Salud oral y cuidado dental durante el embarazo

INTRODUCCIÓN
El embarazo es un período único durante la vida de una mujer y se caracteriza por
cambios fisiológicos complejos que pueden afectar negativamente la salud oral.1 Dado
que la salud oral es una parte integral de la salud general, los problemas orales
encontrados en la paciente embarazada deben abordarse de manera rápida y
adecuada. 1 Varias organizaciones nacionales de salud emitieron declaraciones en los
últimos años pidiendo una mejor atención de salud bucal durante el embarazo.2
La investigación acumulada muestra que el tratamiento dental preventivo, diagnóstico
y restaurativo de rutina, incluida la terapia periodontal, durante el embarazo no
aumenta los resultados adversos del embarazo.3,4 La primera declaración nacional de
consenso emitida en 2012 concluyó que dicha atención dental es segura y efectiva en
todo embarazo. Sin embargo, muchas mujeres actualmente no buscan o no reciben
cuidado dental durante el período perinatal. Datos recientes sugieren que alrededor
del 50% de las mujeres no tienen una visita dental durante el embarazo, incluso cuando
perciben una necesidad dental.5,6 Además, las mujeres con seguro dental privado y
cobertura de Medicaid reciben menos cuidado dental cuando están embarazadas que
cuando no lo son.7.8 Los factores para algunas mujeres pueden incluir la falta de
cobertura o acceso al seguro, y es posible que aquellos con cobertura de Medicaid
reciban menos atención dental que aquellos con otros planes de seguro dental. La
investigación también sugiere que las barreras percibidas erróneamente y el
conocimiento inadecuado sobre la atención dental perinatal basada en la evidencia por
parte de los pacientes y los proveedores de atención médica también juegan un papel
en la subutilización.9-12
Este artículo proporciona un resumen de las pautas de salud oral perinatal basadas en
la evidencia más recientes, una revisión de las manifestaciones comunes de salud bucal
durante el embarazo y conocimientos sobre la seguridad y efectividad del tratamiento
periodontal en los resultados maternos y fetales.
DIRECTRICES DE SALUD BUCAL PERINATAL
Durante la última década, varias organizaciones estatales han emitido directrices
basadas en la evidencia sobre la salud bucodental perinatal, incluidas California, Nueva
York, Carolina del Sur y Washington.13-16 La Academia Estadounidense de
Odontología Pediátrica también emitió directrices, destacando la Influencia importante
de la atención y el conocimiento de la salud bucal materna en la salud oral de sus hijos.
17 Estas pautas y una revisión de la literatura médica reciente culminaron en las
primeras pautas nacionales publicadas en 2012: Atención de salud bucal durante el
embarazo: una declaración de consenso nacional de un Reunión de Expertos en el
Grupo de Trabajo.1 Este grupo de trabajo y reunión fueron patrocinados por la Oficina
de Salud Materna e Infantil de la Administración de Recursos y Servicios de Salud en
colaboración con el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos y la Asociación
Dental Estadounidense. Los conceptos clave de la declaración de consenso de 2012 se
revisan aquí.
Cuándo consultar con los profesionales de la salud de cuidado prenatal
En general, el consenso nacional establece que la atención dental puede ser entregada
de manera segura durante todos los trimestres del embarazo.1 Sin embargo, es
importante consultar con el proveedor de atención prenatal de un paciente cuando
considere alguno de los siguientes1:
? Condiciones comórbidas que podrían afectar el tratamiento de los problemas orales
del paciente, como diabetes, hipertensión, enfermedad pulmonar o cardíaca y
trastornos hemorrágicos.
