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Nº 2, Dezembro de 2017

Documento Científico
Departamento Científico
de Gastroenterologia

Regurgitação do lactente
(Refluxo Gastroesofágico Fisiológico)
e Doença do Refluxo
Gastroesofágico em Pediatria
Departamento Científico de Gastroenterologia
Presidente: Mauro Batista de Morais
Secretário: Aristides Schier da Cruz
Conselho Científico: Ana Daniela Izoton de Sadovsky, Katia Galeão Brandt, Matias Epifanio,
Mauro Sérgio Toporovski, Sílvio da Rocha Carvalho, Rosane Costa Gomes

testinal transitório e dependente da imaturida-


Introdução
de funcional do aparelho digestivo no primeiro
ano de vida. Está incluído entre os distúrbios
O refluxo gastroesofágico (RGE) é caracte- gastrintestinais funcionais e são recomendados
rizado pelo retorno de conteúdo gástrico para critérios diagnósticos clínicos específicos nos
o esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, critérios de Roma (Roma IV)2. Afeta até 60% de
a boca e as vias aéreas superiores. O RGE é, em todos os lactentes e inicia-se antes de oito se-
geral, um processo fisiológico normal que ocorre manas de vida. A frequência de regurgitações
várias vezes por dia em todas as pessoas saudá- é variável (5% dos lactentes têm seis ou mais
veis, independentemente da idade. Assim, epi- episódios de regurgitação por dia). Estas regur-
sódios de RGE ocorrem em indivíduos saudáveis, gitações aumentam em número e volume entre
com duração menor que 3 minutos, principal- dois e quatro meses e, posteriormente, dimi-
mente no período pós-prandial. Normalmente nuem progressivamente com o aumento de ida-
não causa incômodo ou repercussão nos hábitos de, sendo que 90% a 95% dos casos resolvem
de sono. Entretanto, a doença do refluxo gastro- até o primeiro ano de vida1,3.
esofágico (DRGE) é caracterizada quando o RGE
A DRGE por outro lado, ocasiona, nos lac-
causa manifestações clínicas de gravidade variá-
tentes, outras manifestações além das regur-
vel associadas ou não a complicações, tais como
gitações, como vômitos intensos, dificuldades
a esofagite1.
durante as mamadas, déficit de ganho ponderal,
No lactente, é muito frequente, o RGE fi- choro, irritabilidade e alteração na posição cer-
siológico acompanhar-se de regurgitações ou vical. Podem ocorrer, também, manifestações
“golfadas” que não se associam a redução no extra-gastrintestinais. A associação entre DRGE
ganho de peso ou outras manifestações clíni- e apneia obstrutiva nos primeiros meses de vida
cas. Trata-se de um distúrbio funcional gastrin- ainda é motivo de debate.

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Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

A diferenciação entre regurgitação do lacten- tas do trato gastrintestinal alto (hérnia hiatal,
te e DRGE no lactente deve ser feita pela história hérnia diafragmática, atresia esofágica, fístu-
e exame clínico minuciosos, que determinam se la traqueoesofágica) 1,4,5.
o lactente necessita ou não de intervenção te-
rapêutica, investigação laboratorial, radiológica
e/ou endoscópica1. Nas crianças maiores e ado-
Etiopatogenia
lescentes as principais manifestações clínicas
gastrintestinais são azia, dor retroesternal ou
epigástrica1,4. A etiopatogenia da DRGE é multifatorial e
envolve vários mecanismos intrínsecos ou não.
A prevalência da DRGE na faixa etária pe-
Fatores que possam prejudicar a competência
diátrica não está bem determinada. Vale res-
dos mecanismos anti–RGE (anatômicos ou não),
saltar que a frequência de regurgitação fi-
favorecem a ocorrência de relaxamentos transi-
siológica do lactente é muito maior que a da
tórios do esfíncter esofagiano inferior (RTEEI),
DRGE. Foram descritos alguns grupos de risco
sendo que o aumento do número dos mesmos,
para o desenvolvimento da DRGE e suas com-
predispõe ao RGE3. Esse é considerado o princi-
plicações: 1) doenças neurológicas, 2) pre-
pal fator na etiopatogênese da DRGE6.
maturidade, 3) obesidade, 4) fibrose cística
ou displasia broncopulmonar, 5) antecedente A figura 1 resume os principais fatores que
familiar de DRGE e 6) malformações congêni- participam da etiopatogenia da DRGE.

Figura 1. Fatores envolvidos na etiopatogênese da doença do refluxo gastroesofágico: EEI – esfíncter esofageano
inferior, PGE – prostaglandina E, PVI – peptídeo vasoativo intestinal. Os relaxamentos inapropriados do EEI (em negrito)
representam o mais importante mecanismo de RGE.

Modificado de Salvatore et al, 20043.

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A partir do nascimento, observa-se aumento que estes pacientes apresentam características


