Di Nella PDF

SERIE PSICOSOCIAL
INCLUSIÓN MENTAL
Políticas públicas con enfoque de derechos
(Por la superación del dogma manicomial)
Autor:
YAGO DI NELLA
Presentan:
Dr. Juan Sylvestre Begnis - Lic. Mercedes Rattagan
Participan:
Lidia Calvillo - Martín de Lellis - Lorena Negro -
Andrea Paz – Lucía Pomares - Miriam Sola - Sofía
Venesio - Romina Urios - Martín Yacachury
www.koyatuneditorial.com.ar -1-
Yago Di Nella
Inclusión mental : políticas públicas con enfoque de derechos. -
1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Koyatún Editorial, 2012.
216 p. ; 20x14 cm.
ISBN 978-987-1939-00-8
1. Políticas Públicas. I. Título.

CDD 320.6
(Cooperativa de trabajo y servicios)
Maquetación: Fernanda Presa

www.fernandapresa.com
Ilustracion Danilo Vasiloff
Buenos Aires, Diciembre 2012. Impreso en Argentina

1ra Edición. Cantidad de ejemplares 1000.
La reproducción total o parcial de esta obra está rigurosamente prohibida.

Su tratamiento o transmisión por cualquier medio o procedimiento, sin
autorización escrita de los titulares del copyright, implica una violación
directa a las leyes vigentes.
-2- www.koyatuneditorial.com.ar
DEDICATORIA
A Canchi, un Maestro de la política sanitaria y social, quien supo ser

el gran artífice del Proyecto, sin confundir nunca su rol, ni sumergiéndose
en padrinazgos que la vulneraran, ni sucumbiendo a personalismos que
la debilitaran; pero con la mirada sostenida en el horizonte de la utopía
que la Ley supone.
A los que sueñan con un país sin padecientes encerrados y se ani-

man a romper las cadenas sin calcular beneficios personales.
A los funcionarios cagones, que no se animan, porque nos enseñan

su estatura.
A las personas con padecimiento mental, que incluimos y se inclu-

yen, porque enseñan el camino.
A los estudiantes, por sus interrogaciones permanentes.
A los profesionales que no comen el vidrio que les pretenden ven-

der los laboratorios y las corporaciones, y optan por la incomodidad de
vivir con convicciones.
A nuestras familias, porque nos sostienen en nuestras utopías y nos

contienen cuando estas se hacen ver como pesadillas.
PALABRAS INICIALES
El presente libro fue producido en el segundo semestre del año 2011, mien-
tras cerrábamos nuestra etapa de gestión institucional en el marco de la implemen-
tación de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 en la República Argentina.
El 10 de diciembre de ese año culminó esa etapa, dando a luz este volumen.
Junto con otro más específicamente psico-jurídico –el cual se encuentra en proceso
de edición-, quedaron como su precipitado. El tiempo que media entre ese momen-
to y éste, es el de la editorialización, como suele ocurrir en tiempos de convulsión.
Se integra con clases, conferencias, artículos y estudios, los cuales han sido
reprocesados, para esta ocasión, con el espíritu de brindar una herramienta con-
ceptual para el laboreo de equipos y servicios dispuestos a implementar el nuevo
paradigma de “lo mental”. Este trabajo colectivo, se integrará con un libro que
aborda técnicamente la aplicación de la ley en la articulación e intersección entre los
servicios y la administración de justicia y otro que en el cual se ahonda en la apli-
cación de la Ley en el ámbito penitenciario. Ambos están en preparación y edición.
Resulta fundamental avanzar en el pasaje de la igualación de lo mental con
la locura, hacia la concepción de lo mental como dimensión inseparable de todos y
cada uno de los procesos de la salud pública. Sin duda, en este aspecto estamos en
pañales. El proceso se encuentra por demás atrasado si se interroga la mentalidad
de los funcionarios y responsables de las políticas públicas, para quienes –más allá
de sus más o menos bellos discursos- siguen en lo concreto administrando según el
viejo paradigma biomédico asistencialista clásico. Lo mental allí no tiene lugar, pues
siempre termina interviniéndose en él, cuando molesta la gestión, siendo su irrefre-
nable destino en tanto espacio de exclusión/es. Pacientes, profesionales e institu-
ciones de “lo mental”, terminan caminando por la marginalidad del Sistema. La ley
viene a poner coto a esto, al menos en los parámetros de lo legal, pero aún todos
los resabios del pensamiento clásico siguen vigentes y operantes. En este marco,
es en la capacidad de respuesta y presión de pacientes y familiares, así como en su
acompañamiento por las nuevas camadas de profesionales donde deben buscarse
las expectativas de un sistema sanitario que integre lo mental, como dimensión más
que como especialidad degradada. Dimensión inseparable e irreductible de la salud
colectiva, tal como por otra parte es recitado al unísono cuando se define –un tanto
malogradamente- a la Salud, en los discursos de ocasión basados en la histórica
definición de la OMS.
Esperamos por tanto este material sea del agrado de los lectores, toda vez
que tiene por fin facilitar los procesos intersubjetivos y grupales que supone la
puesta en marcha del enfoque de derechos en el ámbito de la salud mental.
Yago Di Nella
Abril 2012
PRESENTACIÓN 1
Salud mental o salud incluido lo mental1
La insistencia en hablar de salud mental en forma independiente de

salud nos ha llevado casi a convalidar la posición de los detractores de las
nuevas o renovadas políticas que en la materia se están llevando a cabo.
Algo similar pasa cuando titulamos ¨salud mental y adicciones¨ como
si fueran capítulos separados para su asistencia cuando está claro que adic-
ciones forma parte indivisible de salud mental, ergo también de salud.
Este es el meollo de la cuestión. Si los que de esto saben no aclaran
que el aspecto mental, léase el componente mental, está presente en toda
la patología, que no hay enfermedad que no impacte en el humor, la con-
ducta, la moral, de allí que afirmamos que es la más frecuente y extendida
de todas las ¨enfermedades¨. Paralelamente es el tema para el cual está
menos preparado el cuerpo sanitario.
La formación biologista –que fue y es la tendencia centenaria para
la formación de profesionales y técnicos- en el campo de la salud mental
no tuvo ni tiene el espacio que su magnitud requiere. Si los que repiten
en sus clases y conferencias la treintenaria definición que la OMS/WHO,
aprobada por la unanimidad de casi doscientos paises, dejaran de repe-
tirla para detenerse a pensarla, la entendieran y la asumieran en toda su
dimensión, la actual minimización de lo social y lo mental tendría un dis-
1 {Nota del autor}El siguiente texto tiene una historia que deseo compartir a modo de homenaje. Conocí
a Canchi con motivo del tratamiento de la Ley Nacional de Salud Mental en la Cámara de Diputados de la
Nación en el año 2009. El humor caracterizó nuestro vínculo, quizá como el de casi todos con él. Recuerdo
puntualmente lo que me dijo ese día en la Cámara de Diputados, con su voz severa, algo solemne, pero
afable: “Pibe, esto es muy peleagudo así que vayamos haciendo rápido y evitemos los formalismos, a mi
me dicen Canchi, a vos?” El estaba metido en las peleas de leyes muy pesadas en su rol de presidente de
la Comisión de Salud Pública. Las presiones de corporaciones y laboratorios –intereses sectoriales fuertes
si los hay- se hacían sentir y de entrada, a segundos de presentarnos, ya lo hacía saber. Pero era uno de
esos tiempistas excepcionales en la política (eso lo pude ver después, al momento de tratarse el proyecto
de ley de Salud Mental en el Senado), viejo astuto, acaso lucía displicente, pero no… era pura estrategia:
espera y zarpazo, saber hacer prolija retirada, y volver al ruedo al momento que fuera pertinente. Sabía
guardar las cartas para mejor jugada. Como viejo pillo que era, tardó en largar prenda. Algunos viajes
durante 2010 y 2011 fueron permitiendo momentos de intimidad, lejos de la movida política nacional, en
hoteles de capitales del norte y del sur del país, y el tipo se fue soltando. Viajamos juntos difundiendo la
Ley Nacional, como representantes del Ministerio de Salud de la Nación. Las charlas sobre la familia y la
necesidad de cuidarla, ocuparon buena parte de sus sabios cuidados… eran mimos de un tío viejo, que
procuraba que no se repitan errores. Cuando le conté de este libro, que lo estaba armando, escribiendo
e invitando colegas a participar en él, me dijo severamente. “además escribís?”. Era un alago, parecía…
Pero no. Cuando le pedí una presentación de esta obra, la pidió impresa para leerla y, ya enfermo, me
dijo que lo intentaría antes de dejar este mundo. Su humor negro no me asustaba, pero me obligaba a
frases de ocasión. Finalmente, luego de múltiples comunicaciones y almuerzos porteños, lo envió. Estaba
incómodo con el pedido –hombre de charla, conversador itinerante, de oralidad, más que de lapicera- ,
pero se las arregló fantásticamente. Cuando su última secretaria Evelyn me avisó de su partida, no pude ni
contestarle. Y me quedé pensando: cómo un tipo puede en menos 3 años hacerse querer así y dejar tanto
enseñaje. Bueno, porque era un Maestro, esos que enseñan con lo que hacen…
tinto y más auspicioso futuro reparador de tanto olvido.
La fuerte aparición de los Derechos Humanos, como política princi-
pal del gobierno, abrió todo un capítulo revelador de la crueldad y nulo
resultados terapéuticos de los encierros manicomiales. Nadie puede dudar
de la importancia de incluir humana y socialmente a estas personas que
“permanecen presos por el solo delito de padecer un sufrimiento mental”,
reponiéndoles el acceso al derecho como persona y miembro de la comu-
nidad. Los más de 25.000 internados a los que lenta pero progresivamente
se los va externando, crean una obligación prioritaria para los gobiernos,
la comunidad toda y muy especialmente para el sector salud, volcando
recursos que respalden y aceleren esta demorada e histórica reparación.
Se ha utilizado este horror para levantar la bandera de los derechos
humanos en este campo y, de allí, poner la salud mental en la agenda de
los decisores y de la sociedad. Sin duda ha sido una estrategia exitosa.
Sin embargo –y aún al costo de lo desagradable- es preciso decir
que esta concentración en lo manicomial, es mezquina e insuficiente frente
a la presencia masiva de lo mental.
Si no ponemos esta realidad en su lugar y hacemos algo y sin
demoras para darle a ls políticas de salud mental la magnitud y el alcan-
ce que tienen, estaríamos minimizando y desatendiendo el derecho de
muchos millones de personas que padecen de neurosis, psicosis, se ma-
nifiesten como brotes, dolor moral, angustia, depresión, miedos, pánico,
preocupaciones, incertidumbre, excitación, delirios, fantasías, insomnio,
alucinaciones, y tantas otras formas del sufrimiento, ya sean endógenas o
reactivas a situaciones de diaria presencia, agudas, periódicas o crónicas,
leves o severas, individuales o familiares.
No estamos hablando de un descubrimiento genial, como si se
tratara de un tesoro hundido virgen y desconocido, pues esto sería desco-
nocer todo lo que se ha hecho y lo alcanzado a la fecha. En nuestro país
y varias jurisdicciones se cursaron episodios que, a pesar de su disconti-
nuidad, dejaron claras enseñanzas y marcaron rumbos a retomar y es esa
posta la que actualmente estamos transitando. Varias provincias tienen
leyes y programas desde hace 15 o más años y en varias de ellas se está
realizando la externación de pacientes manicomializados. Hoy contamos
con una legislación que da adecuado marco jurídico a la salud mental
pensada como componente de la salud integralmente concebida.
Es mucho lo que facilita que nos pongamos a trabajar sin demoras
ni nuevas pausas. Está claro que un ajuste de rumbo de tanta magnitud
no pasa desapercibido para que aquellos que, honestamente, piensan
distinto, ni para aquellos que se sienten lesionados en su infundados
pero costumbristas privilegios de médicos especialistas, o los que exa-
geran el estar en riesgo en sus intereses económicos, los dueños de los
internaderos privados para ¨crónicos¨, los que no asisten con equipos
interdisciplinarios, los que se van a ver obligados a realizar obras, renovar
equipamiento y dar una debida actualización en la capacitación de sus
trabajadores; es decir invertir para adecuarse a lo que las leyes y norma-
tivas vigentes obligan y también deberemos prever a los que se oponen
porque sí.
Es mucho lo por hacer tanto en la información, concientización,
convencimiento, adhesión y militancia para el logro, en el corto y mediano
plazo, de mejores resultados. Desde la formación de grado, al reciclado
cognitivo de los egresados en todas y cada una de las profesiones con-
currentes, la convocatoria e información de las comunidades organizadas,
lograr el convencimiento de las autoridades gubernamentales nacionales y
jurisdiccionales; así como la progresiva habilitación de servicios de salud
mental en establecimientos –con o sin internación- y mucho más para ha-
cer, es obvio.
Es en este proceso que aparecen autores que suman en la difusión
de los conocimientos, que apoyan este emprendimiento para una salud in-
tegral de alcance universal, equitativo y con niveles de calidad excelentes.
Lo que no es común es que los autores sean personas que hayan
tenido la responsabilidad de la implementación y desarrollo de la Dirección
Nacional de Salud Mental y Adicciones, que hayan vivido todas las adver-
sidades posibles, entre ellas y lamentablemente las de sus autoridades y
aún dejar tanto realizado. No da para repetir a Churchil pero…cuanto se
debe a estos pocos santos locos capaces de realizar tanto en tan poco
tiempo. De allí el valor adicional de este escrito con visos técnicos psico-
lógicos, aspectos jurídicos, políticos, sociales, institucionales y una racio-
nalidad que abruma.
Juan Canchi Sylvestre Begnis
(Febrero de 2012)
Presentación 2
INCLUSION MENTAL
INCLUSION DEL CAMBIO
Participando de la idea que toda producción de saber es el resul-

tado de construcciones colectivas, este trabajo nace como fruto del ince-
sante aporte y reflexiones de diferentes autores presentes en este libro. A
ellos sumo la voz de actores claves en las políticas sanitarias, como son
los usuarios de los servicios de salud mental, que me guiaron incansable-
mente en este recorrido.
M.B. estuvo muchos años encerrada en manicomios de la provincia
de Buenos Aires y de la Ciudad Autónoma, a los que ella denominaba
“edificios grises”. Desde hace un tiempo volvió a su comunidad y participa
de un programa de salud comunitaria. Ella diferencia los dos modelos de
atención y los describe de esta manera:
“La diferencia es la manicomialización. En la sala están

mis amigos, mis vecinos, los que siempre me recuerdan que
día tengo que venir, los que me esperan para llevar proyec-
tos a algún lugar….Aquí hay proyectos de vida. La sensibili-
dad, la solidaridad ante el hambre de la gente… En el Hospi-
tal, los psiquiatras y los manicomializadores son narcisistas
y evalúan a la gente como si ellos estuvieran fuera de todo
conflicto. Caratulan con sus uniformes blancos…. desde la ira
y el enojo, no hay proyectos. Intentan revivir el dolor y no las
cosas buenas. Hacen una gran diferencia entre el paciente y
el medico… Nadie tiene que estar ahí, hay un lugar para todos
en la vida.… En esos lugares no hay palabras de esperanza, en
esos lugares uno es una basura social… La salud es la solida-
ridad, sensibilidad, humanizar las cosas, valorar sin esperar
títulos y expectativas… En la sala me hizo bien el despertar de
la gente, el poder reclamar sanamente. Poder poner palabras
en la necesidad del otro. El no mendigar sino reclamar los de-
rechos… Me costó muchísimo recuperarme de lo perdida que
quedé después de la internación… Andaba mendigando en la
sala algo que había perdido con tanta terapia de shock…
“Los médicos juzgan como si fueran un dios, como si
quisieran moldearnos, como si fuéramos arcilla. Mendigaba
esa vida que había perdido, el “juicio”, no sabía ya que era
sano o enfermo porque para ellos, los psiquiatras, no había
nada sano en mí… Lo distinto no es para condenar, ni para so-
meter ni castigar… Los médicos creen que porque tienen guar-
dapolvo blanco, tienen salud y eso no es el síntoma de salud…
La salud mental se pierde cuando uno no encontró un
lugar en la vida, no fue deseado, querido, fue rechazado injus-
tamente, criado sin criterios, formado al azar…
Recuperé mi salud con las cosas más sencillas, el regalo
de un dibujo, una música, con nuevas palabras. Las que más
sentido me dio fueron oprobio, que era la vergüenza pública,
contar en público y no tener secreto. Los informes eran pasa-
dos a la Justicia y esto era enloquecedor, que otra persona ten-
ga datos de uno que te pueden salvar la vida o destruirla. Y eso
era la locura, estos hospitales eran la locura… Los demás no te
dan posibilidades, te hacen sentir lo peor. Leyendo también
me recuperé…”
Otras usuarias que se atienden en el Centro de Salud de su barrio

reflexionan:
BB: para nosotros la salud no pasa por no tener conflic-
tos, sino por enfrentarlos; por poder expresarnos libremente
sin sentirnos marginados y presionados por aquellos que se
jactan de tener el poder. Ese poder que nos quita el acceso al
conocimiento, a la información, a la educación, a la salud y al
alimento. Nuestro objetivo es seguir intentando un cambio…
LC: llegamos a la sala por distintas circunstancias; algu-

nas buscando salud, otras como yo creyendo que estaba sana
como la mayoría de la sociedad que trabajaba, me ocupaba de
mi familia, no me metía con nadie, miraba desde lejos los pro-
blemas de los demás… Pero, en esta salita de mi barrio, pude
aprender el verdadero sentido de lo que es la salud, aprendí a
escuchar, a decir eso que antes no me animaba y a compartir
con otros sentimientos y pensamientos diferentes y a poder
consensuar, pude remontar esos sueños que estaban reprimi-
dos dentro de mí y hacerlos realidad…
Empezar a sentirnos protagonistas, a comprometernos
a hacer algo por los demás, nos valió el titulo de quilomberas…
y de locas, si, de locas… Y ahí nos surge la pregunta: ¿qué es
ser loco? Y ¿qué es ser cuerdo? Seremos consideradas locas
porque trabajamos gratis, porque logramos salir del encierro,
porque hacemos terapia de grupo o… porque creemos que un
mundo mejor es posible y que se puede lograr con la participa-
ción de todos…. expandiendo este modelo de salud… Y ¿qué es
ser cuerdo? ¿Serán esos funcionarios responsables del ham-
bre, del analfabetismo, de la desnutrición? ¿Serán esos otros
que nos quieren vender la felicidad dentro de una botella, o
en un papelito o en una pastilla? ¿Serán esos médicos que
trabajan 2 o 3 horas y cobran muchas más, mientras la gen-
te deambula esperando ser atendida? ¿Serán los docentes o
trabajadores sociales a los que alguna vez escuchamos decir:
“no, esos pibes no van a llegar a nada”?
Para nosotros la salud es una construcción social. Des-
de el grupo, tomamos y transmitimos experiencia y saberes de
la vida de cada uno y consideramos que gozamos de buena
salud a partir de que pudimos comprometernos con el otro, de
problematizar, armar estrategias en busca de soluciones, po-
der escuchar, reflexionar y actuar siempre en grupo y en busca
de nuestra propia identidad…”
AH: Me di cuenta que el conocimiento de otros nos ayu-

da a respetarlos y cuidarlos….Todos hemos manifestado que
estamos más abiertos a escuchar y a pensar y que la única
manera de descubrir el propio deseo es integrándose con los
otros… La salud no es la falta de conflictos, si no la posibi-
lidad de resolverlos… La salud mental se pierde cuando uno
no encontró un lugar en la vida, no fue deseado, querido, fue
rechazado injustamente, criado sin criterio, formado al azar…
Comencé por lo que suele ser el final –el relato de actores que
con su propia experiencia refuerzan el desarrollo del texto-. Este giro
copernicano reclama poner en el centro de la escena a los protagonistas
del campo social sanitario. Exige incluir las voces de actores claves que
requieren ser visibilizados por las políticas públicas en salud. No se puede
excluir el campo social donde se juega el partido; hay que sumar a todos
sus jugadores y problematizar su juego de manera de poder dar cuenta de
la lógica que lo sostiene.
Si hacemos un recorrido por las políticas hospitalarias, observare-
mos en su lógica una exclusión de los sujetos. La planificación sanitaria
se gestiona en niveles centrales, y son los profesionales los instrumentos
de dichas políticas. Devenido entonces en objetos de las mismas, se les
reserva el lugar de gestores de lo que se piensa y decide en otro escena-
rio. Los profesionales responden en sus prácticas, a políticas sanitarias
marcadas desde el nivel central, sin haber participado de la construcción
de las mismas e incluso sin conocerlas.
La exclusión de los trabajadores como protagonistas en la construc-
ción de los procesos de salud, enfermedad y atención (PSEA) se reproduce
en la práctica de los profesionales con la población, a quien expropian
de su autonomía y responsabilidad, excluyéndola también de ser sujeto
de la historia. Esta cadena alienante opera en contra de la producción de
sujetos sociales.
Es frecuente encontrar en los escenarios sanitarios, una industriali-
zación del cuerpo y la salud; los problemas de salud pasan a ser proble-
mas abstractos. Se parte de una concepción mecanicista del cuerpo iden-
tificado como una máquina. El cuerpo es leído como un conglomerado de
partes aisladas, en donde a cada parte le corresponde un especialista. Se
reduce el análisis a lo biológico, excluyendo la red de relaciones sociales
y culturales que intervienen en el PSEA. Los procesos colectivos deter-
minantes de este proceso, no son tomados en cuenta y el sujeto y/o los
conjuntos sociales son considerados “pacientes”. El biologismo, a nivel
ideológico/técnico, es un rasgo estructural dominante de la biomedicina,
que fundamenta diagnósticos y tratamientos que excluyen otras formas de
atención. Dicha práctica pretende mirar el caleidoscópico social a través
del microscopio de laboratorio.
La hegemonía de esta mirada médica y científica, que busca inde-
pendizarse de los otros saberes profesionales, no sólo niega el aporte
de otras disciplinas, sino también la autonomía de los conjuntos sociales
respecto a la construcción de su propia salud.
Se propone así la historia “natural” de las enfermedades con pre-
dominio de discurso vacío de sujeto, donde el escenario es ocupado por
el “sentido común”. El encierro en saberes y su aislamiento, los convierte
en ineficaces para operar en la clínica y en salud pública.
Estas concepciones desconocen que los sujetos son efectos de in-
teracciones constantes entre lo biológico, lo social y el medio donde se
teje su historia. Existe una mutua producción entre cultura y subjetividad,
siendo la subjetividad un constructo resultante de complejas relaciones
a lo largo de la vida del sujeto, insertas en la cultura y la vida social. La
cultura no puede aislarse de la subjetividad que la sostiene.
Este modelo dominante se encuentra sustentado por una red de
poderes que dibujan una cartografía de relaciones de fuerza. Todo cambio
que se realiza produce modificaciones en dicha estructura de poder, alte-
rando las relaciones de fuerza en juego.
Poder plantear un cambio significa pensar en una modificación de
las prácticas de salud, que dé participación y protagonismo a actores au-
sentes e invisibilizados, que transforme la enfermología pública por una
salud colectiva, democrática, inclusiva. Esto necesariamente conlleva a
una democratización del poder y una manera diferente de circulación del
mismo. A un cambio de prácticas que desplace las lógicas corporativas
promovidas por el actual modelo hegemónico, lógicas que se alimentan
imponiendo su saber sobre otros saberes disciplinares, que subestiman y
desconocen otras miradas y lógicas.
Es necesario instalar nuevos paradigmas que puedan dar cuenta de
esta complejidad y que habiliten herramientas para aumentar la eficacia en
las prácticas. Paradigmas que deconstruyan los abordajes reduccionistas
del positivismo y que den acceso a pensar lo múltiple desde la totalidad
del complejo comportamiento humano.
Se requiere entonces, deconstruir el entramado ideológico que sos-
tiene las prácticas en salud en las instituciones, para poder reproblema-
tizarlo a la luz de lo histórico social. Toda práctica nueva crea una nueva
conciencia. Se infiere entonces que la apertura de los sujetos a diferentes
prácticas llevará consecuentemente a una modificación en su subjetividad.
Si se apuesta a la suma de todos los actores sociales en la producción de
nuevas subjetividades, se verá allanado el camino para cambiar las reglas
del juego.
Para esto se requiere de una revisión de fondo que aclare las deter-
minaciones más profundas de las enfermedades. Producir un salto episte-
mológico, que incluya saberes, actores, colectivos interdisciplinarios que
protagonicen. Crear dispositivos desalienantes que incluyan la subjetivi-
dad de los profesionales, pacientes y la comunidad en su conjunto. Que
promueva autonomía y responsabilidad, que elaboren proyectos de traba-
jo, discusión sobre las necesidades de salud, planes, programas, metas,
modelos de atención, etc.
No es posible pensar en un cambio, sin recuperar la voluntad de las
personas y grupos para componer una masa crítica que construya nuevos
proyectos, formas de producción de conocimiento alternativo al paradig-
ma dominante. La estrategia debiera apuntar a modificar la conciencia de
ciertos grupos, con la promoción de programas que desencadenen proce-
sos. Transformar saberes y prácticas contribuye al cambio del modelo de
atención y de la lógica con que funcionan las instituciones.
El cambio supone modificar los modos de regulación de un sistema.
Implica un proceso de aprendizaje para los sujetos afectados, que les per-
mita adaptarse a otras formas de relación y razonamiento para desterrar
comportamientos arraigados por años.
Sabemos que todo cambio transformador exige un cambio cultural
y si apostamos a la producción de estos cambios no se puede dejar de
mencionar la necesidad de profundas modificaciones en el ámbito de la
formación. Por lo tanto, una visión estratégica no puede dejar de lado la
capacitación como campo privilegiado de intervención, generando una pro-
funda reformulación del campo del saber.
También en este ámbito se deben modificar las lógicas actuales de
funcionamiento. Las universidades necesitan derrumbar sus muros ence-
rrantes de tecnócratas y poder pensar a la salud indisoluble del concepto
de libertad y no como mera prestación de servicios. Se requiere de las ins-
tituciones formadoras una posición ética de defensa de la vida, la equidad
y construcción de una nueva ciudadanía. Reconstruir alternativas concre-
tas de saberes y de praxis que faciliten la formación de otra subjetividad
profesional. Brindar una capacitación que les habilite una nueva práctica
en salud, que los saque de la adherencia pasiva a certidumbres. Una ca-
pacitación transformadora que desarrolle el pensamiento crítico mediante
la problematización de la realidad, que desencadene procesos con finales
abiertos.
Para que los aprendizajes sean significativos deberán interrogar los
malestares, buscar mecanismos donde se expliciten los quiebres, permitir
iluminar la implicación de los actores y la subjetividad en juego. Impulsar
la generación de un campo dinámico, renovado, enfrentando dilemas e
interrogantes.
Es importante entonces, desde las políticas públicas, incluir una
gestión de recursos humanos:
• Que permita modificar la lógica profunda.
• Que genere cambios en el comportamiento de personas concretas.
• Que busque su implicación activa y generando un diálogo conti-
nuo y constructivo entre todos los actores del escenario sanitario.
• Que altere las relaciones de poder.
• Que construya sujetos que desmantelen la lógica dominante y que
perciban a la salud como bien social y luchen por el cumplimiento de los
derechos.
• Que logren modificar los pequeños escenarios cotidianos de
rencillas, figuraciones y narcisismos en escenarios donde se juegue la
macropolítica.
• Que recuperen al sujeto individual y social transformando la rea-
lidad en aras del bienestar común.
Todo movimiento tendiente a generar un cambio institucional, cultu-

ral, conlleva en su seno el cambio de las personas que lo conforman, quie-
nes dialécticamente serán producidos y productores de la transformación.
En la actualidad, nos encontramos con un escenario privilegiado
a través de la creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adic-
ciones, con dependencia directa de la Secretaria de Determinantes de la
Salud y Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación, en una
muestra clara desde la presidencia de Nación, de fortalecer las políticas
públicas de salud mental.
De gran relevancia es la sanción de la Ley de Salud Mental Nº
26.657, el 25 de noviembre de 2010 y promulgada el 2 de diciembre por
la Presidenta de la Nación. Esta ley, basada en estándares internacionales
de derechos humanos vigentes, marca líneas de acción y concepciones
en salud que implica una revisión de prácticas y concepciones jurídicas
sanitarias. Es una ley que propone un importante cambio de paradigma.
La sustentabilidad del proceso de reforma dependerá de la capaci-
dad de promover cambios efectivos a nivel institucional, de la eficacia y
calidad de las acciones y servicios, lo que garantizará la preservación del
apoyo social a la reforma.
Ahora, con la pelota de nuestro lado, es necesario remarcar que
todos somos parte del problema y que tenemos que dar la lucha en cada
campo, comprometiéndonos con la transformación. Cada ciudadano debe
ser participe y actor del derecho a la salud, como derecho esencial, y esto
exige ante esta reciente ley, fruto del debate, participación, consenso y
lucha de muchísimos actores, construirle la legitimidad que necesita para
producir los cambios.
En este nuevo partido, tenemos la oportunidad de cambiar las re-
glas del juego, para que los jugadores sepan lo que piensan y piensen lo
que hacen. ¡A JUGAR!!!
LIC. MERCEDES RATTAGAN

Buenos Aires, marzo de 2012
A MODO DE INTRODUCCIÓN
CRÍTICAS AL DISPOSITIVO MANICOMIAL: POR UN PROYECTO
DE “DESMANICOMIALIZACIÓN”2
Yago Di Nella
Lo manicomial es cultura
Nos referiremos al concepto de lo manicomial en un sentido un

tanto más amplio. Una primera idea es que, en la historia de la psiquiatría,
se llamaba manicomio a las instituciones cerradas o totales, en donde las
personas tenían fecha de ingreso, pero no de egreso; lo cual se denomina-
ba internación. La historia de vida de miles de personas encerradas inde-
finidamente demuestra que cuando se aplica al campo de la Salud Mental,
la llamada internación es, de por sí, un término bastante mentiroso…
Volvamos a “lo manicomial”. Le daremos una primera definición
para poder pensar a qué se refiere. El psicoanalista Fernando Ulloa, hace
alrededor de veinte años, dio esta definición (veremos en realidad qué
entiende por manicomial a partir de lo que explica sobre desmanicomia-
lización). Dice el Maestro: “En un proceso de desmanicomialización, lo
fundamental es desarmar los manicomios cosa, que de por sí es muy
complicado, pues no se trata de desinternar lo manicomial reinternándolo
en el campo social”.
Aquí nos detendremos: Ulloa no ubica el manicomio en el asilo,
nos dice que podríamos desinternar a alguien del asilo e internarlo en la
sociedad del mismo modo manicomial en el que estaba internado. Para
Ulloa, la internación es sólo UNA forma de lo manicomial. Veremos que
hay muchos otros lugares que funcionan tan “manicomialmente” como un
manicomio. Por ejemplo, una universidad. Hoy, precisamente, estamos en
un lugar sin ventanas, que es como un sótano. ¿Les parece este un lugar
apropiado para poder pensar?
Siguiendo con la frase de Ulloa: “encuentro fundamental desarmar
las situaciones manicomiales previas, por eso mi trabajo consiste en hacer
prevención de los sistemas de prevención: en un hospital general, en los
colegios, en la escuelas, en las fábricas… Sólo desarmando las encerronas
mortificantes es posible desarmar las estaciones manicomiales”.
Nos dice Ulloa que lo manicomial, antes del episodio de interna-
ción, está en todas las demás instituciones. Tenemos que ver qué es esto
2 Conferencia en el marco del III.er Precongreso de Salud Mental y Derechos Humanos, en La Plata, “Hacia
el V.to Congreso Internacional de Salud Mental y Derechos Humanos”; organizado por la Universidad Popular
Madres de Plaza de Mayo y Agrupación Estudiantil Utopía, Facultad de Psicología, UNLP. Jueves 2 de no-
viembre de 2006. Realizado en el Aula C de la Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación (UNLP).
que está en las demás instituciones.
Y termina así: “otro pilar fundamental de toda recuperación es la
AUTOGESTIÓN, a partir de la cual se ponen en juego todos los recursos
posibles sin estar esperando los recursos que NO están, pero SIN dejar
de reclamarlos”.
Si bien analizaremos esto luego, retengamos esta idea: lo manico-
mial NO es el asilo, sino que el asilo es una estación final de lo manico-
mial. Y que lo manicomial es, antes que un edificio, una forma de entender
el abordaje del sufrimiento de predominancia mental; es CULTURA. Es
decir, una forma cultural de tratar a los seres humanos. Y en tanto cultura,
todos estamos inmersos en ella, podemos estar más o menos advertidos
de que esto ocurre, pero todos estamos en este sistema manicomial.
Otro autor, Eduardo Menéndez, un médico muy famoso del ámbito
de las Naciones Unidas que trabaja en el área de Salud y Derechos Hu-
manos, caracteriza lo manicomial. Tomaremos algunas de sus ideas y les
agregaremos otras.
Menéndez plantea cuáles son los componentes de eso que Ulloa
llama la cultura manicomial; de esa violentación mortificante que lleva a
las personas a ser víctimas de una situación manicomial.
El dogmatismo: 3 características inherentes
La primera característica que marca Menéndez, y que es la funda-

mental, es el rasgo nodal del pensamiento manicomial, del que parten
todas las demás características. Este es el dogmatismo. Si no hay dogma-
tismo no hay manicomio.
El dogmatismo que nosotros hemos estudiado y que ha sido muy
estudiado por distintos pensadores, especialmente Michael Foucault, es el
reduccionismo (sea un biologismo, un psicologismo, etc.), o más actual-
mente la llamada medicalización de la locura. Todo dogmatismo procede
del mismo modo: recortando la calidad humana a tal punto de concebir
que ella es sólo uno de sus componentes, el que recorta. Entonces, en
términos de Salud Mental, no estaremos hablando de una persona con
un padecimiento psíquico, sino de un cerebro que no funciona o funciona
mal. Cuando esto mismo se desarrolla, se tecnifica, aparece la medicali-
zación. Esta consiste nada menos que en una reducción aún mayor del
ser humano a una cosa. Ya no sólo el padecimiento será entendido en
términos cerebrales, sino que además sólo será entendido en términos
químicos. Es decir, se supondrá que no hay ahí un ser humano, sino una
reacción química que hay que corregir.
Todos podrían hablar de distintos tipos de dogmatismos. Por ejem-
plo, el que sufren ustedes: el reduccionismo psi; el cual implica suponer
que la calidad del otro ser humano se constriñe a sus representaciones,
al plano representacional. Va, primero a lo intra-subjetivo. Dentro de lo
intra-subjetivo, al plano ideacional. Y dentro del plano de las ideas, a re-
presentaciones. Y dentro de las representaciones, a las inconscientes. En-
tonces terminamos creyendo que cuando estudiamos esto, el inconsciente,
estamos dando cuenta de la realidad en el orden de lo humano.
En ese sentido, el dogmatismo psi utiliza la misma metodología que
la medicalización. Uno da pastillas; el otro interpreta discursos. La mecá-
nica es la misma, el reduccionismo dogmático.
Una segunda característica que plantea Menéndez (que, como to-
das las restantes, es consecuencia de la primera) es algo que tiene todo
dogmatismo: la A-HISTORIZACIDAD. Es decir, para que haya manicomio, se
debe escapar a la dimensión de la historia. Para poder decir que alguien
“es” loco, plantear a la locura como una esencia de su ser, tenemos que
eliminar la condición de su historia de vida; pues inmediatamente que se
introduce la dimensión de la historia de vida de esa persona se revela que
esta persona no “es” loca, sino que “ha sido” enloquecida o, al menos,
“ha enloquecido”. Lo cual no es lo mismo: ni desde el punto de vista de
las razones por las que está ahí ni desde el punto de vista de su atención.
No es lo mismo un estado que una esencia. Y todavía no hablamos
de “tratamiento”, simplemente de “atención”. No es lo mismo atender a
alguien que “es fruto de un proceso que enloquece a las personas”, y otra
cosa muy distinta es decir que esa persona “es” loca.
Cuando se le carga a la persona la locura como suya, se introduce
otro elemento de este dogmatismo. Y este es el INDIVIDUALISMO. El mani-
comio fue creado justamente en el nacimiento de la sociedad capitalista y,
por tanto, fue creado de manera coherente a esta. Coherente en términos
de que define al padecimiento como algo que le pertenece al individuo, y
del cual el resto puede excluirse. La locura le pertenece al otro.
Siempre hago la misma pregunta: ¿ustedes creen que todos aquí
estamos en nuestros cabales? ¿Estamos excluidos del orden de lo mani-
comial? Sin embargo, todos podemos andar “libres”. Por lo tanto, no es
nuestra cordura sino otra cosa la que nos permite estar aquí. Y lo veremos
pronto. Por ahora retengamos esto: el orden de la locura no tiene que ver
con la sin razón, es mucho más complejo.
Nuestra cultura nos ha imbuido la idea de vincular lo loco con lo
irracional. Sin embargo, nos topamos con irracionalidades a cada paso.
Por ejemplo, hoy estamos en un sótano, para esta clase (subsuelo de la
Facultad de Humanidades y Ciencias de la Educación en La Plata, sede de
calle 48 entre 6 y 7). Que la Universidad asuma un sótano sin luz natural ni
aireación alguna como lugar de enseñanza académica es ya un indicador.
Eso es una irracionalidad posible. O si nos planteáramos en este preciso
instante decir: “¿usted va a seguir hablando estas dos horas y nosotros
no vamos a poder decir nada?”. La pasividad de ustedes bien podría ge-
nerar dudas sobre el rol, ¿será de expectantes o de pasivizados e inertes?
Entonces, la racionalidad es un tema muy importante, en términos de
adjudicación del padecimiento. Es otra forma de no reconocer lo que la
misma cultura produce. Modos que van moldeando una forma de concebir
el padecimiento psíquico y la exclusión social de su persona; bien, eso es
lo manicomial.
Esto nos lleva a una caracterización prima hermana del INDIVIDUA-
LISMO y de la A-HISTORICIDAD; y es señalar lo manicomial como A-CUL-
TURAL. Otra gran mentira.
Los términos de lo traumático y lo normal merecen un largo análisis.
¿Qué es lo normal en esta cultura? Por ejemplo, estar todo el día con los
mensajitos de texto. O puede ser normal pesar cuarenta y pocos kilos,
con masa corporal por el piso. O trabajar de 8 a 22hs. O puede ser nor-
mal tener clase universitaria en un sótano maloliente y lleno de hongos
de toda índole. La normalidad no tiene que ver con un criterio de salud,
es decir, salubrista. Justamente, esto de A-CULTURAL escapa a un criterio
de salud. Lo saludable y lo culturalmente aceptado se distinguen en la
cultura manicomial nada menos que por el hecho de que la norma opera
por fuera de la salud. Porque se supone que aquello que se haga o diga
(sea tomado como bien o mal por la autoridad de turno) no tiene como
criterio el cuidado de la salud, sino que tiene que ver con el criterio que
la cultura (institucional) establece como tal. Entonces esta señalización de
lo manicomial como A-CULTURAL es a no reconocer estos factores, dejan-
do liberado el camino para que quien detenta el poder en el marco de la
relación con el paciente establezca a su gusto y saber lo normal y lo pato-
lógico. Lo manicomial está en este doble juego de desconocer lo cultural
en juego y dejarlo actuar sin apelación alguna a un saber que lo regule.
Así, se deja expuesto al paciente al criterio discrecional del profesional o
técnico actuante.
El dogma de imponer el dispositivo
Ulloa se formó con un psicoanalista, psiquiatra, nuestro querido

Enrique Pichon Rivière, que establecía una idea que la dictadura borró en
nuestra cultura: la de que “sólo se enferma de una cosa; que sólo se en-
ferma”. ¿Qué quiere decir con esto Pichon Rivière? Que no hay enfermeda-
des corporales o mentales, enfermedades del alma o del cuerpo. Aquello
que una persona produce es patología o sufrimiento. Que la “elección”
de enfermedad, tendrá que ver con la historia y con el contexto cultural
en el cual esa persona se desarrolla. Y con su contexto de vida vincular.
Tanto es así que él trataba muchas veces enfermedades del cuerpo me-
diante las llamadas terapias anímicas. Otras veces trataba padecimientos
estrictamente psicológicos, en su manifestación sintomal, mediante activi-
dades clínicas sobre el cuerpo. Por ejemplo, cuando dirigía el Hospicio de
Las Mercedes, un hospital psiquiátrico, la actividad sustancial por la cual
se desarrolló la mayor experiencia de rehabilitación de pacientes de esa
época fue a partir de un torneo de fútbol. Eso fue lo que permitió salir de
lo manicomial instalado en esa institución: un torneo de fútbol en el que
participaban profesionales, enfermeros y pacientes en equipos mixtos.
Personalmente me tocó participar de una experiencia de ese tipo.
Cierta vez hicimos un partido de fútbol en el marco del Hospital de Día
Melchor Romero, pacientes y profesionales (entre los que no había en-
fermeros, ya que eran todas enfermeras). Uno de los pacientes le pegó
una fuerte patada a uno de los profesionales, quien al reincorporase le
preguntó por qué le había pegado así, casi criminalmente, a lo que el pa-
ciente le respondió: “¿y todo lo que me pegas vos en la semana?”. Aquel
profesional era el terapeuta del paciente, claro está. De esta situación se
desentrañó buena parte de la acción terapéutica futura.
Decía Pichon Rivière que a las pocas semanas de introducir estos
dispositivos el estado psicológico de los pacientes tendía a mejorar de for-
ma considerable. Pudimos observar la misma tendencia en todos nuestros
trabajos de transformación institucional en manicomios.
Teníamos un paciente, también en el Hospital Melchor Romero,
italiano, que padecía lo que se llama en la jerga asilar: impregnación.
La impregnación consiste en que el paciente sufre rigidez generalizada
debido a la sobre medicación: manifiesta fenómenos de endurecimiento
y enlentecimiento de sus movimientos. Camina robóticamente. Y no le
encontrábamos solución.
A finales de ese año hicimos aquel partido de fútbol. Francisco (el
paciente con impregnación) estaba a un costado. Mientras hacíamos pases
con la pelota en el calentamiento previo, antes de empezar el partido, la
pelota cayó a su lado. Francisco fue hasta la pelota, la agarró, empezó a
hacer jueguitos de “control maradoniano”, fue hasta la mitad de la cancha
haciendo todo tipo de destrezas y cuando llegó, se paró, agarró la pelota
y se la dio al compañero en la mano. Dio media vuelta y salió caminando
otra vez como un robot. Entonces el supervisor que estaba comiendo al
costado de la cancha, nos dijo: “desde mitad de año que les vengo dicien-
do que lo saquen a correr y a hacer cosas”.
Pero nosotros éramos psicólogos casi ortodoxos y suponíamos que
esa no era parte de nuestra labor. Francisco se perdió medio año de un
tratamiento adecuado; no tuvo tratamiento por otras vías que no fuera la
palabra. Esto hace el manicomio. Tendemos a pensar a lo manicomial a
partir del dogmatismo bio, pero no es el único posible, sino que es uno
de los posibles. Es el inaugural, el que reinó y sigue reinando el espacio
institucional del encierro psiquiátrico. Y no es el único. A esta característi-
ca de imposición profesional de “lo que le conviene al paciente”, cuando
en realidad es aquello que el profesional quiere y puede ofrecerle técnica-
mente, bien puede ser visto como parte del factor dogmatizante que pone
el profesional a favor de la imposición de la cultura manicomial. Llama-
mos a este aporte profesional: dispositivo congelado, en tanto pone como
constante su técnica y deja como variable las posibilidades potenciales del
paciente para ajustarse a él3.
Desplazamiento de fines: De la atención sanitaria

del padeciente a la reclusión del no-sujeto
Otra característica del manicomio es la pérdida de la orientación

curativa. Sabemos que el discurso de este tipo de instituciones es la re-
habilitación. Uno entra ahí, supuestamente, para rehabilitarse y volver a
su vida anterior. Sin embargo, la pérdida de la orientación curativa es la
característica quizás principal en la esfera del tratamiento que recibe una
persona en un manicomio. Algo que caracteriza lo manicomial es la pura
encerrona, sin mediar herramientas curativas. La persona está ahí, más allá
de su condición de padecimiento. Está ahí por otras razones.
El orden de la eficacia en la institución manicomial está dado en la
retención de la persona y no en su rehabilitación. Un buen manicomio es
aquel que retiene en buen estado a alguien. Que lo mantiene vivo. Un mal
manicomio es aquel en el cual se muere. Pero nunca está en la visón del
manicomio que esa persona deje de estar ahí. Es decir que su eficacia está
limitada al derecho a la vida. Y su evaluación está dada en si lo logra o no,
desde el punto de vista estadístico. Si en un manicomio con 1000 perso-
nas, en un año se mueren 3 o 4 por enfermedades prevenibles, tampoco
se verá esto como un gran problema, en tanto es un número esperable de
decesos. Es decir, el manicomio tiene una gran tolerancia ante las muertes
innecesarias, mientras no sean apreciables estadísticamente hablando.
Otra característica es la verticalidad del poder. Y esto tiene que ver
con el comienzo de los manicomios; pues al inicio del funcionamiento de
los grandes hospicios, se suponía que una persona podía rehabilitarse
en la medida en que tomara como patrón de identificación al médico.
Esto lo inventó –por así decir– un señor hace muchísimos años (cientos
de años) que se llamaba Philippe Pinel (francés). A eso denominaba él:
tratamiento moral. Lo llamativo es que sigue siendo eficiente, aún hoy
en día, la idea de que la rehabilitación del paciente tenía que ver con su
posibilidad de identificarse con la figura del médico. Por lo tanto, instituía
una verticalidad básica en la relación, y que en gran parte hasta hoy sigue
funcionando. Y es que el saber está del lado del médico, y del lado del
paciente no hay nada digno de ser aportado al proceso terapéutico. Puede
3 Nota del autor: Posteriormente, unos años después desarrollamos este concepto mediante un texto que
lleva su nombre y que se dedica al tema profusamente (Di Nella, 2010).
tolerarse un relato de su padecimiento, pero no un saber sobre él. No es
asumido como un saber, porque ni siquiera se le da valor de verdad a ese
relato. Cuando mucho, es una voz, un discurso al que sólo se lo interpreta.
Y esa relación vertical introduce una serie de problemáticas que quizás
ahora no podamos ver, pero lo que nos interesa plantear es la idea de
que desde el punto de vista del poder, se establece una verticalidad en
la relación, que nunca se rompe. En segundo lugar, en relación al saber,
este excluye al paciente. Hay una exclusión del saber del que padece. Sólo
sabe el médico; o sólo sabe el psicólogo; y esto es algo independiente
de la disciplina o profesión de la que se trate. Esta relación se extiende
además a la familia o grupo de origen del sujeto, con las determinantes
consecuencias que acarrea para el tratamiento y, sobre todo, para la –casi
imposible– externación.
Y es a través de ese saber que se juega algo de la relación de po-
der ligada al dogmatismo, que es el campo de las decisiones. Es sencillo
observarlo: ¿Quién decide sobre la vida de esa persona? El campo de
las decisiones en el marco manicomial queda circunscrito al profesional
actuante. Queda excluido del sujeto, como si ya no lo hubiera. Es decir,
hay una verdadera operatoria de desaparición simbólica forzada del sujeto
padeciente. Se le quita todo derecho a prestar consentimiento libre e in-
formado, entre otras pérdidas desubjetivantes.
Y con esta característica quizás terminamos. En la cultura manico-
mial se elimina la dimensión del otro como sujeto. Aunque se hable todo
el tiempo de él. No podemos hablar de sujeto de la locura, si no tiene po-
sibilidad de elegir sobre su enfermedad, al menos las condiciones en que
ha de brindarse el tratamiento… Por lo tanto, estas exclusiones terminan
en una situación en la cual la subordinación dada en el ámbito del poder,
y la exclusión dada en el ámbito del saber, conllevan para la persona con
padecimiento mental su eliminación en carácter de sujeto.
La mutación de la profesión: de curador a carcelero
Una última característica que vale la pena comentar es cómo se da

en la profesionalización de aquellos que trabajan en la salud mental. De-
bemos admitir que salen de la nada los profesionales que operan desde la
verticalidad desubjetivante. Se debe aceptar que existe una suerte de edu-
cación manicomializante. ¿A qué nos referimos? ¿Cómo caracterizarla? Una
educación profesional manicomial es aquella que introduce todos estos
caracteres enunciados, por supuesto, pero hay otra más. Es su formaliza-
ción por dos medios académicos: por la vía de la deformación propia del
abstraccionismo, es decir, la idea de que la formación es abstracta, y que
el orden de la práctica o de la realidad no es del área, o sea, que ustedes
pueden graduarse sin jamás ver a la persona con padecimiento, y que eso
no introduce ningún problema.
La otra vía deformante es la burocratización. Que ustedes estarán
experimentando permanentemente. La formación, entonces, se caracteriza
por haber aprobado una cantidad de asignaturas con tal nota, y que tiene
que rendir de tal manera, y para eso tirar boleta… y… etc., etc. Así, es más
importante hacer todo lo requerido para saltar las vallas de la carrera, que
aquello que motivó ir a estudiar, la vocación, y aprovechar lo que se tiene
por aprehender. El burocratismo académico es esta característica según la
cual uno se recibe de profesional porque aprobó materias.
Si ustedes, en cualquier estado de formación, estuvieran haciendo
prácticas, no les podrían decir las cosas que les dicen. Esta condición es
la de la alienar la realidad profesional. Un autor, Rodolfo Bohoslavsky
llamaba a esto alienación profesional: la idea de que el profesional se
forma alienado de la realidad en la que se practica esa profesión. Ese es
un elemento nodal para instituir lo manicomial en los profesionales. Y
para que todo esto que hemos descripto sea posible, es necesaria esta
burocratización en la enseñanza de la profesión.
Había un profesor de la UNLP que planteaba que estos dos fenóme-
nos superpuestos (abstraccionismo y burocratización de la formación) son
fomentados por docentes, desde el llamado problema del cursillismo. Dan
cursos dentro de la universidad, pero avisando que para formarse “como
se debe”, se requiere formación extra universitaria, con ellos, claro. Esa
formación extra es paga. Entonces, si se les enfrenta a una realidad que
no pueden asumir desde su enfoque, dicen que eso no es posible de ser
abordado. Y aquel profesor lo decía de este modo: el que no sabe tocar la
guitarra tiende a decir que la guitarra no sirve.
Si uno no sabe como abordar determinada problemática del pade-
cimiento, el modo no dogmático de asumir ese no saber es poder decir:
“no sé que hacer con esto”. Lo que se tiende a hacer en el ámbito de la
formación académica de grado, apoyados en que ustedes no saben qué
se hace fuera de la universidad, es decir que con eso no se puede hacer
nada, o negarlo, decir que tal cosa no existe. Como que la mujer no existe,
o que el niño no existe, o que el grupo no existe, y son todas inexistencias.
Veamos un ejemplo.
La profesión entendida como humanizante, digamos… la corriente
no manicomial, al principio en los años sesenta y setenta, trabajó en torno
a una corriente llamada antipsiquiatría. Un grupo de psiquiatras y filósofos
que se oponían a la corriente psiquiátrica. La antipsiquiatría fue la primera
corriente que empezó con los fenómenos de desmanicomialización, y la
primera experiencia grande en lo territorial y político la ofreció Italia. Su
mentor se llamaba Franco Basaglia. La desmanicomialización es asumida
como una política del Estado, en la que todo el Estado decide no operar
desde lo manicomial.
Sin embargo hay otras palabras que surgieron después. Una de ellas
es, por ejemplo, desinstitucionalización. Pero enseguida podrán entender
luego de este texto que no se trata de las instituciones solamente. Cuan-
do hablamos de desmanicomialización, no hablamos de eso, sino de algo
más vasto y colectivo. Lo que hay que desmanicomializar es esto que les
relataba. Es decir, poder tener un pensamiento abierto, no dogmático, po-
der reconocer los factores históricos y socioculturales, en la producción
del padecimiento. Poder discriminar y articular la lectura de esos factores
con los propiamente psicológicos, vinculares y ambientales o comunitarios.
Además, poder establecer relaciones humanas que no estén basadas en la
verticalidad del poder, y poder, en principio, establecer una relación donde
el saber circule. Toda atención en salud mental, además, debería ser aten-
ción para producir salud, no para aislar, para excluir o para encerrar. Es
decir, reinstalar en el campo de la salud mental una cuestión básica de todo
sistema de salud: disminuir el nivel de sufrimiento de la población.
La desinstitucionalización se ha llamado a la idea de que esto no se
haga a través de las instituciones; una idea bastante compleja porque en
algunos países –y donde más se lleva a cabo es en Inglaterra y Estados
Unidos– se ha desinstitucionalizado la atención de la salud mental simple-
mente desarmando las instituciones y dejando en la calle a los padecien-
tes, liberados a su suerte y destino. O sea que viene más ligado a la re-
ducir el costo económico del sistema público de salud que a humanizar la
atención. La idea básica de la privatización de los servicios y prestaciones,
nada más. Se ha utilizado esa idea revolucionaria de desmanicomializar
para hacer otra cosa: desfinanciar la atención de la salud mental. Históri-
camente la desinstitucionalización ha terminado en eso.
La idea de lo manicomial como tratamiento moral cayó más o menos
con el surgimiento del psicoanálisis. Y entonces hubo que organizar otro
discurso de justificación de la cultura manicomial. El derecho y la psiquiatría
clásica hicieron un gran pacto, estudiado y probado por Michel Foucault en
varios de sus estudios. El encierro del disidente social y el sujeto no produc-
tivo en el marco de la naciente industrialización requería de un discurso de
legitimación. Y esa justificación fue el peligrosismo. Jamás nadie demostró
que las personas con padecimiento sean más peligrosas que los que esta-
mos acá. De hecho, si uno toma los índices de homicidios de las personas
que han sido internadas, son muchísimo más bajos que de las personas que
no han sido internadas. Es decir, la media de la población es más proclive
al homicidio que el paciente que sufriera internaciones.
Segunda cuestión, otra idea es la del peligro de que la persona
cuando salga de estar internada se autoagreda. Y lo cierto es que las
autoagresiones son muchísimo más comunes durante la internación que
fuera de ella. Esto no quiere decir que alguna persona con padecimiento
mental no pueda terminar con una autoagresión, claro que sí, pero no es
la internación la que previene esto, ni la justifica en modo alguno. Tende-
mos a pensar que lo que le ocurre al sujeto es del sujeto exclusivamente.
Quienes nos formamos en psicología identificamos lo subjetivo con lo
intra psíquico. Que la dimensión del sujeto es su singularidad. Aunque no
usemos el término individuo, el resultado es el mismo: la fragmentación
del sujeto en una de sus dimensiones de análisis. Somos muy técnicos.
Hablamos de aparato psíquico, inconsciente, ego, singularidad, pero no
importa tanto la terminología sino el resultado es su descomposición en
tanto ser integral. Me refiero a la perspectiva ideológica con la cual se
mira una situación. Si como profesional psi creo que lo que le acontece a
un sujeto es fruto de su dinámica interna exclusivamente, entonces sólo
puedo operar ahí. Y si sólo puedo operar ahí, entonces puedo hacer muy
poco. Pero además si hago ese camino, si paso de lo intrapsíquico al pla-
no de las ideas, y de ahí a las representaciones, luego a los significantes,
y no me quedo con nada de, por ejemplo, sus estados de conciencia o de
preconciencia, con sus aspectos ideológicos, con sus rasgos culturales, no
me quedo con nada de eso, sino sólo bajo al plano de la representación
significante, y además bajo el estado de análisis de la dimensión incons-
ciente, he perdido buena parte de mi potencialidad de intervención; me
la he cercenado yo mismo con mi fragmentario y obtuso enfoque. Así la
psicología y la psiquiatría pueden ser tan peligrosistas, como el más orto-
doxo juez inquisitorial.
Enfoque de derechos: instrumento contra lo

manicomial
Una de las características básicas de la atención no manicomial, la

nodal (así como el dogmatismo es la nodal de lo manicomial), es la que se
basa en los derechos del paciente. Pues no son sino los profesionales de
la salud mental los que pueden garantizar esos derechos en el plano del
padecimiento atendido institucionalmente. No hay otra profesión mejor
capacitada que la nuestra para garantizar los derechos a la atención de los
pacientes. Pero para eso tenemos que saber hacerlo.
No hay nada más rehabilitador que respetar los derechos humanos
y reconocer su entidad de persona, su dignidad en tanto ser humano. No
se trata en realidad de desinstitucionalizar, sino de transformar el sistema
de atención vía encierro en hospicios a un esquema de dispositivos ba-
sados en la vida en comunidad. Pasar del manicomio a instituciones de
atención de la salud mental requiere una inversión y una reformulación
del perfil de los profesionales. Y en ese pasaje, el vehículo es la restitu-
ción de los derechos cercenados a la persona. El modo de transformar un
manicomio en un Centro de Salud (Mental) es este, y requiere un fuerte
compromiso de los profesionales y técnicos del Sistema.
Los derechos humanos de los padecientes se pueden respetar con
tal de que los respetemos nosotros, los trabajadores. Algunos consideran
que primero debe haber un cambio social en lo referido al padecimiento
mental. ¿Por qué va a cambiar la sociedad si nosotros –quienes hemos
estudiado estos fenómenos– los tratamos así, como no-sujetos? Si lo ma-
nicomial es una cultura, entonces el cambio es cultural. Pero la transfor-
mación de una cultura manicomial a una cultura de respeto por los dere-
chos es algo que, antes que nada, está en nosotros. Otro elemento que
debemos agregar para pensar la transformación de la cultura manicomial
es que cuando trabajamos en la institución asilar tenemos que concebir la
idea de que no sólo trabajamos en ella, en todo caso trabajaremos desde
la institución, no únicamente en la institución. Y que como profesionales
vamos a tener que pensar que nuestra función no sólo está en el consul-
torio de la institución; también está en el barrio del paciente, en la casa
de su familia, en el vecindario donde están sus grupos secundarios, en la
escuela donde va el hijo, etc.
Veamos ahora algunos principios sobre cómo pensar esta idea de
la restitución de los derechos del paciente como el camino para desmani-
comializar nuestra cultura.
El primero es que el tratamiento para una persona con padecimien-
to mental debe ser el menos lesivo para su libertad. Y que las libertades
individuales deben ser preservadas en la mayor medida posible. Por ejem-
plo, si tengo dos opciones de tratamiento, y una es internar, mientras la
otra es asistir con un acompañamiento terapéutico en su casa; la mayor
libertad para esta persona sería que pudiera estar en el hogar. Este prin-
cipio recibe distintos nombres: como el tratamiento menos invasivo de la
libertad de la persona, el tratamiento que garantice la mayor cantidad de
libertades individuales, el principio de intervención mínima, es decir que
se debe intervenir sobre las libertades de las personas en el mínimo posi-
ble, que garantice el tratamiento en la mayor libertad que pueda lograrse.
El segundo principio es el de que la asistencia terapéutica debe ser
tan sólo un componente de la atención en salud. Y que tendremos que
considerar otros componentes y dispositivos. En primer lugar, la promo-
ción de la salud: el trabajo para producir salud. Nosotros hemos sido edu-
cados con la idea de que somos mercaderes de la enfermedad, que somos
aquellos que viven de tratar la enfermedad. Y no es así, necesariamente.
Todos ustedes estarán tan capacitados para trabajar con la enfermedad
como para trabajar produciendo salud. Es una cuestión de enfoque, ideo-
lógica. Por ejemplo, vamos al HIV. Uno puede trabajar atendiendo a per-
sonas que tienen sida, supuestamente estamos facultados. Pero la misma
formación a nosotros nos permite, con el mismo título, trabajar para que
las personas tengan una actividad sexual que los proteja y no los contagie
de HIV. Que su actividad sexual, sin renunciar al placer, les permita es-
quivar la enfermedad y tener lo que se llama prácticas saludables. Sucede
que no va a ser un tratamiento terapéutico. Va a ser otro dispositivo, pero
eso tiene que ver con otro problema que está en la liberalización de la
enseñanza y es transformar el rol del psicólogo en un rol –exclusivo– de
terapeuta. Que nosotros identifiquemos al psicólogo como terapeuta es
algo que tiene que ver con esta formación. Pero se puede trabajar de
muchísimas otras formas: como consultor, como asesor, como educador
para la salud, como orientador, incluso como concientizador… palabra fea
para los psicoanalistas. Pero concientizar es parte de la tarea de trabajar
con el aparato psíquico. Sabemos que el aparato psíquico está compuesto
por un inconsciente inalcanzable, desde el punto de vista sistemático, por
un preconsciente alcanzable y por una conciencia fugaz, pero fácilmente
alcanzable. ¿Por qué entonces creen ustedes que sólo pueden trabajar con
aquello que es más o menos inalcanzable? ¿Por qué pensar que la labor
del psicólogo debe cerrarse hacia aquello que justamente es lo más leja-
no? Entonces la idea de que el rol profesional se cierre a la atención de
la enfermedad y que, dentro de la enfermedad, a las enfermedades abor-
dables desde lo inconsciente, y dentro de lo inconsciente a las personas
que hablan con demanda, la cual debe ser analítica, es decir que debe
demandar correctamente, etc., etc., es una suerte de embudo con colador
en el cual ya no queda casi nada por atender.
Abordaré un cuadro que me enseñó el profesor Enrique Saforca-
da. Tenemos un campo intervención posible, de todas las problemáticas
posibles. El psicólogo trabaja con el campo de la enfermedad, que es un
campo de por sí más pequeño, porque hay muchas más personas salu-
dables que enfermas. Pero de todas las enfermedades, el psicólogo dice,
“yo voy a trabajar en Salud Mental”. Pero no todo lo que es Salud Mental,
sino solamente con la enfermedad mental. Y sólo la enfermedad mental
que habla. Y sólo los que tienen demanda, y de ellos, los que paguen. Y
de los que paguen, aquellos que padecen lo que es mi especialidad. Eso
es lo que hace nuestra formación hoy en día.
Un tercer principio de la desmanicomialización tiene que ver con
la horizontalidad del saber y el poder. Se supone que en una relación
terapéutica, para que esta respete las libertades del sujeto de las que
hablamos antes, para que haya sujeto ahí, este sujeto debe poder desarro-
llarse, presentarse, desenvolverse. Pero para eso tiene que haber un plano
de mínima horizontalidad. Y este plano de horizontalidad tiene que estar
garantizado por varias cuestiones. Primero, el sujeto debe saber en qué
situación y lugar se está metiendo. Cuál es su diagnóstico, o cuál será, y
su pronóstico; cuál será el encuadre, y que el paciente pueda decidir si
quiere recibir ese tratamiento o no.
El enfoque de derechos conlleva por lo tanto una revisión com-
pleta del rol profesional, el cual recibe un enorme sacudón, pues implica
ubicarse en un lugar lógico distinto y poner al otro en el centro de la
escena del encuentro intersubjetivo. Por otra parte, es menester revisar
la lógica del profesional como uno, pues el enfoque de derechos es im-
pensable en la unicidad de la labor del trabajo; requiere de la interdisci-
plina y la intersectorialidad.
Si lo manicomial somos nosotros y nuestras instituciones hechas
cultura asilar, entonces su superación está en nuestro potencial crítico para
revisar sus componentes, detectarlos, y ponerlos en crisis, para así desarro-
llar elaboraciones con impacto en las prácticas y dispositivos sustitutivos.
Post-Scriptum
La pelota de fútbol como instrumento de formación
para pensar críticamente la cuestión manicomial