? El uso de sedación intravenosa o anestesia general
? El uso de óxido nitroso como complemento de los anestésicos locales
Seguridad del tratamiento dental durante el embarazo
Las mujeres embarazadas merecen el mismo nivel de atención que cualquier otro
paciente odontológico, y los médicos ahora tienen una base de evidencia que muestra
que el cuidado dental apropiado es necesario y seguro durante el período
perinatal.1,13 Se han publicado tres ensayos clínicos aleatorizados en EE. UU. ensayos
en los que se proporcionó tratamiento dental estándar a mujeres embarazadas. En
general, estos estudios confirmaron la seguridad de este tratamiento para la mujer
embarazada y el feto. Entre las mujeres que saben que están embarazadas, el riesgo de
aborto espontáneo antes de las 20 semanas de embarazo es de entre 15% y 20%, y la
mayoría de los abortos espontáneos no se pueden prevenir.18 Por definición, el riesgo
de teratogenicidad (la capacidad de causar defectos de nacimiento), ya sea de los
procedimientos de imágenes, medicamentos u otros tratamientos médicos, debe tener
lugar antes de las 12 semanas de gestación. Hay poca evidencia de que los
medicamentos utilizados en la práctica dental estándar tengan un efecto teratogénico.
Los estudios necesarios de imagenología dental con blindaje apropiado del cuerpo
materno no se han asociado con los resultados adversos del embarazo.
Las siguientes secciones revisan el consenso basado en la evidencia sobre los
tratamientos dentales.
Medicamentos y anestesia
Existe una confusión considerable entre los proveedores de cuidado de la salud dental
sobre la seguridad de los medicamentos durante el embarazo. El panel de consenso
nacional publicó directrices basadas en evidencia relacionadas con agentes
farmacéuticos, incluidos analgésicos, antibióticos, anestésicos y antimicrobianos (Tabla
1).
Pocos ensayos clínicos con medicamentos incluyeron mujeres embarazadas; por lo
tanto, el uso clínico exitoso a largo plazo sin efectos adversos conocidos es la mejor
evidencia disponible que respalda la seguridad de un medicamento dado.13
Los anestésicos y medicamentos más antiguos y confiables que tienen una sólida
trayectoria de efectos adversos de baja incidencia siempre deben ser la primera
opción.13,14 Algunos ejemplos incluyen anestésicos locales como lidocaína al 2% con
1: 100.000 epinefrina y mepi- vacaína al 3%; antibióticos como penicilina, amoxicilina y
clindamicina; antifúngicos tales como nistatina; y el uso a corto plazo de analgésicos
como el paracetamol con codeína.13 Los proveedores también deben estar
familiarizados con los medicamentos que están contraindicados durante el embarazo, y
todas las pautas mencionadas anteriormente incluyen estos agentes.13-17
Un proveedor dental siempre debe preguntar si el beneficio para la madre y el feto de
tomar un medicamento, ya sea para controlar la infección, el dolor u otros procesos de
enfermedad, es mayor que la desventaja potencial de no usar el medicamento para
manejar o tratar el subyacente problema. Es sensato ponerse en contacto con el
proveedor de atención primaria o el obstetra / ginecólogo del paciente si tiene
preguntas o inquietudes.
Radiografías
La declaración de consenso de 2012 y otras guías aconsejan que las imágenes
radiográficas no están contraindicadas durante el embarazo.1 Como para cualquier
paciente, el estándar de atención es tomar el número mínimo de imágenes requeridas
para un examen completo, diagnóstico y plan de tratamiento. Como con todos los
pacientes, se debe usar un collar de tiroides y un delantal abdominal.19
Sedación y anestesia
El uso de óxido nitroso debe limitarse a situaciones en las que los anestésicos tópicos y
locales son inadecuados y la atención es esencial.1 Como se mencionó anteriormente,
siempre se debe consultar al proveedor de atención prenatal del paciente cuando se
considere el uso de óxido nitroso, sedación intravenosa o anestesia general. .
