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SOCIEDADE PORTUGUESA DE GINECOLOGIA

CONSENSO
SOBRE
CANCROS
DO COLO, CORPO
DO ÚTERO E OVÁRIO
REUNIÃO
CONSENSO SOBRE
CANCROS DO COLO,
CORPO DO ÚTERO E OVÁRIO
Espinho, 4 e 5, Julho 2003
Participantes:
Almerinda Petiz, Ana Francisca Machado Jorge, António Alves, Alexandra Pregal, Ana Branca Sobriños,
Ana Matos, Ana Cleto, António Azinhais, António Gomes, António Ribeiro, António Tomé Pereira,
Branca Veiga Gomes, Catarina Vaz, Carlos de Oliveira, Carlos Guerra, Carlos Marques, Camila Coutinho,
Conceição Domingues, Daniel Pereira da Silva, Deolinda Pereira, Domingos Jardim da Pena,
Domingos Magalhães, Eugénia Cruz, Fernando Mota, Fátima Vaz Lopes, Fernando Regateiro,
Francisco Cortez Vaz, Filomena Santos, Francisco dos Mártires, Francisco Nogueira Martins, Gabriela Sousa,
Gilberto de Albuquerque Melo, Graça Ramalho, Isabel Santana, Isabel Boto, Isabel Macedo Pinto, Inês Roxo,
Isabel Henriques, José Cardoso Moutinho, João Luís Silva Carvalho, J. Pinto Oliveira, J. Silva Couto,
José Herculano Figueiredo Torres, João Carlos Gonçalves, José Teixeira, José Alberto Moutinho,
José Manuel Furtado, José Manuel Lopes, Luís Sá, Luíza Carvalho, Lurdes Salgado, Maria Teresa Osório,
Manuel Pontes Encarnação, Margarida Roldão, Maria José Pires, Maria Margarida Reis Lima,
Maria Cândida Pinto, Margarida Barros, Manuel Teixeira, Margarida Borrego, Maria Cândida Azevedo,
Natália Amaral, Ondina Campos, Paula Soares, Paulo Ribas, Paula Alves, Pedro Vieira de Castro,
Quaresma Albano, Rosa Calisto, Rui Fael, Serafim Guimarães, Teresa Mayer, Teresa Carvalho,
Teresina Amaro, Vera Tomé, Vera Paiva, Vitor Baltar.

Coordenadores:
Maria Teresa Osório, Daniel Pereira da Silva, Almerinda Petiz, João Luís Silva Carvalho, Natália Amaral

Secretariado:
Irene Amorim, Sandra Mendes

Organização:
Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, Sociedade Portuguesa de Ginecologia

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

INTRODUÇÃO
A Medicina é uma Ciência dinâmica, em mutação constante. A explosão de conhecimentos nas novas
áreas da Genética, da Biologia Molecular, da Oncogénese Vírica, etc., modificou a nossa experiência clí-
nica, ampliando a multidisciplinaridade de diagnóstico e tratamento.

Realizámos há cinco anos a primeira Reunião de Consenso para o Diagnóstico, Tratamento e Follow-up
do Cancro Ginecológico, munidos do desejo de estabelecer normas nacionais que permitissem melho-
rar a abordagem do Cancro do Tracto Genital Feminino e ter dados que nos possibilitassem comparar
resultados nacionais.

- Algo foi conseguido!

Decorridos cinco anos, em que a evolução da Medicina foi notável, entendemos ser necessário proce-
der a uma nova reflexão e análise dos temas então propostos, pelo que nos empenhamos na Reunião
de Julho p.p..

E queremos mais!
Queremos que a prática destas disposições se exerça com o maior rigor.
Que a orientação que irá ser distribuída por todos os Serviços de Ginecologia, que praticam Oncologia,
seja cumprida. Que os nossos resultados permitam avaliação internacional, já que alguns de nós cola-
boram no Annual Report.

Em meu nome pessoal e no da Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica, quero expressar since-
ra gratidão a todos os Colegas que se disponibilizaram a colaborar connosco (sendo gratificante a pre-
sença interessada dos mais novos), e que tornaram possível a elaboração final deste documento.

