Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Datos Personales:
Dirección:……………………………………………… Comuna:………………………………………
Anamnesis Proxima:
Motivo de consulta:………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Parto:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Lactancia:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Plan de vacunación:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Controles pediátricos:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Antecedentes mórbidos:
ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO
1. Hepatitis 9. Diabetes
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Alergias:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Medicamentos:
Nombre Principio activo Dosis Frecuencia
Hábitos:
SI NO FRECUENCIA
Uso de chupete
Queilofagia
Onicofagia
Uso de mamadera
Respiración bucal
Succion digital
Apretamiento
Masticar dulces
Otros
HISTORIA ODONTOLOGICA
Mes de erupción de dientes temporales:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Año de erupción de dientes definitivos:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Historia de tratamientos odontológicos:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Historia de traumatismos dentoalveolares:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Comportamiento:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Higiene Bucal
Frecuencia:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Solo o asistido:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Cepillo Y pasta:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Otros:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Dieta:
Momentos de azúcar:
Valor potencial cariogénico alimentos:
Padre
Madre
Hermano (a)
Hermano (a)
Abuelo
Abuela
EXAMEN FISICO GENERAL:
Aspecto fisico del paciente :
Posición y decubito:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Marcha:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Facies:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Estado de conciencia:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Piel:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Ganglios:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Cuánto:
LINEA MEDIA Superior Simétrica Asimétrica Coincide con Superior si no
FACIAL: la dental mm
Cuánto:
Inferior Simétrica Asimétrica Inferior si no
mm
TERCIOS FACIALES
EXAMEN DE ………………………………………
MÚSCULOS DE Normales Presencia de dolor ………………………………………
CABEZA Y CUELLO: ………………………………………
RANGO DE ………………………………………
MOVIMIENTO Normal Presencia de dolor ………………………………………
CERVICAL: ………………………………………
Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
8. EXÁMEN ESTOMATOLÓGICO
ESTRUCTURAS
NORM NORM
AL AL
SI N SI N
O O
Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de Dentición:
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ANALISIS FUNCIONAL
ATM:
Izquierda SI NO Derecha SI NO
DOLOR DOLOR
RUIDO RUIDO
Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
RESPIRACION:
Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
HABITOS DISFUNCIONALES
Observaciones:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
INTERPOSICION LINGUAL
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
DEGLUCION
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
ALTERACIONES DE LA DICCION
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
INTERFERENCIAS
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Examen de Oclusión
Overbite:…………mm SUPERIOR:…………………………
INFERIOR:…………………………..
Número de Piezas:…………………
Alteraciones:
…………………………………………………………………………………………………………
Tipo Oclusión:……………………………………………………
Relación molares permanentes:
D:
I:
I:
I:
I:
Dinámica Mandibular
Apertura Bucal:
AUMENTADA
NORMAL
DISMINUIDA
Lateralidad Derecha
Guía Canina:
Función en Grupo:
Lateralidad Izquierda
Guía Canina:
Función en Grupo:
Guía Anterior:
…………………………………………………………………………………………………………
ODONTOGRAMA
C: C:
O: O:
P: E:
Observaciones
1.1 2.1 3.1 4.1
Índice O´Leary
Promedio:
Examen radiografico
Radiografías solicitadas:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Informe radiográfico
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Fecha:
Interconsultas y derivaciones
Interconsultas
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Derivaciones
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
3. Diagnostico ortodoncico
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Plan de Tratamiento
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Pronóstico
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Epicrisis
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
Alta
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….