ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

No Register / rekam medik : 070218

Tanggal masuk : 21 Februari 2018

Tanggal / jam pengkajian : 21 Februari 2018 / 02.00

Tempat : BPM Bd.E

BIODATA

Nama Ibu : Ny. Y Nama suami : Tn. I (Alm)

Umur : 33 thn Umur : 42 thn

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : D1 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta

Gol.Darah : Gol.Darah :

Alamat : jl. Cikadut Gg.Giri 6 no.6 2/4, Kel. Karang Pamulang, Kec Mandalajati

 DATA SUBJEKTIF
 Alasan periksa
Ibu datang ke BPM pukul 02.00 wib, dengan keluhan mules-mules sejak pukul 23.00
dan sudah keluar lendir dari jalan lahir, gerakan janin aktif.
 Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, inimerupakan kehamilan kedua, ibu tidak
pernahkeguguran, pergerakan janin sudah dirasakan ibu pada usia kehamilan 4 bulan.
Ibu mengatakan sudah memeriksakan kehamilan nya ke bidan sebanyak 8 kali, ibu
sudah dapat imunisasi Td1 pada usia kehamilan 4 bulan, dan Td2 pada usia kehamilan
5 bulan. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir masih dirasakan oleh ibu.

 Riwayat Persalinan yang lalu

 Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit yang dapatmemperberat ataudiperberat oleh
kehamilan seperti : Diabetes Melitus, Asma, Hipertensi
 Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan sebelum hamil menggunakan kb suntik 3 bulan.

 DATA OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/mnt
Suhu : 36,70C
Respirasi : 23x/mnt
 Berat badan sekarang : 65kg
Berat badan sebelum hamil :
Tinggi badan :
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
Muka : tidak ada kloasma gravidarum, tidak ada oedema, tidak pucat
Mata : konjungtiva berwarna merah, tidak anemis, sklera berwarna putih, tidak
ikterik
Mulut : bibir tidak kering, warna merah muda, tidak ada stomatitis, gigi tidak
berlubang
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembengkakan kelenjar
limfe, tidak ada pembesaran vena jugularis, reflek menelan baik
Peyudara: payudara simetris, puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
Abdomen
Tidak ada luka bekas operasi/sc, tidak ada striae gravidarum, tidak ada linea alba
maupun nigra, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal.
TFU : 27 cm
Leopold I : teraba bulat, tidak melenting di fundus (bokong)
Leopold II : teraba keras memanjang di sebelah kiri (punggung)
Leopold III : teraba keras, bulat dan melenting di bawah (kepala)
Leopold IV : divergen 3/5 bagian
DJJ : 137x/mnt
HIS : 2x10’20”
Anogenital
Pemeriksaan dalam pukul 02.00
Vulva / Vagina : tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak ada pembengkakan
kelenjar bartholin
Portio : tebal kaku
Pembukaan serviks : 3 cm
Presentasi : kepala
Penurunan : station -1
Moulage : tidak ada
Tidak teraba bagian terkecil janin, seperti tangan dan tali pusat
 Anus : tidak ada haemoroid, tidak ada varises

Ekstremitas
Atas : tidak ada oedema, kuku tidak sianosis, turgor baik
Bawah : tidak ada oedema, tidak ada varises, kuku tidak sianosis

 ANALISA
G2P1A0 parturient aterm kala I fase laten, janin tunggal hidup intrauterine dengan
keadaan ibu dan janin baik
 PENATALAKSANAAN
 Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa ibu memasuki proses
persalinan dengan pembukaan 3 cm : ibu dan keluarga mengertii
 Memberikan dukungan emosional kepada ibu dengan menenangkan ibu : ibu merasa
tenang
 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum : ibu minum teh manis dan makan roti
 Mengajarkan ibu teknik rileksasi yaitu dengan menarik napas panjang dari hidung dan
mengeluarkan nya secara perlahan-lahan dari mulut ketika ibu merasa mulas : ibu
mau melakukannya dan merasa lebih rileks
 Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK dan tidak mengedan sebelum waktunya
yaitu saat pembukaan sudah lengkap : ibu mengerti
 Menganjurkan ibu untuk miring kiri untuk mempercepat penurunan kepala : ibu
mengerti dan melakukannya
 Mengobservasi kemajuan persalinan, kondisi ibu dan janin yaitu memeriksa DJJ,
kontraksi dan nadi setiap jam, serta memeriksa pembukaan, tekanan darah, dan suhu
setiap 4 jam
 Catatan Perkembangan Proses Persalinan Ny. Y