Porto, 30 de Julho de 2003

Maria Teresa Osório


Presidente da SPGO

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

CAPÍTULO I
CANCRO DO COLO DO ÚTERO

INTRODUÇÃO
O carcinoma do colo do útero constitui, a nível mundial um problema major de Saúde Pública. A incidência glo-
bal anual atinge os 371.000 novos casos e a mortalidade - os 190.000 casos anuais.
É o 3º cancro mais comum nas mulheres a nível mundial, 78% dos casos ocorrem em países em vias de desenvol-
vimento, onde é a 2ª causa mais frequente de morte por cancro.
Em Portugal ocorrem cerca de 900 novos casos por ano, dos quais 87.8% são carcinomas epidermoides e 11.4%
adenocarcinomas, tipo histológico que tem vindo a aumentar consideravelmente.
O declínio substancial na mortalidade, muito significativo em países desenvolvidos, resulta de medidas eficazes de
rastreio.
A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é considerada o factor etiológico necessário para o desenvolvimen-
to do cancro cervical, embora não suficiente, havendo uma relação entre a incidência deste cancro e a prevalência
de infecção por HPV na população.
A prevalência do HPV em países com alta incidência de cancro do colo situa-se entre os 10 e os 20%, enquanto
que em países com baixa incidência a prevalência é de 5 a 10%. Outros factores de risco epidemiológico associa-
dos ao cancro cervical são o tabagismo, a paridade, os contraceptivos orais, coitarca precoce, múltiplos parceiros
sexuais e história de doenças sexualmente transmissíveis.
O carcinoma cervical precoce é na maior parte dos casos assintomático. Pode estar associado a uma leucorreia
vaginal aquosa e/ou coitorragias e/ou metrorragias intermitentes. Esta sintomatologia precoce frequentemente
não é reconhecida pelas doentes.
O cérvix é um órgão de fácil acessibilidade e, por isso, o primeiro alerta é muitas vezes, dado por uma citologia
cervical de rotina ou por uma biópsia a uma área suspeita. A colposcopia impõe-se perante uma citologia suspei-
ta, com o objectivo de dirigir a biópsia. Uma conização é recomendada sempre que a biópsia não define com pre-
cisão a existência ou não de invasão e, quando há suspeita de neoplasia microinvasora.
Existe grande controvérsia sobre o valor dos métodos de imagem na avaliação das doentes com cancro do colo,
tais como: a urografia endovenosa, a TAC, e a RMN. A maioria dos autores considera-os opcionais em doentes clas-
sificadas no estadio IB1 ou inferior.
Os testes de função renal, hepática e a pesquisa de infecção pelo vírus da imunodeficiência (HIV) são executados
sempre que clinicamente indicados.
A execução sistemática de cistoscopia e protoscopia são necessários para cumprir, de modo exemplar, o estadia-
mento preconizado pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), sendo reservado, segundo
a maioria das escolas, para os carcinomas superiores a IB1.

ESTADIAMENTO
O uso de técnicas de imagem não invasivas no estadiamento do cancro cervical é um assunto controverso. A FIGO
limita os métodos de imagem ao RX tórax, urografia endovenosa e ao clister opaco. O estadiamento do carcino-
ma do colo assenta fundamentalmente numa avaliação clínica.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

A classificação adoptada desde 1994 pela FIGO é a seguinte:

Estadio 0 Carcinoma in situ ou neoplasia intraepitealial cervical de grau III (CINIII)

Estadio I Carcinoma localizado ao colo

IA Carcinoma invasor, cujo diagnóstico é microscópico

IA1 Invasão do estroma “3mm em profundidade e extensão” 7mm

IA2 Invasão do estroma > 3mm e “5mm em profundidade e extensão” 7mm

IB Lesão limitada ao colo clinicamente visível ou de tamanho superior a IA

IB1 Lesão limitada ao colo “4cm

IB2 Lesão limitada ao colo > 4cm

Estadio II Carcinoma para além do útero, mas não invade a parede pélvica ou o 1/3 inferior da vagina

IIA Paramétrios livres

IIB Paramétrios invadidos


Carcinoma estende-se para a parede pélvica ou atinge o 1/3 inferior da vagina. Todos os casos
Estadio III
com hidronefrose são incluídos excepto quando existem outras causas
IIIA Invasão do 1/3 inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica

IIIB Extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose ou rim não funcionante

Estadio IV Invasão para além da pelve ou invasão da mucosa vesical ou rectal

IVA Invasão para órgãos adjacentes

IVB Invasão para órgãos distantes

A realização de uma TAC e ou RMN pode ajudar no planeamento do tratamento, mas não é aceite para propósi-
tos de estadiamento. Além disso, a FIGO tem sempre mantido que o estadiamento tem por objectivo único a com-
paração de resultados e não a orientação terapêutica. Assim, o estadiamento FIGO é utilizado para a estratifica-
ção das doentes, sendo os achados obtidos pela TAC, RMN, laparotomia e/ou laparoscopia utilizados para sub-
estratificar opções terapêuticas.

