MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI

PADA NY. “K” GESTASI 42 MINGGU 2 HARI DENGAN SEROTINUS

DI PUSKESMAS LEMBO
TGL,BLN, THN

No. Registrasi : xxxxxx

Tanggal MRS : 16 Februari 2018, jam 13.40 wita
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2018, jam 14.00 wita
Tanggal Partus : 16 Februari 2018, jam 18.35 wita
Nama pengkaji : Sriwulan laponangi

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri/ Suami
Nama : Ny. “K” / Tn. “S”
Umur : 26 Tahun / 26 Tahun
Suku : Luwu / Luwu
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Lamanya nikah: 1X / 8 Tahun
Alamat : jl. Batu, Walenrang

B. Data biologis / Fisiologis

1. Keluhan utama:
a) Sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 16
Februari 2017, jam 11.00 wita
2. Riwayat keluhan utama
b) Sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak tanggal 16
Februari 2017, jam 11.00
c) Lokasi keluhan yaitu dari perut menyebar ke belakang
d) Usaha pasien untuk mengatasi keluhan dengan mengurut-urut pinggulnya
e) Keluhan lain: ibu mengatakan bahwa kehamilannya sudah melewati hari
tafsiran persalinan
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a) Tidak ada riwayat penyakit asma , jantung, hipertensi dan DM
 b) Tidak ada riwayat operasi
c) Tidak ada riwayat ketergantungan alkohol dan obat- obatan
d) Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan

4. Riwayat reproduksi
a) Riwayat menstruasi
 Menarche : 15 Tahun
 Siklus haid : 28-30 Hari
 Lama haid : 6-7 Hari
 Dismenorhoe : Tidak ada
5. Riwayat obstetri
a) Riwayat kehamilan sekarang
 G3P1A0
 HPHT : 28 April 2016
 TP : 04 Februari 2017
 Ibu mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2x yaitu
TT1 Pada bulan september 2016
TT2 Pada bulan oktober 2016
 Ibu merasakan pergerakan janin kuat disebelah kiri perut ibu
 Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan
sampai sekarang
 Obat-obatan yang dikonsumsi selama hamil yaitu tablet Fe dan Vit.C
dan kalsium yang diberikan oleh bidan
b) Riwayat persalinan lalu
No Tahun Jenis penolong Tempat Jenis BB Komplikasi
persalinan Kelamin Lahir Ke
1. 2009 Normal Dukun Rumah perempuan 3200
gr
2. 2016 ABORTUS
3. 2017 KEHAMILAN SEKARANG

c) Riwayat KB
 Ibu pernah menggunakan KB SUNTIK 3 Bulan dan mulai berhenti ber-
KB pada bulan november 2016 dengan alasan ingin segera punya anak.
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
Pola makan sehari : 3x sehari
Jenis : nasi, sayur, lauk pauk, buah-buahan
Makan pantang : -
Pola minum : 8-9 gelas sehari
Masalah :-
2. Eliminasi
BAK
Frekuensi : 5x sehari
Warna : Kuning, jernih
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Warna : kuning, kontraksi lembek
3. Istirahat
Siang : 2 jam
Malam : 8 jam
Keluhan : selama hamil ibu kurang istirahat karena
terganggu sakit perut tembus ke belakang
4. Personal higiene : mandi 2x sehari (pagi dan sore) menyikat gigi 2x
sehari (pagi dan malam)

7. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum ibu baik
b) Kesadaran composmentis
c) Ekspresi wajah ibu tampak meringis saat his
d) TB : 155 cm
e) BB : 64
f) TTV :TD : 100/80 mmHg
N : 80 kali / menit
S : 36,1° C
P : 20 kali / menit
2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala : Tidak ada kelainan
 b) Muka : Tidak ada kelainan
c) Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih
d) Hidung : Tidak ada kelainan
e) Telinga : Simetris, Tidak ada kelainan
f) Mulut : Tampak bersih, tidak ada kelainan
g) Gigi : Tampak bersih
h) Leher : Tidak ada kelainan
i) Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi pada aerola
3) Pemeriksaan obstetrik
a) Abdomen : TFU :32 Cm
LI : TFU 32 cmLP : 84 cm
LII : PUKI
LIII : Kepala
LIV : BDP
TBJ : 3255 gram
DJJ : 147 x/i
b) Ekstremitas : Baik, tidak ada oedema dan varises
c) Genetalia : Tidak ada varises, tampak pengeluaran lendir
d) Pemeriksaan dalam/VT, Tanggal 18 Februari 2017, pukul 14.00
wita
1) Vulva / vagina : Tidak ada kelainan
2) Portio : Lunak
3) Pembukaan : 6 cm
4) Ketuban : (+)
5) Presentasi : Kepala
6) Moulase : Tidak ada
7) Penumbungan : Tidak ada
8) Penurunan : Hodge 1
9) Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan : Lendir

