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Grupo iPED - Curso Terapia Cognitivo Comportamental

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Sumário

Introdução ............................................................................................................ Pág. 7


Como surgiu a Terapia cognitivo-comportamental ............................................... Pág. 11
Indicações e contraindicações ............................................................................. Pág. 13
Fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental .......................................... Pág. 15
Fundamentos da Terapia Cognitiva ..................................................................... Pág. 16
Fundamentos da Terapia Comportamental .......................................................... Pág. 17
Níveis de Processamento Cognitivo .................................................................... Pág. 19
Avaliação e Formulação ....................................................................................... Pág. 25
Visão Geral dos métodos de terapia .................................................................... Pág. 35
Estrutura da Terapia ............................................................................................ Pág. 37
Técnicas de Relaxamento na TCC ...................................................................... Pág. 63
Psicofarmacologia ................................................................................................ Pág. 64
Transtornos tratados pela TCC ............................................................................ Pág. 65
Relações Terapêuticas......................................................................................... Pág. 70
Importância do terapeuta ..................................................................................... Pág. 73
O papel da família durante a terapia .................................................................... Pág. 76

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Institucional

O iPED, Instituto Politécnico de Ensino a Distância, é um centro de


educação on-line que oferece informação, conhecimento e treinamento para
profissionais, educadores e qualquer um que queira evoluir
profissionalmente e culturalmente.

Nosso objetivo é torná-lo uma base forte de conhecimento e expandir cada


vez mais o seu nível intelectual e cultural.

Oferecemos uma quantidade enorme de informação, além de diversos


cursos on-line, onde você se mantém atualizado em qualquer lugar e a
qualquer hora.

Educação à Distância

Aulas online ou a prática de aprendizagem à distância, através de ambientes


virtuais e redes de computadores interligadas para fins educacionais e
culturais, nada mais é do que o meio mais prático e inteligente de
proliferação de conhecimento.

Através de ambientes virtuais e sistemas inteligentes, é possível adquirir


conhecimento de forma total ou gradativa.

Esse é nosso conceito de educação, em tempo real, total ou gradativo,


quando quiser e onde quiser e acima de tudo, da forma que quiser!

Nossa Missão

O Grupo iPED foi lançado com o intuito de aprimorar e disseminar o conceito


de ensino a distância.

Com a implantação do ensino a distância, pesquisas recentes registram que


as pessoas alavancam os resultados dos módulos de treinamento em até
70%, eliminando as distâncias geográficas e proporcionando a melhoria da
gestão do conhecimento e dos recursos humanos por competências.

Pensando nisso o iPED presta esse serviço a todos, para que a exclusão
digital seja cada vez menor e com o passar do tempo ela desapareça
completamente.

Esse é nosso objetivo, essa é nossa missão, e esteja certo que vamos
conseguir!

Fabio Neves de Sousa


Diretor Geral - Grupo iPED

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Certificação

O conceito de reconhecimento virtual é concedido através de avaliação feita


pelo sistema inteligente, que do inicio até o fim do curso está avaliando cada
aluno em suas atitudes individuais e em comparação as atitudes do coletivo.
Ao termino do conteúdo avaliado o aluno é submetido a uma avaliação final
que nada mais serve do que comprovar a avaliação do desempenho dele ao
longo de toda a trajetória do curso.

 Nosso sistema garante 100% de segurança.


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Introdução

Qualquer forma de psicoterapia tem como objetivo precípuo facilitar o


autoconhecimento e proporcionar autonomia para que o indivíduo tenha
condições de assumir sua existência com liberdade.

É através da psicoterapia que o indivíduo busca a aceitação e


encontra soluções para os seus problemas existenciais. Essa busca requer,
via de regra, uma reorganização do seu mundo interior, e é através da
psicoterapia que o indivíduo conhecerá as ferramentas para essa
reorganização.

Na psicoterapia o terapeuta desempenha o importante papel de


ajudar seu paciente a identificar seus pontos fracos e fortes, e através da
relação terapeuta-paciente entender os seus problemas e encontrar solução
para eles através das ferramentas disponíveis.

A Terapia Cognitivo-Comportamental caracteriza-se por uma forte


aliança terapêutica entre paciente e terapeuta, onde ambos irão estabelecer
o plano de ação para a solução dos problemas que serão trabalhados. Além
disso, a Terapia Cognitivo-comportamental tem como principal característica
o trabalho prático e dinâmico na solução de problemas do dia a dia do
paciente, com o objetivo maior de fornecer ao paciente, ferramentas para
que ele possa ter condições de resolver sozinho, os seus próprios dilemas.

Em nosso curso estudaremos aspectos conceituais e práticos a


respeito do assunto. Procuramos abordar os aspectos mais importantes do
tema, para que o curso sirva de informação suplementar, ampliando os
conhecimentos do nosso aluno.

O conteúdo foi dividido em três unidades sendo que na primeira


unidade estudaremos como nasceu e os aspectos conceituais da Terapia
Cognitivo-Comportamental, na segunda unidade veremos as principais
técnicas utilizadas nesse tipo de terapia, e na terceira e última unidade
conheceremos a importância do envolvimento da família no processo
terapêutico e o peso da função do terapeuta.

Bom estudo!

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Unidade 1 – Introdução à Terapia Cognitivo-comportamental

Olá,

Nesta unidade você vai receber informações sobre a terapia cognitivo-


comportamental e suas características principais.

Neste sentido, vai conhecer o conceito de terapia cognitivo-


comportamental e sua história ao longo dos anos. Verá também a
importância de se estabelecer um tratamento com base neste enfoque
teórico e as possíveis situações em que esta terapia poderá ser aplicada
com proveito para a pessoa que deseja uma reeducação e harmonia
psíquica.

O curso apresenta as bases de onde se forma a terapia, que tem


elementos da teoria cognitiva e da teoria comportamental, ambas
importantes no contexto contemporâneo dos tratamentos da psique humana.
A terapia cognitivo-comportamental tem dado grande contribuição às
pessoas que buscam a emancipação da perspectiva farmacológica.

Por meio do estudo da terapia cognitivo-comportamental, você poderá


estabelecer as diferenças entre o paciente com sintomas mais simples de
superação e o paciente com problemas mais graves. Nesse sentido, o
estudo dos casos mais graves, para os quais não se recomenda esta
terapia, muito contribui na formação dos futuros profissionais ligados área do
atendimento psicológico.

Bom estudo.

1.1 – Como surgiu a Terapia cognitivo-comportamental

Da inter-relação entre emoção, cognição e comportamento surge a


terapia cognitivo-comportamental, cujo foco será centrado no modo como
eventos diferentes podem gerar formas de agir, não em função do evento
em si, mas do pensamento que dele decorre, com emoções e
comportamentos diversos. Quando a terapia consegue modificar um dos
componentes, inicia também modificações nos demais.

A Terapia Cognitivo-Comportamental integra técnicas e conceitos de


duas principais abordagens a cognitiva e a comportamental. Veremos
adiante os pressupostos teóricos destas abordagens e o surgimento de um
movimento integrador na psicologia que se tornou o que atualmente
denominamos de terapia cognitivo-comportamental.

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A influência e o alcance da terapia cognitivo comportamental têm-se


ampliado de forma constante desde que esse método de tratamento foi
introduzido na década de 1950, e tem sido aplicado no tratamento de
diversos problemas psicológicos e psiquiátricos.

Um número expressivo de estudos demonstrou que a TCC – Terapia


Cognitivo-Comportamental resulta num tratamento eficaz para doenças
como depressão, transtornos de ansiedade e uma série de outros quadros
clínicos. Além desses, a TCC somada ao efeito de medicamentos, auxilia no
tratamento de doenças psiquiátricas graves como, por exemplo, depressão
refratária, transtorno bipolar e esquizofrenia.

Pressupostos Teóricos da Terapia Cognitiva:

Segundo a Terapia Cognitiva as pessoas atribuem determinado


significado a acontecimentos, relações, sentimentos e outros aspectos de
sua vida, e em decorrência disso, comportam-se de determinada maneira e
constroem diferentes hipóteses sobre o futuro e sobre sua própria
identidade.

Diante de uma determinada situação, as pessoas podem reagir de


diversas formas e podem chegar a variadas conclusões a respeito da
experiência. O universo cultural no qual o indivíduo encontra-se inserido
também o influencia nas conclusões a respeito de uma determinada
experiência, mas em muitos casos essas conclusões serão derivadas das
experiências particulares de cada indivíduo.

De qualquer modo, estas conclusões são manifestações de


organizações cognitivas ou estruturas. Uma estrutura cognitiva é um
componente da organização cognitiva em contraste com os processos
cognitivos que são passageiros (Beck, 1963; 1964). Assim, a teoria cognitiva
tem como objeto de estudo principal a natureza e a função dos aspectos
cognitivos, ou seja, o processamento de informação que é o ato de atribuir
significado a algo.

O objetivo da Teoria Cognitiva é descrever a natureza de conceitos


(resultados de processos cognitivos) envolvidos em determinada
psicopatologia de maneira que quando ativados dentro de contextos
específicos podem caracterizar-se como disfuncionais.

Assim, é objetivo da terapia cognitiva, ainda, fornecer estratégias


capazes de corrigir estes conceitos. No processo de psicoterapia cognitiva
ocorre algo semelhante aos testes empíricos das teorias científicas, ou seja,
os sistemas de crenças pessoais são testados com relação às suas
consequências e funcionalidades para a vida do paciente dentro de
contextos específicos. Como este processo envolve a aplicação de técnicas
e conceitos desenvolvidos na teoria cognitiva, é de fundamental importância
que o terapeuta esteja tecnicamente preparado, possua um embasamento

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teórico sólido, e total domínio das técnicas a serem aplicadas, além de uma
boa interação com a pessoa que buscou o tratamento, já que o processo
envolve uma parceria terapeuta-paciente nesta investigação cognitiva.

A história da terapia cognitiva inicia-se em 1956 quando Aaron Beck


realizou um trabalho de pesquisa com o intuito de verificar os pressupostos
psicanalíticos acerca da depressão.

Até então, considerava-se, segundo teoria de Freud, que pessoas


deprimidas apresentavam uma espécie de masoquismo ou necessidade de
sofrer. Os estudos de Beck levaram-no a outra direção quando observou que
alguns pacientes apresentaram melhoras em resposta a experiências bem
sucedidas, não resistindo a estas mudanças, o que contrariou o que seria
esperado, segundo as teorias Freudianas.

A partir dessa experiência Aaron Beck e demais pesquisadores


ampliaram suas pesquisas a respeito da depressão, que passou a ser
encarada como um transtorno que tem como principal característica a
tendência negativa do sujeito deprimido apresentar, frequentemente,
expectativas negativas a respeito de seus comportamentos, uma visão
negativa de si mesmo, do contexto em que está inserido e de seus objetivos.

Como consequência desses resultados, novos estudos e experiências


foram desenvolvidos a fim de testar novas técnicas de modificação das
tendências negativas existentes na depressão. Além disso, os estudos foram
estendidos a outros transtornos.

Beck e Alford (2000) definem cognição como a “função que envolve


deduções sobre nossas experiências e sobre a ocorrência e o controle de
eventos futuros” ou ainda “o processo de identificar e prever relações
complexas entre eventos, de modo a facilitar a adaptação a ambientes
passíveis de mudança”.

Pressupostos Teóricos da Terapia Comportamental:

O ponto central em que se apoia a teoria da Terapia Comportamental


é o conhecimento das leis gerais que regem o comportamento, tornando-o
mais previsível. Essa teoria começou a ser desenvolvida na década de
1950, pelo teórico Burrhus Frederic Skinner, psicólogo e escritor norte
americano, que conduziu trabalhos pioneiros em psicologia experimental.

A base de seu trabalho refere-se à compreensão do comportamento


humano, onde o seu interesse foca-se em compreender o comportamento e
não manipulá-lo.

A respeito da perspectiva comportamental, segundo Skinner,


podemos classificar os comportamentos em dois tipos:

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1. Comportamento Respondente, assim denominado por responder a


um estímulo específico, tem caráter involuntário e por essa razão
são também conhecidos como comportamentos reflexos.

2. Comportamento Operante, aquele que modifica o ambiente, e está


sujeito a alterações de acordo com as consequências de sua
atuação sobre o ambiente. Consequências que tem valor de
sobrevivência têm as suas respostas reforçadas, aumentando a
possibilidade de que a mesma resposta volte a ocorrer em um
contexto semelhante, do contrário, consequências que trazem
prejuízos, tem as respostas que geraram punidas, reduzindo a
possibilidade de que a mesma volte a ocorrer em um contexto
semelhante.

Além do conhecimento sobre as formas de comportamento, o


conceito de “condicionamento” desempenha papel fundamental dentro desta
abordagem. Este conceito traz a ideia de mutabilidade dos comportamentos.

Mediante uma consequência reforçadora, a probabilidade de que um


operante ocorra novamente é aumentada. O padrão de reforçamento
também é um fator que influencia na frequência em que ocorre um
comportamento operante.

O reforço pode ser contínuo, ou seja, ocorrer sempre após


determinada resposta ou intermitente quando ocorre dentro de determinada
periodicidade. O comportamento tende a ocorrer numa frequência maior
quando está vinculado a um esquema de reforçamento intermitente
(Skinner,1953).

Ainda com relação ao condicionamento operante, situações que


antecedem determinada resposta e que tenham sido vinculadas a um
reforçamento, constituem-se em fatores que podem governar o
comportamento do indivíduo. Esta situação denomina-se estímulo
discriminativo, pois permite que o sujeito consiga discriminar no ambiente as
situações que garantem o reforço após a emissão de determinada resposta.

No condicionamento operante pode ser utilizado um procedimento


conhecido como “modelagem” que consiste na forma progressiva com que o
repertório comportamental vai sendo modificado através de reforçamentos
sistemáticos de comportamentos que se assemelham ao comportamento
final ao qual se quer atingir.

O Modelo Cognitivo-Comportamental

À medida que a Terapia Comportamental se expandia, vários


estudiosos começaram a incorporar as teorias e estratégias cognitivas a

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seus tratamentos, observando que a perspectiva cognitiva acrescentava


contexto, profundidade e entendimento às intervenções comportamentais.

Beck, já defendia a inclusão de métodos comportamentais desde o


início de seu trabalho, pois já reconhecia que essas ferramentas eram
eficazes para reduzir os sintomas, e conceitualizou um relacionamento
estreito entre cognição e comportamento.

Encontramos um exemplo dessa combinação no trabalho de David M.


Clark e de David H. Barlow, em seus protocolos de tratamento para o
transtorno de pânico. Eles observaram que pacientes com transtorno de
pânico, normalmente apresentam uma grande variedade de sintomas
cognitivos (como exemplo, medos catastróficos de calamidades físicas ou
perda de controle) e sintomas comportamentais (como exemplo, fuga ou
evitação). Pesquisas extensivas numa abordagem combinada de terapias
cognitivas e comportamentais demonstraram eficácia.

Os principais elementos do modelo cognitivo-comportamental estão


esquematizados na figura abaixo:

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O processamento cognitivo representa um papel central nesse


modelo, isso ocorre porque o ser humano avalia continuamente a
importância dos acontecimentos internamente e no ambiente a sua volta. As
cognições estão frequentemente associadas às reações emocionais.

Antes de descrever teorias e métodos da TCC em maiores detalhes,


explicaremos como o modelo descrito na figura acima é usado na prática
clínica. O modelo é usado para ajudar os terapeutas a conceitualizarem
problemas clínicos e implementarem métodos da TCC específicos para cada
tratamento.

Vale ressaltar que os terapeutas cognitivo-comportamentais


reconhecem que há interações complexas entre processos biológicos,
influências ambientais e interpessoais e elementos cognitivos
comportamentais na gênese e no tratamento de transtornos psiquiátricos. E
nesse caso, é recomendada uma formulação minuciosamente integrada e
bastante detalhada, que inclua todos os aspectos envolvidos no processo.

Na primeira sessão, quando o paciente reclama ao terapeuta sobre as


questões que o levaram ao tratamento, entrega uma série de dados
importantes para o diagnóstico, dando a entender muito do que virá a
apresentar em seguida.

A hipótese que o terapeuta faz com base no material de sessão, abre


uma perspectiva de colaboração com seu paciente, de modo que ambos
fazem uma lista de problemas e metas, que será refeita à medida do
aparecimento de novos dados. O paciente com o tempo vai se
familiarizando com a terapia cognitivo-comportamental, de modo que
aumenta o conhecimento de si mesmo, bem como passa a se dar conta de
seus pensamentos, emoções e comportamentos.

Na reeducação decorrente da terapia cognitivo-comportamental, o


paciente passa por exercícios e tarefas, como processo de conquista de
segurança pessoal e aprendizado, onde encontra força para a transição do
ambiente de terapia para a vida externa. O terapeuta interage no sentido de
formular uma proposta específica para o paciente. Nesta proposta, traça um
plano terapêutico e indica os pontos a serem atingidos, com intervenção
técnica e acerto no tempo. O paciente pode acelerar ou atrasar o tratamento
e os resultados, conforme sua maneira de agir e como irá se comprometer.

1.2 – Indicações e contraindicações

A terapia cognitivo-comportamental (TCC) se apresenta como uma


técnica reeducativa fundamental, como apoio aos tratamentos psiquiátricos,
visto que alcança excelentes resultados com pacientes que apresentam
efeitos colaterais a medicamentos. É uma modalidade de psicoterapia

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produtiva no tratamento de depressão e requer em diversos casos um


reduzido número de sessões.

A TCC é indicada para pacientes unipolares, com depressão aguda,


quando há fracasso medicamentoso ou impossibilidade clínica do uso de
medicação. Como tratamento combinado, a terapia contribui para a adesão
ao tratamento e tem proporcionado resposta rápida nos casos de
depressões que acompanham doenças físicas, sobretudo em pacientes sem
história psiquiátrica prévia (BECK e RUSH, 1999).

Para pacientes com sintomas psicóticos, déficits de memória, como


nas síndromes cerebrais orgânicas, baixo nível intelectual e transtornos de
personalidade severos, a TCC não tem demonstrado resultados relevantes,
indicando-se nesses casos uma orientação de profissional da área médica e
psicológica.

Segundo Aristides Volpato Cordioli, ainda constitui uma questão em


aberto quais as características pessoais dos pacientes que melhor
respondem à TCC. Embora nem sempre concordantes, as pesquisas
sugerem que a resposta à TCC pode ser limitada ou inexistente nas
seguintes situações:

a) Depressão moderada ou intensa: aparentemente não desenvolvem a


habituação com a exposição e mantêm níveis elevados de ansiedade,
apesar da exposição prolongada (Foa, 1979; Basoglu et al., 1988). Nesses
casos, deve-se associar psicofármacos.

b) Convicção quase delirante ou supervalorizada sobre idéias obsessivas:


aderem pouco às tarefas de EPR (Foa, 1979; Neziroglu et al., 1999).

c) Sintomas muito graves: em geral a adesão às tarefas de EPR é pobre. O


ideal é iniciar com antiobsessivos e introduzir a TCC de forma gradual.

d) Ansiedade intensa: são pacientes com diferentes comorbidades


(ansiedade generalizada, pânico, fobias, transtornos somatoformes) que
poderão não tolerar o aumento adicional da ansiedade e necessitar do uso
associado de psicofármacos.

e) Psicoses: esses pacientes têm dificuldade de estabelecer um vínculo


terapêutico e levar adiante as tarefas. Existe ainda a possibilidade de
recaídas durante o tratamento e a necessidade do uso adicional de
antipsicóticos.

f) Transtorno do humor bipolar: pode-se indicar a TCC caso o transtorno


esteja controlado com medicamentos. Deve-se, entretanto, ficar atento para
eventuais recaídas, e se for o caso, dar preferência ao controle dos sintomas
do transtorno do humor através de medicamentos.

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g) Tiques ou transtorno de Tourette: nesses pacientes, considerados


portadores de um subtipo distinto do TOC, muitas vezes fenômenos
compulsivos não são acompanhados de obsessões ou pelo menos da
ansiedade comum dos pacientes com TOC. Sem ansiedades ou vivências
obsessivas desencadeadas pela prevenção da resposta, tais pacientes
respondem menos à terapia de EPR (Miguel et al., 1995). Observou-se que
pacientes com TOC e tiques associados melhoram de forma mais efetiva
quando há associação entre inibidores seletivos da recaptação da serotonina
(ISRS) e neurolépticos do que quando apenas ISRS são utilizados.

h) Transtorno de personalidade esquizotípico: não respondem bem à terapia


de EPR (Jenike et al., 1990).

i) Transtorno de personalidade do tipo histriônico ou borderline: nesses


casos, a TCC é, em princípio, contraindicada, devido à baixa tolerância à
frustração, pouca persistência nas tarefas e dificuldades de se vincular ao
terapeuta.

j) Falta de motivação ao tratamento e de adesão às tarefas: a adesão às


tarefas é talvez o fator mais crítico para a eficácia da terapia de EPR (Ito et
al., 1995).

1.3 – Fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental

A terapia cognitivo-comportamental trabalha a depressão a partir de


três eixos de investigação, que se relacionam diretamente com a vida da
pessoa acometida por este mal contemporâneo de ampla escala.

O primeiro eixo, denominado tríade cognitiva, refere à perspectiva de


como o indivíduo vê a si mesmo, ao mundo e ao futuro. Na depressão, o
indivíduo tem uma visão negativa de si mesmo, com sentimentos de derrota,
culpa e autopunição. Nesse sentido, acaba por anular-se perante os outros
no convívio social.

O segundo eixo, que trata da organização estrutural do pensamento,


onde a partir da constatação de esquemas internos – conjunto de elementos
cognitivos disfuncionais – estabelece seis categorias ou premissas com as
quais a pessoa em depressão pode se reconhecer e buscar a mudança com
mais determinação. Beck descreve as categorias em seis enunciados: "Para
ser feliz devo ser aceito por todas as pessoas", "Para ser feliz devo obter
sucesso em tudo que faço", "Se eu errar, isso significa que sou incapaz",
"Não posso viver sem outra pessoa", "Se alguém discorda de mim, isso
significa que não gosta de mim" e "Meu valor como pessoa depende do que
os outros pensam de mim".

O terceiro eixo, que trata dos erros lógicos ou processamento falho de


informações, afirma que o depressivo apresenta um esquema hiperativo e

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interpretação errônea de eventos. Na conclusão das premissas, a pessoa


deprimida repete a crença na validade de seus conceitos, desconsiderando
as evidências contraditórias.

Os estímulos desencadeantes da doença podem ser analisados a


partir da classificação em: inferência arbitrária (chegar a uma conclusão
específica na ausência de provas para sustentá-la), maximização ou
minimização (erros na magnitude de um acontecimento, distorção),
pensamento dicotomizado ou absolutista (na tendência a colocar todas as
experiências em uma de duas categorias opostas), hipergeneralizações (se
chega a uma regra ou conclusão geral na base de um ou mais incidentes
isolados), personalização (relaciona ocorrências externas a si mesmo,
quando não existe base para estabelecer essa relação) e abstração seletiva
(focaliza um detalhe retirado do contexto, ignorando outros aspectos mais
salientes e conceituando a totalidade da experiência com base nesse
fragmento).