gradativo da pressão do EEI. Por volta dos 2 me- clínicas que propiciam a evolução para DRGE crô-
ses, esta atinge o valor pressórico observado em nica e grave, estando sujeitos à elevada preva-
adultos. A extensão do EEI é de aproximadamen- lência de complicações7,8. Pacientes com atresia
te 1 cm nos menores de 3 meses, atinge 1,6 cm esofágica corrigida ou neuropatas podem apre-
por volta de um ano de idade e cerca de 4 cm na sentar dismotilidade esofágica e consequente-
idade adulta. mente menor depuração esofágica e disfunção
do EEI. Nas doenças respiratórias crônicas, com
O RTEEI ocorre fisiologicamente após uma
destaque à fibrose cística, a tosse crônica, a asma
deglutição, sendo um reflexo normal após dis-
e a disfunção respiratória ocasionam aumento
tensão do estômago, através de estímulos va-
da pressão intra-abdominal e disfunção do EEI
gais. Alterações em vários mecanismos anti-RGE
que ocasionam DRGE3,7.
(descritos na figura 1) permitem que os episó-
dios de RGE ocasionem a DRGE, entre os quais; Há vários questionários na literatura com di-
depuração insuficiente e tamponamento do áci- ferentes escores clínicos, com o intuito de au-
do pela salivação, esvaziamento gástrico retar- mentar a probabilidade diagnóstica de DRGE.
dado, anormalidades na cicatrização epitelial do Entretanto, a correlação entre estes escores e
esôfago, diminuição dos reflexos neurais de pro- os resultados na investigação de DRGE ainda é
teção do trato digestivo e sistema respiratório. pobre7.
A distensão gástrica ou acomodação inadequada
Para o diagnóstico de DRGE, além da avalia-
do fundo gástrico também aumentam a ocorrên-
ção clínica, o arsenal propedêutico é grande. O
cia dos RTEEI. O sono, pela redução de salivação,
exame ideal deverá documentar a ocorrência de
do tônus do EEI e deglutição, bem como a pos-
RGE, detectar suas complicações, estabelecer
tura deitada nas crianças pequenas podem ser
uma relação causa-efeito entre RGE e sintomas.
fatores agravantes que aumentam igualmente o
Atualmente nenhum teste isolado preenche to-
número dos RTEEI6.
das essas características ao mesmo tempo. Cada
exame avalia diferentes aspectos do RGE. Por-
tanto, é compreensível que a correlação entre os
Avaliação diagnóstica diferentes exames complementares seja pobre.
Basicamente, a endoscopia identifica claramen-
te esofagites, a pHmetria mede o RGE ácido e a
A suspeição diagnóstica deve ser fundamen- impedanciometria intraluminal (II) detecta todos
talmente clínica, mediante história de sintomas
os tipos de RGE, independentemente do pH8.
típicos de DRGE, sem exames laboratoriais para
confirmação diagnóstica, para os casos que não O exame radiológico contrastado de esôfago,
apresentem sinais agravantes. Essa prática é estômago e duodeno (RxEED) é importante para
estabelecida para os adultos, no entanto, ainda diagnosticar anormalidades estruturais anatô-
não é consensual para o grupo pediátrico, onde micas que podem causar sintomas similares aos
a investigação da DRGE faz-se necessária para da DRGE, como hérnia, estenose e volvo. Pode
lactentes e crianças que apresentem sinais de ser útil na avaliação do esvaziamento gástrico9.
complicações. A decisão pela investigação diag-
A ultrassonografia abdominal tem baixa sen-
nóstica dependerá do julgamento da gravidade e
sibilidade e especificidade para o diagnóstico da
da repercussão do conjunto de sinais e sintomas
DRGE. Avalia apenas o refluxo pós-prandial, sob
e deve ser sempre individualizada1.
pressão da parede abdominal, não diferenciando
Existem condições clínicas associadas ao au- o refluxo fisiológico da DRGE. É útil, principal-
mento da prevalência de DRGE. Nestas situações, mente, para o diagnóstico de estenose hipertró-
o diagnóstico deve ser sempre suspeitado, dado fica de piloro e má-rotação intestinal9.

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Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

A cintilografia gastroesofágica avalia o esva- A endoscopia digestiva alta avalia direta-


ziamento gástrico (indicado para pacientes com mente a mucosa esofágica e está indicada prin-
sintomas de retenção gástrica). Detecta aspira- cipalmente para identificar os casos de esofa-
ção pulmonar em pacientes com sintomas respi- gite. Em pediatria, deve sempre estar associada
ratórios crônicos e refratários. Tem baixa sensibi- à biópsia do esôfago distal para diferenciar a
lidade e especificidade, não sendo recomendado DRGE de outras causas, como a esofagite eosi-
como método de rotina para diagnóstico e segui- nofílica e o esôfago de Barrett8.
mento de lactentes e crianças com DRGE9.
Exames de endoscopia, pHmetria e impedan-
A pHmetria esofágica de 24 horas consiste no ciometria só devem ser solicitadas pelo gastro-
registro contínuo do pH intra-esofágico, quan- enterologista pediatra.
tifica a frequência e a duração dos episódios de
RGE e o tempo total de exposição ácida do esô-
fago naquele período analisado. Suas principais
Apresentação clínica
indicações: avaliação dos sintomas atípicos ou
extra-esofagianos, avaliação da resposta ao trata-
mento dos pacientes não-responsivos na prática Regurgitação do lactente
e para análise pré- e pós-cirúrgica. Os principais (refluxo gastroesofágico fisiológico)
parâmetros utilizados para avaliar a pHmetria A regurgitação do lactente (refluxo gastro-
esofágica são: o índice de refluxo (tempo com pH esofágico fisiológico ou “happy spitter”) ocorre
baixo de 4,0 sobre o tempo total estudado); o nú- especialmente nos primeiros meses de vida, e
mero total de episódios; o número de episódios em geral finda antes do final do primeiro ano.
com duração maior que 5 minutos e a duração do
episódio mais em longo. Foi considerada como O critério de Roma IV apresenta as seguintes
padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE, porém recomendações para o diagnóstico da regurgita-
nos últimos anos muitos autores demonstraram a ção do lactente. Ocorrência obrigatória das duas
sua limitação por detectar apenas refluxos ácidos características seguintes em um lactente saudá-
(pH <4), deixando de observar os refluxos fraca- vel com idade entre três semanas e 12 meses:
mente ácidos ou alcalinos. O índice de refluxo é 1) dois ou mais episódios diários de regurgitação
considerado o parâmetro mais importante detec- por pelo menos três semanas; e 2) ausência de
tado pela pHmetria, pois fornece quantificação da náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit
exposição ácida esofágica cumulativa. O mesmo, de ganho ponderal, dificuldade para alimenta-
em muitos casos pode estar correlacionado com ção ou deglutição, postura anormal.
a ocorrência de esofagite. Considera-se índice As regurgitações do lactente, em geral, não
de refluxo anormal se superior a 5% em crianças são acompanhadas de ingestão insuficiente, por-
com idade superior a 1 ano ou superior a 10% na- tanto não determinam desaceleração do ganho
quelas com idade menor a 1 ano9,10.
ponderal. Podem ser acompanhadas de algum
A impedanciometria intraluminal esofágica grau de desconforto até eructação, entretanto,
acoplada a um sensor de pHmetria é o método não determinam índices de choro elevados. Para
mais recente e promissor, uma vez que, detecta esse tipo de apresentação clínica os lactentes
o movimento do conteúdo intraluminal, tanto de com regurgitação não necessitam de investigação
sólidos, líquidos ou gasosos, identificando reflu- complementar. Pesquisa de anormalidades anatô-
xos ácidos, fracamente ácidos e não ácidos. Além micas no trato gastrintestinal superior, como obs-
da extensão e tempo de duração do refluxo. Ainda trução gástrica ou má-rotação, deve ser conside-
não é usada rotineiramente, pois não há definição rada quando as regurgitações são acompanhadas
dos padrões de normalidade para as diferentes de vômitos desde o início do período neonatal ou
faixas etárias pediátricas, entretanto, muito estu- persistem após o primeiro ano de vida ou, ainda,
dos mostram uma excelente correlação clínica8,9. quando há associação com vômitos biliosos7.