Martín Yacachury
–Cuando uso una palabra –dijo Humpty Dumpty en tono

más bien despectivo–, esta significa exactamente lo que yo
quiero que signifique, ni más ni menos.
–La cuestión –dijo Alicia– es si usted puede hacer que
las palabras signifiquen tantas cosas diferentes.
–La cuestión –dijo Humpty Dumpty– es quién es el Amo,
eso es todo.
Lewis Carrol (Alicia en el País de las Maravillas)
La anécdota de Santiago que cuenta Yago, en la conferencia que

conforma la introducción a este libro, que ocurriera en la jornada de la
Sala Albina del Neuropsiquiátrico Melchor Romero de la ciudad de La Pla-
ta, trajo a mi memoria dos escenas más, que me acompañan desde ese
instante y aparecen cada vez que me pongo a pensar la relación entre el
encierro, la locura y las modalidades de tratamiento.
Esta tríada temática, abundantemente tratada en bibliografía espe-
cializada –incluida esta obra que está en sus manos– fue para mí ilustrada
en forma excepcional con dos situaciones de la jornada de marras, prota-
gonizadas por la misma persona, un usuario del servicio de la sala.
Se trataba de un hombre joven, algo menor a los treinta años, alto,
corpulento, rubio, de barba candado, y del que, por suerte, olvidé por qué
estaba allí. No nos conocíamos, y hasta ese entonces no habíamos cruza-
do palabras, más que el saludo de cortesía.
Resulta que al momento de armar el partido, me toca estar en su
equipo. Como mis habilidades futbolísticas son más bien modestas, rudi-
mentarias para ser preciso, quedé en el fondo, mientras que él decidió ir
al arco.
Desde ese puesto descolló en un par de atajadas realmente impre-
sionantes. En una de ellas me acerqué a felicitarlo, y se dio el siguiente
diálogo:
Yo: ¡Buena atajada! ¡Sos muy bueno!
Usuario: Yo antes era arquero de handball, me gusta mucho atajar...
Vos… ¿sos psiquiatra?
Yo: No, ¿por qué pensaste eso?
Usuario: Por el tamaño...
Cabe aclarar que él no era pequeño, si bien mi tamaño era mayor.
Esa frase aparece una y otra vez en mi memoria. Además, el tono
de naturalidad que le imprimió, dotó de patetismo sus dichos, a algo que
podría haber sido casi gracioso.
La relación que establecía entre el tamaño y el poder psiquiátrico
me pareció elocuente, y podría escribir decenas de páginas con lo que esa
frase disparó en mí, y en las aproximaciones subsiguientes a la temática
sobre control social y salud mental, todos estos años.
He trabajado en contexto de talleres, con muchas personas de dis-
tintas formaciones y experiencias a esta anécdota. La relato para generar
debates acerca del control social, las instituciones, el poder, y cómo atra-
viesa a los sujetos.
Sin realizar análisis ni tratamiento demasiado exhaustivo de los
emergentes que ha generado, flotan en mi memoria ciertos grupos de
significaciones que podrían resumirse, entre los múltiples sentidos atribui-
bles (no tuve posibilidad de ahondar con el protagonista de la escena sus
propios sentidos, los únicos verdaderos) en esta clasificación:
• la enormidad de la ley, encarnada en el terapeuta como su repre-
sentante manicomial, y su desplazamiento en los psiquiatras son enormes;
• la posición paternalista que se expresa en algunos representantes
del discurso médico hegemónico;
• el miedo, producto de su experiencia personal en el cruce manico-
mial con esos representantes del control social institucionalizado.
Con sus matices, aparecen en estos tres agrupamientos los trazos

comunes de las ideas que emergieron en grupos de diversa formación
–docentes, personal de salud, de fuerzas de seguridad– todos ligados a
señalar la posición del sujeto, quien mira hacia arriba, hacia el poder, en
un vínculo marcadamente asimétrico.
Siguiendo con la riqueza de la escena, en otro tramo del partido re-
cuerdo sus gritos organizando la salida del equipo, con autoridad, con pre-
sencia, un hombre diferente al que parecía fuera del encuentro deportivo.
Él, con la pelota en las manos, alzando la vista, analizando la dis-
tribución de su equipo en el campo adversario, estratega en la cancha,
dirigiéndose a un compañero nuestro, psicólogo, que en aquella época era
delgado y veloz (el terapeuta que en otra anécdota terminó desparramado
en el piso); le decía:
–¡Para allá…! ¡Corré para allá! (mientras iba a hacer la salida del arco).
–A vos no –le dice a otro–, al compañero psicólogo. ¡Compañero
psicólogo! ¡Compañero psicólogo!
Otra frase que sigue rebotando y me acompañó todo este tiempo.
Esa frase me permitió comprender, en un segundo, mucho de la
teoría de Pichon Rivière, sobre cómo meter el cuerpo en la tarea, y que
ser parte de ella no interfiere con las posibilidades terapéuticas, sino, por
el contrario, contribuye a establecer vínculos horizontales que enriquecen
y posibilitan la circulación, abren canales que permiten una práctica más
humana, más a la altura de la realidad de las personas, y que rompe,
fundamentalmente, la asimetría de poder en la que se basan los vínculos
manicomiales.
Ambas escenas, del mismo partido, en la misma jornada, ilustran –
desde el mismo protagonista– dos posiciones frente a lo que la institución
le ofrecía. Por un lado, lo asilar, el hospicio, el psiquiatra enorme frente
a él, mirando lo que hacía. Por el otro, un grupo rompiendo esa lógica,
mezclados, usuarios, profesionales, concurrentes, familiares, invitados en
general, creando un espacio compartido, en donde se ponía en escena el
cuerpo desde el placer y el juego, reconociendo así a pleno su dimensión
de sujetos. Un momento profundamente terapéutico para todos.
Luego del cotejo (no recuerdo el resultado y es lo de menos), com-
partimos unas pizzas que habían preparado en el taller de cocina. Feas,
desparejas, algunas altas como un bizcochuelo, otras medio quemadas.
Todas con el sabor de la libertad.
CAPÍTULO 1
MODELOS DE ESTADO Y POLÍTICAS

DE SALUD (MENTAL): HISTORIZACIÓN4
Yago Di Nella
Romina Urios
“Para pensar es necesario ser varios”
Graffiti callejero anónimo, Ciudad de La Plata
4 Presentado en el I Congreso de Psicología del Tucumán: “La psicología en la Sociedad Contemporánea:

Actualizaciones, problemáticas, Desafíos”. Organizado por Universidad Nacional de Tucumán, Facultad de
Psicología. 17, 18 y 19 de septiembre de 2009. Tucumán, Argentina. Contó con la colaboración técnica y
coautoría de la Lic. Romina Urios, integrante de la Cátedra Marie Langer de Salud Mental y Derechos Hu-
manos, UNLP.
Presentación
El presente trabajo surge a partir de una investigación llevada a

cabo por la Cátedra Libre Marie Langer de Salud Mental y Derechos Huma-
nos, a raíz de ser un tema que se presenta como contenido de aprendizaje
y reflexión en los seminarios que la Cátedra dicta durante el año en la
Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de La Plata (Psicología
Política durante el primer cuatrimestre y Psicología Comunitaria en el se-
gundo, ambos entre 2006 y 2009).
Esta investigación pretende establecer una relación histórica en pro-
gresión teniendo en cuenta los diferentes modelos de Estado que se han
sucedido en el tiempo, y cómo las nociones de Salud y, específicamente,
de Salud Mental, se ven modificadas en ellos. Para esto, tomaremos los
cuatro modelos de Estado que se han sucedido hasta el momento: el
Estado Conservador (donde tendremos en cuenta dos modelos: el sar-
mientino y el de Ramos Mejía), el Estado Benefactor o de Bienestar (cuya
máxima expresión se da en nuestro país con la presidencia de Perón), el
Estado Neoliberal (cuyo desarrollo más importante se dio en la década del
noventa) y el Estado Jus-Humanista (teniendo en cuenta a los Derechos
Humanos como marco ideológico y como principio fundante de legalidad
en nuestro país).
La noción de Salud Mental se ve atravesada por lo que cada Es-
tado delimita para los conceptos de población, la concepción de salud y
enfermedad, institución, enfoque y modelos de abordaje, diagnóstico y
prestación, y el sujeto de intervención, además de combinarse en aquella
concepción, lo que el Estado se plantea como su deber y su objetivo (uto-
pía). Estas son las variables que se tendrán en cuenta en cada modelo de
Estado para poder analizar las nociones antes especificadas.
Sobre la necesidad de historización
Emprender el recorrido por la Historia de la Salud Mental en la Ar-

gentina, a partir de la forma en que nuestros pensadores construyeron la
Salud Mental y –sobre todo– la enfermedad mental, revelará las particu-
laridades de dicha noción en nuestro país. Generalmente la bibliografía
existente sobre esta temática refiere a la historia de la Salud Mental en
Europa. Desde luego que ciertos hitos históricos europeos produjeron un
impacto en la Argentina (y América), pero no todos ellos. Queremos decir
que se puede observar una suerte de “eurocentrismo” en el modo en que
se ha historizado la cuestión en estos pagos, con algunas excepciones,
entre las que es preciso destacar la obra de Gregorio Bermann (1965).
Consideramos necesario focalizar las vicisitudes de dichas nociones
en nuestra realidad local, si queremos hacer algo más que desarrollos
históricos meramente descriptivos. Procuraremos aquí, en cambio, explicar
el presente y modificar el futuro. Desarrollos argentinos sobre este tema
exhaustivo son La locura en Argentina, de H. Vezzetti; y La Salud Mental y
asistencia psiquiátrica en Argentina, de G. Bermann, entre otros. En ellos
se vincula la Salud Mental al modelo de Estado en el cual se inserta. A
partir de esos trazos iniciales, hemos construido cuatro modelos de com-
prensión y operatoria en torno a las políticas de salud/enfermedad mental.
Este capítulo consiste entonces en el desarrollo de esos cuatro tipos de
conceptualización y abordaje del problema de la locura, pues lamentable-
mente a eso se ha reducido la “cuestión mental” de la salud en la Argenti-
na, al menos hasta estos tiempos actuales, como veremos a continuación.
Los cuatro modelos de Estado mencionados de nuestro esquemá-
tico ordenamiento de historización, no fueron etapas sucesivas, sino más
bien capas de una compleja trama de múltiples enlaces y superposiciones.
Así, vemos hoy aún enclavados en la realidad operante rasgos propios de
cada modelo en el modo que se trata el tema de la llamada “locura”, y es
a veces difícil diferenciar si un rasgo del modelo conservador se mantiene
por desidia o por continuidad burocrática del modo de intervención.
Claro que de inmediato se recurre al conocimiento de dicha historia,
se vuelve más permeable la visión del campo, y nos es posible entonces
discriminar lo que proviene de uno o de otro modelo. En una palabra, el
antídoto a la confusión desagregada y espasmódica de políticas super-
puestas en torno a los temas sanitarios es y será su historización, y es en
este punto que encontramos sentido a los párrafos que siguen.
Quien desconoce la historia de cualquier campo, ¿cómo puede com-
prenderlo? Y cómo puede ser activo en su devenir, sin caer en problemas…
Escapa a este estudio el abordaje de dicho asunto, pero esperamos sea mí-
nimamente respondido en el ejemplo aquí abordado. Sólo agregaremos que
la más magnífica arma de control social es y ha sido la desmemoria colectiva
sobre los propios sucesos que determinan –y sobredeterminan– cualquier
fenómeno social. Esto bien vale para el campo psi (Di Nella, 2007 y 2010).
La noción de Salud Mental se ve atravesada por lo que cada Estado
delimita para los conceptos de población, salud, enfermedad, institución y
modelos de abordaje y prestación. De acuerdo a cómo se conciban dichos
elementos, será construida la matriz estratégica de intervención estatal.
Además, recíprocamente el modo de intervenir hablará sobre aquella con-
cepción con que el Estado se plantea su función y establecerá su misión,
su deber y su objetivo.
Yuxtaposición de los modelos
Una aclaración necesaria que el lector ya podrá observar: dejamos

constancia de que cada modelo de Estado en su gestión política de la Sa-
lud es aquí presentado sintéticamente. Aclaramos además una idea bási-
ca: cada modelo se fue implementando de modo simultáneo y no sucesivo
a lo previo establecido. Cada modelo entonces no excluye al anterior, sino
que se le superpone.
Los viejos modelos de Estado dejan sus legados, con sus lógicas
funcionantes. Así, por ejemplo, las personas con padecimientos mentales
sin recursos económicos propios siguen en este período atendiéndose, en
su mayoría, en los asilos monovalentes. El advenimiento del hospital poli-
valente no viene a sustituirlo, sino a ofrecer otra nueva y yuxtapuesta ofer-
ta: la de la atención del sufrimiento agudo mediante servicios de consul-
torios externos y la atención psicológica en los servicios más propiamente
médicos, como los de obstetricia, de cirugía, etc. El sistema privado se
monta sobre las fallas de los anteriores, prestando servicios diferenciales
a los sectores pudientes de la sociedad. Por lo tanto, hoy en día es usual
ver todos los modelos de concebir el Estado en relación a la Salud Mental
(motivo del presente trabajo) en complejas tramas de mestizaje y superpo-
sición funcional, en cualquier distrito del país, salvo algunas excepcionales
provincias con procesos de Reforma Integral de sus Sistemas.
I- El Estado Conservador
Bermann plantea que “a diferencia de otras partes de Hispanoamé-

rica, la Argentina no fue conquistada sino colonizada”, Motivo por el cual
la población autóctona no fue exterminada, sino incorporada a una cultura
dominante, colona. Dicha incorporación se llevaría a cabo por dos vías: el
proyecto educativo de Sarmiento y la introducción de población extranjera,
la gran inmigración europea. (Domínguez Lostaló, 1999a)
Estas vías son los medios por los cuales el Estado Argentino Con-
servador introdujo un modelo de cultura, el occidental europeo. En todo
el siglo XIX, salvo pequeños lapsos, la Argentina tomó como modelo eco-
nómico a Inglaterra y como modelo cultural a Francia. Luego del Golpe de
Estado de 1930 impulsado por la Standford Oil Norteamericana, Estados
Unidos pasó a ser el modelo económico, y Francia siguió siendo el ideal
en lo cultural. Pero si de algo podemos estar seguros, es que el modo de
pensar del Estado Conservador veía en el afuera europeo todo lo bueno y
civilizado; y en el interior todo lo malo, salvaje y eliminable.
Vezzetti (1985) plantea claramente que la población en el Estado
Conservador es pensada según dos modelos alternativos, en apariencia
opuestos, pero concordantes en lo esencial.
Uno de ellos es el modelo sarmientino, según el cual la población
bárbara, autóctona y mestiza se puede incorporar a un orden social civili-
zado a través de la educación. De esta manera, no predomina en la ideas
sarmientinas una expulsión o exterminio poblacional, sino una incorpo-
ración a una cultura que intenta legitimarse como dominante. La pobla-
ción autóctona es inferior debido a su barbarismo y su grado de atraso
evolutivo, respecto a lo que se considera civilización. De este modo no
cabe atribuirle a Sarmiento un pensamiento racista colonialista en térmi-
nos naturalistas, dado que no plantea a la población originaria como una
subespecie vinculada a su biología, sino vinculada a su barbarismo, antes
que nada de índole cultural.
Este momento histórico se corresponde con el intento de construir
una nación que debía poblarse de seres civilizados, de acuerdo al pensa-
miento evolucionista en el que cabía imaginar a las sociedades. La pobla-
ción civilizada, y como tal superadora del atraso evolutivo o primitivismo
en el que se encontraba la población bárbara, se caracterizaba por poseer
trabajo, dueño, patrón, residencia y alfabetización.
La Salud Mental estaba dada por el mismo grado de civilización. Ser
saludable era ser civilizado. El ser racional, civilizado y sano controla sus
pasiones, y dado que la pasión es un desborde respecto del ideal moral
racional, al bárbaro se le atribuye el carácter pasional, desordenado, irra-
cional; a la espera de que el orden y la ley civilizadora vengan a ordenar.
El otro modelo es el de Ramos Mejía: para él, la enfermedad se
vincula a lo racial, las leyes naturales de la evolución encuentran aquí su
aplicación. El enfermo es aquel ser (o sociedad) biológicamente inferior.
La naturaleza pasional, la sobreexcitación de las pasiones no controladas
volitivamente son retraducidas en términos raciales y conducen al extravío
mental, a la enfermedad. De esta manera, hay una raza biológicamente
inferior, irracional, enferma.
A la oposición salvaje-ciudadano de Sarmiento, Ramos Mejía le su-
perpone la oposición aborigen-europeo. Aquellos que poseían característi-
cas ágrafas, de vida en el medio rural, mestizados y con precario control de
las pasiones, conforman un salvaje o aborigen ser inferior, y es el Estado
el que debe establecer su destino, su control. A su vez, tales características
constituyen lo que se entendía por enfermedad. Ciudadanos sanos eran
aquellos cultos, urbanos, racionales (como contraparte de las pasiones).
Esta dicotomía llegaría a formulaciones horrorosas que son más
bien negadas y olvidadas por sus defensores. Dirá por ejemplo Sarmien-
to: “Se nos habla de gauchos... La lucha ha dado cuenta de ellos, de toda
esa chusma de haraganes. No trate de economizar sangre de gauchos. Este
es un abono que es preciso hacer útil al país. La sangre de esta chusma
criolla incivil, bárbara y ruda, es lo único que tienen de seres humanos”5.
Estos atributos dan lugar a la producción de una figura tipo, el
“gaucho malo” quien encarna la locura rural. Esta es identificada por Vez-
zetti, parafraseando a Sarmiento, en los siguientes términos: “[…] el gau-
cho malo es una criatura del desierto, pura naturaleza, los vicios lo ligan a
5 Carta de Sarmiento a Mitre del 20 de septiembre de 1861 y publicada en El Nacional el 3 de febrero de 1857.
la sociedad humana, es cuasi animal, instinto, ciego, tigre”.
El gaucho malo incluye al nómade sujeto de tierras adentro que,
entre otros supuestos vicios, no respondía a los valores que poseía el
ciudadano, como tener patrón, compartir costumbres urbanas, tener como
valor al par propiedad-trabajo, ser monogámico. El gaucho tenía un modelo
de vida totalmente diverso al esperado por Occidente. Trabajaba cuando lo
creía necesario, solamente bajo necesidad, no entregaba su libertad en que-
hacer alguno (los modos de empleo distaban de ser mínimanente liberales
en esos momentos), no se hacía cargo de sus hijos, era polígamo y no tenía
interés en la propiedad de la tierra ni aceptaba patrón a sus intereses.
De lo anterior se desprende, sin demasiada sutileza intelectual, que
el concepto de enfermedad mental fue utilizado, por parte del Estado Con-
servador como una estrategia de control de aquello que aparecía como
desajustado frente a un ordenamiento dominante. Era imprescindible es-
tablecer lo sano y lo no sano, lo correcto de lo inmoral. Tanto la noción
de bárbaro de Domingo Faustino Sarmiento como la noción naturalista de
raza de Ramos Mejía constituyen formas de construcción discursiva que
sirvieron al Estado Conservador en su necesidad de ejercer tal control,
dado que la delimitación e identificación de estos grupos como subcultu-
ras es la base sobre la cual la enfermedad va a apoyarse.
Estos grupos además eran ajenos a las dos grandes razones de
organización del Estado en aquel momento, la propiedad de las tierras y
la organización de la familia nuclear; es así como, mediante control social
formal, se les asignaría la categoría de enfermos mentales. Se asiste aquí
al nacimiento de la enfermedad mental en nuestro país, pero como cate-
goría necesaria y estratégica al control social de la población refractaria a
la implantación del Modelo de Estado Conservador.
La población autóctona, entonces, constituía algo peligroso; debía
ser controlada con determinadas pautas culturales de orden. En palabras
de Sarmiento:
Cuando decimos pueblo, entendemos los notables, ac-

tivos, inteligentes: clase gobernante. Somos gentes decentes.
Patricios a cuya clase pertenecemos nosotros, pues, no ha de
verse en nuestra Cámara [Diputados y Senadores] ni gauchos
ni negros ni pobres. Somos la gente decente, es decir, patrio-
ta” [Discurso de 1866].
Esta transformación que dará origen a un nuevo modelo
de relación entre médico y paciente es hecha posible por una
reforma de gobierno y administración de los asilos, cuyo obje-
tivo es poner orden [...] Ante todo, orden en la separación y ais-
lamiento de los distintos cuadros que hasta entonces se mez-
claban y confundían sus caracteres; separar, por ejemplo, los
agitados de los tranquilos y prevenir sus contactos. La distribu-
ción metódica de los alienados facilita las medidas de adminis-
tración y disciplina, y se constituye en sí mismo en un régimen
físico y moral. Pero el orden exige no sólo el aislamiento de los
internados según criterios a la vez psiquiátricos [crónicos-agu-
dos; tranquilos-agitados], económicos [pudientes, o sea “pen-
sionistas” y no pudientes] y morales [colaboradores-rebeldes].
También impone el aislamiento respecto del medio exterior,
sobre todo la familia. La secuestración es una condición del tra-
tamiento moral, y el espacio manicomial no sólo reemplaza a su
familia, más que eso se postula como el paradigma de la familia
virtuosa y verdadera” (Vezzetti, 1985: p. 59).
Tal es el deber ser del Estado: preservar el orden social reprimien-

do el desorden y estableciendo pautas de orden cultural. Las personas
internadas en ese momento eran de dos clases: población autóctona e
inmigrantes. La salud se establecía a partir de ciertos dones, como el de
civilidad, para Sarmiento.
Para el modelo sarmientino, la cultura caracterizaba a la salud. Tan-
to es así que el llamado Padre de la Educación llegaba a esto: “La Ingla-
terra se estaciona en las Malvinas. Seamos francos: esta invasión es útil
a la civilización y al progreso” (en El Progreso, 28 de diciembre de 1842).
Sarmiento se lamenta que hayamos vencido a los ingleses en las

invasiones inglesas, llega a proponer que se colabore para propiciar una
colonia yanqui en San Juan y otra en el Chaco hasta convertirse en colo-
nias norteamericanas de habla inglesa (años 1866 y 1868), porque, según
sus propias palabras: “Estados Unidos es el único país culto que existe
sobre la Tierra. España, en cambio, es inculta y bárbara. En trescientos
años no ha habido en ella un hombre que piense... Europa ha concluido
su misión en la historia de la humanidad”.
Para el modelo de Ramos Mejía, por su parte, el don estaba dado
por el acceso a una naturaleza saludable, el don es natural, mientras que
la enfermedad, una alteración fisiológica vinculada a la debilidad de la
raza. A tal punto llega esto que será expresado en términos inequívocos
y dicotómicos:
Hay un perfil nítido de la patología inmigrante que pone

un acento esencial en el papel del dinero: el “culto inmode-
rado del dinero” como condición del extranjero alcanzará di-
fusión y persistencia, desde las ficciones sociológicas de José
M. Ramos Mejía hasta los estereotipos de la novela naturalis-
ta, y de esa psicología elemental se derivará con lugar común
para retratar la crisis de la sociedad argentina alrededor del
noventa [...] Así surgen algunos clichés perdurables: para la
masa nativa, la mala disposición para el trabajo; para los inmi-
grantes, el excesivo afán de lucro. Finalmente, miseria y locura
se superponen y se explican recíproca y directamente, por el
recurso a una psicología o a una etnología –igualmente “sal-
vajes”– que reducen la fenomenología social conflictiva a los
componentes mentales de las masas” (Vezzetti, 1999: p. 84).
Este discurso biologista y naturalista implica cierto pasaje de una

explicación por lo cultural en Sarmiento a una explicación por lo natural,
lo cual profundiza el mecanismo de control del que habláramos anterior-
mente. Esta fundamentación natural, biológica, de lo bárbaro abre paso a
la explicación médica, a la medicalización (proceso del que primeramente
habla Foucault) y por allí entonces se filtraría por primera vez la psiquiatría
como herramienta del Estado para ejercer tal control.
El Estado, según el modelo sarmientino, se propone llevar a cabo
una acción civilizatoria para la población, por medio de la cual se discipli-
na a las personas mediante la educación, y el que no se civiliza es expul-
sado a la frontera. El modelo es así de simple. La acción que se propone
el Estado para el modelo naturalista es, en cambio, purificar la población
mediante el exterminio del grupo inferior en la evolución.
La llamada Campaña del Desierto logró reemplazar la población au-
tóctona por la europea. Fue así llamada para introducir la idea de que
aquellas tierras eran despobladas e imposibles de albergar vida y, de
esta manera, encubrir el exterminio realizado. Era un desierto porque, en
una palabra, no estaba habitada por personas, sino por salvajes. En esto
había coincidencia plena. Sarmiento alberga esperanzas sobre el gaucho.
Cree posible su educación, pero no así con el llamado indio. La ventaja de
estudiar el pensamiento de Sarmiento es que no se anda con eufemismos.
Veamos:
¿Lograremos exterminar los indios? Por los salvajes

de América siento una invencible repugnancia sin poderlo re-
mediar. Esa canalla no son más que unos indios asquerosos a
quienes mandaría colgar ahora si reapareciesen. Lautaro y Cau-
policán son unos indios piojosos, porque así son todos. Incapa-
ces de progreso, su exterminio es providencial y útil, sublime y
grande. Se los debe exterminar sin ni siquiera perdonar al pe-
queño, que tiene ya el odio instintivo al hombre civilizado.6
6 Palabras de Domingo F. Sarmiento publicadas en El Progreso, 27 de septiembre de 1844 y en El Nacio-

nal, 25 de noviembre de 1876.
Es este el venerado padre de la Educación de la patria, destinatario
de incontables calles, museos, plazas y centros “culturales”. El proyecto
conservador, sea por su vertiente culturalista o por la naturalista, no deja
de ser evolucionista, y discriminadora, etnocentrista-occidentalista y, so-
bre todo, intolerante. Teniendo resuelto el destino de los habitantes ori-
ginarios (su deshumanización y posterior exterminio), aún persiste el pro-
blema de los gauchos y los inmigrantes que no se avenían, por diversas
razones, al modelo occidental de propiedad, trabajo y familia. Entonces
fue necesario otro paso.
El asilo y la cárcel son las instituciones que se inventan (mejor
dicho, se importan del mismo occidente venerado) para sumarse a esta
estrategia de control. A las personas que no se subordinaban al orden
civilizado dominante les eran asignados esos espacios interiores, incluidos
en la red social, pero que aun así implican una exclusión de la persona
mediante el aislamiento que le proporciona.
El modelo de abordaje vigente en el Estado Conservador es la
educación (para Sarmiento) y la reclusión (para el naturalismo de Ramos
Mejía). Este último modelo renuncia a la estrategia educativa porque lo
caracterizado como enfermedad es del orden natural, por lo cual se hacen
diagnósticos que nombran patrones de conducta no esperables en un ser
civilizado. Tales diagnósticos introducen una selectividad que produce un
sujeto de intervención típico, aquel otro cultural ajeno, exterior al modelo
impuesto. Bermann (1965) relata que las personas internadas en esa épo-
ca pertenecen al mismo grupo social: “los pobres, indios, negros, mestizos
y blancos indigentes”. En tanto apartamiento de un patrón cultural, es es-
perable entonces el confinamiento de un estereotipo. Veamos un ejemplo:
Un caso más o menos típico es el de los ebrios y alcohó-

licos. Si el alcohol es presentado como la causa principal en las
estadísticas de los hospicios, sin embargo, se trata de diferen-
ciar ebriedad y locura, que tienden a asimilarse conjuntamente
para una ingenua consideración moralizante que ve la locura en
cualquier clase de desviación de las normas corrientes de con-
ductas [...] Pero el imperativo moral del alienista aparece domi-
nado por la función de distinguir: no basta la segregación, es
necesario crear un espacio de conocimiento y afinar una tecno-
logía de intervención. Ante todo es la noción misma de enfermo
mental la que debe ser construida correlativamente a ese espa-
cio, y la distinción tajante respecto del ebrio sirve para fundarla
en una afirmación de principios que no obsta para que el hospi-
cio se llene de alcohólicos (Vezzetti, 1985: p. 65).
Hasta aquí, atributos como trabajo, patrón, propiedad, razón, pro-
pios de un ser considerado culto, civilizado, constituían el modelo de lo
sano, pero en los tiempos modernos se alertaba sobre los riesgos de la
civilización, y no tardará en producirse, hacia fines del siglo, el viraje por
el cual la ciudad es el espacio de producción de nuevas formas de locura.
La población europea que se esperaba bajaría industriosa y laborio-
sa de los barcos de ultramar, no fue precisamente la que llegó. Arribaron
a estas costas aquellos grupos de crianza desplazados de Europa. El in-
migrante no es el portador de la civilización, sino un buen bárbaro, según
términos de Vezzetti. Sería, en cambio, el turno de dos tipos de grupos, o
un importador y portador de ideologías contrarias al orden y progreso que
suponía el nuevo poblamiento del interior del país: anarquistas, comunis-
tas, etc., los cuales generarían luego nuevos conflictos no imaginados. O
bien, el inmigrante, dotado de razón, pero con afán desmesurado por la
propiedad y el dinero; con ambiciones sólo materiales. Este último, será
rápidamente descalificado por el pensamiento minoritario, de la élite. De
esta manera, lo civilizado, urbano, deja de ser un modelo de salud para
pasar a ser el germen de la “nueva” locura.
Los inmigrantes que no encontraban localización rural o agrícola
ocupaban la periferia de las ciudades. Vivían en conventillos, hacinados,
espacios convertidos en espacios de enfermedad, según la visión alienis-
ta. La urbanización entonces, según lo observa el modelo conservador,
produce locura, y emerge una nostalgia por la naturaleza y las relaciones
humanas propias de la vida rural.
En este punto del problema, se crean las Colonias Agrícolas para
Alienados bajo el supuesto de que lo civilizado y urbano ya no produce
salud necesariamente, y –en cambio– el contacto con la naturaleza y el
trabajo agrícola la propician. La psiquiatría presta al Estado la arquitectura
técnica y científica para ejercer la persecución y reclusión de estos sectores
o grupos sociales “agitadores” del orden social.
Hacia fines del siglo XIX, hay una significativa atención a estos
espacios de “mala vida” que constituyen la amenaza de la civilización. Es
necesario practicar sobre ellos una reclusión hacia las Colonias Agrícolas
de Alienados, para que allí el orden exterior de la naturaleza se proyecte
en el orden interno moral. Claro que, siendo provenientes de la civilizada
Europa, ya no es practicable aquel destino prefijado para el indio y para el
gaucho. Los tiempos transcurridos han dado otras mejores opciones, más
humanas. El proyecto tomaría el nombre de su mentor: Cabred.
Los grandes hospicios que se desarrollan en esta época albergan
gran número de personas, la Colonia Montes de Oca tenía miles de inter-
nos, y allí se producía la verdura que abastecía tanto a la misma Colonia
como a Luján y zona de influencia. Cabred fue el iniciador del sistema
psiquiátrico de puertas abiertas, el cual se define como un conjunto de
disposiciones de orden material y de régimen interno que tienden, todas,
a dar al establecimiento el aspecto de un pueblo, a proporcionar a sus
moradores la mayor suma de libertad compatible con su estado de locura
y a hacer del trabajo uno de los elementos más importantes del tratamien-
to moral. Además, Cabred propone al trabajo como eje de la asistencia
dándole mayor amplitud a formas organizadas y sistemáticas, pero al aire
libre, dotando a las colonias de buenas tierras cultivables, aún hoy tan
deseadas por otros organismos del Estado o por privados.
El papel terapéutico del campo y la naturaleza se establecen a partir
de la aparición de los desórdenes de la gran ciudad como generadores
de locura, encarnada en los inmigrantes, los cuales habían enfermado en
Buenos Aires, en la oscuridad de la noche, el vicio, la vagancia, el sexo.
Según Cabred, la luz del día del trabajo rural introducía buenas
costumbres, el hábito al trabajo, la familia. En un discurso inaugural, dice:
La creación de este Asilo abre así una nueva era en el

tratamiento de los anormales, pues entre nosotros, lo mismo
que en los países más adelantados de Europa, han sido los
últimos en alcanzar los beneficios de la caridad y de la ciencia
[...]. Llevados a la práctica estos principios científicos y huma-
nitarios bajo el régimen de internado, que es la mejor forma de
educación para anormales, se obtendrán en la Argentina los
mismos beneficios alcanzados en las instituciones similares
de Europa (De Lellis, 2006: p.136).
Se puede vislumbrar en esas palabras el inicio del pasaje al modelo

siguiente. Cabred es nada menos que la bisagra entre el modelo extermi-
nador de lo diverso propio del Estado conservador y el modelo asisten-
cialista del Estado de Bienestar. Para Cabred, y así para su proyecto, el
llamado anormal es alguien que merece cuidados por parte del Estado, y
será este el principal avance de su obra, el de la humanización del inter-
dicto y el acceso a un primer derecho, a la vida, con asistencia estatal.
II- El Estado de Bienestar
En el Estado de Bienestar, el Estado es garante de la asistencia. Se

supone que su función se centra en atender las necesidades de su pueblo.
El llamado bienestar consiste primariamente en que dichas necesidades se
cubran con su gestión.
Este modelo de Estado define a su población como pasiva, dado
que no espera nada de la gente, sino sólo que sea receptora de sus polí-
ticas públicas de asistencia social. Le asigna un único rol activo: el de ser
un buen elector.
El deber del Estado es antes que nada moral, de asistencia; su
accionar directo se proyecta en la atención cotidiana de las necesidades
primarias de Salud, en el sentido del caritativismo. Este deber moral opera
según el modelo de familia: el Estado es el padre, el pueblo el hijo, y como
tal el Estado debe garantizar la asistencia a su prole.
Específicamente en el ámbito de la salud, las necesidades se tra-
ducen en determinadas enfermedades, tal es así que el Estado tiene la
obligación de asistir la enfermedad. De este modo se entiende la gestión
política de la Salud. Es decir, que desde este modelo de concebir el Es-
tado, la salud queda reducida a la asistencia de la enfermedad. Dicha
atención se produce, por lo general, en el momento en que esta última
se ha presentado ante el Estado, esto es, en su fase terminal, cuando es
imperiosa la intervención externa.
No hay una preocupación por la salud en su sentido positivo, en
relación a procurar el bienestar físico y psíquico de quienes están sanos.
Desde este modelo no es usual que se generen campañas o programas de
promoción de salud. Lo que se propone el Estado es cubrir la atención de
todas las enfermedades una vez ya instaladas en la población, o en la per-
sona por “asistir” o “rehabilitar”. El efecto buscado sobre el enfermo es la
remisión del daño o enfermedad. En este sentido, es la población con me-
nos recursos, en general, la que termina siendo objeto de asistencia: “El
beneficio secundario de ser pobre es que uno es asistido” (Di Nella, 2010).
El Hospital Polivalente es la institución tipo de este modelo de
gestión política del Estado para con la Salud, reemplazando a las cárce-
les y asilos propios del modelo de Estado conservador. En la institución
polivalente se atienden todas las demandas que en él recaen en materia
de enfermedad. Toma, entonces, al individuo en situación de enfermedad
sobre la base de un marco teórico biológico, biopsicológico o psicológico.
Sea cual fuere, el resultado es el mismo: asistir al enfermo del momento y
esperar a que ingresen al servicio otros nuevos enfermos.
El dispositivo instrumentado para abordar las necesidades de salud
es organizado por el modelo médico hegemónico, en el cual el objeto de
estudio se ve atomizado y, por ende, se corresponde con una especiali-
zación de las prestaciones. La especialización se reduce a una sola varia-
ble (fragmentación de la diagnosis mediante), la pregunta por las causas
de cualquier padecimiento, es decir, produce una lectura unicausalista
y monodisciplinaria de los problemas por abordar. Fragmenta al sujeto
en relación a su sufrimiento, apuntando sólo a aquello que produce el
malestar y desde la subdisciplina por la que interviene el profesional o
técnico actuante. No hay una visión integral y holística de la persona, ni
una historización de su caso. El abordaje es enteramente sintomático y
circunstancial; esto es, apegado a la idea directriz de remitir el cuadro.
Aparece la categoría de individuo enfermo como categoría sobre
quien diagnosticar, la cual viene a prevalecer sobre la idea de raza o grupo
enfermo del anterior modelo de Estado. Esta noción de individuo es parti-
daria de una concepción ahistórica y asocial del hombre y sus problemáti-
cas. Por ende, no se incluyen en la consideración de la salud-enfermedad
otras categorías de análisis más que las que conciernen sólo al individuo y
su actual patología en cuestión, disgregando, como ya se ha mencionado,
la noción de un sujeto integral histórico-social7. Se aísla la enfermedad
de toda la constelación de factores que pueden influir en su surgimiento,
implantación en el sujeto y posterior desarrollo.
De este modo, por medio de este “aislamiento” de las enfermeda-
des, a las cuales se procuraba abarcar por completo en frondosas taxono-
mías y permanente especialización de subdisciplinas y servicios, se llega
a una idea de cobertura sobre todo el espectro de las enfermedades, lo
cual resulta una visión poco probable y de muy difícil abordaje, dado que,
como es bien sabido, hay tantas o más enfermedades como personas
enfermas. Si bien las enfermedades pueden ser las mismas, estas toman
características diversas en relación con el sujeto que las porta, el contexto
histórico-social en que se desarrolla, ni pensar en los casos en los que una
o más enfermedades se ven combinadas en una misma persona.
Este modelo plantea que cuanto más se divide algo es mejor para
estudiarlo –pleno auge del mecanicismo–: el cuerpo humano es entendido
como una máquina. A partir de este paradigma, comienzan a surgir las
especialidades, se deja de tener en cuenta el sujeto como un Todo. Pos-
tula, asimismo, una hegemonía de la medicina en las ciencias de la salud.
Es lo que se llamó el Modelo Médico Hegemónico (término acuñado por
Eduardo Menéndez). El Estado Benefactor queda, de este modo, definido
como el responsable de asegurar los bienes y servicios fundamentales y la
protección de la salud de los habitantes.
Por esto, “cumplido el ciclo de apogeo y declive del Es-

tado de Bienestar y de las propuestas del Consenso de Wash-
ington, asistimos a un esfuerzo, presente en diversos países
de la región, que apunta hacia una recomposición del rol pro-
motor y activador del Estado en áreas clave de la economía y
como garante en la equiparación progresiva de las oportuni-
dades para todos los miembros de la sociedad [...] Como ha se-
ñalado Bresser (1999), hacia fines de los años noventa comen-
zó a ser evidente que en la reconstrucción del Estado no sólo
era importante asegurar la propiedad privada y los contratos,
sino tener también en cuenta aquellas medidas que aseguran
los derechos sociales y la promoción de la competitividad en
el país. En este contexto se rediscute el rol del Estado y de la
7 Hemos trabajado este tema en su aplicación a lo mental al estudiar su impacto en la formación y ejerci-
cio profesional de la psicología. Para más detalle sobre esta cuestión ver Di Nella, 2010.
sociedad civil, principalmente la responsabilidad primaria que
atañe a cada una de las partes y los alcances de lo que debe
evaluarse como participación social (De Lellis, 2006: p.136)
Este modelo será luego parcialmente superado por el paradigma

neoliberal, en el que el Estado es visto como “subsidiario o promotor de
los proyectos y capacidades de las organizaciones que representan a la
comunidad” (De Lellis, 2006: p.127). Pero no nos adelantemos.
En conclusión, esta visión atomizante del sujeto, en tanto individuo
enfermo, hace prevalecer el modelo “clínico” a través de una idea de linea-
lidad plasmada en una monodisciplina unicausalista. Es lo que Saforcada
(1999) denomina modelo de abordaje “individual restrictivo”, tributario del
pensamiento biomédico. La biología humana se consolida así como campo
hegemónico y factor determinante de la gestión pública de la Salud, sien-
do lo mental un periférico subproducto del modelo médico hegemónico.
III- El Estado Neoliberal
El Estado Neoliberal surge autoproclamándose como un movimien-

to superador del Estado de Bienestar. No desarma ni destruye lo previo
establecido (salvo lo que es imprescindible para poder instaurarse), sino
que lo transforma parcialmente. Se aboca a la oferta de un servicio para
quienes pueden acceder a él, dejando el sistema público para la atención
de los menos pudientes.
Pero el Neoliberalismo, no es sólo un modelo económico, sino que
posee una visión totalizante que abarca tanto la dimensión política como
la económica y la cultural. Lo que resalta como importante es que queden
garantizadas las reglas del Mercado, buscándose el éxito personal por
medio de la competencia, lo cual genera una gran sobreexigencia. Esto
se refleja a su vez en una sociedad que resulta netamente individualista,
donde lo diferente es percibido como peligroso. Se produce así una frag-
mentación de lo social.
En este sistema de consumo se valora sólo el presente, desdibu-
jándose así la idea de futuro, ya que “todo tiempo pasado fue mejor”.
Cayendo muchas veces en la desesperanza y en la necesidad de tener que
adquirir cada vez mayor tecnología para poder “avanzar”.
Con la implantación del modelo neoliberal, “la región ha asistido
al desmantelamiento del Estado y el posicionamiento del mercado como
máximo regulador de la vida social. Los servicios sociales se transforma-
ron en mercancías reguladas por la oferta y la demanda. La relación entre
prestador-usuario se impregnó de la lógica empresarial que utiliza como
equivalencia ciudadano -cliente. El sector salud fue gradualmente ganado
por la lógica inversión-rentabilidad. Esto operó a favor de la conservación
del paradigma individual restrictivo en las concepciones y prácticas de
salud” (De Lellis, 2006: p.18).
El deber del Estado es garantizar el accionar del mercado, sostener
la acción del mercado de la salud por medio del establecimiento del sis-
tema de salud privado (ganancias privadas) y desregulación de las obras
sociales (que compitan siguiendo leyes de mercado).
Desde este modelo de Estado se opera mediante una conceptualiza-
ción de la población, en tanto pasiva (al igual que en el Estado de Bienes-
tar), frente al patrón de intercambios: el mercado. Este último se ocupa de
establecer las reglas, distribuir roles y funciones. Lo que queda por fuera
de las leyes del mercado no es considerado objeto de políticas públicas –a
no ser como modo de control social–, y, de esta manera, todo este sector
de población excluida de sus reglas se ve recluido en los hospicios como
población no integrada.
Como las políticas públicas tienen por objeto sostener al mercado
(de la salud mental, en este caso), lo que no es productivo al Sistema
queda en la posición de “lo salvaje, lo incontrolado, lo bárbaro” (Di Nella,
2007: p.102). Los sujetos que padecen mentalmente en forma crónica –y
carentes de recursos para ingresar al mercado– son, en sí, innecesarios
al modelo y peligrosos. Están de más, sobran. Lo mejor es mantenerlos
alejados de la sociedad que no los necesita.
Si tomamos en cuenta que el Estado Neoliberal, como

tal, ha producido una inmensa proporción de población exclui-
da, “innecesaria” al sistema para su funcionalidad, entonces
queda por pensar nuestro lugar y función para con aquellos
que han sido ubicados imaginariamente –y en la realidad so-
cial– en el lugar de lo sobrante, la basura, el desperdicio. Ha-
bría que considerar que esta misma población que empieza a
quedar fuera queda también por fuera de la capacidad de par-
ticipar en los intercambios de servicios por dinero, porque no
lo tiene, porque no puede intercambiar en esos términos; su
capacidad adquisitiva es tan escasa que, en términos de satis-
facción de la necesidad de atención en salud mental, es nula”
(Di Nella, 2010).
De esta manera, la salud (y lo mental de ella también) es un bien

rentable y rentabilizado, es decir, debe dar ganancias en términos de que
el costo por la prestación sea menor al beneficio económico de este. Esto
ha llevado a un hecho nuevo: que la población pague por un uso potencial
de la atención en salud, incluso que abone sin necesitarla jamás, por la
simple idea del “riesgo de enfermar”. Es así como se crean los seguros
de salud por medio de una cuota prepaga, modelo desde el cual se cubre
este riesgo de enfermar, sin que medien acciones en torno al cuidado de
la salud. El buen cliente es el que no enferma, que se cuida solo su salud
y no anda ocasionándole gastos a la prepaga.
La salud queda así establecida como un bien que se compra, como
un servicio privado adquirible en el mercado. Esto se lleva a cabo en ins-
tituciones que se conforman como empresas de salud constituidas por los
seguros que crean centros de salud o clínicas y sanatorios asociados a los
seguros. Dentro de ellos, el modelo de prestación preferido es el de con-
sultorio externo (es el más barato y de mayor beneficio económico). En los
centros no privados se ofrece una cobertura mínima frente a una demanda
potencial con posibilidades de elegir pagar por una oferta-cobertura mayor.
De este modo, se produce una privatización de los servicios de
salud, teniendo acceso a los niveles de más alta complejidad tecnológi-
ca quienes tienen posibilidades de pagar el costo que esto representa.
Aunque parezca exagerado, no puede más que concluirse que se trata de
un modelo donde los servicios de salud son un componente más de la
sociedad de consumo, que define a la salud de la población como un bien
de transacción, bajo la idea de costo-beneficio. Su principio fundante es
la rentabilidad.
Ahora bien, quien no puede entrar en el circuito comercial queda
excluido del derecho a la mejor atención posible, generando aún más
exclusión en las clases menos favorecidas de la sociedad. Las prepagas
introducen otro modelo diagnóstico: lo a diagnosticar en este contexto
es el riesgo a enfermar, con lo cual se hace un cálculo del costo de la
atención a una persona y en función de ello se evalúa si la atención por
ofrecer cabe a ese sujeto o no. De lo anterior se desprende que el sujeto
por intervenir debe ser lo más sano posible, un individuo (y no un grupo)
sano con necesidad objetiva o subjetiva de cobertura y con capacidad
adquisitiva suficiente como para asegurar económicamente su salud. Se
pretende cubrir la necesidad de cobertura de salud del individuo sano. A
ello se debe entonces el inconmensurable auge de la atención por medio
de consultorio privado o externo.
Este modelo prestacional necesita para su implementación un perfil
profesional especial, y el mismo Estado tiene la capacidad de producirlo.
“Dicho paradigma, sostenido por los organismos multilaterales de crédito
y de amplia vigencia durante la década pasada, asiste hoy a un relativo
declive, en parte por las consecuencias negativas que se han manifestado
en el plano social: desempleo, inequidad, pobreza, desigualdad entre los
grupos sociales y entre las naciones” (De Lellis, 2006: p.136)
Llegamos, de este modo, a otro momento “bisagra”, entre este mo-
delo y el siguiente, el cual todavía se encuentra en etapa de preparación
e implantación, donde lo que aún falta es ponerlo en práctica en forma
equitativa e igualitaria.
IV- El Estado Jus-Humanista
El Estado Jus-Humanista supone un lugar diverso y superador para

con el rol de la población, a diferencia de todos y cada uno de los modelos
anteriormente descriptos. Esta debe tomar la iniciativa en la delimitación
de sus problemas de salud y debe establecer conjuntamente los temas
prevalentes de su interés, como parte del esquema central de la política
pública. Se relaciona entonces con una noción de población activa, puesto
que es de fundamental importancia en el proceso de salud, ya que es un
agente dinámico y de cogestión de los servicios públicos sanitarios. Es la
misma población quien debiera participar en la gestión de las instituciones
de salud, lo que suele llamarse participación comunitaria. Las Naciones
Unidas y los centros académicos de todo el mundo vienen destacando
este tipo de organización planificada participativamente como requisito
nodal para cumplir con el objetivo central del modelo: Salud para todos.
Es justamente en esto que se trasciende al modelo anterior. Debe
contemplarse por igual al individuo enfermo y al sujeto saludable como
beneficiarios de los servicios, para empezar a pensar en sujetos con un rol
activo en las circunstancias y situaciones que tienen que ver con su propia
salud. Es más, se los presenta como sujetos dinámicos de cogestión en la
toma de decisiones y en la construcción de políticas públicas de salud. Se
parte de la noción de que las acciones sanitarias no deben ser algo que
proviene del exterior de una comunidad, sino que deben ser producto del
esfuerzo de esta ante los problemas que perciben en su entorno. Esto no
equivale a destruir el mercado de la salud, sino a la necesaria articula-
ción por parte del Estado en el control del sistema privado, a la vez que
operando en el fortalecimiento del sistema público, en el sentido de la
atención cercana y directa de los problemas de la comunidad.
Como esta iniciativa comunitaria es necesaria pero no suficiente
para lograr mejores condiciones de salud en la población, el DEBER del
Estado es garantizar el derecho a la salud (en nuestro país, un derecho
constitucional), ya sea por medio de las tecnologías necesarias o con
apoyo financiero institucional; y garantizar, también, el deber legal de que
cada persona tenga posibilidades de atenderse para mantener o mejorar
su salud. Basándose en una ética de derechos humanos, se asigna la tarea
de promoverlos y, entre ellos, el derecho a la salud es uno de los más re-
levantes. Así, desde el modelo Jus-Humanista, la Salud es un derecho de la
población. La Declaración de los Derechos Humanos, en su Artículo 3 dice:
“Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a

la seguridad de su persona”. Es una definición general sin con-
diciones ni excepciones. Nos incluye, e incluye a las personas
que tratamos, sus familias, la comunidad a la que se destina
nuestro trabajo profesional. Resultado claro que de aquí emer-
gen ya no sólo derechos, sino también obligaciones referidas
a reconocer en los demás este derecho que nos pertenece a
“todos los individuos” [...] Lo mismo podemos afirmar respec-
to del Artículo 5: “Nadie será sometido a torturas ni a penas o
tratos crueles, inhumanos o degradantes”. Nuestra posición
social como médicos psiquiatras nos enviste de un poder que
suele crear condiciones violatorias de esta definición. La mis-
ma existencia de las que Goffman llama “instituciones totales”
es contradictoria con la disposición taxativa de este artículo”
(Pellegrini, 2005: p.112).
El Estado Jus-Humanista se propone así proveer un desarrollo in-

tegral del ser humano, desde una acción continua, sostenida y activa,
cotidiana. Ya no se puede atender la enfermedad advenida, como en el
modelo del Estado de Bienestar. Ya no se trata de elegir a los más sanos
y venderles prepagas, como procuran los seguros de salud. Esto supone,
desde el inicio, un tema no contenido en el Estado Neoliberal: la Atención
Primaria de la Salud. Esta se define como un conjunto sistematizado de
actividades multisectoriales aplicadas al sujeto y al medio ambiente, des-
tinadas a alcanzar un nivel cada vez mayor de salud para la comunidad y
a satisfacer las necesidades de salud de los individuos que la componen.
Las instituciones principales de este modelo estatal son, entonces, las
unidades barriales sanitarias.
Un documento que ha sido de los más importantes en el tema
es la Carta de Ottawa, allí se plantean algunos objetivos significativos:
a) elaboración de políticas públicas sanitarias; b) creación de ambientes
saludables, generadores de salud; c) refuerzo de la acción comunitaria; d)
desarrollo de aptitudes individuales que promuevan la salud, que apunten
a estilos de vida favorables y saludables; e) reorientación de los servicios
de salud; f) educación para la salud: factores protectores y factores de
riesgo. La definición de Atención Primaria de la Salud (APS) que se diera
en Alma Ata resulta particularmente clara:
[…] la asistencia esencial, basada en métodos y tecnolo-

gías prácticos, científicamente fundados y socialmente acep-
tables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de
la comunidad, mediante su plena participación, y a un coste
que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto-
rresponsabilidad y autodeterminación. La Atención Primaria
es parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del
que constituye la función central y el núcleo principal, como
del desarrollo social y el económico global de la comunidad.
Representa el primer contacto de los individuos, la familia y
la comunidad con el sistema nacional de salud; lleva lo más
cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y
trabajan los individuos y constituye el primer elemento de un
proceso permanente de asistencia sanitaria.
De aquí se desprenden cuatro principios clave:
1. Universalidad: Todo individuo, familia o comunidad debe tener

acceso a los servicios de salud, independientemente de su condición so-
cial, género, nivel educativo, edad u origen étnico.
2. Equidad: Proveer de distintas respuestas a distintas problemáti-
cas. Implica asegurar oportunidades de atención diferentes en respuesta a
diferentes tipos de necesidades y oportunidades de atención igualitarias
en caso de que no existan diferencias que justifiquen dicha discriminación.
3. Integralidad: El objetivo final de la estrategia no es la erradi-
cación de las enfermedades, sino la mejora del estado de salud de los
individuos y las poblaciones. Por lo tanto, las acciones deben integrarse,
incluyendo la prevención primordial (promoción y protección de la salud),
la prevención primaria (protección específica y diagnóstico precoz de la en-
fermedad) secundaria (asistencia y tratamiento oportuno) y la prevención
terciaria (rehabilitación).
4. Continuidad: Son objetivos a largo plazo y por eso requieren
continuidad, tanto en la iniciativa como en las políticas.
El objetivo que se plantea, entonces, desde la APS, es trabajar

desde la Promoción de la Salud, y no ya sobre la enfermedad. Para llevar
adelante este enfoque promocional es necesario trabajar de forma co-
munitaria y desde el paradigma de la complejidad, en unidades barriales
con posibilidad de contacto directo con el vecindario. Se plantea, de este
modo, una reorganización total del sistema actual de salud en su con-
junto, porque el foco de atención pasa a estar en la comunidad y no en
los individuos particulares. Se apunta a poder trabajar con las familias,
y desde el ámbito familiar, para que se generen estrategias de participa-
ción comunitaria que ayuden a facilitar la implementación de actividades
referidas a la promoción y prevención, pero pensando en que esto tenga
una base en la comunidad. El error más frecuente suele estar en la idea
de los profesionales (formados desde la tecnología neoliberal) de imponer
sus dispositivos de consultorios externos como praxis central de la APS.
Los resultados son lamentables. Por lo general, se culpa a la población
de no hacer uso de estos dispositivos. Los profesionales tienden a poner
la mirada crítica en la demanda de la gente antes que revisar sus propios
instrumentos y técnicas de acercamiento a la comunidad (Di Nella, 2010).
La APS postula también la necesidad de descentralizar los servicios
de salud, promoviendo que aquellos que poseen más complejidad puedan
también brindarse en los niveles primarios de atención (esto implicaría un
gran cambio en relación a los centros altamente complejizados y de poco
acceso para la población en general, que se hereda del modelo anterior).
Otra de las modificaciones que se introducirían en este modelo sería la
reasignación y capacitación técnica de los profesionales para que puedan
operar en Unidades Sanitarias o Centros de Atención Primaria, resolviendo
las diferentes problemáticas a las que deban enfrentarse en materia de
salud-enfermedad.
De este modo se da el pasaje: “De una ética liberal para la cual la
salud es un bien individual, y por cuanto su cuidado es responsabilidad de
cada uno, se pasa a una ética solidaria donde el autocuidado se articula
como responsabilidad, en tanto la salud y la enfermedad son bienes y
costos sociales” (De Lellis, 2006: p.18).
Para establecer un diagnóstico desde el modelo Jus-Humanista es
necesario ampliar la mirada desde el individuo enfermo hacia una trama
social condicionante de los modos de enfermar y –lo cual es nuevo– los
modos de mantenerse en estado saludable. Por un lado, esto implica de-
tectar cuáles son las capacidades y potencialidades del grupo humano en
cuestión y especificar sus recursos. Luego, detectar cuáles son los factores
que vulneran la salud de ese lugar. En este interjuego de las capacidades y
dichos factores es donde se producen las intervenciones. Y por último, es
necesario relevar cuáles derechos no son garantizados por el Estado. Esto
se lleva a cabo en la comunidad, que es el sujeto de intervención, con la
posibilidad de focalizar en grupos de mayor vulnerabilidad.8
A diferencia de los modelos anteriores, se exige a los profesionales
un cambio completo respecto a sus usos y costumbres. En el modelo de
APS, el lugar predominante de trabajo es el vecindario. Se interviene en
terreno, con frecuencia en el domicilio del grupo atendido. Si lo que se
intenta es producir salud (no atender la enfermedad), entonces la tarea
sobre las condiciones cotidianas de vida se vuelve fundamental, condición
irremplazable. El eje pasa a estar en los determinantes sociales de la sa-
lud. En los capítulos siguientes, nos referiremos a este cambio absoluto
del modelo de intervención.
VARIABLE ESTADO ESTADO DE ESTADO ESTADO
CONSERVADOR BIENESTAR NEOLIBERAL JUS-HUMANISTA
Categoría Descriptor Descriptor Descriptor Descriptor
Población Peligrosa. La Pasiva. Recep- Pasiva. Activa. Actor

población autora de las polí- Mercado social por
tóctona debe ticas públicas. (lo ajeno a él excelencia.
ser controlada Elector de sus no es conside- Agente dinámi-
con pautas representantes. rado en el dise- co de cogestión
culturales de ño de las políti- de lo público.
orden. cas públicas, a Seguridad
excepción de su humana.
control social).
Deber Orden. Se debe Moral. (Asis- Dogma. Sólo Legal. Ética de

preservar el tencia) Socorrer garantizar los Derechos
orden social. “la necesidad”. las reglas del Humanos, es
Se reprime el Caritativismo. Mercado. constitucional.
desorden.
Concepción de “Don” Paternalismo Rentabilidad Derecho que

salud Salud = Atender = Ecuación promover y
Cultura. Asistir. costo-beneficio. garantizar
Salud = don para toda la
natural. población.
Palabra clave Cultura/Natural Clínica Seguro Promoción (de