1.4 – Fundamentos da Terapia Cognitiva

A terapia cognitiva foi elaborada por Aaron Beck e seus


colaboradores, ao longo dos anos de 1963 a 1979, primeiramente para o
tratamento da depressão. Atualmente, associa-se o enfoque
comportamental. O psicoterapeuta Aaron Beck teoriza a partir da existência
de uma ideia subjacente, segundo a qual o afeto e o comportamento de uma
pessoa são moldados pela maneira como ela estrutura seu mundo.

A palavra cognição – que tem a ver com os eventos verbais ou visuais


em sua consciência – tem como fundamento experiências anteriores. Um
modo de ilustrar esta afirmação se encontra na análise do esquema do
pensamento. Se a pessoa espera bons resultados de tudo o que faz, a
tendência é achar que será um fracasso se assim não fizer. “O terapeuta
cognitivo ajuda o paciente a pensar e agir de forma mais realística e
adaptativa em relação aos seus problemas psicológicos, e deste modo,
reduz os sintomas” (BECK, 1997, p.5).
As técnicas cognitivas têm por objetivo enquadrar o paciente no
modelo cognitivo de psicopatologia, a fim de que ele identifique as
concepções errôneas que se encontram ativas em sua consciência, as que
geram enfermidades, como estados de depressão, e deste modo aprenda a
dominar problemas e situações que ele anteriormente considerava de difícil
superação. É por meio de aprendizagem específica que o paciente interage
com o terapeuta.

Com a formação em terapia cognitiva comportamental (TCC), o


paciente exercita as seguintes operações: monitoramento dos pensamentos
negativos (cognições); reconhecimento das ligações entre o afeto, a
cognição e o comportamento; exame dos traços encontrados de
pensamento automático; substituição das cognições que levam ao estado

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enfermo por idéias mais condizentes com a realidade; e finalmente,


aprendizado das técnicas de alterar crenças que levam à distorção da
realidade.

O paciente recebe uma explicação dos fundamentos racionais da


terapia cognitiva. O passo seguinte diz respeito ao registro diário de
pensamentos disfuncionais. De posse deste instrumento, o terapeuta avalia
a lógica, adaptabilidade e melhoria em termos de comportamento positivo,
contrapondo-os aos elementos que denotam estado de manutenção da
patologia. Em outras palavras: a terapia avalia a tendência de a pessoa
deprimida sentir-se responsável pelo estado em que se encontra, ao invés
de assumir o lado bom de seu progresso e superação. As cognições e
pressuposições subjacentes são examinadas com o propósito de serem
explicadas e recebem um tratamento adequado à mudança.

Os principais teóricos da TCC, entre eles Aaron Beck, afirmam que


“um dos componentes poderosos do modelo de aprendizagem da
psicoterapia é que o paciente começa a incorporar muito das técnicas
terapêuticas do terapeuta” (Idem). O paciente frequentemente começa a
questionar os próprios comportamentos, com perguntas sobre as conclusões
a que chegara antes de iniciar o tratamento, o quanto a doença esta a tirar
de sua vida, o que poderá acontecer se os outros começarem a pensar mal
dele, e finalmente, o que é custa arriscar a mudança, em apostar na
superação.

As técnicas da TCC levam o paciente à mudança de comportamento,


oportunizando a aparecimento de cognições associadas e as estratégias
criadas com a enfermidade, desenvolvidas antes do tratamento. “Uma
amostra dessas estratégias comportamentais inclui uma Agenda Semanal
de Atividades, na qual o paciente anota suas atividades de hora em hora;
uma agenda de Domínio e Prazer, qual o paciente classifica as atividades
listadas em seu diário e Designações de Tarefas Graduadas, na qual realiza
uma seqüência de tarefas para atingir uma meta que ele considera difícil e
impossível” (BECK, p.6).

1.5 – Fundamentos da Terapia Comportamental

A terapia comportamental é um processo que se funda na interação


entre duas pessoas (o terapeuta e o paciente), que juntos buscam identificar,
analisar ações e pensamentos, bem como as emoções que possam estar
trazendo ao cliente problemas e transtornos ao próprio viver ou à vida das
pessoas com as quais convive.

Na terapia comportamental, o paciente entra em contato com a teoria


do behaviorismo de B. F. Skinner, segundo a qual o comportamento tem a
ver com a relação entre o sujeito e o seu ambiente. O terapeuta
comportamental, nesse sentido, investiga vários aspectos do comportamento

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– tanto os afetivos quanto os cognitivos – e busca as relações do


comportamento com as condições físicas e sociais onde ocorrem. Para
tanto, o processo terapêutico consiste na análise funcional do
comportamento.

O paciente que busca alguém que o cure descobre em seu


comportamento as conseqüências de uma função pré-instalada por um
repertório de situação da vida. Cabe ao terapeuta descobrir em quais
contingências o comportamento passou a fazer parte da psique da pessoa e
como se mantém. O terapeuta faz esta descoberta por meio da análise
funcional que, em clínica, envolve pelo menos três momentos vivenciais do
cliente: a história passada, o comportamento atual e a relação com o
terapeuta.

A análise da personalidade é freqüentemente denominada busca do


eu. Com mais acerto, se diz busca do verdadeiro eu, um eu que deve ser
procurado porque presumivelmente está escondido, conforme afirma
Skinner, nos escritos sobre o Behaviorismo.

Segundo a psicóloga Jakellyne Courel, “o terapeuta comportamental


pode ainda contar com o auxílio de um conjunto de técnicas de modificação
de comportamento, em casos necessários, cuja eficácia já foi clinicamente
comprovada e auxiliam o cliente no seu restabelecimento psicossocial,
quando sua interação social foi seriamente comprometida em função de
transtornos específicos” (http://www.jakellyne.com.br/).

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Unidade 2 - Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental

Olá,

Nesta unidade você vai receber informações a respeito das técnicas


utilizadas na terapia cognitivo-comportamental e suas características
principais.

Neste tópico aprofundaremos o assunto no que diz respeito ao


processamento cognitivo, pensamentos automáticos, principais erros
cognitivos, e uma visão geral dos métodos de terapia.

Estudaremos ainda quais os principais transtornos psiquiátricos, para


os quais se indica a TCC, e quais as respostas ao tratamento em cada caso.
Além de uma breve análise sobre psicofarmacologia.

Bom estudo!!

2.1 - Níveis de Processamento Cognitivo

O nível mais alto da cognição é a consciência, um estado de atenção


no qual as decisões podem ser tomadas de forma racional, segundo estudos
de Robert J. Sternberg, a atenção consciente nos permite:

1. Monitorar e avaliar as interações com o meio ambiente;


2. Ligar memórias passadas às experiências presentes;
3. Controlar e planejar ações futuras.

Na TCC, os terapeutas incentivam o desenvolvimento e a aplicação


de processos conscientes adaptativos de pensamento, como o pensamento
racional e a solução de problemas.

Ao contrário da terapia de orientação psicodinâmica, a TCC não


postula estruturas ou defesas específicas que bloqueiam os pensamentos da
consciência. Ao contrário, enfatiza técnicas destinadas a ajudar os pacientes
a detectar e modificar seus pensamentos profundos, em especial os
associados a sintomas emocionais, como depressão, ansiedade e raiva.

A TCC ensina os pacientes a pensar sobre o pensamento e assim


atingir a atenção e o controle conscientes.

O terapeuta também se dedica a levar o paciente a reconhecer e


mudar o pensamento patológico em dois níveis de processamento de
informações relativamente autônomo:

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1. Pensamentos automáticos: são cognições que passam pela nossa


mente quando estamos em meio a determinadas situações, e embora
estejamos conscientes, normalmente esses pensamentos não estão
sujeitos à análise racional.

2. Esquemas: são crenças nucleares que funcionam como matrizes ou


regras subjacentes para o processamento de informações.

Pensamentos automáticos:

O fluxo de processamento cognitivo que se encontra logo abaixo da


superfície da mente, totalmente consciente apresenta um grande número de
pensamentos que temos a cada dia. Esses pensamentos automáticos, em
geral, são privativos ou não declarados, e ocorrem de forma rápida à medida
que avaliamos o significado de acontecimentos em nossas vidas.

É o que alguns estudiosos definem como pré-consciente, pois essas


cognições podem ser reconhecidas e entendidas se nossa atenção for
voltada para elas.

Entretanto, pessoas com transtornos psiquiátricos, frequentemente,


experimentam inundações de pensamentos automáticos que são
desadaptativos ou distorcidos, podendo gerar reações emocionais dolorosas
e comportamento disfuncional.

Esquemas:

Na teoria Cognitivo-Comportamental, os esquemas, como dissemos


acima, são definidos como matrizes ou regras fundamentais para o
processamento de informações.

Nessa linha, entendemos esquemas como princípios duradouros de


pensamento que começam a tomar forma no início da infância e são
influenciados por inúmeras experiências de vida, incluindo os ensinamentos
que recebemos de nossos pais, a educação formal e informal, as
experiências em geral, os sucessos, os fracassos, os traumas.

As pessoas precisam desenvolver esquemas para lidar com as


diferentes informações com as quais se deparam cotidianamente, e assim,
facilitar a tomada de decisões frente às situações.

Existem três grupos principais de esquemas, conforme vemos abaixo:

1. Esquema Simples
Regras sobre a natureza física do ambiente, gerenciamento prático
das atividades cotidianas ou leis da natureza que podem ter pouco ou

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nenhum efeito sobre a psicopatologia. Exemplos: “Dirija com


cuidado”, “Seja Educado”, “Na tempestade, procure um abrigo”.

2. Crenças e pressupostos intermediários


Regras condicionais como afirmações do tipo se-então, que
influenciam a autoestima e a regulação emocional. Exemplos: “Tenho
de ser perfeito para ser aceito”, “se eu não agradar aos outros o
tempo todo, então eles me rejeitarão”; “se eu trabalhar duro terei
sucesso”.

3. Crenças Nucleares sobre si mesmo


Regras globais e absolutas para interpretar as informações
ambientais relativas à autoestima. Exemplos: “Não sou digna de
amor”, “sou burro”, “sou uma boa amiga”.

A maioria dos pacientes obtém maior benefício ao reconhecer que os


esquemas têm uma forte influência sobre a autoestima. E é importante
salientar ainda que, mesmo as pessoas que não apresentam qualquer tipo
de transtorno, também têm uma mistura de esquemas adaptativos
(saudáveis) e crenças nucleares desadaptativas.

O objetivo da TCC é identificar e desenvolver os esquemas


adaptativos e ao mesmo tempo, tentar modificar ou reduzir a influência dos
esquemas desadaptativos.

Abaixo alguns exemplos de esquemas adaptativos e desadaptativos:

ESQUEMAS ADAPTATIVOS ESQUEMAS DESADAPTATIVOS


Não importa o que aconteça, consigo Se decidir fazer alguma coisa, tenho
lidar de alguma forma. que ter sucesso.
Se eu trabalhar com alguma coisa, Sou burro.
posso fazê-lo bem.
Sou um Sobrevivente. Sou uma farsa.
Sou confiável. Nunca me sinto confortável com os
outros.
Sou digno de amor. Sem um homem (mulher) não sou
ninguém.
As pessoas me respeitam. Tenho de ser perfeito para ser aceito.
Se me preparar antes, faço melhor. Sou um fracassado.
Pouca coisa me assusta. O mundo é assustador pra mim.

Erros Cognitivos

Existem equívocos característicos na lógica dos pensamentos


automáticos de pessoas com transtornos emocionais. Pesquisas
confirmaram a importância de identificar erros cognitivos em estilos
patológicos no processamento de informações. Por exemplo, pessoas
deprimidas cometem erros cognitivos mais frequentemente do que pessoas
não deprimidas.

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Beck e seus colaboradores descreveram seis categorias principais de


erros cognitivos: abstração seletiva, inferência arbitrária,
supergeneralização, maximização e minimização, personalização e
pensamento absolutista. Na tabela abaixo veremos as definições e exemplos
de cada um desses erros:

ERROS COGNITIVOS

Abstração Seletiva (às vezes chamada de ignorar as evidências ou filtro


mental)

Definição: Chega-se a uma conclusão depois de examinar apenas uma


pequena porção das informações disponíveis. Os dados importantes são
descartados ou ignorados, a fim de confirmar a visão tendenciosa que a
pessoa tem da situação.

Exemplo: Um homem deprimido com baixa autoestima não recebe um


cartão de boas festas de um amigo. Ele pensa: “Estou perdendo todos os
meus amigos; ninguém se importa mais comigo”. Ele ignora as evidências
de que recebeu cartões de diversos outros amigos. Que talvez o seu velho
amigo tenha estado muito ocupado com novo trabalho ou alguma doença
para não poder enviar o cartão de boas festas. E que ainda tem bom
relacionamento com diversos outros amigos.

Inferência Arbitrária

Definição: Chega-se a uma conclusão a partir de evidências contraditórias


ou na ausência de evidências.

Exemplo: Uma mulher com medo de elevador é solicitada a prever as


chances de um elevador cair com ela dentro. Ela responde que as chances
são de 10% ou mais de o elevador cair e ela se machucar. Muitas pessoas
tentaram convencê-la de que as chances de um acidente catastrófico com
um elevador são desprezíveis.

Supergeneralização

Definição: Chega-se a uma conclusão sobre um acontecimento isolado, e


então, a conclusão é estendida de maneira ilógica a amplas áreas do
funcionamento.

Exemplo: Um universitário deprimido tira nota B em uma prova. Ele


considera a nota insatisfatória e supergeneraliza quando tem pensamentos
automáticos como: “Estou com problemas nessa aula, estou ficando para
trás em todas as áreas da minha vida, não consigo fazer nada direito”.

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Maximização e Minimização

Definição: A relevância de um atributo, evento ou sensação é exagerada ou


minimizada.

Exemplo: Uma mulher com transtorno de pânico começa a sentir tonturas


durante o início de um ataque de pânico. Ela pensa: “Vou desmaiar, posso
ter um ataque cardíaco ou um derrame”.

Personalização

Definição: Eventos externos são relacionados a si próprio quando a pouco


ou nenhum fundamento para isso. Assume-se a responsabilidade excessiva
ou culpa por eventos negativos.

Exemplo: Houve uma dificuldade econômica em uma determinada empresa


que passa por dificuldades para cumprir o orçamento anual. Considera-se
fazer demissões. Uma série de razões internas e externas levou à crise, mas
um dos gerentes pensa: “É tudo culpa minha, eu deveria saber que isso
poderia acontecer e ter feito alguma coisa, falhei com todos na empresa”.

Pensamento Absolutista (dicotômico ou do tipo tudo-ou-nada)

Definição: Os julgamentos sobre si mesmo, as experiências pessoais ou


com os outros são separados em duas categorias (por ex.: totalmente mal
ou totalmente bom, fracasso total ou sucesso absoluto, cheio de defeitos ou
perfeito).

Exemplo: Um homem com depressão compara-se a outro, um amigo que


parece ter um bom casamento, filhos perfeitos. Embora esse amigo seja
muito feliz, sua vida está longe de ser a ideal. O homem com depressão está
se envolvendo em um pensamento absolutista quando diz para si mesmo:
“Tudo vai bem para ele, enquanto para mim, tudo dá errado”.

Fonte: Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental – Um Guia Ilustrado, Autores: Jesse H. Wright, Monica R.
Basco e Michael E. Thase – Artmed Editora S/A.

Processamento de informações na depressão e em transtornos de


ansiedade

Além das teorias e dos pensamentos automáticos, dos esquemas e


dos erros cognitivos, várias outras contribuições influenciaram o
desenvolvimento das intervenções nos tratamentos baseados na Terapia
Cognitivo-Comportamental.

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Veremos a seguir algumas dessas contribuições, porém, antes,


vejamos como ocorre o processamento de informações patológico na
depressão e nos transtornos de ansiedade, vejamos:

Predominante na depressão:

Desesperança
Baixa autoestima
Visão Negativa do ambiente
Pensamentos automáticos com temas negativos
Atribuições errôneas
Superestimações de feedback negativo
Desempenho comprometido nas tarefas cognitivas que requeiram esforço ou
pensamento abstrato

Predominante nos transtornos de ansiedade:

Medo de ferir-se ou de perigo;


Maior atenção a informações sobre ameaça em potencial;
Superestimações de risco nas situações;
Pensamentos automáticos associados a perigo, risco, falta de controle e/ou
incapacidade;
Subestimações da capacidade de enfrentar as situações temidas;
Interpretações errôneas dos estímulos corporais.

Comum à depressão e aos transtornos de ansiedade:

Processamento automático de informações aumentando os esquemas


desadaptativos;
Maior frequência de erros cognitivos;
Capacidade cognitiva reduzida para solução de problemas;
Maior atenção a si mesmo, especialmente déficits e problemas.

Estilo atributivo na Depressão

Alguns estudiosos como Abramson e seus colaboradores propuseram


que as pessoas com depressão costumam atribuir significados aos eventos
do dia a dia de forma a distorcê-los negativamente, em três domínios:

1. Interno X Externo: Pessoas deprimidas tendem a assumir a culpa


pelos eventos negativos (interno), enquanto pessoas não deprimidas
têm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos como
provenientes de fontes externas (externo).

2. Global X Específico: Pessoas deprimidas não conseguem ver um


evento negativo de forma isolada ou limitada, e acabam por concluir
que essas ocorrências têm implicações de longo alcance. Pessoas
não deprimidas têm maior facilidade para isolar eventos negativos,

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isolando também a sua influência sobre a autoestima e respostas


comportamentais.

3. Fixo X Mutável: Pessoas deprimidas tendem a considerar situações


negativas como imutáveis. Um estilo mais saudável de pensamento é
observado em pessoas não deprimidas, que acreditam com mais
frequência, que as condições negativas melhorarão com o tempo.

No trabalho clínico alguns estudiosos perceberam que muitos dos


pacientes deprimidos conseguem assimilar o conceito de que seu estilo de
pensamento tende na direção de atribuições internas, globais e fixas. E
diante dessa assimilação, estão prontos para trabalhar essa tendência.

Estilo de pensamento em transtornos de ansiedade

Pessoas com transtornos de ansiedade apresentam um nível elevado


de atenção a informações no ambiente sobre ameaças em potencial. Uma
pessoa que não apresenta esse problema, certamente prestará menor
atenção ou mesmo nenhuma atenção a esses estímulos. Além disso,
pessoas com transtorno de ansiedade veem os ativadores de seus medos
de maneira não realista, e ainda fazem uma estimativa reduzida a respeito
da sua capacidade de lidar com as situações carregadas de medo, inclusive,
temendo, na maior parte das vezes, pela própria vida.

Aprendizagem, memória e capacidade cognitiva.

A depressão em geral é associada a comprometimentos sérios na


capacidade de concentração e no desempenho das funções de
aprendizagem e memória. Também são observadas reduções na
capacidade de resolver problemas e no desempenho de tarefas, tanto na
depressão quanto nos transtornos de ansiedade.

A TCC é método indicado com intervenções específicas para o


tratamento dessas dificuldades.

2.2 - Avaliação e Formulação

O processo de avaliação dos pacientes para a TCC baseia-se em um


modelo abrangente de tratamento. Embora os elementos cognitivos e
comportamentais para a compreensão do transtorno recebam maior ênfase,
as influências biológicas e sociais são consideradas essenciais na avaliação
e formulação de uma terapia.

A avaliação para a TCC começa com os aspectos fundamentais


utilizados em qualquer forma de psicoterapia: anamnese completa e exame
do estado mental. Atenção aos sintomas atuais do paciente, suas relações
interpessoais, a sua base sociocultural e seus pontos fortes pessoais

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também devem ser considerados. Além disso, deve-se levar em conta a sua
história, o seu desenvolvimento pessoal, genética e fatores biológicos e
doenças médicas.

A indicação para a TCC baseia-se amplamente no diagnóstico, por essa


razão uma entrevista padrão, feita com cuidado, fornecerá informações
necessárias à indicação da terapia e métodos específicos a serem utilizados
no caso. Na avaliação de quem são os candidatos ideais para o tratamento
através da TCC, deve-se levar em consideração que essa técnica com
tempo limitado é mais eficiente àqueles pacientes de fácil tratamento (por
exemplo: adultos saudáveis com transtorno de ansiedade aguda e
depressão não psicótica, motivado para aceitar a terapia).

É óbvio que tais pacientes responderiam bem a qualquer tipo de


tratamento, ou até, cederiam espontaneamente sem qualquer tipo de
tratamento.

Há boas evidências, entretanto, que a utilidade da TCC, não se limita


apenas aos casos fáceis de tratar, Senão, vejamos abaixo:

DIMENSÕES A SE CONSIDERAR AO AVALIAR PACIENTES PARA A TCC

Cronicidade e Complexidade.
Otimismo em relação às chances de sucesso na terapia.
Aceitação de responsabilidade pela mudança.
Compatibilidade com a linha de raciocínio Cognitivo-Comportamental.
Capacidade de acessar pensamentos automáticos e identificar as emoções que os
acompanham.
Capacidade de envolver-se em uma aliança terapêutica.
Capacidade de manter e trabalhar dentro de um foco orientado para o paciente.

O terapeuta deve estar atento de que problemas presentes há muito


tempo demandam cursos mais longos de terapia, e nesse sentido a história
de tratamento do paciente pode dar pistas se a TCC será boa indicação. Se
ele vem de anos de tratamento com diversos fracassos, oferecer um
programa de tratamento com duração de 12 a 16 semanas pode não
funcionar.

O otimismo apresentado pelo paciente em relação às chances de


sucesso na terapia também é um indicador prognóstico global, no que diz
respeito à indicação da TCC.

A aceitação da responsabilidade pela própria cura é também muito


importante para a indicação da TCC. Pessoas que estão prontas para mudar
e expressam um interesse genuíno em examinar as influências psicossociais
nos sintomas, terão melhor resposta com a TCC.

Importante o paciente entender a TCC como um veículo para alcançar


a própria cura. Pacientes que se mostram em sintonia com os objetivos da
técnica utilizada apresentam melhores respostas ao tratamento. Participam

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ativamente do processo. E uma vez que a TCC envolve trabalhos e tarefas a


serem desenvolvidas fora do ambiente clínico, é importante o envolvimento,
de tal forma, que esteja motivado a realizar essas tarefas, pois elas o
levarão mais rapidamente ao objetivo estabelecido.

Como meio para medir a capacidade do paciente em acessar seus


pensamentos automáticos, o terapeuta poderá perguntar ao paciente na
avaliação inicial, quais pensamentos e sentimentos ele teve quando estava a
caminho da terapia. Durante a terapia propriamente, o terapeuta irá explorar
esse campo com perguntas como, por exemplo: O que você estava
pensando durante determinada situação? Ou... Que pensamentos passavam
pela sua cabeça enquanto se sentia tão triste?

A capacidade do paciente de se envolver numa aliança terapêutica


poderá ser verificada através da observação de seu comportamento nas
sessões e com as perguntas sobre a sua história e seus relacionamentos
íntimos, pois as respostas apresentarão pistas importantes sobre a sua
capacidade de envolver-se com os outros e desenvolver uma relação
terapêutica eficaz.

