PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : Dari IGD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. w
Umur : 24 tahun
Tanggal Lahir : 20 november 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : patean , kendal
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Lama Bekerja : 5 tahun
Tanggal Masuk RS : 2 Januari 2019 / Jam 23.44
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2019 / Jam 21.00
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Diagnosa Medis : Apendisitis
Penanggung Jawab Pasien
 Nama : Ny. S
 Hubungan dengan pasien : Kakak
 Pekerjaan : Wiraswasta

II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit
b. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti Diabetes,
Hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS

1
 c. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ,minuman, obat obaatan
d. Riwayat Penggunaan Obat-obat
NO Nama Obat Dosis Rute Terakhir Minum Ket
- - - - -
e. Riwayat Merokok
Pasien mengatakan merokok, jumlahnya 3 batang/ hari. Merokok sudah 5 tahun
lamanya
f. Riwayat Transfusi Darah
Pasien mengatakan belum pernah transfusi darah
g. Tindakan/ terapi yang sudah diberikan
Infus RL 20 tpm
Ranitidine /12 jam (50mg)
Keterolac / 8 jam (30mg )
Mitromidasole (oral) 3x1
Cevofloxacin (oral) post op 500 mg

III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan luka operasi terasa perih
Keluhan Penyerta :
Pasien mengatakan lemas
b. Alasan Masuk
Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan bawah sejak tiga minggu tanggal
10 sampai 31,pasien merasakan nyeri sekali dua hari terakhir sejak tanggal 1
januari 2019 dan dibawa ke puskesmas kendal kemudian dirujuk ke rsk ngestti
waluyo dan sampai di IGD tanggal 2 januari pukul 23.00 wib, dilakukan
tindakan TTV : TD : 121/65 mmHg , N : 78 x/menit , RR: 20x/menit , S : 36,6
C. Dan dilakukan pemasangan infus RL menggunakan IV cath ukuran 20
ditangan sebelah kiri, kemudian pasien dirawat di ruang gladiol, kemudian pada
tanggal 3 januari 2019 , dilakukan operasi jam 19:00 wib dan selesai jam 20:00
wib.

2
c. Pengkajian Pola Gordon
1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan belum mengetahui tentang penyakitnya
 Saat Sakit
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya karena
sudah dijelaskan oleh dokter.
2) Pola Nutrisi dan Metabolik
 Sebelum Sakit
A : TB = 160cm ,
BB =70 kg
IMT = BB/ (TB)2
= 70/ (160)2
= 70/(1,6)2
= 70/2,56
= 27,34 kg/m

BBI = (TB-100) -10%(TB-100)

=(160-100) – 10%(160-100)
= 60-10%(60)
= 60-6
= 54 kg
BBN = BBI + 10% (BBI)
= 54 + 10% (54)
= 54 + 5,4
= 59,4 kg
B. Tidak terkaji
C. Tidak terkaji
D. Pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum kurang
lebih 6 gelas sehari.

3
 Saat Sakit
A : TB = 160 cm
BB = 70 kg
IMT = BB/ (TB)2
= 70/ (160)2
= 70/(1,6)2
= 70/2,56
= 27,34 kg/m

BBI = (TB-100) -10%(TB-100)

=(160-100) – 10%(160-100)
= 60-10%(60)
= 60-6
= 54 kg
BBN = BBI + 10% (BBI)
= 54 + 10% (54)
= 54 + 5,4
= 59,4 kg

B:
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil
2-01-19 Leukosit 11,19
Eritrosit 5,45
Hemoglobin 15,9
Hematokrit 24,9
Trombisit 37,5

C. konungtiva merah muda,akral hangat,rambut bersih,mukosa

bibir lembab

4
 D. Pasien mengatakan selama sakit pasien menghabiskan
makanan yang ada dirumah sakit.
3) Pola Eliminasi
 Sebelum Sakit
BAK: Pasien mengatakan BAK 5x sehari dengan warna kuning
jernih, bau khas.
BAB: pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi
lembek, warna kuning, pasien mengatkan tidak
menggunakan obat pelancar BAB
 Saat Sakit
BAK: Pasien mengatakan BAK 5x sehari dengan warna kuning
jernih, bau khas.
BAB: pasien mengatakan sudah 2 hari belum BAB