Extracciones, restauraciones, tratamientos de conducto y otros tratamientos dentales
Los datos del Ensayo de Terapia Periodontal y Obstetricia mostraron que las mujeres
que reciben obturaciones o que se someten a extracciones o tratamiento de conducto
durante el segundo trimestre del embarazo no experimentan tasas más altas de
desenlaces adversos al nacer que las mujeres que no se someten a estos tratamientos
dentales.3 los profesionales de la salud deben recomendar un tratamiento oportuno
cuando sea necesario y colaborar con el paciente para determinar los tratamientos
apropiados y los materiales de restauración debido a los riesgos asociados con la caries
no tratada en mujeres embarazadas.13 Para la amalgama, no hay evidencia de efectos
nocivos tanto estudios y revisiones, y no debería haber riesgo adicional si se utilizan
prácticas estándares de amalgama segura, incluida la colocación de la presa de goma y
el uso de succión de alto volumen. Para las resinas compuestas, la base de evidencia
actual muestra que la exposición a corto plazo asociada con la colocación no
representa ningún riesgo para la salud. Sin embargo, faltan datos sobre los efectos de
la exposición a largo plazo.13 Con cualquier material, se deben utilizar las mejores
prácticas para minimizar el riesgo, como la colocación de una presa de caucho y el
enjuague inmediato de las superficies curadas para eliminar la capa no polimerizada.22
Con respecto a la enfermedad periodontal, los metaanálisis de ensayos clínicos han
demostrado que las mujeres que reciben anestesia y raspado y planeo de raíz (SRP)
durante el segundo trimestre no experimentan mayores tasas de resultados adversos al
nacer en comparación con las mujeres que no se someten a estos tratamientos. .23-26
Se incluye información adicional acerca de la enfermedad periodontal durante el
embarazo más adelante en este artículo.
Aconsejar y educar a los pacientes durante el embarazo
Educar a las mujeres sobre el cuidado de la salud oral
El embarazo brinda una oportunidad única para brindar información preventiva y
servicios de salud oral que benefician a 2 personas al mismo tiempo: la madre y su hijo.
La base para desarrollar el enfoque preventivo apropiado es la evaluación de riesgos,
que identificará los cambios de estilo de vida y comportamiento que una mujer puede
hacer para reducir su riesgo de enfermedad dental. Muchos de estos hábitos y
decisiones también afectarán la salud oral de su hijo.
Educar a las mujeres sobre cómo su propia salud oral puede afectar a sus hijos es una
herramienta poderosa.1 Una encuesta de mujeres embarazadas de Minnesota con
seguro público y privado mostró una preferencia por la información educativa
específica del bebé sobre la educación sobre temas que involucraban tanto a la madre
como al bebé .8 Además, el 68% de las mujeres prefería recibir información de salud
oral por correo, en comparación con el 34,4% que prefería el parto presencial. Cómo se
presenta la información en persona es fundamental. Los enfoques conductuales que
determinan la preparación para el cambio son más apropiados que simplemente
decirle al paciente lo que debe hacer.27 Al seleccionar los materiales de educación
para la salud para mujeres embarazadas, las características de la práctica dental y la
comunidad a la que sirve son importantes. Tener materiales apropiados para el nivel de
alfabetización, el idioma y la cultura del paciente es fundamental para reforzar el
mensaje verbal.
Higiene oral recomendada durante el embarazo
De acuerdo con el Consenso Nacional, se debe recomendar a las mujeres embarazadas
que continúen con las visitas dentales de rutina cada 6 meses y que programen una
cita con el dentista tan pronto como sea posible si surgen problemas o preocupaciones
de salud oral.
También se debe advertir a las mujeres embarazadas que sigan el siguiente régimen de
higiene oral en el hogar1:
Cepille los dientes con pasta dental fluorada dos veces al día, y limpie diariamente
entre los dientes con hilo dental o un limpiador interdental.
? Enjuague todos los días con un enjuague bucal libre de alcohol y fluorado sin receta.
Después de comer, mastique chicle que contenga xilitol o use otros productos, como
mentas, con xilitol para ayudar a reducir las bacterias que pueden causar caries.
? Después de vomitar, enjuague la boca con 1 cucharadita de leche que se disuelve en
una taza de agua para evitar que el ácido ataque los dientes.
? Coma alimentos saludables y minimice el consumo de azúcar.
En ciertos casos, el enjuague antimicrobiano con clorhexidina (formulación sin alcohol)
puede
estar indicado para una salud gingival óptima.