Conceitualização de caso na TCC

A conceitualização de caso na TCC é um mapa de orientação para o


trabalho do terapeuta. Reúne informações de sete domínios principais:

1. Diagnóstico e sintomas;
2. Contribuições das experiências da infância e outras influências do
desenvolvimento;
3. Questões situacionais e interpessoais;
4. Fatores biológicos, genéticos e médicos;
5. Pontos fortes e qualidades;
6. Padrões típicos de pensamentos automáticos, emoções e
comportamentos;
7. Esquemas subjacentes.

Vejamos abaixo, o Fluxograma da Conceitualização de caso:

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A conceitualização de caso na TCC pode parecer tarefa difícil e de


fato é, porém é de fundamental importância para, em primeiro lugar
determinar a indicação da terapia ao caso específico e quais as técnicas
serão utilizadas ao longo do tratamento.

No início da terapia a conceitualização pode ser apenas um esboço


ou rascunho, até porque o terapeuta pode não ter certeza do diagnóstico.
Nesse momento, o terapeuta poderá testar algumas intervenções da TCC. À
medida que conhece o paciente, outras observações e níveis de
complexidade podem ser acrescentados à formulação.

Nesses primeiros momentos da terapia, o terapeuta descobrirá se os


seus métodos de tratamento estão bem direcionados e fazer as alterações,
caso seja necessário.

Na fase intermediária da terapia a conceitualização de caso, deve


amadurecer em um plano bem direcionado, coerente e eficaz para cada
intervenção da terapia.

O sistema mais recomendado para desenvolver uma conceitualização


de caso, baseia-se em diretrizes estabelecidas pela Academia de Terapia
Cognitiva. O site dessa instituição (www.academyofct.org) traz instruções
detalhadas para construir formulações que atendam aos padrões para a
certificação em terapia cognitiva.

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Abaixo veremos um modelo de formulação para um caso específico,


desenvolvido para uma senhora de meia idade com transtorno de
ansiedade, cujo caso está previsto no Livro Aprendendo a Terapia Cognitivo-
Comportamental – Um Guia Ilustrado, devidamente relacionado em nossa
Bibliografia.

Nome do Paciente: Gina

Diagnósticos/Sintomas: Transtorno de pânico com agorafobia, fobia de


elevador. Os sintomas primários são ataques de pânico, tensão,
hiperventilação e evitação.

Influências do Desenvolvimento: A avó ficou doente e morreu quando


Gina tinha sete anos; sua irmã mais velha tinha doença cardíaca
congênita e foi aconselhada a evitar estresse; a mãe era tensa e passou
a ideia de que o mundo era um lugar muito perigoso.

Questões Situacionais: Seu novo emprego requer dirigir em um tráfego


pesado; o noivo está atualmente levando Gina ao trabalho de carro.

Fatores biológicos, genéticos e médicos: A mãe teve ansiedade


crônica, porém não recebeu tratamento.

Pontos fortes/recursos: Inteligente, articulada, bom senso de humor,


apoio do noivo e da família.

Objetivos do Tratamento:

1. Reduzir os ataques de pânico para um por semana, ou menos;


2. Conseguir frequentar lugares cheios de gente sem apresentar
ataque de pânico;
3. Conseguir pegar o elevador;
4. Dirigir “para onde quiser”.

Evento 1
Ir a um refeitório movimentado

Pensamentos Automáticos

Vou derrubar minha bandeja


Vou desmaiar
Vou morrer

Emoções

Ansiedade, pânico, mãos suadas, respiração acelerada.

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Comportamentos

Evita o refeitório ou pede a um amigo para ir junto.

Evento 2
Pegar um elevador

Pensamentos Automáticos

O elevador vai cair


O elevador vai estar cheio
Vou ficar presa
Emoções

Ansiedade, tensão, respiração acelerada.


Comportamentos

Evita o elevador, vai de escadas se possível.

Evento 3
Dirigir até o trabalho

Pensamentos Automáticos

Vou desmaiar enquanto estiver dirigindo


Vou ter uma crise
Vou matar alguém na rua
Emoções

Ansiedade, tensão, suor, respiração acelerada.


Comportamentos

Não dirige, pede ao noivo para levá-la.


Esquemas: Vou me ferir; Eu sou a pessoa que vai se envolver num
acidente; O mundo é um lugar muito perigoso; É preciso proteger-se
sempre.

Hipótese de trabalho:

1. Gina tem temores irreais de determinadas situações, subestima a


sua capacidade de controlar ou lidar com as situações e evita os
estímulos temidos.
2. Seu histórico familiar contribuiu para o desenvolvimento de
esquemas norteados pela ansiedade e evitação.
3. Fatores situacionais atuais podem ter exercido papel na ativação
dos sintomas.

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Plano de Tratamento:

1. Reestruturação Cognitiva (p. ex.: exame das evidências,


identificação de erros cognitivos, uso de registros de
pensamentos) para ensinar Gina que seus temores são irreais e
que ela pode aprender a enfrentar as suas ansiedades.
2. Treinamento da respiração e geração de imagens mentais para
prover ferramentas para controlar a ansiedade.
3. Exposição gradual aos estímulos temidos.
4. Exposição in vivo para fobia de elevador.
5. Modelagem e treinamento de maneiras para lidar com a
ansiedade.
6. Mais adiante na terapia, concentrar-se na revisão dos esquemas
desadaptativos.

Caso Clínico:

A paciente descreveu uma série de sintomas relacionados à


ansiedade, e disse ter esses sintomas há mais de três anos. Não havia um
precipitante, mas a paciente relatou que os sintomas começaram a aumentar
quando começou no novo emprego, que exigia dela trafegar em meio a
trânsito pesado de uma cidade a outra.

Várias influências de desenvolvimento dos primeiros anos de vida da


paciente pareciam ter moldado a sua vulnerabilidade e sintomas de
ansiedade. Embora não tenha relatado nenhum trauma específico durante a
infância, tinha lembranças da chegada da avó doente em sua casa após
uma cirurgia de câncer, quando a paciente tinha por volta de sete anos. A
avó estava tão doente que não podia cuidar mais de si mesma, e viveu os
últimos meses na casa da paciente até morrer. A paciente lembrava que a
avó sentia muitas dores e chorava frequentemente durante a noite.

A visão de mundo da paciente também foi muito influenciada por ter


uma irmã mais velha portadora de uma doença cardíaca. O que fazia com
que seus pais, frequentemente orientassem a irmã mais velha a tomar
diversos cuidados com a própria saúde.

A mãe da paciente foi descrita como uma pessoa extremamente


nervosa e preocupada. Embora nunca tenha recebido tratamento, sua mãe
apresentava-se como uma pessoa ansiosa e extremamente preocupada
com o perigo, e passou essa mensagem para as duas filhas, de que o
mundo é um lugar muito perigoso. Por outro lado a paciente apresentava
diversos pontos fortes que podiam ser incluídos na TCC. Em primeiro lugar,
ela estava genuinamente interessada em aprender sobre a TCC e disposta a
se engajar na terapia de exposição. A paciente era inteligente e articulada e
apresentava bom senso de humor.

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Reunindo todas essas observações, o terapeuta desenvolveu uma


hipótese de trabalho que incluía as seguintes características chaves:

1. A paciente exibia as clássicas características cognitivo-


comportamentais dos transtornos de ansiedade: temores irreais de
situações, subestimação da sua capacidade para lidar com as
situações, excitação emocional e evitação da situação temida.

2. Um histórico familiar evolutivo de tensão, vigilância contra o perigo,


doenças e mortes de entes queridos – e uma história familiar de
possível transtorno de ansiedade em sua mãe – provavelmente
contribuíram para o transtorno.

3. Fatores situacionais atuais (um novo emprego e a pressão para


dirigir) podem ter tido um papel de acionamento dos sintomas.

O plano de tratamento organizado pelo terapeuta concentrou-se na


modificação dos pensamentos automáticos catastróficos da paciente por
meio de questionamento socrático, exame das evidências e registro de
pensamentos. Além disso, o terapeuta planejou fazer com ela exercícios de
respiração para reduzir ou resolver a hiperventilação que a paciente sentia
durante os ataques de pânico.

A parte mais importante do programa era a dessensibilização aos


estímulos temidos por meio de uma hierarquia para a exposição gradual e a
modelagem de novos comportamentos para lidar com a ansiedade nas
situações temidas.

Salientamos que todas essas técnicas serão objeto de estudo mais


aprofundado, mais adiante no curso.

Vejamos abaixo, um caso clínico de conceitualização de TCC para


depressão:

Nome do Paciente: Ed

Diagnósticos/Sintomas: Depressão maior. Os sintomas primários são


perda de energia e interesse, dificuldade para terminar tarefas,
concentração prejudicada, sono excessivo, baixa autoestima e
isolamento social.

Influências do Desenvolvimento: O pai perdeu vários empregos,


estava sempre deprimido e às vezes tornava-se verbalmente abusivo
com Ed. A família estava sempre sob estresse financeiro. Ed se
comparava negativamente aos amigos que sempre aparentavam “ter
tudo”, teve problemas acadêmicos durante o primeiro ano de faculdade e
participou do atletismo, mas sempre se viu como sendo menos capaz
que os outros.

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Questões Situacionais: Rompimento recente com a namorada,


pressões no trabalho, divórcio da esposa, preocupações com o
relacionamento com a filha.

Fatores biológicos, genéticos e médicos: O pai e a avó paterna


tinham depressão. Nenhuma história de doenças médicas.

Pontos fortes/recursos: Educação universitária, bom emprego, histórico


de prêmios em jornalismo, bom relacionamento com a filha, interesse em
atletismo.

Objetivos do Tratamento:

1. Retomar grau normal de atividade no trabalho e em casa;


2. Ser totalmente eficaz no trabalho;
3. Desenvolver um nível saudável de autoestima;
4. Ter uma boa comunicação com a filha.

Evento 1
Pensar no rompimento com Gwen (a namorada)

Pensamentos Automáticos

O que fiz de errado?


Não faço nada certo
Como foi que estraguei tudo?
Nunca vou ficar com ninguém.

Emoções

Tristeza

Comportamentos

Sem energia, fica na cama de manhã e não enfrenta o mundo.

Evento 2
Ter um prazo no trabalho

Pensamentos Automáticos

Estou aflito porque estou atrasado


Estou fazendo tudo errado de novo
Queria voltar para a cama

Emoções

Ansiedade, tensão, tristeza.

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Comportamentos

Irritado, preocupação, querendo deixar o emprego, ineficaz na


organização das tarefas para o jornal.

Evento 3
Pego minha filha na casa da minha ex-esposa. Vejo a minha ex-
esposa brevemente, e ela faz cara feia pra mim.

Pensamentos Automáticos

Eu era um fracasso como marido


Não sou bom em relacionamentos íntimos
Minha filha é a única pessoa que gosta de mim
Eu sou um idiota

Emoções

Tristeza e raiva

Comportamentos

Age de maneira tensa e infeliz no começo da visita à filha;


Evita falar com a filha sobre o que ela faz quando está com a mãe.

Esquemas: Não tenho valor algum; sou cheio de defeitos; se as pessoas


realmente me conhecessem, veriam que sou uma fraude; vou acabar
sozinho.

Hipótese de trabalho:

O divórcio de Ed e o recente rompimento no relacionamento com a


namorada reforçaram os esquemas subjacentes sobre o seu valor
pessoal, o merecimento de ser amado e a competência. Ele tem muitos
pensamentos automáticos negativos que são impulsionados por esses
esquemas subjacentes. Seu padrão comportamental de isolamento,
envolvimento reduzido em atividades prazerosas e falta de organização
no trabalho aprofundou a sua depressão e agravou a sua baixa
autoestima. Os esquemas desadaptativos de Ed parecem terem sido
moldados por experiências negativas com seu pai (abuso verbal,
depressão e perda de emprego), problemas financeiros em sua família e
dificuldades acadêmicas na faculdade.

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Plano de Tratamento:

1. Intervenções comportamentais (programação de atividades e


prescrição de tarefa gradual) voltadas para a ativação, melhor
capacidade de organizar o dia, menor isolamento social e melhor
desempenho no trabalho.
2. Modificar os pensamentos automáticos negativos por meio de
registros de pensamentos, exame das evidências e
desenvolvimento de alternativas racionais.
3. Desenvolver a autoestima e eficácia pessoal por meio da revisão
dos esquemas desadaptativos (identificando e fazendo uma lista
dos esquemas, examinando as evidências, usando o ensaio
cognitivo para os esquemas modificados).
4. Farmacoterapia com um inibidor seletivo da recaptação de
seretonina (ISRS).

Os dois casos apresentados aqui demonstram conceitualizações


típicas da TCC para o tratamento de transtornos de ansiedade e depressão.
Em cada um dos exemplos, o terapeuta reuniu observações do
funcionamento atual do paciente, sua história durante o seu
desenvolvimento e seu histórico biomédico, articulando uma hipótese
consistente com o modelo cognitivo-comportamental.

Os planos de tratamento decorrem diretamente da hipótese de


trabalho e fundamentam-se em construtos específicos da TCC para o
tratamento de ansiedade e depressão.

2.3 - Visão Geral dos métodos de terapia

A TCC é uma terapia voltada para o problema, e é geralmente


aplicada em formato de curto prazo, em geral de 15 a 20 sessões. Em
alguns casos, excepcionalmente o curso da terapia poderá estender-se além
das 20 sessões, sobretudo se houver comorbidades (duas ou mais doenças
no mesmo paciente), ou se o paciente apresentar sintomas crônicos ou
resistentes ao tratamento. Além disso, psiquiatras experientes, poderão
utilizar a TCC em combinação com outras técnicas, além da farmacoterapia,
durante a fase de manutenção de depressão recorrente, transtorno bipolar
ou doenças crônicas.

A TCC em geral, concentra-se no aqui e agora, mas é essencial ter


uma perspectiva mais ampla que inclua, como já dissemos: o
desenvolvimento do paciente em sua primeira infância, traumas,
experiências evolutivas positivas e negativas, educação, história de trabalho
e influências sociais, para que o terapeuta consiga entender melhor seu
paciente e fazer um planejamento o mais detalhado possível.

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Em comparação com outras modalidades de terapia, a relação


terapêutica na TCC difere por ter um alto grau de colaboração, nela a
terapeuta interage muito mais através do uso de intervenções direcionadas
para a ação.

Beck e seus colaboradores utilizam o termo empirismo colaborativo


para descrever a relação entre paciente e terapeuta na TCC, ambos
trabalham como uma equipe, desenvolvendo um estilo mais saudável de
pensamento e habilidades para o enfrentamento e para a reversão de
padrões improdutivos de comportamento. Com isso, na TCC a participação
do terapeuta é mais intensa do que em outras técnicas de terapia.

Os pacientes também são mais solicitados do que em outras técnicas,


uma vez que são estimulados a assumir a responsabilidade pela própria
melhora, através dos feedbacks, da participação no programa para as
sessões de terapia e na prática das intervenções na vida cotidiana.

Questionamento Socrático

O questionamento socrático consiste em fazer perguntas ao paciente


que estimulem a curiosidade e o desejo de inquirir. Ao contrário de uma
apresentação didática dos conceitos da terapia, o terapeuta conduz o
paciente ao envolvimento no processo de aprendizagem.

Estruturação e psicoeducação

A TCC utiliza métodos de estruturação como o estabelecimento de


agendas e feedbacks, para aumentar a eficiência das sessões de
tratamento, ajudar os pacientes a organizar seus esforços para a
recuperação e intensificar o aprendizado.

As experiências de ensino nas sessões envolvem o uso de situações


cotidianas do paciente. O terapeuta dá breves explicações e acompanha
com perguntas que promovam o envolvimento do paciente no processo de
aprendizagem.

Reestruturação Cognitiva

Uma grande parte da TCC é dedicada a ajudar o paciente a identificar


e modificar esquemas e pensamentos automáticos desadaptativos. O
método mais uitilizado é o questionamento socrático. Registros de
pensamento também são muito utilizados, pois identificar esses
pensamentos sob a forma escrita pode, muitas vezes, levar a um estilo mais
racional de pensamento.

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Outros métodos utilizados incluem identificar erros cognitivos,


examinar as evidências (análise do pró e contra), reatribuição (modificar o
estilo atributivo), listar alternativas racionais e ensaio cognitivo.

A estratégia geral da reestruturação cognitiva é identificar os


pensamentos automáticos e esquemas nas sessões, ensinar ao paciente
habilidades para mudar as cognições, e depois levar os pacientes a
realizarem uma série de exercícios fora da sessão, a fim de sedimentar o
aprendizado feito em terapia.

Normalmente é necessária a prática repetitiva até que os pacientes


consigam por si só, mudarem as cognições desadaptativas arraigadas.

Métodos Comportamentais

A maioria das técnicas comportamentais usadas na TCC levam em


conta que a relação entre cognitivo e comportamental é uma via de mão
dupla, e destina-se a ajudar os pacientes a:

1. Romper padrões de evitação ou desesperança;


2. Enfrentar gradativamente as situações temidas;
3. Desenvolver habilidades de enfrentamento;
4. Reduzir emoções dolorosas ou excitação autonômica.

Veremos adiante mais detidamente cada uma das técnicas utilizadas


na TCC. Tais técnicas, bem utilizadas pelo terapeuta, são ferramentas
eficazes, para promover mudanças positivas.

O uso das técnicas da TCC tem como vantagem a aquisição, pelo


paciente, de habilidades que podem reduzir os riscos de recaídas, por
exemplo, um paciente que aprende a identificar os pensamentos
automáticos e a reconhecer os erros cognitivos neles contidos, será capaz
de evitar o pensamento catastrófico em situações estressantes com as quais
certamente, poderá se deparar após o término da terapia.

Durante a fase final da TCC o terapeuta concentra-se na prevenção


da recaída, levando o paciente a identificar problemas em potencial, e no
exercício das técnicas de enfrentamento.

2.4 - Estrutura da Terapia

Os métodos de estruturação têm um papel preponderante no objetivo


da mudança. O paciente da TCC em geral, apresenta-se derrotado por seu
problema e por sua incapacidade de superar determinado sintoma, nesse
momento, é fundamental que ele sinta-se seguro de que a terapia da qual

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ele será paciente, tenha direcionamento claro, e metas bem definidas que o
levem à sua recuperação.

Os métodos de estruturação para a TCC compõem-se de:

1. Estabelecimento de metas
2. Estabelecimento de agenda
3. Realização de avaliação/checagem de sintomas
4. Ponte entre as sessões (continuidade)
5. Feedbacks
6. Compasso às sessões
7. Prescrição de tarefa de casa
8. Uso de ferramentas terapêuticas (recorrente)

Técnicas eficazes de estruturação intensificam a aprendizagem,


mantendo o tratamento bem organizado, eficiente e focado no problema e
recuperação.

As metas gerais da estruturação e da educação são:

1. Gerar esperança;
2. Impulsionar o processo de aprendizagem;
3. Melhorar a eficácia da terapia;
4. Desenvolvimento de habilidades de enfrentamento.

No início do tratamento, a estruturação fica quase que totalmente a


cargo do terapeuta, mas à medida que a TCC evolui o paciente deve
assumir, cada vez mais, a responsabilidade pelo seu próprio aprendizado,
assim como pela definição e manejo dos problemas, no trabalho de aplicar
as técnicas da TCC à sua vida cotidiana.

Estabelecimento de Metas:

A importância do estabelecimento de metas na estruturação da TCC,


além dos objetivos citados acima, ainda permite ao paciente aprender sobre
a importância de estabelecer metas que sejam específicas e mensuráveis
para a mudança.

Em geral, acontece na primeira sessão, ao final, quando o terapeuta


já conseguiu levantar diversos dados a respeito do diagnóstico e demais
características do paciente, e realizada de forma eficiente pode levar a um
aproveitamento muito maior da terapia.

A TCC é conhecida por ser um tratamento estruturado. E esse é um


dos aspectos mais incompreendidos do tratamento, pois pode levar à crença
de que os terapeutas cognitivos usem uma série de técnicas como numa
receita de bolo, negligenciando as especificidades de cada caso, ao
contrário a TCC não defende a filosofia de que é importante proporcionar

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alívio dos sintomas do paciente o mais rápido possível, e segue o imperativo


de planejar de forma eficiente, um tratamento individualizado, sob medida
para cada paciente, e único.

Os objetivos gerais do tratamento são entender a experiência


individual e os sintomas do paciente, usando o modelo cognitivo, ensinar o
paciente a identificar e a responder aos pensamentos automáticos e aos
esquemas, de modo que os problemas não específicos sejam transformados
em problemas práticos, que paciente e terapeuta possam resolver.

Na TCC cada sessão de terapia tem uma estrutura específica. Essa


estrutura existe por diversas razões, entre elas:

1. Garante que qualquer mudança nos sintomas ou exacerbação do


transtorno em tratamento seja determinada no começo da sessão;
2. A estrutura aumenta o conforto do paciente com o processo de
terapia;
3. Ajuda na manutenção do foco do terapeuta e da paciente;
4. Ensina ao paciente o modelo da terapia, que poderá ser usada por ele
em outras situações e por conta própria.

O caso clínico abaixo, apresentado na obra “Aprendendo a Terapia


Cognitivo-Comportamental”, devidamente relacionada em nossa bibliografia,
demonstra como apresentar o estabelecimento de metas na primeira
sessão:

CASO CLÍNICO:

Janet é uma mulher de 36 anos que terminou recentemente um longo


relacionamento com um namorado. Ela disse ao terapeuta que o
relacionamento não estava “levando a nada”. Janet decidiu fazer a mudança
porque acreditava que já “tinha perdido muito tempo”. Apesar de acreditar
que tinha tomado a decisão certa, estava muito deprimida. Ela se culpava
por ter sido “burra por ter ficado com ele por tanto tempo” e por “ter tolerado
um fracassado”. Sua autoestima estava no fundo do poço. Ela se via como
uma pessoa que nunca encontraria a felicidade e estava “fadada a ser
rejeitada por qualquer um que ela realmente quisesse”. Desde o rompimento
há seis semanas, Janet havia parado de se exercitar e se socializar com os
amigos. Ela dormia ou tentava dormir boa parte do tempo em que não
estava no trabalho. Felizmente, não pensara em suicídio. Durante o início da
sessão, ela contou ao terapeuta que sabia ter de superar o rompimento e
recompor sua vida.

Terapeuta: tivemos uma boa sessão até agora, e acho que aprendemos
bastante sobre os seus problemas e seus pontos fortes. Podemos
estabelecer algumas metas para o tratamento?

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Janet: Sim. Preciso parar de me deprimir. Tenho sido uma chata com toda
essa história.

Terapeuta: Acho que você está se subestimando. Mas vamos tentar


chegar a algumas metas, que lhe deem um direcionamento – que vão
apontar uma saída para a sua depressão.

Janet: Não sei.... Acho que só quero ser feliz de novo. Não gosto de me
sentir desse jeito.

