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Juan Carlos Izquierdo

Lincoln Lemes Freitas


Doniel Cruz Nogueira

9
Neste capítulo, ser ã o abordadas as uveítes. À semelhan ç a
de diversas outras patologias em Oftalmologia, as uveí tes
podem ser secund á rias a outras doen ç as , principalmente
infectocontagiosas, como a toxoplasmose, ou reumato -
l ó gicas. Dessa maneira , esse assunto pode ser cobrado
em concursos m é dicos de diversas especialidades . As
uveí tes podem ser classificadas , de acordo com a regi ã o
anat ô mica , em anteriores, cujos sintomas principais s ã o
fotofobia , dor, hiperemia , diminuiçã o da acuidade visual e
lacrimejamento ; intermediá rias , que t ê m como sintomas
“ moscas volantes ” ou perda da acuidade visual por conta
de edema macular ; posteriores, cujos sintomas tam -
b é m incluem “ moscas volantes ” e baixa acuidade visual e
podem ser classificadas como pan - uveí tes, que possuem
os sinais e sintomas das demais já descritas. O trata -
mento envolve a administra çã o de col í rios midri á ticos,
Uveítes
corticoides, imunomoduladores, antimetab ó licos e blo -
queadores biol ó gicos , a depender da doen ç a associada,
como as reumatol ó gicas , a toxocar í ase e a toxoplasmose.
88 SIC OFTALMOLOGIA MEDCEl

1. Introduçã o
A ú vea é formada por í ris, corpo ciliar e coroide. Uveí te é a inflama -
çã o do trato uveal e de estruturas anexas à ú vea , inflamadas conco -
mitantemente. Pode ser classificada com base na anatomia , cl í nica e
etiologia .

2. Classifica çã o
Pars plana
Corpo ciliar
Tobelo 1 - Classificação anatô mica
Coroide
Comp õ e - se de irite ( afeta, predominantemente,
Uveí te anterior a í ris) e iridociclite ( afeta a í ris e a parte anterior
í ris do corpo ciliar - pars plicata ).
Afeta a parte posterior do corpo ciliar ( pars
Uve í te intermediá ria plana ) e a periferia externa da retina e da
coroide.
Trata - se de inflama çã o da coroide e da retina
Pars plicata Uve í te posterior
posterior.
Figura 1 - Classificação anatômica da
uveíte
Pan - uveí te Afeta todo o trato uveal.

Tabela 2 - Classificação clínica

O iní cio é sintom á tico abrupto , persistindo


Uveí te aguda durante 8 semanas ou menos . Caso reapare ç a ,
denomina - se aguda recorrente .
Persiste durante 3 meses , tem iní cio insidioso,
pode ser assintom á tica , e , à s vezes, podem
Uveí te cr ó nica
aparecer exacerba çõ es agudas ou subagudas da
inflama çã o .

Tabela 3 - Classificação etiol ógica

É causada por les õ es externas à ú vea ou invas ã o


Uveí te exógena
de micro - organismos ou outros agentes externos.
- É causada por micro - organismos ou agentes já
presentes no paciente:

Enfermidade sist é mica ;
Uveí te end ógena
Infec çõ es ;

Entidades com uveíte especí fica idiop ática ;

Entidades com uveíte inespec í fica idiop ática .

3. Achados clínicos
Quadro clínico
0 quadro clí nico da uveíte
A - Uveíte anterior
anterior comp õ e -se de Na uveíte cr ó nica, o olho pode estar branco e com sintomas mínimos.
fotofobia , dor, hiperemia ,
diminuiçã o da acuidade a ) Inje çã o ciliar (vasodilata çáo intensa da conjuntiva e do
visual e lacrimejamento. limbo)
Geralmente , est á associada à miose.
MEDCEL UVEí TES 89

Figuro 2 - Injeção ciliar no uveíte anterior ogudo

b) Precipitados corneais
Os precipitados corneais ( PKs), dep ó sitos sobre o endot é lio corneano
formam - se nas partes m é dia e inferior da c ó rnea .
PKs finos aparecem nas uveí tes anteriores .

Tobelo 4 - Tipos de precipitados corneais

- Os m é dios sã o produzidos na maioria das uveítes agudas e cr ó nicas (Figura 3);


- Os grandes s ã o chamados “ gordura de carneiro ”, quando t ê m aspecto de
cera , e aparecem na uveíte granulomatosa ;
- Os recentes tendem a ser brancos e redondos ;
- Os antigos s ã o pigmentados, como vidro batido ( hiaiinizado).