Confort del paciente durante el embarazo
Con modificaciones muy simples, el tratamiento dental puede ser cómodo para el
paciente durante todo el embarazo. Los siguientes pasos pueden ayudar1:
? El tratamiento en cualquier momento durante el embarazo, incluido el primer
trimestre, puede ser seguro y efectivo. Sin embargo, el segundo trimestre temprano (a
las 14-20 semanas) tradicionalmente se considera más cómodo, debido a las náuseas y
problemas de postura.
a menudo son menos problemáticos
? Indique a su persona encargada de la programación que pregunte "¿A qué hora del
día se siente mejor?
¿viene a su cita?
? Coloque a las pacientes embarazadas para su comodidad. El síndrome hipotensor
postural es una clinica
preocupación médica y ocurre en 15% a 20% de las mujeres embarazadas en decúbito
supino.13 Para disminuir el riesgo de hipotensión, coloque una almohada pequeña
debajo de la cadera derecha del paciente y asegúrese de que su cabeza esté levantada
sobre sus pies cuando esté reclinada. Si un paciente se siente mareado o desmayado o
informa escalofríos, colóquelo sobre su lado izquierdo para aliviar la presión y restaurar
la circulación. Estos síntomas son causados comúnmente por el peso del útero
embarazado que afecta la vena cava inferior, lo que afecta la circulación venosa de
retorno.
? Para las mujeres en etapas posteriores del embarazo que deben someterse a
procedimientos más largos, tenga en cuenta la necesidad de frecuentes cambios
posturales o una interrupción del baño durante el tratamiento.
MANIFESTACIONES COMUNES DE SALUD BUCAL DURANTE EL EMBARAZO
Gingivitis del embarazo
La gingivitis es uno de los hallazgos más frecuentes durante el embarazo, que afecta al
60% a 75% de todas las mujeres embarazadas.13,28 Se caracteriza por eritema de la
encía, edema, hiperplasia y aumento del sangrado (Figura 1) .29-31 Los cambios
inflamatorios gingivales generalmente se observan en el segundo o tercer mes de
embarazo, persisten o aumentan durante el segundo trimestre y luego disminuyen en
el último mes del embarazo, aunque finalmente retroceden después del parto30,31.
Histológicamente no hay diferencias entre el embarazo gingivitis y otras formas, pero la
gingivitis del embarazo se caracteriza por una respuesta exagerada a los irritantes
locales, incluida la placa bacteriana y el cálculo.
El mecanismo subyacente para esta respuesta inflamatoria potenciada durante el
embarazo son los niveles elevados de progesterona y estrógeno.32-34 La gravedad de
la respuesta se atribuye directamente a los niveles de estas hormonas. Las hormonas
sexuales también tienen un efecto sobre el sistema inmune. Las hormonas sexuales
deprimen la quimiotaxis y la fagocitosis de los neutrófilos, así como las respuestas de
los linfocitos T y los anticuerpos.32-34 Se han identificado receptores de estrógenos
específicos en los tejidos gingivales35. El estrógeno puede aumentar la proliferación
celular de los vasos gingivales, disminuir la queratinización gingival y aumentar el
glucógeno epitelial . Estos cambios disminuyen la función de barrera epitelial de la
encía29,30,36.
La progesterona aumenta la permeabilidad de la membrana vascular, el edema de los
tejidos gingivales, el sangrado gingival y el aumento del flujo gingival
crevicular.29,30,32,37 La progesterona también reduce la tasa de proliferación de
fibroblastos y altera la tasa y el patrón de producción de colágeno, reduciendo la la
capacidad de la encía para repararse.35 La degradación del folato, un requisito para
mantener la mucosa oral sana, aumenta en presencia de niveles más altos de
hormonas sexuales.38 La subsiguiente deficiencia relativa de folato aumenta la
destrucción inflamatoria del tejido oral al inhibir su reparar.