Terapeuta: Sentir-se melhor pode ser uma meta final do tratamento. Mas o
que mais poderia ajudar nesse momento, é escolher alguns objetivos
específicos que nos digam em que queremos focar nas sessões de terapia.
Seria bom escolher algumas metas de curto prazo, que poderíamos alcançar
em breve e algumas metas de prazo mais longo, que nos levariam a
continuar o trabalho nas coisas que são mais importantes pra você.

Janet: Bem, quero fazer alguma coisa com a minha vida agora, além de
tentar tirar isso da minha cabeça. Uma meta poderia ser retomar a minha
rotina de exercícios. Mas preciso encontrar alguma coisa para fazer com o
meu tempo livre, que tire o relacionamento com Randy da minha cabeça.

Terapeuta: Estas são duas boas metas para curto prazo. Podemos colocar
no papel que você vai retomar os exercícios regulares e desenvolver
interesses positivos ou atividades positivas para ajudá-la a superar o
relacionamento?

Janet: Claro. Gostaria de fazer as duas coisas.

Terapeuta: Também seria bom colocar as metas de uma maneira que


possamos saber quando estamos fazendo progressos. Que tipo de
marcadores poderíamos estabelecer para nos alertar sobre como estamos
indo?

Janet: Fazer exercícios, pelo menos, três vezes na semana.

Terapeuta: E quanto aos prazeres e atividades?

Janet: Bem, sair com os amigos pelo menos uma vez por semana, e não
passar tanto tempo na cama.

Terapeuta: Essas metas vão nos dar um bom começo. Você pode tentar
colocar no papel mais algumas metas de curto prazo antes de nossa
próxima sessão?

Janet: Tudo bem.

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Terapeuta: Agora vamos tentar estabelecer algumas metas para um prazo


mais longo, para trabalharmos. Falamos sobre a sua baixa autoestima. Você
quer dizer alguma coisa a respeito desse problema?

Janet: Sim, eu gostaria de me sentir bem comigo mesma de novo. Não


quero passar o resto da vida me sentindo um fracasso.

Terapeuta: Você pode colocar a meta em termos específicos? O que você


quer conseguir?

Janet: Me ver como uma pessoa forte, que vai ficar bem com ou sem um
homem em minha vida.

O diálogo terapêutico seguiu-se com o terapeuta dando à paciente um


feedback positivo por ter conseguido articular metas claras que poderiam
ajudá-la a implementar mudanças produtivas. E outras metas foram
articuladas antes de encerrar a sessão com a prescrição de tarefas de casa
relacionadas aos objetivos gerais da terapia. (a técnica utilizada aqui é a
ativação comportamental, que veremos mais detalhadamente ao longo do
curso).

Terapeuta: O que você poderia fazer nessa próxima semana para fazer
progressos em direção às suas metas? Você consegue pensar em duas ou
mais coisas que poderia fazer, e que lhe faria sentir melhor se conseguisse
realizá-las?

Janet: Vou à academia de ginástica depois do trabalho pelo menos duas


vezes, e vou ligar para uma amiga e convidá-la para um cinema.

Vale ressaltar que as metas devem ser revistas e revisadas a


intervalos regulares, durante todo o processo de tratamento, pois, algumas
inicialmente consideradas importantes podem perder a importância,
enquanto que outras antes nem pensadas podem surgir e enriquecer a
terapia.

Dicas para estabelecer metas na TCC

- Instrua o paciente sobre as técnicas de estabelecimento de metas.

- Evite metas muito generalizadas e abrangentes que possam ser


difíceis de definir e/ou atingir. A formulação de metas desse tipo pode
fazer com que o paciente se sinta pior.

- Seja específico.

- Oriente os pacientes a escolherem metas que tenham a ver com


preocupações ou problemas significativos.

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- Escolha metas de curto prazo, e que possam ser atingidas.

- Desenvolva algumas metas de longo prazo que exijam trabalho mais


extensivo na TCC.

- Tente usar termos que tornem as metas mensuráveis, ajudando-o a


medir o progresso.

Estabelecimento de agenda

O processo de estabelecimento da agenda ocorre simultaneamente


com o estabelecimento das metas e utiliza muitos dos mesmos princípios e
métodos, e é usado para estruturar cada sessão.

Para que a agenda seja eficaz deve possuir as características abaixo


descritas:

1. Os tópicos da agenda devem relacionar-se diretamente com as metas


gerais da terapia. Caso ocorra o contrário, é o momento de paciente e
terapeuta revisarem a agenda ou então a lista de metas. Como
dissemos uma meta pode ser relevante no início do tratamento, e
perder a sua importância ao longo da terapia. A TCC é dinâmica.

2. Os tópicos da agenda devem ser específicos e mensuráveis, como


por exemplo: desenvolver maneiras de lidar com um chefe difícil,
reduzir a procrastinação no trabalho, conferir o progresso com a
tarefa de casa da semana anterior.

3. Os tópicos da agenda devem conter um objetivo atingível, ou seja,


deve representar uma possível medida de mudança, ou levar paciente
e terapeuta a trabalharem um plano de ação.

A maioria dos pacientes aceita a estrutura do tratamento com maior


facilidade quando a mesma é apresentada como parte dos procedimentos
clínicos que o terapeuta emprega. Por isso, é tão importante explicar ao
paciente no curso das primeiras sessões, o que cada elemento da sessão
significa e por que existe.

Os pacientes então entendem que precisam trazer itens para a


agenda a cada semana – acontecimentos que consideram incômodos ou
que desejam trabalhar. Com o tempo esse processo torna-se mais intenso,
sem que o terapeuta tenha que provocar o paciente a trazer os assuntos
para agenda.

Vale lembrar que a estrutura da sessão não é mais importante do que


a aliança terapêutica que se forma entre paciente e terapeuta. O que importa
em dizer que mesmo que determinada crise ou assunto não esteja prevista
na agenda, poderá ser objeto da terapia, caso venham a representar

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importância no processo terapêutico do paciente. Isso significa dizer que


embora a TCC seja uma técnica terapêutica estruturada, deve o terapeuta
apresentar grande flexibilidade, para poder adequar a terapia às
necessidades do paciente.

O terapeuta e o paciente trabalham juntos na sessão para resolver os


problemas que constam da agenda. E é preciso habilidade para saber, de
forma eficiente, quanto histórico é preciso para iniciar o trabalho a respeito
de determinada questão. Alguns terapeutas utilizam várias sessões para
obter um histórico descritivo do problema, quando o próprio trabalho a
respeito dos problemas pode fornecer esse histórico ao terapeuta, ajudando-
o a conceituar seu paciente.

É necessário que periodicamente o terapeuta peça ao paciente para


resumir os progressos realizados na sessão, de maneira a reforçar o
aprendizado do paciente.

As tarefas reforçam os esforços de mudança do paciente, e o estágio


da terapia influencia o tipo de tarefa pedida. Importante ressaltar que a tarefa
nunca é opcional, ela é parte importante do processo terapêutico.

Feedback

Em algumas formas de psicoterapia é dada pouca ênfase ao


feedback. No caso da TCC, os terapeutas se esforçam bastante em dar e
receber feedbacks de seus pacientes, de forma a deixar a sessão o mais
estruturada possível. Também é dado ao paciente feedbacks construtivos e
de apoio em intervalos frequentes.

Muito da atenção aos feedbacks deve-se a estudos extensivos acerca


do processamento de informações na depressão. Esses estudos indicam
que pessoas deprimidas dão menor atenção aos feedbacks positivos do que
aos negativos.

Abaixo algumas dicas para dar feedback na TCC:

Dê feedback que ajude aos pacientes manterem-se nos itens da


agenda. Faça comentários como, por exemplo, “Acho que estamos
desviando do assunto” ou “deixemos para falar desse assunto na próxima
sessão” ou ainda, “você começou a falar de outro problema, antes de
concluirmos o anterior”.

Dê feedback que melhore a organização, produtividade e criatividade


da sessão terapêutica.

Seja Verdadeiro. Estimule, mas não ultrapasse os limites ao elogiar o


paciente.

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Faça comentários construtivos que identifiquem os pontos fortes ou


avanços do paciente.

Faça um resumo dos resultados da sessão como forma de feedback.

Utilize o feedback como ferramenta de ensino. Seja um bom treinador


e avise ao paciente quando o mesmo estiver desenvolvendo um insight ou
habilidade valiosa.

Compasso

Um dos maiores desafios para o terapeuta cognitivo-comportamental


é acertar o compasso da terapia. Terapeutas não cognitivistas simplesmente
seguem o que o paciente traz para a terapia, permitindo que os insights
aconteçam naturalmente, no tempo do próprio paciente.

Na TCC o processo é bastante diferente, uma vez que os insights são


provocados pela estrutura da terapia. Nesse caso, é importante ter em
mente que é necessário o uso eficaz dos questionamentos voltados para o
problema ou para a meta atribuída a cada sessão. Por essa razão é tão
importante o planejamento cuidadoso da sessão e a concentração do
terapeuta na linha de questionamento adotada. Com base na formulação de
caso, o terapeuta orientará o paciente em direção à discussão produtiva de
tópicos específicos e se manterá no tema até que a intervenção produza
resultados.

Alguns sinais podem indicar que há problemas com o compasso das


sessões, e são eles:

1. O tempo da terapia é utilizado de maneira ineficiente, ou seja, há


muitas digressões e as sessões carecem de clareza e foco preciso.

2. Somente um item da agenda é coberto pela sessão, enquanto outros


são negligenciados ou se dá a eles atenção apenas superficial.

3. O terapeuta encontra dificuldade em tomar decisões de maneira


colaborativa sobre o direcionamento da sessão, ou seja, toma sozinho
as decisões sobre o andamento da sessão, sem permitir que o
paciente participe.

4. A sessão termina sem nenhuma sensação de movimento ou ação que


possa levar ao progresso.

5. O terapeuta desiste prematuramente de um tópico promissor.

6. As habilidades do terapeuta em elaborar as perguntas e manejar as


transições da terapia precisam ser melhor desenvolvidas.

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As soluções possíveis para esses problemas incluem:

- intensificar a atenção no estabelecimento de uma agenda bem


sintonizada;
- solicitar e dar mais feedbacks;
- revisar as metas gerais da terapia para que o terapeuta matenha-se
no caminho para atingir tais metas;
- revisar uma sessão com um supervisor, para identificar e corrigir
ineficiências.

Tarefas

As tarefas intersessões são muito utilizadas na TCC, e atendem a


diversas finalidades. A sua função mais importante é desenvolver no
paciente habilidade em TCC para lidar com problemas em situações reais.
Mesmo se o paciente não conseguir completar a tarefa ou tiver dificuldade
em realizá-la, geralmente haverá benefícios em discuti-la.

Quando o paciente consegue lidar de forma eficaz com as tarefas, o


terapeuta poderá usá-las como apoio para uma revisão das questões
trabalhadas em terapia, de tal modo que o aprendizado é reforçado durante
a próxima sessão.

Como estruturar as sessões durante todo o curso da TCC

Alguns elementos da estrutura da sessão são mantidos durante todas


as fases da TCC. Mas as primeiras sessões caracterizam-se por serem mais
estruturadas.

Abaixo exemplos de estrutura das sessões nas diversas fases da


TCC.

Esboço da Estrutura de uma sessão: fase inicial do tratamento


1. Cumprimente o paciente.
2. Realize uma avaliação dos sintomas.
3. Estabeleça a agenda.
4. Revise a tarefa da sessão anterior.
5. Conduza o trabalho de TCC com os itens da agenda.
6. Eduque o paciente para o modelo cognitivo. Ensine os conceitos e
métodos básicos da TCC.
7. Desenvolva nova tarefa de casa.
8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e encerre a
sessão.

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Esboço da Estrutura de uma sessão: fase intermediária do


tratamento
1. Cumprimente o paciente.
2. Realize uma avaliação dos sintomas.
3. Estabeleça a agenda.
4. Revise a tarefa da sessão anterior.
5. Conduza o trabalho de TCC com os itens da agenda.
6. Programe uma nova tarefa de casa.
7. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e encerre a
sessão.

Esboço da Estrutura de uma sessão: fase final do tratamento


1. Cumprimente o paciente.
2. Realize uma avaliação dos sintomas.
3. Estabeleça a agenda.
4. Revise a tarefa da sessão anterior.
5. Conduza o trabalho de TCC com os itens da agenda.
6. Trabalhe na prevenção da recaída, preparando o paciente para o
término da terapia.
7. Programe uma nova tarefa de casa.
8. Revise os pontos-chave, dê e solicite feedback e encerre a
sessão.

Ferramentas de Tratamento – Técnicas da TCC

A TCC é fundamentalmente, uma terapia de resolução de problemas.


A função do terapeuta é ajudar o paciente a identificar os problemas que
estão interferindo em sua vida e descobrir porque o paciente não está
conseguindo resolver esses problemas por conta própria.

A TCC possui inúmeras técnicas para a identificação e a solução


desses problemas, nesse capítulo estudaremos as mais relevantes.

Identificação de Pensamentos automáticos

No início da terapia os terapeutas precisam ajudar seus pacientes a


entender o conceito de pensamentos automáticos e a reconhecer algumas
dessas cognições. Em geral, acontece nas primeiras sessões, quando o
paciente exibe um leque de pensamentos que levam a uma intensa resposta
emocional.

É importante que o terapeuta tenha habilidade para aproveitar as


mudanças de humor causadas por esses pensamentos, e trazer à tona
pensamentos automáticos salientes que serão tratados ao longo da terapia.

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Os principais métodos para identificar pensamentos automáticos e


que serão estudados a seguir são:

1. Reconhecimento das mudanças de humor.


2. Psicoeducação.
3. Descoberta guiada.
4. Registro de pensamentos.
5. Exercícios de imagens mentais.
6. Exercícios de Role-play.

Reconhecimento das mudanças de humor

A mudança de humor é um método útil para descobrir pensamentos


automáticos, porque normalmente gera cognições que são emocionalmente
carregadas, imediatas e de alta relevância pessoal.

Segundo Beck a “emoção é a estrada real para a cognição” porque os


padrões de pensamentos ligados á expressão emocional intensa, são
oportunidades ricas para trazer à tona alguns dos pensamentos e esquemas
mais importantes para o paciente.

Além disso, como a carga emocional tende a aumentar a memória do


paciente para os eventos, as intervenções terapêuticas que estimulam a
emoção podem intensificar a lembrança, e, portanto facilitar que o paciente
assimile e utilize o conceito de pensamentos automáticos.

Psicoeducação

A TCC baseia-se na ideia de que os pacientes podem aprender


habilidades para modificar cognições, controlar os estados de humor e fazer
mudanças produtivas em seu comportamento. O sucesso do terapeuta está
em quão bem ele ensina essas habilidades. Além disso, a psicoeducação
eficaz durante todo o processo de terapia deverá instrumentalizar o paciente
com conhecimentos que o ajudará a reduzir o risco de recaídas.

Por fim a TCC é dirigida para que o paciente aprenda a ser o seu
próprio terapeuta, por isso é tão importante que ele saiba usar os métodos
de autoajuda cognitivos e comportamentais após o fim da terapia.

Alguns métodos da psicoeducação são:

1. Miniaulas

Há momentos na terapia em que breves explicações e ilustrações de


teorias ou intervenções da TCC podem ser utilizadas para ajudar o
paciente a entender os conceitos. Diagramas por escrito ou outras

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ferramentas de aprendizagem também podem intensificar a


experiência educacional.

Frequentemente usa-se um diagrama circular que mostre a ligação


entre eventos, pensamentos, emoções e comportamentos. Como no
exemplo abaixo:

2. Prescrever um exercício na sessão

Uma boa forma de educar o paciente quanto aos métodos da TCC é


escrever um exemplo de exercício em uma sessão e ao mesmo tempo
explicar como o procedimento funciona. O exercício escrito então pode ser
dado ao paciente como um modelo para trabalho futuro.

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3. Usar um caderno de notas da terapia

É importante e pode ser bem eficaz, organizar em um caderno os


exercícios escritos nas sessões, tarefas de casa, apostilas, sugestões de
leituras, anotações sobre insights importantes e outros materiais escritos ou
impressos.

O uso do caderno de terapia é eficiente não apenas no curso da TCC,


mas, sobretudo, para o paciente em alta, como um suporte para evitar a
recaída.

4. Recomendar leituras

Livros de autoajuda, apostilas, materiais impressos, matérias são


frequentemente usados na TCC, para instruir os pacientes e envolvê-los em
exercícios de aprendizagem fora das sessões de tratamento. Entretanto, ao
sugerir leituras, o terapeuta deverá escolher materiais apropriados para o
estágio da terapia, para o grau de instrução do paciente, sua capacidade
cognitiva e sofisticação psicológica e para os tipos de sintomas que estão
sendo vivenciados naquele momento.

Descoberta Guiada

Essa é a técnica mais comumente usada para identificar


pensamentos automáticos durante as sessões de terapia.

Ilustraremos essa técnica com o caso clínico descrito abaixo:

Ana, é uma senhora de 60 anos com depressão, descreveu-se como se


sentindo desconectada de sua filha e de seu marido. Ela estava triste,
solitária e derrotada. Depois de aposentar-se de um emprego de professora,
esperava viver bons momentos com sua família. Mas ao contrário, agora
pensava: “Ninguém mais precisa de mim... Não sei o que vou fazer com o
resto da minha vida”.

Terapeuta: Você tem falado a respeito do problema com a sua filha, e como
ele tem lhe incomodado. Você consegue se lembrar de um exemplo de
alguma coisa que aconteceu recentemente?

Paciente: Sim, tentei ligar para ela três vezes ontem. Ela só me ligou de
volta às dez horas da noite, e pareceu irritada por eu ter ligado tantas vezes.

Terapeuta: O que ela disse?

Paciente: Algo como: “Você não sabe que eu passo o dia ocupada com o
meu trabalho e meus filhos? Não posso largar tudo para ligar para você
imediatamente.”

Terapeuta: E o que passou pela sua cabeça quando ouviu isso dela?

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Paciente: “Ela não precisa mais de mim... Ela não se importa comigo... Sou
insuportável”.

Terapeuta: E você teve algum outro pensamento – ideias que vieram à sua
cabeça naquele momento?

Paciente: Acho que me decepcionei comigo mesma. Fiquei pensando que


eu não tinha muito valor – que ninguém precisa mais de mim. Não sei o que
vou fazer com o resto da minha vida.

Sugestões para uma descoberta guiada altamente produtiva:

1. Faça questionamentos que estimulem a emoção;


2. Seja específico;
3. Focalize em eventos recentes, não no passado distante;
4. Mantenha-se em uma linha de questionamento e um tópico;
5. Aprofunde-se;
6. Utilize suas habilidades de empatia;
7. Conte com a formulação de caso para saber que caminho seguir

Registro de Pensamentos

Registrar pensamentos automáticos no papel ou no computador é


uma ferramenta importante da TCC, e por essa razão, também é muito
usada.

O processo de registro chama a atenção do paciente para cognições


importantes, dá um método sistemático para praticar a identificação de
pensamentos automáticos e estimula a indagação sobre a validade dos
padrões de pensamento. Além disso, o processo de registro pode servir
como um trampolim para as intervenções específicas do terapeuta a fim de
modificar os pensamentos automáticos.

Inicialmente apresenta-se o registro de pensamentos ao paciente de


forma simples, na fase inicial da terapia. Mas para a fase intermediária, os
registros podem ser mais elaborados, com características como nomear os
erros cognitivos e gerar alternativas racionais.

Imagens Mentais

Essa técnica consiste em ajudar os pacientes a reviver eventos


importantes em sua imaginação para entrar em contato com os
pensamentos e sentimentos que tiveram quando os eventos ocorreram.

Na maior parte das vezes tudo que o terapeuta precisa é pedir ao


paciente que volte no tempo e se imaginem em determinada situação. Mas é
importante que o terapeuta prepare o terreno, utilizando lembranças e
perguntas para reavivar a memória do paciente.

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Role-play

No role-play o terapeuta representa o papel de alguém na vida do


paciente – como o chefe, a esposa, um dos pais ou um filho – e depois
estimula uma interação que possa trazer à tona os pensamentos
automáticos. Nessa técnica, em alguns momentos os papéis também podem
ser invertidos, com o terapeuta fazendo o papel do paciente, e o paciente
colocando-se no lugar da outra pessoa.

O role-play é uma técnica pouco utilizada, pois requer um esforço


especial para ser implementada. Algumas precauções precisam ser tomadas
na aplicação da técnica. Por isso é preciso levar em conta:

1. Como o uso da técnica afetaria a relação terapêutica;


2. Se o teste da realidade do paciente é forte o suficiente para ver essa
experiência como uma dramatização e retornar ao trabalho depois do
role-play;
3. Se é possível, com o uso da técnica, tocar em questões relacionais de
longo tempo ou seria focado em um evento mais restrito.

Modificação de Pensamentos Automáticos

Questionamento Socrático

O questionamento socrático não é uma técnica fácil de ser


implementada, pois requer preparação do terapeuta, porém, bem utilizada é
uma técnica que pode render frutos positivos na terapia, desde que sejam
observadas às suas características-chave:

1. O terapeuta deve fazer perguntas que revelem oportunidades de


mudança;
2. As perguntas devem apresentar potencial de resultados;
3. As perguntas devem estar focadas em envolver os pacientes no
processo de aprendizagem;
4. Deve-se evitar perguntas de comando
5. Deve-se usar perguntas de múltipla escolha.

Registro de mudanças de pensamento

O automonitoramento é um elemento chave da TCC e é realizado


através do registro de mudanças de pensamento. Essa técnica,
exemplificada na tabela abaixo, ajuda os pacientes a modificarem os
pensamentos automáticos e ainda incentiva os pacientes a reconhecer seus
pensamentos automáticos, aplicar os métodos descritos nesse capítulo,
observar resultados positivos em seus esforços para modificar seu
pensamento, vejamos o exemplo abaixo:

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Registro de modificação de pensamentos de um paciente:

Situação Pensamentos Emoção Resposta Resultado


Automáticos Racional
Descreva a)Escreva os a)Especifique: triste, a)Identifique os erros a)Especifique o grau
a)Evento que levou pensamentos ansioso, com raiva, cognitivos de emoções
à emoção automáticos que etc. subsequentes, de 0 a
desagradável ou precederam as b)Escreva a resposta 100%.
emoções. b)Grau de emoção, racional ao
b)Fluxo de de 0 a 100% pensamento b)Descreva as
pensamentos que b)Grau de crença no automático. mudanças no
levou à emoção pensamento comportamento.
desagradável ou automático, de 0 a c)Grau de crença na
100% resposta racional, de 0
c)Sensações a 100%
fisiológicas
desagradáveis.

Preparando-se para 1.Não vou saber o Ansioso (80%) 1.Ignorando as Ansioso (40%)
ir a uma festa que dizer (90%) Tenso (70%) evidências, Tenso (40%)
maximizando. Leio
muito e ouço as Fui à festa e fiquei lá
notícias no rádio. por mais de uma
Tenho praticado como hora. Eu estava
bater papo. nervoso, Mas me saí
Realmente tenho algo bem.
a dizer. Só preciso
2.Vou parecer começar a falar. (90%)
deslocado. (75%)
2.Maximizando,
hipergeneralizando,
personalizando. Estou
realmente
exagerando. Posso
parecer um pouco
nervoso, mas as
pessoas estarão mais
interessadas em suas
próprias vidas do que
3.Vou “travar” e em julgar como
querer ir embora pareço. Sou uma
imediatamente. pessoa competente.
(90%).