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : G3P1A1, gestasi 42 minggu 2 hari, intrauterin, situs memanjang,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, kehamilan serotinus, dengan inpartu
kala I Fase aktif
1.G1P1A1
DS : Ini merupakan kehamilan yang ketiga dan pernah keguguran satu kali
DO : Nampak linea nigra dan striae albican
Tonus otot perut tampak kendor
Analisa dan interprestasi data
Pada multi gravida tonus otot tampak kendor karena sudah mengalami
peregangan sebelumnya, dan seringkali ditemukan garis berwarna perak berkilau
yang merupakan sikatrik dari striae sebelumnya yaitu striae albican. Pada banyak
perempuan, kulit di garis pertengahan perut akan berubah menjadi hitam
kecoklatan yang disebut linea nigra. (Sarwono 2010)
2. Gestasi 42 minggu 2 hari
DS : Hari pertama haid terakhir tanggal 28 April 2016
DO : HPHT 28 April 2016
TP 04 Desember 2017
Tanggal pengkajian 18 Februari 2017
Analisa dan interprestasi data
Menurut rumus neagle, bahwa dari HPHT tanggal 14 April 2016 sampai
tanggal pengkajian 18 februari 2018, maka diperoleh umur kehamilan 42 minggu,
2 hari.( perawatan ibu hamil, Fitramaya)
3. Intra uterine
DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut hebat selama hamil
DO : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen saat palpasi
Analisa dan interprestasi data
Kehamilan intra uterine sejak hamil muda sudah dapat dipastikan, terlihat
dari pembesaran perut sesuai umur kehamilan. ( Ilmu kandungan, penyakit
kandungan dan KB. Manuaba, hal : 55)
4. Situs memanjang
DS : Pergerakan janin kuat terutama di sebelah kiri perut ibu
DO : Palpasi leopold I : 32 cm, teraba bokong
Palpasi leopold II : PUKI
Palpasi leopold III : Kepala
 Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold II teraba seperti papan, menandakan punggung yang
teraba disebelah kiri perut ibu. Dan pada leopold I teraba bokong sedangkan
leopold III teraba kepala, bulat keras, dan melenting, yang menunjukan situs
memanjang ( Sinopsis obstetri jilid I )
5. Tunggal
DS : Pergerakan janin kuat terutama disebelah kanan perut ibu
DO : Palpasi leopold I : 32 cm, teraba bokong
Palpasi leopold II : PUKI
Palpasi leopold III : Kepala
Palpasi leopold IV : BPD
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri
bawah perut ibu dengan frekuensi 147 kali/ menit.
Analisa dan interpretasi data
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, saat palpasi abdomen teraba 1
kepala, 1 punggungdan pergerakan janin pada 1 sisi, DJJ terdengar pada 1 titik,
yang menandakan janin tunggal. ( Sinopsis obstetric jilid I)
6. Hidup
DS : Pergerakan janin kuat terutama disebelah kanan perut ibu
DO : DJJ terdengar kuat, jelas dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu
dengan frekuensi 147 kali/ menit
Analisa dan interpretasi data
Pergerakan janin kuat dan terdengarnya DJJ normal dan teratur dengan
frekuensi antara 120 – 160 kali/ menit, yang menandakan janin dalam keadaan
hidup. ( Obstetri fisiologi padjajaran )
7. Keadaan ibu dan janin baik
DS : Pergerakan janin kuat terutama disebelah kanan perut ibu tidak ada riwayat
penyakit asma, hipertensi dan DM
DO : Keadaan umum baik
TD : 100/80 MmHg
N : 80 kali/menit
S : 36,1 °C
P : 20 kali/ menit
 DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah perut ibu
dengan frekuensi 147 kali / menit
Analisa dan interpretasi data
a. Adanya pergerakan janin yang kuat, dan terdengarnya DJJ, jelas dan
teratur dengan frekuensi antara 120 – 160 kali / menit, menandakan
janin dalam keadaan baik. ( Obstetri fisiologi padjajaran )
b. Tanda – tanda vital dalam batas normal dan ibu tidak pernah
menderita penyakit sistematik dan penyakit serius lainnya,
menandakan ibu dalam keadaan baik. ( Sinopsis obstetric padjajaran )