Figuro 3 - Precipitados corneais m édios


90 SIC OFTALMOLOGIA MEDCEl

Figuro 4 - Precipitados corneais grossos ("em gorduro de carneiro")

c) Células
C é lulas do humor aquoso indicam inflama çã o ativa e se classificam de
acordo com o n ú mero de c é lulas, na faixa de zero a 4+. C é lulas do humor
vítreo anterior se comparam, em densidade, com as do humor aquoso .

d ) Flare no humor aquoso


0 humor aquoso turvo é resultado da perda de proteí nas dos vasos
sanguí neos lesados na í ris . N ã o indica , necessariamente , inflama çã o
ativa. A classifica çã o vai de zero a 4+.

e) N ó dulos de Koeppe
Sã o pequenos e situados no bordo pupilar ( Figura 5 - A).
Figuro 5 - (A) N ódulo de Koeppe e (B)
nódulo de Busocco
f ) N ó dulos de Busacca
Menos frequentes, localizam - se na íris, afastados da pupila (Figura 5 - B).

g) Sin équias posteriores


Trata - se de ader ê ncias entre a superfície anterior do cristalino ( c á psula
anterior) e a íris. S ã o exemplos de uveíte anterior : espondilite anquilo -
sante, sí ndrome de Reiter, artrite psori á sica , artrite juvenil , colite ul -
Quadro clínico cerativa , doenç a de Crohn , sí ndrome de Behç et, hansení ase, sí ndrome
uveítica de Fuchs e herpes - z ó ster.
Na uveíte intermediá ria ,
os sintomas podem ser B - Uveíte intermediária
" moscas volantes", ou

pode -se apresentar perda -


Sinais: vitreí te (inflama çã o do humor vítreo) , com poucas c é lulas na
de vis ã o por edema ma - c â mara anterior, e aus ê ncia de les õ es no fundo do olho ;
- Exemplos: doen ç a de Whipple, sí filis ( tamb é m pode ser posterior) e
cular cistoide.
sarcoidose ( a forma mais comum é a anterior, mas pode apresentar a
forma intermedi á ria e a posterior ).
MEDCEL UVEÍTES 91

C - Uveíte posterior
Existem 3 tipos : unifocal, multifocal e geogr á fica (Figuras 6 e 7). Os sin -
tomas incluem “ moscas volantes ” e baixa da acuidade visual . As mu -
dan ç as no humor ví treo incluem c é lulas, aspecto turvo , opacidades
Dica
e descolamento do ví treo posterior. Coroidites s ã o manchas cinza ou S ão exemplos de uveíte
amarelas com bordas bem marcadas . As les õ es inativas aparecem posterior : citomegalo -
como á reas brancas com bordas pigmentadas . Podem aparecer rea - vírus, necrose retiniana
çõ es secundá rias na c â mara anterior, como c élulas e flare. externa progressiva
A retinite tem aspecto nebuloso , sendo difí cil diferenciar quando existe (tipo de varicela-z ó ster),
retina saud á vel ou afetada . A vasculite (inflama çã o dos vasos sanguí - necrose aguda de retina
neos), por sua vez, pode aparecer e , em alguns casos , tamb é m afeta as (herpes -simples), rub é ola
arterí olas ( Figura 8) . congénita, toxoplasmose
(uveíte mais comum
no Brasil), toxocarí ase,
pneumocistose coroi-
diana, histoplasmose e
candidí ase.

Figuro 6 - Coroidite foco! otivo

4
*

«4
Figura 7 Coroidite multifocal ontigo
-
92 SIC OFTALMOLOGIA MEDCEl

Pergunta (?)
2009 - UNIAMRIGS
1. Uma mulher, de 48 anos , vem à
consulta com queixa de dor mo -
derada no olho direito , de iní cio
súbito , fotofobia , visão borrada
e hiperemia conjuntival . Nega
secre ção ocular ou episó dio
de trauma recente e , ao exame
com pupila mi ótica , apresenta
pouca resposta do reflexo pupi-
lar. Percebem- se, també m, les ões
descamativas no couro cabeludo
e nos cotovelos . A principal hipó -
tese diagnóstica é:
Figura 8 - Vaseu li te
a ) conjuntivite aguda
b ) glaucoma agudo
c) pter ígio
D - Pan-uveíte
d ) ceratite f ú ngica A pan - uveíte é composta por sinais e sintomas de todas as apresenta -
e ) uveíte aguda çõ es de uveíte . S ã o exemplos a tuberculose (tamb é m pode aparecer a
Resposta no final do capítulo forma isolada anterior, intermediá ria e posterior ) , a sarcoidose e a sí n -
drome de Vogt- Koyanagi - Harada .