La enfermedad (Enfermedad). (Riesgo de la salud).
como altera- enfermar).
ción fisiológica
vinculada a la
debilidad de la
raza.
Utopía Propuesta Cobertura de Salud como Desarrollo

civilizadora. todo el es- servicio privado Humano Inte-
Exterminio: pectro de las adquirible en el gral (equidad
reemplazo de enfermedades. Mercado. social). Gestión
la población participativa de
autóctona por la planificación
la europea. en Salud.
Institución Cárcel y asilo Hospital públi- Clínica o sana- Unidad sanita-

(instituciones co polivalente. torio asociado ria barrial.
de encierro). al seguro en
salud.
Enfoque/Mode- Educación del Atomización. Oferta por po- APS (Resti-
lo de abordaje naturalismo por Atención asistencial riesgo. tución de los
medio de la tencial. Clínica Cobertura míni- derechos por
reclusión. Monodisciplina- ma de la de- niveles desde
ria Unicausalis- manda clínica. la intervención
ta (linealidad). comunitaria).
Diagnóstico Selectividad Síntomas de la Riesgo de 1) Detec-

en función del enfermedad enfermar. ción de las
modelo cultural (individual- Demanda de capacidades.
impuesto. restrictivo). atención, con 2) Determina-
cálculos de ción científica
costos (para ser de prevalencias
evitados). de factores
psicosociales,
culturales y
ecoambientales
vulnerabilizantes
3) Relevamiento
de derechos no
garantidos
Sujeto de Aborigen, deter- “Individuo “Individuo 1. Comunidad.

intervención minado grupo enfermo” sano” con nece- 2. Grupos en
prototípico social. (su síntoma) sidad objetiva situación de
o subjetiva de vulnerabilidad
cobertura y con (focalización).
poder adquisi- 3. Sujeto de
tivo suficiente Derechos.
para abonar
la cuota del
Seguro.
Modelo de Culpabilización Consulta públi- Consultorio Visita domi-

prestación y expulsión co hospitalaria. privado o ciliaria en la
de la persona “externo”. comunidad.
por su historia
de vida o su
naturaleza.
Región donde América. Europa. EE.UU. Cuba, Canadá.

predomina
CAPÍTULO 2
MODELOS DE EXTERNACIÓN:
DEL ALTA MÉDICA A
LA INCLUSIÓN SOCIAL9
9 Texto basado en clases dictadas en el marco de la Capacitación de operadores psicosociales en revin-

culación de personas con padecimiento mental internadas crónicamente. El proyecto de Extensión Univer-
sitaria del que surge la formación de estos practicantes fue subsidiado por el Programa de Voluntariado
Universitario desde 2006 hasta el año 2009, mediante concursos de propuestas desarrolladas desde la
Secretaría de Políticas Universitarias del Ministerio de Educación de la Nación. El proyecto fue implemen-
tado mediante acuerdos con los Hospitales de: a) Colonia Nacional Montes de Oca de Torres, Luján; b)
Monovalente de Mujeres Esteves de Témperley; y c) Neuropsiquitátrico A. Korn de Melchor Romero.
Principio 7
Importancia de la comunidad y de la cultura
1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado y atendi-

do, en la medida de lo posible, en la comunidad en la que vive.
2. Cuando el tratamiento se administre en una insti-
tución psiquiátrica, el paciente tendrá derecho a ser tratado,
siempre que sea posible, cerca de su hogar o del hogar de sus
familiares o amigos, y tendrá derecho a regresar a la comuni-
dad lo antes posible.
3. Todo paciente tendrá derecho a un tratamiento ade-
cuado a sus antecedentes culturales.
Principio 8
Normas de la atención
1. Todo paciente tendrá derecho a recibir la atención sa-

nitaria y social que corresponda a sus necesidades de salud y
será atendido y tratado con arreglo a las mismas normas apli-
cables a los demás enfermos.
2. Se protegerá a todo paciente de cualquier daño, in-
cluyendo la administración injustificada de medicamentos, los
malos tratos por parte de otros pacientes, del personal o de
otras personas u otros actos que causen ansiedad mental o
molestias físicas.
Principios para la protección de los enfermos mentales

y para el mejoramiento de la atención de la salud mental. Na-
ciones Unidas 1991.
I- Cultura asilar: lo manicomial
Desde mediados del siglo XIX, el proyecto asilar caracterizó las

políticas de salud mental no sólo de la Argentina, sino de la sociedad
occidental casi en su totalidad. Fue impulsado por el positivismo, en tanto
corriente ideo-epistemológica.
Como ya hemos visto a lo largo de este libro, el proyecto manicomial
llega a la Argentina al menos un siglo después de su surgimiento en Europa.
Los primeros hospicios, pensados como asilos para enfermos (degenerados)
mentales y para “idiotas”, son desarrollados por la llamada generación del
ochenta. Sin embargo, podemos caracterizar lo manicomial desde múltiples
vías o ejes de análisis, los cuales veremos a continuación, para luego de su
análisis crítico poder abocarnos a pensar otros modos de situar la tarea de
atención no manicomial del padecimiento mental. La primera parte de este
capítulo complementa desde otro eje de análisis lo ya planteado sobre el rol
del Estado en la configuración del campo de la Salud Mental.
I.1- El proyecto positivista del aislacionismo
En el espacio y tiempo de fines del siglo XIX, la locura no tenía un

tratamiento especial que permitiera asumirla como un núcleo temático
específico; simplemente se la ubicaba en el campo de la exclusión social
total. Este reunía situaciones personales totalmente diversas. Tanto es así
que el principal hospital del país, al menos cuantitativamente hablando,
el hospicio de la localidad de Melchor Romero, fue creado como un lepro-
sario, al cual después, con el paso del tiempo, iría a parar toda otra serie
de problemáticas que no tenían ese origen –el de la lepra–, sino otras
enfermedades infecto-contagiosas y, luego, algunas otras enfermedades
que eran asumidas como contagiosas (aunque no lo fueran) como diversas
formas de padecimientos incluidas en la nomenclatura de la época como
formas de la locura.
Este error no es tan azaroso como pareciera ser mencionado a ve-
ces en los textos historiográficos. Ya en la antigüedad se consideraba a la
locura como contagiosa. Esta es una teoría que dominó durante décadas y
que sobrevive aún en la cultura popular: la conducta desviada se contagia:
“una manzana podrida pudre a todo el cajón”.
Lo manicomial se constituye en ese período a partir de la introduc-
ción, como lo plantea Vezzetti en La locura en Argentina, del pensamiento
europeo. Es decir, el pensamiento manicomial en la Argentina se desarro-
lla a fines del siglo XIX, no por una conducción propia sino por la impor-
tación del modelo europeo, sobre todo francés, de la cultura manicomial:
la construcción de espacios de aislamiento basados en el trabajo forzado
y el control moral total como forma de atención del padecimiento mental.
La Argentina, hasta ese momento, tenía otras formas de atención de la
locura, basadas en la acción inclusiva comunitaria.
La locura se funde con la idea del paradigma bio-médico del con-
tagio y toma el modelo de las enfermedades contagiosas y la cuarente-
na como modelo de tratamiento, como forma de atención también para
este tipo de situaciones. Por ejemplo, las últimas construcciones que han
quedado del antiguo macro hospicio del Melchor Romero (actualmente
denominado Hospital Alejandro Korn) son las llamadas “barracas” (cons-
trucciones de madera, construidas de ese material en forma voluntaria
para luego ser quemadas periódicamente, para evitar el contagio). Las vías
del ferrocarril pasaban por adentro del hospital, porque el sistema que se
utilizaba para llevar los alimentos y los artículos de primera necesidad al
hospicio era a través del tren, en el cual se mantenía a las personas a una
cierta distancia, se tiraban las cosas desde el vagón, sin tener contacto
con los internos. El tren seguía su camino, y una vez que se alejaba, la
gente recogía los artículos.
Lo que se buscaba era sostener el aislamiento incluso cuando lo
único que había en el hospital eran pacientes con locura –al menos como
era definida en ese momento–. Aun en ese período, el método de interac-
ción era ese. Los que quedaban allí trabajando eran personal vinculado
a la Iglesia (en el caso de las internas mujeres, monjas; mientras que
los internos varones eran atendidos por sacerdotes). Por esto el hospital
siempre estuvo separado en dos partes, con una división en el medio, la
ruta: de un lado las mujeres, del otro lado los varones. Esto tiene que ver
también con la cuestión de quién se encargaba del cuidado.
Esta construcción del hospicio como espacio de atención tiene por
detrás la idea de que el aislamiento cura (esto también lo plantea Vezzetti
cuando postula qué es lo manicomial, pero también lo plantea Ulloa y
Bauleo pensando lo manicomial hoy). La idea base “aislar cura” será el
más grave escollo de todo el manicomialismo, por cuanto si algo se ha
demostrado en estos 100 años de asilo es nada menos que lo contrario.
I.2- El orden natural
En segundo lugar, se proponía que ese aislamiento debía ser soste-

nido por un orden que replica el orden de lo natural. De aquí que los hos-
picios, en el margen latinoamericano, se hayan constituido como aldeas
agrícolas, en lo posible autosustentables.
No es que se pensara en la autonomía total respecto del mundo
ciudadano, pues el personal y buena parte de los insumos no podían
producirse desde adentro. Pero sí existía el objetivo de una organización
convivencial que no requiriera recursos económicos del Estado, sino sólo
en términos del sostenimiento del personal. El excedente productivo equi-
libraría las cuentas negativas por los insumos. Esta era la idea directriz.
El trabajo agrícola, en consecuencia, era considerado un ordenador
subjetivo primario, insustituible. La idea que primaba era que el mundo en-
tero tiene un orden natural, y el orden humano de algún modo replicaba o
era una forma superior del orden natural. Por lo tanto, el desorden subjetivo
era una alteración de ese orden natural de las cosas. El acercamiento del
desviado a ese mundo naturalmente ordenado, propiciaba u operaba como
tratamiento, como posibilidad de encausar esa subjetividad desordenada.
I.3- La encerrona trágica
En tercer lugar, ya más a nivel simbólico, lo manicomial tiene una
tercera forma de ser pensado. Nos referimos a lo que Fernando Ulloa
(1995) llama la encerrona trágica. Esto es, que en una situación dada –de
aislamiento, de encierro– la persona que está ubicada en posición des-
ventaja o sumisión en realidad está sobredeterminada por su posición en
tanto víctima de un proceso sin derecho de apelación. En ese caso, si no
hay un tercero de apelación, se crea una dependencia total, pues no hay
posibilidad de solicitar o reclamar por una instancia tercera a la cual se
pueda acudir, ya sea concreta judicialmente o simbólicamente.
Ulloa plantea que el escenario más trágico e inapelable, en el cual
esto se ve de forma clara es la mesa de tortura.
Justamente, el vínculo de dependencia total es posible porque no
hay un tercero que regule esa interacción. Salvando las diferencias, el
espacio manicomial se caracteriza, sin llegar a ser una mesa de torturas,
por la misma lógica, toda vez que la situación de internación (involuntaria
y de escasa garantías de derechos) se vuelve inapelable, como suele ser
en una institución total.
El hospicio tiende a producir, por su propia lógica aislacionista y
abandónica, escenarios de encerronas trágicas, más allá de sus discursos
rehabilitatorios y las garantías legales supuestas, que tienden a ser poten-
ciales y poco logrables.
I.4- La doble moral: rehabilitación en el encierro

indefinido
En cuarto lugar, otro aspecto desde el cual podemos pensar lo

manicomial, se puede ver en la ya conocida lógica de doble moral de la
práctica psiquiátrica clásica. En efecto, la práctica manicomial propia del
modelo positivista psiquiátrico tiene un discurso de rehabilitación y una
práctica de asilamiento extremo. Esta doble moral consiste en que si uno
le pregunta, en general, a un profesional de una sala psiquiátrica de cróni-
cos cuál es su función, dirá que se dedica a la rehabilitación de los pacien-
tes, pero si se le pregunta cuándo fue la última vez que dio un alta médica,
en la mayoría de los casos hablarán de varios meses o años. Su actividad
es absolutamente ineficaz y reconocidamente inoperante, pero no hay
pensamiento elaborativo que busque profundizar aquello que pasa, que le
ocurre en su propia práctica en sí.
En este sentido, parte de lo manicomial está en esa falta de ade-
cuación entre el discurso de la praxis y su eficacia, sus resultados, sus
productos. Las tintas de discurso de justificación se cargan entonces en la
familia (a la que casi no se la ve o se la desconoce, directamente), a la po-
lítica del Estado en la materia (del cual se participa con la praxis misma),
a la falta de recursos, etcétera.
El discurso manicomial se caracteriza por esta idea rehabilitadora,
la cual, en cambio,en la realidad observable de los hospicios, se consti-
tuye en un internamiento asilado indefinido sin plan de trabajo claro y
predictible para la vuelta a la vida en comunidad del paciente abordado.
Es decir, el episodio de la internación se constituye en un cuadro de
permanente prognosis deteriorante y, sobre todo, aislacionista. Si no se
configura un mínimo plan de internamiento (no desvinculante del entorno
socio-relacional inmediato), de carácter integral, mucho menos se lo debe
esperar para la vuelta a la comunidad. Las historias clínicas se llenan con
el famoso “sin novedad”, y los pacientes pasan años con informes de sus
profesionales que consisten en esa frase. En realidad, la “falta de nove-
dad” habla más del modelo de atención y de los profesionales intervinien-
tes que del pobre paciente, abandonado allí a su propia suerte, incluso y
sobre todo, por ellos.
La única novedad esperable es otra, puesto que lo que comúnmente
sucede es el deterioro psicofísico de ese paciente: puede ser una afección
respiratoria o que deje de caminar o de hablar. Es decir, es el deterioro, en
todo caso, lo que se informa, pues en ese modelo prestacional es la única
novedad posible. Cualquier otra “novedad” será tomada como milagro.
Este cuarto punto para pensar lo manicomial es el que nos sirve
a la hora del diagnóstico, ya que cuando uno concurre a un hospicio, lo
primero que debe tener en cuenta es qué nivel de consonancia o disonan-
cia existe entre lo que se dice y lo que se hace. Esto es tomado desde el
paradigma de los derechos humanos en otros términos, es decir, en qué
medida el paciente accede al derecho de tratamiento y en qué medida
se cumplen sus derechos en torno a la vida comunitaria o al menos a la
llamada rehabilitación para la vida comunitaria.
El concepto de rehabilitación es más que engañoso, sobre todo en
relación al tema de la doble moral, por la falta de cuestionamiento sobre
si se condice o no con la práctica de la rehabilitación; pero también es
engañoso en tanto concepto: cuando uno propone rehabilitar a alguien,
siguiendo el vocablo re-habilitar, está haciendo dos suposiciones, por un
lado, se está suponiendo que esa persona estuvo habilitada, aunque uno
puede preguntarse habilitada para qué. Por otro lado, el concepto de estar
habilitado es en sí complicado: si se pretende rehabilitar a alguien toman-
do como tal que ese estado es el de estar asintomático, es decir, no tener
más los síntomas que llevaron a la internación, la rehabilitación pasa a ser
algo que es enteramente distinto al sentido original que se le había dado
al término. Si, en cambio, llamamos rehabilitación a la idea de que una
persona vuelva a estar en condiciones de estar en la comunidad, entonces
el término no sería rehabilitación, porque la persona siempre está habilita-
da a vivir en comunidad, la diferencia es con qué sostén. Desde ese punto
de vista es equívoco y engañoso, pues desnuda el aspecto conservador
con el que se enfoca el tema.
I.5- El sujeto de intervención
En todo caso, habría que pensar en la rehabilitación de los grupos de

contención y no de la persona, puesto que lo que lleva a una persona a una
internación, la crónica sobre todo, no es la crisis, sino el no tener un aparato
de contención durante esta, a no ser que la crisis sea tan grande que el apa-
rato de contención no se organice; pero, en todo caso, esto sería hasta que
el aparato de contención se reorganice, hasta que adquieran los saberes
que permiten integrar a la persona en su post-crisis a la vida comunitaria.
Entonces, el engaño que propone el término rehabilitación en el espa-
cio del discurso manicomial es el de creer que esta debe darse en la persona
internada. Al asignarse la locura exclusivamente a la persona se produce una
primera trampa, y es acompañada, justamente, por una segunda al asignarle
a la persona padeciente la rehabilitación, como si la condición de internación
estuviera dada sólo en el síntoma o en la patología de ese sujeto.
Si uno cree que la rehabilitación debe darse en el sujeto posicionado
en el lugar de enfermo, entonces nunca va a darse esa supuesta rehabilita-
ción como tal. Puede ocurrir que la persona se fortalezca tanto que no requie-
ra de ese aparato de contención que tenía previamente, que por sus propios
recursos psicosociales logre una fortaleza tal que no requiera de ese aparato
de contención; pero tampoco sería una rehabilitación. Esto es lo que se hace
comúnmente con las casas de medio camino y los hogares de convivencia, lo
cual es sin duda un gran paso adelante, pero tengamos cuidado de considerar
esto una integración social, pues bien puede ser un paso del macro hospicio
al mini hospicio con el mismo aislamiento vincular y la misma estigmatización
social. Nos ocuparemos de este tema más adelante.
Podría decirse que cuando uno invoca el concepto de rehabilitación
trae por detrás la lógica individualista del pensamiento médico hegemó-
nico que sostiene que el que se enferma es el individuo. Tanto aísla a la
persona que trata como aislada es la concepción de la enfermedad. Por lo
tanto, en la lógica manicomial, el tratamiento consiste en descontaminar a
la persona de aquello que la ha enfermado. De ello resulta que el entorno
del sujeto tratado (pues sólo a este se lo trata) es demonizado: el entorno
no es aquello con lo que se debe trabajar para producir la supuesta reha-
bilitación, sino que es aquello que lo ha enfermado. La enfermedad es del
sujeto, y lo enfermante es su entorno, por lo tanto el aislamiento no sólo
opera anulando la posibilidad de trabajo para la contención comunitaria,
sino que, además, contrapone al sujeto con su aparato de contención.
Este doble error conlleva por lo general más confinamiento.
I.6- La suspensión del tiempo
Las instituciones de encierro (cárceles, regimientos, instituciones
de menores, etc.), en general, tienen una característica: su predictibilidad
temporal. Se puede establecer la fecha de salida del interno. Esto no pue-
de ser sostenido en cambio en lo atinente al espacio manicomial. Una per-
sona internada en un manicomio no tiene la posibilidad de saber en qué
momento saldrá, hasta cuándo ni bajo qué circunstancias se lo considerará
rehabilitado. Tampoco tiene, en general, derecho a apelar las decisiones
que sobre él se toman o a desacordar al respecto (Kraut, 2005).
El preso sabe cuál es su rehabilitación, existen claras consignas,
coordenadas, reglamentos, etc., que le indican lo esperable, y en con-
secuencia procede o no en ese sentido. En el espacio manicomial, este
restablecimiento en el estado de salud de la persona no determina la
rehabilitación ni el período por el cual va a estar internada. Es decir que
una persona puede estar asintomática, tener una perfecta conducta en el
manicomio y eso en nada permite pensar que el sujeto va a ser externado;
no conlleva necesariamente la externación. Este problema ha generado
ya varios fallos por inconstitucionalidad y ha sido tratado por el derecho
internacional (Kraut, 2005).
I.7- Estigma
El etiquetamiento –el rótulo que se le asigna en tanto padeciente

mental, sea cual fuere– que sufre la persona que está internada es efi-
ciente y aparece en el orden de lo manicomial como la forma particular
que toma el control social en el espacio del pensamiento y abordaje de la
locura. En este sentido, la disposición del dispositivo manicomial toma el
etiquetamiento como su forma más preciada, de ahí que sean claves las
nosografías para organizar el espacio interno del asilo.
La etiqueta constituye, de este modo, el arma primera del control
social que utiliza la ciencia para con él, un arma científica que se construye
en el mundo positivista y cuyo objeto tiene que ver con legitimar –des-
de el neutral mundo de la ciencia– la práctica del control que se realiza
sobre todo un cúmulo de personas que no encajan con el sistema social
imperante (Domínguez Lostaló y Di Nella, 2007). La nosología del sujeto
enfermo como aparato de control contribuye a que la institucionalización
del padecimiento mental se articule y se fundamente de manera perfecta
con la pérdida del derecho a vivir en comunidad.
II- Humanismo científico: no al manicomio
De los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para

el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (Naciones Unidas, 1991):
Principio 1: Libertades fundamentales y derechos básicos
1. Todas las personas tienen derecho a la mejor aten-
ción disponible en materia de salud mental, que será parte del
sistema de asistencia sanitaria y social. 2. Todas las perso-
nas que padezcan una enfermedad mental, o que estén sien-
do atendidas por esa causa, serán tratadas con humanidad y
con respeto a la dignidad inherente de la persona humana. 3.
Todas las personas que padezcan una enfermedad mental,
o que estén siendo atendidas por esa causa, tienen derecho
a la protección contra la explotación económica, sexual o de
otra índole, el maltrato físico o de otra índole y el trato degra-
dante. 4. No habrá discriminación por motivo de enfermedad
mental. Por discriminación se entenderá cualquier distinción,
exclusión o preferencia cuyo resultado sea impedir o menos-
cabar el disfrute de los derechos en pie de igualdad. Las me-
didas especiales adoptadas con la única finalidad de proteger
los derechos de las personas que padezcan una enfermedad
mental o de garantizar su mejoría no serán consideradas dis-
criminación. La discriminación no incluye ninguna distinción,
exclusión o preferencia adoptada de conformidad con las dis-
posiciones de los presentes principios que sea necesaria para
proteger los derechos humanos de una persona que padezca
una enfermedad mental o de otras personas. 5. Todas las per-
sonas que padezcan una enfermedad mental tendrán derecho
a ejercer todos los derechos civiles, políticos, económicos,
sociales y culturales reconocidos en la Declaración Universal
de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de
Derechos Civiles y Políticos y otros instrumentos pertinentes,
tales como la Declaración de los Derechos de los Impedidos y
el Conjunto de Principios para la protección de todas las per-
sonas sometidas a cualquier forma de detención o prisión. 6.
Toda decisión de que, debido a su enfermedad mental, una
persona carece de capacidad jurídica y toda decisión de que,
a consecuencia de dicha incapacidad, se designe a un repre-
sentante personal se tomará sólo después de una audiencia
equitativa ante un tribunal independiente e imparcial estable-
cido por la legislación nacional. La persona de cuya capacidad
se trate tendrá derecho a estar representada por un defensor.
Si la persona de cuya capacidad se trate no obtiene por sí mis-
ma dicha representación, se le pondrá esta a su disposición
sin cargo alguno en la medida de que no disponga de medios
suficientes para pagar dichos servicios. El defensor no podrá
representar en las mismas actuaciones a una institución psi-
quiátrica ni a su personal, ni tampoco podrá representar a un
familiar de la persona de cuya capacidad se trate, a menos que
el tribunal compruebe que no existe ningún conflicto de inte-
reses. Las decisiones sobre la capacidad y la necesidad de un
representante personal se revisarán en los intervalos razona-
bles previstos en la legislación nacional. La persona de cuya
capacidad se trate, su representante personal, si lo hubiere,
y cualquier otro interesado tendrán derecho a apelar esa de-
cisión ante un tribunal superior. 7. Cuando una corte u otro
tribunal competente determine que una persona que padece
una enfermedad mental no puede ocuparse de sus propios
asuntos, se adoptarán medidas, hasta donde sea necesario y
apropiado a la condición de esa persona, para asegurar la pro-
tección de sus intereses.
Principio 3: La vida en la comunidad
Toda persona que padezca una enfermedad mental ten-

drá derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en
la comunidad.
El modelo manicomial estalla en su propia impericia en la práctica

operante y por sus conocidas aberraciones de guerra (Navarro, 2009). En
los años sesenta, surge el movimiento “antimanicomial”, que procede de
distintas fuentes: del socioanálisis, del existencialismo –sobre todo del
grupo de Sartre–, del freudomarxismo de la escuela de Frankfurt, de la
antipsiquiatría británica, etc. En Latinoamérica, surge de un sector del mo-
vimiento psicoanalítico argentino, sobre todo de lo que serían después el
grupo Plataforma y el Grupo Documento, primordialmente a partir de las
ideas de Pichon Rivière y sus principales discípulos en este tema.
La llegada del movimiento antimanicomial se da paralelamente en
diversas latitudes, con diferentes marcos epistemológicos y disciplinarios.
En un principio era muy desordenado y se vio simplemente como una
crítica al modelo psiquiátrico tradicional. Se asienta sobre la crítica a los
espacios de poder, como espacios de represión o como espacios autori-
tarios. Se centra en cómo el espacio manicomial reflejaba lo peor que la
ciencia médica positivista había creado, incluso planteando este tipo de
prácticas en términos de involución del humanismo científico en expansión
y consolidación.
Este movimiento también denuncia la articulación, la alianza entre
el mundo psiquiátrico y el mundo del derecho (sobre todo, Michael Fou-
cault). Es decir, cómo el discurso psiquiátrico organiza al mundo del dere-
cho positivo en un discurso que le permite legitimar su práctica represiva.
Esa alianza es lo que denuncia este movimiento multicéfálo, y lo hace de
diversas formas. Pero recién adquiere una dimensión alternativa de praxis
cuando organiza los primeros dispositivos de comunidad terapéutica.
En el marco de esta corriente, se diseñaron varios modelos de in-
tervención sobre el campo de las instituciones asilares. Pichon Rivière, por
ejemplo, organiza en la Argentina todo lo que tiene que ver con la teoría
grupalista, es decir, la organización del trabajo en grupos como forma de
organización de la tarea, Pichon la inventa justamente en el Hospicio de
las Mercedes (Zito Lema, 1986). La idea de la crítica antimanicomial tenía
en la escuela argentina todo el desarrollo de las comunidades terapéuticas
basadas en la organización de los grupos operativos. De hecho la inven-
ción del dispositivo grupo operativo procuró organizar un espacio en el
cual no había nada, a partir de la participación de los mismos internos.
Como vimos en el acápite anterior, desarmar lo manicomial cons-
tituye un trabajo que es, antes que nada, operar en lo simbólico. En
los nuevos movimientos antimanicomiales de las décadas del sesenta y
setenta se fueron creando nuevos dispositivos, todos alojables en la ideo-
logía de la comunidad terapéutica, es decir, en la idea de que si en un
momento la persona debía ser separada de la comunidad, esta separación
debía ser por el menor tiempo posible y en una forma de dispositivo cuyo
funcionamiento fuese lo más parecido a la comunidad, como modelo de
convivencia. En nuestro medio, la comunidad terapéutica piensa al grupo
operativo como un espacio que de algún modo reposiciona al sujeto en un
marco de vida en convivencia, mientras se sale de la crisis. Por lo tanto,
desde este enfoque la internación sólo es necesaria hasta que remite la
crisis: hasta que se trata y cede.
Pichon planteaba que el movimiento manicomial debe ser suma-
mente creativo y tener la máxima flexibilidad. De ahí el recurso óptimo
dado en los grupos centrados en la tarea. La grupalidad requiere un arduo
esfuerzo personal constituido básicamente por dos elementos: Primero, es
un esfuerzo de tolerancia. Y luego, es un esfuerzo que requiere un nivel
de resignación de las propias apetencias, una resignación de lo más nar-
cisista de la individualidad, que es lo más difícil.
III- Del artificio aislacionista al dispositivo de re-

greso a la comunidad
Principio 9: Tratamiento
1. Todo paciente tendrá derecho a ser tratado en un am-

biente lo menos restrictivo posible y a recibir el tratamiento
menos restrictivo y alterador posible que corresponda a sus
necesidades de salud y a la necesidad de proteger la seguri-
dad física de terceros. 2. El tratamiento y los cuidados de cada
paciente se basarán en un plan prescrito individualmente, exa-
minado con el paciente, revisado periódicamente, modificado
llegado el caso y aplicado por personal profesional calificado.
3. La atención psiquiátrica se dispensará siempre con arreglo
a las normas de ética pertinentes de los profesionales de salud
mental, en particular normas aceptadas internacionalmente
como los Principios de ética médica aplicables a la función del
personal de salud, especialmente los médicos, en la protec-
ción de personas presas y detenidas contra la tortura y otros
tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes, aprobados
por la Asamblea General de las Naciones Unidas. En ningún
caso se hará uso indebido de los conocimientos y las técnicas
psiquiátricas. 4. El tratamiento de cada paciente estará desti-
nado a preservar y estimular su independencia personal.
La revisión de este modelo culmina en lo que se llamó en su mo-

mento Salud Mental Comunitaria (Levav, 1992). Desde este marco, se sos-
tuvo que no hay tratamiento posible en el aislamiento relacional y vincular,
primero, porque no es ya preeminente la idea del individuo enfermo. En
segundo lugar, porque no hay tratamiento eficaz en el marco de un dispo-
sitivo cuyo centro es su artificialidad, es decir, donde el artificio constituye
el modelo de atención. Si uno considera que el modo de tratamiento de un
individuo es por medio de su internación, se está promoviendo o generan-
do un ser aislado, no la posibilidad de alguien integrado a su comunidad.
En este marco, diagnosticar sólo al sujeto padeciente es plantear,
de forma anticipada, que la patología está exclusivamente en ese sujeto.
La concepción de sujeto como ser social cambia la idea del individuo y
lleva a pensar en la producción de padecimiento, sea esta patologizante
o no, como una producción social también. Por lo tanto, la intervención
debe ser planificada y desarrollada en ese sentido, si no se quiere caer en
la criticada doble moral discursiva de la psiquiatría clásica.
En un informe de junio del 2007, la OPS –siguiendo a la OMS– afir-
ma que los servicios de salud mental comunitaria disminuirían la exclu-
sión. Esto quiere decir que la atención de la salud mental en la comunidad
puede incluso disminuir la exclusión, las negligencias y las violaciones
de los derechos humanos que se encuentran a menudo en los hospitales
psiquiátricos. Al respecto se propone:
1) Integrar la atención de la salud mental dentro del sistema de

atención primaria de la salud.
2) Rehabilitar en la comunidad a los pacientes que han tenido una
larga estadía en el hospital psiquiátrico.
3) Implementar programas antiestigmas en las comunidades (pro-
gramas de difusión de los derechos de las personas).
4) Iniciar intervenciones preventivas y efectivas en la población.
5) Asegurar la participación total y la integración de personas con
padecimientos mentales dentro de la comunidad.
Todas las propuestas de reintegración de las personas en sus co-

munidades lucen más humanas, el tema central es cómo se desarrollarían
de forma adecuada, pues una cosa es plantearlo desde un escritorio y
otra muy distinta instrumentar los mecanismos de su concreción desde la
política pública.
Intentaremos ahora repensar el concepto de externación y, dada su
polisemia, lo tomaremos en el sentido más usual, es decir, oponiéndolo
al de internación.
En primera instancia, proponemos releer el uso del lenguaje en
salud mental toda vez que se habla de estos términos. ¿De qué se habla
concretamente al usarlos? Hoy en día, al proceso de quitar a alguien de
su comunidad se le llama internar, mientras que al proceso por el cual
una persona vuelve a la comunidad es denominado externar. Por lo tanto,
el parámetro es la institución total, y no la comunidad. Externar termina
siendo devolverlo a su grupo o procurar las condiciones para la vida en
sociedad, en cuanto se lo quita del espacio de internación. No sólo es
ilógico, es además hipócrita; y no sólo construye discursos, sino prácticas.
Consideramos que esos nombres son opuestos a lo que el proceso
en realidad describe. Podría pensarse más coherentemente a la inversa:
toda vez que se procede a llevarse a alguien de su casa o de la calle
deberíamos hablar de externarlo de su comunidad, para someterlo a un
tratamiento –pongamos por caso, pero ¿no se ve así el doble discurso más
fácilmente?–, y veremos en el acto clínico de internarlo en su comunidad
de origen al terminar el tratamineto, su finalización o corolario.
Cuestionamos esta idea de que se llame internar a excluir a alguien
de su comunidad y externar a que viva en ella, ya que, claramente, nos
sitúa en la idea base de que su lugar, en definitiva, es la institución…
El modo con que se piensa y aborda la externación de los pacien-
tes crónicos bien puede ser indicador del tipo de posición ideológica de
quienes construyen las políticas públicas en Salud Mental en esa área o
distrito. El siguiente cuadro refleja de forma muy esquemática 4 diversos
modelos de abordar al sujeto en situación de internación prolongada. Lo
hemos establecido observando los proyectos institucionales de distintos
hospitales monovalentes, los cuales tenían, más allá de sus discursos,
medidas superpuestas de estos modelos ideales (pues resultan una cons-
trucción analítica nuestra, aunque se puedan establecer indicadores por
demás realistas y observables), aunque con clara predominancia de algu-
no de ellos. También pudimos observar que, por el hecho de tratarse de
macro instituciones, podían verse en salas o “pabellones” (el lenguaje
carcelario no es azaroso) distintos modelos de externación, conviviendo
pacíficamente, ante la mirada contemplativa de las autoridades de la ins-
titución. En el cuadro se presentan cuatro distintos modelos para pensar
la externación, a saber:
MODELO ALTA REINSERCIÓN REINTEGRACIÓN (RE) INCLUSIÓN

(COBERTURA DE
NECESIDADES)
_________ (Dar el…) (Acción de inser- (vincular-se)
tar en…)
Tópico
Definición
Foco en salud
Objetivo
Dispositivos
Metodología
(Técnicas)
Disciplina
preponderante
Concepción de
sujeto
Salud/
enfermedad
Conocer cómo se practican las llamadas externaciones da cuenta

además del modelo de control social de una sociedad dada. ¿Sostiene al
sistema y sostiene al sujeto? Conocer las formas posibles de externación
implica entonces ver qué hace el Estado para devolver a la comunidad a
sus miembros ubicados en el lugar del padecimiento tratable.
Un modelo de la llamada externación es lo que se considera alta
médica; al segundo modelo (en el sentido de su aparición histórica) es lo
que se llama reinserción social; en tercer lugar veremos el modelo de la
reintegración vincular; y el cuarto y último, en consonancia con el enfoque
de derechos, es el de la (re)inclusión comunitaria.
Veamos cada uno de ellos brevemente.
III.1- Alta (médica)
“Orden que se comunica en una entrevista a quien se considera

curado para que abandone el centro de salud, clínica u hospital”. En el
modelo de alta médica, cuando se habla se dice todo: “dar” el alta. Es
un poder que posee el médico; la persona no tiene ningún ejercicio ni
posibilidad de participación en esta acción. Por definición, el alta es una
orden que se comunica por parte del médico o –siguiendo ese modelo– el
profesional tratante, en una entrevista o a través de un papel, a quien se
considera que “se ha curado” (o que, al menos, ha remitido su síntoma en
un mínimo que le permite la salida de la institución).
Desde el punto de vista de la concepción de salud, el foco de aten-
ción en este modelo es la sintomatología del individuo, lo cual supone
que este proceso culmina cuando el individuo ha logrado disminuir en su
sintomatología aquello por lo cual había ingresado.
El modelo de alta funciona con lo que se llama la cama, es decir,
que aparece referenciado concreta y simbólicamente –a la vez– por el es-
pacio de alojamiento del internado. El objetivo de este proceso de alta,
por lo tanto, es deshacer la cama, dicho de otra forma: liberar la cama
para otro paciente.
Desde el punto de vista de las políticas públicas, desde este mo-
delo no se cuentan personas, sino camas. Incluso la partida de dinero
que otorgan los Ministerios de Salud o equivalentes es por cama, no por
persona, lo cual implica el inconveniente de que cuando un sujeto es ex-
ternado (auque se trabaje desde cualquiera de los otros modelos), al no
estar más dentro del hospicio, si la cama se elimina (y no se reemplaza
el lugar con otro paciente nuevo) se pierde el dinero que se recibía por
esa persona-cama, porque la cama ya no se ocupa más, y el dinero se le
otorga al hospicio por cama ocupada. Así, un hospicio repleto es un hos-
picio rico, y un hospicio que vaya liberando camas se va volviendo pobre,
todo un contrasentido lógico, pero de enorme eficacia para las acciones
de resistencia institucional hacia modelos más avanzados de atención, con
impulso en internaciones de carácter ambulatorio.
El dispositivo con el que trabaja el modelo del alta es la entrevista
clínica con el paciente. En el caso de una técnica específica utilizará la
tecnología, pero el dispositivo sigue siendo la entrevista clínica con el
paciente, es decir, que se ubica claramente en el positivismo propio del
capitalismo inicial de occidente, pues su objeto de atención es perfecta-
mente definible: el individuo enfermo. Con respecto a la metodología por
tratar, tiene que ver con la diagnosis clínica, la nosografía, desde la cual
se establece si el síntoma remitió o no, si existen resabios, etc., o si de
todos modos por su seguridad y la de terceros la persona debe seguir allí.
Por lo tanto, se trata de “leer” los síntomas. La disciplina preponderante
es la medicina.
La concepción de sujeto es el paciente, como sujeto clínico, como
un objeto de la clínica, aquello sobre lo cual se lee. No se necesita la
dimensión subjetiva. Lo que se busca en el proceso de salud-enfermedad
son los síntomas, no es preciso complicarse con el campo de la subjetivi-
dad y mucho menos aún con su entorno vital.
III.2- Reinserción (social)
“Introducir una cosa en otra, implantar o incrustar un órgano u ob-

jeto en otro, adherirlo o fijarlo”. El segundo modelo que analizaremos es
el de la re-inserción, término que se ha puesto de moda en el momento
del furor del Estado de Bienestar (ver Cap. 1), pero que tuvo auge en la
época de apertura liberal. Reinsertar a alguien es –aunque parezca repe-
titivo decirlo, vale la pena explicitarlo– volver a insertar en su lugar a una
persona. La palabra insertar cuando hablamos de personas, no suena muy
bien, claro. Es que se aplica a objetos, comúnmente, y no deja una buena
sensación. Pero es que ese es el punto de la cuestión. Reinsertar a alguien
con padecimientos mentales es entonces no más ni menos que acuñar al
sujeto en un lugar, meterlo ahí como sea. Para quitarnos toda duda: la
definición de diccionario al inicio de este punto es más que elocuente.
Se supone que el foco de un programa de reinserción se asienta
en la idea del acompañamiento de la persona internada en el regreso a
su lugar de residencia. En vez de despedir a la persona en la puerta del
hospicio (como en el modelo del alta), se lo acompaña hasta la puerta de
su casa. Esto es el alta desde la reinserción. Quizá incluso se le tramita
un ingreso laboral o una pensión, puede que hasta se le retramite el DNI.
Pero no más que eso. El objetivo de este proceso sería enfriar la cama,
esto es, prevenir el reingreso casi inmediato o en un lapso breve, por
incapacidad de autogestión o por devolución del paciente por parte del
entorno. Se piensa que si se acerca al paciente a su lugar de residencia,
la familia pueda tener más capacidad de retención, al menos por un tiem-
po. La visión sigue siendo médica, pero con un primer soporte básico de
asistencia social.
Desde el punto de vista técnico, el dispositivo sigue siendo la en-
trevista clínica, pues poco cambia de lo planteado por el modelo médico
inicial, pero se añade un acompañamiento del sujeto, por el llamado ser-
vicio social, a veces gestionado por religiosos, otras, por voluntarios y, en
algunos casos, por enfermería.
Se pretende ayudar en el proceso del alta desde una función social,
no obstante, muy general y tan precaria como su creación. No tiene espe-
cificidad alguna ni se remite al sujeto, sino a la función institucional antes
mencionada: enfriamiento de cama. La metodología tiene que ver con la
asistencia puntual en la salida del hospicio. La disciplina preponderante es
la psiquiatría, tal como fuera planteado en el modelo anterior, y aparece una
suerte de asistencia social subordinada a ella, desde la visión de la caridad.
La concepción de sujeto sigue siendo objeto de la clínica, pero aho-
ra es también objeto de la caridad. Se asume como elemento del proceso
de salud enfermedad, el de la carencia y asistencia.
Así se supera el modelo anterior en el reconocimiento del aislamiento
y del deterioro que produce la internación, con su consecuente pérdida de
autonomía. Este es el avance. Se reconoce esta pérdida de autonomía de
la persona y el deterioro de la persona por estar en la institución total. Se
le delega el cuidado de la persona a la familia, no se los acompaña en el
proceso, aunque más no sea hasta el lugar de alojamiento. No es mucho,
pero es bastante más que el trato recibido desde el modelo médico clásico.
Estos dos modelos ya enunciados son previos al surgimiento del
paradigma de los derechos humanos, anteriores por tanto al movimiento
antimanicomial descrito páginas atrás. Los modelos que veremos a conti-
nuación son posteriores y ya incluyen en su mirada y abordaje al sujeto,
en cuanto tal y en tanto parte de la trama social de la que es –ahora– parte
inseparable.
III.3- Reintegración (vincular)
“Para pensar es necesario ser varios”

Graffiti anónimo
Integración se llama a la acción de componer un todo con sus partes

integrantes. Integrante es quien entra en la composición de un conjun-
to. Cuando hablamos de reintegración vincular, con el concepto de
integración nos referimos a los lazos de la persona con su entorno vital
inmediato. Esto supone que el trabajo del equipo interviniente consistirá
en el fortalecimiento de la red de apoyo del sujeto en cuestión. Es hoy ya
plenamente reconocido que no hay forma eficaz y eficiente de externar de
forma duradera a una persona con padecimiento mental cronificado, sin
procurar su integración con el entramado social que la sostenga. Ahora
bien, esto conlleva pensar cómo ha de vincularse con los otros integran-
tes de su comunidad. Desde esta definición, integrar a alguien es lograr
que participe en un circuito de vínculo con la comunidad en la que vive,
al menos con quienes son parte de su sostenimiento cotidiano, teniendo
así la posibilidad de acceder a la cobertura básica de sus necesidades en
cuanto ser humano. El concepto de vínculo se vuelve preponderante en-
tonces, porque es la llave conceptual para pensar en la externación desde
el modelo humanista.
El enfoque está puesto en la contención afectiva del entorno vin-
cular en el cual se va a integrar la persona, como base de su atención
sanitaria y social. El foco está puesto no sólo en la persona (tal como
venía siendo pensado desde el positivismo médico), sino y sobre todo en
la capacidad de su entorno para contenerlo. Pero para una adecuada, o
mínima, contención del grupo de convivencia, el equipo debe dedicar su
labor a su sostenimiento y no cerrar su abordaje en la intervención sobre
el sujeto, exclusivamente.
Si se requiere un apoyo al grupo, es indispensable operar de forma
comunitaria (no en dispositivos artificiales, que en nada representan los
problemas concretos de la convivencia) para el mejoramiento de la llama-
da capacidad vincular del grupo de contención (Domínguez Lostaló y Di
Nella, 2008), esto es, la idea de que todo grupo vincular puede integrar al
sujeto en su núcleo de convivencia con las herramientas adecuadas para
su cuidado.
El objetivo de trabajo será restablecer los vínculos del sujeto con
su grupo primario y secundario y generar una buena recepción de los
grupos de contención comunitarios al momento de la salida del hospicio
o lugar de internación. Cuanto mayor sean los recursos de los grupos de
contención, la situación será de menor vulnerabilidad psicosocial y, por
tanto, el sujeto tendrá más opciones y recursos para sostenerse en la vida
en comunidad.
En cuanto a los dispositivos de intervención, como adelantamos,
el trabajo de integrar al sujeto en su comunidad se debe realizar en el
territorio, no en el hospicio. No hay posible reintegración trabajando en el
hospicio. El modelo del dispositivo de intervención es la entrevista, claro,
pero en el hogar y en los espacios de inclusión, sean estos culturales,
laborales o recreacionales. Las técnicas que se utilizarán se extraen de los
mecanismos de intervención psicosocial, metodología que se utiliza en la
psicología comunitaria.
La contención del sujeto está basada en el paradigma de los dere-
chos humanos. La activación o el fortalecimiento de la capacidad vincular
para la integración del sujeto de intervención se da entonces en el terri-
torio, y no podría ser de otro modo. Tiene que objetivarse en el trabajo
interdisciplinario para enriquecer los vínculos del sujeto, generando una
implicación en lo que le sucede y promoviendo la mayor heterogeneidad
posible de apoyaturas y lazos de sostén. Por lo tanto, las disciplinas pre-
ponderantes serán la psicología comunitaria, la psicología de los grupos,
el trabajo social y el acompañamiento terapéutico, entre otras.
Desde este enfoque, la patología no es algo que sólo tiene que ver
con el sujeto. La enfermedad no es de él, es portador de la enfermedad de
su grupo. Claro está que esto no quiere decir que no tenga una realidad
intrapsíquica (psicopatológica), sino que esta es una aportación simbólica
de la cual resulta ser el miembro más vulnerable al sistema de captación,
al dispositivo de control social, en este caso por vía sanitaria (Domínguez
Lostaló y Di Nella, 2007). Pero no por ello ha de ser considerado el único
sobre quien se debiera intervenir. El portador de la enfermedad, de hecho,
es el más fuerte del grupo, de acuerdo a las palabras de Pichon Rivière
(1998). Es quien se hace cargo de la enfermedad del grupo. De hecho,
quienes trabajamos asiduamente en este campo, hemos observado cómo
la externación y el fortalecimiento de la persona internada suele producir
la aparición de síntomas y eclosiones de todo tipo en el entorno familiar
cercano, que luego deben ser atendidas, para un posterior reequilibra-
miento del grupo en su conjunto.
En el proceso salud-enfermedad, lo que se sostiene es que la expre-
sión polisintomática de la (psico) patología es un momento de crisis (Cohen
y Natella, 1995), en el cual el sujeto porta un padecimiento de su grupo.
Operar sobre el campo vincular tiene entonces la ventaja de incluir al sujeto
en su trama, y poder así facilitarle el proceso de salida, más planificada y
apoyada, de su vida intramuros, pero agrega la dificultad de requerir la am-
pliación de la mirada y el abordaje consecuente con todo su grupo.
III.4- Reinclusión (comunitaria)
Incrementar la asignación de recursos a los programas

y servicios de salud mental y lograr
su equitativa y apropiada distribución, en correspon-
dencia con la carga creciente
que representan los trastornos mentales y por el uso de
sustancias,
entendiendo que la inversión en salud mental significa
una contribución a la salud y
al bienestar en general, así como al desarrollo social y
económico de los países.
OPS, Consenso de Panamá, octubre 2010
El último modelo que describiremos es el de la inclusión. Concepto

con el que estamos hablando ya desde el ámbito de lo social, pues nos
salimos del ámbito del sujeto y sus grupos de pertenencia-referencia. Según
la definición de diccionario, se trata de la habilidad o capacidad de un sujeto
de procurarse o atenderse en sus necesidades básicas. La posibilidad de
que una sociedad cualquiera atienda las necesidades básicas de sus miem-
bros se traduce hoy en día, y de acuerdo a nuestra Constitución Nacional,
en que tenga acceso efectivo a sus derechos. En salud mental, hablamos
de la posibilidad de que las personas tengan conocimiento y accedan a sus
derechos a la atención más adecuada y menos invasiva posible.
Pero esto se vuelve más complejo a la hora de aplicarlo a una
persona cronificada en un hospicio. La inclusión implica en estos casos
el acceso a los derechos (y a denunciar su eventual violentación o cer-
cenamiento) si es que han sido vulnerados por la internación o durante
el tiempo en que esta transcurre. Esto ha generado graves dificultades
procesales, en términos jurídicos, por el conflicto existente entre la idea
de incapacidad (incluso para apelar ante las autoridades) y los derechos
consagrados en la Constitución Nacional, como el del trato justo e igua-
litario, el derecho a un proceso para la privación de la libertad, al mejor
trato disponible, a ser representado legalmente, a ser escuchado, etc. Así,
en los últimos años se ha desarrollado importante jurisprudencia, incluso
por parte del máximo tribunal del país y por organismos internacionales
como la Corte Interamericana de Derechos Humanos.
Los modelos tradicionales, asentados en el positivismo más rancio,
eliminan la categoría de ciudadano cuando hablan de paciente. A partir
del momento mismo en que se aplica la categoría de paciente mental,
se presume la desaparición del carácter ciudadano en él. Este modelo de
la inclusión, en cambio, intenta reivindicar al sujeto como ciudadano en
todo momento, incluso durante la crisis. Las salvedades que se requieren
en cada caso no trastornan el principio general, pues introduce respaldos
accesorios como la representación jurídica y la evaluación permanente de
la capacidad de decisión plena por parte del sujeto. Es decir, por ejemplo,
si en un momento la persona con padecimiento mental no puede decidir
sobre su tratamiento o lo que fuere, eso no ha de significar que ya no
podrá hacerlo nunca, mientras esté internada. Una vez superada la crisis
debería recuperar la facultad de decidir sobre su salud.
La inclusión social parte de estas ideas y se sustenta en el para-
digma de los Derechos Humanos (que en el ámbito de la Salud Mental
tiene el documento básico muy instructivo que venimos citando (ONU,
1991) y que fuera incorporado al plexo normativo nacional mediante
el Art. 2 de la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657. Incluir a un
sujeto en su sociedad es siempre –en última instancia– operar en una
restitución de ciudadanía. Es reconocerlo como un sujeto de derecho y
garantizarle el acceso a él, mediante intervenciones concretas psicoso-
ciojurídicas (en la segunda parte de este libro expondremos un caso que
desarrolla esta idea básica).
El objetivo de esta praxis, en consecuencia, es desarmar los pro-
cesos de estigmatización y restituir el carácter de ciudadano y de sujeto
de pleno derecho a las personas internadas. El dispositivo tiene que ver
con la abogacía, es decir, abogar por los derechos del otro; lo cual no es
función de alguien en particular, sino que requiere y se fundamenta en la
labor de todos los profesionales, sin distinción, aunque cada uno participe
según su incumbencia técnica.
El trabajo se inicia con un diagnóstico de vulnerabilidad psico-
social10 que apunta al estudio de los motivos que impidieron su acceso
a los derechos, así como a las dificultades para la cobertura de las ne-
cesidades básicas que le impiden la vida comunitaria (cuando el sujeto
está internado o en riesgo de ser asilado). Para ello, se debe reconstruir
la historia del sujeto, hacer un relevamiento psicohistórico de su vida
y su grupo de contención primaria, a fin de detectar cuáles fueron sus
impedimentos en el acceso a derechos y cómo se constituyó la situación
actual. La pregunta que nos guía es: ¿Cuál es su historia de vulneración
de derechos?
Por otro lado, se indaga en su subjetividad: ¿Qué lo llevó a portar
esta enfermedad en su núcleo de origen? ¿Qué lo llevó a posicionarse en
ese lugar de padecimiento?
Juan Carlos Domínguez Lostaló (1999) caracteriza a la clínica de la
vulnerabilidad psicosocial como un modelo de intervención psicosocial
que opera desde la idea de reconstruir la historia de vida de la persona,
la historia de sus vulneraciones, para partir de ahí en las acciones de
reinclusión. El tratamiento (más allá de las acciones propias del abordaje
del sujeto mismo y su entorno vincular) consiste además en restituir esos
derechos vulnerados. La metodología es una intervención psico-socio-jurí-
dica, pues se requerirán de todas estas dimensiones. Si no se actúa en la
restitución de derechos, y sólo se hace una intervención “psi”, en el sen-
tido de la operatoria sobre el sujeto, de un reposicionamiento del sujeto
frente a esa historia de vida, la persona puede, casi seguro, toparse con
la exclusión o la estigmatización de lo social, y terminar de todos modos
aislado o vulnerado, retornando al hospicio y demostrando la profecía
positivista –autocumplida– que señala que ese es su lugar en la vida:
el encierro indefinido. Lo socio-jurídico es fundamental entonces, porque
tiene que ver con la restitución de derechos para su pleno ejercicio en la
vida comunitaria. La inclusión social se caracteriza por requerir el recurso
de lo jurídico, muchas veces, por la necesidad de exigir al Estado la co-
bertura de necesidades psicosociales básicas mediante el reclamo jurídico
directo, toda vez que la persona no accede, a los beneficios sociales que
le correspondan, a la vivienda, al trabajo, a la adecuada atención sanitaria
en el primer nivel, etc. Esto implica rever la formación de los profesionales
de la Salud Mental, la cual tiene una impronta tradicionalmente positivista,
mecanicista y por tanto monocausalista que hace de la clínica individual
un refugio cuasi-fobígeno, más que un instrumento (más) del bagaje de
herramientas de intervención.
10 Para ampliar sobre este tema, ver Domínguez Lostaló y Di Nella, 2007 y 2009.
Cuadro resumen: Modelos de externación
Modelo Alta Reinserción Reintegración Reinclusión

_______ (Dar el…) (Acción de inser- (vincular-se) (cobertura de
tar en…) necesidades)
Tópico
Definición Orden que se Introducir una Componer Capacidad o

comunica en cosa en otra. un todo con posibilidad de
una entrevista, Implantar o sus partes un sujeto de
a quien se incrustar un integrantes. procurase o
considera “cu- órgano u objeto Integrante: que atenderse en
rado” para que entre las par- entra en la sus necesida-
abandone el tes de otro o composición de des básicas
centro. adherirse a su un todo. (acceso a de-
superficie. rechos) en su
comunidad de
pertenencia.
Foco en salud Sintomatología Acompañamien- Contención Cobertura

del individuo. to de la perso- afectiva del institucional y
na internada entorno vital. pertenencia en
a su anterior Apoyo para la trama social.
residencia. mejorar la capa- Restitución de
cidad vincular ciudadanía (de-
del grupo. recho universal
a la salud).
Objetivo (“Deshacer (“Enfriar cama”) Restablecimien- Desarmar los

cama”) Liberar Prevenir el to de los víncu- componentes
cama. reingreso en los del sujeto de discrimina-
el más breve con sus grupos ción y estig-
plazo. Asegurar primarios y matización del
la no ocupación secundarios. sujeto y abogar
de la cama, por Generar espa- por el efecti-
devolución de cios receptivos vo acceso a
paciente. en el campo derechos.
comunitario.
Dispositivos Entrevista Entrevista clí- Trabajo en terri- Abogacía.

clínica al nica y acompa- torio (entrevista Relevamiento
“paciente”. ñamiento social en el hogar de psicosocio-
esporádico. o grupo de histórico de
contención). accesibilidad a
derechos.
Metodología Diagnosis clíni- Diagnosis y Intervención Intervención

(técnicas) ca (lectura de asistencia psicosocial. sociojurídica.
síntomas). puntual para
la salida de la
institución.
Disciplina Medicina (clíni- Psiquiatría+ Psicología Interdisciplina:

Preponderante ca). Psiquiatría Asistencia so- comunitaria + derecho social
tradicional. cial (caridad). psicología de y constitucio-
los grupos + nal, psicología
acompañamien- forense, am-
to terapéutico. biental y comu-
nitaria, trabajo
social, psiquia-
tría, etc.
Concepción de Paciente (obje- Paciente Persona con Sujeto de de-
sujeto to de la clínica). (objeto de padecimiento rechos (con
la asistencia (en situación de necesidades
caritativa). vulnerabilidad especiales de
psicosocial). protección y
garantías).
Salud/ Síntoma/s. Síntomas/ Momento de Derecho a ser

enfermedad pobreza crisis en el pro- garantido:
(carencias). ceso de S/F. principio de
intervención
mínima.
CAPÍTULO 3
NECESIDAD DE INCORPORAR O
PROFUNDIZAR LA PERSPECTIVA
DE DERECHOS HUMANOS EN LA
FORMACIÓN PROFESIONAL DE LOS
AGENTES DE SALUD MENTAL11
Yago Di Nella
11 Versión con pequeñas modificaciones de la ponencia presentada en el marco del Encuentro Internacio-
nal de Salud Mental “Nuevos sufrimientos, nuevos tratamientos”, del 2 y 3 de diciembre de 2005. San
Luis. Argentina. Organizado por el Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis, la Universidad de La
Punta (Instituto de Estudios Sociales, económicos y psicosociales) y el Colegio de Psicólogos de San Luis.
Toda labor institucional tendiente a un verdadero cam-
bio social se vuelve de por sí subversiva, y su evolución y dura-
ción depende de una interacción compleja entre las personas
que la llevan adelante, las autoridades de la institución y la
lucha política dentro de la sociedad en la cual la institución
está inscripta.
Marie Langer, 1989
1- La intersección salud mental - Derechos Humanos
[quien] pretenda trabajar en sectores sociales empobre-

cidos habrá de operar sobre el tríptico salud mental / ética / de-
rechos humanos como ruedas-engranajes del abordaje clínico.
El atascamiento de uno de estos engranajes altera los
otros, y la dinamización de uno cualquiera de ellos dinamiza a
los demás.
Fernando Ulloa, 1995
En la consideración de las situaciones de vulneración de los dere-

chos de las personas con padecimiento psíquico (y sus consecuencias), la
Secretaría de Derechos Humanos de la Nación12 supone una intersección
12 Ministerio de Justicia y Derechos Humanos.