8. Kehamilan serotinus
DS : Hari pertama haid terakhir tanggal 28 April 2016
DO : HPHT 28 April 2017
TP 04 Februari 2017
Tanggal pengkajian 18 Februari 2017
Gestasi 42 minggu 2 hari
Analisa dan interpretasi data
Kehamilan posterm disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat
waktu atau kehamilan lewat bulan adalah kehamilan yang berlangsung sampai
42 minggu atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus
neagle dengan siklus haid rata-rata 28 hari. ( Sarwono,2010 )

9. Inpartu kala I fase aktif

DS : Ibu mengeluh sakit perut tembus ke belakang disertai pelepasan lendir
DO : Kontraksi uterus 3 x 10 menit durasi 30 detik
VT 1, Tanggal 18 Februari 2017 pukul 09.00 wita
Vulva / vagina : Tidak KELAINAN
Portio : Lunak
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Moulage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Penurunan : Hodge I
Kesan panggul : Normal
 Pelepasan : Lendir
Analisa dan interpretasi data
a. Adanya penurunan progesterone dan peningkatan ekstrogen sehingga
menimbulkan peningkatanoxytosin dan prostaglandin dalam sel –sel
otot uterus sehingga menimbulkan kontraksi uterus. ( Sinopsis
obstetric jilid I )
b. DARI HASIL VT, terjadi pembukaan karena adanya kontraksi,
sehingga portio akan membuka. Jika dalam pemeriksaan VT terjadi
pembukaan 4 -10 cm, hal ini menunjukan inpartu kala I fase aktif. (
Sinopsis obstetric jilid I )
LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah aktual : Kehamilan serotinus
Masalah potensial : terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir
DS : Hari pertama haid terakhir tanggal 28 april 2016
DO : HPHT 28 April 2016
TP 4 Februari 2017
Gestasi 42 minggu 2 hari
Tanggal pengkajian 18 Februari 2017
Analisa dan interpretasi data
Fungsi plasenta mencapai puncak pada kehamilan 38 minggu dan menurun
setelah 42 minggu. Akibat dari proses penuaan plasenta, pemasokan makanan dan
oksigen akan menurun dan sirkulasi utero plasenta akan berkurang 50 % dan akan
berpengaruh pada janin seperti berat badan lahir janin ( Makrosomia/BBLR),
sindroma postmaturitas, gawat janin/asfiksia, hipoksia janin. ( Sarwono 2010)
Asfiksia dapat terjadi pada kehamilan serotinus karena plasenta yang tidak
sanggup memberikan nutrisi dan pertukaran CO2 sehingga janin mempunyai
resiko asfiksia sampai kematian dalam rahim. Makin menurunnya sirkulasi darah
menuju sirkulasi plasenta dapat mengakibatkan pertumbuhan janin makin lambat,
air ketuban makin kental, berkurangnya nutrisi O2 ke janin.