TRATAMENTO PRIMÁRIO
O tratamento primário do carcinoma do colo nos estadios iniciais é feito quer pela cirurgia, quer pela radioterapia.
Existe hoje consenso, após os resultados de vários ensaios clínicos randomizados, que a quimioradioterapia con-
comitante deve ser o tratamento de escolha para os estadios IIB, III e IVA. O mesmo consenso alargado existe
quanto ao emprego de cirurgia, no tratamento dos carcinomas no estadio IA, IB1 e IIA com lesão inferior ou igual
a 4cm.
Existe grande controvérsia quanto à abordagem terapêutica óptima para as doentes com carcinomas classificados
no estadio IB2 e IIA com lesão superior a 4 cm.
Algumas escolas preconizam, desde que não haja suspeita de metastização nos gânglios lombo-aórticos (gânglios
volumosos na TAC e/ou RMN) ou invasão da parede vaginal anterior, a realização duma histerectomia radical com
linfadenectomia pélvica e estabelecimento de uma terapêutica adjuvante em função dos achados cirúrgico-pato-
lógicos. Existem alguns dados científicos que mostram que é a abordagem com melhores resultados no tratamen-
to do adenocarcinoma do colo nestes estadios.
Parece haver um papel promissor para a quimioterapia neoadjuvante seguida de histerectomia radical com linfa-
denectomia, neste grupo de doentes, tendo sido realizados já alguns estudos randomizados que favorecem esta
atitude terapêutica, estando outros ainda a decorrer (por exemplo GOG 141). Caso seja opção terapêutica desta
forma de tratamento, estas doentes devem ser incluídas em ensaios clínicos.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

Finalmente, a forma mais utilizada entre nós e que merece largo consenso é a utilização do tratamento primário
com quimio e radioterapia concomitantes.
A cirurgia radical, como a operação de Wertheim-Meigs, deve ser realizada por um ginecologista com treino em
Oncologia, devendo de acordo com a recomendação do Colégio da Especialidade da O.M., executar pelo menos
12 cirurgias por ano.

TRATAMENTO ADJUVANTE APÓS HISTERECTOMIA RADICAL


Existem hoje sólidos elementos científicos que mostram benefícios nos resultados terapêuticos com o uso de qui-
mioradioterapia concomitante, após a realização duma histerectomia radical, nas doentes com gânglios linfáticos
metastizados. Nas doentes com gânglios negativos, mas consideradas de alto risco de recidiva (margens positivas
ou sem segurança, paramétrios positivos e invasão profunda do estroma e do espaço linfovascular) a realização de
radioterapia tem mostrado forte evidência na redução do risco de recorrência.

FOLLOW-UP PÓS TRATAMENTO


Classicamente estas doentes são avaliadas de 3/3 meses ou de 4/4 meses no primeiro ano após a terapêutica pri-
mária; de 6/6 meses no segundo e terceiro ano e depois anualmente. Em cada visita, para além do exame clínico,
poder-se-á realizar uma citologia da cúpula vaginal e nos tumores mais volumosos (superiores a IB1) uma TAC
abdominopélvica e RX tórax. As análises de rotina e os marcadores tumorais são requisitados de modo opcional
em função do exame clínico.

TRATAMENTO DA RECORRÊNCIA
As doentes com doença recorrente localizada após tratamento primário exclusivo com cirurgia, devem ser subme-
tidas a radioterapia. Alguns autores apresentam percentagens de cura na ordem dos 40%, para este casos.
As doentes com recorrência limitada à pelve após tratamento com radioterapia, com intervalo livre de doença
superior a 1 ano, devem ser avaliadas para a realização de exenteração pélvica. Em centros especializados a mor-
talidade operatória é de 5% ou inferior, com sobrevidas entre 20 a 80%.
As doentes com recorrências em forma de nódulo único a nível pulmonar ou hepático podem beneficiar de res-
secção cirúrgica.
A terapêutica paliativa quando há recorrência em locais irradiados que não permitem a utilização de técnicas de
controlo da dor local ou qualquer tipo de ressecção cirúrgica, constitui um problema por resolver. Estas recorrên-
cias são habitualmente resistentes à quimioterapia e o tratamento deve ser individualizado.
Ocasionalmente as doentes podem beneficiar de radioterapia dirigida à recorrência.
A quimioterapia tem um papel limitado no prolongamento e qualidade de vida.
Pode haver melhoria do síndroma doloroso nas doentes que respondem à quimioterapia.
A eficácia da poliquimioterapia versus monoquimioterapia no tratamento da doença metastática é controversa. A
associação da platina a outras drogas configura-se como opção terapêutica.