13 Entre los más relevantes, pueden citarse:
Declaración de los derechos de retrasado mental. Asamblea General. Naciones Unidas - Resolución N.º
2856 (XXVI) del 20 de diciembre de 1971.
“Declaración de Alma-Ata”, resultado de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud.
Organización Mundial de la Salud (OMS). Del 6 al 12 de septiembre de 1978.
“Declaración de Caracas”, resultado de la Conferencia Regional para la reestructuración de la Atención
Psiquiátrica en América Latina dentro de los Sistemas Locales de Salud. Copatrocinado por la Organiza-
ción Panamericana de la Salud (OPS-OMS) y la Comisión Interamericana de Derechos Humanos. 14 de
noviembre de 1990.
Principios para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud
mental. Asamblea General. Naciones Unidas - Resolución N.º 119. 46 Sesión. 1991.
Diez principios básicos de las normas para la atención de la salud mental. Organización Mundial de la
Salud. División de Salud Mental y Prevención del Abuso de Sustancias. 1995.
Recomendaciones de la comisión interamericana de derechos humanos sobre la promoción y protección
de los derechos de la personas con discapacidad mental (Comisión Interamericana de Derechos Humanos.
Santiago de Chile, 4 de abril de 2001, aprobado por la Comisión en su 111.º Período de extraordinario de
Sesiones).
Nuevas directrices para medir la Ssalud. Organización Mundial de la Salud. Comunicado de prensa OMS/48.
15 de noviembre de 2001.
Declaración de Montreal sobre la discapacidad intelectual. Conferencia OPS/OMS (Organización Panameri-
cana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud) de Montreal sobre discapacidad intelectual, organi-
zada por el Centro de readaptación Lisette-Dupras en asociación con el Centro de readaptación del Oeste
de Montreal y el Centro colaborador OMS/OPS de Montreal. Septiembre 2004.
necesaria, tanto desde el punto de vista conceptual como el ético.
En el abordaje de esta problemática toman como referencia diver-
sos instrumentos internacionales en el ámbito de las Naciones Unidas13.
Por un lado, en la promoción y protección de los derechos humanos, son
necesarias múltiples acciones complementarias con la común finalidad de
velar por el cumplimiento de las normas que reconocen y reglamentan
los derechos fundamentales en este país, y de garantizar la igualdad de
oportunidades y la no discriminación de grupos o personas. Uno de ellos
lo constituyen especialmente aquellos seres humanos captados por los
dispositivos de salud mental, sean estos públicos o privados. Cómo ha-
blar de derechos tales como el de la dignidad humana, de la identidad
personal y cultural, o del derecho a vivir en comunidad (todos incluidos
en la Declaración Universal de Derechos Humanos y, por lo tanto, de ca-
rácter constitucional en nuestra Argentina) sin referirse al incuestionable
impacto en la salud mental, para quien no le fueran garantizados y res-
petados estos elementales principios de acuerdo básico. No son más que
actos de reconocimiento del otro en tanto sujeto pleno de ciudadanía.
Pues entonces, tenemos un primer principio: “no hay salud mental posible
donde no se garantizan los derechos humanos”. No hay posibilidades de
una construcción de subjetividad donde predominen procesos de –y hacia
la– salud, cuando se vulneran derechos sistemática y permanentemente.
Cualquier supresión (o inaccesibilidad) de derechos impacta en la
construcción de subjetividad alterando la salud mental, sea el que fuere
su estado en ese momento, pero siendo de mayor gravedad en aquellas
personas o grupos previamente vulnerados o desprotegidos comunitaria-
mente o por el Estado. Podemos reformular entonces el primer principio
diciendo que “toda violación de derechos humanos repercute en la salud
mental del sujeto violentado”.
Pero veremos también que puede hacerse una lectura en el sentido
inverso. Veamos. Entre las problemáticas que afectan al colectivo social
de las personas con padecimiento mental, se pueden considerar algunos
tópicos ubicables en la intersección SM-DH (Salud Mental-Derechos Huma-
nos). Consideramos con especial preocupación:
• la gran cantidad de personas internadas por períodos terapéuti-

camente indeterminados (crónicamente, en buena parte) como principal
expresión de falencias históricas y sistemáticas en las políticas públicas de
salud;14
• la carencia o falencias de servicios de atención primaria y de mo-
delos descentralizados de atención (lo que conlleva la actual inequidad
en el acceso a los servicios y prestaciones de salud mental por parte del
Estado);
• la vulneración de derechos por parte de las agencias policiales y
judiciales (en la consideración del padeciente como objeto de tutela antes
que como sujeto de derecho) y
• la fragilidad del marco ético en que se desarrollan las prácticas
asistenciales, observable, por ejemplo, en la excesiva medicalización far-
macológica como respuesta automática a los más diversos cuadros noso-
lógicos (resultado de complejos procesos sociales, económicos, judiciales,
vinculares y subjetivos).
Esta situación constituye un grave problema con consecuencias más

o menos irreparables, según el caso, de situaciones de total pérdida de
los derechos más elementales. Así, los problemas más característicos de
la salud mental en la Argentina remiten indefectiblemente a la desprotec-
ción de las personas frente a diferentes vulneraciones de derechos, esto
es, puede presumirse sin demasiado riesgo de error que en toda historia
clínica de personas con sufrimiento psíquico, se encuentran situaciones de
violación de algún derecho humano fundamental.
La problemática más grave (donde hace crisis todo el esquema de
intervención) es en la crítica y extendida situación de las personas some-
tidas a internaciones prolongadas, más allá de los requerimientos psicote-
rapéuticos, sobre todo en el ámbito de las instituciones totales. Así, “los
derechos más frecuentemente violados en hospitales psiquiátricos […son]
el derecho a ser tratado con humanidad y respeto, el derecho a una admi-
sión voluntaria, el derecho a la privacidad, a la libertad de comunicación,
derecho a recibir tratamiento en la comunidad, derecho a proporcionar
consentimiento informado antes de recibir cualquier tratamiento y el de-
recho a recurrir a un tribunal independiente e imparcial que determine la
legalidad de la detención en un hospital psiquiátrico” (ONU, 1991).
Este análisis nos lleva a la segunda afirmación, que opera en el sen-
tido inverso de la anterior y establece el carácter de implicación recíproca
entre los términos de la intersección SM-DH: “las restricciones propias de
los dispositivos institucionales de internación prolongada abandonan la
adecuación a derecho (vulneración sistemática) cuando no constituye una
medida de tratamiento de la crisis o incidencia de agravamiento que pro-
penda a la posterior rehabilitación sociocomunitaria efectiva”. Al contrario,
14 Muchas veces los Organismos de Administración de Justicia, en la necesidad de hacer algo con el pade-
ciente mental que tienen frente a sí, “olvidan” lo prescripto en diversos documentos de Naciones Unidas
con rango constitucional, como los Pactos internacionales de Derechos Humanos, y en especial dos: El
Pacto de San José de Costa Rica y la Declaración sobre la Protección de Todas las Personas contra la
Tortura y otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes, donde se establecen principios para con
las personas de dignidad y especificación de derechos y garantías de enorme implicancia para la temática
de la SM de la población y, en especial, de las personas alojadas en establecimientos monovalentes. Así,
deciden protegerlo, arrumbándolo en algún manicomio. Si el tutelado pudiera responder, si tuviera pala-
bra, seguramente pediría que no lo protejan más. Sería deseable que los funcionarios y agentes del Poder
Judicial conocieran acabadamente los lugares (poco visitados), a donde envían a quienes, muchas veces,
tampoco conocieron sino en papeles de notas e informes.
pasa a constituirse a partir de su dilación o aplazamiento indefinidos en
un ataque a las libertades y la dignidad humana de la persona (consagra-
dos constitucionalmente), pues establecen un encierro irrazonable, ajeno
a su beneficio y elección. Así, en nuestras sociedades asilares de exclusión
del otro padeciente, la norma es la máxima intervención custodial y repre-
siva con la mínima constitucionalidad. Se trata de dispositivos de control
antes que de reestablecimiento del mayor grado posible de salud. En
definitiva, cuando no prima el principio de intervención mínima, la medida
de internación se transforma en una reclusión potencialmente ilegal y, con
toda seguridad, ilegítima.
Es imperiosa la necesidad de introducir un profundo debate –aún
no instalado en la sociedad, aunque sí se empiece a escuchar en la esfera
del “saber técnico”–, sobre la antinomia que encierra la paradoja de prote-
ger los derechos humanos inalienables de todo ser humano (incluidas las
personas con sufrimiento psíquico) y la persistencia de prácticas asilares
o manicomiales (cultura institucional de internación con permanencia in-
definida: práctica custodial-tutelar en instituciones-depósito) atentatorias
de dichos derechos.
Tratándose de una “cultura” que escapa y supera –justamente– el
ámbito o campo de la salud mental, y se encuentra enmarcada en el uni-
verso de las prácticas de discriminación y exclusión de todo lo distinto
a “la norma” (normalidad) y a “lo improductivo” en una sociedad dada
(principio de orden social de fines del siglo XIX) se requiere repensar bue-
na parte de nuestro maletín de ideas y acciones, propiciando iniciativas
innovadoras, espacios de discusión y de reflexión con representantes del
Estado en sus distintos estamentos y organizaciones de la sociedad civil,
sobre las formas y modalidades de abordaje de las problemáticas referidas
a la intersección entre Derechos Humanos y Salud Mental.
2- Formaciones: crítica de la identidad profesional neoli-

beral desde una perspectiva histórica
“Conste, pues: la universidad es distinta, pero insepa-

rable de la ciencia. Yo diría: la universidad es, además, ciencia.
[...] Pero no un además cualquiera y a modo de simple añadido
y externa yuxtaposición, sino que –ahora podemos, sin temor
a confusión, pregonarlo– la universidad tiene que ser, antes
que universidad, ciencia. Una atmósfera cargada de entusias-
mos y esfuerzos científicos es el supuesto radical para la exis-
tencia de la universidad. Precisamente porque esta no es, por
sí misma, ciencia –creación omnímoda del saber riguroso– tie-
ne que vivir de ella. Sin este supuesto, cuanto va dicho en este
ensayo carecería de sentido. La ciencia es la dignidad de la
universidad; más aún –porque, al fin y al cabo, hay quien vive
sin dignidad–, es el alma de la universidad, el principio mismo
que le nutre de vida e impide que sea sólo un vil mecanismo.
Todo esto va dicho en la afirmación de que la universidad es,
además, ciencia. [...].
Pero es, además, otra cosa. No sólo necesita contacto
permanente con la ciencia, so pena de anquilosarse. Necesita
también contacto con la existencia pública, con la realidad his-
tórica, con el presente, que es siempre un integrum y sólo se
puede tomar en totalidad, sin amputaciones ad usum delphi-
nis. La universidad tiene que estar también abierta a la plena
actualidad; más aún, tiene que estar en medio de ella, sumer-
gida en ella. [...] Y no digo esto sólo porque la excitación ani-
madora del aire libre histórico convenga a la Universidad, sino
también, viceversa, porque la vida pública necesita urgente-
mente la intervención en ella de la Universidad como tal”.
José Ortega y Gasset, Misión de la Universidad.
Si realizamos un corte en las distintas generaciones de profesio-

nales de la SM desde 1960 hasta la fecha, podemos observar diferencias
progresivas respecto de lo que era (o debía ser) el profesional, acorde a la
época en que se formó y a la idea que dejó en el cuerpo social respecto
de su rol y función social. De la relación entre “formación” y “práctica”
surge el perfil. Este es producto y producción incesante de una serie de
construcciones en donde se articulan contradictoriamente lo buscado en
los programas de estudio y lo esperado o demandado socialmente. Cuan-
do esta articulación no se liga (o entra en conflicto de intereses entre el
rol asumido y el esperado/necesitado por la comunidad: función social)
ha de observarse la aparición de los llamados síntomas profesionales (Di
Nella, Yago, 2010).
Lo que sigue es un esquemático repaso acerca de la relación entre
el ejercicio profesional (principalmente del psicólogo) y el imaginario so-
cial de este para sí y para los demás.
En los años sesenta, el agente de salud mental (SM) era visto como
un agente de cambio, de cambio social, preocupado por la política y la
transformación de la sociedad de la que era parte. Su formación privi-
legiaba el abordaje de la subjetividad en su interjuego con el entorno,
desde un posicionamiento de crítica social a lo establecido. Sin duda,
sería inentendible este período si no es enmarcado en los movimientos
libertarios de la época: lo sexual, lo cultural, lo nacional, lo regional, lo
filosófico, lo científico, etc. Pero además, ya adentrándonos en la diná-
mica de la incipiente psicología de nuestro país, debe necesariamente
ser introducida una figura que cambiaría la historia de la disciplina en
la región. Un norteño, analizado de Enrique Pichon Rivière, sostenía una
serie de discusiones que operaban como interjecciones: el psicoanálisis y
la dialéctica materialista; el marxismo y el psicoanálisis; el psicoanálisis
y la conducta; el psicoanálisis y la grupalidad; estos y la enseñanza en la
universidad; etc. Aún no ha sido suficientemente estudiada su participa-
ción determinante en ese imaginario social del psicólogo como agente de
cambio social, no siendo entendido de otra forma, puesto que el cambio
sólo ha de ser tal a condición de ser para el conjunto social (y es en este
punto que comienzan a aparecer los primeros rastros de lo acallado. Se
trata de un silencio de hospital... y queremos conocer el nombre de la en-
fermedad que nos convoca a no hablar para preguntarle: ¿por qué?). Ese
hombre fue José Bleger.
En los años setenta el psicólogo se define como trabajador de la
salud mental. El compromiso social y profesional se acentúa fruto de la
creciente corriente de pensamiento amparada en el genio creativo del
“viejo” Pichon, la fuerza comprometida de la “tierna luchadora” Mimí Lan-
ger y la sistematización y entrega en la búsqueda por un proyecto para la
psicología de Pepe Bleger.
Comienza el proceso de solidificación de la interdisciplinariedad
en el campo de la salud mental, donde los profesionales psi trabajaban
conjuntamente, respetando el campo específico de cada disciplina, pero
entendiendo la enfermedad mental como un producto social, que exige un
abordaje holístico del ser humano en tanto ser social. El hecho de referen-
ciarse como trabajador, lleva a los profesionales a agruparse o a fortalecer
los espacios de participación de los agrupamientos previos en forma de
gremios y asociaciones que participarían luego de manera gravitante en el
quehacer social de un momento socio-histórico de profunda efervescencia
política, sobre todo en el debate ideológico. La salud mental comienza a
servir de pantalla para otros movimientos coordinados de distintas pro-
fesiones, disciplinas y oficios. Es, sin lugar a dudas, la vanguardia del
pensamiento humanista de la región, junto al movimiento sociopedagó-
gico de Paulo Freire en el Brasil. Su destino sería la represión, ya que su
método dialéctico imposibilitaba confrontar en el campo de las ideas sin
caer en el ridículo, en la contradicción, o directamente la constitución de
un prejuicio.
Las dictaduras latinoamericanas marcarían los siguientes designios,
como así también los pasos de sus referentes. Desde mediados de los
años setenta y toda la década de los ochenta, el profesional psi tiende a
definirse como psicoanalista. La práctica profesional es la de una profe-
sión liberal, neutral socialmente, pretendidamente a-histórica y a-política,
orientada hacia la clínica privada, individual y (a veces) hasta individua-
lista. La formación de grado universitario, tanto como el control de la
profesión, se derechizan hasta lo inhumano. Ahora, antes que agente de
cambio, él se presentará como más allá del statu quo y reemplazará el
rol de trabajador de la salud mental por el de profesional independiente
(a-político) cuenta-propista. Este abrupto cambio en la autoconsideración
del rol y la función social, como veremos luego, surge por necesidad y se
desarrolla luego como emprendimiento.
En los años noventa no se define un perfil de modo más o menos
unánime en proporción, ni se fijó en su forma, pero podemos pensarlo en
general como de un profesional cuestionado (autocuestionado y cuestio-
nado por la comunidad que lo entorna). Cuestionado, por un lado, en la
contradicción, inercial y paralizante, entre sus deseos iniciales de prestar
servicio a aquel semejante que sufre y su formación no comprometida y
descomprometedora, planteada por fuera de lo social-histórico (?), con
claras consignas desmovilizantes para con inquietudes referentes al com-
promiso social; y, por otro lado, respondiendo con un esquema teórico-
metodológico desconectado de la realidad social de nuestro país, y que
poco sirve para resolver los problemas que planteaba el fin de milenio
neoliberal. Los principios sobre los que se fundaba la transmisión en las
universidades argentinas ostentan, quizá por primera vez, la hegemonía de
la ilusión de neutralidad social de la práctica psi. Muchas veces se expresa
mediante desestimaciones y racionalizaciones de distinto tipo, orden y
figura. La propuesta de pretensión universal consistía en circunscribirse a
la lectura del texto, del relato y descifrarlo en su logicidad interna, estruc-
turalmente determinada.15 Una tarea semejante a la que realiza el investi-
gador que practica una autopsia, en este caso del enunciado. Un mama-
rracho epistemológico y hermenéutico. No hay forma coherente y eficaz de
leer enunciado alguno sin contexto, sin su entorno. ¿Cómo independizarlo
de su medio de producción?16
En los últimos años comienza a construirse (o a reconstruirse) una
15 Esta posición es insólita y dislocada si pensamos el paradigma desde donde la epistemología de las
ciencias sociales y humanas se encuentran y cómo piensan desde esos momentos hasta hoy en día.
16 El caso más patético que haya visto surgió de las experiencias llamadas “Presentación de enfermos”
realizada en los hospicios (Hospital Neuropsiquiátrico Alejandro Korn de Melchor Romero) monovalentes.
En forma obligatoria para la aprobación de una asignatura de grado académico de la carrera de psicología
tuve que sufrir-asistir a una práctica donde un entrevistador interroga a un paciente allí alojado, en pre-
sencia de una treintena de silenciosos escuchas, en un juego de interrogatorio y relato no sólo improce-
dente, sino indigno para aquel que ningún poder tiene en la relación. Allí, unos pobres tipos compadecían
exponiendo por enésima vez sus historias y sus penas actuales en una entrevista única, apartados de todo
tratamiento o estrategia terapéutica, algo que no conducía a nada ni les servía en lo más mínimo, a no ser
a la imponente presencia del/a profesor/a, y si la sabía conducir del modo esperado. Los escuchas, por su
parte, tratando de no languidecer al triste espectáculo, concentrados en captar lo requerido para el informe
de evaluación de la actividad. Nuestra función única e irrevocable era captar las disrupciones del discurso
y capturar las marcas significantes de estructura subjetiva, y nada más. El resto de lo dicho y sus implican-
cias era poco menos que basura del discurso. Así, las denuncias de malos tratos, por ejemplo, no debían
ser escuchadas sino en cuanto a la función que cumplieran y el lugar que les asignara el sujeto desde
ese restrictivo punto de vista. Todo a costa del principal protagonista, el sujeto padeciente. Los derechos
humanos aquí quedan a la deriva. Mejor dicho, es parte de una dimensión desconocida. O peor, negada.
corriente revisionista, buscando, creando y animándose a usar herramien-
tas teórico-metodológicas provenientes (entre otras fuentes) de la Escuela
Argentina de Psicoanálisis, aggiornadas o no, e implementando propias,
como forma de dar cuenta del compromiso social que el profesional tiene
con la comunidad a la que pertenece, esto es, re-creando un discurso, a la
vez que re-encontrando a sus propios locutores17. Esta operación de resig-
nificación no debe ser vista únicamente como dada por un impulso propio
de “retorno a las fuentes” o algo similar; pareciera ser en cambio una reac-
ción desesperada ante los problemas que surgen en la práctica profesional
o pre profesional, con la consecuente contradicción antes planteada entre
perfil de la formación y la demanda para con la profesión, desde el cues-
tionamiento que provoca el choque con la casuística. Frente a los nuevos
marcos teóricos donde es eliminada o excluida una serie de problemáticas
en el ámbito de la salud mental, bajo formas más o menos justificatorias
de la resignación, los más resistentes a caer en la “desesperanza profe-
sional” no se contentan, desconfían. Se lanzan en una búsqueda, como
decíamos, desesperada (“sin esperar”) por nuevas respuestas (para la
psicosis, las deficiencias, la psicosomática, las adicciones, etcétera) que
asocian a las “viejas” concepciones de los años sesenta y setenta, con la
necesidad lógica de readecuaciones a los nuevos contextos.
Pero a pesar del retorno de la democracia, la reapertura de las
carreras y las sanciones de las leyes de ejercicio profesional, el clima del
mundo psi había cambiado rotundamente. El cambio en el imaginario so-
cial del “trabajador de la SM”, que había dejado, como consecuencia, la
dictadura militar (a través de sus improntas inconscientes de miedo, terror,
silencio, autocensura y desmemoria), colocaba a los que volvían del exilio
en una situación anómica, ya que sus prácticas profesionales, basadas
en las técnicas y metodologías propias de la Escuela Argentina de Psicoa-
nálisis, aparecían ahora como anacrónicas (propias de los años setenta y
“pasadas de moda”, dirían algunos). La complicidad del silencio hacía del
mundo psi un “como si”, como si no hubiera pasado nada o, lo que es
peor, como si la historia comenzara de nuevo (negación).
La formación de los nuevos profesionales se orientó predominan-
temente a la práctica clínica individual y privada, de orientación hege-
mónicamente lacaniana, en el caso del psicoanálisis, y medicamentosa
a más no poder en la perspectiva psiquiátrica. Cualquier otro tipo de
herramienta teórico-conceptual o técnico-metodológica era desestimada,
censurada, ocultada, callada. Todos los aportes desarrollados por la Es-
cuela Argentina sobre la construcción (social y vincular) de la subjetividad,
grupos, instituciones, comunidades, se transformaron en un desaparecido
más. Los hospitales y los otros servicios públicos de salud mental casi
17 Esto se da al mismo tiempo que los referentes del “movimiento” vuelven del exilio o bien retoman la
palabra...
dejaron de ser un lugar de conjunción de la práctica psi con la respon-
sabilidad social del profesional para pasar a ser, muchas veces, un lugar
donde adquirir experiencia gratuita y de captación de clientela para sus
consultorios privados. Se privilegia la asistencia de la espera clínica de lo
patológico y, consecuentemente, se produce el trasplante del modelo de
“consultorios externos” para el tratamiento psicoterapéutico de la enfer-
medad (replicación de la medicina más tradicional y retrógrada) a la Salud
Mental Pública hospitalaria. El nombre “consultorios externos” habla por
sí sólo, y no requiere demasiado trabajo de interpretación. Es eso, justa-
mente. Este modelo hegemoniza los servicios y se instala como LA forma
de atención hospitalaria, por sobre toda acción de prevención en SM, y ni
hablar de la promoción de la salud, no considerada en lo más mínimo. En
una automutilación del campo profesional, los psicólogos cierran así su
propio campo de intervención en el ámbito público de la psicología de la
salud, en una modalidad de acción reductiva, innecesaria e inútil y peligro-
samente ineficaz (pues de una forma u otra la comunidad lo capta y saca
sus conclusiones sobre la capacidad de trabajo de sus profesionales).18
Hacia fines de la década del noventa comienza a vislumbrarse un
quiebre en el paradigma del psicoanalista neoliberal (sea lacaniano, klei-
niano, feudiano, rogeriano, o cualquier otro -iano [Ulloa] que plantee la
práctica como otra oferta del “mercado psi” de la SM) y el psiquiatra
medicador, enmarcados ambos en la práctica individual cuentapropista.
El choque entre la formación que enseña una práctica particular, restric-
tiva y acotada y el rol profesional que la sociedad reclama produce en el
estudiante de grado y de posgrado una sensación muchas veces extrema
de angustia ante el encuentro con la práctica profesional o pre profesio-
nal, en donde se ven desalentados en sus ideales de participación como
agentes de cambio social, inermes respecto a la posibilidad real de realizar
acciones de intervención modificatorias de esas realidades a las que se
enfrentan con tanta ansiedad (en tanto cuentan con un único recurso, la
terapia analítica o medicamentosa ortodoxas –respectivamente–, para un
sinnúmero de situaciones de sufrimiento mental de multicausalidad y con
una compleja trama vincular y social-contextual) y desorientados (con o
sin conciencia, pero con la difusa percepción de la contradictoria relación
entre formación académica y realidad laboral-profesional), frente a todas
las demandas a las que no pueden responder en una casi nula inserción
laboral para aquello en que se ha sesgado la formación de grado, sobre
todo en el caso de los psicólogos: la clínica, individual, privada, de las neu-
18 Por otra parte, de este tipo de auto-restricciones de rol surgen los espacios vacíos de demandas socia-
les en salud no satisfechas que legitiman las ocupaciones (consideradas usurpaciones, pero sin autocrítica
alguna) que otras disciplinas harían sobre el campo de la salud, quizá con menor injerencia teórico-me-
todológica, pero con mayor visión global, apertura temática, perspectiva eco-social y disposición práxica
para la inventiva en estas (supuestamente) “nuevas” áreas de trabajo.
rosis freudianas, con demanda analítica. Mucha y muy amplia presión para
tan corta y escueta respuesta.
Este cambio que se comienza a observar de reapertura de la vi-
sión psi hacia lo socio en la construcción del perfil profesional no es
por la declinación de su propio desarrollo, sino por la re-aparición de
la realidad social como variable de ajuste a las teorías imperantes. Los
cambios geopolíticos mundiales, el nuevo ordenamiento internacional y
las transformaciones consiguientes en la economía y en la sociedad de
nuestro país afectan el campo de la SM, que se manifiesta en un aumento
de las problemáticas clínicas relacionadas con el trabajo, la desocupación
y la pobreza, y la aparición de nuevas en relación con la cultura consumista
mediática (mejor dicho in-mediática), que cuestiona la formación mono-
metodológica de los nuevos profesionales, que se encuentran con que
lo aprendido en la Universidad no les sirve, aparentemente, para abordar
estas problemáticas. En realidad, lo que no sirve es su dogma, como for-
ma de transmisión y como práctica descontextuada (el “ianismo” del que
habla Ulloa [1995]). Llamamos a esto síntoma profesional de los disposi-
tivos congelados, pues la dogmatización de la transmisión hiper-teórica,
sumada al miedo aterrador de lo novedoso que supone ser la realidad
social para el nuevo profesional recién salido de la “burbuja universitaria”
representan ambos una carga que lo paraliza, rigidizándose en torno al
dispositivo conquistado sufrientemente en esa formación.
Entonces, desalentados, inermes y desorientados, los jóvenes gra-
duados de las nuevas generaciones hacen cursos tras cursos de manera
interminable, sin percibir el encierro intelectual que es extrapolar mecáni-
camente los conceptos teóricos a la realidad. Cuando estos no sirven para
abordajes eficaces (porque la realidad se niega a hacerle caso a teorías de
escritorio) se suele culpar a la variable (la realidad) y dejar como constante
el bien tan trabajosamente conquistado (el autor o discurso –académica-
mente correcto– que recitar). La dimensión práxica así es constantemente
desaparecida de lo real de la práctica académica y aparece como una va-
riable molesta en el campo simbólico de los textos y de la formación.
En ese nivel de análisis poco queda para pensar sobre nuestro
tema, la intersección SM-DH. Las academias son más bien reacias a arti-
cular estos términos, para nosotros inseparables. Sin embargo, las cosas
están cambiando. No quizá por la propia dinámica de los centros de for-
mación, sino por lo que de los espacios públicos de debate en SM se filtra
y penetra en las universidades. Bienvenido sea.
3- Salud mental: del modelo asistencial institucio-

nalista al modelo comunitario de atención primaria
“La atención de la salud mental deviene obligada-
mente en una problemática que debe ser asumida desde un
enfoque interdisciplinario, interinstitucional e intersectorial.
Cuando se piensa desde una perspectiva macrosocial, y aquí
es donde planteamos los cambios en la cultura, se requieren
también cambios en la cultura profesional y en nuestra comu-
nidad profesional”.
Valentín Baremblit, 2001
Actualmente, y teniendo en cuenta la crisis socioeconómica de

nuestro país con la consecuente ruptura de vínculos, se observa una clara
proliferación de manifestaciones de ansiedad y angustia incontrolables,
con fuertes manifestaciones somáticas, formas disociadas de la persona-
lidad, estados depresivos, de pánico, violencia (tanto en el ámbito del
hogar como en las instituciones y la comunidad), conductas adictivas y de
aislamiento extremo. Frente a este escenario complejo de diversidad de
problemáticas clínicas, surgen situaciones de carácter humano, subjetivo,
sanitario, económico y social, que mantienen un patrón común: la estig-
matización de las personas con padecimientos mentales. Esta se funda en
mitos populares originados por la falta de conocimiento, de recursos y de
una histórica falencia de claras políticas públicas, inclusivas y democráti-
cas, fundadas en los derechos humanos básicos de los sujetos de atención
y, en segundo término, de los trabajadores y profesionales que se desem-
peñan en ese ámbito laboral.
Una de las principales reflexiones que surgen de este complejo cua-
dro en el ámbito de la SM es la creciente toma de conciencia que en ella se
requiere respecto a la necesidad de apoyarse en una concepción integral
del ser humano (cuya primera conceptualización aportara José Bleger en
los años sesenta). Las dimensiones protovinculante (económica y eco-
productiva), psicosocial (vinculante relacional de crianza) y sociocultural
(vinculante social de convivencia comunitaria) comienzan a ocupar el lugar
que les corresponde y que por tanto tiempo se les negó dentro del cam-
po del estudio y del ejercicio de las disciplinas que en ella operan, como
la psicología, el trabajo social, la epidemiología, la psiquiatría, etc. Esta
revalorización no se realizó por otro motivo que la necesaria aceptación
de la necesidad de incluirlas en la explicación de los hechos psico-pato-
lógicos, como formando parte de un fenómeno más complejo y de mayor
integración: LO HUMANO.
En la última década se ha podido observar un movimiento coinci-
dente en los centros de enseñanza de todo el mundo, para adecuar los
planes y la orientación de los estudios. Pero este sentido revisionista no
siempre sigue la misma orientación. Cuanto más liberal es la política del
Estado, más se desdeña o reniega de estos factores que llaman ambienta-
les (como si el sujeto pudiera elegir su participación en él), en la determi-
nación de la SM de la población, cuya expresión concreta es el sufrimiento
psíquico del semejante; mientras que cuanto más popular y participativa
se vuelve, aparece una tendencia a la inclusión de esos factores, a veces,
en forma desajustada, inorgánica y hasta desarticulada, pero siempre con
una mayor conciencia de la importancia determinante de las condiciones
sociohistóricas en la construcción de la subjetividad.
Bien, estas reflexiones apuntan a recuperar las diversas dimensio-
nes (escamoteadas, olvidadas o incluso calladas) que articulan dichos pro-
cesos de construcción de subjetividad en el ámbito de la SM. Profesiona-
les de todos los tiempos han sustentado su vinculación personal con el
sujeto de intervención sobre una práctica de presunto sentido común, más
específicamente del carácter del prejuicio. Esta disciplina evolucionó de
acuerdo con los conceptos histórico-culturales que predominaron en cada
etapa de su historia y con la contribución individual que cada prestador
de SM hizo en relación con su particular experiencia. Con los progresos
de las disciplinas de la Salud en todos sus campos y con los avances de
la investigación en las disciplinas de la convergencia: psicología social,
sociología jurídica, criminología clínica, epidemiología, etc., fue desarro-
llándose un conocimiento cada vez más detallado y profundo de aquellas
prácticas empíricas.
Al mismo tiempo, la profundización del conocimiento de la doctrina
de los derechos humanos y la tecnología necesaria para su efectivización
han demostrado cuán imperioso es para el profesional del área poseer
esos conocimientos y aplicarlos a su práctica profesional. En la actualidad,
no utilizarlos en el trato con las personas que se asisten lo hace tan res-
ponsable del curso de la enfermedad y de sus consecuencias como dejar
de asistir una crisis de angustia o callar ante el sufrimiento provocado por
algún maltrato innecesario. Esto, en tanto dichas normas están presentes
en la Constitución Nacional reformada en 1994.19
Estas prácticas fueron dando los elementos fundamentales para una
construcción del objeto de la atención, y no al revés. La supuesta moda-
lidad puramente teórica como forma de alcanzar o abordar el objeto no
19 Es preciso aclarar que, si bien no son específicos del área de la SM, cada uno de estos instrumentos
delimitan una serie de derechos y garantías para con los sujetos de atención y de obligaciones para con
el Estado, que permiten establecer parámetros y ponderaciones para la normativa interna. Destacamos:
• Declaración Universal de Derechos Humanos. Asamblea General. 1948.
• Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre. 9.ª Conferencia Internacional Americana. 1948.
• Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. Asamblea General. 1966.
• Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Asamblea General. 1966.
• Protocolo Facultativo del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. Asamblea General. 1966.
• Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José de Costa Rica). Conferencia Espe-
cializada Interamericana sobre Derechos Humanos. 1969.
• Convención contra la Tortura, otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes. Asamblea Ge-
neral. 1984.
sólo es una mentira histórica, sino que también es una imposibilidad me-
todológica. Está claro que, por ejemplo, Freud no buscaba ni estudiaba el
psiquismo. Le preocupaba un tipo especial de sufrimiento. Que ello termi-
nara en una Teoría del aparato psíquico no es más que una consecuencia
de una práctica, enmarcada en una realidad sociocultural determinada por
la represión social de lo sexual. La inversión del sentido del camino del
permanente cuestionamiento sobre la realidad actual y local –antes se
decía en el “aquí y ahora” –que la práctica asistencial en SM (siempre in-
terdisciplinaria) impone, hacia la conceptualización sistemática en teorías,
obedece a motivaciones ajenas a la ciencia.
Esa acumulación de conocimientos en la materia coincide con la
toma de conciencia sobre la necesidad de incorporar los distintos saberes
a los programas de Salud Mental en cualquier ámbito laboral. En ellos se
comprende que es necesario aumentar el número de profesionales, elevar
su formación, motivarlos para una práctica de corresponsabilidad social.
Se hace necesario además, incorporar a científicos que exploren en las
ciencias del hombre: abogados, médicos clínicos, psiquiatras, sociólogos,
psicólogos, trabajadores sociales, antropólogos, etc.; pero se impone al
mismo tiempo cada vez más la convicción de que los proyectos serán fe-
cundos en la medida en que se traduzcan en una actitud humanitaria en
la práctica, por parte de todos los profesionales y técnicos.
Los que trabajan en SM constituyen la primera línea de acción en
la prevención del conflicto social, en tanto reciben a aquellos ubicados
(estigmatización) como los emergentes de situaciones de desigualdad so-
cial. Sus actividades cubren entonces un área insustituible de la obra por
realizar: el cumplimiento de los derechos humanos, sobre todo, el derecho
a la salud. Este incluye el de la salud del trabajador de la salud: deber de
todos, para con los demás trabajadores.
De lo que antecede surgen dos conclusiones: por un lado, la in-
serción laboral (con contacto, no sólo bibliográfico) crítica y reflexiva de
los profesionales y técnicos del área tiene una decisiva gravitación en la
posibilidad de llevar adelante con éxito los programas de SM ; por el otro,
es urgente capacitarse adecuadamente para esta misión de promoción de
la salud y prevención de la enfermedad desde la organización comunita-
ria, que permita no institucionalizar (no cronificar, al menos) la atención y
que posibilite el cumplimiento del Art. 29 de la Declaración Universal de
los Derechos Humanos, sobre el derecho a vivir en comunidad. El cono-
cimiento de los factores socioculturales y psicológicos y el desarrollo de
una actitud humanitaria en la atención, a través de la ética del respeto
por la dimensión personal del sujeto con sufrimiento mental posibilitan al
trabajador guiar su labor a la reintegración socio-comunitaria. Esta última
será entendida entonces, no ya como una rama más del espectro laboral,
sino como un servicio que emane de una actitud ética de corresponsabili-
dad social para con los más vulnerables. Sobre estas bases, sus esfuerzos
tenderán a que cada sujeto pueda gozar plenamente de la realización de
sus posibilidades en una vida participativa, grupal y solidaria.
El campo de trabajo que nos ocupa fue clásicamente concebido
como la aplicación y adecuación de conocimientos y metodologías a un
ámbito distinto y abarcador, que circunscribía, delimitaba y establecía
grandes limitaciones a la práctica. Sin embargo, en los últimos tiempos
algunos hechos de gran significación social (entre los que se destaca la
inclusión de la Declaración de los Derechos Humanos y de la Convención
Internacional sobre los Derechos del Niño en la Constitución Nacional de
1994), van de-construyendo algunos prejuicios acerca la forzada y resigna-
da pasividad con que se desarrollaba muchas veces el rol profesional en
el área, reconstruyendo, a la vez, una demarcación ética que comienza a
re-cuestionarse la función social del profesional de la salud, tan castigada
décadas pasadas.
Es obvio que la universidad no enseña sólo el arte de curar. Ade-
más, imparte función profesional y social en el marco de una política y un
proyecto global, sea implícito o explícito. En tanto uno de los objetivos
centrales de todos los dispositivos técnicos es lograr aproximarse a una
concepción integralmente respetuosa del ser humano, no sólo implicare-
mos en nuestro aprendizaje el conocimiento sobre el sujeto por atender,
sino también sobre el profesional (rol, función social, condicionamientos,
control social, etc.) y el referido al vínculo entre ambos. Este siempre se
dará en un momento histórico del desarrollo de la sociedad, en su ciencia,
en su economía, en su política y en los procesos socio-culturales de sus
comunidades. Si Freud nos legara aquello de que toda psicología será,
en definitiva, psicología social; entonces podremos decir hoy, plagiándolo
un poco, que toda política de salud mental debe ser, en definitiva, de salud
mental comunitaria.
Así, este inicio de milenio presenta grandes desafíos a la formación
en el ámbito de la SM, exigiendo una consideración nueva que permita
“leer” las problemáticas de hoy, ajustando, criticando y revalorizando ins-
trumentos teóricos lectores de la realidad, tendientes a la aplicación de
técnicas que reenvíen hacia, por una parte, la acción concreta y focalizada
hacia esas nuevas temáticas y, por la otra, el replanteo de nuestro rol allí
y de su ética. Aquí es donde la perspectiva de derechos humanos cobra
toda su fuerza, pues se trata de aprehender una práctica con múltiples
atravesamientos, conceptualizada desde una referencia teórica que intenta
hacernos críticos de nuestra acción desde la permanente referencia al mar-
co ético que nos regula y al rol con que nos incorporamos a la comunidad
(función social), surge entonces este campo de intersección SM-DH.
4- Vuelta a los derechos humanos: el imperativo éti-
co frente a los prejuicios
Nuestro país se encuentra hoy día con una gran fragilidad nor-
mativa, sus instituciones burocratizadas, con prácticas inapropiadas para
con el respeto a los derechos del sujeto de atención en SM. Todo esto
requiere acciones específicas. Desde varios organismos e instancias se
están haciendo enormes esfuerzos por dar prioridad en la agenda social
a la implementación de políticas públicas eficaces en SM que contemplen
como pilar fundamental el respeto y la garantización de los derechos hu-
manos de las personas con padecimiento mental, sobre todo las que se
encuentran en internación prolongada (que en la mayoría de los casos, si
no en todos, es de por sí –no nos cansaremos de decirlo– una violación
a los derechos humanos). Pero sin duda estamos muy lejos de lo que
deseamos y de lo que el Estado tiene como deber constitucional. Aspira-
mos por tanto a promover y aportar en la planificación de estrategias y
políticas de intervención en resguardo y garantía de los derechos de las
personas con padecimiento psíquico, captados por las prácticas públicas
en el área de la SM.
Pero ¿cómo pasar del carácter imperativo del respeto inalienable
de los derechos humanos a los dispositivos técnicos que lo hagan posi-
ble? Evidentemente, se requiere para ello la superación de los mitos que
históricamente se han creado y recreado en torno al “padeciente mental”,
promoviendo la idea fuerza de los últimos 100 años, y que debe ser inte-
rrogada sin cesar: ¿lo-cura el encierro?20. Estos mitos se han constituido y
desarrollado popularmente como prejuicios de alto impacto en las prác-
ticas sociales y en las instancias formales e informales de los sistemas
de salud, reforzando la exclusión del ya estigmatizado sujeto padeciente.
Entre dichos mitos pueden citarse:
• “El que padece mentalmente es loco” (estigmatización)

• “El loco es peligroso” (peligrosismo/criminalización)
• “El loco es irrecuperable y hay que encerrarlo. Ese es su lugar
20 Allá por 1995, un grupo bastante heterodoxo y muy impertinente de estudiantes y graduados recientes
de la carrera de psicología de la UNLP, llevábamos adelante una publicación “científica” devenida en
constructo colectivo de inquietudes y planteos críticos a la formación y en la intención de compenetrarnos
de la realidad de la SM, tal como precariamente la concebíamos. Ese instrumento de expresiones y quejas
se llamaba Revista La Horda. Su Número 4 (doble) de unas 80 páginas de materiales diversos, se centraba
en la cuestión de lo manicomial y titulaba el tema con esa misma pregunta “Lo-cura el encierro? En la tapa
estaban enfrentados los retratos de Nietzsche y Sócrates. Allí se despertaba nuestro interés por el tema.
Vaya un homenaje a sus protagonistas.
21 Trabajo conjunto realizado entre agosto y noviembre de 2005 por la Dirección de Derechos de Grupos
Vulnerables y el Departamento de Comunicación y Prensa, ambos de esa Secretaría de Estado (Depen-
diente del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos): Documento Interno Preliminar de diseño de una
Campaña Nacional de Salud Mental y Derechos Humanos.
posible” (irrecuperabilidad/exclusión)
• “La locura sólo le pertenece al loco” (a-socialidad/a-vincularidad)
• “La cura está en el encierro” (manicomialización)
• “El padecimiento mental se produce por una alteración o desor-
den biológico” (medicalización/naturalización)
• “No es loco, (pero) es vago; se hace el loco… no quiere trabajar”
(discriminación)
Convengamos en que esta lista no es exhaustiva, sino sólo una

aproximación a una compleja trama de discriminaciones y, consecuen-
temente, exclusiones que no hacen más que reforzarlas. En ese sentido,
cabe consignar que cada uno de estos mitos atentan directa o indirec-
tamente contra los derechos de las personas con padecimiento mental.
Debemos en consecuencia considerar otra vez la fundamental importancia
de la intersección SM-DH para desmitificar la visión comunitaria (y, sobre
todo, de los profesionales) acerca de las significaciones y valorizaciones
puestas en las personas con sufrimiento psíquico.
En la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación21 hemos pen-
sado en las ideas fuerza desde las cuales propender a la neutralización
y, en la medida de lo posible, hacer contribuciones para eliminar estos
mitos, que en la mayoría de los casos fueron introducidos por la “ciencia
positiva”, en su faz de discurso legitimador de prácticas de control social.
Algunas de estas ideas fuerza son:
• Las personas con padecimientos mentales tienen las mismas ne-

cesidades y los mismos derechos que todas las personas.
• La discriminación contra –o la desatención de– las personas que tienen
padecimientos mentales es una violación de sus derechos humanos básicos.
• Las personas con padecimientos mentales pueden recuperarse y
reintegrarse comunitariamente.
• Las personas con padecimientos mentales pueden vivir sus vidas
productivamente.
• Las personas con padecimientos mentales hacen contribuciones
valiosas a la sociedad. Los padecimientos mentales no son más que una
sola parte de la persona. Las personas con padecimientos mentales tienen
una gran potencialidad.
• La discriminación de las personas que tienen padecimientos men-
tales le impiden o por lo menos le dificultan buscar ayuda, lo cual las
introduce en círculos viciosos de exclusión progresiva.
• Todos somos parte del tratamiento y de la recuperación de las
personas con padecimiento mental.
Estos primeros planteos hacen necesaria una aclaración. Por pre-
carios y obvios que parezcan, no dejan de ser sustantivos. De hecho, al
acercarnos a la realidad operante de las instituciones, comienza a surgir
toda una serie de “recursos teóricos” que suponen su anulación.
Los técnicos del saber práctico en SM debemos ser los primeros en
repensar y si es necesario reelaborar nuestra perspectiva y función social
en favor de aquellos a quienes destinamos nuestra labor. Y no es un “de-
ber ser” cualquiera. No es más que restituir la dimensión democratizante
de las profesiones de la SM, deconstruyendo nuestros propios prejuicios.
Recuerdo puntualmente una joven psicóloga, recién recibida, que, siendo
la única integrante psi de un equipo de salud comunitaria de una Unidad
Sanitaria del Gran La Plata, rechazaba todo paciente infante que presenta-
ra sintomatología adictiva o (supuestamente) psicótica. Ella se dedicaba a
“las neurosis adultas”. Independientemente de toda la serie de apreciacio-
nes que cabe en el caso, nuestro interés se centra aquí en las consecuen-
cias que tiene el rechazo al padeciente mental en un servicio de atención
primaria (por lo tanto, “general”) de salud mental pública.
Es evidente que la desmemoria profesional, sobre todo en el ámbi-
to de la formación, deja secuelas, a las que llamamos síntomas profesio-
nales. Estos suelen aquejar a los que tienen “título”, pero terminan por
excluir o vulnerar a los sujetos de intervención: las personas con padeci-
miento mental. Valga entonces el recuerdo develador de quienes ponían
adelante al sujeto y en la retaguardia a sus preconceptos teóricos, donde
nunca, pero nunca el dispositivo decidía la inclusión del sufriente, sino
a la inversa. Cabe un brindis imaginario (y por qué no real) en homenaje
al recuerdo de los Pichon Rivière, de los Bleger y de las Langer; vaya un
afectuoso saludo para con los amigos, compañeros y discípulos de ellos y
que aún están entre nosotros, con las comprensibles y saludables distin-
ciones y diferencias (bienvenidas ellas), y en general un afectuosos abrazo
para los que siguen jugando su vida profesional en aquella tríada de Ulloa
“Salud Mental, Ética y Derechos Humanos”.
CAPÍTULO 4
EL MODELO ASILAR Y SU
TRANSFORMACIÓN DESDE EL
ENFOQUE DE DERECHOS. EL CASO
DE LA COLONIA MONTES DE OCA 22
Martín De Lellis
Yago Di Nella
22 Este capítulo tiene como antecedente el trabajo libre presentado en el 3.° Congreso Argentino de Salud
Mental, organizado por la Asociación Argentina de Salud Mental, AASM, 2009. Hemos realizado algunas
adecuaciones para la inclusión en el presente volumen.
El modelo asilar en la Argentina se sustentó y halló concreción
histórica en el proyecto desarrollado por Domingo Cabred en los primeros
treinta años del siglo XX.
La Ley de Asilos y Hospitales Regionales instituyó una respuesta
institucional al problema de la indigencia, la enfermedad y la locura. Junto
con la sanción de la Ley de Beneficencia, expresa una respuesta paternalis-
ta y asistencialista que, en nuestro país, inaugura el fuerte involucramiento
estatal en un período en el cual sobresale el proyecto hegemónico de la
generación de los ochenta.
Dicho modelo, tal como referimos en anteriores trabajos (De Lellis,
2006; Dominguez Lostaló y Di Nella, 2007; Di Nella, 2010), se imponía
como una innovación y mejora respecto del estado de cosas históricamen-
te precedente, en el cual el loco carecía de toda consideración humana y
era objeto de vejámenes con la pretendida finalidad de proteger a terceros
de su potencial amenaza.
De acuerdo a la posición adoptada por numerosos historiadores y
analistas, el asilo representó la posibilidad de una solución más especí-
fica y más humana, en la cual pudo desarrollarse incluso una concepción
científica que orientaría el accionar sobre quienes se ubicaban bajo su
responsabilidad y cuidado.
La perspectiva de los derechos humanos se hallaba fuera del hori-
zonte ideológico y de las posibilidades operativas que orientaban la labor
de un psiquiatra insigne como Cabred, aun cuando en numerosos pasajes
de su obra se advierten críticas y denuncias respecto de la anterior moda-
lidad de atención, que pueden ser resignificadas o repensadas desde esta
perspectiva; tal como en oportunidades en las que señala el desplaza-
miento de fines que sufren estas instituciones (desde centros terapéuticos
a depósitos de locos incurables), al señalar el secuestro o encierro como
un modo de controlar a quienes se manifestaban como altamente impul-
sivos o afectados por accesos de furor, al describir las fugas como una
forma habitual en la que los pacientes resolvían el malestar y la infelicidad
que sentían en dichos establecimientos.
El asilo-escuela-sistema Colonia reflejaba un paradigma dominante
hacia fines del siglo XIX, basado en una triple vertiente de fundamenta-
ción: a) pragmática; b) ideológica; c) científica.
a) Desde el punto de vista asistencial, el asilo debía ofrecer una

respuesta eficaz, mediante la incorporación de una serie de innovaciones
en el plano terapéutico (la clinoterapia, la rehabilitación por medio de la
educación y el trabajo), contrario a la respuesta que, siendo más frecuente
en el período inmediatamente anterior, no producía resultados observa-
bles sobre el bienestar de los pacientes.
b) En segundo lugar, se sumaba a esto un criterio de carácter uti-
litarista, en el cual predominaba la concepción acerca de que el asilo
debía constituirse como una respuesta ventajosa desde el punto de vista
económico. Son dos las razones fundamentales: 1) Porque liberaba a las
familias del costo económico y psicológico que demandaba la atención
y el cuidado de las personas con enfermedad o discapacidad mental,
liberando a los integrantes de dichos hogares en tanto fuerza de trabajo
y volviéndola apta para incorporarse a las exigencias que planteaba un
mercado de empleos que configuraba el naciente capitalismo industrial;
2) porque merced al resultado que los propios productos y labores desa-
rrollados por los pacientes, ello significaba un ahorro en el erario público,
algo altamente apreciado por las élites dirigentes con capacidad de decidir
sobre la creación o el mantenimiento de dichas instituciones.
c) Desde la perspectiva científica, el asilo o manicomio sentó las
bases fácticas para que se desarrollara una rama incipiente de la medicina
como fue, al cabo del tiempo, la psiquiatría. La posibilidad de concentrar
un número importante de pacientes en la delimitación institucional de los
asilos planteaba una oportunidad inédita para el tratamiento que históri-
camente se dio al fenómeno de la locura.
Crisis del modelo asilar
A pesar de estas tres vertientes de legitimación histórica del asilo,

se ingresó en una profunda crisis del dispositivo, que fue creciendo a
medida que avanzaba el siglo XX, manifestándose de la siguiente manera:
• Se cuestiona al asilo en términos de su ineficacia terapéutica y

económica, ateniéndose a las siguientes constataciones: por un lado, la
carencia de dispositivos asistenciales que resultaran eficaces para dar res-
puesta terapéutica a las específicas características y dolencias que presen-
tan estos enfermos; sobre todo en el uso indiscriminado y poco fundamen-
tado de la medicación farmacológica, la carencia de dispositivos asisten-
ciales alternativos y la ausencia de proyectos de rehabilitación que susti-
tuyan de forma adecuada a los tradicionales, sobre los cuales se reafirmó
la sospecha de que encubrían fenómenos de abuso y sobreexplotación.
• Se cuestiona al asilo por carecer de un fundamento científico
que legitime su accionar. Más allá de los avances que experimenta la psi-
quiatría en el plano farmacológico, se objeta que a menudo el uso de la
medicación psicotrópica refuerza una respuesta de naturaleza custodial,
sin que se demuestre fehacientemente cómo a través de este medio se
contribuye a la recuperación psicológica y física de las personas. Desde
esta perspectiva, el saber psiquiátrico se aliará a un régimen que, ig-
norando las finalidades terapéuticas, se consolida como una respuesta
predominantemente custodial.
• En tercer lugar, se denuncia que lo manicomial constituye un ré-
gimen de reclusión opresiva, en la cual se crean las oportunidades para
que se plantee una violación sistemática de los derechos humanos de las
personas asistidas. Este enfoque, sin duda el más gravitante por la influen-
cia que ha ejercido en el plano político, académico y en la opinión pública
en general, ha promovido una profunda desnaturalización de los procesos
y situaciones que se generan en dichos ámbitos, tales como el secuestro
carcelario, la reclusión indefinida y sin objetivos terapéuticos –sólo por
mencionar a los más importantes–. Desde esta perspectiva, no obstante,
el análisis se ha centrado sobre la situación de las personas asistidas, sin
tomar en suficiente consideración dos aspectos importantes como la insti-
tucionalización del personal y la burocratización de la institución.
La perspectiva ligada al proceso de reforma psiquiátrica se abrió
camino como una perspectiva más crítica y reveladora de los efectos perni-
ciosos que se hallaban vinculados al modelo de reclusión asilar. Apoyada
en el enfoque de los derechos humanos y enriquecida por los aportes de
diversas disciplinas concurrentes, ha permitido cuestionar la vigencia del
modelo de reclusión asilar encarnado por las instituciones monovalentes
de la Argentina (la mayoría de ellas surgidas durante el proyecto liderado
por Domingo Cabred hacia principios del siglo XX). Este esfuerzo reforma-
dor llevó a pensar en nuevas modalidades asistenciales y de rehabilitación
que sustituyeran a las cuestionadas, pero aún vigentes, del encierro como
eje del tratamiento.
La labor inaugurada por E. Goffman, quien en sus trabajos describe
los efectos devastadores de la institucionalización en regímenes totales, y
continuada por teóricos tales como Szasz, Laing, Cooper, Foucault y Basa-
glia (entre otros), ha facilitado una corriente de pensamiento que cuestio-
nará la existencia misma del asilo psiquiátrico (el manicomio) para pasar
a verlo como ejemplo aberrante de desplazamiento de fines y ejercicio de
una violación estructural y sistemática de los derechos humanos.
Es así como los términos desmanicomialización, y más tarde desins-
titucionalización, testimoniarán los esfuerzos por cuestionar a las institu-
ciones totales y ensayar diversos caminos para superarlas: abolición legal
y progresiva de los manicomios, creación de comunidades terapéuticas e
instituciones de pequeña escala, tendientes a sustituir a los desmedidos
establecimientos psiquiátricos.
Cabe señalar que Goffman se interesó por lo que tenían en común
cierto tipo de instituciones calificadas como totales, entre las que se ha-
llaban los orfanatos, los psiquiátricos, las cárceles y hasta los refugios del
mundo, como abadías o monasterios.
Su enfoque interaccionista, sólido y persuasivo desde el plano teó-
rico e ideológico lo llevó a focalizar el interés sobre un conjunto de proce-
sos y relaciones que ligaban a los sujetos, desde un determinado posicio-
namiento de rol, en el contexto de la vida cotidiana.
Deja fuera del alcance de su mirada otros determinantes sociales,
históricos y políticos que permiten explicar, entre otros aspectos, cuáles
han sido los factores que determinaron y consolidaron a los asilos psi-
quiátricos como configuraciones institucionales en la República Argentina.
Con el transcurso del tiempo, tales enfoques teóricos (provenientes
de la antropología, la psicología y la sociología) aportarán nuevas luces en
torno a los fenómenos vinculados a los patrones de socialización cultural;
pero se ponen auténticamente de relieve a través de un proceso que, en
el campo de la salud, se conjugó con la crítica generada a los procesos
de medicalización y psiquiatrización, entre los cuales deben señalarse los
aportes de Freidson por sus contribuciones en torno a los efectos de la
medicalización en la vida cotidiana de las personas, con efectos inoculta-
bles sobre la asunción del rol de paciente o enfermo y su vinculación con
los agentes de la profesión médica y las críticas (a menudo fundamenta-
listas) que encara Illych respecto de los efectos del proceso de medicali-
zación en la vida cotidiana y, en el campo específico de la salud mental,
los trabajos de Castel, Szasz y Laing, así como todos aquellos autores que
han revisado críticamente los efectos negativos de la hegemonía ejercida
por el saber psiquiátrico.
Desde esta perspectiva se plantean los aportes pioneros de la psi-
cología comunitaria en los EE. UU., Inglaterra y, más específicamente, en
Italia, con los aportes formulados por Franco Basaglia.
Se abre entonces una época polémica, respecto de los conceptos de
desmanicomialización y desinstitucionalización, y que parte de la siguiente
idea: No es posible concebir la atención psiquiátrica sino en el seno de ins-
tituciones (que, a su vez, deben ser repensadas y reformuladas), por lo cual,
más que de desinstitucionalización, cabría hablar de re-institucionalización.
Detrás de estas precisiones no habría sólo un deslizamiento semántico,
sino una nueva dirección de la actividad política: ya no se hablará de
abolición de las instituciones, sino de su imprescindible transformación.
La polémica ensayada entre ambos conceptos no alcanza de la
misma manera al concepto de desmanicomialización. El concepto de ma-
nicomio está más vinculado aún a la reclusión por tiempo indefinido, la
carencia de objetivos terapéuticos y la violación estructural o sistemática
de los derechos humanos.
No obstante, cabe señalar que la suerte corrida por este concepto
no siempre ha tenido un cariz tan negativo, de la misma forma que el con-
cepto de asilo designaba en sus orígenes una respuesta institucional basa-
da en principios morales y científicos que se ofrecían como un importante
avance respecto de lo que tradicionalmente se concebía como respuesta
a la enfermedad mental.
El término más reciente de descronificación parece situarse por fue-
ra de esta polémica, aludiendo a la necesidad de generar instancias alter-
nativas que mitiguen o detengan el proceso de deterioro o iatrogenia ins-
titucional, a través de un trabajo que conjugue acciones sobre el paciente,
su grupo familiar y sobre la sociedad en su conjunto, con el objetivo, en
este último caso, de incrementar la tolerancia social.
Al conjugarse con la visión aportada por la perspectiva de los derechos
humanos, tales enfoques críticos han trabajado de manera intensa en revelar
los efectos que la institucionalización provoca en las personas asistidas, pero,
sin embargo, ha omitido considerar suficientemente los efectos que la institu-
cionalización ha provocado en los trabajadores de la institución.
Efectos de la institucionalización sobre el perso-

nal empleado
Uno de los procesos más destacados que caracterizó históricamente

a estas instituciones se plantea en lo que hemos denominado, en anterio-
res trabajos (De Lellis y Di Nella, 2008), el desplazamiento de fines. Este
fenómeno ha implicado una torsión desde el objetivo original de mejorar
la calidad de atención de personas con enfermedad o discapacidad mental
hacia un proceso en el cual lo más importante es perpetuar las actuales
condiciones institucionales, independientemente del fin al que sirven.
Ilustraremos con algunos ejemplos esta situación.
A- Originalmente, el personal (médicos, celadores, profesionales,

personal de enfermería y maestranza, religiosas) solía fijar residencia en la
propia institución por una razón fundamental: el difícil acceso que enton-
ces planteaba el lugar.
Se crea así la figura de los “necesariamente internos” que justifica-
ba la necesidad de priorizar el alojamiento de los pacientes, incluyendo las
casas o residencias emplazadas dentro del perímetro interno de la institu-
ción, donde hasta ese momento moraban familias del personal.
Eso implicaba que dichos trabajadores recibieran de parte de la
Colonia todo aquello que, en condiciones normales, debía ser sostenido
por los propios empleados: servicios básicos de luz, gas, mantenimiento
de la infraestructura y todo el racionamiento en crudo o cocido que permi-
tiera sufragar las necesidades de alimentación. Al momento de iniciarse la
actual gestión, se observó cómo tal situación se planteaba como una seria
irregularidad legal y administrativa, y así las autoridades vieron la necesi-
dad de proceder al desalojo de lo que se constituía como una ocupación
indebida de las residencias habilitadas para este fin.
B- Otro efecto observable es la situación que se plantea en aque-
llas redes familiares que atraviesan distintas generaciones y se vinculan
laboralmente a la institución. Como toda institución del ámbito público, es
común que se dé preferencia en la contratación a personas que certifiquen
un parentesco con quienes ya trabajan, factor que refuerza la prolongación
de redes familiares extensas vinculadas laboralmente a la Colonia. Tales
redes conducen a menudo hacia una privatización o familiarización del ám-
bito público, en el sentido de dar preferencia a problemáticas o cuestiones
de índole familiar por encima de aquellas necesidades dictaminadas en el
ámbito público.
Estas situaciones han llevado a que los propios empleados muchas
veces no puedan concebir otras posibilidades de desarrollo laboral, si no
mediante lo provisto por la institución. Aspectos básicos que definen el
desempeño de las personas en su vida cotidiana (adquisición de empleo,
pago de impuestos o servicios) habrían quedado obturados en la medida
que todo ello era resuelto por la Colonia.
C- Otra manifestación de este proceso está vinculada a la naturali-

zación de las condiciones de trabajo, que han resultado a menudo harto
difíciles de sobrellevar, sin advertirse o registrarse alternativas viables que
permitieran una modificación del estado de cosas existente. Lo que está
allí dado es lo que debe ser (casi como si se tratara de una ley natural)
y lo que deben hacer los empleados no es proponerse una transforma-
ción de lo existente, sino una mejor adaptación a dichas condiciones. La
burocratización de la macro-institución tiene así su complemento en la
institucionalización extrema del personal.
En síntesis, los aspectos principales que se destacan como efecto

de la institucionalización son los siguientes:
• La aceptación de las condiciones del trabajo en pabellones to-

madas como normales, aunque resulten claramente aberrantes por los
efectos violatorios sobre los derechos humanos de los pacientes y porque
profundizan las condiciones de alienación en el personal empleado.
• La imposibilidad de establecer lazos de interacción o articulación
con referentes institucionales, familiares o comunitarios (por ejemplo: difi-
cultades para viajar a través de programas de formación, establecer lazos
permanentes con familiares para planificar o asegurar la externación, etc.)
• Las dificultades para configurar equipos multidisciplinarios de tra-
bajo, ya que por las características custodiales y fragmentarias del modelo,
no parecía posible acceder a una concepción del trabajo en el cual se
integraran las miradas.
La perspectiva de los derechos humanos en el proce-

so de reforma institucional
En relación al proceso de reforma del modelo de atención adoptado

en la Colonia Nacional Montes de Oca desde el año 2004 hasta la fecha,
dicha perspectiva se asoció con los siguientes aspectos fundamentales:
1. Un conjunto de leyes, normativas, declaraciones, disposiciones,

recomendaciones y asunciones ideológicas, expresadas en diferentes do-
cumentos que definen axiológicamente un campo de acciones por adoptar
y otorgan dirección y legitimidad al proceso de reforma. Estas se sitúan en
un proceso dinámico, conflictivo, surcado por contradicciones y determi-
naciones de muy distinto orden.
2. El diseño de nuevos dispositivos asistenciales y de rehabilitación
que aseguren la satisfacción de necesidades básicas (alimentación, vestua-
rio, cuidados básicos relativos al aseo y la higiene personal) y la supresión
de toda forma de violencia institucionalizada que se halle encubierta o
justificada eufemísticamente desde lógicas que se suponen asistenciales;
3. La ampliación en los niveles de ciudadanía, mediante acciones
que apuntan a la reinserción social, la revinculación familiar y al fortaleci-
miento de competencias que ofrezcan posibilidades de inclusión mediante
la educación, el trabajo, la acción social, la inserción cívica o política en
la comunidad.
4. La desnaturalización de aquellas prácticas institucionales que le-
gitiman un modelo de reclusión asilar violatorio de los derechos humanos
de las personas asistidas, y de un examen de las condiciones y efectos
que sobre su propia práctica asistencial y sus propias condiciones de vida
ha impactado la prolongada permanencia laboral en dichas instituciones.
Como efecto subsiguiente a este proceso, el mejoramiento de las condi-
ciones de trabajo de los profesionales, a fin de recuperar un sentido más
pleno a la labor asistencial desarrollada.
En este marco, la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio

de Justicia y Derechos Humanos, en su función de promoción y protección
de los derechos humanos, realizó acciones de asesoramiento a las auto-
ridades de la Colonia y capacitación a parte del personal (la participación
era voluntaria), con la finalidad de contribuir al proceso de reforma institu-
cional. Se partió del reconocimiento de las normas que reconocen y regla-
mentan los derechos fundamentales del país, como primera aproximación,
en tanto piedra basal a la hora de instrumentar medidas para garantizar la
igualdad de oportunidades y la no discriminación de grupos o personas.
En particular, considerando las situaciones de vulneración de los derechos
de las personas con padecimiento psíquico (y sus consecuencias), se pro-
movió el abordaje de estas problemáticas desde el enfoque de derechos,
tomando como referente diversos instrumentos internacionales en el ámbi-
to de las Naciones Unidas, los cuales incluían tanto a los pacientes como
a su personal tratante.
Entre las problemáticas que afectan a este colectivo social, la pers-

pectiva de derechos de ese Organismo Nacional, venía “[…] considerando
con especial preocupación:
• la gran cantidad de personas internadas por períodos terapéutica-

mente indeterminados (crónicamente, en buena parte) como principal expre-
sión de falencias históricas y sistemáticas en las políticas públicas de salud;
• la carencia o falencias de servicios de atención primaria y de mo-
delos descentralizados de atención (lo cual conlleva la actual inequidad
en el acceso a los servicios y prestaciones de salud mental por parte del
Estado);
• la vulneración de derechos por parte de las agencias policiales y
judiciales (en la consideración del padeciente como objeto de tutela antes
que como sujeto de derecho) y
• la fragilidad del marco ético en que se desarrollan las prácticas
asistenciales, observable, por ejemplo, en la excesiva medicalización far-
macológica como respuesta automática a los más diversos cuadros noso-
lógicos (resultado de complejos procesos sociales, económicos, judiciales
y vinculares)”.23
Según lo acepta el mismo Estado Nacional “en función de este

panorama de fragilidad normativa, instituciones burocratizadas y prácticas
inapropiadas para con el respeto a los derechos del sujeto de atención”
se deberían impulsar acciones específicas, con el propósito de darle priori-
dad en la agenda social a la implementación de políticas públicas eficaces
en salud mental, que contemplen como pilar fundamental el respeto y la
garantía de los derechos humanos de los sujetos de atención.
Ahora bien, estos principios requieren de esfuerzos cotidianos para
con un personal –en general– poco receptivo ante propuestas innovado-
ras, de escasa capacitación en servicio y con un proceso avanzado de
institucionalización. La planificación de estrategias y políticas de interven-
ción en resguardo y garantía de los derechos de las personas con padeci-
miento psíquico, captado por las prácticas públicas en el área de la salud
mental, impone entonces la tarea complementaria de una permanente
acción estratégica tendiente a incidir de forma positiva en la calificación
del personal y en sus potencialidades para sumarse al esfuerzo de reforma
23 Cita del Documento oficial del “Programa de Salud Mental y Derechos Humanos (Políticas Públicas,
Ética, Instituciones)”, dependiente de la Dirección de Asistencia Directa a Personas y Grupos Vulnerables,
Secretaría de Derechos Humanos de la Nación.
institucional.
Esto exige un programa de trabajo compartido, con constantes bús-
quedas de consenso. Bien, el respeto de los derechos humanos fundamen-
tales ha sido y es uno de los pilares de este programa. Desde ese “acuer-
do básico” se plantea ir propiciando iniciativas innovadoras, espacios de
discusión y de reflexión con representantes del Estado en sus distintos
estamentos y organizaciones de la sociedad civil, sobre las formas y mo-
dalidades de abordaje de las problemáticas, siempre tomando como base
y apoyo la intersección entre SM-DH.
En este marco fue que se implementó una capacitación, habida
cuenta de la imperiosa necesidad de introducir el urgente debate aún no
instalado sobre la antinomia que encierra la paradoja de defender los de-
rechos humanos inalienables de todo ser humano (incluidas las personas
con sufrimiento mental) y la persistencia de prácticas asilares o manico-
miales (cultura institucional de internación con permanencia indefinida:
práctica custodial-tutelar en instituciones-depósito) que atentan contra los
mencionados derechos. Desde ese compromiso se encaró esta actividad
compartida por la colonia Nacional Montes de Oca y la Secretaría de De-
rechos Humanos de la Nación que detallaremos, a fin de extraer algunas
consideraciones sobre su impacto en el personal capacitado.
La intervención: impacto de la inclusión del enfo-

que de derechos en el proceso de transformación
institucional
La capacitación se realizó en varias jornadas entre los años 2005 y