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dr. Wirijanto, sp.OG tentang tindakan selanjutnya yaitu drips
oxytosin ½ amp mulai dari 4 tts-32 tts/i
LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA ASUHAN
Diagnosa : G3 P1A1, gestasi 42 minggu 2 hari, intra uterine, situs memanjang,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, kehamilan serotinus, dengan inpartu
kala I fase aktif
Masalah aktual : Kehamilan serotinus
Masalah potensial : Terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir
A. Tujuan
1. Kala I berlangsung normal
2. Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis dari keluarga dan
petugas
3. Keadaan ibu dan janin baik
4. Ibu dapat beradaptasi terhadap keadaannya
B. Kriteria
1. Kala I fase aktif berlangsung ± 6 jam
2. Pembukaan 10 cm terjadi pada pukul 19.00 wita
3. Penurunan kepala pada hodge IV (0/5) terjadi pada pukul 19.00 wita
4. Kontraksi uterus adekuat : 5x 10 menit durasi 40 detik
5. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
6. TTV dalam batas normal :
TD : Sistole (90-130) mmhg, diastole (60-90)mmHg
N : 60-90 kali/ menit
S : 36,5 ° -37,5°C
P : 16-24 kali/ menit
C. Intervensi
Tanggal 16 februari 2017
1. Kaji tingkat nyeri
Rasional : untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh ibu dan
memudahkan dalam tindakan selanjutnya
2. Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : agar ibu dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang
dirasakan sehingga dapat beradaptasi
3. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Rasional : kandung kemih yang penuh dapat menekan majunya kepala
dan juga dapat memberikan perasaan tidak nyaman
4. Observasi tekanan darah dan suhu tiap 4 jam, dan nadi setiap 30 menit
 Rasional : observasi TTV digunakan untuk mengetahui keadaan umum
ibu.
5. Observasi His dan DJJ setiap 30 menit
Rasinal : untuk mengetahui kemajuan persalinan dan keadaan janin
6. Lakukan vulva hygiene dengan kapas saflon
Rasional : untuk mencegah kuman pathogen masuk kedalam jalan lahir
7. Lakukan pemeriksaan dalam (VT) setiap 4 jam atau bila ada indikasi
Rasional : untuk mengetahui kemajuan persalinan
8. Ajarkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu menarik nafas lewat
hidun dan mengeluarkan lewat mulut
Rasional : memberikan ras a nyaman karena dapat mengurangi rasa nyeri
9. Anjurkan ibu miring kiri dan kanan
Rasional : untuk memperlancar suplay oksigen ke janin
10.Beri ibu intake cairan dan nutrisi
Rasional : agar ibu mempunyai kekuatan selama proses persalinan
11.Beri dukungan emosional
Rasional : mengurangi ketegangan dan ibu lebih semangat dalam
menjalani proses persalinan
12.Isi partograf
Rasional : parograf merupakan alat bantu untuk memantau kemajuan
persalinan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 16 februari 2017 jam 14.00 wita
1. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : nyeri tingkat sedang
2. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri
3. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin
Hasil : ibu terakhir BAK jam12.00 wita
4. Mengobservasi TD tiap 4 jam, suhu tiap 2 jam, dan nadi setiap 30 menit
Hasil :
a. Jam 14.00 wita : TD : 100/80 mmHg
N : 80 kali/ menit
S : 36,1°c
 b. Jam 14.30 wita : N : 80 kali/ menit
c. Jam 15.00 wita : N : 80 kali/ menit
d. Jam 15.30 wita : N : 80 kali/ menit
e. Jam 16.00 wita : N : 80 kali/ menit
f. Jam 16.30 wita : N : 84 kali/ menit
g. Jam 17.00 wita : N : 84 kali/ menit
h. Jam 17.30 wita : N : 80 kali/ menit
i. Jam 18.00 wita : N : 84 kali/ menit
5. Mengobservasi his dan DJJ SETIAP 30 menit
Hasil :
a. His : 3 kali 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 147 kali/ menit
b. Jam 14.30 wita : His : 3 kali 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 147
kali/ menit
c. Jam 15.00 wita : 3 kali 10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 145 kali/
menit
d. Jam 15.30 wita : his 4 kali 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 147 kali
/ menit
e. Jam 16.00 wita : his 4 kali 10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 144 kali /
menit
f. Jam 16.30 wita : his 5 kali 10 menit, durasi 40 detik, DJJ 150 kali/
menit
g. Jam 17.00 wita : his 5 kali 10 menit, durasi 45 detik, DJJ 150 kali/
menit
h. Jam 17.30 wita : his 5 kali 10 menit, durasi 45 detik, DJJ 150 kali/
menit
i. Jam 18.00 wita : his 5 kali 10 menit, durasi 45 detik, DJJ 150 kali/
menit
6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas saflon
Hasil : vulva telah dibersihkan
7. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau bila ada indikasi
Hasil :
a. VT I tanggal 16 februari 2017, jam 14.00 wita
1. Vulva/ vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : lunak
3. Pembukaan : 6 cm
 4. Ketuban : (+)
5. Presentasi : kepala
6. Moulage : tidak ada
7. Penumbungan : tidak ada
8. Penurunan : hodge I
9. Kesan panggul : normal
10.Pelepasan : lendir
b. VT II tanggal 16 februari 2017, jam 16.00 wita
1. Vulva/ vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : lunak
3. Pembukaan : 8 cm
4. Ketuban : (+)
5. Presentasi : kepala
6. Moulage : tidak ada
7. Penumbungan : tidak ada
8. Penurunan : hodge III
9. Kesan panggul : normal
10.Pelepasan : lendir dan darah
c. VT III tanggal 16 februari 2017, jam 18.00 wita
1. Vulva/ vagina : tidak ada kelainan
2. Portio : melesat
3. Pembukaan : 10 cm
4. Ketuban : (+) menonjol
5. Presentasi : kepala
6. Moulage : tidak ada
7. Penumbungan : tidak ada
8. Penurunan : hodge IV
9. Kesan panggul : normal
10.Pelepasan : Ketuban
8. Menganjurkan ibu untuk melakukan tekhnik relaksasi yaitu dengan menarik
nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulut
Hasil : ibu mengerti dan dapat melakukannya
9. Mengnjurkan ibu miring kiri dan miring ksnsn
Hasil : ibu bersedia melakukannya
10.Memberikan ibu intake cairan dan nutrisi
 Hasil : ibu telah minum ± 1 gelas air putih
11.Memberi dukungan emosional
Hasil : ibu lebuh semangat karena dukungan yang telah diberikan
12.Mengisi partograf
Hasil : partograf telah terisi