4. Tratamento
Para realizar o tratamento das uveítes em geral, temos, como objeti -
vos , prevenir complica çõ es que comprometam a acuidade visual , dimi -
nuir ao má ximo a sintomatologia e tratar a doen ç a de base, se possí vel .

Tratamento A - Midriáticos
- Para aliviar o espasmo do mú sculo ciliar e do esfíncter pupilar. Pode -
Para o tratamento das
se usar atropina por 1 semana e , em seguida , tropicamida ou ciclo -
-
uve ítes, dispomos de
pentolato , que s ã o drogas com dura çã o de a çã o mais breve ;
colí rios midri á ticos,
- Para prevenir as sin é quias posteriores;
corticoides , imunomodu-
ladores, antimetabólicos e - Para romper as sin é quias .
bloqueadores bioló gicos.
B - Corticoides
Tabela 5 - Corticoides

Dexametasona , betametasona e prednisolona. Inter -


Corticoides tó pi - rompe - se o tratamento dentro de 5 a 6 semanas para
cos para uveí te as uve í tes agudas ; tamb é m s ã o usados quando h á rea -
anterior çã o de c â mara anterior decorrente de uveí te posterior
ou intermedi á ria.

A inflama çã o pode durar meses ou anos. Usa - se , na rea -


Uve í te anterior
gudiza çã o, 1 gota, a cada 2 horas, por 2 a 3 dias, e, depois
cr ó nica
se reduz de forma gradual , at é a ausê ncia dos sintomas.

Complica çõ es do Compreendem glaucoma , catarata subcapsular ante -


tratamento rior, altera çõ es da c ó rnea , diminuiçã o da imunidade.
MEDCEL UVEÍ TES 93

De efeito prolongado , alcan ç am concentra çõ es at é


Inje çõ es na parte posterior do cristalino. O tratamento é feito
perioculares com acetato de triancinolona ou acetato de metilpred -
nisolona.
S ã o indicadas para tratamentos refrat á rios à s op çõ es
Inje çõ es anteriores; casos de edema macular cistoide. O ace -
intraoculares tato de triancinolona ou pellet de libera çã o lenta de
dexametasona pode ser utilizado .
S ã o indicados para uveí tes intermedi á rias refrat á -
rias a inje çõ es subtenonianas posteriores ; uveí tes
Sist émicos
posteriores que ameacem a vis ã o ou pan - uveí te -
prednisolona ou prednisona .

C - Imunomoduladores
S ã o as drogas de escolha para Beh ç et , podendo ser utilizadas para uve -
íte intermediá ria, síndrome de Vogt - Koyanagi - Harada , retinocoroido -
patia tipo birdshot , oftalmia simp á tica e vasculite retiniana idiopá tica.
Usam - se ciclosporina e , como alternativa , tacrolimo .

D - Antimetabólicos
Usados nas uveítes que amea ç am a vis ã o, as quais geralmente s ã o bi -
laterais, nã o infecciosas, reversíveis e refrat á rias à terapia com este -
roides ou para diminuir a dose e os efeitos colaterais dos corticoides
sist é micos. Podemos usar metotrexato , azatioprina e micofenolato de
mofetila.

E - Bloqueadores biológicos
S ã o usados , principalmente , em transplantes de ó rgã os , ainda em car á -
ter experimental nas uveí tes , al é m de serem os antagonistas do recep -

tor IL- 2 e a terapia com o fator de necrose antitumoral alfa ( TNF - alfa).

5. Etiologias
A - Espondiloartropatias

Tobelo 6 - Espondiloortropotias

Conhecida tamb é m como artrite reativa , caracteriza -


- se pela seguinte tr í ade: artrite, conjuntivite e uretrite
S í ndrome de inespecí fica . Oitenta e cinco por cento dos pacientes
Reiter apresentam HLA - B 27 positivo. A uveí te anterior
aguda ocorre em cerca de 12 %, e , mais raramente, a
uveí te intermedi á ria .

Caracteriza - se por inflama çã o, calcifica çã o e, por fim ,


ossifica çã o dos ligamentos e das c á psulas das articu -
Espondilite la çõ es, resultando em anquilose ó ssea do esqueleto
anquilosante axial. Afeta tipicamente homens, e o HLA - B 27 é posi -
tivo em 95% dos casos . A uveíte anterior aguda ocorre
em 25% dos pacientes.

A uveí te anterior aguda ocorre em 7% dos pacientes.


