2.

4 ASUHAN KEPERAWATAN PADA DEFISIT PERAWATAN DIRI

INSTRUMEN PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI
PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
DENPASAR
A.PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. R
Umur : 35 tahun
Alamat : Gianyar
Pendidikan : Sarjana
Agama : Hindu
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Jenis kelamin : Perempuan
Nomor RM : 432156
Tanggal MRS : 27 Oktober 2018
Tanggal dirawat di ruangan : 29 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 30 Oktober 2018
Ruang rawat : Sahadewa

II. ALASAN MASUK

Keluarga klien mengatakan pasien menjadi pendiam, bertingkah seperti orang
depresi, mengurung diri, tidak mau mandi sejak 5 hari yang lalu, sulit berpakaian,
bau badan dan tampak kotor di seluruh tubuh, tingkah laku klien seperti itu sejak
klien gagal dalam pemilu DPRD. Kemudian pada tanggal 27 Oktober 2018 pasien
di bawa ke poliklinik jiwa RSJ bangli lalu pasien di rawat di bangsal Sahadewa

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
̅̅
̅̅ Tidak Berhasil
3. Riwayat
̅̅ Trauma
No. Riwayat Trauma Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik

2. Aniaya seksual

3. Penolakan 35 thn Warga Pasien Keluarga

4. Kekerasan dalam keluarga

36
 5. Tindakan criminal

Penjelasan: Keluarga pasien mengatakan setelah pasien gagal dalam pemilu

DPRD banyak warga yang mendiskriminasi kegagalan dari pasien
Masalah atau Diagnosa Keperawatan : Harga Diri Rendah
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ?
Ya Tidak
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pasien mengatakan kecewa karenagagal dalam pemilu DPRD, banyak warga
yang sering mendiskriminasi pasien, sehingga pasien lebih sering mengurung
diri, tidak mau mandi dan tidak mau memnersihkan diri.
Diagnosa keperawatan: Harga diri rendah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Ukuran Vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
Pernafasan : 20x / menit

2. Ukuran
Berat badan: 49kg
Tinggi badan: 153 cm
2. Keluhan Fisik
Ya Tidak


Penjelasan : Badan pasien bau, pakaian kotor, rambut dan kulit tampak kotor,
serta penampilan tidak rapi.
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Genogram

( 68 th ) ( 65 th ) ( 70 th ) ( 65 th )

( 38 th ) ( 35 th ) ( 30 th )
( 39 thn) ( 35 th ) ( 37 th ) ( 25 th )
th )

( 37
13 th )
Keterangan :

= laki-laki

= perempuan

= pasien yang diidentifikasi

------- = Tinggalsaturumah

= IkatanPerkawinan

Penjelasan : Pasien Ny.R berumur 35 tahun memiliki 2 orang saudara, saudara

laki-lakinya berumur 38 tahun, saudara perempuannya berumur 30 tahun, dan
suami dari Ny.R yaitu Tn.O berumur 37 tahun memiliki 3 saudara laki-laki,
saudara yang pertama berumur 39 tahun, saudara kedua berumur 35 tahun,
saudara ketiga berumur 25 tahun. Ny.R dan Tn. O memiliki satu putri berumur
13 tahun. Di dalam keluarga Ny.R tidak ada yang memiliki riwayat gangguang
jiwa sebelumnya, ini kali pertama di dalam keluarga Ny.R ada yang
mengalami gangguang jiwa yaitu Ny. R sendiri.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Konsep Diri :
a. Citra Tubuh
Pasien mengatakan citra tubuh sudah mulai berkurang, karena pasien sudah
tidak pernah berdandan lagi dan tidak pernah mandi selama 5 hari yang lalu.
b. Identitas
Pasien mengatakan sudah tidak ada lagi yang harus dibanggakan dari
dirirnya, karena sudah gagal dalam pemilu DPRD
c. Peran
Pasien mengatakan sebelum mengikuti pemilu DPRD kegiatan sebagai ibu
rumah tangga biasa dilakukan, namun setelah mengalami kegagalan dalam
pemilu DPRD pasien mengalami perubahan peran, seperti selalu mengurung
diri di dalam kamar, dan tidak pernah lagi mengurus keluarganya.
d. Ideal diri
Pasien mengatakan berperilaku sudah tidak seperti dulu, lebih sering
mengurung diri di dalam kamar, tidak mau mandi dan tidak mau berias diri.
e. Harga diri

