Tratamiento conservador en tibia

Molde circular
1 Consideraciones generales
2 Reducción
3 Manteniendo la posición reducida
4 Preparación para la aplicación de fundición.
5 Aplicación del elenco.
6 Período de evaporación
7 Cuidados postoperatorios
1Consideraciones generales

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Observaciones preliminares
El tratamiento no quirúrgico de las lesiones del tobillo 44B por lo general solo está indicado para las fracturas estables y mínimamente desplazadas.
Sin embargo, si las instalaciones y la habilidad para un tratamiento quirúrgico seguro no están disponibles, el tratamiento no quirúrgico es más seguro y, si se
realiza de manera correcta y hábil, puede llevar a resultados aceptables.

En cualquier situación, una fractura de tobillo desplazada debe reducirse lo antes posible, incluso si la cirugía se planea en un futuro cercano, ya que esto
disminuye el dolor y la hinchazón.

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Si hay una hinchazón severa, la fractura reducida del tobillo debe inmovilizarse temporalmente con un emplasto de parche de París (POP) y se debe colocar
sobre varias almohadas.

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Anestesia
En ausencia de la facilidad para la anestesia general, la reducción se puede lograr con la sedación (p. Ej., Petidina más diazepam) y / o anestesia local
intraarticular (Lignocaine 2% 15ml).

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La inyección intraarticular de anestésico local se introduce de forma anteromedial, entre los tendones del tibial anterior y extensor hallucis longus, medial al
haz neurovascular tibial anterior.
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Desplazamiento tipico
El mecanismo típico de lesión en las fracturas transesíndesmóticas es la rotación externa del astrágalo en la muesca del tobillo con el pie en supinación (lesión
de rotación externa por supinación de Lauge-Hansen), que produce primero una fractura de fosa oblicua transesíndesmótica desde la distal anterior hasta la
posterior proximal. El astrágalo se disloca posteriormente, a veces produciendo una fractura tibial posterior (fragmento de Volkmann). Finalmente, el lado
medial falla (ya sea una ruptura deltoidea o una fractura malealar medial).
Con menos frecuencia, estas fracturas son causadas por una fuerza de abducción (lesión por abducción de Lauge-Hansen). La fractura del maléolo lateral
puede ser transversal o compleja con un poco de pandeo de la corteza lateral.

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El desplazamiento clínico típico en las fracturas transsindesmóticas es posterior y lateral, generalmente con el pie girado externamente.
La revisión cuidadosa de las imágenes de rayos X es esencial para una comprensión completa de la lesión.
Considere la lesión como una fractura en dos partes entre la parte inferior de la pierna (tibia y el peroné) proximalmente y el pie distalmente. La tarea será
colocar el pie en la alineación correcta con la pierna.
Si los rayos X no están disponibles, es más seguro corregir la deformidad clínicamente, en lugar de dejarla sin reducir.

2Reducción

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Tratamiento de pacientes con presentación precoz.
El objetivo de cualquier reducción (temprana o tardía) es corregir el desplazamiento.
Trate al paciente tan pronto como sea posible, cuando la deformidad es típica, la hinchazón tardía aún no ha aparecido y se puede administrar una anestesia
adecuada.
Usa la gravedad para ayudar a reducir la fractura.
El paciente se encuentra en posición supina sobre la mesa, con la parte inferior de la pierna colgando sobre el extremo de la mesa.

Sostenga el talón del pie lesionado con el antepié apuntando hacia arriba como se muestra y levante la pierna girada externamente. En este procedimiento, el
peso de la pierna, en muchos casos, reducirá el desplazamiento posterior y lateral automáticamente. Si el mecanismo de lesión era la rotación externa del pie
en relación con la pierna, la rotación interna del pie en relación con la pierna debería reducir la fractura. La presión adicional contra el maléolo lateral suele ser
innecesaria.
Si el mecanismo de lesión era la abducción, aducir el pie debería reducir la fractura.

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Tratamiento de pacientes con presentación tardía.
Si el paciente se presenta tarde y no hay posibilidad de administrar anestesia general, por lo que no está relajado, sino simplemente sedado, o solo tiene
analgesia intraarticular local, la reducción no se logrará solo por la gravedad.
La reducción manual se realiza en la pierna colgante, con la rodilla flexionada para reducir el tirón del tendón de Aquiles.
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Alineación correcta
El objetivo es alinear correctamente el pie con la parte inferior de la pierna.
Si los rayos X no están disponibles, esta es la única referencia de alineación disponible.

