ASUHAN KEPERARAWATAN GAWAT DARURAT

DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

PADA Tn. H DI RUANG ICU RSUD UNGARAN

Di susun oleh
Widiatmoko

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2015
ASUHAN KEPERARAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CKD DI ICU RSUD UNGARAN

A. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. B
Usia : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Masuk : 04 Desember 2015
No Register : 221672
Diagnosa Medik : CKD
B. Keluhan Utama
Sesak nafas
C. Pengkajian Primer
1. AIRWAY
Pada jalan napas terpasang OPA (oroparhingeal), ada akumulasi sekret di
mulut dan OPA, lidah tidak jatuh ke dalam.
2. BREATHING
RR 28 kali/menit, tidak terdapat nafas cuping hidung, terdapat retraksi otot
interkosta, tidak menggunakan otot bantu pernapasan terpasang Suara dasar
vesikuler, terpasang oksigen masker 8 lpm..
3. CIRCULATION
Ku : apatis, nadi (80x/mnt), tekanan darah (220/100), spO2 100 %, warna
kulit(sawo matang), tidak ada edema.
4. DISABELITY
Klien tidak merespon terhadap suara, Klien merespon terhadap nyeri bila
dicubit, GCS (8)
5. EKSOSURE/ENVIRONMENT/EVENT
Suhu KLIEN 37OC, tampak terpasang infus RL dan obat injeksi ranitidin
6amp/24 jam dan sorbit 5 amp/24jam yang di berikan menggunakan syiring
pump.

D. Pengkajian Sekunder
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien datang ke rsud Ungaran untuk periksa karena badan terasa
lemes pada tanggal 04 Desember 2015 pada saat itu klien masih bisa berjalan
dokter menganjurkan klien untuk rawat inap di ICU, klien tidak sadar
terpasang OPA, karena sesak dan terdapat sputum klien terpasang oksigen
masker 8 liter/menit, wheezing, kumbang lambung, terpasang NGT, DC.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Istri klien mengatakan klien tidak tahu punya penyakit ckd dan klien
sudah lama menderita hipertensi tetapi sering mengkonsumsi obat penurut
tensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Istri klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita ckd,
ibu klien menderita hipertensi.
4. Anamnesa Singkat
Istri klien mengatakan klien tidak alergi terhadap obat-obat dan klien
sering mengkonsumsi obat penurun tekanan darah tinggi
5. Pola fungsional
a. Pola manajemen kesehatan
Istri klien mengatakan klien selalu kontrol masalah hipertensi yang klien
alami.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3x/hari dan minum 6-7 gelas/hari, namun sejak
di ICU klien dapat asupan nutrisi dari rumah sakit 3 gelas susu/ hari
terkadang tidak di masukkan melalu NGT karena penurunan kesadaran.
A : selama sakit 6 bulan terakhir terjadi penurunan berat badan, Tb :

150, BB : 38kg,(berat badan ideal 45)

B : Creatinin : 8.0mg/Dl, Hb : 11,5g/dL , Ht :35.30%

C : Konjungtiva anemis, Sklera ikterik, Turgor kulit jelek

D : sonde susu 250cc/3jam(jarang masuk karena kumbah lambung),

tidak ada alergi makanan

c. Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien BAB 1x sehari dan BAK 4-5x/hari tanpa bantuan
orang lain, saat di Icu klien belum BAB. Untuk BAK menggunakan
bantuan selang Kateter, dengan jumlah 1000 cc/hari, warna kurning, bau
khas.
d. Pola aktivitas
sebelum sakit pasien aktivitas beres – beres rumah, masak dan melakukan
kegiatan rumah tangga lainna. di saat sakit kalien mengalami keterbatasan
 aktivitas, semua ADL dibantu keluarga atau perawat seperti sibin dan
makan melalui NGT, BAK menggunakan DC.
e. Pola persepsi dan kognitif
Istri klien mengatakan klien tidak mengalami disorientasi tempat dan
waktu, Semua alat indera pasien masih berfungsi dalam batas normal.
f. Pola tidur dan istirahat
Istri klien mengatakan sebelum klien sakit pola tidur 6-8jam/hari. Ketika
sakit klien gelisah susah tidur.
g. Pola persepsi diri dan konsep diri
Istri klien mengatakan klien tidak pernah tau mempuanyai penyakit gagal
ginjal.
h. Pola peran dan hubungan
Istri klien mengatakan klien tidak mengalami masalah hubungan sosial,
selama sakit klien selalu di kunjungi istri dan terkadang anaknya
menjenguk, karena ruangan ICU tidka dapat di temani hanya menunggu di
luar supaya jika diperlukan selalu ada.
i. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin Laki-laki, sudah menikah telah memiliki 2 orang
anak.
j. Pola koping dan toleransi stress
Istri klien mengatakan biasa klien jika stres akan jalan – jalan sore sambil
olahraga.
k. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Istri klien mengatakan sebelum sakit klien masih menjalankan ibadah rutin
sebagai seorang beragama islam, saat sakit klien tidak dapat ibadah karena
kondisi klien idak memungkinkan.
6. Pemeriksaan head to toe
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : apatis, GCS = 8, E : 2, M : 5, V : 1
Tekanan Darah : 220/ 130 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan : 28 x/ menit
Suhu tubuh : 37 0 C

