REGISRO NEUROPSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN:

1.1 Nombre y Apellidos : C.A.L.L

1.2 Edad : 89 años
1.3 Fecha de Nacimiento : 5 – 5 - 1929
1.4 Grado de instrucción : 3ero de primaria
1.5 Estado civil : casada
1.6 Número de hijos : 6
1.7 Examinador : Rosario Dueñas Ramírez
Cusiatado Sarmiento, Jhonattan
1.8 Fecha de evaluación : 12/3/19
1.9 Informante : Betty (hija)

II. MOTIVO DE CONSULTA:

Evaluación neuropsicológica para el curso de neuropsicología

III. PROBLEMA ACTUAL:

La paciente tiene Alzheimer, fue diagnostica hace 6 años luego de sufrir un

infarto cerebral provocado por la presión alta, estuvo 6 meses con
medicamentos, y empezó poco a poco a olvidar las cosas, la paciente no es
consiente que tiene una enfermedad neurológica, cada vez es más frecuente el
que no recuerde, ahora ultimo ya no recuerda nombre de sus nietos, y
confunde los nombres de sus hermanos con sus hijos, presenta cambios
repentinos de emociones, ya que puede estarse riendo y de un momento a otro
llora, o está sentada mirando la calle y habla malas palabras, hasta el momento
ningún familiar sufre de esta enfermedad, y su familia está siempre
apoyándola, tiene citas médicas con frecuencia con el neurólogo y el psicólogo.
IV. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:

La paciente aparenta su edad cronológica, es de tez clara, su cabello es

semi ondulado de color blanco, sus ojos marrones, contextura ancha,
estatura media, presenta limpieza, orden y aseo personal, su ropa se
encontraba en buen estado, sus uñas cortas y limpias, y postura semi
encorvada, respondió a unas cuantas preguntas que se le hizo de forma
coherente, no se orienta en tiempo y espacio, ya que no reconoce el día
ni el año en el que estamos, ni aproximadamente la hora en que se
realizó la entrevista, reconoce el espacio donde se encuentra, identifica
la calle, pero no el nombre del lugar, así mismo no responde a la fecha
de nacimiento, nombres y apellidos y edad, presenta un lenguaje
coherente y comprensivo, una velocidad y cantidad del lenguaje normal,
la paciente discrimina y reconoce la calidad y cualidad de todo los
estímulos tanto visuales, auditivos, olfatorio y táctiles, presenta un
pensamiento coherente pues guarda relación con las preguntas o temas
planteados, en cuanto a su memoria recuerda hechos de su niñez y
adolescencia pero en adelante ya no, tiene fallas en su memoria
reciente ya que no es consciente de su enfermedad y cree que esta con
buena salud, y en la retención y recuerdo inmediato ya que al llegar se
encontraba su nieto al cual se le pregunto su nombre y 5 minutos
después la paciente no recordaba, la paciente se mostró alegre en la
mayor parte del examen, existiendo una concordancia entre lo que dice
y su expresión emocional. En cuanto a su área fisiológica, la paciente
duerme correctamente, no toma nada para dormir, ni demora en
quedarse dormida, en los últimos meses ha disminuido de peso, ya que
come cada vez menos.
V. HISTORIA FAMILIAR:

La paciente vive con su esposo Teofilo de 87 años, el cúal se dedica a

apoyar en la casa, también vive ahí su hija Betty de 57 años, quien esta
dedicada al cuidado de sus papás y al hogar, la casa está construida de material
noble, es de dos pisos, tiene un patio delantero y la evaluación se realizó en la
sala.

VI. HISTORIA PERSONAL:

PRE NATAL – POST NATAL – NACIMIENTO

La paciente, ni la informante tienen información sobre esta etapa
de su vida

INFANCIA Y NIÑEZ
Vivió en Ocucaje, en una chacra, con sus padres, y sus 5
hermanos, ella es la hija mayor, los cuales fueron criados con
mucho amor, tenían muchos animales como gallinas, pollitos,
vacas, etc, y le gustaba mucho jugar con sus hermanos menores.

ESCOLARIDAD

Nunca tuvo problemas de aprendizaje, le gusta mucho leer, pero

solo pudo estudiar hasta el tercer grado, ya que por ser la hija
mayor tenía que trabajar para ayudar a sus padres

TRABAJOS

Trabajo desde los 9 años, ya que por ser la hija mayor tenía que
ayudar a sus padres, después entró a trabajar por muchos años
al hospital en el área de cirugía, hasta que decidió retirarse para
dedicarse a su familia.
AFECTIVIDAD

Su primer enamorado fue el que ahora es su esposo, se

conocieron cuando ella tenía 14 años y desde ahí están juntos,
era una persona muy cariñosa pero desde que tiene alzhimer no
le gusta que la abracen mucho.

ALIMENTACIÓN Y SUEÑO

La paciente siempre ha sido de buen apetito, hasta hace 3

semanas que ha disminuido, ya no le provoca comer, aunque su
comida preferida es el pallar, y cuando le preparan come muy
bien, se duerme a las 9 de la noche y a las seis ya esta levanta, no
presenta ningún desorden o trastorno de sueño.