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Patrones de morfología de la fractura.
En algunas fracturas transsindesmóticas habrá un hombro medial.
O bien la fractura del maléolo medial ha dejado un hombro (o pico) en la tibia ...

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..., o la falla medial es una ruptura del ligamento deltoideo.

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En algunos patrones de fracturas transindesmóticas, la fractura maleolar medial está al ras o por encima del nivel de la articulación, y no queda ningún hombro
medial contra el cual reducir el astrágalo.
En estas lesiones, rara vez hay un hombro lateral (peroné).

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Reducción de la fractura con un hombro medial presente.
En primer lugar, se corrige el desplazamiento posterior.
Una posición plantígrada del pie es importante, pero debe lograrse mediante la manipulación de la parte posterior del pie hacia abajo, hacia adelante y
corrigiendo cualquier rotación externa, en lugar de empujar hacia arriba el antepié.
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Evite empujar el antepié hacia la dorsiflexión, ya que esto tiende a desplazar el astrágalo posteriormente en la mortaja. Esto es especialmente importante
cuando el complejo de fractura incluye una fractura marginal tibial posterior (fragmento de Volkmann).

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Después de la corrección AP, se puede presionar el astrágalo contra el hombro medial, si está presente, presionando la parte media y posterior (talón) del
lateral a medial contra la contrapresión de la otra mano en el extremo inferior de la tibia, como se muestra. Al mismo tiempo se corrige cualquier deformidad
de rotación externa.

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Al explotar la resistencia del hombro medial, se debe evitar el exceso de reducción.

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Reducción de fractura sin hombro medial o lateral.
Existe un peligro de sobrecorrección del tobillo medialmente, aunque la reducción del peroné distal tenderá a minimizar este riesgo. En tales casos, el
desplazamiento AP se corrige, y el pie se orienta en alineación con la parte inferior de la pierna, evitando cualquier presión medial indebida y corrigiendo
cualquier malrotación.

3Manteniendo la posición reducida

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Con un asistente:
El asistente se para en el lado medial de la pierna lesionada y mantiene cierta flexión de la rodilla y la posición de ángulo recto del tobillo, presionando
suavemente la rodilla y sosteniendo el dedo gordo hacia adelante en línea con la rótula.
Esto generalmente mantiene la reducción que se ha logrado y permite al operador aplicar el relleno y el yeso.
Consejo : evite la dorsiflexión fuerte del pie ya que esto puede causar un desplazamiento posterior del astrágalo, como se explicó anteriormente.
Sin un asistente:
Aplicar el relleno de yeso.
Luego, aplique alrededor del tobillo un rollo de POP (sumergido en agua fría para dar más tiempo hasta que se endurezca), reduzca la fractura y manténgalo
reducido hasta que la capa de POP sea lo suficientemente dura como para mantener la reducción.
 Luego completa la parte debajo de la rodilla del yeso.

4Preparación para la aplicación de fundición.

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Equipo de dos personas
 Operador y asistente

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Materiales (preparados antes del procedimiento)
 3-4 rollos de 100 mm de relleno
 8-9 escayola de rollos parisinos, 100 mm de ancho.
 Cubo con agua fría o tibia
 Taburete bajo
 Camilla de examen, o mesa
 Delantales para proteger a los miembros del equipo y al paciente.
 Papel para cubrir el suelo.

5Aplicación del elenco.

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Posicionamiento en fracturas no desplazadas.
Las fracturas con lesiones en ambos lados medial y lateral son inestables en rotación y la reducción solo se puede controlar con un yeso por encima de la
rodilla.
En las fracturas laterales transsyndesmotic aisladas mínimamente desplazadas, la reducción no es necesaria, y bastará un yeso por debajo de la rodilla.
La parte inferior de la rodilla del yeso se aplicará sobre la pierna colgante (rodilla flexionada a 90 grados y tobillo mantenido a 90 grados).

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Aplicación del relleno.
Primero, aplique el relleno. Esto debe ser más grueso sobre los maléolos y alrededor de la cabeza del peroné.
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El yeso debe llegar desde las articulaciones MTP de los dedos hasta la parte superior del muslo.

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Manipulación de vendas de yeso.
Es importante mantener los rollos de yeso correctamente durante la aplicación, para que se puedan enrollar, en lugar de tirar.

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Aplicación de vendajes de yeso.
La porción por debajo de la rodilla del yeso se aplica primero.
Es más fácil comenzar de manera proximal, superponiéndose a la mitad del ancho del rollo y moviéndose hacia abajo de la pierna para rodear el tobillo y el
pie.