Las hormonas sexuales también pueden afectar la salud gingival durante el embarazo al
permitir un aumento en la proporción de placa subgingival anaeróbica a aeróbica, lo
que lleva a una mayor concentración de bacterias periodontopáticas.39 Se ha
demostrado un aumento de 55 veces en el nivel de Prevoella intermedia. en mujeres
embarazadas en comparación con mujeres no embarazadas.40 P intermedia es capaz
de sustituir la progesterona y el estrógeno por vitamina K, un factor de crecimiento
esencial.41
Para resumir, el aumento de los niveles de hormonas sexuales que se encuentran en el
embarazo ayuda a deprimir la respuesta inmune, compromete el mecanismo de
defensa local necesario para una buena salud oral y reduce la protección natural del
entorno gingival. Estos cambios, combinados con un desplazamiento microbiano que
favorece una flora anaerobia dominada por P intermedia, son en parte responsables de
la respuesta exagerada a la placa bacteriana en el embarazo.38-40 Las terapias
periodontales supragingivales y / o subgingivales generalizadas deben iniciarse en
mujeres con gingivitis para eliminar la acumulación de placa, al igual que la educación
intensiva sobre higiene oral.1 Además, la terapia periodontal puede ser efectiva para
reducir los signos de enfermedad periodontal y el nivel de patógenos periodontales.1
La atención periodontal necesaria es importante y debe realizarse, no pospuesto,
durante el embarazo.1
Tumor de embarazo (Epulis Gravidarum)
El embarazo también puede causar crecimientos de crecimiento gingival similares a un
tumor denominados tumor del embarazo, epiplón gravídico o granuloma del
embarazo. La apariencia histológica es un granuloma piógeno observado en 0.2% a
9.6% de las pacientes embarazadas, generalmente durante el segundo o tercer
trimestre30,42. Esta lesión ocurre con mayor frecuencia en un área de inflamación de
la gingivitis u otras áreas, o como una resultado de trauma.13,43 A menudo crece
rápidamente, aunque rara vez llega a ser más grande que 2 cm de diámetro. La higiene
oral deficiente está presente de forma variable, y con frecuencia hay depósitos de placa
y cálculo en los dientes adyacentes a la lesión.13,28 La encía se agranda de forma
nodular para dar lugar a la masa clínica (Fig. 2). El épulis de embarazo completamente
desarrollado es una lesión sésil o pedunculada que generalmente es indolora. El color
varía de rojo violáceo a azul oscuro, dependiendo de la vascularización de la lesión y
del grado de estasis venosa. La superficie de la lesión puede estar ulcerada y cubierta
por exudado amarillento, y la manipulación suave de la masa induce fácilmente una
hemorragia. La destrucción ósea rara vez se observa alrededor de los granulomas del
embarazo.28
La SRP y la instrucción intensiva sobre higiene oral pueden, y deben, iniciarse antes del
parto para reducir la retención de placa.13,28,44 En algunas situaciones, es posible que
la lesión tenga que extirparse durante el embarazo, como cuando causa molestias para
el paciente, perturba la alineación de los dientes, o sangra fácilmente con la
masticación.13,28 Se debe advertir al paciente, sin embargo, que un granuloma de
embarazo extirpado antes del término puede reaparecer.
Caries
La relación entre la caries dental y el embarazo no está bien definida. Los cambios en la
composición salival al final del embarazo y durante la lactancia pueden predisponer
temporalmente a la erosión así como a la caries dental.13,46 Sin embargo, no hay
datos convincentes que demuestren que la incidencia de caries dental aumenta
durante el embarazo o en el embarazo. dia postparto, aunque es probable que
progrese la caries no tratada.
El embarazo puede causar antojos de alimentos, y si se trata de alimentos cariogénicos,
la mujer embarazada puede aumentar su riesgo de caries en este momento. Por lo
tanto, se debe aconsejar a todas las pacientes embarazadas que refuercen su rutina
diaria de higiene oral.1 Para obtener recomendaciones según el Consenso Nacional,
consulte la sección anterior sobre la higiene oral recomendada durante el embarazo.