Kepala : Bentuk simetris, tidak ada luka di kepala, rambut hitam kusam
helai rambut tidak mudah patah.

Wajah : tidak ada lesi warna sawo matang

Hidung : Simetris, tidak ada polip, pernapasan melalui hidung, tidak ada
gangguan penciuman, cuping hidung (+), menggunakan O2 masker
10 liter/menit.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, reflek pupil positif,
dan isokor.

Telinga : Simetris, reflek terhadap suara tidak baik, tidak ada tinitus.

Mulut : Bibir kering, Membran mukosa mulut terlihat Gusi tidak bengkak,
tidak berdarah. Gigi tidak ada caries.

Leher : Kelenjar tiroid tidak membesar.

Dada I : simetris, statis, dinamis.

P : tidak di ketahuai (terjadi penurunan kesadaran)

Pe: sonor seluruh lapang paru.

A : suara napas vesikuler pada seluruh lapang paru.

Jantung I : Datar (thorax), ictus cordis tidak tampak.

P : Ictus cordis teraba 2 cm medial LMCS

Pe: Konfigurasi cordis dalam

A : Bunyi jantung I-4 murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen I : Datar tidak ada benjolan

P : Tidak terdapat nyeri tekan pada perut

A : Ditemukan bising usus 16 x per menit.

Pe:Pekak sisi (+)N, Pekak alih(-),Nyeri(-)

Ekstremitas Atas : Tidak terdapat edema pada tangan kanan dan kiri,
 Bawah : Tidak terdapat edema pada kaki kanan dan kiri, tidak ada
lesi, terpasang infus RL 18 tpm di kaki sebelah kanan, terpasang
DC.

Kulit : Turgor kulit jelek, kulit kering, Warna kulit klien sawo matang,
CRF >2 detik

7. Tanda – Tanda Vital

Jenis Tanggal dan waktu pemeriksaan

No
pemeriksaan 04/12/15 05/12/15 07/12/15

1. Tekanan darah 220/130 200/100 250/110

mmHg mmHg mmHg

2. Nadi 80 x/ menit 80 x/ menit 80x/ menjit

3. Pernafasan 28x/ menit 24x/ menit 24x/ menit

4. Suhu 37ᵒc 36.5ᵒc 36,5ᵒc

8. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologi :
a. EKG Tanggal : 04 Desember 2015
Vent. Rate 114 bpm
PR int 206 ms
QRS 88 ms
QT/QTC 312/379 ms
P/QRS/T 124/20/90
RV5/SVI amp. 1.895/1720 Mv
RV5+SVI amp. 3.615 Mv
Vnconfirmed report
Reviewes by :
1220 rapid atrial rhythm
4048 nonspecific ST Twane abnormality
6220 passible left atrial enlargement
0102 ARTIFACT PRESENT
9140 *abnormal rhythm ECG **

Pemeriksaan laboratorium Tanggal 04 Desember 08.26

 Hemoglibin 11,5 (12.0-16.0 g/dL)

 Hematogrit 35.30 (37-47 %)
  Jumlah leukosit 19.3 (4.8-10.8 /Ul)
 Jumlah trombosit 342 (150-400 10^3/Ul)
 Calsium 1.18 (1.12-1.32 mmoI/L)
 Kalium 4.40 (3.50-5.20 mmoI/L)
 Natrium 145.0 (134.0-147.0 mmoI/L)
 Ureum 146.3 (15.0-43.0 mg/dL)
 Creatinin 8.0 (0.6-0.9 mg/dL)