CARCINOMA INVASOR DO COLO EM PEÇA DE HISTERECTOMIA


Um razoável esquema de tratamento em tumores IA2 ou estadios mais avançados, é baseada nos dados forneci-
dos por uma TAC/RMN abdominopélvica. Caso haja sinais imagiológicos de doença fora do útero, o tratamento
preconizado é quimioradioterapia concomitantes. No caso da TAC/RMN negativos a orientação terapêutica é
baseada no estado das margens: margens positivas implicam radioterapia complementar; margens negativas
requerem a realização de radioterapia complementar, ou em alternativa uma parametrectomia com linfadenecto-
mia pélvica e estabelecer terapêutica complementar em função dos achados cirúrgicos. Se gânglios positivos, a
terapêutica será quimioradioterapia concomitante; se gânglios negativos e paramétrios positivos ou margens vagi-
nais positivas, radioterapia complementar.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

ESTADIAMENTO E EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS


Exame Clínico
• exame físico
• exame ginecológico com avaliação dos paramétrios

Técnicas Usadas no Diagnóstico


• Colposcopia
• Biópsia
• Curetagem endocervical
• Conização

Exames auxiliares
• Urografia endovenosa *
• Cistoscopia **
• Rectosigmoidoscopia **
• Rx tórax
* Pode ser substituido por TAC abdomino-pélvico com contraste
** Dispensável nos tumores I e II com diâmetro d 4 cm

Exames Opcionais
• TAC abdominopélvico com contraste *
• RMN **
• Ultrassonografia
• Cintilograma ósseo
• Laparoscopia
* Obrigatório em todas as doentes candidatas a iniciar terapêutica com quimioradioterapia
** O exame de eleição sempre que há dúvidas sobre envolvimento parametrial e quando é importante determinar o volume tumoral

Análises
• Gerais
• SCC- opcional

CAPÍTULO II
CANCRO DO CORPO DO ÚTERO

CANCRO DO ENDOMÉTRIO

INTRODUÇÃO
O carcinoma do endométrio é o segundo tumor mais frequente do tracto genital feminino. Nos Países desenvol-
vidos, USA e Europa, industrializada é a neoplasia maligna mais comum do tracto genital feminino. A American
Cancer Society refere em 2000 - 361.000 novos casos constituindo o 4º cancro mais frequente na Mulher. O núme-
ro de mortes em 2000 foi de 6.500 mulheres. Entre nós a incidência é de 13,2 por 100.000 mulheres e a mortali-
dade de 2.4 por ano por 100.000 mulheres.
É uma doença predominantemente da mulher na pós-menopausa com um pico de incidência entre os 55-60 anos.
Cinco por cento das mulheres apresenta adenocarcinoma antes dos 40 anos.
São referidos múltiplos factores de risco que de uma maneira sumária, podemos apontar como variantes da ana-
tomia e da fisiologia normal e exposição a carcinogeneos externos (ambientais).

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

O adenocarcinoma endometrioide representa o tipo histológico mais comum. Os sub-tipos seroso e de células cla-
ras representam entidades clínicas e patológicas diferentes, de pior prognóstico.

DIAGNÓSTICO
Cerca de 90% das doentes com Carcinoma do Endométrio referem hemorragia vaginal anormal. O diagnóstico é
histológico.

AVALIAÇÃO PRÉ TRATAMENTO


1. Exame clínico e ginecológico
2. Exames laboratoriais de rotina
3. Radiografia tórax
4. Ca 125
5. TAC abdomino pélvico (opcional)
6. RMN pélvico (opcional)
7. Cistoscopia (opcional)
8. Rectossigmoidoscopia (opcional)
Se existe suspeita clínica de invasão do exocolo uterino deve fazer-se confirmação por biópsia da lesão.

ESTADIAMENTO (FIGO 1988 - RIO DE JANEIRO)

Estadio Ia, G1, 2, 3 Tumor limitado ao Endométrio

Estadio Ib, G1, 2, 3 Invasão inferior a 1/2 do miométrio

Estadio Ic, G1, 2, 3 Invasão igual ou superior a 1/2 do miométrio

Estadio IIa, G1, 2, 3 Envolvimento glandular endocervical

Estadio IIb, G1, 2, 3 Invasão do estroma cervical

Estadio IIIa, G1, 2, 3 Tumor invade a serosa do corpo uterino e/ou os anexos e/ou citologia peritoneal positiva

Estadio IIIb, G1, 2, 3 Metástases vaginais

Estadio IIIc, G1, 2, 3 Metástases pélvicas e/ou lombo-aórticas

Estadio Iva Invasão tumoral da bexiga e/ou rectal (comprovada histologicamente)

Estadio Ivb Metástases à distância, intra-abdominais e/ou ganglios inguinais

1. TRATAMENTO CIRÚRGICO
1.1. Papel e tipo de cirurgia
É consensual que o estadiamento deve ser cirúrgico, excepto nas seguintes situações: infiltração dos paramétrios,
metástases vaginais extensas, invasão da bexiga e/ou recto (com comprovação histológica), contra-indicação médi-
ca e metástases à distância.