Xerostomia
Algunas mujeres embarazadas pueden experimentar sequedad temporal de la boca,
por lo que las alteraciones hormonales asociadas con el embarazo son una posible
explicación28,87,48. El consumo más frecuente de agua y caramelos o chicle sin azúcar
puede ayudar a aliviar este problema. También se recomienda una exposición más
frecuente al flúor (pasta de dientes, enjuague bucal) para las mujeres que
experimentan xerostomía, para ayudar a remineralizar los dientes y reducir el riesgo de
caries.
Perilylolysis
Aunque las náuseas y los vómitos se asocian predominantemente con el embarazo
temprano, algunas mujeres continúan experimentando este pasado el primer
trimestre. La hiperémesis gravitacional, una forma severa de náuseas y vómitos que
ocurre en 0.3% a 2% de las mujeres embarazadas, puede conducir a la pérdida del
esmalte de la superficie (perimylolysis) principalmente a través de la erosión inducida
por ácido.13,49,50
A las pacientes embarazadas se les debe consultar sobre las náuseas y los vómitos
durante sus visitas dentales. Aquellos que experimentan vómitos deben recibir
instrucciones de enjuagarse la boca inmediatamente después con una cucharadita de
bicarbonato disuelto en una taza de agua, lo que puede evitar que el ácido ataque los
dientes.1 También se debe advertir a estos pacientes que eviten lavarse los dientes
inmediatamente después de vomitar. . También se recomienda una exposición más
frecuente al flúor para remineralizar los dientes a las mujeres que experimentan
náuseas y vómitos repetidos durante el embarazo.
Movilidad dental
La movilidad generalizada del diente en la paciente embarazada está probablemente
relacionada con el grado de enfermedades gingivales que alteran el aparato de
inserción y los cambios minerales en la lámina dura.13,28,51 Los estudios
longitudinales demuestran que a medida que aumenta la inflamación gingival, también
lo hacen las profundidades de exploración atribuibles a la hinchazón de la encía.13,52
Aunque la mayoría de las investigaciones concluyen que, en general, no hay pérdida
permanente de la unión clínica durante el embarazo 13,53,54, en algunos individuos la
progresión de la periodontitis ocurre y puede ser permanente.
SALUD PERIODONTAL PERINATAL Y RESULTADOS OBSTÉTRICOS
La asociación entre la enfermedad periodontal materna y los resultados del embarazo
adverso
La evidencia científica acumulada hasta la fecha sobre la asociación entre la
enfermedad periodontal materna y el riesgo de parto prematuro (PTB) y bajo peso al
nacer (BPN) es mixta, pero en general apunta a una asociación positiva13,56-59. En
general, los estudios realizados en poblaciones económicamente desfavorecidas
muestran estas asociaciones positivas.58 El primer informe que sugiere que la infección
periodontal materna puede ser un posible factor de riesgo para BPN pretérmino se
publicó en 1996.60 La etiología de estos resultados adversos al nacer continúa siendo
debatida, pero se ha sugerido que la bacterial infección y / o inflamación podrían ser
factores causales61,62.
La enfermedad periodontal es una infección crónica causada por bacterias anaerobias
gramnegativas del biofilm de placa.63 A medida que el biofilm se vuelve maduro y más
patógeno, las bacterias orales pueden diseminarse sistémicamente y colonizar el
complejo materno-fetal-placentario, causando respuestas inflamatorias. , 63
Alternativamente, la enfermedad periodontal puede causar cambios inmunológicos
anormales sistémicamente, lo que conduce a complicaciones de embarazo.56 Estas
vías biológicas explican cómo la enfermedad periodontal puede potenciarse como una
respuesta materna y / o fetal, lo que resulta en resultados adversos en el
embarazo.56,60 2011, Han y colegas64 informaron la primera evidencia en humanos
de un patógeno oral que se originó en la placa subgingival de la madre, Fusobacterium
nucleatum, que se translocó a su placenta y al feto, lo que podría causar la inflamación
aguda que llevó a la muerte fetal a término.