4) Pola Aktivitas dan Latihan

 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit aktivitas sehari-hari seperti
biasa tidak mengalami gangguan.
Indeks kats
No Kriteria
11a acAA A Kemandirian dalam hal makanan , kontinen (BAB &
BAK) , berpindah ,ke kamar mandi kecil dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan
berpakaian dan satu tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu tambahan
F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil , berpindah dan satu tambahan
G Ketergantungan dalam ke enam fungsi

5
 Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklarifikasikan sebagai C,D,E,atau F
Kesimpulan : pada skore A

 Saat sakit
Indeks kats
No Kriteria
11a acAA A Kemandirian dalam hal makanan , kontinen (BAB &
BAK) , berpindah ,ke kamar mandi kecil dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
tambahan
D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan
berpakaian dan satu tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu tambahan
F Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil , berpindah dan satu tambahan
G Ketergantungan dalam ke enam fungsi
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklarifikasikan sebagai C,D,E,atau F
 Kesimpulan : pada skore E, karena pasien post op, dan pasien
mendapatkan program bed rest post op selama 24 jam dari tim
anastesi.
5) Pola istirahat dan tidur
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan biasanya tidur 6 jam dalam sehari dan biasa
tidur jam 23.00 wib, sampai jam 05.00 wib, pasien mengatakan
tidurnya nyenyak dan tidak menggunakan obat tidur.

6
  Saat Sakit
Pasien mengatakan hanya bisa tidur 4 jam dalam sehari dari jam
01.00 wib sampai jam 04.00 wib dan tidak nyenyak karena
merasa kesakitan dengan bekas operasinya dan susana sekitar.
6) Pola presepsi sensori dan kognitif
 Sebelum sakit
 Pendengaran : pasien mengatakan dapat mendengar dengan
baik dan tidak ada masalah dengan pendengarannya
 Pengecapan : pasien mengatakan dapat merasakan rasa asam
,asin, manis dan pahit.
 Pengelihatan : pasien mengatakan dapat melihat dengan jelas
 Peraba : pasien mengatkan dapat merasakan benda kasar dan
halus
 Penghidu : pasien mengatkan dapat membedakan bau seperti
bau , kopi, amis, wangi ,dll
 Saat Sakit
 Pendengaran : pasien mengatakan dapat mendengar dengan
baik saat kita bertanya dan dapat menjawab
 Pengecapan : pasien mengatakan dapat merasakan makanan
yang disediakan oleh rumah sakit
 Pengelihatan : pasien dapat membaca tulisan yang kita
berikan
 Peraba : pasien mengatkan dapat merasakan benda kasar dan
halus
 Penghidu : pasien mengatkan dapat membedakan bau seperti
bau , kopi, amis, wangi ,dll

7) Pola persepsi diri dan konsep diri

 sebelum sakit
 harga diri : pasien mengatakan senang dan percaya diri
karena tubuhnya sehat
 Ideal diri : pasien mengatakan ingin selalu sehat

7
  Peran : pasien mengatkan seorang anak dari ibu dan
ayahnya dan bekerja sebagai swasta
 Identitas : pasien mengatkan berjenis kelamin laki-laki
dan belum menikah.
 saat sakit
 harga diri : pasien mengatakan sedih karena tidak bisa
bekerja
 Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan
pulang ke rumah
 Peran : pasien mengatkan seorang anak dari ibu dan
ayahnya dan bekerja sebagai swasta
 Identitas : pasien mengatkan berjenis kelamin laki-laki
dan belum menikah.

8) Pola seksualitas dan reproduksi

 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki, belum menikah
dan belum mempunyai anak..
 Saat Sakit
Pasien mengatakan berjenis kelamin laki-laki, belum menikah ,
dan belum mempunyai anak.
9) Pola peran dan hubungan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan seorang anak dari ibu dan ayahnya dan
berhubungan baik dengan keluarga, masyarakat disekitar dan
bekerja sebagai swasta.
 Saat Sakit
Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan pekerjaannya karena
sakit dan berhubungan baik dengan dokter, perawat, serta tenaga
kesehatan lainnya.