1.2. Aspectos técnicos da cirurgia


• Lavado peritoneal com cerca de 300cc de soro fisiológico
• Exploração de toda a cavidade abdominal
• Biópsia de qualquer lesão suspeita
• Histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral.
• Exame anátomo-patológico intra operatório da peça :

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

1.2.1. Nos tumores (Ia) G1, G2 localizados ao Endométrio e nos (Ib) G1 e G2 invasão da metade interna, não
prosseguir a cirurgia.
1.2.2. Ia G3 e Ib G3; Ic , II e III qualquer G, Ca epidermóide, Ca indiferenciado - linfadenectomia pélvica e lomboaortica
O estadio II clínico - tratar como carcinoma do colo.
A linfadenectomia consiste na obtenção de uma amostragem significativa das cadeias ganglionares obturadora, inte-
rilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum (nº mínimo de 5 gânglios de cada lado) e para-aortica abaixo da mesentérica.
É aceitável a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia desde que sejam cumpridos os restantes critérios cirúrgicos.
Igualmente se aceita a utilização técnica do gânglio sentinela em situações de investigação.

2. CARCINOMA SEROSO (EX. PAPILAR SEROSO),


CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS E CARCINOSARCOMA
(Tumor mulleriano misto que recentemente, é considerado recentemente um tumor de origem epitelial)
O tratamento cirúrgico mínimo consiste, após o lavado peritoneal e a citologia das cúpulas diafragmáticas, na rea-
lização de histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia, biópsias peritoneais múltiplas, linfadenec-
tomia pélvica e lombo-aórtica .
Preconiza-se quimioterapia e/ou radioterapia adjuvante .

3. RADIOTERAPIA
No carcinoma do endométrio a radioterapia é predominantemente adjuvante. Pode consistir na braquiterapia vagi-
nal isolada ou associada à radioterapia externa.
A indicação da radioterapia deverá ser considerada em função dos factores de risco presentes.
As doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a radioterapia radical.
A radioterapia pode ainda ser encarada como terapêutica sintomática.

4. QUIMIOTERAPIA
Pode ser encarada como terapêutica adjuvante e/ou paliativa em estadios avançados.
A quimioterapia é utilizada em estudos investigacionais.

5. PROTOCOLO DE TRATAMENTO
5.1. Tratamentos adjuvantes após estadiamento cirúrgico completo
5.1.1. IaG1, IaG2, IbG1, IbG2 - Vigilância
5.1.2. IaG3 - Não há consenso quanto à indicação de braquiterapia vaginal
5.1.3. IbG3 - Braquiterapia vaginal
5.1.4. IIa com invasão <50% do miométrio G1 G2 - não há consenso quanto à opção braquiterapia vaginal
versus braquiterapia vaginal + radioterapia externa
5.1.3. IcG1 - Vigilância
5.1.4. IcG2 - Não há consenso quanto à opção braquiterapia vaginal versus braquiterapia vaginal +
radioterapia externa
5.1.5. IcG3, IIa com invasão >50% do miométrio G1 G2, IIaG3 e IIb - Braquiterapia vaginal e radioterapia
externa pélvica
5.1.6. Est. III - Braquiterapia vaginal + radioterapia pélvica
A citologia peritoneal positiva não condiciona por si só o tratamento.
Est. IIIc c/ gânglios paraaórticos positivos - Braquiterapia vaginal + radioterapia pélvico +
radioterapia paraórtica
5.1.7. Est. IV - Terapêutica individualizada

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

5.2. Tratamento adjuvante após estadiamento cirúrgico incompleto


Avaliação por TAC (na inexistência de TAC prévia)
• Se resultado negativo: tratar de acordo com a presença de factores de prognóstico na peça operatória:
IaG1 G2, IbG1 G2 - Vigilância
Todos os restantes estádios devem fazer braquiterapia e radioterapia externa.
• Se resultado Positivo: confirmar a extensão da doença por punção bióptica guiada e se esta for positiva fará
excisão dos gânglios volumosos e posteriormente radioterapia dos lombo-aorticos. Caso não seja possível
a exérese não há alternativa terapêutica curativa.

Nota: Factores de Prognóstico


• Tipo histológico
• Grau de diferenciação
• Invasão do miométrio
• Estadio
• Metástases ganglionares
• Metástases anexiais
• Citologia de lavado +

6. DOENTES INOPERÁVEIS
Fazem radioterapia pélvica com ou sem braquiterapia. Se não tiverem condições, ponderar a terapêutica sistémica.