9. Terapi Medis
Oral : Injeksi :
HCT 1X1/2 VIT.K 1X1 amp
Amlodipin 1x10 mg ca.qlue 2x1amp
Antalgin 3x1 mg furosemid 2x2 amp
Valsartan 1x1 mg ceforazone 2x1gr
Digoxin 1x1 mg kalnex 3x1 gr
Kalitake 3x1 sach rl 20 tpm, d5 18 tpm

Siring pom :
s.p ranitidin 6 amp/24 jam
s.p sorbid 5 amp /24 jam

10. Analisa Data

No Tgl/Jam Symtom Etiologi Problem

1 04/12/15 Ds : - Obstruksi jalan nafas Bersihan jalan

07.30 Do : (sekresi) nafas tidak
 klien tampank efektif
terpasang masker
O2 8 liter/menit
 RR : 28x/menit,
terpasang OPA
 TTV
TD: 220/ 130 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Pernafasan:28 x/ menit
Suhu tubuh : 37 0 C
 tampak secret di
OPA dan mulut
 suara nafas :
wheezing
 terpasang NGT

2 04/12/15 Ds : - Penyakit gagal ginjal Resiko nutrisi

07.30 Do : kronik (Suplai kurang dari
A : selama sakit 6 bulan nutrisi dalam darah kebutuhan tubuh
 terakhir terjadi turun)
penurunan berat badan,
Tb : 150, BB : 38kg,
(berat badan ideal 45)

B : Creatinin : 8.0mg/dL
Hb : 11,5g/dL
Ht :35.30%

C : Konjungtiva
anemis, Sklera ikterik,
Turgor kulit jelek

D : onde susu
250cc/3jam(jarang
masuk karena kumbah
lambung), tidak ada
alergi makanan

3 04/12/15 Do : Perubahan sirkulasi Resiko gangguan

07.30 - Turgor kulit jelek integritas kulit
- Kulit ekstremitas
tampak kering

11. Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Diagnosa

No Tgl/Jam Diagnosa Prioritas

1 04/12/15 Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi 1

jalan nafas
07.30
 2 04/12/15 Resiko nutrisi kurang dari
07.30
berhubungan dengan Penyakit gagal ginjal kronik
(Suplai nutrisi dalam darah turun)
3 04/12/15 Resiko gangguan integritas
dengan perubahan siklus
07.30
12. Rencana Keperawatan
No Tgl/Jam Tujuan dan Kriteria Hasil
DP
1 14/12/15 Setelah dilakukan asuhan
08.00 keperawatan selama 3 x 24 jam :
 Klien mampu mengidentifikasi
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan nafas
 Menunjukkan jalan nafas yang
paten : tidak terjadi aspirasi,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal Respirasi:
- Tidak ada suara nafas abnormal
- Mampu mengeluarkan sputum
dari jalan nafas
- Menunjukkan pertukaran gas
efektif
- Tidak ada dyspnea dan sianosis,
mampu bernafas dengan mudah
- Menunjukkan ventilasi adekuat
Ekspansi dinding dada
simetris, tidak ada :
penggunaan otot-otot nafas
tambahan, retraksi dinding
dada, nafas cuping hidung,
dyspnea, taktil fremitus
kebutuha tubuh 2
kulit berhubungan 3
Intervensi
Manajemen jalan nafas
- Jaga kepatenan jalan
nafas : buka jalan nafas,
suction, fisioterapi dada
sesuai indikasi
- Identifikasi kebutuhan
insersi jalan nafas buatan
- Monitor pemberian
oksigen, vital sign tiap 4
jam
- Monitor status respirasi :
adanya suara nafas
tambahan.
- Identifikasi sumber alergi
: obat,makan an, dll, dan
reaksi yang biasa terjadi
- Monitor respon alergi
selama 24 jam
- Ajarkan/ diskusikan dgn
klien/keluraga untuk
menghindari alergen
- Ajarkan tehnik nafas
dalam dan batuk efektif
- Pertahankan status
hidrasi untuk
menurunkan viskositas
sekresi
- Kolaborasi dgn Tim
medis : pemberian O2,
obat bronkhodilator, obat
anti allergi, terapi
nebulizer, insersi jalan
nafas, dan pemeriksaan
laboratorium: AGD