38
 Pasien mengatakan sudah tidak berguna lagi, karena sudah tidak mampu
membuat orang orang terdekatnya bangga, dikarenakan pasien gagal dalam
pemilu DPRD
Masalah atau Diagnosa Keperawatan
Pengabaian unilateral Harga diri rendah kronis
Gangguan citra tubuh Harga diri rendah
Gangguan identitas pribadi situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat
Pasien merasa didiskriminasi oleh masyarakat kecuali keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan sosial
Sebelum mengikuti pemilu DPRD pasien selalu bersosialisasi dengan
masyarakat namun setelah gagal dalam pemilu DPRD pasien sudah tidak
mau bersosialisasi dengan masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Sebelum mengikuti pemilu DPRD pasien mengatakan hubungan dengan
orang lain sangat baik, namun setelah gagal dalam pemilu DPRD pasien
pasien sulit untuk bersosialisasi dengan orang lain, dikarenakan seringnya
didiskriminasikan oleh masyarakat setempatMasalah atau Diagnosa
Keperawatan
Kerusakan komunikasi Isolasi sosial
Kerusakan komunikasi verbal Harga diri rendah situasional
Kerusakan interaksi sosial 

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama hindu, dan percaya terhadap adanya Tuhan
b. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan sejak gagal dalam pemilu DPRD sudah tidak pernah lagi
mengikuti kegiatan ibadah di rumah maupun di masyarakat.
Masalah atau Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Penjelasan : Klien tampak kotor, cara berpakaian tidak seperti biasanya (tidak

rapi)
Masalah atau Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri
2. Pembicaraan
39
 Cepat  Lambat
Keras Membisu
Gagap Tidak mampu memulai pembicaraan
Apatis Lain - lain
Penjelasan : Bicara pasien sedikit lambat dan menjawab pertanyaan klien
sedikit lambat
Masalah atau Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
3. Aktifitas Motorik atau Psikomotor
Kelambatan
Hipokinesia, hipoaktifitas
Katalepsi
Sub stupor katatonikk
Fleksibilitas serea
Penjelasan: Aktifitas ini muncul bila pasien habis kejang
Peningkatan
Hiperkenisia, hiperaktifitas Grimace
Gagap Otomatisma
Stereotipi Negativisme
Gaduh Gelisah Reaksi konversi
Katatonik Tremor
 Mannaris Verbigerasi
Katapleksi Berjalan kaku/rigid
Tik Kompulsif
Ekhopraxia Command, automatism
Penjelasan : Dalam melakukan aktivitas pasien tampak lesu, tegang dan
gelisah Masalah atau Diagnosa Keperawatan : Tidak ada masalah
4. Alam Perasaan
Sedih Khawatir
 Gembira berlebihan Ketakutan

 Putus asa
Penjelasan: Pasien mengatakan sedih, putus asa dan merasa takut mendapat
ejekan dari masyarakat karena telah gagal dalam pemilu DPRD
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional

5. Afek
Datar
Tumpul
 Labil
Tidak sesuai
Penjelasan: Emosi yang di ungkapkan pasien datar
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan
Kontak mata yang kurang

40

 Tidak Kooperatif
Defensif
Mudah tersinggung
Curiga
Penjelasan: Saat melakukan interaksi dengan perawat kontak mata pasien

kurang menatap ke perawat dan saat menatap seperti tatapan curiga
Masalah Keperawatan: Harga diri rendah situasional
7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu

Penjelasan: Persepsi pasien tidak ada yang teranggu

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
8. Proses pikir
Sirkumstansial

Tangensial
Kehilangan asosiasi
Flighty of ideas
Blocking
Pengulangan pembicaraan/perseverasi
Penjelasan:
 Saat berbicara pasien menjawab dengan berbelit belit tetapi
sampai pada tujuan dari pertanyaan dan pasien selalu mengulang pembicaraan
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
9. Isi Pikir
Obsesi
Depersonalisasi
Fobia
 Idea yang terkait
Hipokondria
Pikiran magic

