FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI YAYASAN
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI YAYASAN YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 12 bln

2 12 bln

3 12 bln

4 12 bln

5 12 bln

6 12 bln

7 12 bln

8 12 bln

9 12 bln

10 12 bln

11 12 bln

12 12 bln
13 12 bln

14 12 bln

15 12 bln

16 12 bln

17 12 bln

18 12 bln

19 12 bln

20 12 bln

21 12 bln

22 12 bln

23 12 bln

24 12 bln

25 12 bln

26 12 bln

Ternate,02 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Yayasan Yang Dinilai

 0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 0 0 0 0 100 12 bln 0 2.01 402 0 99 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0 0 0 0 12 bln 0 0.891 297 0 98 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

3 0 0 0 0 0 12 bln 0 1.365 105 0 99 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

4 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,0435 29 0 98 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

5 0 0 0 0 0 12 bln 0 2,079 297 0 98 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

6 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,735 105 0 98 12 bln - #DIV/0! #DIV/0! -

7 0 0 0 0 0 12 bln 0 0.058 29 0 98 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

8 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,105 105 0 97 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

9 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,034 17 0 95 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

10 0 0 0 0 0 12 bln 0 1,782 297 0 95 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

11 0 0 105 0 100 12 bln 0 1,365 105 0 98 12 bln - 274.00 91.33

12 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,058 29 0 98 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

13 0 0 0 0 0 12 bln 0 1,782 297 0 96 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

14 0 0 0 0 0 12 bln 0 1,05 105 0 96 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

15 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,0058 29 0 96 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

16 0 0 0 0 0 12 bln 0 1,35 270 0 96 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

17 0 0 0 0 0 12 bln 0 0.012 105 0 96 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

18 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,087 29 0 95 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

19 0 0 0 0 0 12 bln 0 1,188 297 0 92 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

20 0 0 0 0 0 12 bln 0 2,625 105 0 92 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

21 0 0 29 0 100 12 bln 0 0,0696 29 0 95 12 bln - 271.00 90.33

22 0 0 0 0 0 12 bln 0 11,88 297 0 95 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

23 0 0 0 0 0 12 bln 0 3,92 98 0 95 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

24 0 0 0 0 0 12 bln 0 0,025 25 0 96 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

25 0 0 0 0 0 12 bln 0 1,188 297 0 95 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

26 0 0 0 0 0 12 bln 0 1,785 105 0 94 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

27 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,05 25 #REF! 94 12 ### - #REF! #REF!

28 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0.88 11 #REF! 96 12 ### - #REF! #REF!

29 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,36 12 #REF! 96 12 ### - #REF! #REF!
30 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,594 297 #REF! 100 12 ### - #REF! #REF!

31 #REF! #REF! #REF! #REF! 100 12 ### ### 2,1 105 #REF! 98 12 ### - #REF! #REF!

32 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,008 25 #REF! 97 12 ### - #REF! #REF!

33 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 1,08 12 #REF! 95 12 ### - #REF! #REF!

34 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,24 12 #REF! 99 12 ### - #REF! #REF!

35 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,024 12 #REF! 100 12 ### - #REF! #REF!

36 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,084 12 #REF! 99 12 ### - #REF! #REF!

37 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,12 12 #REF! 99 12 ### - #REF! #REF!

38 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 2,88 48 #REF! 99 12 ### - #REF! #REF!

39 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 4 1 #REF! 99 12 ### - #REF! #REF!

40 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### ### ### 0,75 1 #REF! 100 12 ### - #REF! #REF!

41 #REF! #REF! 1 #REF! 100 12 ### ### 5 1 #REF! 100 12 ### - 276.00 92.00

#REF!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

Ternate, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

0
0
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 99 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 91.333 0 #DIV/0! 100 98 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 274

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 90.333 0 #DIV/0! 100 95 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 271

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!

#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 0 #REF! #REF! 98 76 #REF! 76 100 #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 92 0 #REF! 100 100 76 #REF! 76 100 #REF! #REF! 276
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
#REF! 273.7
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 274 274

274

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 271 271

271

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0.0000 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!

#REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0.0000 #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

0.0000 #REF! 276 276 276

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#REF! x 60% #REF!

1. Orientasi Pelayanan 93 (Sangat Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 94 (Sangat Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 458

8. Nilai rata – rata 91.60 (Sangat Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 91.60 x 40% 36.64

#REF!

NILAI PRESTASI KERJA #REF!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN KOTA TERNATE JANGKA WAKTU PENILAIAN

PUSKESMAS PERAWATAN SIKO BULAN :02 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a. N a m a 0

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
0
0
2. PEJABAT PENILAI

a. N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
0
0
e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a ANWAR KAMARUDDIN, SKM. M.Kes

b. N I P 19701030 199303 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a, 01 April 2013

ANWAR KAMARUDDIN, SKM. M.Kes
19701030 199303 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Ternate