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A regurgitação do lactente desaparece es- alimentação, irritabilidade, baixo ganho ponde-


pontaneamente. Orientação e apoio aos familia- ral, sintomas disfágicos e alterações de sono. O
res são princípios fundamentais do tratamento. diagnóstico diferencial com outras doenças pe-
A compreensão pelos pais de que se trata de diátricas que cursam com sintomas de vômitos
uma manifestação transitória inócua pode au- deve ser sempre ponderado (Quadro 2), levando
mentar a segurança e reduzir a tensão e estresse em consideração a faixa etária.
e melhorar a interação entre os pais e o lactente.
O diagnóstico diferencial entre regurgitação
A regurgitação do lactente gera ansiedade e do lactente e DRGE muitas vezes não é fácil, prin-
aflição para os pais e cuidadores que esperam cipalmente no lactente com choro intenso como
contar com a intervenção medicamentosa, para principal sintoma associado ou irritabilidade ou
controle dos sinais e sintomas de RGE. No entan- sono intranquilo. Nestas situações, quando ain-
to, cabe ao pediatra explicar aos familiares, que da é mantida, boa aceitação alimentar e ganho
as orientações gerais são de extrema valia, para ponderal adequado, o diagnóstico pende para o
os lactentes nos primeiros meses de vida. RGE fisiológico7,8. O acompanhamento da evolu-
ção após as orientações é essencial.
A regurgitação do lactente pode estar asso-
ciada à cólica do lactente que se caracteriza com
choro por tempo excessivo. Considerando a pos- Doença do refluxo gastroesofágico
sibilidade de que o choro possa ser decorrente na criança e no adolescente
de esofagite, vários estudos não mostraram di-
minuição das manifestações clínicas com a tera- Os principais sintomas já são mais facilmen-
pia com inibidores de bomba de prótons. Deve te identificados pela verbalização das crianças
ser lembrado que o emprego de redutores da maiores. Ficam mais claramente identificadas
produção gástrica de ácidos se associa a efeitos a presença dor abdominal de localização epi-
colaterais no lactente11. gástrica, azia e pirose retroesternal. Sintomas
acompanhantes como náuseas e sensação de
plenitude pós-prandial tornam-se mais explíci-
Doença do refluxo gastroesofágico no lactente
tos. Podem ocorrer também manifestações extra
Os principais sintomas gastrintestinais são esofágicas (Quadros 1 e 2). Não devem ser es-
regurgitações frequentes, acompanhadas mui- quecidas as manifestações respiratórias e otorri-
tas vezes por vômitos propulsivos, recusa da nolaringológicas.

Quadro 1. Principais manifestações digestivas e sintomas extra-esofágicos ocasionados pela doença do refluxo
gastroesofágico de acordo com a faixa etária

SINTOMAS E SINAIS DE DRGE SUGERIDOS DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA/LOCALIZAÇÃO

MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS em lactentes

Baixo ganho ponderal Recusa alimentar Arqueamento do tronco


Vômitos recorrentes Choro excessivo/Irritabilidade Cianose/apneia

MANIFESTAÇÕES DIGESTIVAS em crianças

Náusea matinal Plenitude pós-prandial Pirose


Epigastralgia Eructação Excessiva Vômitos

SINTOMAS EXTRA-ESOFÁGICOS

Tosse crônica laringites de repetição Dor de garganta crônica/


Sibilância/asma Pneumonia recorrentes Erosão do esmalte dentário
Rouquidão/pigarro
Adaptado de Mehta & Gold, 2008.37

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Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

Quadro 2. Diagnóstico diferencial de vômitos nos lactentes e crianças

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE VÔMITOS NOS LACTENTES E CRIANÇAS

Obstruções do trato gastrintestinal

Estenose pilórica Duplicação intestinal Hérnia encarcerada


Má-rotação com volvo intermitente Doença de Hirschprung Membrana duodenal/antral

Outras doenças gastrintestinais

Acalasia Alergia alimentar Pancreatite


Gastroparesia Gastroenteropatia ou Esofagite Apendicite
Gastroenterite Eosinofílica
Úlcera Péptica Doença Inflamatória Intestinal

Doenças neurológicas

Hidrocefalia Hemorragia intracraniana Enxaqueca


Hematoma subdural Massa intracraniana Malformação de Chiari

Doenças Infecciosas

Sepse Infecção do Trato Urinário Otite Média


Meningite Pneumonia Hepatite

Doenças Metabólicas/endocrinológicas

Galactosemia Defeitos do ciclo da ureia Hiperplasia Adrenal Congênita


Intolerância Hereditária à frutose Aminoacidúrias orgânicas

Doenças Renais

Uropatia Obstrutiva Insuficiência Renal

Intoxicações

Chumbo ou Ferro Vitaminas A e D Medicações: Ipeca, digoxina,


teofilina etc.

Doenças Cardíacas

Insuficiência Cardíaca Congestiva Anel vascular

Outros

Síndrome de Munchausen Abuso ou negligência infantil Síndrome dos vômitos cíclicos


by proxy Vômito auto-induzido Disfunção autonômica
Adaptado de Vandenplas et. al, 200910

Tratamento da regurgitação duzir a tensão e estresse e melhorar a interação


do lactente entre os pais e o lactente. O pediatra, deve en-
fatizar aos familiares, que não se faz necessário
As regurgitações do lactente tendem a de-
intervenção medicamentosa para o controle dos
crescer, no que tange ao número e ao volume,
sinais e sintomas.
a partir dos seis meses de idade com resolução
espontânea ao final do primeiro ano. Orientação A exposição passiva ao fumo na presença do
e apoio aos familiares são os princípios funda- lactente deve ser coibida, uma vez que a nicotina
mentais do tratamento. A compreensão pelos diminui a pressão no EEI dos mesmos e facilita
pais de que se trata de uma manifestação tran- a ocorrência de maior número de episódios de
sitória inócua pode aumentar a segurança e re- refluxo gastroesofágico12.