Uno de los obstáculos para la claridad en este tema ha sido la variabilidad en cómo se
han definido tanto la enfermedad periodontal como los resultados obstétricos adversos
en los estudios epidemiológicos hasta el momento. Las medidas clínicas comúnmente
aceptadas de la enfermedad periodontal son la pérdida de inserción clínica y la
profundidad de sondeo, aunque no existe un estándar universalmente aceptado en la
definición de enfermedad periodontal58,65. Además, debido a la periodontitis crónica,
la forma más común de la enfermedad, especialmente en su avanzado etapa, es típico
entre los adultos mayores, la prevalencia de la enfermedad periodontal entre las
mujeres embarazadas más jóvenes puede verse directamente afectada por la
definición del caso.
También hay variabilidad en la definición de los resultados adversos del embarazo.
Muchos estudios usaron PTB y / o LBW como medida de resultado. El PTB es un parto
que ocurre a menos de 37 semanas o 259 días de gestación.66 El peso al nacer se
considera de menos de 2.500 go 5.5 libras al nacer. Aunque existe una relación entre
PTB y LBW, cada uno puede tener causas distintas.62 El peso al nacer está determinado
por 2 procesos: duración de la gestación y tasa de crecimiento fetal.62 Por lo tanto, los
recién nacidos pueden tener LBW porque nacen demasiado temprano o son pequeños
para la edad gestacional (SGA), un indicador de la restricción del crecimiento
intrauterino.62 Algunos recién nacidos SGA son meramente constitucionalmente
pequeños en lugar de restringidos nutricionalmente. Por el contrario, algunos recién
nacidos restringidos por crecimiento intrauterino que de otra manera serían
constitucionalmente grandes, no cumplen con los criterios estándar para SGA.62
Además, los recién nacidos pueden estar restringidos por crecimiento o prematuros sin
tener LBW.62 Mientras que el uso de definiciones de casos más precisos de resultados
adversos del embarazo podría considerarse ideal, una estimación válida de la edad
gestacional puede ser difícil en poblaciones con acceso tardío o infrecuente a la
atención prenatal, incertidumbre acerca de la fecha del último período menstrual y la
falta de disponibilidad de la ecografía temprana.
Otra cuestión metodológica que dificulta la interpretación del actual cuerpo de
investigación es que la enfermedad periodontal y los resultados adversos del parto
comparten varios factores de riesgo comunes, como tabaquismo, estrés, desventajas
socioeconómicas, edad avanzada, enfermedades crónicas como diabetes y
susceptibilidad genética. .62,65 Por lo tanto, persisten las preguntas sobre si las
asociaciones observadas representan una relación causal o se deben a los efectos de
confusión de otras variables.58 Aumentos en la edad materna, tasas de nacimientos
múltiples, uso de cesáreas tempranas y uso de ayuda En los últimos años, las
tecnologías de reproducción reproductiva también han modificado los datos
demográficos y los resultados del embarazo.62,67 Existe una clara necesidad de
estudios metodológicamente rigurosos que utilicen definiciones de casos coherentes y
válidas y el control de factores de confusión clave.
Los ensayos controlados aleatorizados en los Estados Unidos han demostrado que el
tratamiento dental de rutina durante el embarazo, incluida la terapia periodontal, no
aumenta la incidencia de los resultados adversos del embarazo.3,60 Las pautas
nacionales de consenso de 2012 enfatizan la importancia de la atención bucal durante
el embarazo y de la interprofesional colaboración para mejorar el acceso a la atención
médica y el bienestar general de las mujeres durante el período perinatal. Además, la
declaración de consenso nacional reconoce la importancia de la atención y la
educación de salud bucal materna en la salud oral de sus hijos.
Sin embargo, aún se está investigando si la terapia periodontal es efectiva para reducir
el riesgo de resultados adversos del embarazo. Los ensayos de intervención clínica
realizados durante la última década han producido resultados contradictorios sobre
estos resultados24-26,68-75. Un metanálisis publicado en 2012 mostró un cociente de
riesgo agrupado (RR) de 0,81 (intervalo de confianza del 95% [ IC] 0.64-1.02) para el
efecto de la PRS durante el embarazo sobre la tasa de BPT (<37 semanas de gestación)
utilizando los datos de 11 ensayos controlados aleatorios (N 5 2875) con una calidad de
buena a buena75. El RR agrupado fue de 0,72 ( IC del 95%: 0,48 a 1,07) para la tasa de
bajo peso al nacer (N 5 2076; datos de 8 estudios), que indica un efecto protector
estadísticamente insignificante del tratamiento periodontal en el BPN.