8
 10) Pola Managemen Koping Stres
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita dengan
keluarga dan saat stres selalu berefresing jalan-jalan.
 Saat Sakit
Pasien mengatakan jika ada keluhan selalu memberitahu
perawat, dokter dan keluarga
11) Pola Nilai dan Kepercayaan
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan rajin untuk beribadah dan shalat 5 waktu.
 Saat Sakit
Pasien mengatakan jika tidak bisa menjalankan ibadah karena
sakit.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
pasien tampak sakit sedang
2. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Composmentis
Kuantitatif : E 4 , M 6, V 5 Total Nilai : 15
3. Tanda Vital
a) Tekanan Darah : 121/ 65 mmHg
b) Suhu : 36,6 ̊ C
c) Respiration Rate : 20 x/menit
d) Nadi : 78 x/menit
e) Nyeri
Faktor Kualitas Lokasi Lama Pola Hal yang
Pencetus Nyeri & Skala Nyeri Serangan menyebabkan
Nyeri nyeri hilang
Luka Tertusuk- Perut Hilang Terus Tidur dann
post op tusuk bagian timbl menerus berbaring
kanan

9
 bawah,
skala 4

f) Sao2 : 98 %
4. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala
 Inspeksi : bentuk kepala oval, kulit kepala tidak ada luka, tidak
ada ketombe, pertumbuhan rambut merata.
 Palpasi : Tidak ada benjolan,ubun ubun datar ,tidak ada nyeri
tekan.
2) mata
 Inspeks : konjungtiva anemis,tidak ada gangguan seperti mata
minus, mata kanan dan kiri simetris.
 Palpasi : kelopak mata tidak enema, tidak ada peradangan ,tidak ada
benjolan
3) Wajah
 Inspeksi : wajah tampak terlihat pucat, tidak ada perlukaan pada
wajah, tampak meringis kesakitan
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak enema
4) Telinga
 Inspeksi : Tidak ada luka ,telinga kanan dan kiri simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada area mastoid
5) Leher
 Inspeksi : Tidak tampak ada pembesaran kelenjar geah bening dan
kelenar tyroid
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening dan tyroid
6) Dada
 Inspeksi : Bentuk dada simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kanan dan
kiri sama
 Perkusi : Suara sonor

10
  Auskultasi : Suara napas reguler, tidak ada suara napas tambahan
seperti weezing dan ronchi
7) Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 ,
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ICS teraba 1 cm di medial lineal
mid clavicula sinistra ICS 5
 Perkusi : suara pekak
 Auskultasi : suara lub dub
8) Abdomen
 Inspeksi : bentuk perut tidak buncit ,terdapat balutan post op
dengan konndisi balutan lembab dan rembes
 Auskultasi : Bising usus 10 x/ menit dikuadran 2
 Perkusi : Timpani
 Palpasi : terdapat nyeri tekan pada righ iliac
9) Gnetalia
 Inspeksi : Bersih, tidak terpasang kateter
 Palpasi : tidak terkaji
10) Ekstermitas
 Inspeksi : tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm, terpasang gelang
ditangan kanan , tidak ada luka, pasien belum mampu menggangkat
kedua kakinya.
 Palpasi : Tidak terdapat pitting edema

11
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.Pemeriksaan laboratorium
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil
2-01-19 Leukosit 11,19
Eritrosit 5,45
Hemoglobin 15,9
Hematokrit 45,6
MCV 83,7
MCH 29,2
MCHC 24,9
Trombisit 37,5
RDW- CV 11,5
RDW – SD 34,8
EDW 10,9
MPV 9,7
P-LCR 22,3
NR BC# 0,0
NRBC% 0,0

b.Pemeriksaan Radiologi ( foto Thorak,MRI,CT SCAN,dll )

USG Abdomen – Kesan Nnviisualized . APP
X Foto polos abdomen -Tak tampak normal flunk markings
-Dstribusi udara usus dikolon
- tak tampak distented bowel segment
-tak tampak abnormal cur fluidd level maupun free air
- tak tampak displacement dari bowel segment
- havstrasi colon normal
KESAN= GAMBARAN METEORISMUS