7. HORMONOTERAPIA
É consensual que os receptores hormonais não são factores de prognóstico independente. Podem ser um factor
preditivo da resposta à terapêutica hormonal.
A hormonoterapia é consensual no carcinoma do endométrio, a título paliativo.

8. PROTOCOLO DE SEGUIMENTO PÓS-TRATAMENTO


Doentes de baixo risco (1aG1, IaG2, IbG1, IbG2)
Exame clínico e ginecológico:
• 1º ano de 6/6 meses;
• no 2º ano e seguintes o controlo é anual
Exames complementares a realizar consoante as queixas da doente.

Restantes doentes
Exame clínico e ginecológico:
• 1º e 2º ano de 4/4 meses
• 3º ao 5º ano de 6/6 meses
• A partir do 6º ano anual;
Exames complementares a realizar consoante as queixas da doente e se Ca125 elevado no pré tratamento.

9. TRATAMENTO DAS RECORRÊNCIAS


Individualizado.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

PREDISPOSIÇÃO HEREDITÁRIA PARA O CANCRO GINECOLÓGICO

CAPÍTULO I
CANCRO DO ENDOMÉTRIO

DIAGNÓSTICO E INDICAÇÕES PARA ESTUDO MOLECULAR


A síndroma de Lynch tipo II ou do cancro colorrectal hereditário não polipótico (HNPCC) é a causa mais frequente
de cancro do endométrio de natureza hereditária, havendo já a possibilidade de identificar os portadores de muta-
ções predisponentes numa família.
O cancro do endométrio é o segundo mais frequente dentro do espectro desta síndroma, logo a seguir ao carci-
noma colorrectal não polipótico.
Fazem também parte do espectro do HNPCC os tumores das vias urinárias altas, do estômago, ovário, intestino
delgado e sistema hepatobiliar.
O diagnóstico de HNPCC assenta nos critérios de Amsterdão recentemente modificados, segundo os quais se
deve observar simultaneamente:
• Carcinoma colorrectal, ou outro tumor do espectro, em, pelo menos, três familiares;
• Um doente deve ser familiar em 1º grau dos outros dois afectados;
• Devem existir pelo menos duas gerações consecutivas afectadas;
• Pelo menos um dos tumores deve ser diagnosticado antes dos 50 anos;
• A polipose adenomatosa familiar deve ser excluída.
Para permitir o estudo molecular em famílias em que os critérios de Amesterdão não se verificam, e em que haja
uma incidência acrescida de tumores do espectro de HNPCC, foram estabelecidos critérios mais sensíveis, embo-
ra menos específicos (critérios de Bethesda):
1. indivíduos com CCR cuja família apresenta critérios de Amesterdão;
2. indivíduos com duas neoplasias sincrónicas ou metacrónicas, do espectro do HNPCC;
3. indivíduos com CCR e um familiar em 1º grau com CCR e/ou neoplasia do espectro HNPCC e/ou adenoma
colorrectal; uma das neoplasias diagnosticada antes dos 45 anos e o adenoma antes dos 40 anos;
4. indivíduos com CCR ou carcinoma do endométrio diagnosticado antes dos 45 anos;
5. indivíduos com carcinoma do cólon direito e com padrão histológico indiferenciado (sólido/cribiforme) diag-
nosticado antes dos 45 anos;
6. indivíduos com CCR de células em anel de sinete (mais de 50% das células em anel de sinete) diagnostica-
do antes dos 40 anos;
7. indivíduos com adenomas diagnosticados antes dos 40 anos.

SEGUIMENTO E PREVENÇÃO
Nas famílias em que é diagnosticada a síndroma HNPCC, deve estabelecer-se um programa de vigilância para os
diversos órgãos para os quais o risco de cancro é mais elevado. Em relação ao endométrio deve ser realizado:
1. Exame clínico semestral/anual a partir dos 20-25 anos;
2. Histeroscopia anual a partir dos 25 anos;
3. Ecografia transvaginal anual a partir dos 25 anos
Como intervenções de profilaxia cirúrgica, deve ser proposta a histerectomia total e salpingo-ooforectomia bila-
teral a partir dos 35 anos.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

SARCOMA DO ÚTERO

INTRODUÇÃO
Os Sarcomas uterinos constituem um grupo de tumores de origem mesodérmica raros responsáveis por cerca de
3% dos Tumores malignos uterinos representando cerca de 1% dos Tumores malignos do ap. genital feminino com
uma incidência de 1,7 por 100000 mulheres/ano. Têm na sua maioria mau prognóstico com uma sobrevivência glo-
bal abaixo de 50% aos dois anos, mesmo que diagnosticados precocemente.