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Em relação à orientação postural, o lacten- refluxo e volume dos mesmos, porém não exer-
te deve ser mantido em posição vertical pelo cem efeito importante nos índices de refluxos
período de 20 a 30 minutos após a mamada, o ácidos14.
que facilita a eructação e o esvaziamento gástri-
co, diminuindo os eventos de regurgitação. Nos
Tratamento da Doença do
períodos de sono, o lactente deve permanecer
Refluxo Gastroesofágico no lactente
em decúbito supino (dorsal), com a elevação da
cabeceira entre 30 e 40 graus, pois as posições Ao considerar a ocorrência em lactentes de
em decúbito lateral e/ou prona associam-se com DRGE, tem-se como sintomas frequentemente
maior risco de ocorrência de morte súbita13. presentes, recusa alimentar, extrema irritabili-
dade e desaceleração no ganho ponderal. Como
Para os lactentes em aleitamento materno, primeira medida de intervenção, preconiza-se a
mantém-se as mamadas por livre demanda, cor- exclusão da proteína do leite de vaca na dieta
rigindo apenas erros técnicos de amamentação, alimentar, pois o diagnóstico diferencial destas
que incluem tempo muito prolongado de sucção duas condições pode ser difícil em lactentes jo-
não nutritiva. Orientações a respeito de postura vens. Nos casos em aleitamento natural exclusi-
pós-mamada, espessamento de fórmula e fracio- vo, deve ser retirado o leite de vaca e derivados
namento de dieta podem trazer benefícios em da dieta da nutriz pelo prazo de 2 a 4 semanas8,10.
pelo menos 60% dos casos leves e moderados
de regurgitação do lactente, com a vantagem de O emprego de antiácidos ou procinéticos
não expor os pacientes aos efeitos colaterais do deve ser reservado para as situações mais graves
tratamento medicamentoso8. após avaliação criteriosa. Essa conduta, consta
das diretrizes e orientações recomendadas por
As modificações dietéticas propostas para ambas as Sociedades de Gastroenterologia Pe-
reduzir os episódios de refluxo devem respeitar diátrica, tanto a Europeia (ESPGHAN) quanto a
as necessidades nutricionais da criança. Entre as Norte-americana (NASPGHAN)10. Nos lactentes
medidas recomendadas, o espessamento da die- com DRGE que recebem fórmulas à base de leite
ta é o de maior eficácia no alívio das regurgita- de vaca e que muitos dos quais, não responde-
ções. ram ao uso de fórmulas AR, recomenda-se a ex-
clusão das proteínas do leite de vaca e introdu-
As fórmulas AR (anti-regurgitação) podem ser
ção ou de fórmulas extensamente hidrolisadas
espessadas com carboidratos digeríveis à base
da proteína ou fórmula à base de aminoácidos.
de arroz, milho, batata ou com carboidratos não
digeríveis (alfarroba/jataí). O princípio básico A exclusão das proteínas do leite de vaca jus-
das fórmulas à base de carboidratos digeríveis tifica-se pelo fato de que os sintomas decorren-
consiste na redução de aproximadamente 24% tes de alergia se sobrepõem aos da DRGE comu-
no teor de lactose, acrescentando-se em contra- mente, sendo difícil distinguir clinicamente, as
partida, o mesmo teor de amido. duas situações. Alguns autores, afirmam que em
40% desses casos, a causa básica é a alergia. Da-
A presença de amido pré-gelatinizado pro-
dos como dermatite atópica, história de alergia
porciona viscosidade adequada para reduzir o
alimentar na família e presença de sangue ocul-
número de regurgitações. A fórmula AR com adi-
to nas fezes podem reforçar esta hipótese. Igual
ção de carboidrato não digerível tem como base,
parte desses lactentes apresenta hipersensibili-
a adição da goma de jataí na proporção de 0,4
dade à proteína da soja, que deve ser evitada15.
gramas/100 ml. A composição final mantém a
concentração dos componentes dentro das es- Estudo envolvendo pediatras brasileiros
pecificações determinadas pelo Codex Alimen- mostrou que alergia ao leite de vaca não é con-
tar (FAO-OMS). Sabe-se que o espessamento da siderada frequentemente como causa de doença
dieta pode reduzir o número de episódios de do RGE. Ainda mostrou que pediatras indicariam

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Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

procinéticos para uma parcela expressiva de lac- Shalaby et al. (2007) conduziram pesquisa
tentes com quadro clínico compatível com regur- com familiares de lactentes que apresentavam
gitação do lactente ou doença do refluxo gastro- sintomas mais expressivos de RGE nos primeiros
esofágico. Também constatou um padrão muito meses de vida, onde orientações sobre postura
heterogêneo de indicação da posição para dor- após as mamadas, espessamento de fórmula ou
mir, sendo que menos da metade dos pediatras exclusão da proteína do leite de vaca instituída
recomenda posição em decúbito dorsal16. quando necessário, obtiveram resposta palpável,
com melhora do quadro clínico em 78% dos lac-
Van der Pol et al. (2011), em revisão siste-
tentes em 2 a 4 semanas de seguimento. Apenas
mática, concluíram que o emprego de inibidores
um quarto dos pacientes necessitaram de inves-
de bomba nos casos de regurgitação e choro ex-
tigação mais aprofundada19.
cessivo não demonstra desempenho superior ao
constatado pelos grupos placebo. Em geral, há O tratamento farmacológico deve ser reser-
uma melhora progressiva e gradual dos sintomas vado aos pacientes com DRGE nos quais os sin-
no acompanhamento por 6 a 8 semanas, inde- tomas são mais graves e com dados de dificulda-
pendente do emprego dos antiácidos17. de alimentar, desaceleração do ganho ponderal
e/ou com comprovação de esofagite no exame
Chen IL et al. (2012) descreveram aumento
endoscópico, incluindo dados de biópsia. É mais
expressivo, da ordem de 11 vezes, na prescrição
raro, o encontro de esofagite erosiva, em lac-
de inibidores de bomba de prótons (IBP) para
tentes nos primeiros meses de vida, a não ser
lactentes no primeiro ano de vida, no período
nos casos acompanhados de comorbidades, tais
compreendido de 2002 a 2009. Os autores re-
como; atresia de esôfago, doenças neuromuscu-
afirmam que as prescrições tiveram em conta,
lares, fibrose cística ou doença respiratória crô-
apenas dados clínicos de choro excessivo, irrita-
nica20.
bilidade, sem comprovação mais efetiva da ocor-
rência da DRGE18.