12
 PROGRAM TERAPI

Tangg Nama Obat Golon Dosis Dosis Efek samping Rute TTD
al/ gan Umum Pasien
jam
3-01- 1.levofloxsin 1.anti 1. 500mg 1.ekstra 1.mual,munta 1. IV Kelp
19 2. keterolac biotik 2.3x30m 2.30mg h,nyeri dad, 2. IV
3. ranitidine 2. non g /8jam gangguan 3. IV
4. antrain steroi 3. 20mg 3.50mg tidur 4. IV
d – 4.500mg /12 jam 2. nyeri dad,
influ 4.1g/8j BAB hitam,
mmat am batuk darah,
ory demam ,sakit
drug perut ,pusing
(NSA 3. gangguan
ID) pengelihatan
3.anta ,sakit kepala
sid 4. ruam pada
obat kulit ,
anti pemecah sel
refluk darah putih
s dan non granul
antiul
serai
4. anti
nyeri,
anti
dema
m

13
 MALLNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)

NO PARAMETER SCORE
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
tidak direncanakan / tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
?
TIDAK 0
TIDAK YAKIN 2
YA, ada penurunan berat badan sebanyak :
a. 1-5 kg 1
b. 6-10 kg 2
c. 11-15 kg 3
d. >15 kg 4
e. Tidak tahu berapa penurunannya 5
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
nafsu makan / kesulitan menerima makan ?
YA 1
TIDAK 0

TOTAL 2

Keterangan : Hasilnya dari MST 1, maka tidak perlu dikonsultasikan ke ahli gizi

PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALLS SCALE (MSF)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI
1. Riwayat jatuh : apakah pasien TIDAK 0 0
pernah jatuh 3 bulan terakhir ? YA 25
2. Diagnosa sekunder : apakah pasien TIDAK 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit ? YA 15
3. Alat bantu jalan : 0
Bed rest / dibantu perawat 0
Kruk /tongkat/walker 15

14
 Berpegangan pada benda- benda 30
disekitar (kursi, lemari, meja )
4. Terapi intravena : apakah pasien TIDAK 0 20
saat ini terpasang infus YA 20
5. Gaya berjalan /cara berpindah 0
Normal/ bedrest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri )
Lemah (tidak bertenaga ) 10
Gangguan /tidak normal 20
(pincang/diseret)
6. Status mental 0
Pasien menyadari kondisi dirinya 0
Pasien mengalami keterbatan daya 15
ingat
JUMLAH 20

Keterangan : Hasil dari MSF 20 (tidak beresiko jatuh penanganan dengan perawatan dasar)

15
 ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi
Ds : Pasien mengatakan nyeri dan Nyeri akut Agen cidera biologis
perih dibagian luka operasi.
P : luka post op
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : perut bagian kanan bawah
S:4
T : tiduran / berbaring

Do :
1. TTV
TD: 121/65 mmHg
S : 36,6 ℃
RR : 20 x/menit
N : 78 x/menit

2. Wajah tampak meringis

kesakitan
Ds : Pasien mengatakan masih lemas Hambatan mobilitas Anjuran pembatasan
fisik gerak
Do :
1. Pasien belum mampu
mengangkat kedua kakinya
2. Skor E pada indeks kats

16
Ds : - Resiko infeksi Prosedure invasif
( insisi pembedahan)
Do :
Terdapat balutan post operasi di perut
bagian kanan bawah

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tanggal/ Jam No.Diagnosa Diagnosa Keperawatan TTD
3-01-19 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera Kelp
15.00 biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
anjuran pembatasan gerak
3. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedure
invasif (insisi pembedahan)

17
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tangg No.D Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional TTD
al/Jam P Hasil
3-01- 1.. Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengi
19 tindakan skala nyeri dentifi
keperawatan dan TTV kasi /
21.00 selama 3x 24 jam seperti TD membe
diharapkan maslah dan nadi dakan
nyeri berkurang 2. Berikan nyeri
atau hilang dengan posisi post
kriteria hasil : nyaman , OP
1. Melaporkan cipyakan dengan
nyeri lingkungan kompli
berkurang yang tenang kasi
sampai 3. Ajarkan misalk
dengan teknik n
hilang relaksasi infeksi,
2. Skala nyeri (napas untuk
menjadi 2 dalam ) menent
3. Vital sign 4. Kolaborasi ukan
pasien dengan tim tindaka
dalam batas medis lain n
normal : untuk selanju
TD: 110/60 pemberian tnya
-140/80 analgetik 2. Mengu
Nadi : 60-80 rangi
x/menit peneka
RR : 16-20 nan di
x/menit daerah
 luka
operasi
3. Merela
ksasika