2 04/12/15 Setelah dilakukan tindakan
08.00 keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan sebagian kebutuhan
nutrisi pasien terpenuhi dengan
KH :
- Konjungtiva tidak anemis
- Sklera tidak ikterik
- Turgor kulit baik
- CFR < 2 detik
- Hb 12-16 gr %
- Ht 37-47 %
3 04/12/15 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan sebagian kerusakan
08.00
integritas kulit teratasi dengan
KH :
- Turgor kulit baik
- Kulit ekstremitas tidak
Penghisapan jalan nafas
- Tentukan kebutuhan
penghisapan sekret
melalui oral maupun
tracheal
- Monitor saturasi oksigen
klien dan status
hemodinamik selama dan
setelah penghisapan
- Catat tipe dan jumlah
sekresi
Pencegahan Aspirasi
- Monitor tingkat
kesadaran, reflek batuk,
muntah dan kemampuan
menelan.
- Tinggikan posisi kepala
tempat tidur 30-45
derajad setelah makan,
untuk mencegah aspirasi
dan mengurangi dispnea.
Pengelolaan gangguan
makan
- Motivasi pasien untuk
mengubah pola makan
- Pantau nilai
laboratorium
Pengelolaan nutrisi
- Kaji makanan kesukaan
pasien
- Tentukan kemampuan
pasien untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
- Pantau kandungan
nutrisi dan kalori pada
catatan asupan
- Motivasi pasien untuk
makan porsi sedikit tapi
sering
Perawatan Pasien Bed
Rest (Bed Rest Care)
- Hindari kerutan/lipatan
alat tenun
- Pasang kasur dekubitus
bila diperlukan
 tampak keriput - Mobilisasi / ubah posisi
tidur klien tiap 2 jam
sesuai jadwal
Pencegahan Luka Karena
Tekanan (Pressure Ulcer
Prevention)
- Kaji faktor resiko
kerusakan integritas
kulit
- Jaga kebersihan kulit
klien agar tetap bersih
dan kering
- Berikan / oleskan lotion
pada daerah yang
tertekan
- Lakukan massage sesuai
indikasi
- Berikan cairan dan
nutrisi yang adekuat
sesuai kondisi
Pengawasau kulit (Skin
Surveillance)
- Monitor aktivitas,
mobilisasi klien dan
adanya kemerahan pada
kulit
Manajr:men Tekanan
(Pressure Management)
- Libatkan keluarga dalam
mobilisasi klien dan
personal higiene
- Kolaborasi dengan
medis dan ahli gizi

13. Implementasi

No Tgl /Jam Implementasi Repon hasil Ttd

DP

1 04/12/15 Mengkaji ku dan ttv S:-

O :TD: 220/130 mmHg
08.00
Nadi : 80 x/ menit
Rr : 28 x/ menit
 Suhu : 37 0 C

O8.15 Melakukan oral higien S:-

O : gigi dan mulut
tampak bersih
08.30 Melakukan suction
S:-
O : Terdapat sekret dan
08.45 Melepas NGT sedikit darah
S:-
O : saat dilakukan
09.00 Memasang NGT risude tidak keluar
cairan
S:-
09.20 Mengganti OPA O : terpasang 45 cm

S:-
10.10 Melakukan suction O : Kien terpasang
OPA

S:-
O : terdapat sekret

2 04/12/15 Memberikan diit susu S : -

melalaui NGT O : susu masuk 250 cc
08.00
11.00
S:-
Memberikan obat melalaui O : HCT, Amlodipin,
NGT antalgin,valsartan,
digoxin,kalitake
12.00
S :-
O : Vit K, ca que,
Memberikan terapi injeksi furosemid.
via infus Cefoperazone, kalnex

3 04/12/15 - Jaga kebersihan kulit S : -

08.10 klien agar tetap bersih
dan kering O : kulit tampak bersih
08.30

08.40 - Berikan / oleskan S : -

lotion pada daerah
yang tertekan O : kulit tampak
 lembab

- Libatkan keluarga
S:-
dalam mobilisasi dan
personal higiene klien O : Istri klien
memahami dengan
mengangguk