Existem vários argumentos contra o trata- Medicamentos


mento medicamentoso para DRGE em lacten-
tes, destacando-se que nos primeiros meses de
Procinéticos
vida, os eventos predominantes relacionados
aos sintomas, são de refluxos denominados fra- O emprego dessas medicações está baseado
camente ácidos, para os quais não há tratamento na capacidade destas drogas de aumentar o tô-
eficaz. Parte expressiva dos lactentes nos pri- nus do EEI, melhorar o clearance esofágico e pro-
meiros meses de vida que apresentam sintomas mover aceleração do esvaziamento gástrico. Há
de DRGE, mesmo aqueles com crises de choro e um grupo de pacientes com RGE que apresenta
irritabilidade, respondem às medidas não farma- melhora, no que tange a ocorrência de regurgita-
cológicas de ordem geral e/ou substituição das ções e vômitos, porém, quando se toma os dados
fórmulas. Para os lactentes em aleitamento na- relativos à pHmetria esofágica, não se comprova
tural, preconiza-se a exclusão da proteína do lei- ação consistente na redução do número e dura-
te de vaca da dieta materna pelo prazo mínimo ção dos refluxos ácidos21.
de duas semanas e para aqueles que recebem
fórmula, a substituição para fórmula com prote-
Metoclopramida / Bromoprida
ína extensamente hidrolisada ou à base de ami-
noácido. Essa conduta deve ser mantida por 2 a 4 A metoclopramida é uma droga que acelera
semanas, reservando-se para avaliação pelo pe- o esvaziamento gástrico, aumenta a pressão do
diatra gastroenterologista os lactentes não res- EEI e diminui a ocorrência de regurgitações e vô-
pondedores. Só a partir de então, seleciona-se mitos. Alguns estudos, igualmente, demonstram
os casos que receberão tratamento antiácido7,8. melhora dos parâmetros na pHmetria esofágica

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após o tratamento quando comparados aos tra- é convertido em dióxido de carbono. Há um es-
tados com placebo22. Craig et al (2004) chamam tudo, empregando o composto alginato bicar-
a atenção para a elevada frequência dos efeitos bonato de sódio conduzido em prematuros por
colaterais que podem atingir mais de 30% dos Corvaglia et al. (2001), onde observou-se por
pacientes, tais como: irritabilidade, sonolência impedâncio-pHmetria esofágica, tamponamento
excessiva e, por vezes, sinais de liberação extra- parcial dos refluxos ácidos25. O efeito protetor
piramidal. A dose tóxica é muito próxima da dose é limitado por tempo curto e exige para prote-
terapêutica22. A metoclopramida foi retirada do ção várias doses do composto, com consequente
mercado brasileiro por iniciativa do fabricante. risco de intoxicação pelo alumínio, constipação
intestinal e distúrbios hidroeletrolíticos7. Even-
A bromoprida é um fármaco muito similar à
tualmente são utilizados para o desconforto.
metoclopramida, com substituição apenas do
radical bromo no lugar do cloro. As drogas pos-
suem a mesma farmacocinética e os mesmos Antagonistas do receptor de histamina H2
efeitos colaterais, o que limita igualmente o uso
Inibem o receptor H2 das células parietais
dessa medicação23.
gástricas. Essas drogas incluem a cimetidina, fa-
motidina e ranitidina. Essa última é a mais larga-
Domperidona mente utilizada em lactentes. Doses de 5 mg/kg
É uma droga anti-dopaminérgica que exerce a cada 12 horas produz efeito antiácido razoável
efeito procinético moderado. Alguns ensaios clí- nas primeiras semanas de utilização, porém co-
nicos, que confrontaram domperidona com pla- mumente, há perda de ação com o transcorrer do
cebo em lactentes, comprovam ação moderada tempo (taquifilaxia), situação em que o aumento
na redução de alguns sintomas, porém não sig- das doses não melhora a eficácia do tratamento26.
nificante, quanto ao número e duração dos reflu- Nos casos de esofagites erosivas, as taxas de
xos ácidos. Efeitos colaterais que incluem cóli- cicatrização das lesões são significativamente
cas e irritabilidade excessiva, são descritos com inferiores às obtidas com os IBP, cuja ação é mais
o uso deste tipo de fármaco. consistente e duradoura. Efeitos colaterais como
Vieira et al (2012) detectaram prolongamen- sonolência ou irritabilidade, cefaleia, tonturas e
to do intervalo QT no eletrocardiograma de 4,2% movimentos de balançar a cabeça podem ser ob-
das crianças em uso da domperidona24. O uso de servados em lactentes sob uso de anti-H227.
domperidona deve ser individualizado, reser- A ranitidina pode ser utilizada para pacientes
vado para casos selecionados, especialmente que tenham esofagite leve por algum período de
aqueles que cursam com bradigastria, por curto tempo, ou em casos de lactentes que apresen-
intervalo de tempo e sob supervisão cuidadosa tem DRGE, não responsiva ao tratamento con-
do pediatra24. servador. O pediatra deve estar atento, quanto à
ocorrência dos efeitos colaterais ou a perda de
eficácia após algumas semanas de utilização26.
Antiácidos
Inibidores de bomba de prótons
Antiácidos algínicos
São indicados quando houver esofagite ero-
São produtos que promovem proteção física siva, estenose péptica do esôfago ou esôfago de
contra o ácido na mucosa gástrica. O componen- Barrett, condições incomuns em lactentes. São
te alginato-sódio forma um precipitado viscoso igualmente selecionados para o uso em pacien-
que reveste a superfície mucosa, sendo que o tes neurológicos ou com de doença respiratória
bicarbonato de sódio contido nas formulações crônica associada à DRGE28.