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 16 februari jam 18.00 wita
1. Kala I Fase aktif berlangsung normal yaitu jam 18.00 wita pembukaan
lengkap
2. Keadaan umum ibu baik dengan TTV :
a. TD : 100/80 mmHg
b. N : 80 Kali/ menit
c. S : 36,1° C
d. P : 20 Kali/ menit
3. Penurunan kepala pada hodge IV terjadi pada jam 18.00 wita
4. Keadaan janin baik dengan DJJ 147 kali/ menit
5. Kontraksi uterus 5 kali 10 menit dengan durasi 35 detik
6. Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri
7. Ibu dapat bekerja sama dalam setiap asuhan yang diberikan
8. Ibu telah mendapatkan dukungan fisik dan psikologis
9. Partograf telah terisi
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

PADA NY.''K" GESTASI 42 MINGGU 4 HARI DENGAN SEROTINUS

DI RSUD SAWERIGADING PALOPO

TANGGAL 18 FEBRUARI 2018

No. Register :

Tanggal MRS :

Tanggal Pengkajian :

Tanggal Partus :

Nama Pengkaji :

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama :

Umur :

Suku :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Lamanya nikah :

Alamat :

KALA I

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ini merupakan kehamilan yang ketiga dan pernah keguguran 1 kali

2. Hari pertama haid terakhir tanggal 28 April 2016

3. Pergerakan janin mulai dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan sampai

sekarang

4. Pergerakan janin dirasakan kuat terutama di sebelah kanan perut ibu

5. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir sejak
tanggal

16 Februari 2017 jam 11.00 wita

DATA OBJEKTIF (0)

1. G3PIAI

2. HPHT 28 April 2017

3. TP 4 Februari 2017

4. Keadaan umum ibu baik

5. Kesadaran komposmetis

6. TTV : TD : 100/80 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,10C

P : 20 kali/menit

7. Tidak ada oedema pada wajah

8. Mata, konjongtiva merah muda dan sclera putih

9. Leher, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, dan selera putih

10. Payudara simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, hyperpigmentasi pada
areola mamae, tidak ada massa dan nyeri tekan

11. Abdomen, pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tonus otot perut tampak
kendor, tampak striae albican dan linea nigra, tidak ada bekas operasi

12. Palpasi abdomen

a. Leopald I : TFU 32 cm LP : 84 cm

b. Leopald II : PUKI

c. Leopald I II : kepala

d. Leopald IV : BDP

TBJ : 3100 gram

13. His : 4 x 10 menit, durasi 30 detik

14. DJJ : 140 kali/menit

15. VT I, tanggal 18 Februari 2017, jam 14.00 wita

a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : lunak
 c. Pembukaan : 5 cm

d. Ketuban : (+)

e. Persentasi : kepala

f. Moulase : tidak ada

g. Penumbungan : tidak ada

h. Penurunan : hodge I

i. Kesan panggul : normal

j. Pelepasan : lendir

ASSESMENT (A)

Diagnosa : G3 P1 A1 gestasi 42 minggu 2 hari, intra uterine, situs memanjang,

tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik, kehamilan serotinus, dengan inpartu
kala I fase aktif

Masala Aktual : Kehamilan serotinus

Masala Potensial : Terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir

PLANNING (P)