2006. Estuvo dirigida a los agentes de salud mental (profesionales, enfer-
meros/as y personal de mantenimiento) y tuvo como eje en sus contenidos
la protección de derechos de las personas con padecimiento psíquico.
Se propició la actividad en un ámbito de cordialidad e intercambio,
mediante la aplicación de técnicas participativas, procurando correr el eje
de las consabidas “denuncias” por las que son conocidos los temas de
Derechos Humanos. En cuanto al objetivo explícito de la actividad, se
planteaba la idea de transmitir y reflexionar sobre los derechos de las per-
sonas con padecimiento psíquico que prescribe la Constitución Nacional y
los que estipula y recomienda proteger Naciones Unidas.
En cuanto a sus metas concretas, el curso pasó por los siguientes
parámetros, acordados primeramente con las autoridades de la Colonia y
luego con los participantes de la misma capacitación:
• Abordar conceptos básicos acerca la protección de derechos de

las personas con padecimiento psíquico en el marco de lo prescrito y re-
comendado por los diversos instrumentos de las Naciones Unidas.
• Intercambio de experiencias con los participantes, conflictos co-
tidianos en relación a la temática, perspectivas de intervención, reflexión
sobre posibles estrategias de abordaje.
• Realizar una lectura crítica de la cultura institucional manicomial, a
fin de promover procesos de reforma institucional hacia sistemas de aten-
ción institucional transitoria y de tratamiento personalizado de apertura
comunitaria, en la mayor medida posible.
• Capacitar en la implementación de nuevos modelos de abordaje,
tendiente a restituir el derecho a vivir en comunidad para las personas
con padecimiento mental confinadas en instituciones, donde la privación
o restricción de la libertad de circular (internación involuntaria) constituya
la última medida de tratamiento (Principio de Intervención Mínima de las
Naciones Unidas).
• Introducir conceptos básicos en relación al derecho a la indepen-
dencia de decisión (en la medida de sus posibilidades), la comunicación
con familiares, amigos y allegados, de aspectos de preservación de su
identidad; a la vida comunitaria, a recurrir y peticionar a las autoridades,
a recibir tratamiento, a la reparación por internaciones innecesarias o arbi-
trarias y demás garantías prescritas constitucionalmente.
• Promover el intercambio de experiencias locales o zonales de eje-
cución de políticas públicas en el área, a través de encuentros regionales
sobre “buenas prácticas” en salud mental.
• Producir participativamente materiales de difusión focalizados
para los diversos actores participantes y comprometidos en la temática,
introduciendo conceptos básicos en relación a los derechos de los pade-
cientes: a) agentes de salud mental, b) pacientes, c) grupos familiares y d)
opinión pública (sensibilización).
En cuanto a los contenidos trabajados, para alcanzar estas metas se

fueron estableciendo en reuniones previas con autoridades de la Colonia y
referentes institucionales (jefes de servicio, jefes de sala, etc.) Se consig-
nan sintéticamente en el programa temático:
• Las convenciones, declaraciones, recomendaciones y demás instru-

mentos de carácter internacional: las Naciones Unidas y su función en la
demarcación de los derechos de las personas con padecimiento mental o
psíquico, como nuevo paradigma que los ubica irrenunciablemente como
sujetos de derecho. La responsabilidad del Estado sobre el cumplimiento
y la efectivización de esos derechos.
• Descripción del panorama legal en la Argentina: leyes que regulan
el quehacer profesional y técnico en el área de la salud mental y en el
ámbito de la discapacidad. Especificaciones del Código Civil de la Nación.
• Buenas prácticas: conceptualización de nuevas modalidades y ex-
periencias en salud mental y, en particular, de desinstitucionalización en
sistemas de salud mental comunitaria.
• Principales derechos que protege la normativa nacional e interna-
cional: aspectos jurídico-legales. La importancia de su consagración al
construir la subjetividad del padeciente y en la dignidad laboral del agente
de salud mental.
• La internación prolongada indefinida como grave vulneración de
los derechos humanos: definición y diferentes modalidades. De la medida
de protección a la privación ilegal de la libertad. La institucionalización y
sus consecuencias en el sujeto de atención: Daño físico, daño psíquico y
consecuencias sociales. Reclusión y exclusión. Especificidad de la vulnera-
bilidad del sujeto internado.
La metodología de trabajo siguió la modalidad de seminario-taller,

con cuatro momentos: 1) Presentación de cada tema (en diapositivas); 2)
conformación de grupos de trabajo, entrega de material y consigna de
trabajo; 3) puesta en común y síntesis de lo elaborado; 4) conclusiones y
cierre de la jornada.
A continuación expondremos los resultados obtenidos, sobre la
base de lo aportado por los participantes en la evaluación final, de carác-
ter participativo, realizada en el epílogo del curso.
Emergentes grupales:
1. Se acordó que existía un desconocimiento amplio e

incluso absoluto de las normativas internacionales y en gran
medida de las normativas nacionales en Salud Mental.
2. También, acerca de los infundados prejuicios acerca
de dichas normativas, en el sentido de representar elementos
persecutorios para la tarea. Se llegó a la idea de cómo en reali-
dad constituyen un aporte coherente con lo pensado y anhela-
do por el personal para el mejoramiento de su labor.
3. Se remarcó el estado de “embotamiento” o de “na-
turalización” con que se venía tomando la actividad cotidiana,
al punto de no reparar en determinados fenómenos, como la
idea de considerar normal la vida intrainstitucional o la falta
de comunicación con los familiares por parte de los usuarios
de la Colonia. Esta situación, a su vez, conllevó reflexiones en
torno a la necesidad de “salir” del marco intrainstitucional,
intercambiar experiencias y permitirse cuestionar la propia
labor.
4. Esta última cuestión suscitó además una serie de re-
flexiones en lo referido a la necesidad de mantener espacios
de reunión que faciliten procesos de comunicación entre el
mismo personal de la Colonia. De hecho, muchos de los asis-
tentes se conocieron allí (por trabajar en dependencias distan-
tes o desconectadas entre sí). Pero además se planteó como
una estrategia contra la burocratización de la tarea y a favor
de una permanente revisión de los procederes y actitudes para
con los pacientes. Se revalorizó así el trabajo interdisciplinario
(dado el carácter tan heterogéneo de los asistentes, pudieron
ser visualizados sus beneficios en las actividades grupales de
resolución de problemas que se debieron afrontar en las ejer-
citaciones) como una herramienta regia para una adecuada
gestión intrainstitucional y, más aún, para encarar las accio-
nes de externación.
5. En referencia al objetivo institucional, se realizó una
importante crítica a la historia asilar de la Colonia, resignifi-
cando la labor de cada uno y de cada equipo, a partir de una
seria autocrítica tendiente a replantearse el para qué de la ta-
rea. Esto determinó repensar el concepto de convivencia y de
externación. Es preciso señalar al respecto que al momento
de iniciarse el proceso de Reforma Institucional, el índice de
externaciones era casi nulo y se mantenía como algo habitual
y sin discusión la idea del ingreso ad vitam de las personas
internadas. Esta resignificación de la misión institucional, im-
plicó entonces reposicionamientos en el personal, que debía,
con gran esfuerzo, orientarse en torno a la idea de “tratamien-
to para la vuelta a la vida comunitaria” por sobre la de “trata-
miento para la adaptación a la vida en la Colonia”.
6. Otro de los puntos coincidentes giró en torno a la si-
guiente frase “la institución en sí es la que está mal armada, en
tanto está formada como para poner a los pacientes allí den-
tro”. En este marco se agregó que, en general, el principal vio-
lador de los derechos es el Estado, y que existe una configura-
ción de intereses políticos que sobredeterminan históricamen-
te la ausencia y falencias de políticas públicas respetuosas de
los derechos en este tema. También se planteó como prueba
de ello la intervención de múltiples actores en la internación
extendida, entre los que se identificó a la familia, jueces, mé-
dicos, la justicia, etcétera.
7. Se logró establecer la predominancia de problemáti-
cas sociales y vinculares como síntesis de razones que deter-
minan el confinamiento institucional de las personas. Se llega
a esta conclusión analizando las historias de vida de las per-
sonas internadas, comparándolas con las de quienes logran
permanecer en espacios comunitarios. De modo que se con-
cluye que la razón de internación (su necesidad de contención
y el episodio crítico) suele seguirse con un innecesario retraso
de las acciones para la reintegración comunitaria, debido a di-
versos problemas, entre los que se destacan los económicos,
la falta de espacio contenedor en el ámbito familiar inmediato,
la falta de personal –o de capacitación específica– para que
trabaje en ese aspecto desde la institución, etcétera.
8. Se planteó la necesidad de trabajar con un concepto
amplio de salud que incluya lo psíquico y lo físico en un enfoque
integral. Al revisar los instrumentos de Derechos Humanos, se
observó que cuando se vulnera algún derecho –cualquiera– de
uno u otro modo se ataca la salud de las personas, con lo cual,
todos los derechos están conectados con la problemática de
su salud. Los participantes también reflexionaron sobre el he-
cho de que los pacientes en la Colonia pierden, sobre todo, el
derecho a la libertad, y que muchas veces los profesionales en
aquella institución se encuentran “vulnerando el derecho del
otro”, por ejemplo, a la adecuación del tratamiento, la comu-
nicación con la familia, etc.; incluso plantean: “desde nuestra
función y acto profesional, se vulneran los derechos”. Esta
asunción, trajo importantes discusiones, que, más allá de sus
resultados, constituyeron un punto inaugural, pues sí se acor-
dó en que era la primera vez que se reparaba en estos asuntos.
9. Se reveló que subsiste, a pesar de todas las tareas
realizadas en torno a la implementación del Plan de Reforma
para la Transformación Institucional, una cultura intrainstitu-
cional dominada por “el principio de la protección” del pacien-
te dentro de los muros “con buenas intenciones”, en tanto se
protegen a las personas del afuera amenazador, sin que se
vincule este valor subcultural con la pérdida de derechos en
el “adentro” de la Colonia. Los participantes llegaron a mani-
festar una frase que circularía más o menos explícitamente en
el imaginario institucional: “tener al paciente es como tener
la vaca atada”, indicándose la relevancia que se le otorga al
paciente como sustento de la fuente de trabajo. Se reflexio-
nó sobre el grado en que esto opera inconscientemente y en
varios planos, como en el modo en que se ve al paciente, así
como también en la tendencia a retenerlo en la sala, etcétera.
10. En este sentido, se expuso que resulta necesario
reflexionar y tomar conciencia: “estamos todos involucrados
con la problemática”, ya que “solamente de este modo será
posible cambiar algo”. Al mismo tiempo, se planteó la pregun-
ta de qué recursos hay afuera, siendo la externación del pa-
ciente una lucha, en la que “llegan piojosos y famélicos, se los
pone lindos, gorditos, y al tiempo regresan de esas familias
disfuncionales otra vez flacos”, etc. En este punto, y como al-
ternativa, se planteó con cierto grado de acuerdo la necesidad
de contar con subsidios y programas que permitan facilitar la
externación, así como el seguimiento postalta. Consideramos
este un punto importante, pues se suele comúnmente visua-
lizar al “alta médica institucional” como el cierre de la labor
hospitalaria. El hecho de que se logre observar la necesidad
de continuar la tarea luego de la externaciones es un paso im-
portante para la gestión de la salud y fundamental para evitar
las recaídas y la seguida reinternación.
Conclusiones
El derecho a la salud se caracteriza por su relación directa con el

desarrollo humano y la calidad de vida. Es imposible abordar uno sin los
otros. Esto significa necesariamente un enfoque promocional. La promo-
ción de la salud consiste en proporcionar a los seres humanos, grupos y
comunidades los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre ella.
Para alcanzar un bienestar físico, mental y social, el colectivo social
debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus
necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La creación de
las Colonias y Hospitales Monovalentes señala el momento en el que se
realiza una primera humanización de las personas con sufrimiento men-
tal, al aceptar la especificidad de su padecimiento, pero aun así sacrifica
muchos de sus derechos fundamentales, como la libertad, la dignidad, la
intimidad, entre otros. La salud ahora se percibe no como un objetivo que
implique trascender los demás derechos consagrados, sino como la fuente
de posibilidad para el ejercicio pleno de las libertades en el desarrollo de
la vida comunitaria.
Se trata, por tanto, de un concepto de salud integral e inseparable
del enfoque de derechos, positivo y articulado, que acentúa los recursos
comunitarios, vinculares y personales, así como las aptitudes físicas y
psíquicas para afrontar las adversidades y las situaciones cotidianas de la
vida en sociedad.
Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar
trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no
concierne exclusivamente al sector sanitario, sino también al sector educa-
ción, al de seguridad, de protección social y de desarrollo social sustenta-
ble. Concierne, por tanto, a la comunidad toda.
En este marco general, todas las personas con padecimiento men-
tal, o que estén siendo atendidas por esa causa, tienen derecho a la mejor
atención, procurando preservar los demás derechos consagrados en la
Constitución Nacional. Esta visión protectora de la vida de las personas
debiera ser parte del sistema de asistencia sanitaria y social, el cual parte
de una noción de Estado en tanto garante, y de su personal como repre-
sentante fáctico en sus organismos, de ese rol indelegable.
El trabajo sobre estos temas con personal de las instituciones asi-
lares introduce una nueva forma de abordar los principios que regulan la
atención en Salud Mental, procurando incluir una perspectiva que subor-
dine la acción técnica y profesional al derecho de la persona con padeci-
mientos mentales por recibir –en manos de personal calificado– el trata-
miento menos restrictivo, alterador e invasivo posible que corresponda a
sus necesidades de salud y a la protección de la seguridad de terceros.
Postcriptum (2011)
En el nuevo escenario generado a partir de la promulgación oficial

de la Ley N.º 26.657 del 2 de diciembre de 2010, se plantea en forma
renovada el cuestionamiento de las bases que fundamentan el modelo
asilar y, sobre todo, la revisión exhaustiva de las condiciones de vida
que hoy atraviesan los pacientes allí institucionalizados desde un enfoque
basado en la defensa y protección de los derechos humanos vigentes
internacionalmente.
Valga entonces la descripción de la presente experiencia como un
aporte a la difusión, concientización y capacitación del personal que se
desempeña en las instituciones asilares, que deberán atravesar en el pe-
ríodo inmediato por profundos procesos de reforma, a fin de satisfacer
los requerimientos de mayor justicia y bienestar para las personas con
sufrimiento mental y sus familiares.
Este desafío, urgente y necesario, necesita desarrollarse mediante
el compromiso y la acción de múltiples sectores sociales, y deberá tradu-
cirse en políticas públicas activas y sustentables, como las que en muchos
países del mundo ya han sido adoptadas.
CAPÍTULO 5
ALGUNOS APORTES DE LA
EPIDEMIOLOGÍA DE LA SALUD
MENTAL CON ENFOQUE
DE DERECHOS: HACIA LA
CONSTRUCCIÓN DE UN NUEVO
PARADIGMA EN SALUD MENTAL
Yago Di Nella, Miriam Sola, Lidia Calvillo,
Lorena Negro, Andrea Paz , Sofía Venesio
“[…] zonas de exclusiones… depósitos de personas…
Lugar de pasillos largos, húmedos, fríos, olorientos.
Lugar de pabellones grandes y muchas veces húme-
dos, fríos y olorientos. Lugar a veces bullicioso y de silencios
eternos.
Lugar de cuerpos tristes, maltratados. Cuerpos de pa-
siones dormidas y voluntades quebradas...
Años de sombras… sin salida. Ese lugar de otros cuer-
pos desaparecidos. Ese lugar… el manicomio.”
Alberto Sava (2008)
1- Introducción
La creciente demanda de atención de salud mental por parte de

la población requiere de acciones que, desde una mirada compleja del
proceso salud-enfermedad-atención, incluyan los cambios demográficos,
socioeconómicos y culturales.
Según la Organización Mundial de la Salud (2004a), se estima que
una de cada cuatro personas padece uno o más trastornos mentales o del
comportamiento a lo largo de la vida. La magnitud de los datos exige que
se amplíe el campo de competencia de las acciones de salud mental y se
enfatice la detección temprana y la atención de los problemas psicosocia-
les y trastornos mentales en la atención primaria de la salud.
El desafío actual para la epidemiología de los trastornos mentales
es diseñar investigaciones que permitan abordar las problemáticas de sa-
lud mental de los sujetos y sus prácticas desde una mirada integral. Aun-
que una parte importante de la actividad epidemiológica contemporánea
se orienta a la búsqueda de marcadores biológicos y genéticos de expo-
sición, resulta significativo relacionar estos datos con los determinantes
sociales, demográficos, modos de vida, medioambientales, de recursos y
sistemas de salud.
Frente a la escasez de relevamientos sobre indicadores en salud
mental en la Argentina, este capítulo tiene por objeto socializar la informa-
ción disponible de datos primarios y secundarios del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones.
Se realizó un primer trabajo de extrapolación de las tasas medias
y medianas de diferentes estudios epidemiológicos de tipo comunitario
de trastornos psiquiátricos realizados en América Latina y el Caribe. Se
estimó la cantidad de personas afectadas por trastornos mentales de 15
años en adelante, en la Argentina, para el año 2010 (Ministerio de Salud
de la Nación, 2010a).
Estas estimaciones permiten dimensionar la magnitud de la pro-
blemática de la salud mental en nuestro país hasta tanto se disponga de
investigaciones originales y especializadas en este campo.
Asimismo, se efectuaron en mayo de 2010 (Ministerio de Salud de
la Nación, 2010b) y en mayo de 2011 un relevamiento de camas destinadas
a la atención en salud mental en el sector público, que permitió moni-
torear el reemplazo de camas en instituciones monovalentes por camas
en hospitales generales y dispositivos alternativos para la atención en la
comunidad, tal como se viene planteando desde la Declaración de Caracas
en adelante (OPS, 1990).
En el marco general de los procesos de desmanicomialización que
se han llevado a cabo en todo el mundo, y tomando como antecedentes la
Declaración de Caracas, los Principios de Brasilia (OPS, 2005) y el Consen-
so de Panamá (OPS, 2010), este estudio pretende ser un aporte para que
las intervenciones no se limiten a la institucionalización, la individualiza-
ción y la medicalización del sufrimiento, y se inscriban en el marco de los
derechos humanos. Estos documentos cuestionan las formas tradicionales
de atención en salud mental; partiendo de los derechos humanos de las
personas con padecimientos mentales o adicciones y familiares, desplazan
la visión psiquiátrica hospitalocéntrica24 hacia una atención de tipo comu-
nitaria que incluya lo mental en el sistema sanitario. Esto implica respetar
el derecho a vivir en comunidad y el principio de intervención mínima de
las Naciones Unidas (Declaración Universal de Derechos Humanos, 1948).
Entre otros autores, Levav (2003) afirma que “desde hace siglos las
personas con trastornos mentales que accedían a algún tratamiento han
sido confinadas en instituciones ad hoc conocidas como hospitales psi-
quiátricos, manicomios o asilos de alienados. Con frecuencia, la función de
estas instituciones (rodeadas de altos muros y situadas en zonas periféri-
cas lejos de la residencia habitual de los usuarios y de sus familiares) ha
sido la de retirar del circuito social a las personas con trastornos mentales;
por lo tanto, tradicionalmente, estas instituciones se han dedicado más a
proveer servicios de custodia que atención intensiva”.
Por último, se presentan algunos resultados de una investigación
realizada en el año 2007 por el Ministerio de Salud de la Nación y la Aso-
ciación de Unidades Académicas de Psicología (AUAPSI) sobre las proble-
máticas de salud mental en la infancia.
La Organización Mundial de la Salud (2001) ha documentado que
el desarrollo humano depende de la salud positiva de las comunidades,
principalmente en lo que atañe a cuestiones asociadas con la salud men-
tal. Las poblaciones en condiciones sociales y económicas adversas son
las que están expuestas a mayores riesgos. En efecto, los niños constitu-
yen un grupo poblacional particularmente vulnerable a los cambios en el
24 Ver Cap. 1.
contexto socioeconómico y al impacto de acontecimientos significativos
sobre la calidad y los estilos de vida de su entorno familiar y comunitario.
La creación, desarrollo o modificación de políticas de salud mental
en la infancia, demanda no sólo la identificar y describir los problemas,
sino también estimar su distribución, determinar su magnitud y frecuencia,
describir el contexto sociocultural en el cual se producen y establecer los
factores asociados a ellos (Ministerio de Salud de la Nación, 2010c).
La rehabilitación de las personas afectadas por trastornos mentales
constituye un problema sanitario creciente. En 1990 se estimó que las afec-
ciones psiquiátricas y neurológicas en esta región explicaban el 8,8% de los
años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (Murray y López, 1996).
En 2002 esa cargahabía ascendido a más del doble: 22,2%25. En América
Latina y el Caribe esta carga creciente podría obedecer a la transición epi-
demiológica, donde hay una mayor proporción de personas en edad adulta
con riesgo de sufrir los trastornos mentales propios de esta etapa, es decir,
que existe un desplazamiento de las enfermedades transmisibles por las en-
fermedades crónicas (OPS, 2002a). Desde una perspectiva demográfica, las
Naciones Unidas calculan que entre el año 2005 y el 2025 la población total
de América Latina y el Caribe aumentará un 23%, por lo que se incrementará
el número de personas afectadas (Rodríguez; Kohn; Levav, 2009). A su vez,
las proyecciones de la ONU indican que este crecimiento poblacional será
mayor en el grupo de personas de edad más avanzada.
Para poder dar respuesta, desde el nuevo paradigma de salud men-
tal, que incluye los derechos humanos de las personas, a los trastornos
mentales en América Latina y el Caribe, es necesario conocer su prevalen-
cia para cada grupo etario, las discapacidades asociadas con esos tras-
tornos y sus determinantes, como así también, la brecha de atención, es
decir, el porcentaje de personas que padecen alguna afección de salud
mental y no reciben tratamiento en el sistema de salud formal.
2 - Prevalencia de los trastornos mentales en la Ar-

gentina y su brecha de tratamiento
En el estudio Epidemiología de los trastornos mentales en América

Latina y el Caribe publicado en el año 2009, se estimó para las personas de 15
años en adelante la tasa de prevalencia mediana de los siguientes trastornos
mentales: psicosis no afectiva, depresión mayor, distimia, trastorno bipolar,
ansiedad generalizada, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de estrés
postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, abuso o dependencia al alco-
hol o drogas. De estos trastornos se utilizó, para el cálculo de las estimaciones
en la Argentina, la tasa de prevalencia del último año26 discriminada por sexo.
25 Carga Mundial de Morbilidad de la OMS. Disponible en http://www.who.int/features/factfiles/global_

burden/es/index.html
Para estimar la cantidad de personas de 15 años en adelante afec-
tadas por estas patologías en la Argentina para el año 2010 (Ministerio de
Salud de la Nación, 2010a), y con el fin de reducir las discrepancias de la
utilización de métodos dispares, se seleccionaron las tasas medianas para
el cálculo de las estimaciones y las tasas medias de ocho de los trastor-
nos27 para el cálculo de la brecha de atención. “Este uso doble se justifica
en tanto que la tasa mediana permite eliminar los valores extremos de
todos los estudios, mientras que la tasa media se basa en la premisa de
que todos los estudios tienen la misma representatividad” (Rodríguez,
Kohn; Levav, 2009)
Los datos demográficos fueron extraídos de las proyecciones de po-
blación para el año 201028. Se estimó la población total de personas de
15 años en adelante en la Argentina en 30.362.640 (14.681.478 varones y
15.681.162 mujeres)29. De este total, el 21% (6.193.979) padece alguno de
los trastornos mentales citados anteriormente para el año 2010 (Gráfico 1).
Este valor es considerado alto y se aproxima al de los países más desarrolla-
dos. Es importante señalar que no se tuvo en cuenta la posible coexistencia
de más de una afección en una misma persona, es decir, la comorbilidad.
De este 21 %, el alcoholismo alcanza un 27,5%; en la apertura por
sexo los hombres representan 1.438.785 y las mujeres 219.536, encontrán-
dose los hombres 7 veces más afectados que las mujeres por este trastor-
no. La depresión mayor se ubica en segundo lugar, con un 26,5%, (Gráfico
2) compuesto por 1.113.363 mujeres y 513.852 hombres, siendo las mu-
jeres afectadas más del doble que los hombres. Es decir que 1 de cada 4
personas padece de algún trastorno mental por abuso o dependencia al
alcohol. La misma proporción se mantiene respecto a la depresión mayor.
La clasificación según patologías (Gráfico 2) ha sido tomada tex-

tualmente de los estudios epidemiológicos de América Latina y el Caribe.
Como puede observarse, la psicología y las ciencias sociales no han parti-
cipado de esta organización epidemiológica.
Es necesario priorizar las patologías según su prevalencia para la
organización y distribución de los recursos y jerarquías de la administración
pública, así como también para definir políticas de Estado. A su vez, los
programas de formación de los profesionales de la salud no incluyen en sus
26 Tasas calculadas para el año 2005, extraídas del Estudio Epidemiología de los trastornos mentales en
América Latina y el Caribe, Organización Panamericana de la Salud: Washington DC; 2009.
27 Se calculó la brecha sólo para los siguientes trastornos: psicosis no afectiva, depresión mayor, distimia,
trastorno bipolar, ansiedad generalizada, trastorno de pánico, trastorno obsesivo compulsivo y abuso o
dependencia de alcohol; ya que estos eran los únicos disponibles en el Estudio Epidemiología de los
trastornos mentales en América Latina y el Caribe.
28 Se tomaron las proyecciones de población 2010 del INDEC dado que a la fecha de realización todavía
no se disponía de los resultados del Censo 2010 con la apertura por edad.
29 Elaboración propia con datos de las proyecciones provinciales de población por sexo y grupos de edad.
2001-2015. INDEC.
currículos esta distribución epidemiológica. En general, los programas dedi-
can gran parte de sus contenidos a la psicosis, la cual representa el 3,4% de
las afecciones mentales, mientras que pocas materias dedican contenidos a
la problemática del alcohol, que alcanza el 27,5% de la población mayor de
15 años afectada por trastornos mentales a nivel nacional.
En la Argentina, como en toda la región, la estimación de la brecha
de atención de los trastornos mentales es alta. Se estima que alrededor de
tres quintas partes de las personas que tenían problemas relacionados con
el consumo de alcohol, más de la mitad de las que padecían trastornos de
ansiedad y depresión mayor y más de la tercera parte de las personas con
psicosis no afectiva, no han recibido ningún tratamiento de salud mental
en el sistema público especializado en el último año. El abuso o depen-
dencia al alcohol y la depresión mayor son los trastornos que presentan
mayor cantidad de población afectada y las brechas de atención más altas
en nuestro país (Gráfico 3).
Si la transición epidemiológica y los cambios en la composición

poblacional no son acompañados por intervenciones adecuadas, es pro-
bable que se acentúe más aún la brecha de atención. Por tal motivo se
requiere la actualización constante de las políticas en salud mental y la
extensión y adecuación de los programas y servicios existentes acordes
con la realidad epidemiológica.
3 - Las camas destinadas a salud mental del sector

público como indicador de proceso de cambio hacia
el nuevo paradigma
En la Argentina, los recursos para afrontar la situación epidemioló-

gica actual son insuficientes, no están distribuidos de manera apropiada
y en algunas provincias subsiste un modelo de servicios centrado en el
hospital psiquiátrico tradicional como respuesta casi exclusiva.
Se presenta a continuación el comparativo de los relevamientos
realizados en mayo de 2010 (Ministerio de Salud de la Nación, 2010) y
mayo de 2011 de las camas monovalentes, polivalentes y en residencias
comunitarias destinadas a la atención en salud mental en el sector público
en la Argentina. Los datos se construyeron sobre la base de la información
aportada por cada jurisdicción.
En mayo de 2010, sólo 8 provincias no utilizaban instituciones mo-
novalentes de estructura manicomial (Mapa 1). Para mayo de 2011 se sumó
la provincia de Formosa (Mapa 2). En un año, las camas monovalentes se
redujeron un 14,8 %.
En mayo de 2010 puede observarse la escasez de camas en los
servicios hospitalarios del segundo nivel. Sólo 18 provincias disponían de
camas destinadas a la atención en salud mental (Mapa 3). En mayo de
2011, se sumaron las provincias de Misiones, Formosa, Salta y Tucumán.
Sin embargo, las provincias de Catamarca y La Rioja, y el Hospital Posadas
dependiente del Ministerio de Salud de la Nación no poseen camas desti-
nadas a la atención en salud mental. En un año, las camas en hospitales
polivalentes aumentaron un 37,7%.
En mayo de 2010 puede observarse la escasez de camas en las resi-
dencias comunitarias que habiliten otra estrategia de atención centrada en
la comunidad para hacer de la internación en el hospital, el último recurso.
Sólo 9 provincias disponían de camas en estos dispositivos (Mapa 5). Para
mayo de 2011 se sumó la provincia de Salta. En un año las camas en estos
dispositivos aumentaron un 82 % (Mapa 6).
A continuación se presenta, a modo de resumen, cómo ha evolu-
cionado en un año (mayo 2010/mayo 2011) el proceso de disminución de
camas monovalentes y su reemplazo de camas en hospitales polivalentes
y en dispositivos comunitarios.
Para el año 2001 existían en la Argentina 54 instituciones públicas
con internamiento crónico: 1 Colonia Nacional, 11 Colonias Provinciales y
42 Hospitales Monovalentes Provinciales. Para el mismo año, 21.000 per-
sonas se encontraban internadas: 14.000 en Colonias y 7.000 en Hospita-
les Monovalentes. Por tal motivo este estudio nacional resulta de interés,
ya que permite actualizar la última información obtenida en el año 2001
en el marco del Programa Nacional de Epidemiología en Salud Mental
(PRONESAM)30 perteneciente al Ministerio de Salud de la Nación.
Entre el año 2001 y mayo de 2011 (Ministerio de Salud de la Nación,

2010) las camas monovalentes en hospitales psiquiátricos del sector pú-
blico han disminuido en un 57,6 % aproximadamente. Pero aún no se ha
logrado alcanzar la meta propuesta por la Declaración de Caracas del año
1990, la cual propone la reestructuración de la atención psiquiátrica liga-
da a la atención primaria de la salud, promoviendo modelos alternativos
centrados en la comunidad y dentro de las redes sociales de las personas
bajo atención. La Declaración indica que la relación óptima debería ser
un 95% de camas polivalentes y en dispositivos comunitarios y un 5% de
camas monovalentes, horizonte que se debería alcanzar.
30 Programa Nacional de Epidemiología en Salud Mental creado en 1998 y vigente hasta el año 2001.
4 - Problemáticas de salud mental en la infancia
Algunos trastornos mentales pueden presentarse o iniciarse en la

niñez. Esta es una etapa vital en el desarrollo humano debido a los diver-
sos y profundos cambios subjetivos que se producen a nivel físico, social
y psicológico. Es una etapa fundante en la configuración del psiquismo,
por lo que las acciones de promoción y prevención resultan significativas.
Los procesos de cuidado y protección integral de la infancia son un tema
prioritario en el marco de la situación sanitaria nacional. En Argentina, la
información disponible sobre la salud mental de los niños y las situaciones
de riesgo a las que se encuentran expuestos es escasa. Se cuenta como
antecedente una investigación realizada en el año 2007 por el Ministerio
de Salud de la Nación y la Asociación de Unidades Académicas de Psico-
logía (AUAPSI). Este estudio abordó las problemáticas de salud mental en
los niños entre 6 y 11 años y su relación con el contexto familiar (Minis-
terio de Salud de la Nación, 2010c). Para su realización se creó un grupo
de trabajo formado por representantes designados por las Facultades de
Psicología de las Universidades Nacionales (Buenos Aires, La Plata, Cór-
doba, Tucumán, Mar del Plata, San Luis, Cipolletti y General Roca) y por
personal del Ministerio de Salud de la Nación (de la Jefatura de Gabinete
de Ministros y de la Unidad Coordinadora de Salud Mental y Comporta-
miento Saludable).
El diseño de investigación fue de carácter descriptivo de corte o
transversal. La población en estudio fueron los niños escolarizados de 6 a
11 años de edad residentes en 8 centros urbanos. El criterio de selección
de las ciudades se corresponde con el lugar de pertenencia de las uni-
dades académicas. Se construyó una muestra representativa polietápica
por conglomerados y estratificada, utilizando como unidad primaria de
muestreo a las escuelas de cada ciudad y como segunda unidad a los
alumnos. Se determinó como unidad de observación a los padres, adultos
de referencia o responsables a cargo de los niños en estudio.
Se estimó la prevalencia de problemáticas de salud mental en niños
y niñas de cada centro urbano y se analizó el comportamiento de los fac-
tores sociodemográficos asociados a esa prevalencia.
Se utilizaron como instrumentos de recolección de datos el Child Be-
haviour Checklist (instrumento de screening validado localmente), y dos cues-
tionarios: uno de variables sociodemográficas y otro sobre eventos vitales.
Esta investigación obtuvo entre sus principales resultados que el
15,2% de los niños y niñas sufre de algún padecimiento mental defini-
dos como: problemas sexuales, retraimiento, quejas somáticas, ansiedad/
depresión, problemas sociales, problemas de atención, antisociabilidad,
agresividad y problemas de pensamiento. A su vez se han encontrado
relaciones estadísticamente significativas entre dichas problemáticas de
salud mental y las variables: nivel socioeconómico, nivel de instrucción de
ambos progenitores, nivel de hacinamiento, repitencia escolar y tipo de
grupo familiar. Esta asociación refuerza la necesidad de incluir los determi-
nantes sociales en la planificación de las políticas públicas.
La identificación de eventos vitales predictores de sintomatología
infantil resultó otro de los aspectos incluidos en la presente investigación.
Los hallazgos señalan que los principales eventos reportados por las per-
sonas entrevistadas se presentaron en el siguiente orden: 1) pérdida de la
salud de un ser querido; 2) clima familiar tenso y 3) algún miembro de la
familia ha sido víctima de robo, asalto o atraco.
Se observó una estrecha relación entre el nivel socioeconómico
(NSE) de las familias y la presencia de problemas psicológicos en los
niños. A menor NSE se registra una mayor presencia de problemas y un
menor porcentaje de consultas a referentes del campo de la salud mental.
Esta asociación se confirma al observar la relación entre los proble-

mas de comportamiento internalizante (subescalas de retraimiento, queja
somática y ansiedad/depresión) y externalizante (subescalas de comporta-
miento antisocial y agresividad) con el NSE de las familias.
Este relevamiento es un primer insumo para el diseño de políticas

de promoción de la salud, prevención y atención. Es importante profundi-
zar y generar investigaciones nuevas que permitan identificar y caracterizar
a los niños en situación de riesgo psicosocial, con el propósito de organi-
zar los servicios de atención y la programación de actividades preventivas
acordes a la realidad socio-sanitaria de la Argentina.
5 - La Ley Nacional de salud mental como marco de

referencia
La Ley Nacional de Salud Mental N.º 26.65731 genera un marco de

referencia en el proceso de cambio de las viejas prácticas socio-sanitarias
y de internación en particular propias del siglo XIX. En cuanto a la moda-
lidad de abordaje, la ley propone que “el proceso de atención debe rea-
lizarse preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y en
el marco de un abordaje interdisciplinario e intersectorial, basado en los
principios de la atención primaria de la salud”32. A su vez, hace hincapié
en el refuerzo, restitución y promoción de los lazos sociales.
La opción de internación debe ser, según la Ley, “lo más breve po-
sible y en función de criterios terapéuticos interdisciplinarios”33. Asimismo,
“es considerada un recurso terapéutico de carácter restrictivo, y sólo pue-
de llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios terapéuticos que el
resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar, comunitario
o social”34.
La Ley prohíbe la creación de nuevos manicomios35 y establece
que las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales ge-
nerales . El objetivo es asegurar el pleno goce de los derechos humanos
y dar oportunidad a la persona con padecimiento mental de rechazar la
asistencia si así lo desea. Incorpora a la legislación argentina los Principios
de Naciones Unidas para la Protección de los Enfermos Mentales y la De-
claración de Caracas de la OPS, entre otros instrumentos internacionales.
La importancia de contar con una legislación sobre salud mental
es que codifica y consolida principios fundamentales, ofreciendo así una
plataforma general para las acciones de salud mental por períodos más
prolongados que los de un mandato de gobierno. Para que las transfor-
maciones sean operativas, la ley debe regularse para su implementación y
debe ser de conocimiento público.
Las estimaciones de la prevalencia de los trastornos mentales y la
brecha de atención presentadas, junto al relevamiento de camas destina-
das a la atención en salud mental del sector público y los datos disponi-
bles de los trastornos metales en la infancia en la Argentina pretenden ser
un aporte para la construcción de políticas públicas en consonancia con
el cumplimiento de la Ley Nacional de Salud Mental. Resulta imprescin-
dible contar con información epidemiológica confiable que identifique las
necesidades de los grupos vulnerables. Esta información permite priorizar
políticas públicas según la realidad epidemiológica nacional.
Es fundamental fortalecer los Sistemas de Vigilancia e Investigación
Epidemiológica en Salud Mental, tanto a nivel nacional como provincial y
municipal, para construir indicadores precisos y confiables que operen el
31 Promulgada el 2 de diciembre de 2010.

32 Ley Nacional 26.657. Capítulo V. Artículo 9
33 Ibídem. Capítulo VII. Artículo 15.
concepto de salud mental entendido como “un proceso determinado por
componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psico-
lógicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de cons-
trucción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y socia-
les de toda persona”37. Como así también, que permita a su vez: identificar
la magnitud y gravedad de los eventos en salud mental y adicciones que
ocurren en la comunidad y en los diferentes grupos poblacionales; deter-
minar prioridades en la toma de decisiones para orientar políticas públicas
referidas a esta problemática; favorecer el acceso a la información; y eva-
luar los programas, los servicios de salud y las políticas públicas referidas
a salud mental y adicciones.
Reflexiones finales
El hecho de plantear un eje de trabajo centrado en el cumplimiento

de las garantías para que las personas accedan a su derecho a la salud
refleja la posibilidad de que se empiece a pensar no sólo en clave sanitaria
sino en clave constitucional y en el respeto a los Derechos Humanos y a
todos sus tratados. El enfoque de derechos nos alerta sobre la necesidad
de articular el enfoque sanitario con nuestra Constitución Nacional (Di
Nella, 2010).
Históricamente, en la Argentina se ha excluido la salud mental del
sistema sanitario hospitalario. Existen escasas experiencias en pocas pro-
vincias que han logrado la incorporación efectiva de servicios de interna-
ción y de atención del episodio agudo en el segundo nivel de atención.
El sistema federal ha posibilitado importantes avances; distintos distritos
han incorporado como estrategia la atención primaria sin la necesidad de
intervenciones en instancias monovalentes. Sin embargo, en la mayoría de
las jurisdicciones las personas son derivadas al tercer nivel, es decir, a la
institución monovalente, que en la Argentina casi equivale al manicomio.
Sin un sistema de atención que capte la demanda de salud mental en el
primer y segundo nivel se condena a las personas con padecimiento men-
tal a la manicomialización.
Los datos presentados en este capítulo ponen de manifiesto la
necesidad de inversión en salud mental para disminuir la brecha de aten-
ción de los trastornos anteriormente citados y adecuar los recursos a la
prevalencia de cada afección.
Es necesario incorporar equipos de salud mental desde la atención
primaria de la salud y multiplicar la disponibilidad de camas de internación
en los hospitales generales para los episodios agudos. Para que la salud
mental sea considerada política de Estado es necesario incluirla como par-
te de las políticas de salud general. Por lo tanto, es un deber del Estado
37 Ibídem. Capítulo II. Artículo 3.
atender el padecimiento mental como cualquier otro padecimiento, en el
marco de políticas sociosanitarias con eje en la inclusión social y la acce-
sibilidad a los servicios, desde un enfoque de derechos.
La situación de la niñez y la adolescencia en la Argentina puede
analizarse sobre la base de las brechas existentes entre la realidad actual y
el cumplimiento pleno de los compromisos asumidos por el país, teniendo
en cuenta lo contemplado en la Convención sobre los Derechos del Niño
(CDN), y los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La CDN considera a
todos los niños, niñas y adolescentes sujetos de derecho. Este documento,
ratificado por nuestro país en 1990, configura el horizonte al cual deben
apuntar los esfuerzos de las políticas públicas y el accionar de la sociedad
en temas que afectan a los menores de 18 años.
Capítulo 6
ROL-DISPOSITIVOS-LEGALIDAD
SEGÚN LOS PROFESIONALES DE
SALUD MENTAL DE LA CIUDAD
DE BUENOS AIRES: UN ESTUDIO
EXPLORATORIO38 (año 2006)
Lucía Pomares
Yago Di Nella
38 El presente capítulo surge a partir del informe final de rotación de la residencia en Salud Mental de
la Licenciada Lucía Pomares. Residente de 3.er año de la Residencia Interdisciplinaria de Educación para
la Salud (Hospital E. Tornú) Dirección de Capacitación y Desarrollo de la Secretaría de Salud, Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires. Rotación realizada los meses de octubre a diciembre inclusive, de 2006.
Informe aprobado.
“Para que haya transformaciones en los sistemas asis-
tenciales son imprescindibles transformaciones en los sistemas
conceptuales, lo que implica transformaciones en los manejos
de los discursos y, sobre todo, en la distribución del poder”
Vicente Gali
El programa de Salud Mental y Derechos Humanos39 advierte sobre

las prácticas inapropiadas para con los derechos del sujeto de atención
en materia de salud mental y la inexistencia de una Ley Marco de Salud
Mental a nivel Federal, con las dificultades de articulación entre los distin-
tos niveles del Estado y las consecuencias gravosas en el respeto de los
derechos de los sujetos de atención que ello implica.
En cuanto a la Ciudad de Buenos Aires, la Ley N.º 448 (“Ley de
salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires”, julio del año 2000) implicaría
un avance en el territorio de la Ciudad en la transformación del sistema,
tanto en el componente público como en el privado, hacia un mayor res-
peto de los derechos de los sujetos de atención. Esta, coherente con la
Ley N.º 153 (“Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires”, febrero
de 1999) concibe a la salud mental como un proceso determinado histórica
y culturalmente en la sociedad y a la persona en su integridad bio-psico-
socio-cultural. Propone un enfoque de redes de promoción, prevención,
asistencia, rehabilitación y reinserción social y comunitaria, otorgando
prioridad a las acciones y servicios de carácter ambulatorio, con una pro-
yección del equipo interdisciplinario de salud mental hacia la comunidad.
En materia de derechos, establece, entre otros, el respeto por la identidad,
la pertenencia, la dignidad y la autonomía de las personas, el derecho a
recibir información adecuada y comprensible, a participar en la toma de
decisiones relacionadas con la atención y tratamiento, a la aplicación de
la alternativa terapéutica más conveniente y a que se limite la libertad
en la menor medida posible, así como a la rehabilitación y la reinserción
familiar, laboral y comunitaria.
39 Secretaría de Derechos Humanos, Dirección Nacional de Grupos Vulnerables, Programa Salud Mental y
Derechos Humanos (Políticas Públicas, Ética, Instituciones). Marzo 2005.
40 Diversos artículos publicados en medios gráficos se han referido a ellas. Un artículo publicado en la
Revista Topía denuncia que “a más de cinco años de la sanción de la Ley de Salud Mental de la Ciudad de
Buenos Aires, el panorama, en cuanto a las expectativas de transformación, y a la desinstitucionalización
en particular, es decididamente frustrante”. (“Desmanicomialización: los límites de la ley”, 2005). El diario
Página 12 acusa, según documento del Consejo General de salud Mental, que la Ley de Salud Mental de la
Ciudad de Buenos Aires quedó “en el marco de las promesas incumplidas” recordando que se cumplirían seis
años de su sanción (Suplemento Psicología, 20 de julio de 2006). Cerca de esa fecha, el Ministro de Salud de
la Ciudad de Buenos Aires anunció la creación de servicios de salud mental de guardia y de internación en
diez hospitales generales, ante la mayor presencia en las guardias de “jóvenes con problemas de agresiones,
adicciones a las drogas y al alcohol, violaciones e intentos de suicidio” (Página 12, 10 de junio de 2006). Esta
última medida aún está en proceso de ser implementada.
Son de conocimiento público las dificultades para implementar la
mencionada ley40. Los modelos de atención en salud son determinados
por las condiciones históricas, sociopolíticas, económicas y por el “pre-
dominio de posiciones ideológicas y conceptuales de los profesionales
de salud y los planificadores”41. El presente estudio se propone hacer un
recorte entre la multiplicidad de factores que inciden en las posibilidades
de implementar transformaciones en el modelo de salud vigente y efectuar
una investigación analítica de las representaciones sociales42 de los profe-
sionales de la salud mental sobre su práctica institucional en el Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires (GCBA), teniendo como ejes la ética y los
derechos humanos, según las regulaciones del marco legal vigente. Se
analiza en qué medida se percibe la propia práctica profesional imbricada
o interpelada por los derechos humanos en el desempeño en el ámbito
público y sus consecuencias éticas y prácticas. Esperamos que el conoci-
miento aportado por este estudio contribuya con el programa de Salud
Mental y Derechos Humanos en la planificación de estrategias para fortale-
cer prácticas de salud mental que promuevan y contemplen el ejercicio de
los derechos humanos.
A) Metodología de trabajo
El abordaje metodológico del presente estudio ha sido principal-

mente cualitativo, de carácter exploratorio. El relevamiento de la informa-
ción se efectuó a través de entrevistas semiestructuradas en profundidad a
Profesionales de Salud Mental de efectores del Sistema de Salud del GCBA
y de observación participante de prácticas de salud mental en institucio-
nes de salud del sector público de la Ciudad de Buenos Aires.
Se seleccionaron tres efectores que pertenecen a distintos niveles
de la Red de Atención del componente estatal de la Ciudad de Buenos
Aires, siendo relevados un centro de salud mental, un hospital general de
agudos y un hospital monovalente. Asimismo, se intentó obtener informa-
ción de dos categorías de profesionales de acuerdo a su inserción en el
sistema público: de planta y del sistema de residencias y concurrencias.
Los efectores relevados fueron el Centro de Salud Mental N.° 3 Dr.
41 Baremblit, Valentín: “Trastornos mentales severos. Atención a la Salud mental”. En el libro “Cultura y
Padecimiento”. Estela I. Rosig, compiladora. Facultad de Psicología. UNTucumán. 2001.
42 Sergio Moscovici describe las representaciones sociales como sistemas sociales de valores, ideas y prác-
ticas, cuyas funciones son: establecer un orden que capacite a los individuos para orientarse a sí mismos
con su mundo social y material, pudiendo ejercer un dominio sobre él, y posibilitar la comunicación entre los
miembros de una comunidad proveyéndolos de un código de intercambio social. Su concepción se sostiene
en un modelo triádico (ego álter objeto), destacando las interacciones y los procesos de intercambio a partir
de los cuales se elaboran las representaciones, confiriéndole un carácter social. El acento estaría puesto en
la interdependencia entre la actividad psicológica y sus condiciones sociales de ejercicio, poniendo énfasis
en el producto de esta interacción. (En “The phenomenon of social representations”, en Farr y Moscovici
(Comps), Social Representations, Cambridge Press. Cambridge, 1984).
A. Ameghino, el Hospital General de Agudos J. M. Ramos Mejía y el Hos-
pital de Emergencias Psiquiátricas T. de Alvear. Se efectuaron en total 13
entrevistas a profesionales de salud mental de dichas instituciones. En las
tres cuartas partes se entrevistó a psicólogos, y en un tercio, a psiquiatras.
Esta proporción respondió a un asunto de accesibilidad a dichos profe-
sionales, en correspondencia con la profesión de psicóloga que ejerce la
entrevistadora y con un mayor número de psicólogos en los equipos de
salud mental en dos de las instituciones seleccionadas. En cuanto a sus
categorías, el porcentaje de entrevistados de planta y del sistema de for-
mación fue similar.
La mayoría de las entrevistas fueron individuales, a excepción de
tres de ellas, efectuadas a dos profesionales en conjunto en cada caso. Las
entrevistas se llevaron a cabo durante noviembre de 2006, y la duración
tuvo un promedio de 40 minutos. Excepto una de las entrevistadas, todos
los profesionales permitieron la grabación de las entrevistas, accediendo
a la desgrabación del material. En el caso que no pudo ser utilizada dicha
metodología, se tomó nota durante la entrevista. Los profesionales se
mostraron dispuestos con la propuesta. En dicho pedido se explicó que la
entrevista correspondía a un trabajo de carácter exploratorio, en el marco
de una rotación por la Secretaría de Derechos Humanos de la Nación,
y que el objetivo era relevar las prácticas de los trabajadores de salud
mental en el sistema público. En algunos casos se mencionó el propósito
de articularlas con la perspectiva de los derechos humanos. Frente a esto
último, algunos residentes reaccionaron con desconcierto. Incluso dos de
ellos pidieron responder entre varios, aludiendo a que sobre la cuestión
de los derechos no creían “poder aportar mucho” y mencionando, a modo
de chiste, que si era necesario podían acudir al material impreso del marco
legal a modo de “ayuda-memoria”.
Para el análisis de los datos se utilizó como insumo las fuentes pri-
marias mencionadas y el material bibliográfico pertinente, estudios previos
al presente, notas periodísticas y documentación del Programa de Salud
Mental y Derechos Humanos (de la Secretaría de derechos Humanos).
Teniendo como eje la guía de entrevista utilizada43, se clasificó el material
obtenido de acuerdo a los siguientes grupos de temas:
1) Rol-función del profesional de Salud Mental en el ámbito público

2) Problemáticas de salud mental y dispositivos vigentes
3) Marco legal
Agradecemos a los entrevistados su predisposición.

43 Ver Anexo.
B) Presentación de resultados
La relación de las profesiones de la salud mental con la Ley tiene una

historia de conflictos e incluso de negación. También, en algunos casos,
hasta de ignorancia voluntaria. Los profesionales de salud mental pocas
veces nos preguntamos si nuestras prácticas resguardan o promueven los
derechos humanos de los pacientes o, si se quiere, si respetan la mismísima
Constitución Nacional.
Considerando que la Ciudad de Buenos Aires cuenta desde hace unos
años con la promulgación de una ley que significó un avance con la inclusión
de la perspectiva de Derechos en su textura, el interés por explorar las prác-
ticas de salud mental de profesionales que se desempeñan en el sistema
público estuvo guiado por varios interrogantes: ¿Cómo son dichas prácticas?
¿Qué representaciones tienen los profesionales acerca del desempeño de su
rol en el ámbito público? ¿Estas prácticas resguardan los derechos humanos
tanto de los pacientes como de los profesionales?
En relación a la legislación vigente: ¿Qué conocimientos poseen de
las leyes que enmarcan nuestra práctica? ¿Qué opiniones e ideas circulan en
torno a la Ley de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires? ¿Perciben algu-
na modificación en el funcionamiento del sistema de salud mental desde su
promulgación y, específicamente, en el trabajo cotidiano?
1) Rol-función del profesional de salud Mental en el

ámbito público: Especificidad y rol
El grado de satisfacción que ofrece el trabajo en una institución

pública involucraría los siguientes factores: la posibilidad de formación
a través de diversos dispositivos de aprendizaje, el ejercicio de la clínica
con la especificidad que presenta el ámbito público y la libertad que le
ofrecerían al profesional las instituciones de pertenencia en el ejercicio de
su actividad.
La situación socioeconómica que atraviesa el país –cuyo hito men-
cionado por varios entrevistados sería la crisis del 2001– tendría efecto no
sólo en el agravamiento de las problemáticas de salud sino en la situación
socioeconómica de los profesionales, para quienes los recursos y las es-
trategias disponibles no serían suficientes.
En varias entrevistas realizadas, al indagar sobre la especificidad
del ejercicio de la profesión en el ámbito público, esta es conceptualizada
desde la denominada clínica privada, a través de paralelismos y compara-
ciones con ella. Las cuestiones que se destacan son las siguientes:
1) La tendencia a igualar el rol a la práctica psicoterapéutica, cir-
cunscripto sólo en esa única función.
2) La posibilidad de efectuar tratamientos psicoterapéuticos manejan-
do los tiempos como si fuera el consultorio privado, beneficio que percibi-
rían los profesionales por ejercer en determinadas instituciones públicas, a
diferencia de otras en las cuales habría una “bajada de línea”44 de tiempos
institucionales de atención de los pacientes45. Estos beneficios redundarían
en la salud mental del paciente, dando la impresión de que cuanto más se
asemeje a la clínica privada mejor sería la atención brindada.46
3) La posibilidad de ver “otras realidades”, refiriéndose a un perfil
de paciente diferente al de la clínica privada, presentando problemáticas
de salud mental variadas y con una marcada confluencia de variables
socioeconómicas47.
4) La formación que ofrece la institución: cursos, ateneos, grupos
de estudio, investigaciones, supervisiones, etc., brindados por el Estado
para un ejercicio profesional asimilado a una práctica privada.
5) El rol del profesional de salud mental, sobre todo en el caso
de los psicólogos, implicaría, a semejanza del consultorio “escuchar lo
implícito”48. Sin embargo, teniendo en cuenta la especificidad de las pro-
blemáticas sociales anteriormente mencionadas, se requeriría un trabajo
de “despegar la realidad psíquica de la realidad material”49.
6) Lo público permitiría un mayor intercambio de trabajo con otras
disciplinas, respecto a la práctica privada y la posibilidad de acercarse a
otras prácticas de salud no psicoterapéuticas.50
Se puede observar aquí una suerte de equivalencia entre la función
de psicólogo y el rol de psicoterapeuta. Consecuentemente a este reduc-
cionismo se le adiciona la equiparación de todo sujeto de intervención en
tanto “paciente”.
Por otro lado, algunos profesionales considerarían al ámbito pú-
blico como espacio privilegiado para transformaciones, espacio propicio
para pensar las prácticas de salud mental, para tejer una “red social”51,
para generar espacios nuevos con instituciones barriales y comunitarias.
44 Entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino.
45 “Absoluta libertad para trabajar, nadie te dice cómo se rigen las altas o las bajas, cuánto tiempo tenés
que atender a un paciente, qué le tenés que contestar a un juez o a una escuela. Lo que rige es el criterio
personal” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).“Muchas veces en el ámbito público
se escuchan muy seguido y se bajan en muchos lugares línea de los tiempos institucionales” (entrevista a
profesional de planta del Hospital Ameghino).
46 “No pueden creer que, atendiéndose en un hospital público, si digo que atiendo a las 10, atiendo a
las 10, manejamos la agenda como en el consultorio privado” (entrevista a profesional de planta Hospital
Ameghino).
47 “La riqueza de la variedad clínica que una institución pública te ofrece…” Entrevista a profesional de
planta del Hospital Ameghino
48 “Fundamentalmente [el profesional] tiene que saber escuchar–voy a ser bien freudiana–: lo implícito,
porque en realidad la demanda, como en el consultorio particular; no es la demanda que trae, si nos que-
damos tomados por lo concreto de la demanda, en las NBI” (entrevista a profesional de planta del Hospital
Ramos Mejía).
49 Ídem.
50 “Te permite trabajar con otras disciplinas, como la psiquiatría, el trabajo social, que no siempre lo vas a
ver en el consultorio” (entrevista a residente del Hospital Alvear).
Al mismo tiempo, a esta idea la acompaña un sentimiento de frustración
y/o descreimiento por la “poca vocación política para la transformación52”,
la “inercia que regiría el aparato y la desidia de un gran número de pro-
fesionales”53. En relación a esto último, varios entrevistados destacan que
si bien hay muchas situaciones en las que determinados profesionales
poseen, en cambio, una fuerte iniciativa que vence los obstáculos de
índole política o socioeconómica para lidiar con las problemáticas que se
presentan, muchas veces es la iniciativa del profesional en particular lo
que determina la posibilidad de operar con las problemáticas que se pre-
sentan, siendo en numerosos casos la desidia la que termina ganando la
pulseada54. El enfoque asistencial se impone más allá de la más o menos
tenue aparición del discurso salubrista.
Es interesante el término que utiliza uno de los entrevistados para
referirse al Estado: “el aparato”. Dicha acepción pareciera corresponderse
a una representación del Estado como un ente impersonal e inapelable, el
cual, al incluir en su seno a las instituciones públicas de salud, le otorgaría
al profesional la sensación de estar ejerciendo la profesión en una insti-
tución totalmente anónima, en vez de sentirse parte de ella. Supone una
percepción de ejercicio anónimo de la profesión. Así, la institución (pú-
blica, en este caso) donde se desempeña el psi no instituye pertenencia,
sino sólo una función de control y hostigamiento al “libre ejercicio” de la
profesión. Frente a un “aparato” que se mantiene ajeno a la acción de sus
miembros, es coherente percibir una imposibilidad de transformación del
sistema y de que el ejercicio de cada profesional esté sujeto a la desidia o
el voluntarismo de cada quien. Cabe destacar, frente al malestar percibido
por algunos profesionales por la dificultad para la acción conjunta en el
ámbito público, la experiencia relatada por dos profesionales de un mismo
servicio sobre el armado de un equipo de trabajo en el cual el estableci-
miento de criterios comunes de trabajo y la planificación de un proyecto
compartido tuvo efectos de reconocimiento mutuo entre los profesionales
51 Entrevista a profesional de planta del Hospital Ramos Mejía.