3.Estou tirando
conclusões
apressadas,
catastrofizando.
Ficarei nervoso, mas
preciso me segurar e
enfrentar meu medo.
Já ensaiei como agir
na festa. Portanto, não
preciso ir embora
imediatamente ou dar
uma desculpa para
não ir. (80%)

Nessa técnica, o registro das três primeiras colunas é usado para


identificar os pensamentos automáticos. Na primeira coluna o paciente
escreve uma situação que estimulou os pensamentos automáticos. A
segunda coluna é usada para registrar o grau de crença nesses
pensamentos no momento em que ocorreram. As emoções são registradas
na terceira coluna.

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A classificação de 0 a 100% do quanto os pacientes acreditam que


seus pensamentos automáticos são verdadeiros, assim como o grau de
emoção associado a eles, são uma parte de vital importância para o
trabalho.
A quarta coluna, “resposta racional”, é a parte central do trabalho.
Essa coluna é usada para registrar alternativas racionais para pensamentos
automáticos desadaptativos e para classificar os pensamentos modificados
quanto ao grau de crença.

A quinta e última coluna é usada para documentar o resultado do


trabalho do paciente para mudar os pensamentos automáticos.

No início da terapia os pacientes, em geral, acreditam 100% em seus


pensamentos automáticos, depois de preencher o resto da RPD e explorar
diversas formas de mudar os pensamentos, ele consegue produzir reduções
drásticas no grau de crença em seus pensamentos automáticos e obtém
uma melhora substancial em sua angústia emocional associada ao evento e
aos pensamentos.

Geração de alternativas racionais

Ao ensinar os pacientes a desenvolverem pensamentos lógicos, é


importante ressaltar que a TCC não é a “força do pensamento positivo”.
Simples tentativas de substituir pensamentos negativos em positivos irreais
estão fadadas ao fracasso. Principalmente, se o paciente tiver sofrido perdas
ou traumas reais, ou se estiver enfrentando problemas com uma alta
probabilidade de resultados adversos.

É importante que o terapeuta, diante desse quadro, ajude o paciente a


enxergar as circunstâncias da forma mais racional possível e depois
trabalhar formas adaptativas de lidar com o problema.

O terapeuta deve incentivar seu paciente a abrir sua mente a outras


possibilidades, para que ele busque alternativas, e consiga enxergar um
leque de opções em contraponto ao pensamento automático desadaptativo.

Identificação de erros cognitivos

Para a identificação dos erros cognitivos, é necessário ensinar aos


pacientes quanto à natureza dos problemas no raciocínio lógico. Esse
trabalho demanda tempo e produz poucos efeitos quando realizados em
sessão. Por essa razão é mais proveitoso que esse trabalho seja feito em
tarefas de casa, através da indicação de leitura adequada e depois
aprofundado em sessão.

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Exame das evidências

Essa técnica consiste em elaborar uma lista das evidências a favor e


contra a validade de um pensamento automático ou outra cognição, e então
trabalhar na modificação do pensamento para que seja consistente com as
evidências recém-descobertas.

Abaixo um exemplo de formulário para exame das evidências:

Pensamento automático: Vou Perder meu emprego


Evidências a favor do pensamento automático:

1. A produtividade na minha linha de produção caiu.


2. Recebi uma advertência.
3. Não atingimos nossa meta.

Evidências contra o pensamento automático:

1. A fábrica já está com poucos operários; eles não vão mandar mais
gente embora por enquanto.
2. Estou lá há dez anos e minha ficha é boa.
3. Não estamos muito atrás nas metas de produção.
4. A empresa não tem histórico de demissão de pessoas sem uma boa
razão.
5. Ninguém me falou nada a respeito de perder meu emprego.

Erros Cognitivos: Ignorando as evidências – tive somente uma advertência


em 10 anos.
Pensamentos alternativos: É improvável que eu perca meu emprego. Eles
não vão me demitir. Eles apenas estão tentando melhorar a produção.

Descatastrofização

As previsões catastróficas sobre o futuro são muito comuns entre


pessoas com depressão e ansiedade. Essas distorções, em geral são
observadas em pessoas com transtornos, mas, às vezes, os medos têm
razão de ser. Assim, o processo de descatastrofização nem sempre tentará
negar o medo, ao contrário, o terapeuta tentará ajudar o paciente a enfrentar
uma situação temida, caso ela se torne real.

Vejamos um exemplo de caso clínico abaixo:

Paciente: Acho que ela está por um fio comigo e eu não conseguirei
sobreviver a mais uma rejeição.

Terapeuta: Percebe-se a sua preocupação e aborrecimento. Em sua opinião,


quais são as chances de vocês continuarem juntos?

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Paciente: Meio a meio.

Terapeuta: Como você está prevendo uma alta probabilidade de


rompimento, seria útil pensar à frente, sobre o que aconteceria se ela
pedisse o divórcio. Qual é o pior resultado que você poderia imaginar?

Paciente: Eu ficaria destruído. Fracassar duas vezes, sem nenhum futuro.


Ela é tudo para mim.

Terapeuta: Sei que seria difícil se o seu casamento acabasse em divórcio,


mas vamos pensar em como você poderia lidar com isso. Podemos começar
verificando suas previsões. Você disse que ficaria destruído. Vamos dar uma
olhada nas evidências para ver se isso seria verdade?

Paciente: Acho que não ficaria totalmente destruído.

Terapeuta: Quais aspectos de você ou da sua vida ficariam destruídos?

Paciente: Meus filhos ainda me amariam. E meus irmãos não me


abandonariam. Na verdade, alguns deles acham que eu ficaria melhor se me
separasse.

Terapeuta: Algum outro aspecto da sua vida ficaria bem?

Paciente: Meu emprego, desde que não fique deprimido a ponto de


atrapalhar o trabalho. Posso continuar a jogar tênis com meus amigos. Você
sabe que o tênis é como uma terapia para mim.

O terapeuta então prosseguiu com perguntas para ajudar o paciente a


modificar seus pensamentos catastróficos absolutistas. Ao final dessa
conversa o paciente já havia desenvolvido uma visão diferente sobre um
possível divórcio.

Terapeuta: Antes de continuarmos, você pode resumir o que aprendemos


sobre como você poderia reagir se tivesse que enfrentar um divórcio?

Paciente: Seria um grande tormento, não quero que isso aconteça. Mas eu
tentaria me voltar para todas as coisas que eu tenho, em vez de pensar
somente no que perdi. Ainda tenho minha saúde e o resto de minha família.
Tenho um bom emprego e alguns amigos próximos. Ela tem sido uma
grande parte da minha vida, mas não é tudo. A vida continuaria. Talvez
fosse melhor pra mim em longo prazo, como diz meu irmão.

O terapeuta então sugeriu que eles trabalhassem em um plano de


enfrentamento a ser colocado em prática, caso um divórcio realmente
acontecesse.

A descatastrofização também é uma técnica importante no tratamento


de pessoas com transtornos de ansiedade.

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Reatribuição

Atribuições são os significados que as pessoas dão a eventos e suas vidas.


Como dissemos anteriormente, pessoas deprimidas tendem a distorcer as
atribuições em três dimensões:

1. Interno X Externo: Pessoas deprimidas tendem a assumir a culpa


pelos eventos negativos (interno), enquanto pessoas não deprimidas
têm maior probabilidade de ver acontecimentos nocivos como
provenientes de fontes externas (externo).

2. Global X Específico: Pessoas deprimidas não conseguem ver um


evento negativo de forma isolada ou limitada, e acabam por concluir
que essas ocorrências têm implicações de longo alcance. Pessoas
não deprimidas têm maior facilidade para isolar eventos negativos,
isolando também a sua influência sobre a autoestima e respostas
comportamentais.

3. Fixo X Mutável: Pessoas deprimidas tendem a considerar situações


negativas como imutáveis. Um estilo mais saudável de pensamento é
observado em pessoas não deprimidas, que acreditam, com mais
frequência, que as condições negativas melhorarão com o tempo.

Há uma série de métodos que podem ajudar os pacientes a fazerem


atribuições mais saudáveis a eventos importantes em suas vidas. Qualquer
uma das outras técnicas descritas nesse capítulo podem ser empregadas
como o questionamento socrático, o RPD ou o exame das evidências.

Normalmente inicia-se a reatribuição fazendo um gráfico em uma folha


de papel para demonstrar as dimensões das atribuições. Em seguida,
formulam-se perguntas que estimulem o paciente a explorar e modificar seu
estilo atributivo.

Escalas de atribuição:

Meu grau de responsabilidade


** *
Nada
Total

Quanto isso arruinaria a minha vida agora


** *
Nada
Total

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Quanto isso arruinará a minha vida no futuro


** *
Nada
Total

*o que eu penso hoje.


**uma visão saudável da situação.

Ensaio Cognitivo

Pensar no que vai dizer em determinada situação com antecedência,


ou ensaiar pensamentos e comportamentos de modo a ter mais chances de
sucesso, pode ajudar o paciente a levar os aprendizados da terapia para as
suas situações cotidianas.

O ensaio cognitivo deve ser introduzido depois de o paciente já ter


feitos alguns trabalhos com outras técnicas para modificar os pensamentos
automáticos, pois essas experiências iniciais preparam o paciente para
lançar mão de tudo ao elaborar uma resposta adaptativa a uma situação
potencialmente estressante.

Uma forma de organizar o ensaio cognitivo é pedir ao paciente para


seguir os seguintes passos:

1. Pense sobre a situação com antecedência.


2. Identifique possíveis pensamentos automáticos e comportamentos.
3. Modifique os pensamentos automáticos fazendo um RPD ou
aplicando alguma outra intervenção da TCC.
4. Ensaie o modo mais adaptativo de pensar e se comportar em sua
mente.
5. Implemente a nova estratégia.

Essa técnica, em geral, ajuda a treinar os pacientes em métodos que os


auxiliem a aumentar as chances de atingir seus objetivos.

Cartões de Enfrentamento

Essa é uma técnica que consiste na utilização de cartões com


instruções que os pacientes gostariam de dar a si mesmos para enfrentar
questões ou situações importantes.

Dicas para desenvolver cartões de enfrentamento:

1. Escolha uma situação que seja importante para o paciente.


2. Planeje intervenções na terapia com o objetivo de produzir cartões de
enfrentamento.

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3. Avalie se o paciente está pronto para essa técnica. Comece com uma
tarefa administrável. Deixe para mais tarde situações muito
complicadas ou questões muito grandes.
4. Seja específico na definição da situação e dos passos a serem
seguidos para lidar com o problema.
5. Filtre as instruções até a sua essência. Instruções facilmente
memorizadas têm maiores chances de se solidificarem.
6. Seja prático. Sugira estratégias que tenham alta probabilidade de
sucesso.
7. Defenda o uso frequente do cartão em situações da vida real.

Exemplo de um Cartão de enfrentamento:

Situação: Executivos da empresa estão chegando para fazer um


levantamento sobre os problemas de produção.

Estratégias de enfrentamento:

Lembrar a mim mesmo que:

Estamos muito próximos de atingir a meta de produção.


Outros grupos de trabalho em minha fábrica estão muito piores que nós.
Eles não estão preocupados comigo. A pressão cairá sobre o meu chefe.
Eles só vão fazer algumas perguntas. Eles não vão me interrogar.

Métodos Comportamentais

Energia Baixa, capacidade diminuída de desfrutar das atividades e


dificuldade de concluir tarefas ou resolver problemas são queixas comuns de
pessoas com depressão.

Os métodos cognitivo-comportamentais para tratar a depressão e


outros transtornos psiquiátricos incluem intervenções específicas elaboradas
para reverter níveis diminuídos de atividade, depleção de energia, entre
outros.

Neste item, apresentaremos algumas técnicas comportamentais úteis


para ajudar os pacientes nesse tipo de situação.

1. Ativação Comportamental

Técnica que importa em procedimento simples que envolve o paciente


em um processo de mudança estimula o movimento positivo e a esperança.
O terapeuta ajuda o paciente a escolher uma ou duas atitudes que poderiam

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fazer diferença no modo como ele se sente, e em seguida, ajuda a trabalhar


em um plano breve para a realização da atividade.

A ativação comportamental é normalmente utilizada no início do


tratamento, porém pode ser aplicada também em outras fases da terapia.

Já na primeira sessão, em geral, os pacientes apresentam-se


interessados e propensos a fazerem mudanças. Eles apresentam um desejo
de se movimentarem positivamente e estão procurando uma orientação para
os passos que podem começar a dar. E quando o terapeuta sugere uma
ação comportamental, em geral ela é bem recebida.

A ativação comportamental não é uma técnica sofisticada, mas ajuda os


pacientes a romperem os padrões de isolamento ou inatividade e estimular a
esperança de recuperação.

2. Programação de atividades

Quando a fadiga e a anedonia (perda da capacidade de sentir prazer)


evoluem a ponte de os pacientes se sentirem exaustos e acreditarem que
podem obter pouco ou nenhum prazer, eles podem ser beneficiados com a
técnica de programação de atividades.

Esse método comportamental é geralmente usado na TCC para reativar


pessoas e ajudá-las e encontrar maneiras de melhorar seu interesse pela
vida.

A programação de atividades foca-se na avaliação de ações e no


aumento de habilidades de prazer.

3. Planejamento de tarefas graduais

É um método para fazer com que tarefas muito grandes pareçam mais
administráveis mediante a sua divisão em partes menores, e assim, ser mais
facilmente realizadas.

4. Ensaio Comportamental

Qualquer plano comportamental que o terapeuta queira que o paciente


realize fora da terapia pode ser primeiro ensaiado na sessão para:

1. Verificar a capacidade do paciente de realizar a atividade;


2. Praticar as habilidades comportamentais;
3. Dar feedbacks aos pacientes;
4. Treinar o paciente para garantir que o plano terá um resultado
positivo.

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Um exemplo de ensaio comportamental:

a) Comece com uma ideia geral.


b) Ajude o paciente a moldar a ideia em uma linguagem clara.
c) Use o método de frases positivas, frases negativas, frases positivas
de comunicação.
d) Faça um role-play da interação com o paciente.
e) Evoque as previsões do paciente para o evento.

5. Solução de problemas

As dificuldades que as pessoas apresentam na solução de seus


problemas podem dever-se, em parte, a um déficit de desempenho ou a um
déficit de habilidade. Vejamos o que significa cada um desses conceitos.

Déficit de desempenho ocorre quando o indivíduo possui as habilidades


adequadas para a solução de problemas, mas devido a fatores como a
depressão, ansiedade, estresse extremo ou sentimentos de desamparo,
apresentam dificuldade para acessar e utilizar essas ferramentas.

Déficit de habilidade ocorre quando o indivíduo é incapaz de analisar a


natureza de um problema e por consequência chegar a ideias para resolvê-
lo.

Indivíduos com déficit de desempenho podem ser ajudados por meio da


identificação e modificação dos fatores que os impedem de utilizar-se das
habilidades que possuem para a solução de problemas. Já pacientes com
déficit de habilidades, necessitarão de treinamento básico em métodos de
solução de problemas.

Trabalhando com solução de problemas em casos de Déficits de


desempenho

Alguns dos fatores mais comuns que interferem na solução eficaz dos
problemas, ocasionando o que chamamos de déficit de desempenho são:

1. Comprometimento Cognitivo: esse fator envolve baixa concentração,


pensamento lento, tomada de decisão comprometida. Quando um ou
vários desses fatores impedem a tomada de decisão pelo indivíduo
diante de um problema, podem ser necessárias medidas de controle
de estímulos, que envolvem organizar o ambiente de tal maneira que
os fatores que poderiam impedir a realização de uma tarefa, sejam
evitados e/ou limitados.

2. Sobrecarga emocional: o indivíduo que apresenta esse fator sente-se


sobrecarregado e ansioso. Minimizar a intensidade da emoção pode
facilitar a solução de problemas. Nessa questão valem os exercícios

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de relaxamento, ouvir música, exercícios físicos, massagem ou


cuidados consigo mesmo, ações que induzem a sensação temporária
de bem-estar. O objetivo, nesse caso, é reduzir a tensão. Quando o
indivíduo sentir-se mais tranquilo, pode começar a resolver o
problema.

3. Distorções cognitivas: Pensamentos automáticos negativos,


desesperança, autocrítica. Nessa questão vale a utilização pelo
paciente, das técnicas aprendidas na terapia em sua situação real.
Depois de aprender em terapia como reconhecer os pensamentos
automáticos negativos e como corrigir as distorções cognitivas, os
pacientes podem aplicar esse conhecimento e enfrentar os seus
problemas do cotidiano.

4. Evitação: Procrastinação, esquecimento. Aqui vale também aplicar o


que foi aprendido em terapia para a situação real. Em um primeiro
momento, o paciente deve se dar conta de que está em um processo
de evitação, para depois aplicar as técnicas adequadas a superar
esse obstáculo.

5. Fatores Sociais: Conselhos contraditórios dos outros, críticas, falta de


apoio.

6. Problemas práticos: Tempo insuficiente, recursos limitados, o


problema está além do controle. As dificuldades reais do indivíduo em
lidar com os problemas, seja incapacidade financeira, um problema
de saúde ou outros até mais graves podem desalentar os terapeutas.
Nesse caso, vale sugerir que o paciente busque ajuda. A maioria das
pessoas deprimidas sente-se sozinhas em seu sofrimento. Em geral
esquecem que existem pessoas em seu mundo que poderiam ajudá-
las se soubessem do que necessitam.

7. Fatores estratégicos: tentar encontrar a solução perfeita, buscar uma


solução geral que resolva vários problemas relacionados. Em alguns
casos o indivíduo descarta soluções simples, por parecerem óbvias, e
acabam procurando soluções que sejam perfeitamente pensadas ou
garantam o sucesso, como se houvesse uma solução mágica para os
problemas.

Trabalhando com déficits nas habilidades de solução de problemas.

As habilidades para a solução de problemas, em geral, são


aprendidas na infância e aprimoradas no início da fase adulta. Se o indivíduo
teve bons exemplos, provavelmente aprendeu vendo os outros lidando com
situações adversas e resolvendo seus problemas. Dessa forma, pode
assimilar as habilidades para a solução dos seus próprios problemas.

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Entretanto, não é raro indivíduos que ao longo da sua vida não


desenvolveram habilidades para solucionar problemas, talvez porque não
tiveram exemplos eficazes ou até foram superprotegidos pelos pais.

Nesse caso, as etapas listadas abaixo podem ajudar o paciente a


organizar seus pensamentos, abordar o problema de modo objetivo e
elaborar estratégias para a sua solução.

Etapas para a solução de problemas:

1. Acalme-se e tente discernir: quando descrevem as suas dificuldades,


os pacientes tendem a pular de um tema a outro, apresentando uma
lista desconexa de questões, todas estressantes e angustiantes. A
primeira coisa a fazer é desacelerar o processo, definindo o número e
a amplitude dos problemas e a urgência de resolução para cada um
deles. O terapeuta pode pedir que o paciente escreva uma lista com
seus problemas, e depois faça um resumo dessa lista com os
problemas que ele julga serem os mais importantes e urgentes.

2. Escolha um alvo: O terapeuta deverá ensinar ao paciente como


organizar a lista com a ordem de prioridade adequada. Depois
eliminando da lista os problemas sobre os quais o paciente não tem
controle ou problemas que pertencem à outra pessoa e não podem
ser resolvidos por ele. Depois o terapeuta deverá auxiliar o paciente a
organizar os problemas por ordem de prioridade, com base na sua
importância ou urgência. Finalmente o terapeuta deverá ajudar o
paciente a escolher um, entre os três ou quatro primeiros da lista, que
será o alvo inicial da terapia.

3. Defina o problema de modo preciso: Se houver clareza na definição


do problema, é mais provável que o paciente gere soluções
específicas.

4. Gere soluções: Há diferentes formas de resolver um mesmo


problema. O paciente pode se fixar na primeira opção que lhe vier à
mente e convencer-se de que este é o único modo de resolver o
problema, porém, muitas vezes a solução escolhida não é prática,
eficaz ou possível. Nesse caso, o terapeuta precisará ajudar o
paciente a ser criativo buscando outras soluções. Um bom recurso é a
técnica de braimstorm ou de questionamento socrático como já vimos.
Os pacientes podem considerar ideias como: utilizar ajuda de outros;
pesquisar, em livros ou na internet ou buscar recursos na comunidade
em que vive; adiar a implementação do plano; considerar não resolver
o problema, mas conviver com ele.

5. Selecione a solução mais razoável: O terapeuta deverá ajudar o


paciente a excluir da lista qualquer solução que ele conclua ser
irrealista, de pouca utilidade, que não possa ser implementada ou que
poderia causar mais problemas do que solução. O paciente deverá

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escolher a solução que lhe parecer ser a mais provável de obter


sucesso e que esteja disposto a implementar.

6. Implemente o plano: Uma vez escolhida uma solução, o terapeuta


deverá ajudar o paciente a escolher dia e hora para implementar seu
plano. Podem nesse momento, ser usadas técnicas de role-play ou
ensaio para treinar os pacientes nas habilidades de solução de
problemas.

7. Avalie o resultado e repita as etapas, se necessário: Apesar de um


bom planejamento, as soluções às vezes falham. Quando surgirem
dificuldades para colocarem em prática seu plano, os pacientes
deverão ser auxiliados por seus terapeutas a avaliar seus
pensamentos automáticos sobre seus esforços e para corrigirem
qualquer distorção. Revisem o plano se necessário e implementem
novamente.

2.5 - Técnicas de Relaxamento na TCC

Várias habilidades básicas da TCC podem levar os pacientes ao


sucesso no processo terapêutico, como vimos até aqui, mas uma das
técnicas mais importantes, sobretudo para pacientes com transtornos do
pânico é o treinamento de relaxamento. Veremos a seguir no que consiste
essa técnica comportamental.

O objetivo do treinamento de relaxamento é levar o paciente a atingir


um estado de calma mental e física. E o relaxamento muscular é um dos
principais mecanismos para levar o paciente a atingir o relaxamento mental
e físico.

É importante que o terapeuta, antes de começar a indução do


relaxamento, explique ao paciente quais são os motivos que o levaram a
utilizar-se do método. Em seguida, é importante também, que o terapeuta
explique rapidamente a técnica.

Antes do início da técnica, o paciente deve classificar o nível de


tensão muscular e ansiedade. Usa-se comumente uma escala de 0 a 100,
onde 0 representa nenhuma tensão ou ansiedade e 100 representa o
máximo de tensão ou ansiedade.

O terapeuta então, ensina ao paciente métodos para reduzir a tensão


muscular, começando pelas mãos, os principais métodos de relaxamento
muscular utilizados na TCC são:

1. O paciente deve exercer o controle consciente sobre os grupos


musculares, por meio do monitoramento da tensão e dizendo a si
mesmo, mentalmente, para relaxar.