Artrite psoriá tica
H á aumento da preval ê ncia de HLA - B 27 e HLA B17.-
94 SIC OFTALMOLOGIA MEDCEl

B - Artrite idiopática juvenil


A Artrite Idiop á tica Juvenil ( AIJ) compromete crian ç as com menos de
Dica 16 anos e é uma artrite inflamat ó ria com, no mínimo , 6 semanas de du -
ra çã o . Classifica - se pelo n ú mero de articula çõ es comprometidas.
A artrite idiopá tica
juvenil é a doen ça mais Tobelo 7 - Classificação
comum associada à uve íte
Com at é 4 articula çõ es comprometidas , representa
anterior na inf â ncia. AIJ pauciarticular
60 % dos casos . A uveí te afeta 20 % das crian ç as .

Com 5 ou mais articula çõ es , representa 20 % dos


AIJ poliarticular
casos. A uveíte afeta 5 % dos casos.

AIJ sist é mica Representa 20% dos casos e n ã o est á associada à


( doenç a de Still) uveí te.

A uveíte na AIJ é anterior cr ó nica e n ã o granulomatosa , bilateral em


70% dos casos.

C - Sarcoidose
Trata - se de um distúrbio inflamat ó rio granulomatoso nã o caseoso ,
mediado por linf ó cito T e de origem desconhecida . Pode acometer le -
vemente um ó rgã o ou ser multissistemicamente letal . No olho, pode
levar a uveí te anterior aguda ou cr ó nica, uveíte intermedi á ria , perifle -
bite, infiltrados coroidais, coroidite multifocal, granulomas retinianos,
neovasculariza çã o de retina perif é rica e granuloma , al é m de edema de
nervo ó ptico .

D - Sí ndrome de Behçet
Trata - se de uma doen ç a multissist ê mica , idiop á tica , caracterizada
por epis ó dios recorrentes de ulcera çõ es orogenitais e vasculite , que
pode comprometer as veias e art é rias de pequeno , m é dio e grande
calibres . A doen ç a ocular manifesta - se num per í odo de 2 anos ap ó s
a ulcera çã o oral , mas, raramente , pode levar at é 14 anos . Complica -
çõ es oculares comprometem at é 95% dos homens e 70 % das mulhe -
res afetadas .

Tabela 8 - Sinais da síndrome de Behçet

- Uveí te anterior aguda recorrente: pode ser uni ou bilateral , frequente -


mente relacionada a hip ó pio (dep ó sito celular na c â mara anterior) m ó vel e
transit ó rio em um olho calmo ;

- Vasculite retiniana : pode levara oclus õ es;


- Vazamento vascular : pode levar a edema difuso da retina , edema cistoide
de m á cula e de disco ó ptico;
- Infiltrados retinianos;
- Vitreí te.

E - Sí ndrome de Vogt -Koyanagi-Harada


Trata - se de uma doen ç a autoimune, multissist ê mica e idiop á tica, que
atinge melan ó citos , causando inflama çã o dos tecidos que os cont ê m,
como pele , ú vea, ouvido e as meninges .
MEDCEL UVEÍTES 95

Tobelo 9 - Sinois do síndrome

Geralmente, é n ã o granulomatosa durante a fase aguda ,


Uve í te
exibindo aspectos n ã o granulomatosos durante as recidivas
anterior
que acontecem apenas no segmento anterior.
- Ocorre em pacientes com doen ç a de Harada e é frequente -
mente bilateral. Os achados s ã o , em ordem cronol ó gica:
• Infiltra çã o coroidal difusa ;

Uve í te •
Descolamentos multifocais da retina sensorial e edema de
posterior disco ;
• Descolamento exsudativo da retina ;

• A fase cró nica caracteriza - se por atrofia difusa do epit é lio

pigmentar da retina.

F - Uveíte por toxoplasmose


A retinocoroidite por Toxoplasmo gondii , protozo á rio intracelular obri -
gat ó rio , pode ser adquirida no pr é ou no p ó s - natal. Episó dios recorren -
tes de inflama çã o s ã o comuns e ocorrem quando os cistos se rompem ,
liberando centenas de taquizoítos para as c é lulas retinianas normais.
Dica
As cicatrizes , que s ã o as fontes de recidivas, podem ser resí duos de in - A uveíte por toxoplas-
festa çã o congénita ou , mais comumente, manifesta çã o tardia da forma mose é a mais frequente
adquirida . O homem é um hospedeiro intermedi á rio desse parasita , e o do Brasil.
gato é o definitivo.