Waham
Agama
Nihilistik
Somatik
Sisip pikir
Kebesaran
Siap piker
Curiga
Kontrol pikir
Penjelasan: Isi pikir dalam pasien termasuk dalam depersonalisasi dimana
pasien memiliki perasaan bahwa hal hal disekitarnya adalah tidak nyata
41
 Masalah keperawatan : Resiko gangguan identitas pribadi

10. Tingkat Kesadaran

Bingung
Sedasi
Stupor

Disorientasi
Waktu
Tempat
Orang
Penjelasan: Tingkat kesadaran pasien normal dan pasien tidak mengalami
disorientasi waktu, tempat maupun orang
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat saat ini
Gangguan daya ingat jangka pendek
Konfabulasi
Penjelasan : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan daya ingat
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana

Penjelasan:
 Pasien selalu meminta agar pertanyaan diulang atau tidak dapat
menjelaskan kembali pembicaraan dengan benar, dilihat dari pasien tidak
mampu berhitung sederhana
Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi verbal
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Penjelasan:
 Pasien mengatakan merasa cemas karena sudah tidak mampu lagi
membanggakan keluarganya dan pasien sudah tidak bisa lagi mengambil
keputusan dilihat dari pasien tampak bingung saat diminta untuk mengambil
suatu keputasan
Masalah Keperawatan : Ansietas
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal hal di luar dirinya
Penjelasan: Pasien menyalahkan orang orang yang ada disekitarnya atas

kegagalan yang di peroleh nya.
42
 Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan koping

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal
Bantuan total

2. Defekasi/berkemih
Bantuan minimal
Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal
Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama
Tidur malam lama 21.00 WIB s/d 04.00 WIB
Aktivitas sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan
 obat
Bantuan minimal
Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah Ya Tidak
Mempersiapkan makanan 
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian 
Mengatur keungan 
9. Aktivitas di luar rumah Ya 
Tidak

Belanja
Transportasi

Lain – lain
Masalah Keperawatan : 


VIII. MEKANISME KOPING

ADAPTIF MALADATIF
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
Teknik relokasi Reaksi berlebih
Aktivitas konstruktif Bekerja berlebihan
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya : mengurung diri, tidak
mau merawat diri


43
 Penjelasan : Pasien mengatakan melakukan semua itu karena merasa di
diskrimininasikan oleh masyarakat karena telah gagal dalam pemilu DPRD
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola koping

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok
Penjelasan: Pasien mengatakan sebelum mengikuti pemilu DPRD dukungan
dari masyarakat sangat banyak, namun setelah gagal dari pemilu DPRD tidak
ada masyarakat ataupun kelompok yang mendukung pasien
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan
Penjelasan : Pasien mengatakan saat ini merasa tidak aman berada di tempat
umum karena masyarakat banyak yang mendiskriminasikan pasien.Masalah
dengan perumahan
Penjelasan : Tn. A mengatakan merasa senang dirumahnya, karena rumahnya
sangat bersih, banyak jendela sehingga rumah terlihat terang, di halaman
banyak pohon-pohon.
3. Masalah dengan ekonomi
Penjelasan : Pasien mengatakan saat ini tidak ada penghasilan yang di dapat,
karena pasien sudah tidak bekerja lagi
4. Masalah dengan perumahan
Penjelasan : Pasien mengatakan merasa malu berada di sekitar perumahan,
karena sudah merasa tidak berguna lagi serta sulit untuk mempertahankan
lingkungan yang nyaman di sekitar perumahan.
5. Masalah dengan pendidikan
Penjelasan : Pasien mengatakan tidak memiliki semangat untuk melanjutkan
pendidikan nya, karena pasien sudah merasa tidak berguna lagi.
6. Masalah dengan pelayanan kesehatan
Penjelasan : Pasien mengatakan tidak percaya dengan perawat, dilihat dari
tatapan pasien yang tampak curiga dan mengurangi kontak mata dengan
perawat.
X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
Penyakit jiwa
Faktor presitipasi

Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat – obatan

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Pola koping

44
XI. ASPEK MEDIK
1. Diagnosa medik
Skizofrenia, depresi

B. ANALISA DATA

Data Masalah Keperawatan

Subyektif : Defisit Perawatan Diri : Mandi

- Pasien merasa lemah

- Pasien mengatakan malas untuk
beraktivitas
- Pasien mengatakan tidak mampu untuk
mandi
- Pasien mengatakan tidak mampu
mengambil perlengkapan mandi
Obyektif :

- Pasien tampak kotor

- Bau badan tidak sedap
- Pasien tidak mampu untuk membasuh
tubuh
- Pasien tidak mampu mengeringkan tubuh
Subyektif : Defisit Perawatan Diri : Berpakaian

- Pasien mengatakan tidak mampu

mempertahankan penampilan
- Pasien mengatakan tidak mampu memilih
pakaian
- Pasien mengatakan tidak mampu
memadukan pakaian
Obyektif :

- Pasien tampak sulit untuk mengancingkan

pakaian
- Pasien tampak sulit mengenakan atribut
pakaian
- Pasien tampak sulit melepaskan atribut pakaian

POHON MASALAH

45
 Effect Resiko perilaku kekerasan

CoreProblem Defisit perawatan diri

Cause Harga diri rendah kronis

Koping IndividuTidakEfektif
Diagnosa Keperawatan
1) Defisit Perawatan Diri : Mandi berhubungan dengan penurunan motivasi
ditandai dengan pasien malas untuk beraktivitas, malas untuk membasuh tubuh
dan pasien tampak kotor
2) Defisit Perawatan Diri : Berpakaian berhubungan dengan penurunan motivasi
ditandai dengan pasien tidak mampu untuk mempertahankan penampilan dan
tidak mampu melepaskan atribut pakaian.

46
 C. RENCANA KEPERAWATAN

Hari- Dx. Rencana Tindakan keperawatan

Tgl- Kep
jam Rasional

Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan

Keperawatan

Senin, 1 Setelah kriteria hasil : NIC 1. Untuk

29 dilakukan asuhan memudahkan
Oktober keperawatan NOC Label : Bantuan
klien
2018 ..x24 jam perawatan diri :
diharapkan Label : Perawatan mengambil
Mandi/Kebersihan
Diri Mandi alat mandi dan
TUM : Pasien
tidak mengalami 1. Letakkan mengingat
1. Pasien mampu
defisit perawatan handuk, sabun, tempat alat
diri masuk dan
deodorant, alat mandi
keluar dari 2. Agar pasien
TUK : pasien bercukur dan
kamar mandi selalu dapat
mampu untuk asesoris lain
dengan baik menggosok
melakukan 2. Pasien mampu yang diperlukan
kegiatan mandi gigi 2x dalam
mengambil alat di sisi tempat
secara mandiri sehari
atau bahan tidur atau
3. Agar pasien
tanpa di untuk mandi kamar mandi
dapat merawat
dampingi oleh 3. Pasien mampu 2. Fasilitasi pasien
diri dengan
perawat. untuk mandi di untuk
baik
bak mandi yang menggosok gigi
4. Untuk
tersedia dengan tepat
mengetahui
4. Pasien mampu 3. Fasilitasi pasien
pasien mampu
mandi dengan untuk mandi
47
 bersiram sendiri dengan membersihkan
5. Pasien mampu
tepat kuku dengan
untuk 4. Monitor
benar
membersihkan kebersihan 5. Agar pasien
seluruh badan kuku, sesuai dapar mandiri
dengan baik dengan melakukan
6. Pasien mampu
kemampuan kegiatan
mengeringkan
merawat diri kebersihan
badan dengan
pasien diri
baik 5. Berikan 6. Untuk
bantuan sampai mengingatkan
pasien benar- pasien tetap
benar mampu mandi 2x
merawat diri dalam sehari
7. Agar pasien
secara benar
6. Melatih pasien mengingat
mempraktikkan pentingnya
cara mandi menjaga
7. Menjelaskan
kebersihan
pentingnya
diri dengan
menjaga
baik
kebersihan diri 8. Agar pasien
mandi dapat
8. Menjelaskan
melakukan
cara-cara
kebersihan
melakukan
diri dengan
kebersihan
benar
dirimandi dan
ganti pakaian,
sikat gigi, cuci
rambut, potong
kuku
Senin, 2 Setelah Kriteria hasil : NIC 1. Untuk
29 dilakukan asuhan mengetahui
Oktober NOC Label :
keperawatan cara
2018