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2. Alongar o grupo de músculos visado até sua amplitude total de


movimento.
3. Fazer uma automassagem delicadamente para abrandar e relaxar
músculos rígidos.
4. Usar imagens mentais tranquilizadoras.

Como dissemos começando pelas mãos, depois que o paciente


atingir um estado de relaxamento profundo das mãos, o terapeuta pede ao
paciente que o mesmo permita que o relaxamento se estenda por todo o seu
corpo, sendo um grupo muscular por vez. A sequência mais utilizada é
mãos, antebraço, braços, ombros, pescoço, cabeça, olhos, rosto, peito,
costas, abdome, quadris, coxas, pernas, pés e dedos dos pés. Entretanto,
terapeuta e paciente em conjunto, podem escolher qualquer sequência com
a qual o paciente sinta-se mais à vontade e tenha maior sucesso no método
de relaxamento.

Durante todo esse processo o terapeuta deverá sugerir imagens


mentais que facilitem o relaxamento, desviando a atenção do paciente de
pensamentos e preocupações. Por exemplo, a indução recomendada por
Basco (2007) contém instruções como: “imagine os músculos dos seus
ombros sendo torcidos como um pano de prato molhado; deixe suas tensões
derreterem e escorrerem por seus dedos, caindo no chão como gelo
derretendo lentamente.”. Para isso o terapeuta deverá usar um tom de voz
calmo e suave.

Em geral, leva-se um tempo até que o paciente domine a técnica de


relaxamento profundo. Mas, é de fundamental importância que o paciente
utilize a técnica regularmente. Por essa razão, alguns terapeutas sugerem
que seus pacientes exercitem a técnica como tarefa de casa.

2.6 - Psicofarmacologia

Na prática clínica, a maior parte dos terapeutas trata alguns pacientes


com medicamentos e psicoterapia. Os psiquiatras, quase sempre tratarão
com medicação, pacientes que estejam em terapia com outros profissionais.

A TCC mostrou ser um auxiliar efetivo no tratamento de dois


transtornos tradicionalmente tratados com medicação – a esquizofrenia e o
transtorno bipolar. Além disso, a TCC combinada com medicação aumenta a
eficácia do tratamento da depressão grave e crônica. Vale lembrar que as
técnicas e estratégias da TCC aumentam a adesão ao tratamento
medicamentoso, por essa razão, é uma técnica que tem muito a oferecer
aos profissionais médicos, no que diz respeito à adesão do paciente à
medicação.

Os problemas psicológicos com a adesão à medicação, geralmente


envolvem crenças dos pacientes, e essas crenças costumas ser acessíveis

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às técnicas aplicadas na TCC. As crenças que interferem no uso da


medicação ocorrem de formas variadas, os pacientes têm crenças
disfuncionais com relação aos médicos, às doenças psiquiátricas e aos
medicamentos.

Existe uma crença global de que indivíduos fortes são capazes


resolvem seus problemas sem o uso de medicamentos, sem ajuda de outras
pessoas, ou sem ter dificuldade. A resposta histórica em muitas culturas a
respeito da doença psiquiátrica é considerá-la uma falha moral, na melhor
hipótese, e na pior, perigosas e demoníacas.

Analisar a precisão das crenças, das regras e dos pensamentos


automáticos dos pacientes, pode aumentar a adesão à medicação, e é aí
que a TCC ganha grande importância.

A parte inicial de qualquer sessão de TCC com um paciente que


esteja tomando medicamento deve incluir uma verificação da adesão e dos
efeitos colaterais da medicação, assim como do humor e sintomas do
paciente.

A avaliação da adesão pela terapeuta demonstra ao paciente a


importância de tomar o medicamento adequadamente. Entretanto, o
terapeuta deve ter em mente que os pacientes estão interessados em
parecer “bons pacientes”, e por essa razão quando o terapeuta pergunta ao
paciente se ele está tomando a medicação, a resposta, invariavelmente será
“sim”. Nesse sentido, consideramos que a forma como o terapeuta pergunta
a respeito da adesão à medicação é mais importante do que a pergunta em
si.

Antes de mais nada, terapeuta e paciente precisam entender e


reconhecer que é normal ter dificuldade de tomar a medicação regularmente,
sendo assim, uma boa abordagem seria: “Com que frequência você
conseguiu tomar a sua medicação essa semana?” ou “Você teve dificuldade
de tomar a medicação essa semana?”

A psicoeducação é uma estratégia fundamental para facilitar a adesão


à medicação. Um elemento importante dessa educação envolve avaliar o
que o paciente entende sobre a natureza de seu diagnóstico e dos
medicamentos e corrigir suas concepções incorretas, através das técnicas
da TCC.

2.7 - Transtornos tratados pela TCC

Como já falamos anteriormente a TCC é indicada e eficaz para


tratamento de quadros de depressão, desde as mais leves, até as mais
graves e transtornos de ansiedade. Entretanto, desde a década de 1980,
várias pesquisas vêm documentando a eficácia da TCC para pacientes com

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transtornos crônicos, graves e resistentes a tratamentos, como por exemplo,


o transtorno bipolar, transtorno de personalidade e esquizofrenia.

Lembramos que, como vimos no tópico anterior, o modelo da TCC e


todas as suas técnicas são totalmente compatíveis com as formas
apropriadas de farmacoterapia.

Mesmo nos casos de transtornos mais graves a TCC caracteriza-se


pela postura empírica colaborativa, segue uma estrutura coerente, com o
uso de agenda, as técnicas abordadas e feedbacks e ainda as tarefas de
casa são prescritas segundo o material abordado na sessão.

Tanto em casos leves como em casos mais graves, quando indicado,


parentes e outras pessoas podem ser convidados a se juntar à equipe
terapêutica para facilitar o progresso da terapia, veremos mais detidamente
essa questão na Unidade 3.

Veremos neste tópico, brevemente a TCC e os modelos relacionados


de terapia que foram adaptados para pacientes com quadros psiquiátricos
mais graves.

Transtornos depressivos graves, crônicos e resistentes a tratamento.

Os modelos tradicionais sugerem que a depressão grave ou crônica é


em grande parte de natureza biológica, e, portanto é mais adequada a
utilização de formas somáticas de terapia. Embora alguns estudos
demonstrem que pacientes com depressão grave possam ser menos
responsivos à TCC, ela não é contraindicada a esses pacientes. E estudos
recentes demonstram que pacientes com depressão grave respondem tão
bem à TCC quanto à farmacoterapia.

Vale dizer que a TCC aliada à farmacoterapia resulta em melhora


significativa em pacientes com depressão grave. Entretanto, para melhor
eficácia da terapia algumas modificações foram introduzidas à TCC, e essas
modificações centram-se em observações como:

1. Pacientes com depressão mais difícil de tratar ficam desanimados,


desesperançados ou esgotados com o tratamento;
2. Esses pacientes, em geral, são afetados por pensamento e
atividade lenta, pouca energia e anedonia;
3. Sintomas como ansiedade e insânia podem exigir atenção
especial;
4. Pacientes com depressão podem apresentar problemas
interpessoais e sociais importantes como, por exemplo, conflito
conjugal, perda de emprego ou dificuldades financeiras.

Para esses casos, as modificações no tratamento incluem a ênfase


em estratégias comportamentais, como a programação de atividades e de

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eventos prazerosos para tratar a anedonia e a pouca energia e protocolos de


exposição para reduzir a ansiedade. Além disso, é bem vinda à técnica de
reestruturação cognitiva para abordar e corrigir pensamentos
desadaptativos.

Para tratar esses pacientes a TCC deve ter como alvos principais:

1. Desesperança;
2. Anedonia;
3. Pouca energia;
4. Ansiedade;
5. Pensamentos automáticos negativos;
6. Crenças desadaptativas;
7. Problemas interpessoais e
8. Não adesão à farmacoterapia.

O momento certo, as técnicas e o ritmo das sessões de TCC para


pacientes gravemente deprimidos devem ser compatíveis com o grau de
sintomas e a capacidade de participar da terapia. Para alguns pacientes
podem ser necessárias duas sessões semanais.

O terapeuta deve estar bem preparado e atento para ajustar à


frequência e duração das sessões de terapia para esses casos. Se a
concentração do paciente for um problema significativo, sessões breves e
frequentes com um único foco de intervenção podem ser mais eficazes.

Transtorno Bipolar

Apenas uma minoria de pacientes com transtorno bipolar responde às


farmacoterapias padronizadas por longo período de remissão, a não adesão
ao tratamento medicamentoso é uma causa importante de recaídas.

O estresse aumenta a probabilidade de episódios da doença, ao


passo que o apoio social apresenta efeitos benéficos; as pessoas com
transtorno bipolar enfrentam altos níveis de estresse devido às dificuldades
sociais, conjugais, de subemprego ou desemprego.

Nesses casos, a TCC apresenta benefícios para o paciente bipolar,


uma vez que o transtorno bipolar precisa ser tratado com farmacoterapia
com um estabilizador de humor, e a TCC represente nesses casos, um
papel coadjuvante ou intensificador do tratamento, visto que melhora as
relações sociais e intensifica a adesão aos medicamentos.

As metas principais da TCC no transtorno bipolar devem ser:

1. A biologia do transtorno bipolar;


2. A farmacoterapia desse transtorno;
3. Os efeitos do estresse na expressão dos sintomas;

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4. Os elementos cognitivos e comportamentais.

O envolvimento no automonitoramento é a segunda meta da TCC


para o transtorno bipolar, uma vez que ele tem diversos propósitos entre
eles:

1. Ajudar os pacientes a separar os aspectos sintomáticos da doença,


dos estados de humor e comportamentos normais;
2. Avaliar como a doença afeta o dia a dia do paciente;
3. Desenvolver um sistema de alertas para possíveis recaídas;
4. Identificar alvos para a intervenção psicoterápica.

Além disso, como as pessoas com transtorno bipolar têm a tendência


de viver estilos de vida caóticos e desorganizados, o simples ato de
monitoramento das atividades diárias tem um efeito estabilizador.

Transtornos da personalidade

A presença de um transtorno da personalidade se evidencia, em


geral, no início da vida adulta. Entretanto, essa patologia não é um processo
estático, podendo ser exagerado pela ansiedade, depressão ou hipomania.

O modelo de TCC para transtornos da personalidade tem seu foco


nas interações entre crenças e esquemas do indivíduo que norteiam seu
comportamento, as estratégias interpessoais disfuncionais e as influências
ambientais.

A terapia para transtornos da personalidade utiliza-se de muitas das


técnicas aplicadas a outros transtornos com algumas particularidades:

1. A duração da terapia, em geral é maior;


2. É dada mais atenção ao relacionamento terapêutico;
3. É necessária a prática repetida de métodos da TCC para modificar
problemas crônicos relativos ao conceito de si mesmo.

Esquizofrenia

A esquizofrenia está associada a uma probabilidade maior de


incapacidade e uma probabilidade menor de períodos de remissão
continuada e completa do que a maioria dos outros transtornos psiquiátricos
graves.

Assim como a TCC para o transtorno bipolar, a terapia não deve ser
iniciada até que o paciente tenha começado a se estabilizar com a
medicação psicotrópica.

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As sessões podem ser breves no início, em alguns casos, duas ou


três sessões de 20 minutos durante uma semana ou duas podem ser mais
úteis do que uma única sessão de 45 minutos. Também é razoável prever
que o curso da terapia será mais longo do que em transtornos mais simples.
Além de estabelecer um relacionamento terapêutico, os objetivos iniciais
normalmente incluem psicoeducação sobre a doença, maior envolvimento
em atividades e melhor adesão aos tratamentos farmacoterápicos.

À medida que a terapia evolui, o trabalho muda para a identificação e


modificação de delírios e em ajudar o paciente a lidar com as alucinações.

Os métodos da TCC foram desenvolvidos e testados para uma ampla


gama de transtornos psiquiátricos graves, como os que vimos neste tópico.
Além desses a TCC ainda aplica-se a bulimia e anorexia nervosa.

Vale lembrar que embora as técnicas da TCC apliquem-se a diversos


transtornos com eficácia, sendo necessário realizar as modificações
específicas para aplicações avançadas em transtornos mais graves.

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Unidade 3 - Relações na Terapia Cognitivo-Comportamental

Olá,

Nesta unidade você vai receber informações a respeito da importância


das relações na aplicação da técnica da TCC.

Neste tópico aprofundaremos como ocorre a relação terapeuta e


paciente, falaremos sobre a importância do paciente, e sobre o papel e
envolvimento da família no processo terapêutico.

Estudaremos ainda como a espiritualidade pode facilitar o processo


terapêutico, tornando-o mais eficaz.

Bom estudo!!

3.1. Relações Terapêuticas

O trabalho terapêutico na TCC é um trabalho de equipe, como já


dissemos, é o que chamamos de empirismo colaborativo. Duas pessoas,
terapeuta e paciente, interagindo de forma colaborativa.

A relação deve ser simples, direta e focada na ação. Uma das


características mais importantes da TCC, e essenciais para o sucesso do
tratamento, é a aliança criada entre terapeuta e paciente. Essa aliança
precisa, necessariamente, apresentar um alto grau de autenticidade,
consideração positiva e empatia.

As pesquisas sobre a relação terapêutica em vários tipos de terapia,


demonstram o nexo entre o resultado do tratamento e a força do vínculo
entre terapeuta e paciente. Aprender a construir relações terapêuticas é um
desafio para ambas as partes envolvidas no tratamento.

Na TCC o terapeuta dá feedback constantemente, e deve procurar


fazê-lo com diplomacia e boas maneiras, sem, contudo, esconder a
verdade. O paciente também dará feedback ao seu terapeuta, que deve
recebê-lo com equilíbrio e compreensão.

A qualquer momento o paciente poderá questionar o


tratamento. Deverá dizer se sentiu que foi ignorado algum ponto que julga
ser importante para a terapia, ou expor que a terapia ou o próprio terapeuta
não estão correspondendo às suas expectativas.

Por essas razões a TCC deve envolver empatia, afeto e


autenticidade. A empatia envolve a capacidade que o terapeuta tem de
colocar-se no lugar do paciente, de tal forma que seja capaz de intuir o que
ele está sentindo ou pensando. Mas ao mesmo tempo, o terapeuta precisa

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conservar a sua capacidade de discernir possíveis distorções, raciocínio


ilógico ou comportamento desadaptativo que possam estar contribuindo para
o problema.

Umas das qualidades mais importantes ao terapeuta para mostrar


empatia é a autenticidade. Os terapeutas que possuem essa característica
comunicam-se mais facilmente com os seus pacientes, de maneira honesta,
natural e emocionalmente conectada, demonstram aos pacientes que
entendem verdadeiramente a sua situação.

Entretanto, não é suficiente demonstrar preocupação, a verdadeira


expressão da empatia na TCC, inclui a busca por uma solução. O terapeuta
precisa necessariamente, converter essa preocupação em ações que
reduzam o sofrimento do paciente e o ajudem a lidar com os seus
problemas.

O termo mais utilizado para descrever a relação terapêutica na TCC é


empirismo colaborativo, porque capta bem a essência dessa aliança. Na
TCC o terapeuta envolve o paciente em um processo de colaboração mútua,
no qual a responsabilidade é compartilhada e exercida através do
estabelecimento de metas, agendas, por dar e receber feedbacks e por
colocar em prática os métodos da TCC na vida cotidiana do paciente.

Vejamos abaixo um texto complementar a respeito do assunto:

Terapia Cognitivo Comportamental – Relação terapêutica

São as interações que ocorrem entre terapeuta e cliente durante o


processo terapêutico. Tais interações podem ser positivas, negativas ou
sem nenhuma carga emocional. Algumas modalidades de terapia, como
a psicanálise clássica, defendem que o profissional deve evitar qualquer
tipo de proximidade com o cliente. Outras abordagens, como o
humanismo (especialmente com Rogers) e a terapia comportamental
(mais explicitamente a partir da década de 80), argumentam que um
terapeuta paciente e atencioso pode beneficiar o cliente.

Em 1953, Skinner já falava sobre a importância da boa relação


terapeuta-cliente. No livro “Ciência e Comportamento Humano”, o autor
defende que o terapeuta deve ser não punitivo, no sentido de aceitar as
peculiaridades (positivas e negativas) das pessoas que o procuram
pedindo ajuda. O raciocínio do autor era bastante claro e simples:
aqueles que buscam terapia, que estão sofrendo, provavelmente o
fazem porque são punidos de algum modo; a aceitação incondicional do
terapeuta mostra ao cliente que ele pode ser quem ele é e falar
qualquer coisa que precisar. A liberdade proporcionada pela terapia, em
teoria, ajudaria na resolução dos problemas apresentados.

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A boa relação terapêutica

As pesquisas têm demonstrado que a reflexão de Skinner estava certa.


A qualidade da relação terapêutica tem sim, efeitos sobre o sucesso da
terapia. Com base em dados científicos, é possível realizar uma
listagem das características do terapeuta que foram mais eficazes em
ajudar os clientes: postura empática e compreensiva, aceitação
desprovida de julgamentos, autenticidade, autoconfiança, flexibilidade,
comprometimento, tolerância e interesse. Com relação a
comportamentos terapêuticos específicos, os mais funcionais são: altas
taxas de comportamentos gestuais, manutenção do contato visual,
verbalizações acerca de pensamentos e sentimentos, postura não
diretiva e orientações ocasionais.
Os dados relatados acima (retirado de Meyer e Vermes, 2001) podem
ser tomados como um resumo das posturas terapêuticas consideradas
positivas pelos clientes. Percebe-se um padrão bem claro: os clientes
preferem terapeutas que os aceitam, compreendem e mostram
verdadeiro interesse em ajudar. Por que isso, e como isso funciona na
terapia?

Como funciona a relação terapêutica na prática

Apesar da listagem de características do terapeuta que produzem bons


resultados na terapia, é necessário considerar que determinados
clientes podem ter peculiaridades que necessitam de modos
particulares de intervenção. Sendo assim, ao invés de discutir a lista
apresentada acima, é mais válido considerar a função da relação
terapêutica sem especificar um modelo.

A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) vai nesse sentido. No livro que


a apresenta, argumenta-se que a boa relação terapêutica é aquela
capaz de simular, na terapia, os problemas do cotidiano do cliente, o
que permite lidar com eles em um contexto mais afetivo e reforçador.
Em outras palavras, o terapeuta deve ser sensível o suficiente para
identificar o tipo de relação terapêutica necessitada pelo cliente. É essa
sensibilidade e a relação humana de aceitação e interesse que tem
função terapêutica.

Outra forma de pensar a relação terapêutica é a considerando positiva


quando há semelhança entre os objetivos do terapeuta e do cliente para
a terapia. Se ambos dividem metas, significa que haverá colaboração
mútua, ampliando a possibilidade de o tratamento ser bem sucedido.
Essa definição de boa relação terapêutica deixa implícito algo bastante
interessante: a importância da participação do cliente na terapia. O
profissional deixa de ser pensado como alguém com conhecimento
superior que ajudará alguém com problemas. Ambos passam a ser
iguais em uma relação, sendo que um deles tem o objetivo de facilitar
as descobertas do outro.

Fonte:http://www.psicologiaeciencia.com.br/terapia-comportamental-relacao-terapeutica/

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3.2. Importância do terapeuta

A TCC caracteriza-se por ser um tipo de terapia onde as sessões


apresentam-se pragmáticas, ou seja, os problemas do dia a dia são
abordados e tratados através da aplicação das técnicas da terapia. Em
função disso o terapeuta cognitivo comportamental deve apresentar um alto
grau de atividade em terapia. O terapeuta trabalha para estruturar a terapia,
dar compasso eficaz às sessões para aproveitar ao máximo o tempo
disponível, desenvolver uma formulação de caso e implementar métodos da
TCC.

A atividade do terapeuta cognitivo comportamental pode ser maior no


início da terapia, quando os pacientes apresentam-se mais sintomáticos e
ainda não conhecem o modelo da TCC. Nesse momento, o terapeuta
precisará ser hábil para injetar energia ao paciente, animação e um senso de
esperança na terapia.

A seguir um exemplo de caso clínico, retirado do livro Aprendendo a


Terapia Comportamental – Um guia ilustrado – Jesse H. Wright, Mônica R.
Basco e Michael E. Thase – Editora Artmed:

Foi pedido ao paciente que fizesse um registro de pensamentos como


tarefa, após sua segunda sessão, mas ele teve problemas para concluir
a tarefa.

Terapeuta: Dissemos que passaríamos um tempo revisando sua tarefa


da semana passada. Como foi?

Paciente: Não sei. Eu tentei, mas estava muito cansado quando


chegava em casa à noite. Parecia que eu nunca tinha tempo para
trabalhar nisso. (abre seu caderno de terapia e tira a tarefa).

Terapeuta: Podemos dar uma olhada no que você escreveu no papel?

Paciente: Claro, mas acho que não fiz um bom trabalho.

O terapeuta e paciente examinam o registro de pensamentos. A


primeira coluna tem uma situação: “Minha esposa me disse que eu não
sou mais divertido”, a segunda coluna – pensamento – está em branco.
E a terceira coluna inclui uma classificação de seus sentimentos –
Triste/100%.

Terapeuta: Acho que você está se menosprezando em relação à sua


tarefa. Às vezes, quando a pessoa está deprimida, é difícil fazer esse
tipo de coisa. Mas você fez uma boa tentativa, e realmente identificou
uma situação que mexeu com os seus sentimentos. Se você não se
importar, podemos trabalhar para completar as outras colunas na
terapia.

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Paciente: (parecendo aliviado): Fiquei com medo de fazer errado e você


achar que eu não estava tentando.

Terapeuta: Não vou julgá-lo. Só quero ajudá-lo a usar esse tipo de


exercício, para você melhorar. Você está pronto para falar sobre o que
aconteceu, quando sua esposa fez essa observação?

Paciente: Sim.

Terapeuta: Notei que você descreveu a situação e o tipo de sentimento


– tristeza – que ocorreu. Mas você não colocou nada na coluna
pensamentos. Você pode relembrar quando sua esposa disse que você
não era mais divertido, e tentar lembrar o que passou pela sua cabeça?

Paciente: Foi um banho de água fria. Tinha sido um dia difícil no


trabalho. Então, quando cheguei em casa, me joguei numa cadeira e
comecei a ler o jornal. Então, ela realmente pegou no meu pé. Acho que
isso me aborreceu tanto que não quis escrever o que estava pensando.

Terapeuta: É compreensível. Dá pra ver que isso realmente aborreceu


você. Mas se pudermos descobrir o que você estava pensando, talvez
pudéssemos encontrar algumas pistas para combater a sua depressão.

Paciente: Posso falar sobre isso agora.

Terapeuta: Vamos usar esse registro para escrever alguns dos


pensamentos que você teve naquele momento.

Paciente: Bom, acho que o primeiro pensamento foi “ela está cansada
de mim”. Depois comecei a ver todas as coisas importantes para mim
escorrerem por entre meus dedos.

Terapeuta: O que você achava que ia perder?

Paciente: Estava pensando: “ela está prestes a me deixar. Vou perder


minha família e meus filhos. Toda a minha vida vai desmoronar”.

