SURAT IZIN MENIKAH DARI ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Bapak :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Nama Ibu :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya adalah benar-benar orang tua kandung dari anak saya yang
bernama :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Alamat :

KETERANGAN

Bahwa saya selaku orang tua dari anak tersebut diatas tidak berkeberatan atas maksud dan tujuan
anak saya untuk menikah dan sekaligus memberikan Izin dan restu.

Demikian Surat Pernyataan Izin dari Orang Tua ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(Nama kota, tanggal/bulan/tahun)

Yang Memberi Izin Orang Tua

(Nama Orang Tua ) Tanda tangan dan Materai