18
 n otot-
otot
4. Memp
ercepat
proses
penye
mbuha
n
2 Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Sebaga
tindakan mobilitas, i dasar
keperawatan kaji respon penent
selama 1x 24 jam , individu uan
diharapkan klien terhadap interve
mampu melakukan aktivitas nsi
mobilitas fisik dan TTV yang
secara mandiri 2. Bantu tepat
dengan kriteria pasien 2. Meme
hasil : untuk nuhi
1. Mampu memenuhi kebutu
mengerakka kebutuhan han
n semua 3. Berikan aktivita
ektremitas motivasi s
secara untuk bed sehari-
mandiri rest selama hari
2. Melakukan 24 jam 3. Mence
mobilisasi 4. Anjurkan gah
secara pasien terjadi
mandiri untuk nya
3. Mampu miring cidera
untuk kanan dan fisik
melakukan kiri karena
aktivitas 5. Ajarkan efek
keluarga

19
 tanpa alat untuk anestes
bantu membantu i
memberika 4. Mence
n kebutuhan gah
npasien kelelah
an dan
kekaku
an pada
otot-
otot
5. Menin
gkatka
n peran
serta
keluarg
a
3 Setelah dilakukan 1. observasi 1. menget
tindakan luka dan ahui
keperawatan TTV perkem
selama 2x 24 jam 2. pertahanka bangan
diharapkan tidak n infeksi
terjadinya infeksi perawatan yang
dengan kriteria aseptik dapat
hasil : 3. ajarkan mengh
1. Tidak ada pasien dan ambat
tanda-tanda keluarga pemuli
inflamasi untuk han
(lubor,tumo menjaga dan
r,dolor,kolo kebersihan menye
r,fungsioles diarea luka babkan
a) tidak ada operasi dan pening
push tempat katan
pemasanga suhu

20
 disekitar n infus , 2. melind
luka cuci tangan ungi
2. Vital sign sesudah pasien
pasien dan dengan
dalam batas sebelum kontam
normal melakukan inasi
TD: 110/60 aktivitas silang
-140/80 4. kolaborasi 3. mence
Nadi : 60-80 pemberian gah
x/menit antibiotik terjadi
RR : 16-20 nya
x/menit infeksi
lanjut
4. mengat
asi dan
mence
gah
infeksi

IMPLEMENTASI
Tangga No.D Implementasi TTD
l /jam P
3-1-19 1  mengobservasi skala nyeri pasien
21: 00 Ds: pasien mengatakan masih nyeri ,nyeri skla 4
Do: pasien tampak meringis kesakitan
21.00 2  mengkaji mobilitas pasien
Ds: pasien memngatakan belum bisa miring kanan –
kiri karena masih terasa sakit
Do: pasien tampak meringis kesakitan

21
  memberikan motivasi kepada pasien untuk bedrest
demi menunjang kesembuahnnya
Ds: pasien mengatakan memmahami dan akan
menjalankannya
Do: pasien tampak bedrest

21.00 3  memberikan injeksi levofloxcim 500mg dan keterolac

30 mg
Ds: pasien mengatakan tidak sakit saat disuntik injeksi
Do: levofloksi dan keterolac telah masuk
 mengobservasi luka
Ds: pasien mengatakan luka sangat perih
Do: tampak luka berbalut kasa diperut sebelah kanan
bawah
4-1-19 1  observasi tanda-tanda vital dan skala nyeri
05.00 Ds: pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 2
Do:pasien tampak tenang tidak meringis kesakitan ,
TD: 127/78 mmHg
N : 79x/menit
RR : 20 x/menit
S: 36℃
 mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Ds: pasien mengatakan mau melakukan ralaksasi
napas dalam
Do: pasien tampak melakukan apa yang diajarkan

05.30 2  membantu memandikan pasien

Ds:pasien mengatakan segar setalah dimandikan
Do: pasien tampak bersih
05.30  mengajarkan pasien untuk miring kanan –kiri
Ds: pasien mengatakan masih sakit saat miring kanan
– kiri