Tanggal 16 Februari 2017, jam 14.00 wita

1. Mengkaji tingkat nyeri

Hasil : Nyeri tingkat sedang

2. Menjelaskan penyebab nyeri

Hasil : Ibu mengerti serta dapat beradaptasi dengan nyeri

3. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering mungin

Hasil : Ibu terakhir BAK jam 16.30 wita

4. Mengobservasi TD dan suhu tiap 4 jam, dan nadi setiap 30 menit

 Hasil :

a. Jam `14.00 wita : TD : 100/80 mmHg

N : 80 kali/menit

S : 36,10C

b. Jam 15.00 wita N : 80 kali/menit

c. Jam 15.30 wita N : 80 kali/menit

d. Jam 16.00 wita N : 80 kali/menit

e. Jam 16.30 wita N : 80 kali/menit

f. Jam 17.00 wita N : 84 kali/menit

g. Jam 17.30 wita N : 84 kali/menit

h. Jam 14.30 wita N : 80 kali/menit

i. Jam 18.00 wita N : 84 kali/menit

5. Mengobservasi His dan DJJ setiap 30 menit

Hasil :

a. Jam 14.00 wita : His : 3x10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 147 kali/menit

b. Jam 14.30 wita : His : 3x10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 147 kali/menit

c. Jam 15.00 wita : His : 3x10 menit, durasi 30 detik, DJJ : 145 kali/menit

d. Jam 15.30 wita : His : 4x10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 147 kali/menit

e. Jam 16.00 wita : His : 4x10 menit, durasi 35 detik, DJJ : 144 kali/menit

f. Jam 16.30 wita : His : 5x10 menit, durasi 40 detik, DJJ : 150 kali/menit

g. Jam 17.00 wita : His : 5x10 menit, durasi 45 detik, DJJ : 150 kali/menit

h. Jam 17.30 wita : His : 5x10 menit, durasi 45 detik, DJJ : 150 kali/menit
 i. Jam 18.00 wita : His : 5x10 menit, durasi 45 detik, DJJ : 150 kali/menit

6. Melakukan vulva hygiene dengan kapas DTT

Hasil : Vulva telah dibersihkan

a. VT I, tanggal 16 Februari 2017, jam 14.00 wita

1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan

2) POrtio : lunak

3) Pembukaan : 6 cm

4) Ketuban : (+)

5) Presentasi : kepala

6) Moulage : tidak ada

7) Penumbungan : tidak ada

8) Penurunan : hodge I

9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : lendir

b.VT II, tanggal 16 Februari 2017, jam 16.00 wita

1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan

2) Portio : tipis

3) Pembukaan : 8 cm

4) Ketuban : (+)

5) Presentasi : kepala

6) Moulage : tidak ada

7) Penumbungan : tidak ada

8) Penurunan : hodge II
 9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : lendir dan darah

b.VT III, tanggal 16 Februari 2017, jam 18.00 wita

1) Vulva / vagina : tidak ada kelainan

2) Portio : melesap

3) Pembukaan : 10 cm

4) Ketuban : (+) menonjol

5) Presentasi : kepala

6) Moulage : tidak ada

7) Penumbungan : tidak ada

8) Penurunan : hodge IV

9) Kesan panggul : Normal

10) Pelepasan : ketuban

8. Mengajarkan ibu untuk melakukan teknik relaksasi yaitu dengan menarik

nafas panjang lewat hidung dan mengeluarkan lewat mulutn
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melakukannya
9. Mengajurkan ibu miring kiri dan kanan
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
Hasil : Ibu telah minum _+ 1 gelas air putih dan 1 gelas susu
11. Memberi dukungan emosional
Hasil : Ibu lebih semangat karena dukungan yang telah diberikan
12. Mengisi partograf
Hasil : Partograf telah terisi
KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
2. Ibu merasa ingin BAB
3. Ibu merasa sakitnya bertambah sering dan kuat
4. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus 5 x 10 menit durasi 45 detik
2. DJJ : 150kali/menit
3. Tampak pirenium menonjol, vulva terbuka, dan tekanan pada anus
4. T ampak ibu ingin meneran
5. VT III, tanggal 16 Februari 2017 jam 18.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (+) menonjol
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah

ASESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala II persalinan

PLANING (P)
Tanggal 16 Februari 2017, jam 18.00 wita
1. Melihat tanda dan gejala kala II yaitu dorongan meneran, tekanan anus,
perineum menonjol, dan vulva ter buka
Hasil : Tampak dorongan kuat untuk meneran, tekanan pada anus, perineum
menonjol, dan vulva terbuka
2. Menyiapkan diri dan perlengkapan alat partus
Hasil : Persiapan diri dan perlengkapan alat partus teglah siap
3. Memakai celemek dan masker
Hasil : Celemek dan masker telah terpasang
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, kemudian keringkan
dengan handuk bersih
Hasil : Tangan dalam keadaan bersih dan kering
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa
dalam
Hasil : Tangan kanan telah menggunakan sarung tangan DTT
6. Mengisi spoit dengan oxytocin 10 IU dengan menggunakan tehnik satu
tangan
Hasil : Spoid telah terisi oxytocin 10 IU dan siap pakai
7. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT
Hasil : Vulva telah dibersihkan
8. Melakukan pemeriksaan dalam dan amniotomi
Hasil : VT III, tanggal 16 Februari 2017, jam 18.00 wita
a. Vulva / vagina : tidak ada kelainan
b. Portio : melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : (-) menonjol
e. Presentasi : kepala
f. Moulage : tidak ada
g. Penumbungan : tidak ada
h. Penurunan : hodge IV
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : air ketuban dan mekonium
9. Mendegarkan DJJ saat tidak his
Hasil : DJJ (+) 150 kali/menit
10. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan janin baik
Hasil : Ibu mengerti dan tidak merasa cemas
11. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
dengan cara mengatur posisi ibu setengah duduk dengan tangan lurus dan
memegang paha bagian luar
 Hasil : Ibu dalam keadaan setengah duduk dengan tangan memegang paha
bagian luar
12. Memimpinan persalinan saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran
Hasil : Ibu meneran dengan baik saat ada his, dan beristirahat saat tidak ada
his

13. Memasang handuk bersih diatas perut ibu pada saat kepala bayi membuka
vulva
Hasil : Handuk bersih telah terpasang diatas perut ibu
14. Mengabil doek steril dan lipat 1/3 bagian dan diletakan dibawah bokong ibu
Hasil : doektelah siap dibawah bokong ibu
15. Membuka tutup partus set
Hasil : partus set telah terbuka
16. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan
Hasil : Sarung tangan telah terpasang
17. Memimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala
Hasil : Tangan kanan menyokong perineum dan tangan kiri menahan puncak
kepala
18. Memeriksa lilitan tali pusat setelah kepala lahir
Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat pada leher bayi
19. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar
Hasil : Kepalan bayi telah mengarah ke paha kiri ibu
20. Melahirkan bahu depan dan belakang dengan tehnik biparietal
Hasil : Bahu depan dan belakang telah lahir
21. Melahirkan badan bayi dan sanggah tubuh bayi
Hasil : Badan bayi lahir debgabn spontan saat dilakukan penyanggahan
22. Melahirkan seluruh badan bayi dengan menyusuri punggung, bokong, dan
tungkai
Hasil : Bayi lahir spontan tanggal 16 Februari 2017, jam 19.00 wita
23. Menilai bayi dengan segera dengan meletakan bayi diatas perut ibu
Hasil : Bayi telah berada diatas perut ibu, dengan nilai apgar score (A/S) 8/9
24. Mengeringkan badan bayi dan membungkus bayi dengan selimut bersih dan
kering
Hasil : Bayi telah kering dan terbungus selimut
 25. Mengecek tinggi fundus uteri (TFU)
Hasil : TFU setinggi pusat
26. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oxytocin 10 IU/IM
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia disuntik
27. Menyuntikan oxytocin 10 IU/IM pada 1/3 bagian paha luar
Hasil : Ibu suda mendapatkan suntikan oxytocin
28. Menjepit tali pusat _+ 3 cm dari umbilicius dengan klem pertama dan
kemudian lakukan pengurutan tali pusat kearah vulva ibu, lalu klem dengan
jarak _+ 2 cm dari klem pertama
Hasil : Klem telah terpasang
29. Memotong tali pusat diantara kedua klem dengan gunting tali pusat
Hasil : Ta li pusat telah terpotong
30. Mengikamt tali pusat dan leapskan klem
Hasil : Tali pusat dalam keadaan terikat
31. Memberikan bayi kepada ibunya untuk di susui (IMD) dengan
ditengkurapkan di dada ibu
Hasil : Bayi dalam keadaan tengkurap di dada ibu
32. Menyelimuti bayi dan ibu dengan menggunakan selimut kering dan bersih
Hasil : Bayi dan ibu dalam keadaan tertutup selimut

KALA III
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu merasa senag dengan kelahiran bayinya
2. Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (0)

1. Bayi lahir spontan BPK tanggal 16 februari 2017 jam 19.00 wita
2. Bayi lahir langsung menagis dengan jenis kelamin laki-lakin
3. Bayi lahir dengan APGAR SCORE 8/9
4. TFU setinggi pusat
5. Kala II berlangsung _+ 60 menit
6. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bndar
7. Tali pusat bertambah panjang dan ada semburan darah
8. Kandungan kemih kosong
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan Kala III pertsalinan