48
..x24 jam Label : Perawatan Berpakaian berpakaian
diharapkan diri: Berpakaian pasien yang
1. Monitor
benar
TUM : Pasien 1. Pasien dapat kemampuan 2. Agar pasien
tidak mengalami memilih pasien untuk mampu
defisit perawatan pakaian dengan berpakaian memilih
diri benar sendiri. pakaian
2. Pasien dapat 2. Dukung pasien
sendiri dengan
TUK : pasien mengambil dalam
benar
mampu pakaian dengan pemilihan 3. Agar pasien
menggunakan benar pakaian tampak lebih
pakaian dengan 3. Pasien dapat 3. Pakaikan
bersih
baik dan benar menggunakan pakaian 4. Agar pasien
pakaian dengan pribadi dengan mampu
benar tepat melakukan
4. Pakaian dapat 4. Berikan
kegiatan
mengancingkan bantuan
berpakaian
baju dengan sampai pasien
secara mandiri
benar sepenuhnya 5. Agar pasien
5. Pasien dapat
mampu tidak
membuka baju
memikul bergantung
dengan benar
tanggung lagi dengan
jawab untuk perawat dan
berpakaian dapat
sendiri menggunakan
5. Membantu
pakaian
pasien
dengan benar
memakai baju
secara mandiri

49
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari No
dx Implementasi Respon Klien Paraf
Tgl/Jam
Kep

Senin, 29 1 SP 1 S : - Pasien mengatakan

Oktober paham dengan
1. Bina hubungan saling percaya
2018 2. Mengidentifikasi masalah perawatan penjelasan mengenai
diri: kebersihan diri. cara mandi yang benar
09.00 Wita
3. Menjelaskan pentingnya menjaga
- Pasien mengatakan
kebersihan diri
4. Menjelaskan alat-alat untuk menjaga merasa segar setelah
kebersihan diri mempraktikkan
5. Menjelaskan cara-cara melakukan
mandi
kebersihan diri
O : - Pasien mau menjabat
6. Melatihpasienmempraktekkancaramenj
tangan dengan perawat
agakebersihandiri
7. Memasukkan dalam jadwal kegiatan
- Pasien mau menjawab
semua pertanyaan
- Pasien tampak terlihat
bersih.

Selasa, 30 2 SP 2 S : - Pasien mengatakan

Oktober paham dengan
1. Mengevaluasi tanda & gejala defisit
2018 penjelasan mengenai
perawatan diri
2. Memvalidasi kemampuan pasien cara berdandan yang
09.00 Wita
melakukan kegiatan pertama benar

50
 3. Menjelaskan cara dan alat untuk -Pasien mengatakan
berdandan, latih cara berdandan setelah merasa nyaman dengan
kebersihan diri: sisiran, rias muka pakaian dan
untuk perempuan. penampilan yang
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
sekarang
kebersihan diri dan berdandan
O : - Pasien mau menjawab
semua pertanyaan yang
diberikan

- Pasien tampak
terlihat bersih, wangi
dan rapi

E. EVALUASI

Hari/tanggal/jam DiagnosaKeperawatan Evaluasi Paraf

Kamis, 01 Defisit Perawatan Diri : S : Pasien mengatakan

November 2018 Mandi badannya sudah merasa
segar setelah mandi
12.20 Wita
O : Pasien tampak bersih, dan
wangi

A : Defisit Perawatan Diri :

Mandi (SP-2) masalah
teratasi

P : - Tingkatkan kondisi
pasien

- Monitor kebersihan diri

pasien
Kamis, 01 Defisit Perawatan Diri : S : Pasien mengatakan merasa
November 2018 Mandi nyaman dengan
menggunakan pakaian
12.20 Wita
yang benar

O : Pasien mampu memakai

51
 pakaian dengan benar dan
tampak bersih

A : Defisit Perawatan Diri :

Berpakaian (SP-2)
masalah teratasi

P :- Tingkatkan kondisi pasien

- Monitor cara berpakaian

pasien secara mandiri

52