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Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

O bloqueio da secreção ácida dos IBP man- mido dispersível, conhecido como MUPS – mul-
tém o pH intragástrico acima de 4. Há um efeito tiple unit pellet system - constituído por 1.000
adicional de diminuição do volume do conteúdo microgrânulos com 0,5 mm de diâmetro, ácido-
gástrico e do material refluído29. -resistentes e que em meio líquido se dispersam
facilmente, formando uma suspensão muito fina
Reações idiossincrásicas são relativamente
e de fácil administração para crianças pequenas,
comuns e ocorrem em aproximadamente 14%
seja ministrado por via oral ou por sonda naso-
dos pacientes e incluem: cefaleia, constipação,
gástrica. O esomeprazol também é apresenta-
diarreia, cólicas abdominais e náuseas. A hi-
do na forma de comprimido dispersível com as
pergastrinemia pode gerar o aparecimento de
mesmas características29.
pólipos gástricos que exigem monitorização ao
longo do tempo. A hipocloridria decorrente do A medicação deve ser ministrada pela ma-
tratamento predispõe à ocorrência de pneumo- nhã, em jejum, aguardando-se 30 minutos para
nia, gastroenterite, candidíase e enterite necro- que seja dada a primeira refeição. A dose do
sante no prematuro. No uso crônico de IBP, reco- omeprazol varia de 0,7 mg/kg/dia até 3,5 mg/
menda-se monitorar os níveis de vitamina B12, kg/dia. A redução dos IBP deve ser gradual, evi-
ferro e verificar ocorrência de osteoporose28. tando-se a ocorrência de efeito rebote, uma vez
que níveis elevados de gastrina, mantém por um
Diferentes IBPs como omeprazol, esome-
tempo estímulos de aumento de secreção ácida
prazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e
pelas células parietais30.
dexlansoprazol foram utilizados em estudos de
lactentes com DRGE por serem liberados para
uso após um ano de idade. Atualmente, o FDA
autorizou nos EUA, o emprego de omeprazol e Tratamento da doença do
esomeprazol para lactentes a partir do primei- refluxo gastroesofágico na
ro mês de idade desde que apresentem quadro criança e no adolescente
comprovado de esofagite27.

A substância ativa dos IBP é uma base fraca, Os principais sintomas são dor abdominal,
lipofílica, fotossensível, de gosto muito amargo epigastralgia, azia e pirose. Podem ocorrer tam-
e ácido lábil. Em decorrência desta caracterís- bém manifestações extra esofágicas (Quadros
tica, os IBP são apresentados nas formulações 1 e 2). As medidas não farmacológicas incluem
farmacêuticas, em grânulos ou comprimidos, orientações, na maior parte das vezes, inferidas
revestidos por invólucro ácido-resistente. Ao ao que é observado na população adulta, uma
alcançar o duodeno, este revestimento desin- vez que, existem poucos estudos controlados
tegra-se no meio alcalino liberando o princípio em crianças. Medidas gerais tais como redução
ativo. Este, por ser lipofílico, atravessa a mem- do peso em obesos, elevação do decúbito du-
brana apical do enterócito, alcançando a circu- rante o sono noturno e evitar refeições antes de
lação portal28. deitar reduzem os sintomas da DRGE27.

Não há dados que reforcem a absorção ade- Em relação à alimentação, recomenda-se


quada do omeprazol, quando da abertura das diminuir a ingestão de chocolates, alimentos
cápsulas e dissolução dos grânulos em meio apimentados, refrigerantes, bebidas cafeinadas,
líquido ou cremoso. Essa prática, comum em frituras ou alimentos muito gordurosos. Esses
nosso meio, não garante absorção adequada do produtos, por diminuírem a pressão do EEI ou
princípio ativo e manutenção de níveis séricos por determinarem redução do tempo de esva-
estáveis. As soluções líquidas manipuladas não ziamento gástrico, pioram os sintomas da DRGE.
conferem estabilidade ao produto. A melhor for- Parte dos pacientes pioram ao ingerir sucos áci-
ma de apresentação do omeprazol é o compri- dos28.

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Departamento Científico de Gastroenterologia • Sociedade Brasileira de Pediatria

Para adolescentes, deve-se evitar o hábito ros quando comparado ao uso de antiácidos an-
de fumar e de consumir bebidas alcóolicas, uma ti-H226.
vez que a nicotina e o álcool diminuem a pres-
Nos quadros de asma e outras manifestações
são no EEI e propiciam aumento do número de
relacionadas à DRGE, o emprego de IBP não deve
refluxos26.
ser empírico, mas condicionado aos casos em
que se comprova a ação ácida como determinan-
te ou colaboradora dos sintomas em questão pe-
Tratamento farmacológico los exames: endoscopia, pHmetria esofágica ou
impedâncio-pHmetria.
Procinéticos
As doses de IBP em crianças são proporcio-
Não demonstraram ação consistente no tra- nalmente mais elevadas que no adulto, uma vez
tamento da DRGE em crianças maiores e ado- que a metabolização hepática é mais rápida, exi-
lescentes. A metoclopramida e bromoprida não gindo tal medida para manutenção dos níveis
devem ser prescritas devido a alta frequência séricos terapêuticos. A dose de omeprazol varia
dos efeitos colaterais. Reserva-se o uso de dom- de 0,7 mg a 3,5 mg/kg de peso ao dia. A dose
peridona, por pouco tempo e sob vigilância mé- do lansoprazol varia entre 0,73 a 1,66 mg/kg por
dica, para casos selecionados de êmese de difícil dia. Algumas crianças apresentam reforço de se-
controle e gastroparesia pós processos virais. Há creção ácida noturna e necessitam de fraciona-
igualmente possibilidades de ocorrência de efei- mento da dose. Outros autores, nestas situações,
tos colaterais19. recomendam uso de IBP matinal e anti-H2 notur-
no para melhor controle dos sintomas30.