52 Entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear
53 “Una institución de SM del Estado debería ser el lugar ideal para pensar desde lo psicosocial, y bueno,
me equivoqué, por lo menos no es el Alvear el lugar, es una pena” (entrevista a profesional del Hospital
Alvear). “Lo desconocido da miedo, cosas que no funcionan, pero que uno está acostumbrado, es como una
regla de estos tipos de aparatos, no me esperaba ese nivel de inercia” (entrevista a residente del Hospital
Ramos Mejía).
54 A todos nos atraviesa una cuestión de poca iniciativa, de mirar hacia otro lado, de que los problemas
se tiran por debajo de la alfombra, de arriba se tiran los problemas para abajo, abajo se soluciona expul-
sando al paciente, no hay una actitud de tomar el problema por las astas, en general se tiende a barrer
los problemas o a no mirar” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear). “Las facilidades no
sé si provienen tanto de la estructura institucional, sino de otros profesionales que tienen ganas de hacer
cosas más allá de lo que ya está organizado en la estructura formal, y también encuentran la desidia de
otros profesionales” (entrevista a residente del Hospital Alvear). “A veces no contás con la institución, pero
contás con alguien que trabaja ahí y te pueda facilitar alguna cuestión” (entrevista a profesional de planta
del Hospital Ameghino).
y redundó tanto en un mejor desempeño laboral como en una mayor satis-
facción de los profesionales en torno a su tarea. Toda decisión de política
pública –sea esta mala o buena, acertada o incorrecta, pues no es ese el
criterio con el que se la analiza– tiende a ser tomada como una coartación
de las libertades inherentes al ejercicio de la profesión.
Se observa que los factores que inciden en el malestar institucional
serían de índoles diversas: falta de políticas públicas activas (que se eviden-
ciaría en mayor medida en la escasez de recursos), asociaciones gremiales y
otros grupos de poder que obstaculizan logros profesionales obtenidos en
la legislación vigente (nombramientos a cargos, en primer lugar) a favor de
intereses partidarios, la inoperancia de un número importante de profesio-
nales que no cumplirían con el mínimo desempeño exigido por la institución
y las dificultades para agruparse en torno a una acción común. Una de las
entrevistadas menciona la necesidad de que la institución ofrezca dispositi-
vos grupales de contención para los propios profesionales.55
Como ya hemos mencionado, se debe considerar la situación so-
cioeconómica durante la crisis del 2001, la cual tendría efectos no sólo
personales en el agravamiento de las problemáticas de salud, sino en la
situación socioeconómica de los profesionales.
Por otra parte, vale reiterar que varios entrevistados hicieron refe-
rencia al alto grado de satisfacción que ofrecería el trabajo en una insti-
tución pública, dado por la posibilidad de formación a través de variados
dispositivos de aprendizaje (supervisiones, cursos); el ejercicio de la clíni-
ca con la especificidad que presenta el ámbito público; y la libertad en el
ejercicio de la actividad, que ofrecería la institución de pertenencia, pues
les permitía “manejarse como en el consultorio privado”56. Esta idea resul-
taba para ellos tranquilizadora.
En la mayoría de los entrevistados pudo observarse que la crítica a
las falencias de política pública en el ámbito de la Salud Mental no había
propiciado el desarrollo de iniciativas para su revisión crítica o reversión
operativa, sino –al contrario– habría promovido situaciones de alejamiento
emocional con el trabajo, desilusión y desesperanza acerca de poder mo-
dificar la situación. Hemos detectado enormes dificultades para agruparse.
Los profesionales de salud mental entrevistados, salvo excepciones, no
consideraban a los colegas de sus propios servicios en términos de poten-
cialidad o fortaleza para repensar la situación laboral en la que se encon-
traban. Si bien en algunos casos reconocían la necesidad de participar en
la actividad pública, esto no se traducía concretamente en acciones que
permitieran diseñar o planificar iniciativas conjuntas.
55 “En el 2001 la demanda era masiva […], no había ni medicación para darles a los pacientes, y los pro-
fesionales no tenían con qué responder a esa situación caótica. Hay mucha gente enferma, han fallecido
compañeros, licencias prolongadas […], la demanda se complejizó, y no hay espacios grupales, y lo grupal
es un dispositivo de contención muy importante” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
Formación académica, ideológica
Perfil teórico de los profesionales/institución
El perfil teórico de las instituciones a las que pertenecen los entre-

vistados es caracterizado predominantemente como psicoanalítico. Asi-
mismo, la mayoría se define como psicoanalista o enmarcados en un área
teórica psicoanalítica. Ulloa (1995) lo plantearía como los tratamientos de
la práctica, como un “-ismo”, que se adosa al particular personaje al cual
se presta adherencia reverencial.
En lo que respecta a la formación académica, varios psicólogos
entrevistados refieren que el contenido teórico de la Facultad de Psico-
logía responde principalmente a una concepción psicoanalítica lacaniana,
así como se acota sobremanera el ámbito de aplicación, privilegiando la
clínica individual. Dicha tendencia es cuestionada por algunos profesiona-
les de planta entrevistados que pertenecen a servicios cuyos dispositivos
divergen de la clínica individual, quienes percibirían un déficit en la for-
mación de los concurrentes/residentes que ingresan en otros dispositivos
de atención57. Algunos entrevistados cuestionan una formación académica
demasiado teórica, con poco trabajo en la práctica, la cual irían adquirien-
do en el ejercicio de la profesión.58
En cuanto a la formación que ofrece la Facultad de Medicina, varios
residentes cuestionan la escasa formación en salud mental, menor que
otras especialidades de la carrera. Esto, sumado a la especialización que
se va delineando en la práctica profesional, derivaría en una ínfima prepa-
ración de los médicos clínicos a la hora de atender un paciente psiquiátri-
co, por ejemplo, en la guardia59.
La formación psicoanalítica queda también resaltada en cuanto a
la duración de los tratamientos, considerándose en varios entrevistados
una suerte de confluencia entre la línea teórica que adscribe el hospital
y la libertad para establecer los tiempos, siendo el eje los “tiempos del
sujeto”60. Sobre esto último se muestra en desacuerdo una de las entre-
57 “La gente llega con ciertos prejuicios, porque en general no es reconocido y no está muy difundido que
en las áreas de familia y pareja pueda haber un abordaje psicoanalítico; se cree que si esa es la orientación,
sos sistémico, sos conductista, gestáltico. Entonces nos pasa que a diferencia del concurrente que entra en
infanto o adultos que llega en primer año con una formación psicoanalítica que la facultad ofrece…” (entre-
vista a profesional de planta del Hospital Ameguino).
58 “Hay mucho teórico en las materias, Feeud y Lacán, y los mismos textos que se repiten. Yo pasé por una
sola materia de clínica, una optativa [...]. A mí siempre me gustó el psicoanálisis, lo que pasa es que de otras
eran todas materias optativas, pero yo estaba con las anteojeras puestas en el psicoanálisis” (entrevista a
residente del Hospital Ramos Mejía).
59 “Los profesionales que no son de salud mental [...] no tienen idea, no tienen conocimiento alguno[...] una
depresión sí, pero un poco más fino, ni idea, ni manejan medicación más que las benzodiazepinas [...] En la
carrera de medicina tenés sólo una materia de dos semanas, como mucho dos meses, comparado con cirugía
que tenés seis, por ejemplo” (entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía).
60 “Si uno le hace honor a la línea psicoanalítica según la cual uno predica que trabaja, lo que determina el
tiempo del tratamiento es lo subjetivo” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
vistadas, quien menciona que “los psicoanalistas son una elite de creer
que es un ser garantizado. Yo soy psicoanalista cuando puedo, ser psi-
coanalista me lo va a decir el paciente. Para ellos, cumplir con el horario
de trabajo, con las estadísticas, está desmerecido, se toma como algo
superyoico, y no es así, si tengo que cumplir mis horas de trabajo las
tengo que cumplir”61.
Formación en servicio
En cuanto a la formación del residente, de acuerdo al discurso de

los entrevistados, esta apunta principalmente a la clínica psicoanalítica.
Se lleva a cabo principalmente en espacios generados dentro del hospital
y tiene diversos formatos: ateneos, supervisiones, presentación de casos,
lectura de artículos, grupos de estudio, etc. Si bien dicha orientación es
esperable, considerando que se trata de residencias en psicología o psi-
quiatría clínica, cabe señalar dos cuestiones: 1) que el sistema de forma-
ción del recurso humano en salud mental en el sistema público casi no
cuenta con otras alternativas; 2) que la concepción de clínica que deja
entreverse en los discursos queda subsumida casi exclusivamente a la
psicoterapia, individual, de largo plazo.
En el discurso de los residentes entrevistados se manifiesta una
diferenciación entre dos tipos de capacitación claramente diferenciados:
a) la percibida dentro de la institución, ya mencionada, mayoritariamente
gestionada por el mismo equipo de residentes, y b) los cursos dictados
desde nivel central por la Dirección de Capacitación. Estos últimos son
percibidos subjetivamente por los entrevistados como inespecíficos, en
tanto no tendrían un hilo conductor o estarían dirigidos tanto a psicólogos
como a psiquiatras, algo que los torna “carentes de sentido” para unos
como para otros.
Varios entrevistados mencionan una tendencia a “homologar”62 a
psicólogos, psiquiatras, etc., en “profesionales de salud mental”63. Asi-
mismo, acusan una posible “bajada de línea política64”, manifiesta en la
reiteración de algunas temáticas (APS, desmanicomialización, etc.). Esta
dicotomía entre la formación en clínica y otros campos del saber se ilustra
en un planteo realizado por una entrevistada y alude a la escasa formación
recibida sobre materia legal, educacional, entre otras, y refiere que hay un
“agujero”65 en la formación que brinda el hospital, cuyo efecto es visible a
la hora de operar en la práctica en los casos clínicos que “obligan”66 a acu-
dir a discursos e instrumentos provenientes de otras áreas. Sin embargo,

61 Entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía.
63 Ídem.
64 Entrevista a residente del Hospital Alvear.
la misma entrevistada justifica esta carencia, aludiendo a que la institución
tiene un perfil en clínica psicoanalítica y que es por dicha orientación que,
tanto ella como otros profesionales, elegirían formarse allí67.
Es de destacar cómo prácticamente toda formación no enfocada a
la clínica psicoanalítica es vista como inespecífica por los profesionales
en formación. Habría una representación de la clínica como una práctica
ajena al marco legal específico, la ética y las políticas públicas vigentes.
Asimismo, la ofensiva “bajada de línea política” de los cursos de nivel
central denotan una aspiración a una práctica no atravesada por algo que
es inherente a su inserción en una institución pública: la política.
Otra de las cuestiones para subrayar es que tanto la formación
académica como el desempeño profesional dan cuenta de un enfoque que
subsume el desempeño del profesional en salud mental a la clínica psi-
coterapéutica, asimilando la salud mental a la enfermedad mental, y que
arrastra dicotomías tradicionales en la salud tales como mente-cuerpo,
asistencia-prevención, donde el profesional de salud mental realiza fun-
ciones sólo de atención secundaria de la enfermedad mental (preferente-
mente en “consultorios externos”). El trabajo en servicios no exclusivos
de salud mental, como la guardia, se reducirían a la interconsulta de los
pacientes “psiquiátricos”, quedando así poco margen para trabajar en
pos de la salud mental de pacientes y profesionales en general. Resta la
pregunta sobre cuál es el costo social para el sistema y el costo psíquico
para el paciente.
Así, los derechos de las personas que buscan atención con pro-
fesionales posicionados desde ese enfoque quedarán subordinados en
tanto constituyen variables dependientes de la clínica. Los derechos se
restringen a la categoría de paciente y sólo para dos ítems: a) el acceso a
la psicoterapia y b) a la confidencialidad.
2) Problemáticas de salud mental y dispositivos

vigentes
Modalidad de trabajo
La atención que prestan los profesionales entrevistados es predo-

minantemente clínica e individual en las tres instituciones. Además, según
sus discursos, esta modalidad se extiende a la mayor parte de los servicios
65 Entrevista a residente del Hospital Ameghino.

66 Ídem.
67“Una cosa que es un agujero es cómo se manejan los casos judicializados, cuándo se levanta el secreto
profesional o cómo se escribe una historia clínica, que cada uno lo hace a piaccere. [...] Todo queda en el
interés por la clínica y después todo lo demás... Estaría bueno que quedara en el saber hacer estas cosas
con las que uno se encuentra. Pero al mismo tiempo lo atractivo de este hospital es justamente la formación
clínica” (entrevista a concurrente del Hospital Ameghino).
de salud mental de dichas instituciones. En algunos casos se menciona la
inclusión de la familia del paciente en los tratamientos mediante entrevistas,
si bien queda pendiente establecer en qué medida esa participación forma
parte del tratamiento. Es significativa esta constante teniendo en cuenta que
los efectores responden a niveles diferentes de la red de atención.
Un ejemplo de esto se ilustra en la experiencia relatada por una en-
trevistada del centro de salud, quien recuerda una movilización efectuada
por el equipo de salud, diez años atrás, para “defender”68 a la institución
frente a un proyecto de transformarla en un centro de atención primaria,
sustentados en la convicción de que “con el discurso de la prevención
quieren ir borrando, degradando y arrinconando la función de la asisten-
cia”69. Se deja entrever una concepción teórico-ideológica que considera
como elementos dicotómicos la atención y la prevención, así como la
salud mental y la atención primaria, y que ejerce su influencia en la mo-
dalidad de atención de las personas. Semejante confusión no es gratuita.
Sin embargo, algunos de los entrevistados que pertenecen a ser-
vicios específicos como “Familia y pareja” u “Hospital de día” mencionan
otras formas de atención, aunque dentro del campo de la clínica. En el
primero, la psicoterapia vincular, y en el segundo, el dispositivo de taller,
que no deja de estar enmarcado dentro del enfoque asistencial, como
complemento de la actividad psicoterapéutica70.
En cuanto a la modalidad de los tratamientos clínicos individuales,
se menciona reiteradas veces que la duración del tratamiento no depende
de los tiempos institucionales, sino de los tiempos del sujeto, que pueden
consistir en meses o incluso años. Luego se retoma, cuando los profesio-
nales perciben la dificultad para la accesibilidad a los tratamientos, evi-
denciada en las largas listas de espera. Esta modalidad no es interrogada,
y el cuestionamiento está vinculado a la falta de recursos humanos.
En servicios no específicos de salud mental la situación no es otra.
En un servicio de guardia también aparece una actividad predominante-
mente clínica, pero con tiempos más acotados. Incluso en el servicio del
área programática del hospital general indagado, la actividad prevalente
de los psicólogos es clínica, siendo que actividades como el screening
(actividad psicodiagnóstica del programa de Salud Escolar) dejó de estar
a cargo de los psicólogos porque la demanda de la actividad clínica los
“superó”71 y por “no contar con recursos humanos suficientes”72.
68 Entrevista a profesional de planta del hospital Ameghino.
69 Entrevista a profesional de planta del hospital Ameghino.
70 “En general vienen de una internación o se venían atendiendo en privado, y el profesional que lo atiende
considera que no es suficiente; y ahí es difícil porque quieren mantener la terapia en el ámbito privado y
nosotros incluimos el tratamiento individual en la institución como requisito y no sólo las actividades de
taller [...]. Además de las entrevistas, dos o tres veces por semana, y un control de la medicación con segui-
miento psiquiátrico, tenés dispositivos de taller para tender a establecer un lazo social con otros” (entrevista
a profesional de planta del Hospital Ameghino).
En cambio, aparecen como novedosas en dicho servicio actividades
interinstitucionales, que en su mayoría consisten en efectuar reuniones
con los equipos de las diversas instituciones que derivan a los pacientes
para una mejor atención de los casos clínicos. Tanto aquí como en otro
servicio del centro de salud comienza a esbozarse como nuevo dispositivo
de trabajo la modalidad de taller.
La tendencia descripta no es unánime. Una de las entrevistadas
cuestiona que la modalidad de atención sea únicamente la psicoterapia
individual y recuerda experiencias grupales que se han ido perdiendo con
el correr de los años. Es interesante la observación recogida luego de
entrevistar a dicha profesional en un CESAC (Centro de Salud y Acción Co-
munitaria) al cual trasladó parte de sus horas laborales. Una colega suya
de la misma institución tuvo oportunidad de comentar en una entrevista
informal respecto a la entrevistada: “viene con toda la idea de hacer psi-
quiatría comunitaria y la mar en coche y ya va a ver cómo se la baja de
un hondazo cuando esté dentro del consultorio y le caiga un paciente tras
otro. Todo muy lindo, pero la realidad es otra”73. Este comentario refleja
la resignación frente a la posibilidad de otras prácticas, y la naturalización
con que finalmente se homologa el ejercicio de la profesión con el ejercicio
de la psicoterapia individual, incluso en el ámbito público.
Esta prevalencia de la clínica podría estar dada por la incidencia de
diversos factores presentes en el discurso de los entrevistados: la forma-
ción académica, la formación en servicio, el perfil de la institución y las
políticas de salud vigentes, en las cuales la mayor parte de los recursos
humanos y materiales se destinan a la atención clínica, quedando relegada
la promoción de otras modalidades de atención, como la atención domici-
liaria o el Hospital de Día74.
Trabajo en equipo
Varios profesionales refieren realizar un intenso trabajo dado por

“reuniones de los profesionales del equipo” y actividades internas “de
formación”, si bien en la atención al paciente la actividad es individual.
En otros casos, algunos de los entrevistados cuestionan el escaso trabajo
en equipo, dado apenas por esporádicas reuniones. Otros, si bien valoran
como positivo el trabajo del propio equipo refieren desconocer cómo tra-
bajan y quiénes componen otros equipos/profesionales del hospital.
¿Quiénes integran los equipos de trabajo? La mayoría de los en-
trevistados refiere que el trabajo en equipo es dentro del servicio en el
72 Ídem.
73 Entrevista (informal) a profesional de planta de un centro de salud del GCBA.
74 “Hay muchos hospitales de día que funcionan con sólo dos profesionales rentados; no están normaliza-
dos, no hay presupuesto para Hospital de Día” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
cual se desempeñan, y estarían compuestos por psicólogos y psiquiatras.
En algunos servicios habría también inclusión de trabajadores sociales,
psicopedagogos y enfermeros. Se observa una tendencia a efectuar ma-
yor número de actividades con colegas. Esto se evidencia en los equipos
de residencia, donde las actividades de formación son diversas para psi-
cólogos y psiquiatras, y en algunos servicios en los que, si bien habría
integrantes de distintas profesiones de salud mental, “el equipo de salud
mental” –así denominado por los entrevistados– estaría compuesto única-
mente por psicólogos.
Con respecto a los efectos que produce el trabajo grupal, varios
testimonios refuerzan la idea de los efectos positivos del trabajo en equi-
po. En uno de esos servicios, la conformación de un equipo posibilitó el
armado de un proyecto de trabajo conjunto, con nuevos dispositivos de
abordaje, actividades de intervención, propagación de un “efecto equi-
po”75 a otros profesionales, tendiendo puentes entre profesionales de
otras disciplinas del mismo servicio u otros servicios del hospital. Otro
de los profesionales también relata como la conformación de un equipo,
en el caso de guardia, tuvo resultados visibles en el tratamiento de los
pacientes y en la posibilidad de disminuir el tiempo de internación. Otras
entrevistadas lamentan que en su servicio no hay prácticamente trabajo en
equipo76, y una en particular cuestiona la falta de dispositivos grupales de
contención para los propios profesionales, que funcionen como espacios
de tramitación de las situaciones que enfrentan a diario77.
El trabajo interdisciplinario es mencionado en reiteradas ocasiones,
y de los discursos se desprende que implica consensuar estrategias de
75 Entrevista a concurrente del Hospital Ramos Mejía.

76 “A la mañana cada uno de esos mini equipos es bastante autónomo e incomunicado, no hay ningún
tipo de comunicación con el resto, así que se desconoce cómo trabaja cada equipo, sólo por lo que infor-
malmente se sepa.
Entrevistadora: ¿Y hay reuniones de cada mini equipo?
Profesional: Todos venimos todos los días, pero cada mini equipo es el que hace admisión
diaria, con los que uno trabaja los casos y se vincula. En teoría está planteada la reunión, pero no es algo
que esté habiendo
Entrevistadora: ¿Hubo épocas que sí?
Profesional: Sí, en algunas nos reuníamos más metódicamente. De todos modos lo que hay es
una comunicación informal sobre los pacientes, en el pasillo, en los consultorios, es gente con la que me
siento a gusto trabajando. Lo que no estamos haciendo es generar un espacio grupal de equipo” (entrevista
a profesional de planta del Hospital Alvear).
“Con mucha dificultad, porque tenemos mucha tarea asistencial, cuesta mucho juntarse, no participa todo el
equipo, tal vez los más activos, la parte más problematizada, con ganas de pensar lo que sucede y lo que es
interesante es que parte de los integrantes de “consultorios externos” de la tarde ha integrado la asistencia
profesional. Uno ve que la mayoría de los profesionales están muy anestesiados, sin ganas de pensar, de
agruparse. Hay muy poca gente que tiene una actitud hacia lo institucional. Es como si lo único que se pu-
diera pensar es en categorías clínicas. Entonces tenés por un lado los psicoanalistas, que hacen sus grupos
de estudio, sus presentaciones de caso; por otro lado, los psiquiatras, con su nueva neurociencia, que hacen
lo mismo. Todo lo que tenga que ver con el malestar institucional, con reflexionar, todo lo que tenga que ver
con una perspectiva más psicosocial… no sólo que no hay nada de eso, sino que es visto con resquemor,
con desconfianza” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
abordaje “para que el tratamiento no sea esquizofrénico”78, en pos de
un mejor seguimiento de los pacientes. Todo parece ser en general muy
esquemático: las cuestiones sociales estarían mayormente a cargo del tra-
bajador social; el tratamiento psicoterapéutico, a cargo del psicólogo; y la
medicalización, por parte del psiquiatra. Se observan ciertas contradiccio-
nes en cuanto al trabajo interdisciplinario: por un lado, algunos de los pro-
fesionales no consideran parte del equipo a profesionales de salud mental
que no sean colegas, pero se conciben a sí mismos desde una postura
de apertura al trabajo interdisciplinario mediante el consenso de estrate-
gias. Asimismo, algunos profesionales psicólogos cuestionan la postura
de ciertos psiquiatras en torno al lugar auxiliar otorgado a los primeros,
pero muestran cierta reticencia frente al trabajador social en torno a tareas
específicas79. A su vez, la articulación con profesionales de salud ajenos
al campo de la salud mental es poco mencionada, tanto en el hospital de
emergencias como en el general. La guardia de salud mental, por ejemplo,
comprendería la interconsulta con el médico clínico. El trabajo sería con
el paciente “y después le informamos al clínico los pasos que siguen”80.
Consideramos que las prácticas que mencionan los entrevistados
como interdisciplinarias, en algunos casos poseen ciertos componentes
propios de la interdisciplina, pero sigue siendo un desafío difícil de con-
cretar81. Sería más acorde el uso del término de multidisciplina para estos
casos, en los cuales el fuerte sería la intervención de cada una de las
disciplinas sobre un determinado paciente, más que la construcción de un
campo de intervención común.
Algunos profesionales relatan un fuerte trabajo en equipo, Es inte-
resante la mención de dos entrevistados de un mismo servicio sobre la
conformación reciente de un equipo, al que ellos denominan “el equipo
de salud mental”, cuando está compuesto únicamente por psicólogos,
habiendo en dicho servicio trabajadores sociales, psiquiatras, etcétera. Su
conformación habría tenido efectos muy positivos en cuanto a las activida-
77 “Han pasado cosas graves en nuestro país, y el hospital público lo vive, mucha gente viene con esto, se
ha visto en el 2001 mucha gente de clase media despojada de golpe [...] con el agravante de que los propios
profesionales compartíamos esa situación crítica, no estábamos en una nube alejada de la realidad [...], en-
tonces esta situación especular con el paciente que viene a consultar, sin tener un espacio de tramitación …;
tendrían que haberse armado grupos de contención” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
78 Entrevista a profesional del Hospital Ramos Mejía.
79 “Para cierta ideología de ciertos médicos, el psicólogo tiene una función auxiliar, bueno, el trabajador
social para qué lo necesitamos..., a mí me parece que por un lado está muy bien intencionado el hecho de
plantear el equipo de salud, pero queda muy en el aire quiénes son del equipo de salud, quiénes pueden to-
mar la decisión de internar, porque entonces viene un trabajador social y te dice ‘a este hay que internarlo’, y
vos decís, ‘podes opinar, me parece bárbaro’, pero me parece que no tiene herramientas para tomar decisio-
nes en el área psicopatológica propiamente dicha” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
80 Entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía
81 “Para hacer algo interdisciplinario no es suficiente elegir un sujeto/tema y juntarse dos o tres cien-
cias a su alrededor. La interdisciplina consiste en crear un nuevo objeto que no pertenece a ninguna”
(Roland Barthes).
des desempeñadas por el servicio, posibilitando el armado de un proyecto
de trabajo conjunto, con nuevos dispositivos de abordaje, actividades de
intervención conjunta y renovando la iniciativa de los profesionales, así
como la propagación del efecto “equipo” a otros, tendiendo puentes entre
colegas de otras disciplinas del mismo servicio u otros servicios del hospi-
tal. Otro de los profesionales también relata cómo la conformación de un
equipo, en el caso de la guardia, tuvo resultados visibles en el tratamiento
de los pacientes y en la posibilidad de disminuir el tiempo de internación.
Accesibilidad, admisión, derivaciones
En cuanto a la accesibilidad al sistema de salud del ámbito público,

se menciona en todos los entrevistados su “saturación”82. Esto compren-
dería: la admisión de los pacientes83 a los tratamientos psicoterapéuticos,
para los cuales en los tres efectores se menciona una considerable espera
para ser admitido (en algunos se trataría de semanas, y en la mayoría, de
meses). Asimismo, se reconoce el funcionamiento de un sistema de admi-
sión ineficaz, en el cual en algunos casos el paciente termina concurriendo
a la madrugada o la noche anterior para conseguir un turno. Es interesante
que varios de los entrevistados cuestionan el sistema de admisión, pero
cuando reflexionan sobre las variantes posibles permanecen dentro de la
misma lógica –psicoterapia individual–, concibiendo como alternativas las
actualmente vigentes. Estas serían, por un lado la admisión espontánea,
que consiste en que el consultante se acerque a la institución en sus res-
pectivos horarios de admisión y sean llamados de acuerdo al orden de lle-
gada: “La gente, para conseguir un turno, se viene a dormir acá, se viene a
las once de la noche del día anterior, y la sala la tenés que parece la nave
82 Un término reiterado en el discurso de los entrevistados:
“Porque acá no hay camas, porque está saturado, si hay uno que lo recibe sólo con orden judicial... pero es
un método que no debiera existir” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
Entrevistadora: ¿Y con qué otras instituciones cuentan acá como recursos?
Profesional: En todas hay gente con buena disposición, formación, y otra que no. A veces es complicado lo
que es la institución con esa cara que se presenta y otra cosa es cómo está compuesta por cada una de las
personas. A veces no contás con la institución, pero contás con alguien que trabaja ahí y te pueda facilitar
alguna cuestión... pero el sistema está muy saturado, la salud viene... como siempre, salud y educación...”
(entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
“Estamos todos muy ocupados, tenemos lista de espera larga [...] Le dije que consultara en el Alvear, porque
es complicado, porque para eso está interconsulta, pero hay tantos casos de interconsulta, porque están
saturados los de interconsulta, que tenés que esperar tanto tiempo que al final termina en la nada. Hasta
para los casos internos” (entrevista a concurrente del Hospital Ameghino).
83 Si bien el término consultante sería más adecuado, siendo que aún no ha iniciado el tratamiento, nos
pareció el término que más se adecuaba tanto al discurso de los entrevistados –que suelen referirse con
dicho término a quien padece un trastorno mental– como a la situación ilustrada de prolongada espera.
85 Entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear.
85 “El límite de la cantidad de admisiones es un tema controvertido en el equipo, porque es ilimitada la
cantidad de gente y no hay la capacidad para atenderla” (entrevista a concurrente del Hospital Ameghino).
“Nos vivimos interrogando, cambiando el sistema de admisión, pero con el límite de que no podemos resol-
ver algo que nos excede” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
de los locos porque los tenés a todos esperando”84. La otra alternativa
sería la atención programada, para la cual el profesional va citando a los
consultantes a medida que dispone de turnos que se liberan con el alta
de pacientes. Siendo que es mayor la cantidad de personas que consultan
que la cantidad de pacientes dados de alta, es moneda corriente la llama-
da “lista de espera”, con lo cual pareciera no haber resolución posible85.
La saturación del sistema también está presente en casi todos los
entrevistados a la hora de hacer una derivación, ya sea para internación
en instituciones de crónicos, adictos, adultos mayores o niños, como para
“consultorios externos”, hospital de día y, en algunos casos, para hacer
una derivación a otro servicio del mismo hospital o incluso a otro profe-
sional del mismo equipo. “No hay camas”, “nadie tiene turno” son frases
reiteradas en los discursos de los entrevistados. Algunas situaciones son
tan absurdas que el entrevistado no deja de reírse al contarlas.
Esta situación produce efectos de todo tipo, algunos aberrantes:
• Al paciente se le da de alta en la guardia, antes de pasar a inter-
nación, luego de meses de estadía en guardia.86
• El consultante no se presenta al momento de comenzar el trata-
miento, el cual se iniciaría varios meses después de haber tenido la entre-
vista de admisión.87
• El consultante puede tener “suerte”88 en la entrevista de admisión.
Una entrevistada relata que, si bien la espera entre dicha entrevista y el
inicio del tratamiento consta de varios meses, el paciente puede ser aten-
dido de inmediato si a un concurrente de primer año que está observando
la entrevista –llevada a cabo por un concurrente de nivel superior– “le
interesó y quiere tomar el caso”89.
• El paciente es judicializado con el único motivo de efectivizar su
internación.90
En cuanto a la modalidad de efectuar las derivaciones, se observa

una diferencia entre residentes y algunos profesionales de planta. Los
primeros, en varios casos, denominan “derivación” al hecho de sugerirle
al paciente una institución posible para el tratamiento. En los segundos,
86 “Muchas veces se da el alta antes de ser derivado, porque ya con la medicación acá y el tratamiento
desde la guardia pasó tanto tiempo…” (entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía).
87 “Hasta para los casos internos, cuando tenés que derivar al padre de un paciente a Adultos... es eterno,
tenés que hablar con el coordinador, él habla con otro coordinador, y hasta que va a la reunión de equipo
y después tiene que dar un turno…, al final cuando le llega a ese padre, ya no quiere consultar” (entrevista
a concurrente del Hospital Ameghino).
88 Entrevista concurrente Ameghino.
89 Ídem.
90 “Pedimos judicializar a un paciente, eso no debería hacerse casi nunca, pero nos vemos obligados porque
hay hospitales que cuelgan un cartel que dice “únicamente se internan pacientes fugados, dados de alta
del hospital o judiciales”, Si uno va con un paciente si la orden judicial te dicen, “no, mirá, no te lo puedo
recibir”, entonces te obliga a judicializar al paciente...”. Entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear.
varios relatan la importancia de una derivación “cuidada”, para la cual se
requeriría tener vinculación más directa con profesionales de otras insti-
tuciones o servicios, o bien mantener reuniones periódicas con referentes
para las derivaciones. En estos casos se destaca la actividad y, en algunos
casos, la voluntad de profesionales en particular que sobrepasa las po-
sibilidades de la institución a la que pertenecen: “a veces no contás con
la institución pero contás con alguien que trabaja ahí y te puede facilitar
alguna cuestión”91. En cuanto a admitir a pacientes que pertenecen a otro
distrito, uno de los entrevistados menciona la importancia de que sean
internados en el ámbito que corresponde.92 Sin embargo, el entrevistado
que hace referencia al tema reconoce al mismo tiempo que “el sistema de
la provincia está devastado”93. La pregunta que surge con dicho relato es:
¿qué pasa entonces con el sujeto? Es víctima de una violencia institucional
propia de las “instituciones islas”94 que caracterizan la posmodernidad: El
Estado no estaría compuesto por una red de instituciones en las que el
sujeto circula, sino que al estar fracturados los lazos entre ellas, cuando el
sujeto sale de una institución cae inevitablemente al vacío.
En cuanto a las problemáticas de salud, la mayoría de los entre-
vistados manifiestan que actualmente se han agravado por la situación
socioeconómica, y son denominadas “problemáticas asociadas”, “proble-
máticas sociales”, “cuadros mixtos”, entre otros95.
Los entrevistados mencionan que lo social está hiperpresente en la
carencia de recursos básicos, como vivienda, trabajo, etc., en la disgrega-
ción familiar y en el discurso capitalista que incitaría a un consumo irrefre-
nable de objetos insignificantes que incluso sería imposible adquirir. Como
cuadros psicopatológicos se mencionan con frecuencia los intentos de sui-
cidio, las depresiones, el consumo de sustancias y las tendencias impulsi-
vas. Sobre esto último, en varios entrevistados se hace mención a la poca

92 “En la última derivación que intentaron hacer, del Hospital de San Fernando les dije “ni se molesten”
porque aparte es de un juzgado de Provincia, no tiene jurudicción en Capital y te lo voy a rebotar con justa
razón” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
93 “En la provincia no tenés muchas veces a dónde internar a un paciente, salvo que lo mandes a Open Door
o al Paroissien, pero tampoco tiene camas”.
94 Lewcowitz, Ignacio Pensar sin estado. La subjetividad en la era de la fluidez, Ed. Paidós, Buenos Aires,
2004.
95 “En la actualidad aparecen cuadros mixtos, por ponerles un nombre de entrecasa, donde incide la pro-
blemática social” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
Profesional: Muchos pacientes sociales, alcoholismo, mucho ataque de pánico…
Entrevistadora: ¿Qué sería pacientes sociales?
Profesional: Que además de tener una patología psiquiátrica tiene problemas sociales (entrevista a residente
del Hospital Ramos Mejía).
“Yo no veo mucha problemática asociada, no podría decir que la problemática de adicciones es la más rele-
vante, o del consumo de sustancias, me parece que lo relevante es la complejidad de las problemáticas, el
riesgo social, las situaciones de violencia, las NBI” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
96 Entrevista a profesional de planta del Hospital Ramos Mejía.
tolerancia a la frustración y a la falta de palabra para resolver los conflictos.
¿Cómo se trabaja? ¿Con qué dispositivos de salud se cuenta? Si-
guiendo la línea de la psicoterapia individual. Varios entrevistados refieren
la importancia, por un lado dentro del propio dispositivo, de “despegar
la realidad psíquica de la material96” para que “no se empaste y se pueda
trabaja desde el psiquismo”97 y con los recursos simbólicos que el pacien-
te cuenta. También se menciona la inclusión del entorno familiar mediante
entrevistas a los miembros familiares del paciente. Asimismo, se refiere la
necesidad de acudir a profesionales de otras disciplinas, en primer lugar, a
trabajadores sociales. Por otra parte, los psicólogos mencionan la necesi-
dad de asistencia psiquiátrica en lo referido a medicación. ¿Se escucha en
los entrevistados alguna pregunta por modificar los dispositivos vigentes?
No en su mayoría. A lo sumo, se considera que la problemática social es
una realidad que el profesional debe tener en cuenta para abrirse al traba-
jo interdisciplinario o, con palabras de una entrevistada:“lo tiene que tener
en la cabeza, no que lo tenga que poner a jugar en la interpretación, pero si
lo tiene en la cabeza va a aparecer en la interpretación, en el pensamiento,
en el encuadre, en donde sea”98.
Se infiere que hay una brecha entre lo que se percibe como necesi-
dades de la población y la respuesta del psicólogo o del psiquiatra frente
a ellas, quienes consideran a la psicoterapia prácticamente la única acti-
vidad de su incumbencia. Esto explica que en varios relatos se mencione
que de las cuestiones sociales se ocupa el sistema social o que, en caso
de que el profesional psi las aborde: “te encontrás con que hay más pro-
blemáticas sociales que psicológicas y haciendo tareas casi de asistente
social”99. Infiriéndose como telón de fondo cierta sensación de incertidum-
bre o de poca posibilidad de abordaje.100
3) Marco legal
Al 85% de los entrevistados (10 de 13) se les preguntó por la le-

gislación que rige la práctica profesional en forma abierta –sin mencionar
ningún instrumento legal en particular–, y el 100% respondió haciendo
referencia a la Ley 448, sin que surgieran otras menciones.
En cuanto a ella, se evidenció mayor conocimiento entre los profe-
sionales de planta, en tanto para los residentes/concurrentes: “está muy
lejos como para ser algo preocupante”101. Incluso una de las concurrentes

99 Ídem.
100 “Algo que complica esto es que está demasiado sucio todo el ámbito de la salud mental, con los trastor-
nos sociales, laborales; entonces, se genera un campo en la sobra, donde tenés situaciones en las que está
muy claro que estar deprimido es un signo de salud” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
Entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino.
entrevistadas, cuando se aproximó a la temática de los derechos a través
de la mención de los espacios intrahospitalarios específicos de la acción
política, comentó que “de política te podrá contestar mejor otra persona.
Porque hay mucho de política en el hospital, de reclamemos nuestros
derechos, de más salarios, de menor carga horaria, pero ya de por sí la
clínica es muy pesada y requiere mucho trabajo como para poder estar en
esos otros espacios”. Es de destacar la respuesta otorgada por un grupo
de residentes cuando se los invitó a realizar la entrevista. Al mencionarse
el interés por conversar sobre la práctica del residente y la articulación con
la legislación vigente contestaron rápidamente que sobre esto último no
creían poder aportar mucho. Se observa una falta de integración concep-
tual entre las situaciones institucionales derivadas de la tarea y sus facto-
res políticos y sociales determinantes, como si se tratara de dimensiones
sin intersección ni conexión alguna.
En referencia al contenido de la Ley 448, se indagó en primer lugar
que ciertos puntos eran mencionados en forma espontánea por los entre-
vistados, sobre qué cuestiones recordaban de dicha ley o que les parecían
relevantes para comentar. La mayoría de los profesionales refirió estar de
acuerdo con el marco ideológico de la Ley, reconociendo en ella un “espíri-
tu de avanzada”102, incluso una de las entrevistadas comentó con valencia
positiva haber participado en los plenarios previos de la elaboración de la
Ley. Sin embargo, prácticamente todos los entrevistados denunciaron que
ha quedado reducida por el momento a un postulado teórico, con poca
operación en la práctica.
Los puntos mencionados en el discurso de los entrevistados fueron
los siguientes:
a) En primer lugar, la mayoría se refirió al inciso que establece qué

profesiones pueden asumir cargos de jefatura. Sobre este se cuestionó la
101 “A mí me parece una ley que está muy bien formulada. En 1990 o 1991, cuando yo estaba en la cátedra
de Salud Pública, hablar de interdisciplina era una entelequia y un discurso absolutamente cerrado [...]. A mi
particularmente me produce cierta motivación leer esa ley” (entrevista a profesional de planta del Hospital
Ramos Mejía).
102 Sanción y promulgación: 1/XII/982. Publicación: B.O. 6/XII/982.
103 “Esta tendencia a la desmanicomialización me parece, en realidad, como proyecto… un disparate que
no funcionó en ningún lugar del mundo. Veinte años de experiencia en otros lados donde no funcionó, creo
que lo que es coherente es un proyecto de transformación, no me parece tener instituciones dentro de una
concepción alienígena, pero sí con criterios más sociales, lugares…Habría que volver a las instituciones que
tienen talleres, a los hospitales de noche, de día, me parece que a veces se malentiende la desmanicomiali-
zación y se termina generando esto. En Nueva York se llenó de homeless, gente que terminó en los parques
en vez de en el hospital de turno. Yo no le veo mucho beneficio a eso, terminan siendo excluidos sociales”
(entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
104 “No puede haber un lugar, como el Borda, el Moyano, donde se pueda internar a un paciente” (entrevista
a profesional de planta del Hospital Ameghino.
105 “Desde ya, nadie está a favor de una política asilar/manicomial de dejar al paciente ahí como resto,
empobreciéndose cada vez más subjetivamente. Eso no significa que no haya internación; la internación es
necesaria” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
postura de determinados grupos de poder, específicamente de médicos
municipales que obstaculizarían el nombramiento de profesionales no mé-
dicos, de los cuales la única profesión mencionada fue la del psicólogo.
Estos grupos de poder serían los responsables de numerosos cargos aún
no efectivizados y de una fuerte acción política para que continúe rigiendo
el discurso médico como único discurso válido, haciendo uso del Decreto
22.914103 como instrumento legal, constituyendo un tema de profundo ma-
lestar institucional en los equipos. Sin embargo, el nivel de debate abierto
y de posibles formas de organización para con su abordaje es limitada o
nula, según el servicio del que se trate. Es decir, aun observando el fenó-
meno y contando con herramientas para su enfrentamiento, la modalidad
más usual sigue replicando el modelo liberal de atender el problema por
la vía personal e individual.
b) En segundo lugar, se hizo mención al “movimiento” o “ten-
dencia” de “desmanicomialización”. En general hubo acuerdos sobre la
intención de fomentar una internación más breve y poner en cuestión las
políticas asilares. Sin embargo, en varios casos el movimiento de desmani-
comialización quedó asociado a una intención de cierre de toda institución
psiquiátrica –de carácter abrupto y no como un proceso104– y a la imposibi-
lidad de la internación como práctica de salud105. Un par de entrevistados
mencionó las repercusiones que dicha política traería aparejada a la hora
de ordenar la internación de un paciente en los tradicionales hospitales
monovalentes, viéndose dificultada en los casos del paciente “que necesi-
ta tratamiento, porque tiene una patología crónica: es todo un problema
porque parece que el Borda y el Moyano ya no son hospitales crónicos”106.
c) En cuanto a la implementación de acciones tendientes a dicho fin,
los entrevistados mencionaron en primer lugar la falta de políticas activas
que promuevan recursos alternativos para hacer viable dicha transforma-
ción, como por ejemplo, las casas de medio camino. A esto se sumaría, por
un lado, la representación degradada de la acción política en nuestro país,
presuponiendo en cada acción política la supremacía de intereses parti-
darios sobre el bien común y la ineficacia asociada, ya sea por intereses
contrapuestos como por la inoperancia de los políticos de turno para llevar
a cabo una acción en tiempo y forma acordada107. Varios entrevistados
utilizaron los adjetivos “absurdo”, “estúpido” o “chamuyo”, para remitirse
a la política de desmanicomialización. Por otro lado, varios mencionaron
diversas experiencias en otros países, en los que dicho movimiento habría
sido un fracaso o habría tenido efectos contrarios a lo esperado108.
En menor medida se mencionaron los siguientes factores:
106 Entrevista profesional de planta Alvear.

107 “No hay otros recursos, no hay casas de medio camino; algo intermedio entre la internación y lo ambu-
latorio” (entrevista a residente del Hospital Alvear).
• La discriminación de la sociedad a las personas con padecimien-
tos mentales considerados peligrosos, incluyendo al propio entorno fa-
miliar109, viéndose dificultada su integración social110. Da la sensación de
que esto último está naturalizado en el discurso de los entrevistados,
con pocas referencias a la posibilidad de revertir esta situación, a que se
produzcan cambios en el imaginario social que hagan viable su inserción
social. Incluso en el relato de uno de los entrevistados pareciera ser él
mismo quien encarna dichos prejuicios.111 A esto aludimos con el concepto
de “dispositivos congelados” (Di Nella, 2010). Frente al “problema” se en-
sayan diagnósticos, pero no tiene esto incidencia alguna en las prácticas,
que siguen intactas, sin revisión o transformación alguna.
• La resistencia de los profesionales a modificaciones estructurales
que puedan afectar su situación laboral o que vengan a cuestionar su rol
profesional y su práctica cotidiana112. Asimismo una enorme dificultad para
poner en palabras dicho rol y para hacer un análisis crítico de las propias
prácticas.
• El hecho clínico de pacientes con patologías que requerirían una
internación de por vida. Varios entrevistados consideran que las institu-
ciones psiquiátricas deberían seguir existiendo pero con características no
asilares, de puertas abiertas. Evidentemente, se observa en parte de los
entrevistados un enfoque que recela de lo asilar, pero no de la internación
prolongada como estrategia clínica.
• En cuanto a los recursos alternativos a la internación, se acusó
mayormente la falta de decisión política para la implementar casas de me-
dio camino, hospitales de día, de noche, etcétera. Esto llevaría a “seguir
alimentando”113 el modelo asilar y a no poder hacer valer el principio de
la internación como último recurso. En el Hospital Alvear, varios entrevis-
tados mencionan con valencia positiva dos nuevos dispositivos: el SIP
(Seguimiento Interdisciplinario Postexternación) y el ADOP (Actividad de
Control Domiciliario Psiquiátrico), si bien en algunos casos se criticó el
108 “Si es desde un eslogan publicitario de los políticos y después lotear los terrenos”, “que haya intereses
por detrás, para la compra de lotes, cosas por atrás, estamos acostumbrados a que detrás de cada cosa
haya intereses, se me hace difícil pensar en este país proyectos a largo plazo”, “este programa de desmani-
comialización …, pero bueno…, no se hasta dónde está demasiado mezclado con proyectos arquitectónicos
y con contratos con clínicas privadas que absorben los pacientes que tienen esos lugares, hay situaciones
políticas y sindicales”.
109 “Es verdad que después de estar tanto tiempo dé miedo salir, si sale está en bolas. No es que yo esté
de acuerdo con que alguien esté internado durante cuarenta años. No tiene familia ni un mango ni laburo,
está totalmente loco…” (entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía).
110 “Acá me parece más imposible de realizar todavía. Porque no todos los pacientes están para tratamiento
ambulatorio, porque no todas las familias pueden contener a sus parientes enfermos, porque hay muchos
prejuicios en la sociedad […]. La gente tiene miedo, no se sabe qué tipo de locura tienen dentro y tienen
miedo, más cuando ven alguno que está brotado… No saben lo que pasa, miedo a la propia locura, uno va
en el tren y aparece alguien hablando en voz alta y la gente se corre por las dudas” (entrevista a concurrente
111 “No es que yo esté de acuerdo con que alguien esté internado durante cuarenta años, pero no tiene
familia, ni un mango, ni laburo, está totalmente loco” (entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía).
requerimiento de determinadas condiciones por parte del paciente (hogar,
entorno familiar que acompañe, etc.) que hace que estos programas no
sean accesibles para todos. En el Hospital Ameghino se mencionan como
proyectos novedosos talleres para niños, como germen de un hospital de
día para niños y, en el área programática del Ramos Mejía, el inicio de
talleres con tríadas tutoriales de las escuelas que dependen del área. Una
de las entrevistadas que formaba parte de un servicio de hospital de día
cuestionó el poco lugar que otorgan las políticas de salud a estos dispo-
sitivos, evidenciando así la falta de recursos materiales y humanos para
este tipo de propuestas. A su vez, mencionó que el hecho de enunciar en
la Ley N.° 448 acciones para fomentar la desmanicomialización implica
desconocer los recursos actuales en vigencia, como los hospitales de día,
acusando a la ley de “discriminatoria”114.
• Otro punto mencionado fue el referente a los equipos de salud.
En varios casos se valora de manera positiva fomentar el trabajo inter-
disciplinario. Uno de los profesionales cuestiona que “ha quedado en el
aire quiénes componen el equipo de salud”115 y principalmente “quiénes
poseen la decisión de internar”116. Sobre esto último, si bien denuncia la
resistencia de los médicos (al continuar considerando al psicólogo como
un auxiliar de la práctica médica) se muestra en desacuerdo con que un
profesional del equipo de salud mental que no sea médico o psicólogo
pueda tomar la decisión de internar117.
En menor medida se mencionó que la ley otorgaría mayores garan-

tías al paciente en las siguientes cuestiones:
• Procedimientos para la internación.

• Derivaciones.
112 “Hubo un intento muy ruidoso de intervención, pero fracasó, donde la mayor parte del hospital se abro-
queló defendiendo a su director […] la idea de que se cierre era una afrenta; siempre están los agitadores
con el discurso de que van a cerrar las fuentes de trabajo […], y después la defensa, cuestiones ideológicas
muy primitivas, de ‘nos vienen a atacar’”.
116 Ídem.
117 “Para cierta ideología de ciertos médicos, el psicólogo tiene una función auxiliar, bueno, el trabajador
social para qué lo necesitamos..., a mí me parece que por un lado está muy bien intencionado el hecho de
plantear el equipo de salud, pero queda muy en el aire quiénes son del equipo de salud, quiénes pueden to-
mar la decisión de internar, porque entonces viene un trabajador social y te dice ‘a este hay que internarlo’, y
vos decís, ‘podes opinar, me parece bárbaro’, pero me parece que no tiene herramientas para tomar decisio-
nes en el área psicopatológica propiamente dicha” (entrevista a profesional de planta del Hospital Alvear).
118 “La ley tiene un espíritu de apuntar y respetar el padecimiento subjetivo y entra en contradicción con
las políticas de salud; cuando digo “las políticas de salud”, digo “las políticas de salud del mercado”, pero
como bajan de la OMS las patologías de riesgo, de atención de moda” (entrevista a profesional de planta
• Respeto por la singularidad del paciente (cuestión obstaculizada
por las políticas de salud “del mercado” y la industria farmacológica).118
• Acceso a la historia clínica, si bien esto último sería discutible ya
que podría ser en detrimento del paciente.119
Hubo reiteradas referencias a los obstáculos para implementar la

Ley, adjudicados en primer lugar a la ya mencionada falta de decisión po-
lítica de los funcionarios de turno y a la acción de asociaciones gremiales
con intereses contrapuestos.
Se mencionaron en varios casos determinadas representaciones y
prácticas arraigadas en los profesionales de salud que obstaculizarían las
transformaciones propuestas en la Ley: espíritu corporativo, desinterés,
desidia y desinformación. Sobre esto último, una propuesta realizada por
una de las entrevistadas consistió en que cada hospital contara con espa-
cios de formación sobre legislación para el personal de salud.
La temática de los derechos de los pacientes no fue siquiera mencio-
nada (espontáneamente) al hablar del marco legal y las prácticas vigentes.
No así las cuestiones relativas a la vulneración de los derechos de los pro-
fesionales, sobre todo en torno a los obstáculos en la efectivización de los
nombramientos a cargos públicos. En varias entrevistas se relata la acción
política ejercida por agrupaciones de profesionales (de los residentes, de la
Asociación de Profesionales) en torno a reclamos por remuneración, nombra-
mientos, cursos de formación, día posguardia, condiciones alimentarias120.
En algunos profesionales se mencionó la vulneración del derecho
de las personas a recibir asistencia. Generalmente la referencia a esto se
producía a raíz de relatar las dificultades para efectuar una derivación, una
internación o conseguir un turno para consultorios externos, con largas
esperas y traslados de una institución a otra, siempre haciendo referencia
a la carencia de recursos humanos y materiales del sistema de salud (el
Estado como una entidad ajena a los profesionales que lo habitan). En
119 “Puede tener puntos que con toda la buena intención puede ser complicado, por ejemplo, cuando dice
que el paciente y toda la familia tienen que tener derecho a acceder a la historia clínica, no es lo mismo en
dermatología o en odontología que en salud mental, donde puede ser perjudicial para el paciente… lo podes
mandar al muere” (entrevista a profesional de planta del Hospital Ameghino).
120 “La Asociación de psicólogos es un gremio que pertenece a la Federación, todo lo que sean reclamos
gremiales, una cantidad de derechos que están siendo vulnerados… nos estamos ocupando de ellos.
Entrevistadora: ¿A qué derechos vulnerados te referís?
Profesional: En este momento estamos haciendo un reclamo salarial importante, reclamando el 30%. El 19%
se le dio a todos los otros gremios municipales y a nosotros no. Estamos haciendo reclamos importantes
con respecto a la especialidad, ya que la medida fue muy arbitraria: a unos se les reconoció especialidad
y a otros no, y de acuerdo a la ordenanza N.° 41.445, por la cual ingresamos a planta permanente de los
hospitales, todos los profesionales médicos y no médicos tenemos derechos a la especialidad” (entrevista a
profesional de planta del Hospital Ramos Mejía).
Otro Profesional: “Apareció un escrito anónimo, [...] amenazante contra los judíos, nombraba a profesionales
con origen judío, y el departamento de personal rápidamente decidió hacer un acto donde se convocó a
todas las fuerzas del hospital, gremiales, nosotros como Asociación de Profesionales fuimos” (entrevista a
profesional de planta del Hospital Alvear).
cuanto a la internación, varios profesionales dicen tener que recurrir a la
judicialización para acceder a la internación de un paciente121.
Varios de los entrevistados que ejercen en el hospital de emergen-
cia psiquiátrico, al mencionar el tema de los derechos de los pacientes
mencionan la diferencia que habría con un hospital psiquiátrico de pa-
tologías crónicas, en los cuales habría un ambiente más propicio para la
vulneración de los derechos122.
En relación a esto último, una de las entrevistadas refiere, recor-
dando su experiencia de residente en el Hospital Moyano hace aproxima-
damente veinte años:
Son instituciones que tienden a masificar, a cosificar, y

uno tiene imágenes que recuerdan los campos de concentra-
ción: recuerdo a las pacientes descuidadas, desparramadas,
en medio de olores nauseabundos, con sus platos haciendo fi-
las para que les sirvan un guiso que a uno le resultaría nausea-
bundo […] lugares sucios, cuestiones de descuido, de abando-
no de los cuidado clínicos de los pacientes, recuerdo estar de
guardia e ir al servicio de clínica y ver pacientes que estaban
internados hace una semana y no les hacían los estudios, en
estados críticos, dejados. Ni hablar de la época en que no les
mandaban ni de comer... 123
A su vez menciona cómo la impactó “la pasividad y naturalidad

del conjunto de profesionales […], yo estaba en un sector, en el servicio
de agudos, donde no se notaba esto, pero empecé a ver en el parque
pacientes que conocía, que de ser gordas de pronto estaban flacas, me
impactaba que muchos colegas no tuvieran ninguna reacción...”124.
Desde el relato de otra entrevistada también hay una referencia a
la vulneración de los derechos de los pacientes y al impacto que produjo
en ella el maltrato de profesionales con antigüedad en el ámbito público
hacia los pacientes.
Yo cuando vine acá me costó muchísimo porque de
121 “Hay hospitales que cuelgan un cartel de que dice “únicamente se internan pacientes fugados, dados de
alta del hospital o judiciales”, si uno va con un paciente sin la orden judicial te dicen, “no, mirá, no te lo
puedo recibir”, entonces te obliga a judicializar al paciente” (entrevista a profesional de planta del Hospital
Alvear).
122 “No es tan flagrante como en el Moyano, es que no es lo mismo un paciente que está más vinculado a
su familia, que tiene un plazo corto, que alguien que vive en una institución total. Para el paciente del Mo-
yano, toda su vida y su proyecto se reduce a permanecer en ese ámbito, desde su derecho a la libertad, es
mucho más proclive en ese tipo de instituciones a que se incumplan los derechos” (entrevista a profesional
de planta del Hospital Alvear).
124 Ídem.
donde venía yo, del Lanari, se hace todo por el paciente, te
inmolás por el paciente, tu vida es una mierda y hacés todo
para salvar al paciente, acá parece que el paciente es nada,
lo atendés y listo […] la gente de planta es de terror, falta de
respeto… darles un turno cuando saben que van a estar de va-
caciones […] una desidia, igual no pasa con todos, les pasa a
algunos, y los mirás y decís “Dios no me lo permita.125.
En ambos relatos se trata de la visión de un profesional que ingre-

sa recientemente al sistema y se asombra de la naturalidad con la que
otros profesionales se manejan en situaciones en las cuales se evidencia
una vulneración de los derechos de los pacientes. Asimismo, otro de los
relatos de esta última entrevistada confirman cómo el profesional se va
apropiando de la cultura institucional a medida que permanece en ella:
Cuando entré acá me horroricé por algunas cosas, pa-

cientes que vienen con un brote psicótico a la guardia y no
quieren tomar la medicación y por ahí se les dice que lo que
van a tomar es otra cosa, para que lo tomen, […] Son cosas
que antes me chocaban mucho, pero después empezás a en-
tender que es para protección de uno, del paciente, de los que
están alrededor, y sino tenés que pedir ayuda a la policía, que
lo agarrara cada uno de un miembro para “pichicatearlo” a la
fuerza. El paciente iba a terminar inyectado. Así por lo menos
se evitó esa situación de violencia.126
Una cuestión que mencionan varios entrevistados es la discrimina-

ción del paciente psiquiátrico por parte de profesionales médicos ajenos al
campo de la salud mental, pero que se encuentran a cargo de su atención
en la guardia127. Por un lado, los padecimientos psiquiátricos no serían con-
siderados problemáticas de salud por algunos profesionales y, por el otro,
estos pacientes no serían bien recibidos por alterar el ritmo de la guardia.
A su vez, varios profesionales refieren la poca formación en salud mental
del personal médico, ya sea por la poca formación recibida en la carrera de
grado, (menor a la referente a otras áreas médicas) y a la especialización
obtenida en la práctica, en detrimento de saberes más generales.
En cuanto a los prejuicios de los profesionales frente al padecimien-
125 Entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía.