22
 Do: pasien tampak belajar miring kanan miring kiri
07.00  mengajarkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan
pasien mengkaji mobilitas dan observasi TTV
Ds; keluarga mengatakan bersedia membantu
Do: keluarga tampak membantu
16.00  mengkaji mobilitas dan observasi TTV
Ds; pasien mengatakan sudah bisa miring kanan
miring kiri
Do: pasien tmpak miring kanan dan kiri
TTV ;
TD : 123/80 mmHg
N: 88x/menit
RR: 22x/menit
S : 36℃
17.00  memberikan injeksi keterolac
Ds : pasien mengatakan tidak sakit saat disuntik
Do: injeksi keterolac telah masuk
09.00  mempertahankan perawatan secara antiseptic
Ds; pasien mengatkan luka masih perih dan bersedia
untuk menjaga luka dari air agar tidak lembab
Do: luka tampak kering, tidak rembes ,tidak
kemerahan
10.00  mengajarkan keluarga dan pasien untuk menjaga luka
agar tetap bersih
Ds : pasien mengatakan bersedia menjaga luka agar
tetap bersih
Do: tampak luka bersih tidak ada darah
09.00  melakukan injeksi keterolac ,ranitidine, antrain
Ds: pasien mengatakan bersedia disuntik
Do: injeksi keterolak,ranitidine, antrain telah masuk
5-1-19 1  mengobservasi skala nyeri dan TTV
05.00 Ds: pasien mengatakan nyeri berkurang , skala nyeri 1
Do: pasien tamapak sudah tidak kesakitan

23
 TT
TD : 120/62mmHg
N : 73 x/menit
RR: 12x/menit
S: 36,2℃
09.15  mengajarkan teknik relaksasi
Ds: pasien mengatakan mau diajarkan teknik relaksasi
Do: pasien tampak dapat melakukan relaksasi
07.00  memberikan injeksi keterolac
Ds: pasien mengatakan tidak sakit disuntik dan mau
disuntik
Do: injeksi keterolac telah masuk
10.00 2  mengobservasi mobilitas dan kaji terhadap aktivitas
serta TTV
Ds: pasien mengatakan sudah bisa duduk dan berjalan
pelan pelan
Do: pasien tampak sudah bisa duduk
TTV :
TD : 112/65 mmhg
N : 78x/menit
S: 36,6 ℃
RR: 19x/menit
12.45 3  mengobservasi luka
Ds: pasien mengatakan sedikt perih
Do: luka bersih tidak ada tanda infeksi dan balutan
bersih tidak kotor

24
 EVALUASI

Tanggal/Jam No.DP Evaluasi TTD

3-1-19 1. S : pasien mengtakan masih nyeri, skala nyeri 4
O: pasien tampak meringis kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. observasi skala nyeri, TTV
2. berikan posisi yang nyaman
3. ajarkan teknik relaksasi distraksi
4. kolaborasi pemberian analgetik
2. S : pasien mengatakan badannya m,asih belum bisa
dimiringkan
O : pasien tampak bedrest
A :masalah belum teratasi
P :lanjutkan intervensi
1. bantu pasien untuk memenuhi kebutuhan
2. ajarkan pasien untuk miring kanan dan kiri
3 S : Pasien mengatakan luka masih perih
O : tampak luka berbalut kasa diperut sebelah kanan
bawah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. observasi luka dan TTV
2. pertahankan perawtan aseptik
3. kolaborasi pemberian antibiotik

4-1-19 1 S: pasien mengatakan nyeri berkurang , skala nyeri

menjadi 2
O: pasien tampak tenang, tidak meringis kesakitan
TD: 127/78 mmhg
N : 79x/menit

25
 S : 36℃
RR; 20x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. observasi skala nyeri
2. kolaborasi pemberian analgetik
2 S: pasien mengatakan sudah bisa miring kanan
miring kiri
O: pasien tampak miring kanan kiri
TD: 127/78 mmhg
N : 79x/menit
S : 36℃
RR; 20x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. observasi mobilitas
3 S: pasien mengatakan luka masih perih
O: tampak luka kering, tidak rembes, dan tidak
kemerahan
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
1. obesvasi luka
5-1-19 1 S ; pasien mengatakan nyeri berkurang ,skala 1
O : TD: 112/65 mmhg
N : 78x/menit
S : 36,6℃
RR; 19x/menit
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
2 S: pasien mengatakan sudah bisa duduk dan berjalan
pelan-pelan
O: p[asien tampak duduk
A: masalah teratasi

26
 P: hentikan intervensi

3 S: pasien mengatakan sedikit perih

O: balutan luka bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
A: masalah tidak terjadi
P: hentikan intervensi

27