Inibidor de receptor H2 A dose máxima recomendada de omepra-


zol é de 80 mg/dia e de lansoprazol de 30 mg/
O emprego dos antiácidos da classe anti-his-
dia. Para situações de queimação retroesternal,
tamínicos H2, fica reservado aos casos de sinto-
recomenda-se o tratamento por quatro semanas
mas leves ou moderados de DRGE, onde autori-
e para esofagite comprovada estende-se o trata-
za-se empiricamente, o uso pelo prazo de quatro
mento para oito semanas.
a seis semanas. Efeitos colaterais mais comuns
são cefaleia, sonolência e tonturas26. O pediatra deve estar atento quanto ao uso
prolongado de IBP e maiores riscos de ocorrência
Inibidores de bomba de próton de infecção por Clostridium difficile, sobrecresci-
mento bacteriano do intestino delgado, diarreia
Os IBP ligam-se de maneira irreversível aos crônica, déficit de vitamina B12 e alterações na
receptores da célula parietal e bloqueiam a se- absorção intestinal de ferro. Nefrite intersticial e
creção da bomba de próton Hidrogênio-Potássio alterações no metabolismo ósseo são descritas
ATPase. Os produtos disponíveis como omepra- em adultos. As reações idiossincrásicas são as
zol, lansoprazol, esomeprazol, pantoprazol e mesmas descritas em lactentes31.
dexlansoprazol possuem ação muito similar e
são metabolizados no mesmo citocromo hepáti-
co. Nesse ponto difere o sítio de metabolização Situações específicas
do rabeprazol, porém a ação farmacológica de
Queimação retroesternal - Nos casos mais
todos os IBP é muito similar28.
leves, com queixa esporádica de uma vez por
Nas situações de esofagite comprovada ou semana ou menos, sem sintomas alarmantes,
sintomas característicos como epigastralgia e tais como perda de peso, vômitos, anemia, san-
queimação retroesternal, o emprego dos IBP gramento do trato digestivo, devem ser tratados
mostra resultados mais consistentes e duradou- com medidas dietéticas evitando-se excesso de

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Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

frituras e alimentos gordurosos, cafeína, álcool, melhora consistente dos parâmetros de função
refrigerantes, alimentos picantes e fumo. Busca- pulmonar32.
-se igualmente, redução do peso nos casos de
Os casos de pneumonias recorrentes devem
obesidade e sobrepeso. Em casos de frequência
ser individualizados e extensamente investiga-
maior de sintomas iniciar tratamento medica-
dos, pois há, causas mais comuns, para tal ocor-
mentoso com anti-H2 pelo prazo de quatro se-
rência do que, as determinadas por RGE, tais
manas. Em situações de maior frequência e gra-
como; imunodeficiências, infecções crônicas,
vidade dos sintomas há preferência para os IBP7.
fibrose cística e aspiração de corpo estranho. A
Esofagite péptica - iniciar o tratamento com detecção de refluxo gastroesofágico por pHme-
o IBP pelo prazo de quatro a seis semanas, na- tria esofágica ou impedancio-pHmetria reforça a
queles casos com maior gravidade ou nas formas necessidade de tratamento específico.
erosivas, estender o tratamento por pelo menos
A ocorrência de microaspirações determina-
oito semanas. Há casos, com erosões longitudi-
das por refluxo pode ser aventada e, se confir-
nais extensas, onde o tratamento estende-se por
mada, exige tratamento antiácido vigoroso, pois
três a seis meses. Faz-se necessário em alguns
há riscos de desenvolvimento de doença pul-
casos a endoscopia de controle para monitorar
monar progressiva. Há autores que preconizam
cura do processo ou surpreender complicações,
nesses casos, o emprego de procinéticos, sob vi-
como a estenose péptica. Casos mais graves exi-
gilância, associado aos IBP por algum tempo, até
gem monitoramento contínuo e bloqueio persis-
que ocorra estabilização completa do quadro em
tente da secreção ácida, necessário nos casos de
questão33. Quando os processos pneumônicos
esôfago de Barrett7.
recorrerem na mesma área topográfica, há de se
Disfagia ou odinofagia - Estes sintomas po- afastar a possibilidade de ocorrência de fístula
dem por vezes ser decorrentes de DRGE, porém traqueoesofágica33. Os casos de doença pulmo-
a instituição de tratamento empírico não está nar de difícil estabilização que exigem uso con-
indicada nessa situação, uma vez que há diag- tinuado de IBP por longos períodos devem ser
nósticos diferenciais importantes a serem des- individualizados e triados para necessidade de
cartados, tais como; esofagite eosinofílica, eso- intervenção cirúrgica.
fagites decorrentes de infecções por cândida ou
citomegalovírus e causas otorrinolaringológicas.
O tratamento antiácido deve ser instituído após Considerações Cirúrgicas
investigação diagnóstica detalhada28.

Manifestações extraesofágicas da DRGE -


A indicação cirúrgica para casos de RGE está
Os pacientes com asma persistente grave, com
relacionada à causa básica determinante da do-
exacerbações noturnas e que apresentem igual-
ença e à refratariedade ao tratamento medica-
mente sintomas digestivos, tais como azia, quei-
mentoso. Outro aspecto, diz respeito, ao trata-
mação retroesternal e epigastralgia poderão ser
mento longo necessário para controle clínico dos
submetidos a tratamento empírico com IBP pelo
pacientes e dependência de manter tratamento
prazo de três meses. Nas situações instáveis, de
contínuo por diversos anos34.
asma de difícil controle, a pHmetria esofágica
deve ser considerada, antes da instituição do Pacientes com encefalopatia crônica/neuro-
tratamento antirrefluxo. A observação do desa- patas e DRGE são, com maior frequência, selecio-
parecimento dos sintomas digestivos e melhora nados para intervenção cirúrgica. São incluídos
do padrão respiratório reforça a associação des- igualmente, os casos de esofagite de refluxo não
tas doenças nos casos mais graves de asma. O responsiva ao tratamento, vômitos exacerbados
tratamento só deverá ser descontinuado, após e doença pulmonar grave, com riscos de aspira-
estabilização completa do quadro respiratório e ção de conteúdo refluído.