1 05/12/15 Mengkaji ku dan ttv S:-

O :TD: 220/130 mmHg
08.00
Nadi : 80 x/ menit
Rr : 28 x/ menit
Suhu : 37 0 C
O8.15
Melakukan oral higien
S:-
O : gigi dan mulut
08.30
Melakukan suction tampak bersih

S:-
O : Terdapat sekret dan
sedikit darah

2 05/12/15 Melakukan kumbah S : -

lambung O : cairan lambung
08.45
coklat

09.00
Melakukan suction S:-
O : terdapat sekret
09.20
Mengganti infus d5 S:-
O : D5 18 tpm
09.50
Mengantarkan ke HD S:-
O : klien melakukan
hemodialisa

3 05/12/15 - Jaga kebersihan kulit S : -

klien agar tetap bersih
 08.10 dan kering O : kulit tampak bersih

08.30

- Berikan / oleskan S : -
lotion pada daerah
yang tertekan O : kulit tampak
lembab

1 07/12/15 Mengkaji ku dan ttv S:-

O :TD: 250/130 mmHg
15.00
Nadi : 80 x/ menit
Rr : 24 x/ menit
Suhu : 36,5 0 C

2 07/12/15 Melakukan kumbah S : -

lambung O : cairan lambung
16.00
bening
17.45
Memberikan diit
S:-
O : susu 250cc masuk
18.00
TTV klien melalui NGT
S:-
O : td : 200/120 mmHg
N : 80 x/menit
Rr : 24 x/menit
20.00
Memberikan terapi injeksi S : 36,3oC
via infus S :-
O : kalnex

14. Evaluasi

Tanggal/hari/jam Diagnosa Catatan perkembangan Ttd

Jumat, 04/12/15 Bersihan jalan nafas S : -

13.45 O : klien tampak masih terpasang
berhubungan dengan
OPA, terdapat secret di OPA dan
obtruksi jalan nafas mulut, tepasng masker O2 8
liter/menit
(sekresi)
A : masalah belum teratasi
 P : lanjutkan intervensi

Jumat, 04/12/15 Resiko nutrisi kurang S : -

13.45
dari kebutuhan tubuh
O : sonde susu masuk 250 cc
berhubungan dengan - Cairan lambung coklat
Penyakit gagal ginjal - Konjungtiva anemis
- Sklera ikterik
kronik (Suplai nutrisi - Turgor kulit jelek
dalam darah turun) - CFR <2 detik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Jumat, 04/12/15 Resiko gangguan S : -

13.45 O:
integritas kulit
- Turgor kulit jelek
berhubungan dengan - Kulit ekstremitas tampak
kering
perubahan siklus
A : masalah belum teratasi
P : lanjukan inervensi

Sabtu, 05/12/15 Bersihan jalan nafas S : -

13.45 O : klien tampak masih terpasang
berhubungan dengan
OPA, terdapat secret di OPA dan
akumulasi gangguan mulut, tepasng masker O2 8
liter/menit
menelan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Sabtu, 05/12/15 Resiko nutrisi kurang S : -

13.45
dari kebutuhan tubuh
O : sonde masuk 250 cc
berhubungan dengan - Cairan lambung masih coklat
Penyakit gagal ginjal - Konjungtiva anemis
- CFR > 3 detik
kronik (Suplai nutrisi A : masalah belum teratasi
dalam darah turun)
P : lanjutkan intervensi
Sabtu, 05/12/15 Resiko gangguan S : -
13.45 O : kulit tampak lembab
integritas kulit
A : masalah teratasi
berhubungan dengan P : pertahamkan intervensi
perubahan siklus

Senin, 07/12/15 Bersihan jalan nafas S : -

O : klien tapak tidak terpasang
berhubungan dengan
20.30 akumulasi gangguan OPA, O2 masker 6 liter, sudah
bisa di ajak komunikasi
menelan
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Senin, 07/12/15 Resiko nutrisi kurang S : -
20.30 O : susu masuk melalui ngt 250cc
dari kebutuhan tubuh
dan obat yang sudah di gerus,
berhubungan dengan cairan lambung bening
A : masalah teratasi sebagian
Penyakit gagal ginjal
P :lanjutkan intervensi
kronik (Suplai nutrisi
dalam darah turun)