Terapeuta: Estes são pensamentos angustiantes. Você acha que são


totalmente precisos? Será que a depressão está influenciando o seu
modo de pensar?

O terapeuta, então, explicou a natureza dos pensamentos automáticos


e ajudou o paciente a examinar as evidências para esse fluxo de
cognições negativas. Em consequência da intervenção, o paciente
concluiu que era altamente provável que sua esposa estivesse
determinada a manter o relacionamento, mas estava cada vez mais
frustrada com a depressão dele. O grau de tristeza e tensão do paciente

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diminuíram assim que o caráter absolutista de suas cognições atenuou


e um plano comportamental foi desenvolvido para atender às
preocupações de sua esposa. Esse exemplo demonstra como o
terapeuta pode precisar assumir um papel muito ativo ao explicar
conceitos, demonstrar princípios centrais da TCC e auxiliar os pacientes
a se envolverem completamente no processo de tratamento.

Observamos no exemplo acima que o terapeuta falou muito mais do


que o paciente, e em geral é assim que acontece durante toda a TCC. A
TCC é uma modalidade de terapia onde a participação da terapeuta é muito
valorizada.

Em geral essa participação é maior no início do processo terapêutico,


uma vez que o paciente ainda não está devidamente preparado para
trabalhar com a metodologia da TCC. À medida que o paciente avança no
processo terapêutico, assimilando e utilizando as técnicas da TCC, a
participação do terapeuta diminui. Entretanto será sempre mais intensa do
que em qualquer outro tipo de terapia.

Na TCC o terapeuta atua como um professor treinador, uma vez que


uma das suas funções é treinar o paciente no uso adequado das técnicas
para a sua vida cotidiana. Por essa razão alguns atributos são fundamentais
para promover o ensino adequado:

1. Amigável: Os pacientes percebem que o bom terapeuta professor é


aquele que se mostra amigável, porque diminuem o estresse do
paciente, não intimidam, transmitindo as técnicas de maneira positiva.

2. Envolvido: Para que o terapeuta seja eficaz no seu papel de professor


é necessário que se mostre envolvido no processo terapêutico,
criando com isso um ambiente estimulante para o aprendizado.

3. Criativo: É importante que o terapeuta consiga utilizar métodos de


treinamento que suscitem a criatividade do paciente, levando-o a
utilizar essa criatividade no enfrentamento dos seus problemas.

4. Capacitação: O caráter da capacitação da TCC envolve a


característica educacional da terapia. O terapeuta deve estar
capacitado a preparar o paciente para lidar sozinho com os seus
problemas. Capacitando-o para tanto.

5. Orientado para a ação: Já dissemos que o processo terapêutico na


TCC é dinâmico, terapeuta e pacientes trabalham juntos para adquirir
conhecimento e competências que serão utilizadas no dia a dia do
paciente.

Essas características dinâmicas e voltadas para a ação da TCC


exigirão do terapeuta maior flexibilidade para ajustar as técnicas a cada

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paciente. Podemos dizer que a TCC é um modelo de terapia que se ajusta a


cada paciente, sendo sempre sob medida para este.

Várias condições interferem no relacionamento terapêutico como a


doença, o conjunto de sintomas que a acompanham. Para essas situações o
terapeuta também deverá estar preparado.

O terapeuta jamais deverá rotular seu paciente, pois uma vez


instalada essa situação o relacionamento tende a se tornar frio, distante e
tenso, o que pode levar a que a qualidade da terapia caia.

O terapeuta deve estar atento e empenhar-se pela serenidade, uma


técnica para isso é manter-se firme, mesmo quando lidar com situações
emocionalmente carregadas.

Finalmente é importante ressaltar que uma aliança eficaz entre


terapeuta e paciente é condição fundamental para a boa implementação dos
métodos da TCC. Para que essa aliança aconteça, o papel do terapeuta é
de fundamental importância.

O bom relacionamento terapêutico vai induzir um alto grau de


colaboração e um estilo empírico de questionamento e aprendizagem. A
aliança de tratamento, ao final, une as partes em um esforço conjunto para
definir problemas e buscar solução, objetivos precípuos da TCC.

3.3. O papel da família durante a terapia

A família é o primeiro meio onde se desenvolvem as relações


pessoais, e é a partir dela que o indivíduo irá estabelecer as suas formas de
relacionamento com o mundo externo. Por essa razão, e por ser a célula
inicial onde o indivíduo moldará boa parte das suas crenças, é que merece
atenção especial.

Importante salientar que é a partir dessas relações que


estabelecemos as nossas fronteiras de contato com o meio. Nossas
expectativas em relação ao mundo têm aplicações de longo alcance para os
sistemas e subsistemas familiares.

É inegável a importância da família no processo terapêutico, tanto no


que diz respeito ao apoio ao paciente, como na participação ativa no
processo terapêutico, uma vez que o conhecimento do núcleo familiar
poderá fornecer ao terapeuta informações ricas a respeito da origem das
crenças, pensamentos automáticos e esquemas do seu paciente.

Ao terapeuta caberá à sensibilidade de verificar a importância da


participação da família num dado momento, e como essa participação
acontecerá.

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Em alguns casos o terapeuta poderá sugerir essa participação, e em


outros, o próprio paciente pode vir a manifestar esse interesse. Nesses
casos, entretanto, deverá o terapeuta apresentar condições de lidar com
essa interação sem perder o foco de “quem” é de fato o seu paciente, pois
ele não estará tratando a família, mas estará fazendo uso das informações
que essa possa trazer ao processo terapêutico de seu paciente, membro
daquela unidade familiar.

A família motivada e participativa no processo terapêutico poderá


representar grande ajuda na evolução clínica do paciente. Atuando como
suporte terapêutico no dia a dia do paciente.

Abaixo ilustraremos essa importância com um texto complementar de


grande relevância.

A importância da família no tratamento do uso abusivo de drogas: uma


revisão da literatura

Miriam SchenkerI, II; Maria Cecília de Souza MinayoIII


I
Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes
Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, Brasil
II
Núcleo de Estudos e Pesquisa em Atenção ao Uso de Drogas, Universidade
do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil
III
Centro Latino-Americano de Estudos da Violência, Fundação Oswaldo Cruz,
Rio de Janeiro, Brasil
RESUMO

Este artigo apresenta uma revisão da literatura sobre as duas fases do


tratamento do adicto e de sua família: o engajamento e o tratamento
propriamente ditos. Ressalta, através de diversos estudos, a necessidade do
adicto ser atendido juntamente com a sua família para um resultado
satisfatório do tratamento. Aponta para questões socioculturais importantes
que interferem no tratamento realizado em Instituições. Enfatiza que o
tratamento do adicto e de sua família contribui para o entendimento e as bases
de uma ação efetiva de prevenção.

Abuso de Substância; Adolescência; Família; Tratamento

Introdução

O presente artigo propõe uma revisão da literatura sobre tratamento para o


uso indevido e/ou abusivo de drogas, desde o engajamento até o período
posterior. Ressalta a importância da inserção da família nos diversos estágios,
priorizando a adolescência como o momento do ciclo vital mais fértil para o
uso indevido de drogas. Esta revisão, que abrange o período de 1995 a 2002,
destaca os seguintes temas: (a) os métodos diversos para o engajamento do
adicto no tratamento; (b) a diversidade de tratamentos para a adicção, com
ênfase nos que abrangem a família e a rede social mais próxima do jovem
adicto; (c) os aspectos reveladores do impacto de diferentes tratamentos na
população estudada; (d) e o tratamento do uso abusivo de drogas em

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instituições, e suas repercussões.

O material analisado permitiu uma inferência sobre os estágios de tratamento


da drogadição. A família apareceu como coautora tanto do surgimento do
abuso de drogas quanto como instituição protetora para a saúde de seus
membros. Além disso, os estudos mostram, em sua maioria, que o uso
indevido ou abusivo de drogas se dá, geralmente, na adolescência, sendo
esses comportamentos multideterminados, incluindo-se aí, vivências de
situações de risco tais como delinquência, precocidade nas atividades sexuais
e abandono dos estudos, entre outros.

A infância e a adolescência são períodos críticos para o desenvolvimento de:


competências pessoais e interpessoais, aquisição de habilidades para atuar e
tomar decisões. O uso de drogas é uma forma de lidar com as situações
problemáticas da vida 1. É, portanto, um fenômeno complexo, podendo ser
entendido, em parte, pela análise do contexto sociocultural e familiar onde se
forma. A pesquisa sobre os fatores contextuais, de risco e de proteção 2,3,4,
relevantes ao tratamento do uso indevido ou abusivo de drogas é uma
necessidade, pois contribui para o entendimento e para uma ação efetiva em
relação às possibilidades de prevenção.

Material e método

A composição do presente artigo resultou de pesquisas nas bases de dados


MEDLINE, SciELO, Science Direct, Psychological Abstracts, PubMed,
Sociological Abstracts e Web of Science, entre os anos de 1995 e 2002, a
partir das seguintes palavras-chave: adicção (addiction); uso de substância
(substance use); adolescência (adolescence); família (family); tratamento
(treatment). Artigos de anos anteriores são citados, ou encontram-se na
bibliografia, na medida de sua importância para o tema em questão. Todo o
material coletado, que constou de 57 artigos na sua íntegra, três resumos,
cinco capítulos de livro, oito livros e cinco manuais de tratamento para
adolescentes com uso abusivo de maconha foi devidamente fichado,
analisado, comparado e avaliado quanto a sua contribuição para o objetivo já
citado na introdução. Na medida em que o material foi sendo trabalhado, foi-se
tornando clara a ideia de que, no tema em pauta, é preciso abordar,
separadamente, os estágios do tratamento da adicção. E a família aparece
como estrutura de relevância, em toda a literatura, pelo seu papel de coautora
tanto do surgimento do abuso de drogas quanto criadora de possibilidades de
saúde para os seus membros.

Discussão teórica

Métodos para engajamento do adicto ao tratamento

Os métodos para o engajamento do sujeito adicto no tratamento 5,6 são


descritos a seguir. O primeiro, mais antigo e em vigência por quase três
décadas, é o método de "Intervenção" (Intervention) criado por Johnson em
1980. A intervenção é construída pelos familiares e pelas pessoas
significativas para o adicto, visando a dar-lhe um ultimato quanto ao uso
abusivo de drogas. Este método, amplamente utilizado, tem sido muito pouco
avaliado quanto a sua eficácia.

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O segundo, a "Abordagem de Reforço da Comunidade" (Community


Reinforcement Approach CRA), constitui-se como uma intervenção
comportamental compreensiva. Foi criado para pacientes alcoólatras, com o
intuito de reorganizar aspectos diversos da sua "comunidade" de forma a que
passasse a ser mais atraente para eles um estilo de vida sóbrio, em lugar do
que é um dominado por drogas e álcool. O CRA enfoca as contingências
ambientais, por considerar que os reforços familiares, sociais, recreacionais e
ocupacionais influenciam o indivíduo na mudança de seus comportamentos
adictivos, fortalecendo o contexto que apoia a sobriedade e desencoraja o uso
da substância nociva. Uma vez que os estágios iniciais de recuperação são,
muitas vezes, precários, fazem parte do programa CRA, métodos de
prevenção e cuidado com a recaída 7. Numerosos estudos avaliativos atestam
a eficácia desta intervenção 8.

O terceiro método, "Treinamento de Reforço da Comunidade" (Community


Reinforcement Training CRT), advém do CRA de Azrin e colaboradores 5. De
acordo com os procedimentos do CRT, o profissional está disponível para ver
o membro da família que telefona buscando auxílio neste mesmo dia. Além
disto, está disponível, mesmo nas suas horas de lazer, para chamados de
urgência da família, se, por acaso, o adicto entrar em crise. Pesquisas de
avaliação, desenvolvidas por Azrin, atestam a eficácia desse método.

O quarto tipo de abordagem para o engajamento do adicto, o "Treinamento de


Família e o Reforço da Comunidade" (Community Reinforcement and Family
Training CRAFT) foi desenvolvido para ajudar alcoólatras resistentes ao
tratamento. Seu objetivo é auxiliá-los na busca de tratamento através da
persuasão e do suporte de familiares (Concerned Other CO) e de amigos.
Pelo fato do CRAFT fazer uso do CO, é visto como um negativo da
abordagem Al-Anon que encoraja os familiares a aceitarem a sua impotência
em ajudar o alcoólatra, incitando-os a se desligarem para focar em suas
próprias necessidades. Tanto o CRA quanto o CRAFT são amplamente
desenvolvidos no estudo de Meyers e colaboradores 8,9. Ambas as
abordagens percebem a recuperação do adicto como muito afetada pelo
contexto ou "comunidade" de reforço, compondo-se de família, amigos,
trabalho, escola, grupo espiritual e grupos sociais.

O quinto tipo de abordagem é o método desenvolvido por Berenson para


trabalhar com o membro mais motivado da família com o intuito de conseguir
incluir o alcoólatra nos Alcoólatras Anônimos (AA). Além disto, cria estratégias
com o cônjuge (no caso de casais) visando ajudá-lo (a) a desligar-se do(a)
alcoólatra. Não há pesquisas desenvolvidas que atestem a sua eficácia.
A sexta forma de atuação é a que Thomas e associados desenvolveram e se
denomina "Terapia de Família Unilateral" (Unilateral Family Therapy UFT)
combinando o CRA e a "Intervenção". A terapia é feita com o cônjuge (no caso
de casais), durante alguns meses, visando à entrada do adicto em tratamento.
Há pesquisas, desenvolvidas por Thomas et al. 5, atestando a eficácia do
método.

O "Aconselhamento Co-operativo" (Co-operative Counseling) desenvolvido por


Yates 5 é a sétima forma de abordagem. Trata-se de um programa
experimental, criado na Inglaterra. Envolve os membros da família através de
uma campanha na mídia, com o objetivo de induzi-los a comparecer ao centro
de tratamento a fim de serem treinados, no caso de estarem preocupados com

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o problema de alcoolismo de seus parentes. O autor obteve resultado, na


medida em que 47% dos alcoólatras entraram em tratamento, ou melhoraram
o seu funcionamento, quando algum membro de sua família compareceu ao
treinamento.

A oitava abordagem é o "Método de Engajamento Sistêmico Estrutural-


Estratégico" (Strategic Structural-Systems Engagement SSSE), desenvolvido
por Szapocznik et al. 5,10,11. Visa a engajar no tratamento o adolescente adicto
e seus familiares. Parte das premissas da terapia sistêmica estrutural e
estratégica onde a família é vista como um sistema social que estabelece
padrões de transação rotineiros entre os seus membros e com o contexto. O
tratamento foca a mudança desses padrões de interação que permitem,
encorajam ou mantêm o sintoma. A resistência ao engajamento na terapia
parte do mesmo princípio do tratamento: há que focar os padrões de interação
para se tocar na estrutura familiar mal adaptada. Num estudo com 108 famílias
hispânicas, os referidos autores conseguiram trazer 93% dos adolescentes e
suas famílias para uma primeira reunião, utilizando-se do método "Estrutural
Estratégico", em contraposição a 43% dos sujeitos que receberam o
"Tratamento Usual" (Treatment as Usual TAU).

O nono tipo de método se intitula "Uma Seqüência de Intervenção Relacional


para o Engajamento" (A Relational Intervention Sequence for Engagement
ARISE). Foi criado para vincular adictos muito ambivalentes em relação ao
tratamento 5,6. O modelo ARISE, complementando o modelo de "Intervenção"
de Johnson, desenvolveu-se a partir de premissas da teoria sistêmica da
família. Configura-se como uma forma de intervenção mais flexível, ao permitir
que a família, juntamente com seu membro adicto, decida quando tomar
decisões mais severas em relação ao comportamento do usuário de drogas.
Os resultados das pesquisas efetuadas com a aplicação do método
ARISE 12 mostram a sua eficácia no engajamento do adicto ao tratamento,
através de pessoas envolvidas (CO) com o seu problema na família.

Todos os métodos de engajamento ao tratamento por parte de adictos, citados


acima, à exceção do SSSE, caracterizam-se como intervenções que envolvem
a família, pois partem da premissa de que os familiares podem auxiliar o adicto
a se engajar no tratamento de formas variáveis. Porém, nenhum deles
considera a família como diretamente implicada na formação da adicção.

A abordagem comportamental intitulada "Terapia de Rede" (Network Therapy


NT 13), que também considera a família como um grupo que atua como
substrato para a mudança, mas não como co-geradora do comportamento
adictivo, encontra-se no meio do caminho entre um método de engajamento
do adicto no tratamento e o tratamento propriamente dito. Propõe-se a enfocar
a intervenção que se vale do apoio da família e dos amigos e pode ser
administrada em ambulatório tendo, como objetivo primeiro, a abstinência. O
termo "Rede" vem do trabalho de Speck & Attneave 14 que utilizaram um
amplo grupo de apoio da rede familiar e social dos pacientes como
mediadores para o manejo psiquiátrico.

Geralmente os adictos e os usuários abusivos não mantêm uma família ou


nunca formaram uma e têm dificuldade em sustentar as estruturas familiares
funcionando. Isso se deve a sua grande dificuldade na regulação das relações
e dos afetos. Os especialistas costumam dizer que os adictos substituíram o

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relacionar-se com pessoas por um relacionar-se com a substância de abuso.


Então, é necessário buscar relações de cura nos grupos mais próximos que
formam, para a NT, o grupo atuante como substrato para a mudança
terapêutica. Através do tratamento, essa rede provê coesão e suporte ao
adicto, diminui a possibilidade de ocorrência do mecanismo de negação, e
promove a concordância com o tratamento. Torna-se cada vez mais claro que
quanto maior o suporte que um adicto ou um usuário abusivo possa reunir,
maiores as chances de consecução e manutenção da abstinência, bem como
de mudanças de comportamento. Estudos experimentais 14 atestam a eficácia
da NT.

Métodos de tratamento para o uso indevido ou abusivo de droga

Estudos sobre adolescência e uso indevido de


3,9,15,16,17,18,19
drogas apresentam diversas formas de tratamento. Citam-se aqui
as principais:

(1) "Terapia Comportamental" (Behavioral Therapy) baseia-se nos princípios


do condicionamento clássico e operante, recompensa e punição de
comportamentos considerados apropriados ou inapropriados, respectivamente
, afirma que o uso de droga é um comportamento aprendido pelo indivíduo em
seu contexto. Por isso, o cerne da intervenção resume-se em primeiro,
identificar os comportamentos que instigam o uso de drogas; em segundo
lugar, prover o indivíduo de habilidades que rompam tal ciclo de conduta e, em
terceiro, propiciar-lhe formas de lidar com situações propensas à recaída. Os
pais aprendem esses princípios terapêuticos através de um treinamento sobre
o gerenciamento e monitoramento parental de forma a utilizá-los com o adicto.

(2) "Terapia Comportamental Cognitiva" (Cognitive Behavioral Therapy CBT)


Esta intervenção expande os princípios da terapia comportamental, ao
reconhecer a influência de elementos cognitivos tais como: o processamento
da informação, a aprendizagem social, e os estágios de desenvolvimento para
a formação do indivíduo. O tratamento foca as interações entre os fatores
comportamental, cognitivo, social e do desenvolvimento, visando a mudanças
nas percepções e crenças e no comportamento do indivíduo. O uso de drogas
é aqui entendido como funcionalmente relacionado aos problemas da vida do
indivíduo e influenciado, por sua vez, pelos fatores sociais e cognitivos. O
objetivo desta terapia é auxiliar no reconhecimento de situações que podem
levá-lo ao uso de drogas; evitá-las mediante habilidades construídas e lidar
com problemas associados a elas.

Todas as abordagens comportamentais consideram o abuso de substância


como um comportamento aprendido, suscetível de alteração através de
intervenções sobre o comportamento.

(3) "Terapia Motivacional" (Motivational Therapy) Pretende auxiliar o


indivíduo, de forma empática, a se movimentar pelos estágios de mudança
que são os seguintes: pré-contemplação, em que a pessoa não reconhece ter
problemas com drogas; contemplação, momento de ambivalência com relação
às razões para a mudança; preparação, onde há um aumento do
compromisso com a transformação; ação, onde o indivíduo para de usar
drogas; e manutenção, em que ele desenvolve um estilo de vida que evita a
recaída.

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(4) "Intervenções Farmacológicas" (Pharmacotherapy) são usadas


principalmente com adultos no tratamento de sintomas graves de dependência
a drogas. Com adolescentes, podem ser utilizadas para a desintoxicação e
tratamento de co-morbidade.

(5) "Terapia dos 12 Passos" (Twelve-Steps Approaches) também conhecida


como o "Modelo Minnesota" (Minnesota Model). Os Alcoólicos Anônimos (AA)
e os Narcóticos Anônimos (NA) concebem a adicção como uma doença
progressiva e crônica, caracterizada pela negação e pela perda de controle. A
espiritualidade é um elemento chave nesses tratamentos. Pede-se aos
participantes que aceitem, com humildade, o fato de terem perdido a batalha
do controle sobre as drogas e se rendam ao Poder Superior. A ideologia dos
12 passos prega que a recuperação só é possível através do reconhecimento
individual de que as drogas são um problema e da admissão da falta de
controle sobre seu uso. As terapias dos 12 passos são utilizadas por
adolescentes e adultos como complemento de tratamentos diversos.
Entretanto, a filosofia que as fundamenta vai de encontro ao adolescer. Pedir
que o adolescente aceite e renuncie em favor de um Poder Superior, num
momento em que ele desenvolve sua identidade e poder pessoal, soa
antitético.

Jaffe 19 implementou modificações nos primeiros cinco dos 12 passos de


forma a adequar esta terapia aos adolescentes: ao se abster das drogas, o
adolescente torna-se poderoso para a vida; o Poder Superior é um sentimento
espiritual através do qual o jovem pode confiar em algo positivo: o grupo,
outra pessoa, a natureza ; pede-se ao jovem que se volte para um programa
positivo de vida; o jovem preenche um formulário com questões desde a sua
infância até o presente e este relatório é verbalizado para um terapeuta ou
conselheiro. A implementação dos passos que vão do seis ao doze dá-se após
o tratamento, a partir do contínuo envolvimento do jovem com a comunidade
dos grupos de mútua-ajuda. Alguns componentes desses programas são:
terapia de grupo, aconselhamento individual, palestras e psicoeducação,
aconselhamento familiar, atividades recreacionais e idas aos encontros dos
grupos anônimos (AA, NA) que a comunidade oferece.

(6) "Abordagem da Comunidade Terapêutica" (Therapeutic Community


Approach TC) trata-se de programas residenciais de longa duração para
adolescentes com severo abuso de drogas. O abuso de drogas é entendido
como um distúrbio da pessoa global, resultado de uma interrupção do
desenvolvimento normal da personalidade, com deficiências nas habilidades
interpessoais e na consecução de objetivos. Então, o objetivo da TC é prover
um meio seguro, saudável e acolhedor, no qual o jovem possa desenvolver
comportamentos, crenças e atitudes pessoais socialmente mais adaptados. A
organização social da TC serve como uma família substituta para o
adolescente, provendo um meio terapêutico e de apoio para que ele
amadureça e cresça.