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As reais taxas de sucesso da cirurgia antir- mentar e desaceleração de ganho ponderal


refluxo são de difícil análise, pois estão na de- são mais indicativos de DRGE do que choro
pendência da idade da indicação, gravidade e excessivo do lactente);
comorbidades associadas. Pacientes neurológi-
2) Crianças maiores e adolescentes verbalizam
cos que se alimentam através de gastrostomia,
com maior clareza os sintomas da DRGE tais
via de regra, não necessitam de fundoplicatura
como epigastralgia, pirose e sensação de ple-
preventiva, a não ser que seja constatada DRGE
nitude gástrica;
concomitante35.
3) Os exames subsidiários são complementares
A fundoplicatura de Nissen laparoscópica
e sua solicitação está na dependência de qual
tem sido a técnica mais utilizada nos diferen-
aspecto da DRGE o pediatra quer avaliar: exa-
tes serviços de cirurgia pediátrica nos últimos
me radiológico (anatomia do trato digestivo
anos. As taxas de sucesso com a intervenção
alto); relação evento de refluxo com sintoma
cirúrgica variam entre 60-90% dos casos, na
(pHmetria esofágica de 24 horas ou impe-
dependência da idade do paciente, presença
dâncio-pHmetria esofágica) e para constata-
de doença pulmonar crônica, fibrose cística e
ção de esofagite (endoscopia digestiva alta);
outras malformações anatômicas do trato di-
gestivo e também depende da experiência do 4) Medidas gerais como postura, correção de
cirurgião34. erros alimentares e estilo de vida devem ser
sempre instituídas na abordagem dos pa-
Parte dos pacientes submetidos à cirurgia
cientes com RGE;
antirrefluxo, mantém necessidade de trata-
mento medicamentoso por algumas semanas. 5) Em lactentes, nos primeiros meses de vida,
As falhas do tratamento cirúrgico são variáveis, deve-se incluir a possibilidade de alergia ali-
estima-se que entre 3 a 19% dos pacientes ne- mentar no diagnóstico diferencial da DRGE;
cessitam de nova intervenção. Sintomas como
6) Em lactentes, o tratamento medicamento-
“dumping”, náusea contínua e distensão gasosa
so só deve ser instituído após comprovação
epigástrica podem ser detectados no pós-ope-
mais clara da ocorrência de DRGE;
ratório de alguns pacientes, exigindo por vezes
utilização de anticolinérgicos ou anti-histamí- 7) Pode ser iniciado tratamento empírico para
nicos H1 por algumas semanas36. DRGE (anti-H2 ou IBP) em crianças maiores
e adolescentes que apresentam sintomato-
logia moderada sem sinais agravantes ou de
Considerações finais complicações;

8) Pacientes com asma persistente grave e ní-


1) Regurgitação no lactente (refluxo gastroeso- tida exacerbação do quadro respiratório no
fágico fisiológico) é comum e o pediatra deve período noturno podem receber tratamento
estar atento aos sinais que possam indicar empírico para DRGE com IBP pelo prazo de
DRGE (destaca-se que dificuldade de se ali- 3 meses.

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Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em Pediatria

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Diretoria
Triênio 2016/2018

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Assessoria para Assuntos Parlamentares: COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Marun David Cury (SP) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Assessoria de Relações Institucionais: Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Álvaro Machado Neto (AL) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Assessoria de Políticas Públicas: Cecim El Achkar (SC)
Mário Roberto Hirschheimer (SP) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Tânia Denise Resener (RS)
Rubens Feferbaum (SP)
Maria Albertina Santiago Rego (MG) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE GESTÃO DE CONSULTÓRIO Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Normeide Pedreira dos Santos (BA) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Jefferson Pedro Piva (RS)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Sérgio Luís Amantéa (RS)
Adolescentes com Deficiência: DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS
Dirceu Solé (SP) Gil Simões Batista (RJ)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Aurimery Gomes Chermont (PA)
Assessoria de Acompanhamento da Licença Lícia Maria Oliveira Moreira (BA)
COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Maternidade e Paternidade: DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Luciana Rodrigues Silva (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Hélcio Maranhão (RN)
Alexandre Lopes Miralha (AM) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Assessoria para Campanhas: Paulo César Guimarães (RJ) Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) Cléa Rodrigues Leone (SP)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
GRUPOS DE TRABALHO: COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Drogas e Violência na Adolescência: Ricardo Queiroz Gurgel (SE)
COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Evelyn Eisenstein (RJ) COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL: Herberto José Chong Neto (PR)
Doenças Raras: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ruth Guinsburg (SP) DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Cláudio Barsanti (SP)
Atividade Física COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA
Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Coordenadores: Gilberto Pascolat (PR)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Kátia Laureano dos Santos (PB)
Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Isabel Rey Madeira (RJ)
Membros: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA Valmin Ramos da Silva (ES)
Patrícia Guedes de Souza (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Virgínia Resende S. Weffort (MG) Tânia Denise Resener (RS)
Profissionais de Educação Física:
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS João Coriolano Rego Barros (SP)
Alex Pinheiro Gordia (BA) Victor Horácio da Costa Júnior (PR) Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
Isabel Guimarães (BA) PORTAL SBP Marisa Lopes Miranda (SP)
Jorge Mota (Portugal) Flávio Diniz Capanema (MG) CONSELHO FISCAL
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA Titulares:
Colaborador: José Maria Lopes (RJ) Núbia Mendonça (SE)
Dirceu Solé (SP) Nélson Grisard (SC)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
Metodologia Científica: Altacílio Aparecido Nunes (SP) Suplentes:
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Cláudio Leone (SP) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS João de Melo Régis Filho (PE)
Pediatria e Humanidade: Luciana Rodrigues Silva (BA) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) Dirceu Solé (SP) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Luciana Rodrigues Silva (BA) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) Presidente:
Christian Muller (DF) Joel Alves Lamounier (MG) José Martins Filho (SP)
João de Melo Régis Filho (PE) DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Vice-presidente:
Transplante em Pediatria: Fábio Ancona Lopez (SP) Álvaro de Lima Machado (ES)
Themis Reverbel da Silveira (RS) EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Secretário Geral:
Irene Kazue Miura (SP) Joel Alves Lamounier (MG) Reinaldo de Menezes Martins (RJ)

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