Tabela 10 - Uveíte por toxoplasmose

Baseia - se na les ã o compat í vel visibilizada por oftal -


Diagn ó stico moscopia e na sorologia positiva para anticorpos da
toxoplasmose.
- Surgimento s úbito unilateral de “ moscas volantes ”, perda
visual e fotofobia ;
- Comumente , uveí te anterior aguda granulomatosa ;
Sinais - Foco inflamat ó rio solit á rio pr óximo à cicatriz pigmentada
antiga ( Figura 9) ;
- M últiplos focos s ã o incomuns;
- Vitreí te severa .
- Quase 25% dos olhos t ê m grave perda visual em decor-
r ê ncia de :
Comprometimento macular ;

Complica çõ es • Comprometimento primá rio ou secund á rio à papila


ó ptica ;
• Oclus ã o de vaso sanguí neo.
- Visa diminuir á s complica çõ es, a dura çã o e as recidivas ;
- Bactrim ® F (sulfametoxazol 800 mg + trimetoprima
160 mg) , a cada 12 horas , por 45 dias ;
- Daraprim ® (pirimetamina ) , dose de ataque = 50 mg VO, a
cada 12 horas, e dose de manutençã o = 25mg VO, a cada
12 horas , associada a á cido folí nico 5 mg/d e sulfadiazina
Tratamento 2g VO, dose ú nica, depois , 1g VO, a cada 6 horas, por 3 a
4 semanas;
- Clindamicina 300 mg, a cada 6 horas , por 3 a 4 semanas ;
- Corticoide sist é mico ( prednisona ou prednisolona) pode
ser utilizado se h á comprometimento visual. Tó picos
sempre que houver rea çã o anterior, associados a colí rios
midri á ticos.
96 SIC OFTALMOLOGIA MEDCEL

Pergunta (?)
2002 - UNIFESP
2 . A etiologia mais frequente das
uve ítes em nosso meio é:

a ) sí filis
b ) toxoplasmose
c ) sí ndrome da imunodefici ê ncia
adquirida
r j
d ) tuberculose
e ) reumatismo
Resposta no final do capítulo Figuro 9 - Retinocoroidite por toxoplosmose: les ões bronco (ativa) e negro (ontigo)

G - Toxocarí ase
Infec çã o por Toxocara canis , verme intestinal de c ã es. Pode se apresen -
tar de 3 formas: endoftalmite cr ó nica , granuloma de polo posterior e
granuloma perif é rico .
a ) Endoftalmite cró nica
Geralmente, ocorre na idade dos 2 aos 9 anos , com leucocoria (Figura
10) , estrabismo ou perda visual unilateral.

Figuro 10 - Leucocoria: reflexo retiniono bronco

Tobeio 11 - Sino is de endoftalmite cr ónico

- Uveí te anterior ;

- Vitreí te;

Granuloma perif é rico ;

A retina perif é rica e a pors plona podem estar cobertas de um denso exsu
dato branco - acinzentado.

O tratamento para diminuir a inflama çã o é feito com esteroides sis -


t é micos e perioculares. A ultrassonografia é usada para diferenciar
outras causas de leucocoria . O progn ó stico é sombrio , e casos de des -
colamento de retina e atrofia ocular s ã o frequentes , podendo levar a
enuclea çã o .
MEDCEL UVEÍTES 97

b) Granuloma de polo posterior


A forma típica de apresenta çã o é a perda visual unilateral, entre os 6
e 14 anos.

Tobelo 12 - Sino is de gronulomo de polo posterior

- Aus ê ncia de inflama çã o intraocular ;

- Presen ç a de granuloma s ó lido único no polo posterior ;


- Traves vitreorretinianas e descolamento de retina podem estar presentes.

c) Granuloma perif é rico


Compromete adolescentes e adultos e pode ou nã o levar a perda visual.

Tobela 13 - Sinais de gronulomo periférico

- Aus ê ncia de inflama çã o intraocular ;

- Presen ç a de granuloma perif é rico ;


- Traves vitreorretinianas e tra çã o na m á cula e disco ó ptico podem estar
presentes.
98 SIC OFTALMOLOGIA MEDCEL

Resumo
Quadro - resumo
Ú vea formada por í ris, corpo ciliar e coroide ; uve íte: inflama çã o do trato uveal e de estruturas
Defini çã o anexas à úvea , inflamadas concomitantemente, podendo ser classificada com base na anato -
mia , clí nica e etiologia
Classifica çã o Anterior, intermedi á ria , posterior e pan - uveíte

Mais frequente
Toxoplasma gondii (uveí te posterior )
no Brasil
Fotofobia , dor, hiperemia , diminuiçã o da acuidade visual e lacrimejamento ; frequente o uso da
Sintomas
palavra “ miose ” ( pupila fechada ) nas quest õ es
Tratamento Dependente do agente, em geral com colí rios de corticoides associados ao tratamento especí fico

Respostas
das quest õ es do cap ítulo

1. E
2. B