(7) "Intervenções Multi-Sistêmicas e Baseadas na Família" (Family-based and


Multi-Systemic Interventions) tais intervenções contextualizam o adolescente
em sua família e na sociedade, seus pares, escola, comunidade, partindo do
princípio de que as relações do adolescente com esses contextos podem ser
saudáveis ou adoecidas, no último caso, facilitadoras do uso de drogas. Tais

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tratamentos têm como base as relações disfuncionais do indivíduo com


qualquer um desses sistemas, de forma que a terapia terá, necessariamente,
que envolver pessoas desses variados universos. Consideram que a dinâmica
destas relações influencia seus pensamentos e suas percepções,
contribuindo, então, para a formação de padrões de comportamentos.
Reconhecem a influência crítica que o sistema familiar do adolescente tem no
desenvolvimento e na manutenção de problemas de abuso de drogas.

Merecem destaque, neste conjunto de propostas, as diversas formas de


terapia de família, consideradas essenciais para a abordagem da drogadição.
O método de intervenção varia de acordo com a orientação teórica do
terapeuta. Mas a maior parte delas vem da teoria sistêmica, em que a ênfase
é dada à natureza relacional e contextual do comportamento humano. Nessa
perspectiva, o funcionamento do indivíduo está reciprocamente interconectado
ao dos outros indivíduos que compõem o seu primeiro contexto relacional: a
família. Essa abordagem considera o comportamento como um sintoma da
disfunção familiar, uma vez que o comportamento individual ocorre e adquire o
seu significado no contexto dessa micro-instituição. A adicção é entendida
como um conjunto de comportamentos desajustados que refletem problemas
do sistema familiar como um todo 20,21. As abordagens
3,9,16,22,23,24
principais para o tratamento da família são:

(1) "Modelo da Doença Familiar" parte do princípio que a família e o adicto


têm uma doença. É mais utilizado para tratamento do alcoolismo e considera
que os membros da família sofrem de co-dependência.

(2) "Terapia de Família Comportamental-cognitiva" integra a teoria sistêmica


com princípios e técnicas da CBT individual. Esta abordagem vê o uso abusivo
de drogas do adolescente como um comportamento condicionado, reforçado
por dicas, insinuações e contingências existentes dentro da família. As
intervenções acarretam o gerenciamento das interações familiares, de tal
forma que as condições e os comportamentos compatíveis com o uso de
drogas sejam diminuídos, ao mesmo tempo em que os incompatíveis com o
uso de drogas sejam reforçados.

(3) "Terapias Integrativas" também chamadas de ecológicas, como a "Terapia


de Família Multidimensional" (Multidimensional Family Therapy MDFT 25) e a
"Terapia Multisistêmica da Família" (Multisystemic Family Therapy MST 23,26).
A MST baseia-se nos conceitos da terapia de família sistêmica e também se
pauta numa visão ecológica 27 por defender que os indivíduos fazem parte de
sistemas complexos e interconectados que abarcam os fatores individuais,
familiares e extra-familiares, como: amigos, escola, comunidade. O diferencial
deste tratamento é efetuar as sessões na casa das famílias, ou em suas
comunidades. Seus proponentes acreditam que desta forma, conseguem
diminuir a resistência da população de jovens infratores com que trabalha,
uma vez que promovem a aliança terapêutica. Os serviços são adaptados às
conveniências de horário tanto da família quanto do terapeuta, inclusive nos
fins de semana.

A MDFT, utilizada para análise de abordagem de sistemas sociais complexos,


é usada para tratamento de problemas clínicos com drogas. As intervenções
se dirigem para os sistemas onde a mudança se faz necessária. Tal método
foi testado durante duas décadas nos Estados Unidos, com uma população

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etnicamente variada de adolescentes que apresentavam ampla margem de


severos problemas 28. A MDFT é concebida a partir de um misto de tradições
teórico-clínicas: da teoria de risco e proteção 2,29, da visão ecológica 27, da
psicologia do desenvolvimento 30 e da terapia de família estratégica e
estrutural 31,32,33. A MDFT possui uma versão de "alta potência" 34 do modelo
para famílias e adolescentes considerados disfuncionais em várias áreas da
vida: os alvos do tratamento são ampliados para incluir módulos que abranjam
a intervenção na escola, o uso terapêutico de multimídia, a prevenção do HIV
e da AIDS, por meio de manuais que facilitam a colaboração com o sistema de
justiça juvenil e a administração de intervenções psiquiátricas.

O uso abusivo de drogas pelo adolescente é visto, na teoria sistêmica, como


um fenômeno multidimensional. Por isso, a MST e a MDFT visam a abordar
todos os processos implicados no desenvolvimento tais como fatores
intrapessoais, como a formação da identidade e da auto-competência;
interpessoais, como as relações familiares e com os amigos; e contextuais,
como o apoio da escola e a influência da comunidade, tendo em conta os
elementos culturais envolvidos.

A MDFT utiliza a terapia de família feita em domicílio de forma regular, porque


acredita em seus benefícios. Pois isso, além de levar a atuação do terapeuta
aos locais do cotidiano, onde pode observar as interações familiares in loco,
inteirar-se da ecologia da vizinhança e aproximar-se do grupo de amigos do
adolescente, retira o ônus do deslocamento do grupo em tratamento. O
intenso envolvimento procurado por este modelo de terapia é realçado pela
confiança e pelas relações pessoais que se aprofundam e permitem maior
compreensão do problema.

Há pesquisas que interrogam sobre as vantagens de trazer a MDFT do


ambulatório para um programa comunitário de tratamento intensivo 35. A
intenção é avaliar os efeitos e a duração dessa transferência nos resultados
clínicos. O processo de transferência de tecnologia visa a modificar, em níveis
diversos do programa, as estruturas organizacionais, os padrões de
comportamento e a atitude de inúmeros membros de uma equipe
multidisciplinar.

As intervenções, cuja base é a família, podem ter maior sucesso no


engajamento, na retenção e no resultado com os adictos do que as
intervenções focadas no indivíduo 9. Em geral, os profissionais de saúde ainda
não incorporam, na sua prática, o conhecimento advindo dessas intervenções,
talvez pelo parco acesso às investigações realizadas. Isso mostra que ainda
há um fosso entre o mundo da pesquisa e o da prática clínica.

O impacto de tratamentos diversos no uso abusivo de drogas

Mede-se, em geral, a eficácia de uma intervenção pelo engajamento, retenção


e modificação do comportamento relacionado ao problema. Estudos empíricos
sustentam a idéia de que as abordagens de família são de uma forma geral,
mais bem sucedidas do que outras, para engajar clientes relutantes 36,
sobretudo na retenção dos sujeitos no tratamento de abuso de drogas 37. As
pesquisas oferecem algum suporte de confiança na terapia de família para
adultos adictos, além de corroborarem seu uso para tratamento de
adolescentes 37. Outrossim, revelam que a terapia de família produz resultados

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significativamente melhores do que o aconselhamento individual, a terapia de


grupo de amigos, e várias outras formas de tratamento individuais e grupais.

Um grupo de pesquisadores 36 investigou a eficácia da "Terapia de Família


Estratégica Breve" (Brief Strategic Family Therapy BSFT) para engajar e reter
famílias e/ou jovens no tratamento, quando comparada ao atendimento
oferecido pela comunidade (Community Comparison CC). A BSFT, que tem
suas raízes teóricas na terapia sistêmica estrutural e estratégica, intervém nos
padrões de interação familiar desajustados ao longo da retenção e do
tratamento propriamente dito, visando à mudança de comportamento. Já o
tratamento oferecido pela CC inclui sessões individuais e de família, sendo
que, nessas últimas, comparecem os pais e o adolescente. O objetivo último é
melhorar a relação do grupo familiar através do aperfeiçoamento da
comunicação e o ensinamento de habilidades parentais. A BSFT foi
considerada mais eficaz do que o CC no engajamento e na retenção das
famílias e dos jovens no tratamento. O resultado encontrado mostra impacto
na perspectiva de atendimento da saúde coletiva, pois as intervenções que
conseguem engajar um público maior são mais desejáveis.

Outro estudo 38 pesquisou a eficácia de quatro intervenções terapêuticas para


adolescentes que faziam uso abusivo de drogas, avaliados no quarto e no
sétimo mês do tratamento. As intervenções investigadas foram: "Terapia
Cognitivo-comportamental Individual" (CBT); "Terapia de Família"; "Terapia de
Família e Individual Combinada"; e "Intervenção de Grupo". As abordagens
cognitivo-comportamentais (CBT) envolvem componentes das teorias da
aprendizagem e são designadas para lidar com fatores individuais e
intrapessoais associados ao uso de drogas. Visam possibilitar ao adolescente
a identificação de objetivos comportamentais apropriados, no desenvolvimento
da capacidade de auto-regulação e na capacidade de lidar com situações
variadas.

O modelo utilizado neste estudo foi a "Terapia de Família Funcional"


(Functional Family Therapy FFT) que busca corrigir padrões de interação
familiar desajustados, com o intuito de reduzir o envolvimento do adolescente
com o uso abusivo de drogas. A combinação das intervenções individuais e de
família, nesse estudo, objetiva avaliar os efeitos do tratamento interativo para
os adolescentes e suas famílias. Já a intervenção de grupo envolve elementos
de treinamento de habilidades e educação.

As comparações entre os tratamentos baseados na família (FFT e "Terapia de


Família e Individual Combinada"); e a abordagem individual (com a utilização
da CBT); e a de grupo revelaram que os sujeitos obtiveram uma porcentagem
significativamente menor de uso da droga nas duas condições de família do
que na abordagem de grupo com quatro meses de tratamento. E do que a
abordagem CBT aos sete meses de tratamento. Tais resultados dão suporte à
eficácia diferenciada dos tratamentos de família em produzir mudanças de
curto e médio prazo.

Outra pesquisa 39 alocou, randomicamente, 182 adolescentes que faziam uso


abusivo de maconha e álcool em três tratamentos MDFT; "Terapia de Grupo
para Adolescentes" (Adolescent Group Therapy AGT); e "Intervenção
Educacional Multifamiliar" (Multifamily Intervention Education MEI). Cada
tratamento foi administrado em ambulatório, uma vez por semana.

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A MDFT e a MEI têm o objetivo de mudar o comportamento de criação dos


filhos e as interações familiares. Entretanto a MDFT trabalha com uma família
por vez; enquanto a MEI, com várias. A MDFT vem de uma tradição de terapia
ou psicoterapia de família e a MEI é mais estruturada e orientada para a
psicoeducação. MDFT e AGT focam o indivíduo adolescente, apesar de
utilizarem formatos diversos a primeira focaliza a família e a segunda, o grupo
de amigos. MEI e AGT fundamentam-se no apoio do grupo de amigos.
Utilizam o formato de grupo semi-estruturado e consideram que a influência
dos amigos é o mecanismo primário de mudança. A avaliação dos três
tratamentos foi feita a partir do início da intervenção, ao final e seis e doze
meses após o término. Os resultados indicaram melhora no comportamento
dos adolescentes nos três tratamentos, embora com maior consistência
naqueles que se submeteram ao MDFT. Além disto, somente os adolescentes
abordados por esse método mostraram melhora significativa em sua
competência familiar. Essa competência foi avaliada por meio de vídeos sobre
interações familiares, antes e após o tratamento. A MDFT mostrou, também,
ser mais eficaz em relação à consecução de melhores notas finais, na
avaliação escolar dos adolescentes. Este estudo reafirma, em acordo com a
literatura 37,40,41 que certos tipos de abordagem baseados na família podem
engajá-la e retê-la e aos adolescentes no tratamento, reduzindo o consumo de
drogas de forma mais eficaz do que outros tipos.

Considera-se relevante citar uma pesquisa de follow-up referente a duas


propostas terapias 42 e entender, junto com os autores, o sucesso final de uma
delas. Setenta e quatro sujeitos, com idades que variavam de 16 a 27 anos,
foram alocados randomicamente em dois grupos para o tratamento do uso
abusivo de cocaína e maconha durante oito meses: um modelo de
"Aconselhamento Comportamental" e outro modelo de Apoio. Após o término
dos tratamentos, quando o uso de drogas foi medido em termos do número de
dias de uso/mês, os sujeitos do "Tratamento de Apoio" não diminuíram o uso
tanto ao final do tratamento quanto no follow-up após nove meses. Ao
contrário, adictos do grupo experimental diminuíram em 63% o uso de drogas
ao final do tratamento e em 73% no follow-up. Segundo os autores, esses
resultados favoráveis parecem atribuíveis à inclusão de familiares no modelo
de "Aconselhamento Comportamental", entre outras iniciativas.

Pesquisa recente sobre a eficácia e a adaptação de cinco métodos de


tratamento para a utilização na clínica com adolescentes que fazem uso
abusivo de maconha (The Cannabis Youth Treatment CYT 18,43,44), chegou a
resultados instigantes: todos os programas de tratamento são eficazes para a
questão. Os resultados foram avaliados em função da diminuição do uso da
maconha e do baixo custo do tratamento em uma extensa amostra de 1.500
adolescentes. Esses tratamentos possuem manuais construídos 45,46,47,48,49, o
que permite, segundo os seus autores, replicações dos estudos que deles se
utilizam.

Os métodos são os seguintes: (1) "Terapia Motivacional"/"Terapia


Comportamental Cognitiva" (Motivational Enhancement Therapy/ Cognitive-
Behavioral Therapy MET/CBT5), um modelo de tratamento de cinco sessões:
duas sessões individuais, para apoiar a motivação para a mudança e três
sessões de grupo, para trabalhar as habilidades de recusa; (2) CBT7, modelo
que segue o anterior, provendo sessões de grupo adicionais; (3) "Rede de

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Apoio Familiar" (Family Support Network FSN), utilizado para dar um


suplemento: ao MET/CBT5 e a outros modelos de tratamento. O FSN também
é utilizado como apoio familiar com visitas domiciliares e um trabalho
educacional com os pais; (4) "Abordagem de Reforço da Comunidade do
Adolescente", uma abordagem adaptada do CRA, método já descrito,
provendo 14 sessões individuais com o adolescente e/ou com familiares de
apoio (CO) do adolescente; (5) MDFT, um modelo que integra o tratamento do
abuso de drogas com 12 semanas de intervenção em 15 sessões (individual,
família e sessões com sistemas múltiplos).

Cabe enfatizar ainda que um número maior de adolescentes retém os


benefícios do tratamento para o uso abusivo de drogas no pós-tratamento
quando submetidos a terapias de família 50 do que a outros tratamentos e que
a terapia de família produz reduções significativas no uso de drogas do pré ao
pós-tratamento. As pesquisas citadas apontam para a importância crescente
do paradigma sistêmico na abordagem de família. Por isso, torna-se
necessário o treinamento dos clínicos nessa modalidade de abordagem.

Uma das questões igualmente muito presente na literatura é o "Tratamento de


Abuso de Drogas em Instituição". Em geral, todos os estudos tratam do poder
dos agentes sociais sobre a individualidade dos seus pacientes. As
argumentações caminham no sentido de que os serviços sociais tendem a
exacerbar a diluição da responsabilidade das famílias identificadas como
negligentes ou abusivas 46. Por outro lado, as práticas das agências são
difíceis de serem erradicadas, pois têm suas raízes numa cultura que promove
a transferência de funções das famílias para elas. É de se ressaltar que as
próprias famílias, quando imersas nessa cultura, também conspiram com as
agências, a favor de sua própria diluição. Por isso, vários autores consideram
que esse tipo de interação pode, em parte, ser responsável pela pouca
eficácia das terapias mediadas pelas agências sociais e não focadas na
família.

Que famílias são as que acabam recebendo o apoio institucional das


agências? São as que se encontram nos extremos de um contínuo de coesão.
Por um lado, estão as que vivem de forma muito interligada, resistindo a
intervenções externas. Negando que algo esteja errado com elas. De outro
lado, estão as famílias que mal ficam juntas, famílias organizadas de forma
"desengajada", apresentando fraco vínculo entre seus membros. Há uma
prevalência maior desse segundo tipo de família nas agências de serviço
social que oferecem programas de adoção, de preservação da família, de
reabilitação de álcool e drogas, e de justiça 51. As agências desempenham um
papel fundamental na negociação dos processos familiares, ocupando o lugar
de peritas na tomada de decisões, administração de conflitos e educação das
crianças. Ora, essas intervenções de natureza reguladora tendem a afrouxar
os vínculos entre os membros do grupo familiar.

A idéia central da literatura sobre tratamento em instituições é de que a família


diluída desengajada dentro de um processo social mais amplo precisa reaver
a função de regular sua vida relacional. Nutrir um processo familiar significa
auxiliar a criança negligenciada a ser ouvida e respondida por seus pais,
reforçando as relações primárias e, não, criar um ambiente asséptico entre o
cliente família e a agência social, onde os conflitos familiares são evitados e
não resolvidos.

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Um estudo com mulheres cocainômanas no período pré-natal 52 foi feito numa


clínica de um hospital da cidade de Nova Iorque, para avaliar a importância da
implementação de um modelo multissistêmico de tratamento 51,53. A nova
unidade ficou responsável pelo processo decisório na interação com as várias
esferas de influência: os pares do programa de tratamento da adicção, a
comunidade das entidades de serviço social e a sociedade como um todo.
Foram levantadas as necessidades básicas para o engajamento e a retenção
dessa população no tratamento. As pacientes foram encorajadas a retomar o
contato com a família extensa.

É preciso ressaltar que essa proposta constitui uma atitude inovadora já que
os programas de tratamento envolvem, geralmente, um número maior de
relações que se superpõem entre agências de serviço social, a rede familiar e
de apoio social. As mulheres, em geral, são tratadas mais como objetos
dessas agências múltiplas de serviço social do que como sujeitos. Ao
contrário, o objetivo do programa de tratamento multissistêmico foi o de apoiar
as pacientes no estabelecimento de seu sentido de família: em primeiro lugar
o vínculo mãe-bebê. Em segundo lugar, dar-lhes suporte e a suas unidades
familiares, para tomar decisões e fazer negociações com as diversas esferas
de influência do programa de tratamento da adicção. Ou seja, esse modelo de
tratamento chama atenção para os recursos próprios da família e da
comunidade, na promoção da cura de seus membros.

O programa obteve maior participação ativa dos pais dos bebês promovendo a
formação de um grupo de apoio parental onde se enfatizou o desenvolvimento
do vínculo entre os membros da família nuclear. Houve aumento na
porcentagem de exames de urina livres de drogas para o grupo de mulheres
recebendo tratamento multissistêmico.

Um programa de atendimento institucional deverá, portanto, auxiliar os adultos


na tarefa de se tornarem pais, atendo-se à formação de um vínculo de
qualidade entre os membros da família nuclear e desta com a família extensa.
Além disso, a instituição deverá apoiar a família na tomada de decisão de suas
questões com múltiplos setores, possibilitando assim, que ela se torne autora
de sua história e sujeito de suas ações.

Conclusão

Os estudos aqui citados contribuem para o entendimento de como a família


está implicada no desenvolvimento saudável, ou não, de seus membros, já
que ela é entendida como sendo o elo que os une às diversas esferas da
sociedade. A linguagem familiar imprime a sintaxe, a semântica e a
pragmática do como se relacionar, interagir e se comportar no seio da cultura.
Os estudos apontam para a complexa influência da família, da escola e do
grupo de amigos no caso da manifestação do uso abusivo de drogas,
principalmente na adolescência. Os tratamentos são construídos, em sua
maioria, na busca de engajamento e retenção daquele que abusa da droga,
seja através das figuras significativas da família que se preocupam com ele,
seja trabalhando de forma terapêutica o contexto familiar sob a ótica sistêmica.

De forma geral, os autores estão antenados com o pensamento ecológico ao


afirmarem que estamos todos interligados e interconectados de forma que, a

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mudança em um de nós, provoca reverberação em todo o sistema. A grande


contribuição resultante da discussão desses diversos estudos é a
comprovação da importância da família para a formação e o desenvolvimento
do uso abusivo de drogas. Como conseqüência irrefutável, há necessidade de
se tratar o sistema familiar para a transformação da adicção em produção de
saúde. A questão das drogas invade múltiplos contextos que, conforme bem
apontam os artigos, têm de ser envolvidos na abordagem do jovem.

Os tratamentos que envolvem a ecologia do jovem que usa droga de forma


abusiva, bem representados aqui pela "Terapia de Família
Multidimensional" 34, são os que melhor abrangem a complexidade do
fenômeno da adicção. Entretanto, a proposta de tratamento nessa abordagem
e em todas as outras aqui citadas ainda se atrela à epistemologia mais antiga
do pensamento sistêmico ao pretender trabalhar habilidades e operacionalizar
condutas da família sem levar em consideração, por exemplo, a formação dos
vínculos familiares, a influência da pessoa do terapeuta na produção de
qualquer material junto com a família. Mas, uma vez que, ao observar o
mundo, o terapeuta revela as suas propriedades como observador, cai por
terra a noção de neutralidade e objetividade, dando lugar às suas construções
subjetivas. A nova epistemologia 54,55 refere-se ao ser humano como um
sistema auto-organizador, fonte de perturbações e não de instruções do meio,
por ser dotado de uma estrutura e uma organização particulares. A relação
com o outro não pode determinar ou instruir o seu comportamento. Então, os
manuais e as formulações operacionais dos diversos tratamentos
provavelmente terão alcance limitado para a produção de mudanças do adicto
e do sistema familiar.

Como bem ressalta Colapinto 51, as idéias norteadoras desses métodos de


tratamento descartam a noção de que a família é a matriz da identidade
familiar 32, porque utilizam a técnica, entendida como um grupo de habilidades
e não como uma experiência interpessoal, para explicar a criação dos filhos.
Enfatizam a eficácia instrumental como sendo mais importante do que o poder
nutriente de uma relação. E ressaltam as características objetivas do ambiente
familiar como mais relevantes do que as nuances sutis do vínculo pais-criança.

Colaboradores

M. Schenker efetuou a revisão bibliográfica sobre o tema "família e tratamento


do uso abusivo de drogas" e elaborou uma primeira versão do artigo. A versão
final foi escrita juntamente com M. C. S. Minayo, que deu forma ao artigo e
participou na construção de sua elaboração final.

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2004000300002&script=sci_arttext

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Encerramento

Chegamos ao final do nosso curso sobre Terapia Cognitivo


Comportamental. Temos a certeza de que conseguimos transmitir os
conceitos da TCC de maneira a levá-lo a entender melhor como funciona
essa abordagem terapêutica.

Esperamos que você faça bom uso das informações adquiridas


através do curso.

Desejamos boa sorte e nos ver em breve em novos cursos.

Até breve!

Bibliografia – Terapia Cognitivo-Comportamental

- SUDAK, Donna M., Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática. Editora


Artmed, 2008.

- WRIGHT, Jesse H; BASCO, Monica R; THASE, Michael E., Aprendendo a


Terapia Cognitivo-Comportamental – Um guia Ilustrado. Editora Artmed,
2008.

- Portal SCIELO BRASIL, Biblioteca eletrônica de iniciativa da FAPESP.


Disponível
em:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102311X2004000300002&script=s
ci_arttext, acesso em 08 de junho de 2011.

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