CLASSIFICAÇÃO
Histológicamente são uma população tumoral heterogénia e podem ser divididos em três tipos:
• Carcinosarcoma (Tumor mulleriano misto) (CSA) (cerca de 50%)
• Leiomiossarcoma (LMS) (cerca de 30%)
• Sarcoma do estroma endometrial (SEE) (cerca 15%)

AVALIAÇÃO PRÉ TRATAMENTO


1. Exame clínico e ginecológico
2. Exames laboratoriais de rotina
3. TAC toraco abdomino pélvico (opcional)
4. RM pélvico (opcional)
5. Cistoscopia (opcional)
6. Rectossigmoidoscopia (opcional)
Um número elevado de casos são diagnosticados na peça operatória.

ESTADIAMENTO
Adopta-se a classificação da FIGO para o carcinoma do endométrio, embora alguns autores optem pela classifica-
ção TNM para os Leiomiossarcomas.

1. Tratamento cirúrgico

Diagnóstico é suspeitado antes da intervenção cirúrgica:


• Histerectomia com Anexectomia bilateral e lavado peritoneal
• Leiomiosarcoma (LMS) ou Sarcoma do estroma endometrial (SEE): Linfadenectomia se gânglios
aumentados e biópsias se lesões suspeitas
• Carcinosarcoma (CSA): Omentectomia + Linfadenectomia pélvica e paraórticas+ biópsias se lesões
suspeitas

Diagnóstico inicial desconhecido


• Numa peça de Miomectomia - Histerectomia com Anexectomia bilateral e lavado peritoneal
• Se CSA - Omentectomia + Linfadenectomia pélvica e paraórticas+ biópsias se lesões suspeitas
• Se LMS ou SEE - Linfadenectomia se gânglios aumentados e biópsias se lesões suspeitas
• Numa peça de Histerectomia - completar com Anexectomia Bilateral e igual ao anterior
• Na mulher prémenopausica com LMS pode ser considerada a manutenção dos ováros.

2. Tratamento adjuvante

Est I E II SEE, LMS C/ + de 10 mitoses /campo - Radioterapia pélvica


Est III E IV SEE, LMS - Tratamento individualizado

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

• O tumor mulleriano misto é considerado recentemente um tumor de origem epitelial G3 e trata-se tal como
o carcinoma do endométrio.
Nota: O grupo considerou, tendo em conta o número de casos, haver interesse na centralização do tratamento e
sugere a criação de um estudo multicêntrico.

3. Protocolo de seguimento pós-tratamento


• Exame Físico 1º e 2º ano de 3/3 meses, depois de 6/6 meses;
• Rx tórax 1º e 2º ano de 6/6meses e depois anual
• TAC e RM quando houver indicação clínica

4. Tratamento das recorrências


Tratamento individualizado.

CANCRO DO OVÁRIO

1 - INCIDÊNCIA E MORTALIDADE
De acordo com os últimos dados disponíveis (RO-1993) a incidência é de 7,51 por ano por 100.000 mulheres e a
mortalidade de 3 por ano por 100.000 mulheres. Em relação aos cancros do aparelho genital a mortalidade por
cancro do ovário é das mais elevadas e não tem sofrido grandes modificações nos últimos anos e é o tumor de
pior prognóstico dado que 75% dos casos são diagnosticados em estádios avançados.
Mais de 90% dos tumores malignos do ovário são de tipo epitelial e atingem sobretudo as mulheres na
pós-menopausa

2 - CANCRO HEREDITÁRIO
O cancro hereditário corresponde a cerca de 5 a 10%.
Define-se como mulher em risco de carcinoma hereditário quando se identifica:
• 1 familiar do 1º grau com cancro do ovário antes dos 35 anos;
• 1 familiar do 1º grau com cancros da mama e do ovário (um com aparecimento na pré-menopausa);
• pelo menos dois familiares do 1º grau com cancro do ovário ou da mama (no homem ou na mulher
pré-menopausica);
• mulher com cancro da mama bilateral;
• mulher pertencente a uma família com carcinoma do cólon hereditário não polipotico (HNPCC) - sindroma
de Lynch de tipo II.
As mulheres que se enquadram nesta situação devem ser encaminhadas para as consultas diferenciadas de estu-
do de tumores hereditários.
Na sequência de diagnóstico preditivo pode verificar-se:
(a) Teste negativo para mutação conhecida na família: risco semelhante ao da população em geral.
(b) Teste negativo para mutação desconhecida na família: aconselha-se rastreio
(c) Teste positivo para mutação de significado incerto: aconselha-se rastreio
(d) Teste positivo para mutação conhecida na família ou supostamente patogénica: aconselha-se rastreio ou
prevenção primária.