En los 3 ensayos controlados aleatorios multicéntricos realizados hasta la fecha en los
Estados Unidos, el tratamiento periodontal durante el embarazo no disminuyó la tasa
de BPT (<35 o 37 semanas) en comparación con las mujeres que fueron tratadas
después del parto (Tabla 2). De los 3 ensayos controlados aleatorizados robustos, el
estudio de Obstetricia y Terapia Periodontal (TEP )68 y el Terapia de Terapia Oral
Materna para Reducir el Riesgo Obstétrico (MOTOR )69 utilizaron menos de 37
semanas de gestación como punto final, mientras que las Infecciones periodontales y el
Estudio de la prematuridad ( PIPS) 72 usaron menos de 35 semanas de gestación. El
ensayo PIPS finalizó debido a la pérdida de fondos y la incapacidad para reclutar el
número previsto de participantes en el estudio, por lo que los resultados son menos
confiables que los de los otros 2 estudios.76 Además, dar un peso innecesario a una
tendencia al aumento de prematuros el parto a menos de 32 semanas en mujeres
aleatorizadas al brazo de tratamiento en este estudio debe interpretarse con
precaución.76 Un análisis secundario en el estudio PIPS sugirió una posible asociación
débil entre la incrustación y el planeo de la raíz y el aborto espontáneo.76 Un centro
único australiano aleatorizado El ensayo controlado tampoco mostró diferencias en los
resultados de PTB (<37 semanas) para las mujeres tratadas con terapia periodontal
durante el embarazo en comparación con las mujeres tratadas después del parto (odds
ratio 1.05, IC 95% 0.7-1.58) .70
En la mayoría de estos estudios de intervención perinatal, la PRS fue el tratamiento
periodontal brindado.56 Se ha sugerido que un solo tratamiento de PRS durante el
segundo trimestre o desbridamiento mecánico solo puede no ser suficiente para tratar
con eficacia los estadios avanzados de la enfermedad periodontal56,64.
El informe 2009 del Instituto de Medicina sobre la investigación de efectividad
comparativa (CER) recomienda estudios que comparan la efectividad de los diversos
modelos de administración, la efectividad clínica y la relación costo-efectividad de la
atención quirúrgica y un modelo médico de prevención y cuidado en el manejo de la
enfermedad periodontal. Dichos estudios generarían evidencia para ayudar a los
médicos, pacientes y formuladores de políticas a tomar decisiones informadas que
mejoren la salud perinatal y la atención de la salud bucodental, y sus resultados tanto a
nivel individual como de la población. Existe una necesidad urgente de tal investigación
y estrategias efectivas para diseminar y adoptar los hallazgos de CER en la práctica
obstétrica y dental.
RESUMEN Y FUTURAS DIRECCIONES
La primera declaración de consenso nacional emitida en 2012 concluyó que la atención
dental es segura y efectiva durante el embarazo.1 Los proveedores de atención de la
salud bucal deben ser juiciosos al educar a la paciente embarazada sobre la
importancia de la salud oral, para ella y su hijo. Los pacientes también deben ser
informados de las manifestaciones orales comunes y de las directrices para reforzar su
atención diaria habitual de higiene oral. En cuanto a la enfermedad periodontal, la
investigación hasta la fecha muestra que el tratamiento convencional no afecta
adversamente los resultados del embarazo, y las guías recomiendan emprender dicho
tratamiento según sea necesario. Si dicha terapia perinatal puede reducir el riesgo de
LBW o PTB de una mujer aún no es concluyente, y se necesita una investigación más
bien diseñada. En conclusión, está bien documentado en la literatura médica que
mantener una buena salud bucal durante el embarazo puede ser crítico para la salud
general de las mujeres embarazadas y sus bebés.