REGISTRO DE INCIDENCIAS

I.E. N°80254 “FIDEL HONORATO HORNA CORTIJO” - DIRECCIÓN REGIONAL LA LIBERTAD - UGEL GRAN CHIMÚ
CASO N°……….
N° de reporte:…………….
1. Fecha Actual: ____/____/____ Tipo de Reporte: ( ) Adulto a escolares ( ) Entre escolares.

2. Datos de la persona informante del caso: …………………………………………………………………………………………………………………………….

Nombres y Apellidos
Docente ( ) Estudiantes ( )Otros ( ) Especifique: …………………………........................................
N° DNI: ………………………………………. Dirección: ………………………………………………………………… Teléfono: ……………………………….
3. Datos de la supuesta persona agredida:……………………………………………………………………………………………………………………………...
Nombres y Apellidos
Edad:…………………….. Sexo M ( ) F( ) Grado:………………Turno: M
4. Datos del presunto agresor o agresores:
Estudiante 1:
Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………………………………………………...Edad:…… Sexo M ( ) F ( )
( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor Grado:………………Turno: M
Estudiante 2:
Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………………………………………………...Edad:…… Sexo M ( ) F ( )
( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor Grado:………………Turno: M
Estudiante 3:
Nombres y Apellidos:……………………………………………………………………………………………………………………...Edad:…… Sexo M ( ) F ( )
( ) Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante mayor ( ) Estudiante menor Grado:………………Turno: M
5. Especifique el tipo de violencia que sufrió el escolar
Físico (N° de veces el último mes)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a más
Verbal (N° de veces el último semana)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a más
Sexual (N° de veces el último año )
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a más
Psicológica (N° de veces el último mes)
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a más
Hurto (N° de veces el último año )
( ) Una vez ( ) 2 a 3 veces ( ) 4 a 5 veces ( ) 6 veces a más

6. Luego del incidente de violencia el escolar requirió de atención médica SI ( ) NO ( )

7. ¿Por qué cree que se produjo la violencia escolar?:
Por el color de su piel Por ser de provincia Por su acento

Por qué le dicen Por sus características Por tener alguna

“Maricón ” o “Gay” o físicas(por ejemplo: discapacidad ( por
“Lesbiana” o ” machona” estatura, peso, por tener ejemplo: sordera, cojera,
orejas o nariz grandes, una silla de ruedas)
granitos)

Por sus creencias Por tener más dinero que Por tener menos dinero
Religiosas los demás. que los demás

Por tener más bajas notas que Por ser callado o tímido Sin motivo alguno, solo
sus compañeros por molestar o por
burlarse de mí.
Por otra razón (especificar):…………………………………………………………………………

8. ¿Dónde solicitó ayuda escolar en el pasado?

Especificar_______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
9. Breve descripción del caso de violencia escolar
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………

Nombre y firma del tutor

 Acta de compromiso

En la institución educativa N°80254 “Fidel Honorato Horna Cortijo”- Lucma, sito en calle Lima N° 07,
perteneciente a la UGEL GRAN CHIMÚ – Cascas, a los....... días del mes de................del año 2019 y
siendo las..........horas, se reunieron:

a) La tutora o tutor: .............................................................................................................................

b) Padres de familia :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
c) Estudiantes:
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

Breve descripción del caso:

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----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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Quienes se comprometen a:

a) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Leída el acta se suscribe el presente documento en señal de conformidad.

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Padre de Familia Padre de familia Tutor

--------------------------------- ……………………………………………………..
Estudiante Estudiante
 Ficha de derivación del caso

I. Datos de la IE:

Número y Nombre: N° 80254 “Fidel Honorato Horna Cortijo”- Lucma

Dirección: Calle Lima N° 07

UGEL: Gran Chimú- Lucma

Directora: Patricia María Vásquez Vásquez

Institución a la que se deriva:

( ) Comisaría ( ) Centro de salud

( ) Fiscalía ( ) DRE

( ) UGEL ( ) Otros señalar

Breve resumen del caso:

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Lugar y fecha: …………………………………………………………………………………

Firma y sello del Director de la IE Firma del tutor

 Ficha de seguimiento del caso

Nombre de la IE N° 80254 “ Fidel Honorato Horna Cortijo”- Lucma

UGEL GRAN CHIMÚ- Cascas

Fecha Acciones a Encargado Resultado Nueva acción dispuesta

realizar

07 de abril Reunión con Tutor de aula El estudiante ha -Acompañar el trabajo en

Ejemplo
2019 el estudiante mejorado su el aula de los estudiantes
agresor conducta y involucrados
comportamiento
- programar sesiones de
tutoría según la
problemática.

- Reunión con los padres

de familia para asegurar el
cumplimiento de los
compromisos.
 “Año de la lucha contra la corrupción y la impunidad'

Lucma_____________

IINFORME N° _________- 2019- FHHC

Sra: Directora de la I.E. N° 80254 “Fidel Honorato Horna Cortijo”- Lucma

Patricia María Vásquez Vásquez

ASUNTO: INFORME SOBRE LAS MEJORAS EN LA CONVIVENCIA ESCOLAR

___________________________________________________________________________________

Es grato dirigirme a su despacho para expresarle mi fraternal saludo, así mismo informale lo siguiente:

PRIMERO.-

SEGUNDO.-

Es cuanto tengo que informar a Ud., en honor a la verdad para los fines que estime conveniente.

Atentamente,

Tutor(a)