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Después de la aplicación del segundo rollo, mientras el yeso es aún suave, se realiza la manipulación final, con el moldeado adecuado, y la reducción se
mantiene hasta que el yeso se endurezca. Esto puede demorar de 4 a 5 minutos, dependiendo de la temperatura del agua; el agua más fría le da más tiempo.
Luego se aplican otros dos rodillos debajo de la rodilla y se realiza un moldeado adicional para lograr la fijación deseada de 3 puntos.

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Moldeado del yeso: fijación en fundición de 3 puntos.
Al moldear el yeso, se repite la misma acción que para la reducción hasta que el yeso esté firme.
El principio de la fijación de 3 puntos dentro del modelo debe ser aplicado. Los dos puntos principales de moldeo se crean mediante una presión suave sobre la
parte posterior del pie medial y sobre la parte supramaleolar lateral de la parte inferior de la pierna.
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El tercer punto se crea moldeando el extremo superior del yeso alrededor de la pierna, sobre el aspecto medial de la pierna.

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Aplicación de la porción por encima de la rodilla del yeso.
Luego se agrega la porción por encima de la rodilla del yeso. Se debe tener cuidado de no dejar pliegues de yeso presionando en la parte posterior de la rodilla.
Mientras que el yeso está colocando, la pierna debe mantenerse inmóvil, si la rodilla se mueve mientras el yeso está estableciendo, se producirán grietas.

6Período de evaporación

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Se debe advertir al paciente que la pierna del yeso se sentirá fresca y húmeda. Esto se debe a la evaporación del agua del yeso. Una vez que el yeso está seco,
la sensación de frío y humedad desaparecerá.
Durante el período de evaporación, la extremidad fundida debe permanecer expuesta y no completamente cubierta por mantas.
Propina
Recuerde que el yeso requiere más de 24 horas para alcanzar su máxima resistencia.

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Síndrome compartimental
Cualquier yeso, especialmente uno sin relleno adecuado, conlleva el riesgo de causar obstrucción de la circulación y síndrome compartimental.
En caso de dolor inadecuado, especialmente en la flexión dorsiva pasiva o la flexión plantar de los dedos, el yeso y el relleno deben dividirse inmediatamente
sobre la piel, en toda su longitud, y la pierna debe observarse cuidadosamente para una rápida recuperación. Es mejor perder la reducción que arriesgarse a la
necrosis muscular.
Si persiste la menor sospecha de síndrome compartimental, es necesario retirar el emplasto y considerar una dermatofasciotomía urgente.

7Cuidados postoperatorios

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Reglas generales
Eleve la parte inferior de la pierna con 2-3 almohadas durante 3-5 días.
El control de rayos X después de la reducción confirma la posición, pero debe repetirse después de 3-5 días. El redesplazamiento suele producirse durante los
primeros días, a medida que disminuye la hinchazón y, si se diagnostica con suficiente antelación, a menudo todavía se puede corregir de forma no operativa.
Se deben prescribir analgésicos y medicamentos antiinflamatorios, según sea necesario, durante las primeras semanas. Si el consumo de analgesia es
inesperadamente alto, se sospecha un nuevo desplazamiento o una presión sobre la piel.
Si el yeso se afloja, debe retirarse y reemplazarse por uno nuevo. Si es posible, espere hasta que la fractura se haya vuelto pegajosa (+/- 4 semanas) para que la
reducción no se pierda durante el procedimiento de reemplazo, pero verifique regularmente si hay un nuevo desplazamiento.
La carga sin peso debe mantenerse durante 4-6 semanas. El yeso por encima de la rodilla se mantiene durante las primeras 4-6 semanas.

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A partir de entonces, el yeso puede cambiarse a uno por debajo de la rodilla durante el período restante de lanzamiento, según lo determine el responsable de la
toma de decisiones quirúrgicas. Se puede iniciar la movilización de rodilla.
El peso graduado puede comenzar, alcanzando el peso total de 8 a 9 semanas.
En las fracturas que requieren reducción, el yeso no debe retirarse antes de las 9 a 12 semanas, o antes de que el paciente camine sin dolor con el yeso. En las
fracturas que no requirieron reducción, el período en el yeso puede reducirse a discreción del tomador de decisiones quirúrgicas.
Después de la remoción del yeso, la rehabilitación debe involucrar la movilización dedicada del tobillo y el pie durante un período prolongado. En esta etapa,
también es recomendable administrar un antiinflamatorio no esteroideo durante varias semanas.

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v1.0 2015-12-04