HÁBITOS

Desde muy joven fumaba hasta 3 cajetillas enteras de cigarro al

día, hasta que le prohibieron porque sus pulmones ya estaban
muy dañados,

ACCIDENTES O ENFERMEDADES

Hace 6 años le dio infarto cerebral, la causa fue que se le subió la

presión mucho, estuvo con medicamentos por 6 meses, y luego
los dejo porque se recuperó, luego de su recuperación empezó a
presentar problemas de memoria ya que no recordaba su
nombre, ni el de sus hijos, la llevaron al neurólogo y fue
diagnosticada con Alzheimer, es cardiaca y sufre de presión alta,
tiene un pulmón muy dañado y el otro está un poco dañado.
 MINI MENTAL

Fecha de evaluación: 19/3/19

I. ORIENTACIÓN TEMPORAL:

Al evaluar a la paciente y preguntarle en que año estamos, en que estación, la

fecha y en qué mes estamos no pudo responder ya que nos manifestó que no
se acordaba, al momento de preguntarle el día de la semana, lo pensó por un
corto tiempo y dudando nos respondió que era martes, el cuál fue acertado, en
total en este ítems obtuvo un puntaje total de 1.

II. ORIENTACIÓN ESPACIAL:

Al evaluar a la paciente y preguntarle en qué lugar estamos, nos respondió que

estábamos en su casa, respondiéndonos correctamente, cuando le
preguntamos en que espacio de su casa estábamos, nos respondió en la sala
respondiendo otra vez correctamente, al preguntarle en que pueblo, provincia
y país estábamos, nos respondió que estábamos en Ica y en Perú, volviéndonos
a responder correctamente, en total en este ítems obtuvo un puntaje de 5.

III. FIJACIÓN:

Al momento de evaluar este ítem, y hacerle a la paciente repetir las palabras:

balón, bandera y árbol, las pudo repetir sin ningún problema, logrando en este
ítems un puntaje total de 3 puntos.
IV. ATENCIÓN – CÁLCULO:

En este ítem se le pidió a la paciente que reste de 3 en 3 empezando de 30,

haciéndolo muy bien, logrando en este ítem un puntaje total de 5.

V. RECUERDO:
En este ítem se le pidió a la paciente que repita las 3 palabras anteriormente
mencionadas, la cual nos manifestó que no recordaba, logrando en este ítem
un puntaje de 0.

VI. LENGUAJE:

En este ítem se le pidió a la paciente si podía decirnos que era el

objeto que le mostramos, diciéndonos correctamente que era un
lápiz, pero al segundo objeto no nos pudo responder que era un
reloj. Luego le pedimos que nos repita la frase: ni si, ni no, ni pero,
haciéndolo muy bien, luego le pedimos que agarre una hoja con la
mano derecha, que lo doble por la mitad y lo ponga en el mueble,
haciéndolo de nuevo correctamente, en los dos últimos ejercicios
que le pedimos que escriba en una hoja y que dibuje, manifestó que
no quería hacerlo ya que no podía escribir, y no lo haciá muy bien,
logrando en este ítem un puntaje total de 5.

CONCLUSIÓN:

La paciente tuvo un puntaje total de 19, ubicado en deterioro.

 EXAMEN NEUROPSICOLÓGICO

I. NIVEL DE CONCIENCIA:

La paciente se encontraba despierta y atenta, solo que estaba un poco irritada

y fastidiada ya que la habían estado apurando, respondió rápidamente a todo
los estímulos y preguntas que se le hacían, sus respuestas eran cortas pero
precisas.

II. NIVEL DE ACTIVIDAD MOTORA:

La paciente se mostró un tanto inquieta moviendo su bastón pero haciendo

referencia que no podía mover sus piernas porque le estaban doliendo, movía
sus manos a cada rato y más cuando nos contaba algo.

III. NIVELES DE ATENCIÓN:

Se le pidió a la paciente que cuente de manera descendiente empezando de 20

de 2 en 2, la paciente lo hizo de la manera siguiente:
20, 18, 16,14, 11, 9,7,5,3,1
Pudiendo notar que tiene fallas por comisión.
Luego se le pidió que cuando escuche la letra “A” en una frase, aplauda,
diciéndole la frase: “mi mamá lava la ropa”, la cual hizo el ejercicio mal.

IV. ESTADO EMOCIONAL:

La paciente se mostró un poco triste, ya que ese día se había levantado

pensando en sus hijos, tiene facilidad al llanto, ya que hubieron varios
momentos en el cuál se quebró, y había mucha concordancia con lo que decía y
expresaba.

V. CONTENIDO Y CURSO DEL PENSAMIENTO:

Le preguntamos a la paciente si tenía alguna enfermedad, la cual nos respondió

que ninguna siendo esto mentira, también se le preguntó qué es lo que más le
preocupaba, respondiéndonos que era su salud, ya que sin salud ella no puede
hacer sus cosas, y tendrían que estar pendiente de ella y todos tiene cosas que
hacer. Su pensamiento es coherente y ordenado.