PLANING (P)
Tanggal 16 Februari 2017, jam 19.00 wita
33. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak _+ 5-10 cm dari vulva
Hasil : Klem pada tali pusat berjarak _+ 5 cm dari vulva
34. Meletakan tangan kiri diatas supsis untuk menahan bagian bawah uterus dan
tangan kanan memegang klem pada tali pusat
Hasil : TAngan kiri menahan bagian bawah uterus dan tangan kanan
memegang klem
35. Meregangkan tali pusat dengan tangan kanan kearah bawah dan tangan kiri
mendorong uterusj ke arah dorso cranial
Hasil : Tali pusat diregangkan secara terkendali
36. Meminta ibu meneran saat terlihat tanda-tanda terlepasnya plasenta,
kemudian menarik tali pusat dengan lembut kebawah lalu kmeatas sesujai
kurva jalan lahir
Hasil : Tanda terlepasnya plasenta sudah terlihat, talipusat bertambah
panjang, dan ada semburan darah
37. Menjemput plasenta dan memutar searah jarum jam
Hasil : Plasenta diputar searah jarum jam
38. Melakukan Massase uterus
Hasil : Massase telah dilakukan dan kontraksi uterus baik
39. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban
Ha sil : Palsenta dan selaput ketuban lengkap

KELAS IV
DATA SUBJEMKTIF (S)
1. Ibu merasa lelah
2. Ibu masi merasa sakit perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus teraba keras dan bundar
2. TFU 1 jari bawah pusat
3. TTV TD : 110/80 mmHg
 N : 84 kali/menit
S : 36,0C
P : 20 kali/menit

4. Perdarahan _+ 150 cc
5. Plasenta lahir dengan lengkap jam 19.10 wita
6. Kala III berlangsung _+ 10 menit
7. Ruptur perineum tingkat I

ASESMENT (A)
Diagnosa : Perlangsungan kala IV persalinan

PLANING (P)
Tanggal 16 Februari 2017, jam 19.10 wita
40. Memeriksa adanya robekan jalan lahir
Hasil : Terjadi rupture tingkat II, dilakukanpenjahitan dengan tehnik jelujur
41. Memeriksa kembali uterus
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
42. Mencuci sarung tangan dengan larutan clorin 0,5% kemudian larutan DTT
Hasil : Sarung tangan telah dicuci
43. Melakukan penimbangan BB dan ukur PB bayi serta pemberian Vit-K dan
salep mata
Hasil : BB : 2900gram, PB : 49 cm, Vit-K disuntikan pada paha kiri bayi
sebanyak 0.05 cc, dan telah diberikan salep mata
44. Memberikan imunisasi Hepatitis-B O
Hasil : imunisasi Hepatitis-B O belum diberikan
45. Mengobservasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam pertama, dan tiap 30
menit pada jam kedua
Hasil : Kontraksi uterus baik
46. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massase uterus yang benar jika kontraksi
uterus tidak baik
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukan massase uterus
47. Memeriksa kembali bayi dan berikan bayi pada ibu _+ 1 jam/ sampai bayi
menyusu
Hasil : Bayi dalam keadaan baik dan masi menyusu pada ibu
48. Mengevaluasi jumlah perdarahan tiap 15 menit pada jam pertama dan setiap
30 menit pada jam kedua
Hasil : Jumlah jam perdarahan selama kala IV_+ 150 cc
49. Mengobservasi tanda-tanda vital tiap 15 menit pada jam pertam dan tiap 30
menit pada jam kedua
Hasil : TTV dalam batas normal

50. Membersikan ibu dari sisi air ketuban, lendir dan darah
Hasil : Ibu telah dibersihkan dengan larutan DTT
51. Memberikan ibu rasa nyaman dan memberitahu keluarga untuk memberikan
intake cairan dan makanan
Hasil : Ibu merasa nyaman dan telah makan dan minum
52. Merendam semua peralatan dalam larutan clorin 0,5% selama _+ 10 menit
Hasil : Semua alat telah terendam
53. Membuang semua bahan-bahan yang telah terkontaminasi ketempat sampah
yang sesuai
Hasil : Semua sampah telah dibuang
54. Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%
Hasil : Tempat tidur telah dibersihkan
55. Membersihkan sarung tangan, buka terbalik lalu rendam dalam larutan clorin
0,5%
Hasil : Sarung tangan telah direndam
56. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir, dan keringkan dengan
handuk
Hasil : Tangan telah bersih dan kering
57. Melengkapi partograf
Hasil : Partograf telah terisi dengan lengkap dan pemantauan kala IV
ada di partograf