126 Ídem.
127 “Si no es una emergencia…, no te llaman por un paciente depresivo de hace veinte años, menos lo van a
hacer por un paciente psiquiátrico, que son odiados en la guardia, cada vez que indicamos internación en la
guardia es toda una lucha, no es como un paciente quirúrgico, médico, como si los psiquiátricos no tuvieran
una enfermedad, son los locos” (entrevista a residente del Hospital Ramos Mejía).
to mental, varios entrevistados destacan que no es sólo privativo del pro-
fesional médico. Uno de los entrevistados relata la actitud de indiferencia
de profesionales de servicio social cuando se trata de un paciente psiquiá-
trico. Por otro lado, varios entrevistados refieren la actitud del entorno
familiar y de la sociedad en sí misma. Es muy ilustrativo lo enunciado por
una de las entrevistadas al respecto: “Creo que el tema de la salud men-
tal, de la locura, que es su contracara, que creo que es lo que prima en la
sociedad, es un tema muy tabú para que se lo tome como reivindicación…
La locura no se quiere pensar”128.
4) Conclusiones
Tratamos de describir lo observado en las entrevistas. Al preguntar-

nos si las prácticas de salud mental promueven o resguardan los derechos
humanos, una multiplicidad de factores se pone en juego. Este trabajo
se nutre del discurso de una serie de profesionales de dicho campo que
se desempeñan en instituciones diversas del GCBA (un centro de salud
mental, un hospital general y un hospital de emergencias psiquiátricas) y
se centra en las representaciones y prácticas de los actores mencionados.
La primera cuestión que surge como interrogante al escuchar el relato es:
¿en qué consiste la especificidad del rol del profesional de salud mental
en el ámbito público?
Es evidente que en la actualidad el rol del profesional de salud
mental, en el sistema público, está muy emparentado al ejercicio de la
clínica psicoterapéutica privada. Varios autores señalan cómo desde me-
diados de los años setenta del siglo pasado, las prácticas de los profesio-
nales de salud mental, especialmente del psicólogo, están prácticamente
homologadas al ejercicio de una clínica que se pretende ajena al contexto
socio-económico-político y cuyo dispositivo intenta permanecer indemne a
los diversos ámbitos en los cuales funcione.
El intento por extrapolar al ámbito público la práctica privada pro-
duce más bien una clínica degradada: tiempos acotados, espacios redu-
cidos y la no posibilidad de elección del terapeuta “de turno” por parte
del –ineludiblemente– paciente, a quien no le cabe otra posibilidad de rol
o función. Y lo que se degrada, a su vez, en la reproducción de dichas
prácticas, es la salud pública.
El profesional, lejos de concebirse como un representante del Es-
tado que resguarda el cuidado de la salud colectiva, enmarca su accionar
únicamente en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad mental. Es-
tas prácticas, destinadas a la singularidad de cada individuo enfermo, re-
producen en el sector salud la inequidad social presente en otros ámbitos.
La concepción de asistencia que domina es reducida, no sólo por
la carencia, según denuncian unos pocos entrevistados, de dispositivos
psicoterapéuticos grupales, sino por la invisibilidad de otros dispositivos
de atención. No obstante, el principio de milenio cuestiona fuertemente
dichas prácticas. La crisis de 2001 está presente en el discurso de varios
profesionales a la hora de definir las problemáticas de salud mental de
la población. El binomio “necesidades básicas insatisfechas” y “cultura
consumista mediática” parece trazar nuevas formas de padecimiento o
reagudizar las existentes: crisis de angustia desmedida, ataques de páni-
co, depresiones severas, personalidades disociadas y actuadoras, son las
que refieren prácticamente todos los entrevistados. Los profesionales re-
conocen que esta realidad desborda los dispositivos con los que cuentan.
¿Aparece la pregunta por las formas de abordaje? No, a lo sumo,
la respuesta se amplía al considerar el trabajo en conjunto de otras dis-
ciplinas. Este trabajo, muchas veces conceptualizado como “interdiscipli-
nario”, consiste más bien en que cada disciplina se ocupe de lo que le
corresponde, en forma articulada: el psicólogo de la realidad psíquica; el
psiquiatra, de las causas/efectos biológicos del padecimiento mental; y el
trabajador social, de los factores sociales que inciden. ¿Es esta una prác-
tica que efectivamente suponga una concepción integral de la Salud? Más
bien da cuenta de cómo el Modelo Médico Hegemónico129 sigue operando
en las prácticas cotidianas. Modelo que bien podría ser generalizado como
Modelo Profesional Hegemónico, pues no es sino una asunción de todo el
servicio, aunque su origen histórico como ideología (anti) sanitaria tenga
por la medicina su principal portador.
El escaso margen para la salud colectiva es permanentemente ali-
mentado por las políticas de salud vigente, con programas atomizados
que escatiman recursos materiales y humanos con formación idónea cuan-
do de atención primaria se trata.
Rescatar la especificidad del ámbito público implicaría analizar la
compleja realidad institucional y desde allí elaborar colectivamente estra-
tegias asistenciales diversas, ampliando la noción de asistencia de manera
tal de que los servicios trabajen no sólo con el individuo-paciente que
llega a consulta sino también, entre otros, con instituciones intermedia-
rias de la zona, a fin de acercarse lo más posible a las necesidades de
salud mental de la población y generando/fortaleciendo multiplicadores
asistenciales. De otra forma, la vulneración de los derechos humanos en
las prácticas de salud mental es una constante en el punto más básico de
no brindar asistencia a quien lo demanda. O peor aún, a quien ni siquiera
accede a las instituciones de salud cuando una problemática lo aqueja.
En este punto, la vulneración de los derechos de los pacientes es un
tema muy álgido. Los profesionales reconocen que una parte importante
129 Algunas características de este modelo, conceptualizado por E. Menéndez, es su a-historicidad, a-cultu-
ralismo, individualismo, eficacia pragmática, orientación curativa y relación profesional-paciente asimétrica
y subordinada.
de la población que demanda atención (la cual es asimilada únicamente
como psicoterapéutica) no puede ser asistida en un tiempo razonable. Es
llamativa la naturalización con que se perciben fenómenos como la “lista
de espera” o las “largas horas de espera” por la madrugada para conse-
guir un turno. A lo sumo si es cuestionado se adjudica íntegramente la
cuestión al Estado como macro institución que no proveería de los recur-
sos humanos, materiales y tecnológicos necesarios.
No es cuestión aquí de culpabilizar al profesional en particular. Las
prácticas reproducen una forma de concebir la salud mental que es arras-
trada desde la formación universitaria, se refuerza en el ejercicio profesio-
nal y se realimenta con los programas y políticas de salud vigentes. En el
imaginario social el profesional de salud mental es sinónimo de psicotera-
peuta: se oferta psicoterapia y se demanda psicoterapia. Su similitud con
salud mental no es simple ni azarosa. No obstante, los profesionales no
sólo reproducen un discurso hegemónico, sino que en la práctica misma
producen nuevos sentidos, proyectos e incluso posibles transformaciones
en las políticas de salud. Con lo cual, visualizar y debatir la problemática
de los derechos humanos en dichas prácticas, teniendo como eje una con-
cepción colectiva de la salud, es un factor de suma importancia.
En general, lo relativo al marco legal no está a la orden del día en la
inquietud de los profesionales. Sí hay una visible preocupación por las cues-
tiones que atañen a sus derechos. Gremios y asociaciones de profesionales
concentran la mayor parte de su accionar político en la lucha por derechos
vulnerados de larga data por las políticas de salud de turno (asignación de
cargos y aumentos salariales, entre otros). En efecto, uno de los puntos más
mencionados por los profesionales de la Ley de Salud Mental de la Ciudad
fue el referente a quiénes pueden ocupar cargos de conducción (Art. 12 in-
ciso L) sobre el cual versarían enfáticas luchas de poder.
Con respecto a la Ley mencionada, hay un considerable conocimiento
por parte de los profesionales de planta en lo que respecta a impulsar trans-
formaciones en las políticas asilares. No obstante, hay un descreimiento
importante –incluso en algunos servicios llega a ser generalizado– en cuanto
a la posibilidad de implementarlas. Los “movimientos de desmanicomializa-
ción”, tal como son mencionados, se perciben como inviables al punto de
adjetivarlos, en algunos casos, de utópicos u absurdos.
La principal dificultad estuvo adjudicada a la ineficiencia e ineficacia
de las políticas públicas: los permanentes cambios en la agenda pública,
con los sucesivos cambios de gobierno y en particular de funcionarios en
el área de salud no colaborarían con la ejecución de políticas concretas,
siendo una constante la falta de decisión política para asignar mayores
presupuestos o redistribuirlo acorde al espíritu de la Ley.
Asimismo, cuando se retoman experiencias similares en provincias
argentinas, así como en otros países o regiones, las comparaciones no
son alentadoras en las apreciaciones generales, más nutridas de rumores y
prejuicios que en información validada. Si resultaron exitosas, se enfatiza
la distancia que habría con la situación política, económica o social de la
ciudad de Buenos Aires. Si se las conceptualiza como intentos fallidos con
consecuencias contrarias a las buscadas, se desacredita su replicación y
desaparece la oportunidad de tomarlas en cuenta en posibles enseñanzas
para otras transformaciones. En unos pocos casos también se hizo men-
ción a los prejuicios contra la locura, instalados en el imaginario social,
que la asocian directamente con peligrosidad y encierro, y a las resisten-
cias de numerosos profesionales que verían peligrar su identidad profesio-
nal, sus puestos de trabajo o la hegemonía de un determinado paradigma.
Es de destacar la poca mención a otros instrumentos legales por par-
te de los entrevistados. Más allá de las leyes de ejercicio profesional y de
la Ley supuestamente “inaplicable” de SM de la Ciudad, no pareciera haber
ninguna herramienta normativa. A su vez, es llamativo (en tanto llama a ha-
cer algo con eso) la escasa formación e interés por parte de los profesiona-
les en las cuestiones de orden legal. Nuevamente, el carácter público de las
prácticas es invisibilizado o desacreditado. Se privilegia la legalidad interna
a los dispositivos por sobre la normatividad nacional o jurisdiccional.
La política no tendría nada que ver con la práctica propia, borrando
la función social que implica ejercer una práctica profesional, más aún en
un espacio público.
Valdría la pena –de hecho nos llevaría a ahorrar otras– el desafío de
promover espacios de formación y debate en los efectores de salud que
ayuden a recuperar la dimensión pública de las prácticas profesionales y
su indisoluble articulación con los derechos humanos.
Observaciones finales
Este estudio ha indagado en la concepción de los profesionales de

SM de la Ciudad de Buenos Aires sobre algunos temas básicos para su labor
en el marco del contexto legal vigente. Si bien nuestra muestra es pequeña,
su heterogeneidad nos permite establecer algunos patrones básicos de la
concepción predominante. Es decir, nos permite inferir una tendencia. Por
lo tanto, si bien sería arriesgado extraer conclusiones definitivas, de todo el
material recogido podemos sintetizar algunas ideas fuerza:
1 El ámbito público es poco definido o sin demasiada especificidad.

2 El rol profesional se reduce al de psicoterapeuta.
3 La práctica profesional tiende a ser pensada liberalmente.
4 El discurso clínico se impone al pensamiento sanitario.
5 El rol del profesional reproduce en la praxis concreta la dualidad
mente-cuerpo.
6 La función psi no integra los tres niveles de la prevención.
7 El sujeto tiende a ser observado casi exclusivamente en su
enfermedad.
8 La salud no es definida ni es objeto de la praxis.
9 La promoción de la salud no aparece en el horizonte de práctica.
10 El profesional psi tiene escaso interés en la actividad pública intra
e interinstitucional.
Anexo. Guía de entrevista
Sistema de Salud Mental de la Ciudad de Bs. As.
• Equipo de profesionales: Qué profesiones lo componen, modali-

dad de trabajo del equipo.
• Perfil de la población: Cantidad de pacientes (por mes, por pro-
fesional, etc.), patologías prevalentes, edades, sexo, residencia, nivel
socioeconómico.
• d. Características de la atención: Modalidades de atención130: am-
bulatoria, internación, hospital de día, atención domiciliaria programada,
acciones de prevención/promoción/educación para la salud, emergencias y
traslados, diagnóstico y tratamiento. En cuanto a este último: psicoterapia
individual/ familiar/grupal, dispositivos psicopedagógicos/acompañamien-
to terapéutico/laborterapia/musicoterapia/ otros.
• Destinatario de las acciones: paciente individual, familia, grupo de
pertenencia, comunidad (vecindario, instituciones barriales, organizacio-
nes de la Sociedad Civil, referentes de salud barriales, etc.).
• Instalaciones a disposición: consultorios, salas, camas, auditorios, etc.
• Accesibilidad.
• Criterios de admisión.
• Sistema de referencia y contrarreferencia.
• Recursos a disposición del sistema de salud u otros.
• Criterios y procedimientos para la internación y para el alta.
• Internaciones.
130 Referencias:
- Atención ambulatoria: Atención a pacientes no hospitalizados. Esta forma se organiza en torno a la consulta.
- Internación: Involucra instalaciones permanentes que incluyen camas, atención profesional constante, cui-
dados continuos de enfermería y unidades para proporcionar diagnóstico y tratamiento a los asistidos. Esta
forma se organiza en torno al egreso.
- Hospital de día: Atención a pacientes que no necesitan hospitalización a tiempo completo (menos de 12
horas), y que concurren para recibir tratamientos regulares, permanecer en observación o someterse a diag-
nósticos intensivos. Supone el funcionamiento de unidades operativas intermedias y de apoyo.
- Atención domiciliaria programada: La atención se lleva a cabo a domicilio por iniciativa del establecimiento.
- Diagnóstico: Es la modalidad consistente en la realización de prácticas prescriptas por el médico tratante,
• Cantidad de Pacientes internados voluntaria o involuntariamente.
• Promedio de tiempo de estadía.
• Representante legal (asignación, visitas, etc.)
• Visita de familiares.
• Salidas terapéuticas.
• Sistema de reinserción comunitaria.
• Sistema de contención especial.
• Interacción/comunicación con los juzgados.
• Marco normativo de la prácticas de salud mental
• Conocimiento de la Ley N.º 448. Obstáculos y facilitadores para su
implementación en la práctica.
• Situaciones de cumplimiento de los derechos de pacientes y
profesionales.
• Conocimiento del marco normativo nacional e instrumentos inter-
nacionales. Buenas prácticas en Salud Mental131. Concepciones, viabilidad.
• Concepciones/Representaciones sociales de las prácticas en salud
mental.
• Representaciones sociales sobre la salud y la enfermedad mental.
• Representaciones sociales sobre el sistema de salud mental
vigente.
• El rol profesional. Campo teórico y ámbitos de aplicación.
• Especificidad del trabajador de salud mental en el sistema de salud
público: Cómo se definen las estrategias de las acciones por realizar: for-
mación profesional (de grado, de posgrado); actividades de capacitación.
• Satisfacción con la tarea, realización profesional.
con la finalidad de llegar a un diagnóstico.

- Tratamiento: Se resuelven problemas de salud de los pacientes por medio de métodos terapéuticos. Com-
prende entre otros: rehabilitación, procedimientos dialíticos, medicina transfusional, terapia radiante, apli-
cación de citostáticos, psicoterapia. No se incluyen dentro de esta modalidad, los tratamientos quirúrgicos,
generalmente ligados a la internación.
- Medicina preventiva: Es la modalidad en la cual se realizan regularmente acciones de prevención sobre la
población y el medio.
- Educación para la salud: Favorece la salud de las personas capacitando a los individuos y grupos para
conseguir los objetivos fijados de salud, mejora y mantiene la calidad de vida, mejora la interacción humana
y fomenta la autonomía del paciente en el sistema de salud. (OMS/UIES, 1991)
- Emergencias y traslados: La atención se organiza para trasladar o resolver in situ problemas de salud de
pacientes en estado potencial de riesgo, poniéndose en marcha a partir de una demanda efectuada a distan-
cia. Supone la existencia de una BASE en la cual se centralizan las demandas y se dispone la concurrencia,
en el tiempo previsto.
131 Se tomó como referencia los Principios para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento
de la atención de la salud mental, adoptados por la Asamblea General en su resolución 46/119, de 17 de
diciembre de 1991.
CAPÍTULO 7
IDEAS Y ACCIONES PARA UNA

POLITICA NACIONAL DE SALUD
MENTAL Y ADICCIONES
Yago Di Nella
Martin de Lelli
1. Los antecedentes
Hacia mediados de los años sesenta, cuando se revelan las fla-

grantes violaciones a los derechos humanos que se detectaron en las
instituciones asilares (“totales” según la definición empleada por Irving
Goffman), la problemática de los trastornos mentales trepa a la escena
pública, y se plantean como cuestiones principales de agenda la condición
de quienes, padeciendo trastornos mentales, son institucionalizados a me-
nudo de por vida en espacios de encierro o reclusión.
El imperativo de “la reforma” aparece entonces formulado desde
la experiencia desarrollada en Italia con la sanción de la Ley N.°148 (Ba-
saglia, 1976), lo cual sentó el debate acerca de la necesidad de suprimir
definitivamente los manicomios y abogar por el desarrollo de dispositivos
de abordaje alternativos a las situaciones de encierro y al refuerzo de las
condiciones de estigmatización (Rossetto y De Lellis, 2008; Di Nella, 2010
y Cap. 1 y 2 del presente trabajo).
Las corrientes “antipsiquiátricas” tomaron como antecedente esta
decidida impugnación de los manicomios, pero lo extendieron al cuestio-
namiento del marco científico e ideológico que obraba como perspectiva
fundante, constituyéndose en una visión que exhibió fortalezas críticas;
pero que no planteó alternativas suficientemente claras y consistentes
para el mejoramiento de la gestión.
A lo largo del período histórico reciente, cuatro situaciones
emblemáticas han resultado factores condicionantes en la vulnera-
ción de los derechos humanos de las personas asiladas en institu-
ciones psiquiátricas:
• La internación indebida, indefinida y sin objetivos terapéuticos,

lo cual se constituye en una flagrante distorsión de los objetivos asisten-
ciales de las instituciones sanitarias y termina transformándose en una
verdadera privación ilegítima de la libertad.
• El desconocimiento (o la negación de vigencia fáctica) de los dis-
tintos actores intervinientes en la institución (trabajadores, familiares, pa-
cientes, funcionarios) de las principales leyes, declaraciones y normativas
internacionales y nacionales que protegen los derechos de las personas
con padecimientos mentales.
• La atención manicomial de personas con problemáticas predomi-
nantemente sociales, bajo el hipócrita rótulo de “paciente social”, como
metáfora del encierro y confinamiento de pobres e indigentes.
• La pérdida del derecho al reconocimiento y ejercicio pleno de la
identidad, que se plantea de forma manifiesta en el carácter de indocu-
mentados que adquieren muchísimos pacientes considerados bajo la cate-
goría de NN, con la consecuente imposibilidad de acceso a la ciudadanía.
Al conjugarse con la visión aportada por la perspectiva de los de-
rechos humanos, tales enfoques críticos han trabajado de manera intensa
para revelar los efectos que la institucionalización provoca en las personas
recluidas en asilos pero, sin embargo, ha omitido considerar suficiente-
mente los efectos que la institucionalización han provocado en los traba-
jadores de la Institución.
Paralelamente, y a medida que se va consumando el proceso de
transición epidemiológica, se pone de manifiesto en la realidad social un
conjunto de problemáticas prevalentes que exceden en mucho el campo
de lo que se califica restringidamente como trastornos mentales (o más
restrictivo aún: de “enfermedades psiquiátricas”): distinto tipo de violen-
cias, trastornos de ansiedad, alimentarios, uso y abuso de sustancias,
trastornos de ansiedad, comportamientos autodestructivos, violencia ho-
gareña, consecuencias psicosociales en situaciones críticas de catástrofes
o desastres. Las problemáticas convocantes para los especialistas en salud
mental dejan de hallarse restringidas a lo que sucede en las instituciones
de encierro para pasar a considerarse dentro de ellas muchas otras situa-
ciones que se plantean en el decurso de la vida cotidiana y que deben
abordarse prioritariamente en el primer nivel de atención (De Lellis, 2006;
OMS, 2004a y 2004b).
Sin embargo, y a pesar de las evidencias epidemiológicas que aler-
tan sobre el impacto que las nuevas problemáticas de SM y, en especial,
las “nuevas”, la SM constituye, por un lado, un campo de problemáticas
sanitarias con un profundo atraso en lo referido a los modelos de abordaje
de las diversas formas actuales del padecimiento mental, clásicamente to-
mado en términos psiquiátricos, en el sentido más restrictivo del término,
esto es, como una problemática médica y, dentro de esta, como un asunto
bio-psico-patológico (en ese orden).
Esto nos conduce a postular que lo mental es mucho más que el
ámbito de la locura, esto es, de la llamada enfermedad mental. Es un atra-
vesamiento de una serie de problemáticas sociales, vinculares y culturales de
lo más diversas, que el Estado debe atender todo el tiempo e intervenir (o po-
dría aportar en ello) cada vez que se deben atender problemáticas humanas.
La atención de las adicciones –y en particular las que se seleccionan
como las más “mediáticas”: los abusos en los consumos de diferentes
sustancias–, ubicada en el marco general de la salud mental (Art. 4 de
la Ley Nacional de Salud Mental N.° 26.657), presenta rasgos específicos
que conviene recuperar en este breve repaso introductorio. En lo referido
a las adicciones, este tema ha sido o bien incluido desde dicho enfoque
psiquiátrico, o bien desde el criminológico, sin ser tomado acabadamente
desde el punto de vista sanitario. En este sentido, la reciente Ley 26.657
es revolucionaria e inaugura una oportunidad única de introducir la aten-
ción en el enfoque de derechos, que nunca tuvo cabal y acabadamente.
El problema de las adicciones surge como tema de agenda política
hacia mediados de los años setenta y surca toda la década de los ochen-
ta. Las instituciones que se crearon por esta fecha reprodujeron esta con-
cepción manicomial criminalizante del peligrosismo clásico, desdibujando
la relevancia sanitaria que por sí tenía la problemática y proyectando
hacia la sociedad una representación acerca del consumo de sustancias
psicoactivas muy ligado a lo que se consideraba por entonces el control
y represión del narcotráfico. La asimilación de la persecución penal del
tráfico con la criminalización del usuario, sea o no padeciente afectado, es
el principal error, y establece la razón fundamental del fracaso del modelo.
Entre las instituciones asistenciales que cubrían el tema de las adic-
ciones se destaca la creación del CE.NA.RE.SO (Centro Nacional de Reedu-
cación Social), organismo descentralizado del Ministerio de Salud creado
por la Ley 20.332 promulgada el 30 de abril de 1973. Revisando los
recursos existentes y la situación que plantean las instituciones nacionales
en torno a esta temática, parece oportuno revisar el rol del CE.NA.RE.SO
como una institución que debería, por su recorrido y experiencia constituir
un referente nacional especializado de complejidad asistencial, de inves-
tigación y capacitación, orientador y complementario de las realidades
provinciales. Sin embargo, las escasas evaluaciones efectuadas acerca de
su eficacia resolutiva para el tratamiento y recuperación de los adictos
nos indican los muy pobres resultados alcanzados luego de más de tres
décadas de funcionamiento (Calabrese, 2010).
En los últimos decenios han surgido voces desde los organismos
especializados (OPS, OMS) y desde las instituciones académicas en torno
a la necesidad de vincular el campo de la SM y las adicciones desde un
enfoque de derechos, o en todo caso de incluir la segunda como una
problemática particular de la primera, más allá de su clara especificidad.
Coincidiendo con esta perspectiva, el Poder Ejecutivo Nacional crea en
abril de 2010 la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones mediante
el Decreto Presidencial 457/10 de Cristina Fernández de Kirchner, junto a
las firmas de su Jefe de Gabinete de Ministros, el Dr. Aníbal Fernández y
su Ministro de Salud, el Dr. Juan Manzur.
Desde esta perspectiva, la respuesta a las adicciones no debe ser
punitiva sino socio-sanitaria, articulando en forma integrada la promoción,
prevención, asistencia y rehabilitación. En síntesis, se requiere que en los
ámbitos de decisión se coordinen esfuerzos, se logren consensos sectoria-
les y transversales y se garantice a todos los ciudadanos el acceso a las
prestaciones de salud y a los tratamientos esenciales que se requieran.
En este sentido, es imperiosa la necesidad de desvincular la idea
de peligrosidad, pobreza, delincuencia y marginalidad con el consumo,
asumiendo la responsabilidad tanto del Estado como de la comunidad
en la producción de las condiciones que impulsan o favorecen el uso de
cualquier sustancia psicoactiva, ya sea legal o ilegal, sobre todo en la
niñez y la adolescencia. Así, por ejemplo, se considera “peligroso” consu-
mir inhalantes en la calle, pero se acepta y oculta la enorme cantidad de
consumos de psicofármacos autoadministrados por personas adultas en
sus trabajos o sus hogares. La diferencia no está en el riesgo para la salud
o para la vida, obviamente, sino más bien en el “prejuicio peligrosista”
y la discriminación social de clase, a un grupo o sector ya estigmatizado.
En síntesis, si efectuamos un análisis histórico de las políticas pú-
blicas de salud en la Argentina, observaremos la necesidad de formular
un programa de trabajo a nivel nacional en materia de Salud Mental y
Adicciones, dirigido a efectores de salud y otras instituciones sectoriales
(programas de desarrollo social, escolares, entre otros), que tenga como
uno de los objetivos la transformación de las representaciones sociales
que se han construido en la comunidad en torno a estas problemáticas,
para luego intervenir en su adecuado abordaje integral, que permita pen-
sar lo mental como una dimensión o componente de todas las políticas
sanitarias y ya no desde la restrictiva mirada de los problemas asociados
a la enfermedad mental.
2. Prevalencia de los trastornos mentales y brechas

de tratamiento
En nuestro país, carecemos de información sistemática y actualizada

sobre la cantidad y gravedad de las dolencias en salud mental o sobre
las estrategias que se emplean para su mitigación, dado que en los me-
dios políticos, académicos o científicos no se han promovido estudios de
corte epidemiológico que abarcaran a importantes muestras poblacionales
(resulta una excepción la Encuesta Nacional sobre Prevalencias de Consu-
mo de Sustancias Psicoactivas 2008 y la investigación sobre padecimientos
psíquicos en la infancia realizada por la Asociación de Unidades Académicas
de Psicología132).
La última investigación en el campo de la Salud Mental que tuvo
alcance nacional ha sido la desarrollada en el ámbito del CONICET en el
denominado Programa PEPSI, que arrojó información sobre prevalencia
de trastornos mentales en muestras poblacionales obtenidas en diversas
regiones del país.
Esta carencia de un sistema de vigilancia que arroje información
fehaciente y continua sobre los trastornos mentales ha tenido como con-
secuencia la invisibilidad del problema en su magnitud epidemiológica y,
en tal sentido, la escasa jerarquización o priorización de la problemática
en el ámbito de las políticas públicas de salud.
132 Publicada por la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. N.° 1 de la Serie Estudios e Inves-
tigaciones, 2010.
El Decreto 457/10, firmado por la Presidenta de la Nación el 5 de
abril de 2010, establece la necesidad de crear un Sistema de Vigilancia Epi-
demiológica en Salud Mental y Adicciones, el cual se puso en marcha en
mayo del mismo año desde la naciente Dirección Nacional. Con el apoyo
técnico de la OPS, expresada en los nombres de los doctores Hugo Cohen
e Itzhak Levav, se realizó un estudio basado en investigaciones epide-
miológicas de países de la región, tal como fuera descripto en el capítulo
anterior del presente volumen.
A través de estimaciones que se basan en datos producidos sobre
la distribución de las problemáticas de Salud Mental, un grupo de trabajo
que se desempeña en la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
(Dirección Nacional de Salud Mental, Boletín epidemiológico N.° 1, 2010)
advierte que diversos estudios señalan el crecimiento en la incidencia de
trastornos mentales en la Argentina.
Con el objetivo de estimar la población afectada por trastornos

mentales en la República Argentina, se extrapolaron los resultados corres-
pondientes a las tasas medianas observadas en los estudios epidemio-
lógicos seleccionados sobre salud mental en América Latina y el Caribe
(Rodríguez y otros, 2009).
Este estudio toma en cuenta los siguientes trastornos: psicosis no
afectiva, depresión mayor, distimia, trastorno bipolar, ansiedad generali-
zada, trastorno de pánico, agorafobia, trastorno de estrés postraumático,
trastorno obsesivo-compulsivo, abuso o dependencia de alcohol y abuso
o dependencia de drogas (excluyendo alcohol y tabaco).
Así es como se alcanza una proporción de poco más del 20% de
casos de personas de 15 años en adelante afectadas por trastornos men-
tales, y como se observa en el estudio antes citado, las tasas medianas
nos indican que la depresión mayor (en una proporción significativamente
mayor para el género femenino) y el consumo de alcohol (en una pro-
porción significativamente mayor para el género masculino) congregan la
mayor frecuencia de casos.
En la Argentina, como fuera revelado para toda la Región, la esti-

mación de la brecha de atención de los trastornos mentales es significati-
vamente alta. En la siguiente tabla, se presentan las respectivas brechas
en la atención de los ocho trastornos sobre los cuales se encontró infor-
mación disponible en la literatura de la región. Como puede observarse,
más de la tercera parte de las personas con psicosis no afectiva, más de
la mitad de las que padecían trastornos de ansiedad y depresión mayor, y
alrededor de tres quintas partes de las que tenían problemas relacionados
con el consumo de alcohol se estima que no han recibido ningún trata-
miento de salud mental en el sistema público de salud en el último año.
Este es el principal problema de política pública en la Argentina: la
(in) ACCESIBILIDAD a los Servicios y la (escasa) captación sociosanitaria
de las personas afectadas en su salud mental. Disminuir dicha brecha
constituye el principal desafío actual y futuro para una política pública con
enfoque de derechos.
En el siguiente gráfico se presenta la estimación de la cantidad de
personas afectadas por trastornos mentales con base en la cantidad de
egresos hospitalarios por trastornos mentales y del comportamiento para
el año 2005.
La mayor cantidad de egresos hospitalarios se debe a la problemá-
tica del alcohol. Existe correspondencia con la estimación de la cantidad
de personas afectadas por esta patología. La segunda patología con ma-
yor cantidad de personas afectadas corresponde a depresión mayor, sin
embargo, los egresos hospitalarios son significativamente menores que
otras patologías.
En la Argentina, la tasa de suicidio calculada por 100.000 habitan-
tes es de 7,84 para el año 2008. Si abrimos esta tasa por sexo, en los
hombres es 4 veces mayor que en las mujeres. Cuando se abre la tasa por
grupos de edad, los valores más altos se concentran en la franja etárea
de 65 años en adelante, y entre los 15 y 24 años. Los hombres presentan
la tasas más altas en todas las franjas etáreas consideradas. La razón de
suicidios es de 1033, es decir que cada 100.000 muertes ocurridas durante
el año 2008, 1.033 se debieron a suicidios.
En términos de políticas públicas es notorio un dato: en la Argen-

tina mueren más personas por suicidios que por homicidios en todas las
franjas de edad. (gráfico en página siguiente)
Sin embargo, los presupuestos del Estado a través de la historia son
extremadamente diversos, en uno y en otro caso, así como los esfuerzos
políticos y las agendas de Gobierno (para más información recomendamos
el Boletín N.° 3 del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Dirección
de Salud Mental y Adicciones, dedicada enteramente al tema Suicidio).
En el caso del consumo de alcohol, ya hemos visto su realidad epi-
demiológica como el principal problema de en el campo de la salud mental
(primer gráfico del presente capítulo). La población juvenil se inicia en el
consumo nocivo de alcohol a edades cada vez más tempranas, además de
que el porcentaje de consumo en mujeres ha aumentado, repercutiendo
ello en los índices de morbilidad y mortalidad con un alto costo social,
laboral y familiar. Ahora se sabe que el uso de alcohol y tabaco precede el
consumo de otras drogas psicoactivas; ya que cada día aparecen nuevos
tipos de sustancias, formas de uso y patrones de consumo, presentándose
de manera fundamental en zonas urbanas, extendiéndose a las suburba-
nas, con marcadas diferencias regionales.
En el estudio realizado por SEDRONAR a través del Observatorio
Argentino con una muestra que comprendió a 62.700 alumnos de 13 a 17
años de todo el país se obtuvieron los siguientes datos:
• De una ingesta excesiva de alcohol sobrevienen conductas de

riesgo, como los accidentes viales. El Instituto Nacional de Vitivinicultura
indica que el consumo de vino por habitante fue de 24,7 litros por año.
• Según datos del mismo organismo, se estima que en la Argenti-
na hay casi 2 millones de alcohólicos, y por año mueren en el país unas
25.000 personas por causas relacionadas con esa afección.
• Según datos de la Agencia Nacional de Seguridad Vial, en los
últimos 15 años, un total de 113.939 personas murieron en la Argentina,
por accidentes viales. Alrededor del 50% de los fallecidos en los siniestros
presentó altos niveles de alcohol y drogas.
Otros datos que aporta el Observatorio Argentino de Drogas de

dicho organismo son los siguientes:
• Son las drogas legales (alcohol y tabaco) las que tienen mayores
tasas de consumo.
• Alcohol: 48,1% (predominantemente en varones) y Tabaco:
27,4% (igual en varones que en mujeres)
• Consumo de psicofármacos sin prescripción médica (tranquilizante
y estimulante): 4,4% (más tranquilizantes)
• Drogas ilegales: 1) Marihuana 2) Cocaína / La incidencia se da
más en varones que en mujeres.
• El inicio de consumo de alcohol y tabaco se da aproximadamente
a los 13 años.
• El análisis por sexo nos permite observar que en los consumos de
alcohol, tabaco, marihuana y cocaína, los varones presentan mayor proba-
bilidad de haberlos realizado en las seis horas anteriores al ingreso en la
sala de emergencia; por el contrario, en las mujeres la mayor probabilidad
se da en el consumo de psicofármacos utilizados sin prescripción médica.
• Los principales motivos por los que ingresaron los pacientes cuya
consulta se asocia con el consumo de sustancias psicoactivas, según la im-
presión clínica del médico, son las situaciones de violencia, los accidentes
de tránsito y las sobredosis.
• A nivel nacional, el porcentaje de consultas, que según la im-
presión clínica del médico, se relacionan con el consumo de sustancias
psicoactivas, se mantuvo estable entre los años 2003 y 2007.
• En la región Centro y Cuyo se observan los mayores incrementos
de consumo de sustancias psicoactivas.
Los datos epidemiológicos sobre ambas problemáticas (suicidio y

alcohol) nos convocan a una acción que requiere estar ajustada a la cre-
ciente apertura de demandas y requerimientos para las políticas de salud
mental de las poblaciones; poniendo de manifiesto la necesidad de que
se amplíe el campo de competencia de las acciones de salud mental y se
enfatice la detección temprana y atención de los problemas psicosociales
y trastornos mentales en el primer nivel de atención.
3. El proceso de formulación de políticas
3.1. Constitución de la agenda
Del análisis de documentos técnicos y programáticos que atraviesan

más de dos décadas de elaboración, surgen también los temas que com-
ponen la agenda de Salud Mental, y que permiten entender las expresio-
nes institucionales y programáticas asociadas al proceso de formulación
de políticas.
Esto impone un diagnóstico de situación realista que pasamos a
desmenuzar en algunos de sus aspectos centrales:
1 Ausencia de rectoría y regulación
Por imperio de la Ley 17.469/57 se crea el Instituto Nacional de

Salud Mental como organismo descentralizado, autárquico, con responsa-
bilidad jurídica y autonomía financiera. Se trataba de un macro organismo
que tenía a su cargo todo el Sistema Manicomial Nacional basado en el
Proyecto Cabred (Ver Cap. 1). Por el Decreto 1854/77 del régimen militar
de turno, se desarma el Instituto, se le quita toda capacidad de gestión, y
pasa a constituirse como Dirección Nacional de Salud Mental dependiente
de la Subsecretaría de Medicina Asistencial y Rehabilitación.
Hacia comienzos de los años ochenta, el Estado nacional contaba
con diversas instituciones monovalentes que formaban parte de su órbita
de acción, tanto en el ámbito de la Ciudad de Buenos Aires como en otras
jurisdicciones del país.
Sin embargo, los procesos de descentralización, desregulación y
privatización de servicios que afectaron las modalidades de funcionamien-
to del sistema de servicios de salud en su conjunto también dejaron su
impronta en el ámbito más restringido de las políticas en SM. Así es como
la Nación (que conservaba un número significativo de efectores propios
en distintas regiones del territorio nacional) fue transfiriéndolos a las dis-
tintas jurisdicciones del país, entre las cuales estaba incluida la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. El único efector de SM que quedó en manos
del ahora llamado Ministerio de Salud fue la Colonia Nacional Montes de
Oca, pero luego pasó a depender institucionalmente de otro organismo, o
sea, por fuera de la órbita de la Dirección Nacional de Salud Mental.
Mediante la Ley 21.883 se aprueban convenios firmados entre el Es-
tado Nacional y las provincias de Buenos Aires, Catamarca, Córdoba, Entre
Ríos, Salta, Santa Fe, Santiago del Estero, Tucumán y la Municipalidad de
la Ciudad de Buenos Aires. A través de dichos actos administrativos, el
Estado Nacional cede y transfiere con carácter definitivo a las provincias
en cuestión 56 establecimientos sanitarios dependientes hasta entonces
del Ministerio de Bienestar Social de la Nación y ubicados en los territorios
provinciales, entre los cuales se incluyen diversos hospitales psiquiátricos
tales como el Hospital Estévez (Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Ai-
res), la Colonia Federal (Provincia de Entre Ríos), Hospital Domingo Cabred
(Luján, Provincia de Buenos Aires), el Servicio Psiquiátrico Nacional (Río
Cuarto, Provincia de Córdoba) y el Centro de Salud Mental A. Ameghino
(Ciudad de Buenos Aires). Este proceso se profundizará subsiguientemen-
te con los traspasos de los hospitales Borda, Moyano y Tobar García a la
órbita de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Al compás de este proceso, en virtud del Decreto 476 del año 1988,
la Dirección Nacional de Salud Mental figura entre las Direcciones que
desaparecen de la Secretaría de Salud, y si bien el entonces presidente
Dr. R. Alfonsín pronuncia luego un decreto derogando el anteriormente
citado, figurará en la nueva estructura ministerial como Programa, lo cuañ
determina la inhabilidad jurídica para cumplir con los fines que se perse-
guían estaturiamente. Luego, se profundiza el desguace con la política de
achicamiento del Estado al inicio mismo del Gobierno de la década infame
de los años noventa.
Este proceso de descentralización llevó a repensar el rol que le
cabía al Estado Nacional, pues quedó en claro que si no se asignaba al
Estado Nacional el rol de proveedor directo de servicios, sí debía ocuparse
de otros aspectos importantes que concernían al funcionamiento general
del sistema: regulación, promoción, rectoría, fiscalización y control.
Con respecto a la privatización de servicios, y si bien no hay estudios
que arrojen resultados fehacientes, hay estimaciones que permiten aseverar que
el crecimiento de las camas privadas en SM arrojan un incremento constante en
diversas regiones del país, si nos atenemos al número de establecimientos que
ofertan camas en esta especialidad. Según una primera estimación de la Direc-
ción Nacional de Salud Mental y Adicciones (Ministerio de Salud), para todo el
país, en 2010 existen unas 10.500 camas en el sector público y unas 12.000 en
el sector privado, sumando unas 22.500 camas en total.
El rol de rectoría del Estado Nacional, sin embargo, requiere de un
apoyo presupuestario que a menudo estuvo ausente en el caso específico
de la SM. Al mismo tiempo, en la estructura institucional del Estado Na-
cional se asistió a un progresivo declive de la importancia jerárquica que
debía sostener dicha área, y quedó configurada institucionalmente como
Unidad Coordinadora-Ejecutora de Salud Mental y Comportamiento Salu-
dable, hasta el mes de abril de 2010.
Todos estos procesos pusieron al descubierto la carencia de una
autoridad de aplicación que concentrara las suficientes capacidades insti-
tucionales, las tareas de control, supervisión y fiscalización de los servicios
de salud mental, hasta la reciente sanción del Decreto 457/2010. Esta
norma nacional de máxima entidad ejecutiva (pues se trata de una medida
presidencial) establece las siguientes misiones y funciones:
RESPONSABILIDAD PRIMARIA:
Promover y coordinar redes locales, regionales y nacio-
nales ordenadas, según criterios de riesgo, que contemplen el
desarrollo adecuado de los recursos para la atención primaria
de salud mental y de las adicciones, articulen los diferentes
niveles y establezcan mecanismos de referencia y contrarrefe-
rencia que aseguren y normalicen el empleo apropiado y opor-
tuno y su disponibilidad para toda la población.
ACCIONES:
1.- Fortalecer las redes jurisdiccionales regionales, arti-
culándolas en una red nacional de SM basada en la extensión,
profundización y consolidación de la estrategia de Atención
Primaria de la Salud.
2.- Integrar las políticas de salud mental y tratamiento de
las adicciones en las políticas generales de salud propuestas por
el Ministerio de Salud, procurando fortalecer las capacidades ins-
titucionales que permitan garantizar una adecuada, oportuna y
continua accesibilidad a los servicios de salud mental.
3.- Promover la atención e importancia de la salud men-
tal y los comportamientos y estilos de vida saludables, así
como la prevención de las adicciones.
4.- Generar principios rectores en materia de atención
primaria de la salud mental y los tratamientos de las adiccio-
nes desde una perspectiva respetuosa de los derechos huma-
nos y las garantías individuales de las personas, con un crite-
rio interdisciplinario de atención, que priorice la participación
y acompañamiento familiar y comunitario.
5.- Coordinar acciones tendientes a unificar criterios so-
bre las mejores formas de atención psiquiátrica y propiciar las
transformaciones que fueran necesarias, así como su incorpora-
ción en las instancias de formación y capacitación profesional.
6.- Coordinar con las áreas de incumbencia sobre la ma-
teria en las otras áreas del Estado Nacional y continuar con los
proyectos de colaboración ya iniciados.
7.- Generar políticas públicas de atención a la salud men-
tal y sus distintas formas de afección que puedan ser replicadas
por los efectores de las áreas de salud provinciales y municipales.
8.- Coordinar el relevamiento de los recursos estatales,
de obras sociales, de prepagas y de ONG existentes, el que
una vez culminado deberá ser verificado por una instancia de
control y otra de validación científica independiente.
9.- Incluir indicadores sobre salud mental y adicciones
en los sistemas de información y notificación sanitaria de la
República Argentina, para que en forma conjunta con la comu-
nidad permita desarrollar, evaluar y mejorar las políticas de
salud mental y adicciones.
10.- Constituir, mantener y optimizar permanentemen-
te un Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Salud Mental y
Adicciones que permita la determinación de prioridades en la
toma de decisiones de políticas públicas en la materia.
11.- Coordinar la aplicación territorial con el Consejo Na-
cional de Coordinación de Políticas Sociales.
12.- Establecer una Mesa de Trabajo permanente con los
responsables jurisdiccionales en Salud Mental y Adicciones del
país para consensuar, evaluar o modificar estrategias, progra-
mas, actividades e intervenciones e incrementar la cooperación
técnica y la participación intersectorial e interdisciplinaria.
13.- Coordinar, con la Comisión Nacional Coordinadora
de Políticas Públicas en materia de Control y Prevención de
Tráfico Ilícito de Estupefacientes, la Delincuencia Organizada
Transnacional y la Corrupción, todas aquellas actividades re-
lacionadas con los compromisos asumidos frente a la comuni-
dad internacional.
14.- Coordinar las acciones de prevención y tratamien-
to de las adicciones con la SEDRONAR, pudiendo contar con el
Centro Nacional De Reeducación Social y La Colonia Nacional
Montes De Oca para la implementación de todas aquellas líneas
de acción que se identifiquen como necesarias para posicionar
dichas instituciones como Centros Nacionales de Referencia.
15.- Establecer un sistema de control y fiscalización so-
bre los tratamientos en los sectores públicos.
16.- Coordinar con las áreas que resulten pertinentes el
establecimiento de un Sistema de Control y fiscalización es-
pecífico sobre los tratamientos brindados por obras sociales,
prepagas y ONG.
17.- Integrar un plan nacional de todas las iniciativas,
proyectos y programas en la materia, así como también la ar-
ticulación interministerial, intersectorial e interjurisdiccional
con las demás acciones del Ministerio de Salud en particular y
de los demás ministerios en general.
18.- Desarrollar la Mesa Intersectorial e Interministerial
de Salud mental, Justicia y Derechos Humanos, promoviendo
la participación de todos los ministerios involucrados en la
temática y las representaciones nacionales de organizaciones
profesionales, académicas, gremiales y civiles.
19.- Diseñar un Plan nacional de Atención integral de
corto, mediando y largo alcance, con sus correspondientes
monitoreos, así como los correspondientes protocolos de tra-
tamiento adecuados a la normativa internacional.
Si la rectoría es tan deficitaria en el caso de las personas con pa-

decimientos mentales considerados comúnmente como temas psiquiá-
tricos, qué decir de las problemáticas vinculadas a las internaciones
involuntarias por adicciones, tema del que se carece del más mínimo
antecedente sanitario en materia de fiscalización y protocolización de
los tratamientos.
2 Baja accesibilidad a servicios de atención
Si bien numerosos documentos internacionales reconocen la nece-

sidad de trabajar en la detección y atención oportuna de los trastornos
mentales, los equipos de salud que trabajan en el primer nivel de atención
no suelen disponer de los recursos y las capacidades para cumplir acaba-
damente con esta finalidad.
Muchas de las razones que explican este fenómeno deben asociarse
con la conformación de los equipos de salud (no siempre se cuenta con
personal del campo de la SM calificado para esta finalidad), las dificulta-
des para la contención y tratamiento de estos casos, las representaciones
que se asocian a los problemas de SM con hechos vinculados a la ame-
naza y la peligrosidad (lo cual lleva a privilegiar la solución del “encierro”
en instituciones monovalentes), la dificultad para asegurar continuidad de
cuidados que incluyen, entre otros aspectos, el acceso a las prestaciones
farmacológicas necesarias para estabilizar los cuadros más comprometidos
en el primer nivel de atención.
La baja presencia institucional de los profesionales del campo de la
SM comprende también a los servicios comunitarios que trabajan desde la
perspectiva de Atención Primaria, tales como los CIC o los CIC´s móviles,
que no cuentan –al menos hasta mediados de 2010– con una presencia es-
table y significativa de profesionales especializados en el campo de la SM.
Se añade a este problema que los servicios que trabajan en hos-
pitales generales no disponen a menudo de camas para la atención de
patologías psiquiátricas y de inmediato derivan los casos que llegan al
tercer nivel, coartando a través de estas decisiones todas las posibili-
dades futuras de coordinación de servicios que aseguren la adecuada
atención, rehabilitación e inclusión social de las personas con esta clase
de padecimientos.
Estos problemas de accesibilidad recrudecen en poblaciones que
carecen de los medios para subvenir a sus necesidades de atención me-
diante sus propios recursos o bien mediante formas de aseguramiento
(privadas o semipúblicas) que compensen la ausencia de cobertura de
parte del sector público.
3 La fragmentación de programas y servicios
Diversos analistas institucionales han señalado que los hospitales

de muy alta complejidad y gran tamaño presentan una serie de problemas
característicos, tales como la fragmentación de los servicios por diversas
razones concurrentes, tales como:
a) Los profesionales (altamente calificados en su especialidad) go-
zan de alto grado de autonomía en sus decisiones técnicas y operativas;
b) Manifiestan mayor alineación hacia instituciones externas (socie-
dades científicas y asociaciones profesionales) que hacia los propios jefes
y directivos que componen la Institución.
c) En muchas ocasiones, gozan de un prestigio técnico y profesional
que no tienen quienes ocupan los cargos directivos, por lo cual subestiman
las indicaciones administrativas o técnicas que provienen de tales personas.
Estos aspectos, que por lo general se traducen en fenómenos de

anomia y descoordinación institucional, parecen haberse agudizado en el
caso de los servicios de SM.
Ha sido común que se adoptaran prácticas que sedimentaran luego
en culturas de trabajo en los hospitales públicos en las cuales los servicios
van incorporando personal sin ninguna adscripción formal (concurrentes
y pasantes ad honorem), consultas a niveles superiores, sin planificación
y sin asegurar que el desempeño de dichos profesionales se realice bajo
normas de supervisión técnica adecuadas.
Todo ello no hace más que profundizar la falta de consensos cla-
ros (marcos teóricos, tecnologías de intervención) para actuar desde los
equipos profesionales, la baja articulación de servicios hospitalarios que
responden al área de SM, hallando en el recurso fallido de la interconsulta
y en el bajo grado de referencia y contrarreferencia en servicios de salud
un ejemplo de lo anterior, lo cual resta eficacia a la respuesta que pueda
generarse desde esta especialidad.
Esto se traduce en un proceso de progresivo aislamiento, manifes-
tado en un escaso grado de comunicación o coordinación con otros servi-
cios hospitalarios, produciéndose así un fenómeno de retroacción negativa
(cuanto menos respuestas técnicas ofrece SM, menos demandas se plan-
tean desde otros servicios; cuanto menos demandas se producen, más se
profundiza el aislamiento). El padeciente mental termina siendo un rehén
del objetivo tácito: la supervivencia del servicio.
4 Las violaciones a los derechos humanos en las personas

institucionalizadas
El campo de la SM ha sido objeto de una intensa judicialización,

en virtud de la necesidad de ofrecer tutela y protección a las personas
declaradas incapaces.
Esto se ha hecho a la vez muy presente en la situación de personas
institucionalizadas por tiempo prolongado en los hospicios psiquiátricos,
pues los pacientes allí atendidos presentan un alto riesgo de hallar vulne-
rados sus derechos humanos: el derecho a recibir información, a dar con-
sentimiento al tratamiento dispensado, a la identidad, a no sufrir malos
tratos, entre otros aspectos que pueden identificarse como importantes.
La perspectiva ligada al proceso de reforma psiquiátrica se ha abier-
to camino como una perspectiva más crítica y reveladora de los efectos
perniciosos que se hallaban vinculados al modelo de reclusión asilar. Apo-
yada en el enfoque de los derechos humanos y enriquecida por los aportes
de diversas disciplinas concurrentes, ha permitido cuestionar la vigencia
del modelo de reclusión asilar encarnado por las instituciones monova-
lentes de la Argentina (la mayoría de ellas surgidas durante el proyecto
liderado por Domingo Cabred hacia principios del siglo XX). Este esfuerzo
reformador ha incitado a pensar en nuevas modalidades asistenciales y
de rehabilitación que sustituyan a las cuestionadas pero aún vigentes del
encierro como eje del tratamiento.
El cuestionamiento del régimen de reclusión opresiva que propone
el asilo ha sido el más gravitante por la influencia ejercida en el plano
político, académico y en la opinión pública en general: ha promovido una
profunda desnaturalización de los procesos y situaciones que se generan
en dichos ámbitos, tales como el secuestro carcelario, la reclusión indefini-
da y sin objetivos terapéuticos, sólo por mencionar a los más importantes.
Asimismo, en el contexto de estas instituciones, el sistema de aten-
ción se encuentra altamente judicializado, pues cerca del 90% (porcentaje
aún mayor en algunas instituciones cuyos pacientes cursan procesos por
insania o discapacidad) de los pacientes asistidos se hallan bajo tutela
judicial, por lo cual deberíamos cuestionarnos acerca de cómo se halla
materializada la protección y defensa de los derechos de quienes sufren
trastornos mentales.
La cuestión judicial en torno a las personas con trastornos men-
tales ha salido a la luz a propósito de diversos casos emblemáticos que
merecieron la acción del Poder Judicial y la sanción de fallos que han
propuesto una nueva mirada en torno a la problemática antes citada. Otro
hito importante lo configura la elaboración y difusión del Informe Vidas
Arrasadas (CELS/MDRI, 2008), que denuncia la flagrante violación a los
derechos humanos de las personas internadas en los hospicios en todo el
territorio nacional.
5 Los procesos de reforma que, impulsados en diversas jurisdiccio-

nes, requerían de una articulación y expansión a escala federal
Hemos señalado anteriormente las experiencias de reforma que se

han planteado hacia mediados de los años setenta en diversas regiones
del mundo. Nuestro país ha recogido tempranamente estas corrientes de
pensamiento y ha propiciado el desarrollo de experiencias que abrevaron
en estas fuentes, convirtiéndose así en una referencia importante en toda
la región de América Latina.
Mucho antes de que se formulara la estrategia de APS y se suscri-
biera la Declaración de Caracas, se desarrolló una experiencia en el Ser-
vicio de Salud Mental del Hospital Evita de Lanús que permitió repensar
el rol de la salud mental integrada a los servicios generales de salud, la
apertura hacia dispositivos comunitarios, la integración de los equipos de
salud, la atención de poblaciones vulnerables y, particularmente, el trata-
miento de problemáticas de indudable relevancia epidemiológica, tal como
el alcoholismo y otras patologías.
Este conjunto de experiencias testigo que aparecían señaladas
como importantes para ser identificadas, comunicadas y eventualmente
fortalecidas, han sido situadas en las discusiones que diversos referentes
jurisdiccionales plantearon en reuniones de carácter nacional, y han sido
recogidas también como experiencias señeras para diversas agencias inter-
nacionales que aportaron su asistencia técnica en este campo específico.
En el transcurso de este período se fueron desarrollando experien-
cias en diversas regiones del país que testimoniaron muy interesantes in-
novaciones en materia de atención de las personas con trastornos menta-
les. Cabe citar en este punto las innovadoras experiencias de Mendoza, Río
Negro, San Luis, así como en algunas regiones sanitarias de la provincia
de Buenos Aires. Con sus debidos matices, tales experiencias de reforma,
en línea con lo predicado o expresado en aquellos documentos que esta-
blecen una línea rectora para orientar las políticas de salud, han coincidido
en sus propósitos y estrategias operativas fundamentales, tales como la
disminución de camas asilares, el fomento de acciones que propulsan la
inclusión social y la apertura de servicios o camas en instituciones hospi-
talarias generales, para evitar así la segregación y estigmatización de los
enfermos mentales en lugares que se transforman, invariablemente, en
depósitos de incurables.
Al momento de escribir estas líneas, 9 provincias de nuestro país no
utilizan manicomios en el sistema público, y 4 más se encuentran cerrando
sus últimos hospicios, tal como fuera comentado en el capítulo epidemio-
lógico del presente volumen.
3.2. La vía legislativa
Expondremos en este apartado los antecedentes que fueron se-