No Hari/Tgl/Jam Catatan Perkembangan

Rabu,21 MANAJEMEN PERSALINAN KALA I
Subjektif
Februari 2018
Ibu merasa mules-mules semakin sering
Pukul 06.30 wib
Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 89x/mnt
Respirasi : 22x/mnt
Suhu : 370C
 Djj : 145x/mnt
 His : 3x10’30”
 Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 7 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : kepala
Moulage : tidak ada
Bagian kecil janin : tidak teraba
Penuurunan kepala : station 0
Analisa
G2P1A0 parturient aterm kala 1 fase aktif, janin tunggal hidup
intrauterine dengan keadaan ibu dan janin baik
Penatalaksanaan
 Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu : ibu mengerti
 Memasang infus jaga RL
 Menganjurkan ibu untuk makan dan minum guna
memberikan tenaga pada saat persalinan nanti: ibu
mengerti dan mau melakukannya
 Menganjurkan ibu untuk miring kiri supaya mempercepat
turunnya kepala : ibu mengerti dan mau melakukannya
Pukul 07.30 wib KALA II
Subjektif
Ibu merasa mulas-mulas semakin kuat dan ingin BAB
Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 110/80mmHg R : 24x/mnt
N : 87x/mnt S : 37,10C
 His : 4x10’50”
 Pemeriksaan dalam pukul 07.30 wib
Vagina : tidak ada lesi, tidak ada varises, tidak ada
pembengkakan kelenjar bartholin
Portio : tidak teraba
Pembukaan: 10 cm
Ketuban : (-) amniotomi hijau encer
Penurunan: station 0
Bagian kecil : tidak teraba bagian kecil seperti tangan
dan tali pusat
Analisa
G2P1A0 parturient aterm kala II janin tunggal hidup intrauterine
dengan ibu dan janin baik
Penatalaksanaan
 Mengenali tanda dan gejala kala II : adanya dorongan
ingin meneran, takanan pada anus, perineum yang
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka
 Menyiapkan pertolongan persalinan, memastikan
kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan
 Memakai alat perlindungan diri
 Melepaskan semua perhiasan yang dipakai dan mencuci
tangan 7 langkah lalu mengeringkannya
 Memakai sarung tangan dan menghisap oksitosin
kedalam tabung spuit
 Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan
hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan
kapas yang dibasahi air DTT
 Melakukan pemeriksaan dalam : memberitahukan hasil
pemeriksaan pada ibu bahwa pembukaan ibu sudah
lengkap dan membantu ibu memilih posisi yang nyaman
dan sesuai dengan keinginannya : ibu mengerti, ibu
memilih posisi litotomi
 Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan
 tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam
keadaan terbalik selama 10 menit. Cuci kedua tangan
setelah sarung tangan dilepaskan
 Mengobservasi DJJ jika tidak ada kontraksi : DJJ
142x/mnt
 Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa
pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan
membantu ibu mengatur posisi yang nyaman untuk
mengedan : ibu mengambil posisi setengah duduk
 Memimpin ibu mengedan
 Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan ingin
mengedan
 Meletakkan handuk di atas perut ibu
 Mengecek kelengkapan alat. Memakai sarung tangan
steril pada kedua tangan, meletakkan tangan kanan di
perineum ibu dan tangan kiri diatas kepala bayi untuk
mencegah defleksi yang berlebihan
 Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas
cepat dan dangkal saat kepala bayi lahir : ibu
melakukannya
 Setelah kepala bayi lahir memeriksa kemungkinan adanya
lilitan tali pusat: tidak ada lilitan tali pusat
 Setelah kepala bayi melakukan putaran paksi luar
memegang kepala bayi secara biparietal untuk
mengeluarkan bahu dan setelah itu melakukan sanggah
susur : bahu lahir diikuti seluruh tubuh
 Bayi lahir pukul 07.45 wib : bayi langsung menangis
spontan, jk : laki-laki, tidak ada cacat, warna kulit
kemerahan dan gerakan bayi aktif
 Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka kepala, bagian
tubuh lainnya kecuali tangan : tubuh bayi dalam keadaan
kering
 Memeriksa uterus untuk memastikan tidak ada janin ke 2
: dilakukan dan tidak ada janin ke 2
 Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan suntik oksitosin
10 unit IM di 1/3 paha atas bagian luar : ibu mengerti dan
 dilakukan secara IM
 Menjepit tali pusat dengan umbilical clamp kira-kira 3cm
dari pusat bayi dan 2cm dari klem pertama: dilakukan
 Memotong tali pusat dengan gunting tali pusat : di
lakukan
 Melakukan IMD : menyelimuti bayi dengan kain hangat
dan pasang topi di kepala bayi
Pukul 07.48 KALA III
Subjektif
ibu merasa senang karena bayi nya telah lahir
Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 TFU : sepusat TD : 120/70 mmHg
N : 85x/mnt S : 37,10C
 Kontraksi uterus : baik
 Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta seperti: tali pusat
memanjang, ada semburan darah
Analisa
P2A0 kala III persalinan dengan keadaan ibu baik
Penatalaksanaan
 Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 – 10
cm dari vulva : dilakukan
 Melakukan peregangan tali pusat terkendali
 Plasenta lahir spontan pukul 07.48 wib : kotiledon
lengkap
 Melakukan masase uterus : konut +
Pukul 07.53 wib KALA IV
Subjektif
Ibu merasa lelah dan merasakan mules
Objektif
 Keadaan umum : baik
 Kesadaran : composmentis
 Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg S : 370C
N : 89x/mnt R : 24x/mnt
 TFU : konut (+), kandung kemih kosong, darah normal
Ada rupture perineum
Analisa
P2A0 kala IV persalinan dengan keadaan ibu baik
Penatalaksanaan
 Memberitahulan kepada ibu bahwa akan dilakukan
 penjahitan pada vagina nya: ibu bersedia
 Menjahit luka diawali 1 cm dari sebelum luka : dilakukan
 Memeriksa kembali perineum: sudah di jahit
 Membersihkan ibu
 Mengukur dan menimbang bayi :bayi di berikan suntikkan
vit.K dan salp mata
 Dekontaminasi alat
 Mengobservasi kala IV
 Infus sisa di habiskan, di up pukul 09.00 wib

Pasien pulang pukul 14.30 WIB

Ibu :
KU : Baik
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
N : 84x/m
Konut +
TFU : 3 jari dibawah pusat
Darah : Normal

Bayi
KU : baik
Reflek rooting, sucking dan swallowing baik
Tonus otot baik
Belum BAB dan BAK