ñalando hitos en el camino de configurar una propuesta legislativa que
otorgue legitimidad jurídica al necesario impulso de medidas de reforma
en el campo de la SM, algunos de estos proyectos tienen estatus jurídico,
y otros están en debate.
La Ley Nacional N.° 25.421 fue creada por el Programa Nacional
de Asistencia Primaria en Salud Mental y señala que todas las personas
tienen derecho a recibir asistencia primaria de salud mental, obligando
así a las instituciones y organizaciones prestadoras de salud públicas y
privadas a disponer los recursos necesarios para brindar asistencia prima-
ria de salud mental a la población bajo su responsabilidad, garantizando
la supervisión y continuidad de las acciones y programas. Su Art. 6 fue
vetado a través del Decreto 465/01 durante la presidencia del Dr. De La
Rúa en el año 2001, en virtud de la restricción presupuestaria impuesta a
los gastos del Estado Nacional.
Actualmente, la Dirección Nacional redactó una propuesta de re-
glamentación y de financiamiento, que se halla en trámite administrativo
en la órbita del Ministerio Salud. Su financiamiento ya fue provisto en el
presupuesto 2010 y ampliado en 2011 por más de 20 millones de pesos,
el cual se encuentra en despliegue mediante la dotación de equipos inter-
disciplinarios a través de los Centros de Integración Comunitaria (CIC) de
todo el país.
La Ley Nacional N.º 24.788, Art. 8 y Reglamentación, establece al
Ministerio de Salud como autoridad de aplicación del Programa Nacional
de Prevención y Lucha contra el consumo excesivo de Alcohol. Reglamen-
tación y programa en ejecución.
La Ley 26.529, que regula los derechos del paciente en su relación
con los profesionales e instituciones de la salud, si bien plantea un tra-
tamiento genérico del problema impacta directamente sobre la situación
de las personas con padecimientos mentales, pues establece entre otros
aspectos el derecho al trato digno y respetuoso, así como la garantía de
la intimidad, la confidencialidad, la autonomía de la voluntad y el acceso a
la información sanitaria y la interconsulta médica en caso de ser necesario.
Finalmente, la incorporación al derecho interno de nuestro país de
la Convención Internacional sobre Derechos de las Personas con Discapa-
cidad a través de la Ley N.° 26.378, la cual exige a los estados: “Tener
en cuenta, en todas las políticas y todos los programas, la protección y
promoción de los derechos humanos de las personas con discapacidad”,
lo cual presupone la determinación de un presupuesto específico para la
temática en cada área de Gobierno.
Respecto a la elaboración y aplicación de políticas para hacer efec-
tivos los derechos que surgen de este instrumento, la Convención exige
escuchar a las personas con discapacidad, incluidos los niños y las niñas
con discapacidad, a través de las organizaciones que las representan, lo
cual abre instancias muy interesantes para el empoderamiento de tales
grupos, habitualmente excluidos de las decisiones adoptadas para influir
sobre las condiciones que los afectan.
Ley de salud mental
Si bien se contaba con antecedentes legislativos en la materia, tal

como es el caso de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y las provincias
de Santa Fe, Entre Ríos y Río Negro, no existía una Ley Nacional de Salud
Mental que rigiera en todo el territorio nacional.
El proceso de debate en torno a una ley que regule sobre la materia
se inició en el año 2005 aproximadamente, desembocando en el denomi-
nado Proyecto de la Diputada Nacional Marta De Brassi y en el proyecto de
la Senadora Nacional María Cristina Perceval, los cuales luego de impulsar
los debates en el ámbito legislativo y en la sociedad en general, perdieron
estado parlamentario.
Luego se avanzó en la formulación de un proyecto de SM a instan-
cias del diputado Leonardo Gorbacz por Tierra del Fuego, al que luego
se sumaron diputados de casi todos los bloques de la Cámara (Gorbacz,
Sylvestre Begnis, Conti, Ibarra y otros. Expediente 60/09).
A casi un año de su aprobación en la Cámara de Diputados unáni-
memente, y luego de su tratamiento en el Senado, se da definitiva san-
ción de la Ley de Salud Mental N.º 26.657 el 25 de noviembre de 2010,
promulgada el día 2 de diciembre por la Presidenta de la Nación, Cristina
Fernández.
La Ley introduce un cambio sustancial en materia de promoción y
prevención de la SM; se basa en los estándares internacionales de dere-
chos humanos vigentes en la materia, así como estipula lineamientos de
acción basados en la justicia social y los derechos humanos.
La nueva norma implica una revisión total de las prácticas judiciales
y asistenciales, por cuanto conlleva la implementación de un nuevo para-
digma. Contiene los siguientes puntos fundamentales:
2) Expresa claramente en el Art. 3 su dimensión y trascendencia

como proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos,
culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento
implica una dinámica de construcción social vinculada a concretar los dere-
chos humanos y, particularmente, los derechos sociales de toda persona.
3) Este artículo conceptualmente integral y comprensivo de la pro-
blemática de salud mental se complementa con el Art. 4 del texto, que
expresa que las personas con problemas de alcoholismo u otros tipos de
adicciones tienen todos los derechos y garantías que establece la presente
Ley en su relación con los servicios de salud.
4) Asimismo, el Art. 5 armoniza como marco legal y es muy apro-
piado en el campo de las adicciones, en tanto dice que la existencia de
diagnóstico en el campo de la salud mental no autoriza en ningún caso
a presumir riesgo de daño o incapacidad, lo cual sólo puede deducirse
a partir de una evaluación interdisciplinaria de cada caso puntual en un
momento determinado.
5) Ofrece claros y precisos argumentos para la reestructuración de
lugar y funciones de la salud mental y de las adicciones, en el organigrama
del Ministerio de Salud Nacional.
6) Extiende la responsabilidad del Estado, quien deberá atender,
supervisar, controlar y armonizar el funcionamiento de las organizaciones
sociales y no gubernamentales dedicadas a la prevención y asistencia de
las adicciones, con los criterios enunciados para la salud general por el
Comité de Seguimiento del Pacto de Derechos Económicos Sociales y Cul-
turales conocido como Observación General 14, aprobados por Naciones
Unidas y suscripto por nuestro propio país de: accesibilidad a los servi-
cios, disponibilidad de recursos –en este caso de la salud mental y adic-
ciones, enfatizando predominantemente en recursos humanos–, calidad
científica de la atención y aceptabilidad de los servicios y establecimientos
de salud, que deberán ser respetuosos de la ética, de las diferentes cultu-
ras, género y cada ciclo de vida.
7) Establece parámetros para definir el rol que tendría en este cam-
po la Autoridad de Aplicación, como desarrollar recomendaciones dirigidas
a las universidades públicas y privadas, para que la formación de los pro-
fesionales, haciendo especial hincapié en el conocimiento de las normas y
los tratados internacionales en derechos humanos y salud mental; promo-
ver espacios de capacitación y actualización para profesionales, en parti-
cular para los que se desempeñen en servicios públicos de salud mental
en todo el país y desarrollar planes de prevención en SM y planes especí-
ficos de inserción sociolaboral para personas con padecimiento mental, en
coordinación con los Ministerios de Educación, Desarrollo Social y Empleo,
Trabajo y Seguridad Social.
8) Establece un financiamiento esperado con una pauta de mejo-
ramiento hasta llegar al 10% del presupuesto sanitario en un lapso de 3
años, con lo cual queda asegurado que el proceso de implementación
cuente con el respaldo legal para su efectivización presupuestaria.
9) Crea un Órgano de Revisión que asegura la inclusión de un orga-
nismo neutral intersectorial con participación de organismos de la socie-
dad civil, para garantizar el derecho a apelar decisiones o recurrir cuando
hay diferencias de criterios.
10) Regula y limita las internaciones (especialmente las involunta-
rias) en el marco de las normativas internacionales de derechos humanos
suscritas por el país.
11) Considera el cierre progresivo de las instituciones monovalentes
(siguiendo lo pautado en la Declaración de Caracas) dejando librado al
modelo organizacional de cada jurisdicción el modo y los tiempos en que
se llevará a cabo.
Este breve repaso de las normas más importantes que regulan o

aspiran a regular el campo de la SM pone en el centro del debate la ne-
cesidad de realizar una profunda adecuación normativa al nuevo texto
constitucional y las leyes de la Nación (como la nueva Ley que establece
como norma interna nacional efectiva la “Convención Internacional sobre
los Derechos de las Personas con Discapacidad”, la nueva Ley de dDere-
chos de los Pacientes 2009, etc.) en la temática del tratamiento de las
adicciones, la conformación de los comités de ética hospitalarios en cen-
tros y hospitales de salud mental y en centros dedicados a la asistencia y
la rehabilitación de personas con adicciones, la revisión de los planteos de
inconstitucionalidad (hay ya jurisprudencia) de los artículos del Código Ci-
vil sobre insania e inhabilitación, y en general el tema de la (in)capacidad
por razones mentales o adicciones (en realidad, el tema debiera invertirse
y plantear las capacidades preservadas o, en su defecto, las no preserva-
das; actualmente, como hace 100 años, para el Código Civil las personas
son absolutamente capaces o incapaces, lo cual es una aberración técnica,
pues no existe alguien totalmente capaz o incapaz).
3.3 La vía institucional: sanción del Decreto N.° 457/10
Desde el año 2000 hasta la fecha se ha intentado colocar en la

agenda político-institucional del sector salud la necesidad de abordar me-
diante políticas públicas la problemática de los trastornos mentales.
Se elaboró en el año 2007 un Programa Nacional de Patologías
Mentales Severas y Prevalentes y dos subprogramas: a) Atención de las
Patologías Prevalentes y b) Prevención y Atención del Suicidio. Con res-
pecto al Programa se obtuvo Resolución Ministerial 275-2009 del Minis-
terio de Salud de la Nación. Si bien la formulación y aprobación de tales
programas es un hecho muy auspicioso, es necesario fortalecer mediante
acciones de capacitación y asistencia técnica a las provincias para lograr
su adecuada implementación en el ámbito de las jurisdicciones que aún
no lograron desarrollar programas de esta índole.
De particular importancia resulta señalar el proceso de reforma lle-
vado a cabo en la Colonia Nacional Montes de Oca, organismo descentrali-
zado dependiente del Ministerio de Salud de la Nación, el cual ha logrado
desde el año 2004 hasta la fecha la apertura de centros de día, casas de
convivencia, el otorgamiento de subsidios a familias para promover la in-
clusión social y familiar y la reestructuración de pabellones en hogares que
permitan disminuir el hacinamiento y promover una atención más perso-
nalizada, logrando a lo largo de dicho período una disminución de camas
asilares de 961 (año 2004) a las 712 con que cuenta a inicios de 2010 la
institución. Para mayo de 2011 se redujeron las camas a 650 plazas, mien-
tras seguían creándose dispositivos de atención basada en la comunidad,
en Luján, en Torres, y en otros municipios de la región.
Otro hito importante lo constituye, en el marco del Programa de
Defensa de los Derechos Humanos emprendido por el Gobierno Nacional,
la creación del Programa de Derechos Humanos y Salud Mental depen-
diente de la Secretaría de Derechos Humanos del Ministerio de Justicia de
la Nación, que comienza a impulsar a acciones intersectoriales desde una
perspectiva centrada en la protección y defensa de los derechos humanos.
Desde el año 2005 hasta la fecha se ha avanzado en la constitución, como
ámbito para generar consensos y aportes para la formulación de políticas
públicas, la Mesa Federal Intersectorial de Salud Mental, Justicia y Derechos
Humanos, la cual cuenta con la participación de los principales actores del
campo de la SM, tales como organizaciones de la sociedad civil, agencias
internacionales, asociaciones profesionales, instituciones asistenciales, re-
presentantes del Ministerio de Justicia y del Ministerio de Salud de la Na-
ción y de las provincias. En el marco de la Mesa Federal, entre 2007 y 2009
se realizaron Coloquios Regionales en todo el país, desde los cuales se
trazó un Diagnóstico de Situación Nacional que dio abundante información
al momento de pensar en la creación de un organismo más jerarquizado
para las políticas nacionales de Salud Mental, un año más tarde.
Durante el año 2009, y en un proceso simultáneo a la sanción de la
ley, se desarrolla un proyecto de habilitación o apertura de un espacio ins-
titucional que permitiera poner en práctica los objetivos que se hallaban
implícitos en el Decreto. Tomando como referencia las metas propuestas
en el área específica de la salud mental, y en concordancia con los linea-
mientos del Plan Federal de Salud por Decreto Presidencial 457/2010, se
dispuso la creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones
con dependencia directa de la Secretaría de Determinantes de la Salud y
Relaciones Sanitarias del Ministerio de Salud de la Nación.
El cambio en la estructura del organigrama que implicó incor-
porar salud mental y adicciones a la incumbencia de la Secretaría de
Determinantes de la Salud y Relaciones Sanitarias se vincula a la de-
cisión presidencial de fortalecer las políticas públicas de salud mental
tomando como marco teórico de referencia la vinculación existente con
relación a la promoción de la salud mental y los determinantes sociales
de la salud.
La presentación en el año 2007 de los lineamientos para elaborar
un Programa de Salud Mental, que a su vez se sustenta en el Plan Federal
de Salud y se respalda en las actividades y líneas de acción realizadas
durante muchos años por este Ministerio, como así también en varias
experiencias exitosas con que cuentan las provincias, abre una vía muy
importante para profundizar los acuerdos e impulsar los principales ejes
prioritarios formulados e implementados por esta Dirección.
En el proceso de elaboración de la reciente propuesta se plantean
los ejes generales que debería comprender la creación de la Dirección
Nacional de Salud Mental y Adicciones, y que tomarán forma en el sancio-
nado Decreto.
3.4. Posicionamiento de los actores
La creación de la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones

terminó de consolidar un proyecto institucional que pudiera llevar adelan-
te los contenidos del proyecto de Ley que fueron tema de debate público,
y fueron perfilándose diversas temáticas que aparecían como aquellas de
más perentorio tratamiento y discusión.
La agenda institucional comprendía una serie de cuestiones que ha-
bían resultado problematizadas por la acción de grupos y organizaciones
sociales que fueron influyendo en la configuración del campo, destacándo-
se en tal sentido ciertos actores claves cuya posición ha resultado central
para comprender qué temas o cuestiones se incluían y cuáles no, y qué
orientación se proponía para actuar en la resolución de dichas cuestiones.
Con la sanción del Decreto, diversos actores importantes por su
protagonismo en el campo de la SM, tales como Organizaciones de la
Sociedad Civil, asociaciones de psicólogos, entidades formadoras y acadé-
micas, organismos de derechos humanos, organismos públicos tales como
el INADI y la Secretaría de Derechos Humanos, diversas agencias del Poder
Judicial, la Organización Panamericana de la Salud y asociaciones de usua-
rios o familiares se ubican entre los actores que más enfático respaldo
otorgaron al proceso de gestión institucional.
4. El plan de acción
Las siguientes líneas estratégicas se desarrollarán conforme a las

funciones esenciales que, en el campo de la salud pública, le competen a
la autoridad sanitaria nacional:
4.1. Rectoría
La noción de rectoría se halla muy ligada a la revisión del rol del Es-
tado en el aseguramiento de la salud poblacional. Se asocia a la creciente
tendencia hacia la separación de las funciones de financiación y prestación
de servicios, el desarrollo de seguros competitivos (privados y semipúbli-
cos) y la creciente inequidad en el acceso, según grupos o regiones de un
territorio nacional.
Tales situaciones, muy ligadas a los procesos de reforma sectorial
impulsados en todo el mundo y en el contexto de la región latinoamerica-
na durante la década del ochenta y noventa han colocado en el centro del
debate la exigencia de hallar una mayor capacidad para conducir, regular e
implementar las funciones esenciales de la salud pública que le competen
a la autoridad sanitaria nacional (Muñoz y cols., 2000).
De acuerdo a los documentos publicados recientemente por la OPS
(2007), comprende las siguientes tareas:
a. Conducción: Implica la decisión de fijar metas y prioridades

sectoriales.
b. Regulación: Definir reglas de juego básicas que orienten la pres-
tación de servicios según parámetros técnicos y ético-normativos vigentes
en la materia.
c. Adecuación del financiamiento: Implica garantizar la asignación
de los recursos de acuerdo a las prioridades y metas establecidas, y tam-
bién su sustentabilidad para el cumplimiento de las acciones programadas.
d. Vigilancia del aseguramiento: Mediante tareas de supervisión,
control y fiscalización, garantizar que los seguros sanitarios cumplan con
las prestaciones contempladas, y que no se introduzcan barreras a la ac-
cesibilidad que pueden perjudicar la atención sanitaria de las personas.
e. Armonización de la provisión de servicios: Definir qué servicios
son necesarios en cada región, los roles y obligaciones de los prestadores
que conforman una red asistencial, y establecer procedimientos para la
coordinación adecuada de los servicios (referencia y contrarreferencia).
El ejercicio de la función de rectoría que compete al Ministerio de
Salud de la Nación, implicará el desarrollo coordinado de estrategias y
acciones de coordinación y cooperación técnica que permitan instalar las
cuestiones priorizadas por la conducción en la agenda pública regional, el
fortalecimiento de programas, iniciativas y equipos de trabajo en cada una
de las jurisdicciones, y permitirá a cada uno de los referentes jurisdicciona-
les contar con información sanitaria actualizada y recibir el asesoramiento
o supervisión necesaria para poner en marcha las estrategias propuestas.
En un país de carácter federal como la República Argentina, ello
implica también el compromiso de sumar en forma coordinada a los ni-
veles subnacionales (regiones y jurisdicciones) atendiendo a la diversidad
cultural, histórica y política de cada uno de los Estados provinciales, y a
los determinantes socioeconómicos de mayor peso en cada uno de ellos.
De particular importancia resulta la búsqueda de los instrumentos
jurídicos o normativos más adecuados para poder ofrecer un marco de
desempeño institucional que fortalezca las propuestas de promoción de la
salud y promuevan su adecuada institucionalización.
Dichas normativas resultarán especialmente indicadas para promo-
ver la inclusión y la participación comunitaria y garanticen la vigencia de
los derechos humanos para las personas con padecimiento mental.
4.2. Las áreas estratégicas
Área estratégica N.º 1: Desmanicomializacion de los modelos de aten-

ción en salud mental y adicciones, programa de trastornos mentales severos
Como ha sido señalado anteriormente, varias jurisdicciones han
desarrollado iniciativas de reforma de los sistemas de SM y dispositivos
de tratamiento de las adicciones que aún tienen formas manicomiales o
reclusorios de gestión pública.
De allí que resulte menester fortalecer la gestión en las provincias
que ya han sustituido dicho modelo por dispositivos no manicomiales,
sostenidos en los principios de gradualidad, mínima intervención, progre-
sividad y respeto a la dignidad humana.
En relación con los pacientes institucionalizados en hospitales psi-
quiátricos, la situación de hacinamiento empeora sus condiciones de vida
y se constituye en una fuente de desprotección y violación de sus dere-
chos como personas.
Sin embargo, existe una importante proporción de internos cuyas
familias estarían en condiciones de asegurar su cuidado o manutención,
de contar con recursos económicos suficientes para subvenir a las necesi-
dades básicas de las personas (tales como alimentación, higiene y vestua-
rio) con discapacidad mental o con trastornos mentales.
Es necesario por lo tanto desarrollar una estrategia que apunte a la
disminución del número de internos actualmente alojados en las institu-
ciones asilares, facilitando oportunidades para su (re)integración familiar y
(re)inclusión social. Al mismo tiempo, promover una supervisión y fiscali-
zación estricta de las condiciones de vida de las personas institucionaliza-
das, a cargo de las distintas autoridades jurisdiccionales.
Actividades principales a nivel nacional:
b) Reducción de camas en hospitales monovalentes y centros cerra-

dos para tratamiento de las adicciones (sobre todo en los macro centros
de pacientes crónicos, los cuales tienen situaciones de hacinamiento y
maltrato sistemático);
c) aumento de camas en centros de salud polivalentes o generales
(que permite la atención sin discriminaciones en el sistema de salud);
d) aumento de dispositivos ambulatorios alternativos a la interna-
ción crónica (centros de día, casas de medio camino, hogares, hostales,
talleres expresivos y de oficios, dispositivos de iniciación o inclusión la-
boral, etc.);
e) aumento de centros de atención primaria de la salud, con incor-
poración de personal y atención de lo mental de la salud en el primer nivel.
Área estratégica N.° 2: promoción de los derechos humanos en salud

mental y adicciones
La consideración de aquellas situaciones en las que se vulneran los

derechos de las personas con padecimiento psíquico (y sus consecuen-
cias) supone una intersección necesaria tanto desde el punto de vista
conceptual como ético, entre los términos SM y Derechos Humanos.
Como señala la Estrategia y Plan de Acción sobre Salud Mental, pro-
mulgada en el 49.º Consejo Directivo y la 61.a Sesión del Comité Regional
de la OPS, la existencia de obstáculos (en la práctica o en la legislación)
relacionados con el acceso de las personas con trastornos mentales a los
servicios de salud, las restricciones a su libertad personal y de movimiento,
la falta de oportunidades laborales, la exclusión de los sistemas educativos,
la privación de oportunidades para la participación cívica y social, el some-
timiento a decisiones médicas sin el consentimiento informado y las condi-
ciones de vida inadecuadas en instituciones asilares perjudican el bienestar
de las personas e impiden el disfrute de sus derechos humanos básicos.
Dado que la aplicación de los instrumentos de protección de los
derechos humanos en el campo de la salud mental ha tenido un alcance
muy limitado, resulta fundamental que la formulación de las políticas pú-
blicas esté alineada con lo prescrito en las convenciones, declaraciones y
recomendaciones internacionales y de la región de América Latina.
a) Difundir los derechos de las personas con discapacidad mental,

adicciones o padecimientos mentales, profundizando el trabajo conjunto
que se viene realizando desde el ministerio de Salud, con la Secretaría de
Derechos Humanos de la Nación y la OPS.
b) Gestionar interinstitucionalmente con el INADI la promoción de
los derechos de las personas con discapacidad mental o adicciones, ha-
ciendo énfasis en la necesidad de operar sobre la no discriminación y
contra la estigmatización de las personas con padecimientos mentales o
adicciones (problema que coadyuva al encierro crónico indefinido).
c) Mejorar gradual y permanentemente la participación activa de
organizaciones civiles de derechos humanos y de familiares y usuarios de
pacientes en las acciones de promoción de derechos.
d) Consolidar la Mesa Federal Interministerial e Intersectorial de Sa-
lud Mental, Justicia y Derechos Humanos: reglamentar su funcionamiento,
sus representantes, y entidad y función mediante los recursos legales que
correspondan.
Área estratégica N.° 3: fortalecimiento de la estrategia de la atención

primaria de la salud
La práctica y los compromisos de la salud pública argentina han

construido una herramienta fundamental que es la Estrategia de Atención
Primaria de la Salud o Cuidado Primordial, donde la participación de los
vecinos y la convergencia de otras instituciones y organismos como Educa-
ción, Deportes, Trabajo, Derechos Humanos y Comunicación permite en la
concreta realidad territorial de cada barrio, de cada pueblo, la articulación
del propio equipo básico de salud y de salud mental, con profesionales
y técnicos de otros campos competentes, interactuar con la propia gen-
te del lugar y construir juntos con acciones preventivas y asistenciales
cotidianas, una mayor y mejor salud mental, incluyendo y reubicando la
específica problemática de los consumos.
En tal sentido, un número significativo de instituciones llamadas
psiquiátricas han comenzado a ensayar desde hace algo más de una
década diversos programas de externación asistida, tales como subsi-
dios a familias biológicas o sustitutas para revincular al paciente con la
familia en sus hogares de origen, acciones de reinclusión de pacientes
en su localidad de origen en hogares sustitutos, convenios para la
realización de dispositivos residenciales con sede en la comunidad,
asistencia especializada en pensiones, entre otras vías de regreso a la
vida en comunidad.
A pesar de estos alentadores antecedentes, se observan escasos
desarrollos de programas y proyectos que actúen en el marco de la estra-
tegia de APS y, a más de 15 años de la Declaración de Caracas subsisten
importantes dificultades para aplicar los criterios y pautas recomendadas
en dicho Documento en torno a la habilitación de camas psiquiátricas en
hospitales generales, en gran parte debido a los prejuicios y resistencias
que obran en el resto de la comunidad profesional.
Cabe agregar además algunas dificultades que, en nuestro país,
se desprenden del régimen federal de Gobierno (y que obliga a acuerdos
interjurisdiccionales), así como de la inestabilidad en la gestión, lo cual
impide la continuidad en las iniciativas adoptadas por el Estado y las rela-
ciones de apoyo mutuo entre los niveles federal, provincial y local.
e) Fortalecer la red interministerial e interinstitucional para visuali-

zar la dimensión de lo mental en las problemáticas sociales y sanitarias.
f) Promover proyectos e iniciativas con los organismos del Estado
que requieran la participación de especialistas de SM y adicciones en la
atención de problemáticas priorizadas del Poder Ejecutivo Nacional y en
auxilio y apoyo a los Estados provinciales que lo solicitaran.
g) Asegurar una prestación de servicios de salud mental integrales y
continuos en todo el sistema de salud, haciendo hincapié en componentes
programáticos tales como la participación comunitaria, el uso de tecnolo-
gía apropiada y la utilización de recursos no convencionales.
h) Capacitar a los recursos humanos que se desempeñan en el
primer nivel de atención para identificar y el tratar los problemas de mani-
festación predominantemente mental.
Área estratégica N.º 4: prevención del uso nocivo de alcohol y otras
sustancias psicoactivas
Dado que epidemiológicamente el consumo nocivo de alcohol y de

otras sustancias psicoactivas constituye uno de los principales factores de
riesgo en morbimortalidad en la región de las Américas, es de alto impacto
sanitario su ingreso en la agenda de prioridades de salud pública.
Sumado a ello, cabe destacar que se trata además de una patología
altamente problematizada desde lo social, sobre todo en grupos vulnera-
bles, el Estado desde su rol rector tiene la oportunidad de construir una
propuesta superadora de la actual.
Por todo lo expuesto, nos proponemos unificar acciones que tien-
dan a transformar el modelo de atención de las adicciones, implementan-
do un Programa de acuerdo al marco normativo reflejado en la Ley 24.788.
Este Programa está dirigido a dar una mejor respuesta a las situa-
ciones derivadas del consumo nocivo de alcohol y otras sustancias psi-
coactivas, que constituyen un grave problema sociosanitario y que impac-
tan negativamente sobre la población y sus sistemas y efectores de salud.
a) Realización y operativización de acuerdos interinstitucionales con

organismos del Estado Nacional que requieran el aporte del componente
mental en sus políticas públicas (iniciativas del Ministerio de Desarrollo
Social, del Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos, del Mi-
nisterio de Educación, del Ministerio de Trabajo, otras dependencias del
Ministerio de Salud, etc.), especialmente las referidas al campo de las
adicciones.
b) Inclusión de la temática de las adicciones en los programas e
iniciativas provinciales y municipales, cuyo objeto es la salud mental de
la población.
c) Incorporación de la atención y asistencia de las adicciones en
todos los niveles y tipo de efectores de salud, como una prestación bási-
ca, tanto en el susbsistema público como privado y de las obras sociales.
Área estratégica N.° 5: investigación epidemiológica y de evaluación

de sistemas en salud mental y adicciones
El documento “Estrategia Regional y Plan de Acción Regional en

Salud Mental” aprobado por el Consejo Directivo de la Organización Pa-
namericana de la Salud (OPS, 2009) recoge la experiencia alcanzada en
nuestro continente, en especial en las últimas dos décadas y expresa
el compromiso de todos los gobiernos de la Región por tender hacia el
fortalecimiento de la capacidad para producir, evaluar y usar información
sobre salud mental, en lo que puede considerarse un hito histórico de
extraordinaria importancia.
a) Evaluar integralmente los sistemas de salud mental en cada país,

estableciendo una línea de base y haciendo el seguimiento de la situación,
pues ello facilitará la definición de las prioridades y la planificación de
intervenciones.
b) Mejorar el componente salud mental de los sistemas nacionales
de información, asegurando la recopilación y el análisis regular de datos
básicos en salud mental; pues los sistemas de registro y de información
del sector de la salud son un elemento clave para reducir la brecha exis-
tente en términos de información y apoyar a la gerencia de los servicios;
no deben ser un simple mecanismo de recopilación de datos sino que
deben convertirse en una herramienta para la acción.
c) Desarrollar indicadores de salud mental factibles de obtener;
cada país tendrá que decidir qué indicadores deben medirse, con qué
frecuencia y los mecanismos de recolección.
d) Fortalecer la investigación en el campo de la salud mental en el
contexto de las necesidades de cada país y los recursos disponibles.
Área estratégica N.° 6: promoción de la salud mental y prevención de

las problemáticas psicosociales emergentes
El concepto de Promoción de la Salud que en un principio emer-

gió delimitado con contornos difusos fue precisándose, enriqueciéndose y
complejizándose con el paso del tiempo, gracias al aporte de sanitaristas
de diversas disciplinas, a las experiencias de programas de promoción de
la salud desarrollados en distintas partes del mundo y a los debates que,
en torno a las distintas dimensiones del constructo, tuvieron lugar en las
subsiguientes conferencias internacionales de promoción de la salud. Es-
tos aportes dieron por resultado lo que hoy es un constructo complejo y,
si bien flexible, lo suficientemente delimitado y consensuado como para
identificar qué tipo de estrategias y acciones sanitarias pueden considerar-
se enmarcadas dentro de él y cuáles no.
La Conferencia Ministerial de la Organización Mundial de la Salud
(Helsinki, 12-15 Enero, 2005) reconoce a la promoción de la salud mental
como fundamental para la calidad de vida y productividad de las personas,
las familias, la comunidad y los países.
Los determinantes de la Salud Mental son múltiples y se hallan inte-
rrelacionados, con lo cual la promoción debería contemplar acciones dirigi-
das tanto al fortalecimiento de las habilidades y capacidades individuales
como así también aquellas acciones que modifiquen las condiciones econó-
micas, sociales y ambientales que impacten negativamente sobre la salud.
Los escenarios más habituales en los que se han llevado adelante
programas de Promoción de la Salud son los municipios, las escuelas, las
empresas y las universidades, aunque también se han realizado programas
en escenarios menos convencionales como cárceles, mercados, hoteles,
etcétera. En cualquier caso, los escenarios locales, que permiten el ma-
yor involucramiento y participación comunitaria a partir de problemáticas
particulares, son ambientes privilegiados para implementar estrategias de
Promoción de la Salud.
a) Incorporar el componente de prevención temprana de las Pro-

blemáticas Psicosociales Emergentes a las iniciativas o programas exis-
tentes cuyo objetivo es el establecimiento de entornos favorables a la
salud (escuelas promotoras de salud, empresas saludables, universidades
saludables, municipios saludables) fortaleciendo la intersectorialidad con
organismos públicos con competencias en la materia.
b) Promover la participación y organización de las instituciones co-
munitarias en torno a la promoción de la salud y prevención de las proble-
máticas psicosociales emergentes.
c) Contribuir al fomento y la adopción de estilos de vida saludable
en las diferentes etapas del ciclo de vida y a la prevención oportuna de
las problemáticas psicosociales emergentes.
d) Fomentar la inclusión social de las personas con trastornos o
discapacidad mental a fin de colaborar en el logro de la plena vigencia de
los derechos que asisten a tales grupos de población.
Área estratégica N.° 7: fiscalización y regulación de los tratamientos
En nuestro país, el sistema de salud presenta dos características

fundamentales que definen su modalidad de funcionamiento: Por un lado,
el régimen federal de Gobierno, que impide muchas veces a la autori-
dad nacional adoptar medidas que no sean aceptadas o bien requeridas
por las autoridades jurisdiccionales. Como hemos visto anteriormente, los
procesos de descentralización de la atención sanitaria, al carecer de una
coordinación definida a nivel nacional, han tendido a profundizar la frag-
mentación territorial. Por otro, la existencia de tres subsectores (público,
privado y semipúblico) que, al hallarse poco integrados entre sí, no han
permitido fijar líneas de intervención comunes y sinérgicas que permitan
una eficaz coordinación de los recursos existentes.
En el caso específico de los miles de pacientes institucionalizados
en todo el territorio nacional, y pese a que los estándares internacionales
de derechos humanos obligan a que los Estados garanticen la seguridad
y el bienestar de las personas detenidas y prevengan todas las formas
de “explotación, violencia y abuso” (Kraut, 2005), es necesario acompa-
ñar tales formulaciones o principios axiológicos en acciones de monitoreo
efectivo de todas las instituciones y programas que prestan servicios a las
personas con discapacidad mental.
a) Coordinar el relevamiento de los recursos estatales para la pres-

tación de servicios destinados a las personas con trastornos mentales en
las obras sociales, empresas prepagas y de organizaciones civiles existen-
tes, el que una vez culminado deberá ser verificado por una instancia de
control y otra de validación científica independiente.
b) Establecer un sistema de control y fiscalización sobre los trata-
mientos de personas con trastornos mentales institucionalizados en los
efectores públicos.
c) Coordinar con las áreas que resulten pertinentes el estableci-
miento de un sistema de control y fiscalización específico sobre los tra-
tamientos brindados por obras sociales, prepagas y organizaciones de la
comunidad autorizadas al efecto.
5. Perspectivas futuras: el carácter federal de las

políticas de salud mental
De lo expuesto hasta aquí se reconoce la importancia perentoria de

que a la brevedad pueda formularse un Plan Federal de Salud Mental que
goce de consenso y legitimación en las distintas jurisdicciones del país.
Esto requerirá de un proceso en el cual el nivel nacional deberá asu-
mir su rol de rectoría pero promoviendo y catalizando los aportes que pue-
dan surgir de las jurisdicciones, y que deberá insertarse a la vez en las po-
líticas generales de salud. Para tal fin resultará indispensable su inclusión
en el COFESA (Consejo Federal de Salud), espacio de articulación de los
responsables sanitarios máximos de las jurisdicciones allí comprometidas.
Al mismo tiempo, resultará fundamental establecer criterios de vali-
dación (a través de indicadores que gocen de suficiente validez) que per-
mitan la evaluar metas y a la vez articular con otras propuestas formuladas
en el Plan Federal de Salud 2011-2015.
El ámbito adecuado para su concreción es el Consejo Federal de
Salud Mental y Adicciones (COFESAMA), y es una de las acciones que lleva
adelante la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones. Tiene por
objetivo establecer una mesa de trabajo permanente con los responsables
jurisdiccionales en salud mental y adicciones de todo el país, para con-
sensuar, evaluar o modificar estrategias, programas, actividades e inter-
venciones, y además incrementar la cooperación técnica y la participación
intersectorial e interdisciplinaria.
Se caracteriza por ser una instancia de diálogo e intercambio en
la cual están representadas, a través de sus referentes provinciales, las
diferentes cuestiones locales en materia de salud mental y adicciones, sin
perder el foco de un análisis y perfil nacional. Al contemplar tanto lo local
como lo nacional, es una práctica que se enriquece en ambos sentidos, y
que se fortalece por contener a representantes de organizaciones de usua-
rios y familiares de servicios de salud mental y adicciones. La sesión inau-
gural fue el 14 de octubre de 2010 en el Ministerio de Salud de la Nación
y contó con representantes de las provincias de Córdoba, Misiones, Santa
Fe, Corrientes, La Pampa, Tierra del Fuego, Santa Cruz, Formosa, Chaco,
Mendoza, San Juan, Río Negro, Jujuy, Tucumán, Catamarca, Neuquén, Sal-
ta, San Luis, Buenos Aires y Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Entre las actividades generadas a partir de las sucesivas reuniones
de COFESAMA, se pueden señalar los siguientes acuerdos ya alcanzados,
muchos de los cuales tienen directa incidencia en la redacción e implemen-
tación de un plan nacional:
• El compromiso en la redacción de las bases para un Plan Federal

de Salud Mental y Adicciones, asumiendo como estándares irrenunciables
la Constitución Nacional; los Principios de Naciones Unidas para la Pro-
tección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de
la Salud Mental; la Convención Internacional sobre los Derechos de las
Personas con Discapacidad; la Declaración de Alma Ata; la Declaración de
Caracas de la Organización Panamericana de la Salud y de la Organización
Mundial de la Salud, para la Reestructuración de la Atención Psiquiátrica
dentro de los Sistema Locales de Salud; la Ley de Protección Integral de
los Derechos de los Niños, Niñas y Adolescentes (Ley 26.061) y las legisla-
ciones provinciales pertinentes.
• El impulso a la puesta en funcionamiento de un Foro Virtual
Interprovincial.
• La confección de un registro y difusión de buenas prácticas en la
materia.
• El fomento de la interrelación entre las distintas organizaciones
de usuarios y familiares de servicios de salud mental y adicciones que se
encuentren trabajando en las provincias.
• La promoción y cooperación en la fiscalización de las prácticas
públicas, privadas y de obras sociales en salud mental en el caso de que
las provincias lo soliciten o se considere necesario.
• La jerarquización de los organismos de salud mental y adicciones
de cada jurisdicción.
• La promoción de la formación de recursos humanos y la incorpo-
ración a los programas de las carreras de grado vinculadas a la salud de
contenidos de epidemiología en salud mental y adicciones y normativa
en derechos humanos, haciendo efectiva la concepción de la salud como
paradigma biopsicosocial.
• El acuerdo sobre la necesidad de diseñar e implementar políticas
de cuidado sobre la salud mental de los trabajadores de la salud, en par-
ticular la de los trabajadores de la salud mental.
• La decisión de avanzar en la temática de la salud mental infanto-
juvenil y desarrollar iniciativas conjuntas de trabajo intersectorial, promo-
viendo la celebración de un encuentro entre representantes del Consejo
Nacional de la Niñez, Adolescencia y Familia y el Consejo Federal de Salud
Mental.
• El desarrollo de estrategias de sensibilización de la comunidad y
el establecimiento de la necesidad de jerarquizar el rol que desempeñan
los servicios de Salud Mental en el primer nivel de atención.
• La decisión de incluir en el Plan Federal de Salud Mental y Adic-
ciones respuestas concretas de una estrategia común en salud mental y
adicciones, incluyendo regulación y fiscalización por parte de los Minis-
terios de Salud, que destaque la necesidad de fortalecer el sistema de
vigilancia epidemiológica, determinantes sociales y factores de riesgo en
salud mental y adicciones.
• La promoción de instancias de articulación entre los contenidos
incluidos en el Plan Federal de Salud Mental y Adicciones y el régimen de
prestaciones para la discapacidad.
• La reafirmación de la visión del Plan Federal de Salud Mental y
Adicciones como herramienta de política pública, señalando las experien-
cias de participación comunitaria, destacando la importancia del trabajo
coordinado y consensuado con la administración de justicia, subrayando
la estrategia de Atención Primaria de la Salud.
• La invitación a proponer ajustes y especificaciones puntua-
les a la Ley Nacional de Salud Mental (N.° 26.657) desde su texto de
reglamentación.
• El fomento al trabajo por la vigencia de los Derechos Humanos de
los pacientes y los trabajadores.
• El planteo de la necesidad de abolir, o regular como excepcional,
la terapia electroconvulsiva, conocida como electroshock.
• La propuesta de adoptar medidas que garanticen el pleno ejerci-
cio de la capacidad legal de las personas usuarias de los servicios de salud
mental y evitar que se continúen utilizando tratamientos de invasivos e
involuntarios extremos.
De este modo, y mediante las líneas de acción antes formuladas por

el COFESAMA, se puede dar cumplimiento a la meta de una mejor salud
mental para todos, porque no hay salud sin salud mental, no hay salud
mental sin inclusión social.
El espacio político e institucional habilitado con la sanción del De-
creto Presidencial 457/10 de creación de la Dirección Nacional ha permi-
tido avanzar en una articulación prometedora con organismos públicos y
actores claves de la sociedad civil, que preanuncian sin duda una mayor
problematización social del campo de la salud mental en la sociedad civil
y el Estado como un todo.
Anexo normativo

Ley 25421
Creación del programa de
Asistencia Primaria De Salud
Mental (APSM)
Ley 26.529
Derechos del Paciente en su
Relación con los Profesionales
e. Instituciones de la Salud
Ley 25421
Creación del programa de Asistencia Primaria De Sa-
lud Mental (APSM)
Artículo 1 - Créase el programa de Asistencia Primaria de Salud Men-

tal (APSM), que tendrá por función propiciar y coordinar las acciones que
se derivan de la aplicación de la presente ley.
El Ministerio de Salud es el organismo de aplicación de la misma.
Artículo 2 - Todas las personas tienen derecho a recibir asistencia
primaria de salud mental, cuando lo demanden personalmente o a través
de terceros, o a ser tributaria de acciones colectivas que la comprendan.
Artículo 3 - Las instituciones y organizaciones prestadoras de salud
públicas y privadas deberán disponer, a partir de la reglamentación de
la presente ley, los recursos necesarios para brindar asistencia primaria
de salud mental a la población bajo su responsabilidad, garantizando la
supervisión y continuidad de las acciones y programas.
Artículo 4 - A los efectos de la presente ley, se entiende por aten-
ción primaria, prevención, promoción y protección de la salud mental a la
estrategia de salud basada en procedimientos de baja complejidad y alta
efectividad que se brinda a las personas, grupos o comunidades con el
propósito de evitar el desencadenamiento de la enfermedad mental y la
desestabilización psíquica; asistir a las personas que enferman y procu-
rar la rehabilitación y reinserción familiar, laboral, cultural y social de los
pacientes graves, luego de superada la crisis o alcanzada la cronificación.
Artículo 5 - Se consideran dispositivos y actividades del Programa
de Asistencia Primaria de Salud Mental, las que realizan los efectores del
APSM y se detallan en el Anexo I; todas las cuales se procurará integrar en
las estrategias generales y específicas de APSM y Salud Pública.
Artículo 6 - Nota de redacciÓn (vetado por Decreto 465/01) Obser-
vado por: Decreto Nacional 465/01 Art. 1 (B.O. 03-05-01). Artículo VETADO.
Artículo 7 - Invítase a las provincias a adherir a esta ley.
Artículo 8 - Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Firmantes
Pascual - Sapag - Flores Allende - Canals
Anexo A: Anexo I
Atención Primaria
- Programas específicos de salud mental en la comunidad.

- Programas de salud mental que se hallan comprendidos en pro-
gramas de salud en general, que desarrolla un equipo interdisciplinario.
- Interconsulta en el equipo de salud.
- Atención básica en salud mental a pacientes bajo programa.
Promoción y protección
- Actividades dirigidas a poblaciones de riesgo, que promueven la

participación, autonomía, sustitución de lazos de dependencia, desarrollo
y creatividad de las personas.
- Creación de espacios alternativos para la capacitación laboral y el
establecimiento de lazos sociales.
Prevención
- Aplicación de los recursos de promoción y protección para evitar

situaciones específicas que se detectan en grupos de riesgo. Ejemplo: lu-
doteca, actividades recreativas y creativas, actividades comunitarias. Pre-
vención terciaria, rehabilitación y reinserción social y familiar.
- Acompañamiento terapéutico.
- Talleres protegidos.
- Casas de medio camino.
- Hostales.
Los organismos públicos de salud organizarán y coordinarán redes
locales, regionales y nacionales ordenadas según criterios de complejidad
creciente, que contemplen el desarrollo adecuado de los recursos para
la atención primaria de salud mental, articulen los diferentes niveles y
establezcan mecanismos de referencia y contrarreferencia que aseguren y
normaticen el empleo apropiado y oportuno de los mismos y su disponi-
bilidad para toda la población, acordando recursos uniformes que acom-
pañen al paciente y posibiliten la comunicación, dentro de los límites que
marcan la ética y los preceptos jurídicos.
Ley 26.529
Sancionada: 21-10-09
Promulgada de hecho: 19-11-09
Publicada: 20-11-09
Artículo 1 - Ámbito de aplicación. El ejercicio de los derechos del

paciente, en cuanto a la autonomía de la voluntad, la información y la
documentación clínica, se rige por la presente ley.
Capítulo I. Derechos del paciente en su relación con los profesiona-

les e instituciones de la salud
Artículo 2 - Derechos del paciente. Constituyen derechos esenciales
en la relación entre el paciente y el o los profesionales de la salud, el o
los agentes del seguro de salud y cualquier efector de que se trate, los
siguientes:
a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adoles-

centes, tienen derecho a ser asistidos por los profesionales de la salud, sin
menoscabo y distinción alguna producto de sus ideas, creencias religiosas,
políticas, condición socioeconómica, raza, sexo, orientación sexual o cual-
quier otra condición. El profesional actuante sólo podrá eximirse del deber
de asistencia cuando se hubiere hecho cargo efectivamente del paciente
otro profesional competente;
b) Trato digno y respetuoso. El paciente tiene derecho a que los
agentes del sistema de salud intervinientes le otorguen un trato digno,
con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmente las
relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y
a su intimidad, cualquiera sea el padecimiento que presente, y se haga
extensivo a los familiares o acompañantes;
c) Intimidad. Toda actividad médico asistencial tendiente
a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir informa-
ción y documentación clínica del paciente debe observar el estricto res-
peto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como
el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de
sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la
Ley 25.326.
d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda persona
que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clíni-
ca, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reser-
va, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial
competente o autorización del propio paciente;
e) Autonomía de la voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar
o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos,
con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente
su manifestación de la voluntad. Los niños, niñas y adolescentes tienen
derecho a intervenir en los términos de la Ley 26.061 a los fines de la toma
de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que
involucren su vida o salud.
f) Información sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la infor-
mación sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la informa-
ción sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información.
g) Interconsulta médica. El paciente tiene derecho a recibir la infor-
mación sanitaria por escrito, a fin de obtener una segunda opinión sobre el
diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.
Capítulo II. De la información sanitaria
Artículo 3 - Definición. A los efectos de la presente ley, entiéndase

por información sanitaria aquella que, de manera clara, suficiente y ade-
cuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su esta-
do de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle y
la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
Artículo 4 - Autorización. La información sanitaria sólo podrá ser
brindada a terceras personas con autorización del paciente. En el supuesto
de incapacidad del paciente o imposibilidad de comprender la informa-
ción a causa de su estado físico o psíquico, la misma será brindada a
su representante legal o, en su defecto, al cónyuge que conviva con el
paciente o la persona que, sin ser su cónyuge, conviva o esté a cargo de
la asistencia o cuidado del mismo y los familiares hasta el cuarto grado
de consanguinidad.
Capítulo III. Del consentimiento informado
Artículo 5 - Definición. Entiéndese por consentimiento informado

la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente o por sus
representantes legales en su caso, emitida luego de recibir, por parte del
profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con res-
pecto a:
a) su estado de salud;
b) el procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos
perseguidos;
c) los beneficios esperados del procedimiento;
d) los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles;
e) la especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos,
beneficios y perjuicios en relación con el procedimiento propuesto;
f) las consecuencias previsibles de la no realización del procedi-
miento propuesto o de los alternativos especificados.
Artículo 6 - Obligatoriedad. Toda actuación profesional en el ámbito

médico-sanitario, sea público o privado, requiere, con carácter general y
dentro de los límites que se fijen por vía reglamentaria, el previo consen-
timiento informado del paciente.
Artículo 7 - Instrumentación. El consentimiento será verbal con las
siguientes excepciones, en los que será por escrito y debidamente suscrito:
a) internación;
b) intervención quirúrgica;
c) procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos;
d) procedimientos que implican riesgos según lo determine la regla-
mentación de la presente ley;
e) revocación.
Artículo 8 - Exposición con fines académicos. Se requiere el consen-

timiento del paciente o, en su defecto, el de sus representantes legales y
del profesional de la salud interviniente ante exposiciones con fines aca-
démicos, con carácter previo a la realización de dicha exposición.
Artículo 9 - Excepciones al consentimiento informado. El profesional
de la salud quedará eximido de requerir el consentimiento informado en
los siguientes casos:
a) cuando mediare grave peligro para la salud pública;

b) cuando mediare una situación de emergencia, con grave peligro
para la salud o vida del paciente, y no pudiera dar el consentimiento por
sí o a través de sus representantes legales.
Las excepciones establecidas en el presente artículo se acreditarán

de conformidad a lo que establezca la reglamentación, las que deberán ser
interpretadas con carácter restrictivo.
Artículo 10 - Revocabilidad. La decisión del paciente o de su repre-

sentante legal en cuanto a consentir o rechazar los tratamientos indicados
puede ser revocada. El profesional actuante debe acatar tal decisión y
dejar expresa constancia de ello en la historia clínica, adoptando para el
caso todas las formalidades que resulten menester a los fines de acreditar
fehacientemente tal manifestación de voluntad y que la misma fue adop-
tada en conocimientos de los riesgos previsibles que la misma implica.
En los casos en que el paciente o su representante legal revoquen
el rechazo dado a tratamientos indicados, el profesional actuante sólo
acatará tal decisión si se mantienen las condiciones de salud del paciente
que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento. La decisión debida-
mente fundada del profesional actuante se asentará en la historia clínica.
Artículo 11 - Directivas anticipadas. Toda persona capaz mayor de
edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo con-
sentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o palia-
tivos y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser acepta-
das por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas
eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes.
Capítulo IV. De la historia clínica

Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Insti-
tuciones de la Salud
Artículo 12 - Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entién-
dase por historia clínica el documento obligatorio cronológico, foliado y
completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profe-
sionales y auxiliares de la salud.
Artículo 13 - Historia clínica informatizada. El contenido de la his-
toria clínica puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se
arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad,
autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos
contenidos en la misma en tiempo y forma. A tal fin, debe adoptarse el uso
de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribi-
bles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier
otra técnica idónea para asegurar su integridad.
La reglamentación establece la documentación respaldatoria que
deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo
la guarda de la misma.
Artículo 14 - Titularidad. El paciente es el titular de la historia clí-
nica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma,
autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La en-
trega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada,
salvo caso de emergencia.
Artículo 15 - Asientos. Sin perjuicio de lo establecido en los artículos
precedentes y de lo que disponga la reglamentación, en la historia clínica
se deberá asentar:
a) la fecha de inicio de su confección;

b) datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;
c) datos identificatorios del profesional interviniente y su
especialidad;
d) registros claros y precisos de los actos realizados por los profe-
sionales y auxiliares intervinientes;
e) antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;
f) todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de pres-
cripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prác-
ticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico
presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de es-
pecialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra
actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.
Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos

d), e) y f) del presente artículo deberán ser realizados sobre la base de
nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Or-
ganización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá
y actualizará por vía reglamentaria.
Artículo 16 - Integridad. Forman parte de la historia clínica los con-
sentimientos informados, las hojas de indicaciones médicas, las planillas
de enfermería, los protocolos quirúrgicos, las prescripciones dietarias, los
estudios y prácticas realizadas, rechazadas o abandonadas, debiéndose
acompañar en cada caso breve sumario del acto de agregación y desglose
autorizado con constancia de fecha, firma y sello del profesional actuante.
Artículo 17 - Unicidad. La historia clínica tiene carácter único dentro
de cada establecimiento asistencial público o privado y debe identificar al
paciente por medio de una “clave uniforme”, la que deberá ser comuni-
cada al mismo.
Artículo 18 - Inviolabilidad. Depositarios. La historia clínica es invio-
lable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profe-
sionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados,
tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de deposita-
rios de aquella, y debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios
a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas
no autorizadas. A los depositarios les son extensivas y aplicables las dis-
posiciones que en materia contractual se establecen en el Libro II, Sección
III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito” y normas concordantes.
La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante
el plazo mínimo de diez (10) años de prescripción liberatoria de la respon-
sabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación
registrada en la historia clínica, y vencido el mismo, el depositario dispon-
drá de la misma en el modo y forma que determine la reglamentación.
Artículo 19 - Legitimación. Establécese que se encuentran legitima-
dos para solicitar la historia clínica:
a) el paciente y su representante legal;
b) el cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión
de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la
reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización
del paciente, salvo que este se encuentre imposibilitado de darla;
c) los médicos y otros profesionales del arte de curar, cuando cuen-
ten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.
A dichos fines, el depositario deberá disponer de un ejemplar del

expediente médico con carácter de copia de resguardo, revistiendo dicha
copia todas las formalidades y garantías que las debidas al original. Asi-
mismo podrán entregarse, cuando corresponda, copias certificadas por
autoridad sanitaria respectiva del expediente médico, dejando constancia
de la persona que efectúa la diligencia, consignando sus datos, motivos y
demás consideraciones que resulten menester.
Artículo 20 - Negativa. Acción. Todo sujeto legitimado en los tér-
minos del artículo 19 de la presente ley, frente a la negativa, demora o
silencio del responsable que tiene a su cargo la guarda de la historia
clínica dispondrá del ejercicio de la acción directa de habeas data a fin de
asegurar el acceso y obtención de aquella. A dicha acción se le imprimirá
el modo de proceso que en cada jurisdicción resulte más apto y rápido.
En jurisdicción nacional, esta acción quedará exenta de gastos de justicia.
Artículo 21 - Sanciones. Sin perjuicio de la responsabilidad penal
o civil que pudiere corresponder, los incumplimientos de las obligaciones
emergentes de la presente ley por parte de los profesionales y responsa-
bles de los establecimientos asistenciales constituirán falta grave, siendo
pasibles en la jurisdicción nacional de las sanciones previstas en el Título
VIII de la Ley 17.132 (Régimen Legal del Ejercicio de la Medicina, Odontolo-
gía y Actividades Auxiliares de las mismas) y, en las jurisdicciones locales,
serán pasibles de las sanciones de similar tenor que se correspondan con
el régimen legal del ejercicio de la medicina que rija en cada una de ellas.
Capítulo V. Disposiciones generales
Artículo 22 - Autoridad de aplicación nacional y local. Es autoridad

de aplicación de la presente ley en la jurisdicción nacional, el Ministerio
de Salud de la Nación, y en cada una de las jurisdicciones provinciales y
Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la máxima autoridad sanitaria local.
Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adhe-
rir a la presente ley en lo que es materia del régimen de sanciones y del
beneficio de gratuidad en materia de acceso a la justicia.
Artículo 23 - Vigencia. La presente ley es de orden público y entrará
en vigencia a partir de los noventa (90) días de la fecha de su publicación.
Artículo 24 - Reglamentación. El Poder Ejecutivo debe reglamentar
la presente ley dentro de los noventa (90) días contados a partir de su
publicación.
Artículo 25 - Comuníquese al Poder Ejecutivo.
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indice
5 DEDICATORIA
7 PALABRAS INICIALES
9 PRESENTACIÓN 1
9 Salud mental o salud incluido lo mental - Juan Sylvestre Begnis
13 Inclusion mental - Inclusion del cambio - Lic. Mercedes Rattagan
21 A MODO DE INTRODUCCIÓN
CRÍTICAS AL DISPOSITIVO MANICOMIAL: POR UN PROYECTO DE
“DESMANICOMIALIZACIÓN”
21 I. Lo Manicomial es la Cultura
22 II. El Dogmatismo: sus 3 características Inherentes
24 III. El Dogma de imponer el dispositivo
26 IV. Desplazamiento de fines: de la atención sanitaria del
padeciente a la reclusión del no-sujeto
27 V. La mutación e la profesión de curador a carcelero
30 VI. Enfoque de derechos: instrumento contra Lo Manicomial
35 Post-Scriptum: La pelota de fútbol como instrumento de
formación para pensar críticamente la cuestión manicomial
39 CAPÍTULO 1
MODELOS DE ESTADO Y POLÍTICAS DE SALUD (MENTAL):
HISTORIZACIÓN
42 I- El Estado Conservador
49 II- El Estado de Bienestar
52 III- El Estado Neoliberal
55 IV- El Estado Jus-Humanista
63 CAPÍTULO 2
MODELOS DE EXTERNACIÓN: DEL ALTA MÉDICA A LA INCLUSIÓN
SOCIAL
64 I- Cultura asilar: lo manicomial
65 I.1- El proyecto positivista del aislacionismo
66 I.2- El orden natural
66 I.3- La encerrona trágica
67 I.4- La doble moral: rehabilitación en el encierro indefinido
69 I.5- El sujeto de intervención
69 I.6- La suspensión del tiempo
70 I.7- Estigma
70 II- Humanismo científico: no al manicomio
73 III- Del artificio aislacionista al dispositivo de regreso a la
comunidad
77 III.1- Alta (médica)
78 III.2- Reinserción (social)
79 III.3- Reintegración (vincular)
81 III.4- Reinclusión (comunitaria)
87 CAPÍTULO 3
NECESIDAD DE INCORPORAR O PROFUNDIZAR LA PERSPECTIVA DE
DERECHOS HUMANOS EN LA FORMACIÓN PROFESIONAL DE LOS
AGENTES DE SALUD MENTAL
88 1- La intersección salud mental - Derechos Humanos
91 2- Formaciones: crítica de la identidad profesional neoliberal
desde una perspectiva histórica
97 3- Salud mental: del modelo asistencial institucionalista al
modelo comunitario de atención primaria
102 4- Vuelta a los derechos humanos: el imperativo ético frente a
los prejuicios
107 CAPÍTULO 4
EL MODELO ASILAR Y SU TRANSFORMACIÓN DESDE EL ENFOQUE
DE DERECHOS. EL CASO DE LA COLONIA MONTES DE OCA
109 Crisis del modelo asilar
112 Efectos de la institucionalización sobre el personal empleado
114 La perspectiva de los derechos humanos en el proceso de
reforma institucional
116 La intervención: impacto de la inclusión del enfoque de
derechos en el proceso de transformación institucional
121 Conclusiones
122 Postcriptum (2011)
125 CAPÍTULO 5
ALGUNOS APORTES DE LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA SALUD MENTAL
CON ENFOQUE DE DERECHOS: HACIA LA CONSTRUCCIÓN DE UN
NUEVO PARADIGMA EN SALUD MENTAL
126 1- Introducción
128 2 - Prevalencia de los trastornos mentales en la Argentina y
su brecha de tratamiento
131 3 - Las camas destinadas a salud mental del sector público
como indicador de proceso de cambio hacia el nuevo paradigma
135 4 - Problemáticas de salud mental en la infancia
136 5 - La Ley Nacional de salud mental como marco de referencia
138 Reflexiones finales
141 Capítulo 6
ROL-DISPOSITIVOS-LEGALIDAD SEGÚN LOS PROFESIONALES DE
SALUD MENTAL DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES: UN ESTUDIO
EXPLORATORIO
143 A) Metodología de trabajo
145 B) Presentación de resultados
145 1) Rol-función del profesional de salud Mental en el ámbito
público: Especificidad y rol
151 2) Problemáticas de salud mental y dispositivos vigentes
159 3) Marco legal
167 4) Conclusiones
170 Observaciones finales
171 Anexo. Guía de entrevista
175 CAPÍTULO 7
IDEAS Y ACCIONES PARA UNA POLITICA NACIONAL DE SALUD
MENTAL Y ADICCIONES
176 1. Los antecedentes
179 2. Prevalencia de los trastornos mentales y brechas de
tratamiento
185 3. El proceso de formulación de políticas
193 3.2. La vía legislativa
197 3.3 La vía institucional: sanción del Decreto N.° 457/10
199 3.4. Posicionamiento de los actores
199 4. El plan de acción
199 4.1. Rectoría
200 4.2. Las áreas estratégicas
207 5. Perspectivas futuras: el carácter federal de las políticas de
salud mental
213 Anexo normativo

213 Ley 25421. Creación del programa de Asistencia Primaria De
Salud Mental (APSM)
213 Ley 26.529. Derechos del Paciente en su Relación con los
Profesionales e. Instituciones de la Salud
214 Ley 25421. Creación del programa de Asistencia Primaria De
Salud Mental (APSM)
214 Anexo A: Anexo I
215 Ley 26.529
222 Bibliografía
Otros títulos
de la editorial
SERIE PSICOJURIDICA 4. DISPOSITIVOS CONGELADOS: PSI-
1. ¿ES NECESARIO ENCERRAR? EL COPOLÍTICA DE LA FORMACIÓN EN PSI-
DERECHO A VIVIR EN COMUNIDAD. Au- COLOGÍA: CONSTRUCCIONES DE SUB-
tores: Juan Carlos Domínguez Lostaló y JETIVIDAD PROFESIONAL DESDE UN
Yago Di Nella ENFOQUE DE DERECHOS. Autor: Yago
2. LA DOCTRINA DE PROTECCION IN- Di Nella
TEGRAL EN AMERICA LATINA. Autores: 5. ESTUDIANTES, MILITANTES, ANALIS-
Juan Carlos Domínguez Lostaló, Emilio TAS: HISTORIA Y POLÍTICA EN LA CAR-
García Méndez y otros. RERA DE PSICOLOGÍA DE LA UNIVERSI-
3. LOS PIBES MARGINADOS: POR EL DAD DE BUENOS AIRES. Autor: Gerva-
DERECHO A SER JOVEN. Autor: Juan sio Noailles.
Carlos Domínguez Lostaló 6. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA HIPOCRE-
4. PSICOLOGIA FORENSE Y DERECHOS SÍA. Autor: Angel Rodríguez Kauth
HUMANOS: LA PRÁCTICA PSICOJURIDI-
CA ANTE EL NUEVO PARADIGMA JUS-
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5. PSICOLOGÍA FORENSE Y DERECHOS Y POLÍTICA EDITORIAL DE CONVICCIÓN.
HUMANOS. VOLUMEN 2: EL SUJETO, LA LA PRENSA DEL “PROCESO”. Autor:
LEY Y LA SALUD MENTAL. Compilador: Marcelo Borrelli.
Yago Di Nella 2. AUTARQUÍA O AUTONOMIA EN LAS
6. MIEDO AL DELITO ⊂ PERCEPCIÓN DE MUNICIPALIDADES BONAERENSES. Au-
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7. 15 AÑOS DE PROBATION EN ARGEN- DE CLARÍN Y LA NACIÓN. Autor: Juan
TINA. RESPONSABILIDAD JURÍDICA Y Pablo Dukuen.
RESPONSABILIDAD SUBJETIVA. Coordi-
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1. DESARROLLO HUMANO EN COMU-
SERIE PSICOPOLITICA NIDADES VULNERABLES: EL METODO
1. PSICOLOGIA DE LA DICTADURA: EL DE CLINICA DE LA VULNERABILIDAD
EXPERIMENTO ARGENTINO PSICO-MILI- PSICOSOCIAL. Autores: Juan Carlos
TAR. Autor: Yago Di Nella. Domínguez Lostaló y Yago Di Nella.
2. CREDO A LA TERNURA EN TIEMPOS Programa PIFATACS. (Cátedra Psi-
DE VIOENCIA. Autora: Mirta Videla. cología Forense, Facultad de Psi-
3. PSICOLOGIA LATINOAMERICANA: EN- cología, UNLP).
TRE LA DEPENDENCIA Y LA IDENTIDAD.
Autora: Carolina de la Torre.
2. DIAGNOSTICO Y ABORDAJE MUSICO-
TERAPEUTICO EN LA INFANCIA Y LA NIÑEZ:
LA MUSICOTERAPIA EN LOS ACTUALES
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CION. LA CLÍNICA CON NIÑOS. Autores:
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3. INTRODUCCION A LA PSICOLOGIA DE LA
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yud.
4. PSICOLOGIA COMUNITARIA: EL EN-
FOQUE ECOLÓGICO CONTEXTUALISTA DE
JAMES KELLY. Autor: Enrique Saforcada
(Comp.)
5. MATERNIDAD, MITO Y REALIDAD (Nueva
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Mirta Videla.
6. ESBOZOS HISTÓRICOS Y APLICACIONES
DE LA PSICOLOGÍA COMUNITARIA EN EL
MERCOSUR. Compiladores: Enrique Safor-
cada y Jorge Castellá Sarriera.
7. INCLUSIÓN MENTAL: POLÍTICAS PÚBLI-
CAS CON ENFOQUE DE DERECHOS (POR LA
SUPERACIÓN DEL DOGMA MANICOMIAL).
Autor: Yago Di Nella.
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Koyatun
Voz mapuche que designa el “parlamentar”. Refiere a “discutir en
una reunión”. Se designa al dispositivo según el cual “toda decisión que
afecta a la comunidad se tomará alrededor de un fogón”, donde los que
tienen voz (desde el acceso al lenguaje, en adelante, en la primera infan-
cia) participan con su palabra en el acto de opinar y decidir conjuntamente
los asuntos públicos.
Incluye como posibilidad el desarrollo de otros ritos ceremoniales,
como el Kachü (ceremonia en que se hacen amigos los hombres).
En varios cuentos y fábulas se designa con el término koyatun al
espacio de debate sobre temas polémicos, donde el agrupamiento piensa
colectivamente acuerdos y disensos. En general, se referencia esta instan-
cia con el conocido círculo de intercambios verbales dados en el marco del
fogón nocturno, durante el período inmediato posterior a la cena, espacio
consagrado para la resolución de diferendos, con la participación de todos
los presentes.
La Editorial Koyatun es nuestro fogón virtual. Sus textos y libros
son el producto de todas esas charlas, debates, clases, intercambios y
encuentros para pensar nuestros asuntos comunes, para acordar y para
disentir, para escucharnos, para respetar cada palabra, para dignificarlas
en la propia. En una palabra, Koyatun-Editorial aspira a ser el dispositivo
donde reunir escritores-pensadores y lectores- pensantes, haciendo de
unos y otros miembros partícipes del mismo fogón.
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Esta obra se terminó de imprimir en el mes de diciembre de 2012,

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SERIE PSICOSOCIAL

1. Políticas Públicas. I. Título.

(Cooperativa de trabajo y servicios)

Maquetación: Fernanda Presa

Buenos Aires, Diciembre 2012. Impreso en Argentina

La reproducción total o parcial de esta obra está rigurosamente prohibida.

A Canchi, un Maestro de la política sanitaria y social, quien supo ser

A los que sueñan con un país sin padecientes encerrados y se ani-

A los funcionarios cagones, que no se animan, porque nos enseñan

A las personas con padecimiento mental, que incluimos y se inclu-

A los estudiantes, por sus interrogaciones permanentes.

A los profesionales que no comen el vidrio que les pretenden ven-

A nuestras familias, porque nos sostienen en nuestras utopías y nos

La insistencia en hablar de salud mental en forma independiente de

Juan Canchi Sylvestre Begnis

Participando de la idea que toda producción de saber es el resul-

“La diferencia es la manicomialización. En la sala están

Otras usuarias que se atienden en el Centro de Salud de su barrio

LC: llegamos a la sala por distintas circunstancias; algu-

AH: Me di cuenta que el conocimiento de otros nos ayu-

Todo movimiento tendiente a generar un cambio institucional, cultu-

LIC. MERCEDES RATTAGAN

Nos referiremos al concepto de lo manicomial en un sentido un

El dogmatismo: 3 características inherentes

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El dogma de imponer el dispositivo

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Desplazamiento de fines: De la atención sanitaria

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Con sus matices, aparecen en estos tres agrupamientos los trazos

MODELOS DE ESTADO Y POLÍTICAS

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Sobre la necesidad de historización

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Tal es el deber ser del Estado: preservar el orden social reprimien-

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Hay un perfil nítido de la patología inmigrante que pone

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¿Lograremos exterminar los indios? Por los salvajes

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Hasta aquí, atributos como trabajo, patrón, propiedad, razón, pro-

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