3 - PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Os contraceptivos orais diminuem o risco de cancro do ovário em função do seu tempo de utilização. Quando usa-
dos por um período de 6 anos a redução atinge 60%. Um período superior a 6 anos de utilização não aumenta o
efeito protector, que é idêntico nas nulíparas ou multíparas.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

No caso de risco acrescido por predisposição hereditária a prevenção primária pode consistir :
• Anexectomia bilateral (com laqueação o mais distal possível do pedículo ovárico) aos 35 anos ou 5 anos
antes em relação à idade da familiar mais jovem afectada de cancro do ovário.
• Uso de contracepção oral estroprogestativa por um período de pelo menos 5 anos.
Nos casos de HNPCC em que a doente é submetida a colectomia pode ser considerada a histerectomia total com
anexectomia bilateral, particularmente se existir um familiar com cancro do endométrio e/ou ovário.

4 - PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
Não há prevenção secundária para o cancro do ovário, embora sejam eticamente admissíveis estudos clínicos em
populações seleccionadas.
No caso de risco acrescido por predisposição hereditária a prevenção secundária consiste na ecografia vaginal e
CA 125, de 6 em 6 meses, a partir dos 25 anos até efectuar anexectomia. Deve-se informar a mulher da possibili-
dade de falsos negativos e positivos.

5 - DIAGNÓSTICO
Face a um estudo imagiológico, que revele uma massa anexial suspeita a doente deve ser submetida a laparotomia.
O diagnóstico de cancro do ovário é histológico com colheita da amostra por laparotomia (a laparoscopia pode
ser considerada) ou por imagiologia de intervenção.
Desde que haja indicação para laparotomia esta deve ser precedida de :
• Exame clínico, avaliação anestésica e avaliação do “performance status”
• Rx de tórax
• Marcadores tumorais
• TAC de rotina não é consensual
• RM, endoscopia digestiva (EDA e Colonoscopia) sempre que se justifique

6 - CIRURGIA:
A cirurgia do cancro do ovário deve ser realizada por médicos com treino em oncologia ginecológica e com garan-
tia de tratamento sequencial adequado e em tempo útil.
A cirurgia constitui a abordagem inicial do cancro do ovário. É fundamental para o diagnóstico, estadiamento e tra-
tamento.
É obrigatório dispor de exame histológico e citológico intra-operatório para uma correcta conduta cirúrgica, prin-
cipalmente nos estadios iniciais.
As doentes submetidas a cirurgia incompleta, em consequência de diagnóstico inadequado ou de dados insufici-
entes para estadiamento, devem ser submetidas a cirurgia de reavaliação, principalmente nos estádios iniciais ou
no pressuposto clínico de operabilidade.

6.1 - Metodologia do estadiamento cirúrgico


(a) Incisão mediana supra- e infra-umbilical.
(b) Colheita de líquido ascítico para exame citológico e/ou citologia do lavado peritoneal.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

O lavado peritoneal obedece aos seguintes princípios:


• Lavado da cavidade pélvica;
• Lavado das goteiras parietocólicas direita e esquerda;
• Lavado das cúpulas diafragmáticas.
• Colheita de cerca de 300cm3 de soro fisiológico das superfícies atrás referidas.
(c) Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou biópsia.
(d) Exploração cuidadosa de toda a cavidade peritoneal. Em doença aparentemente limitada à pelve, devem
ser realizadas biópsias em zonas de aderências ou suspeitas, nas goteiras parieto-cólicas, peritoneu vesico-
uterino, fundo do saco de Douglas e peritoneu ao nível dos ligamentos infundibulopélvicos.
(e) Histerectomia total com anexectomia bilateral e/ou cirurgia de máximo esforço cirúrgico, sempre que indicado.
(f) Omentectomia infra-cólica.
(g) Apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos.
(h) Biópsias selectivas dos gânglios pélvicos e lombo-aórticos (estadio clínico I e II e, no III microscópico).
Entende-se as biópsias selectivas como sendo a remoção das cadeias inter-iliacas e hipogástrica, iliaca pri-
mitiva e lombo-aórticos abaixo da mesentérica inferior. O número de gânglios pélvicos deverá ser de pelo
menos 5 de cada lado.
(i) Descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho)
(j) Estadiamento de acordo com a classificação da FIGO.

Estadiamento:
Nomenclatura da FIGO (1988 - Rio de Janeiro)

Est. I - Tumores limitados ao ovário


Ia - Tumor limitado a um ovário. Sem ascite contendo células malignas. Cápsula intacta. Sem tumor na super-
fície ovárica
Ib - Tumor limitado aos dois ovários. Sem ascite contendo células malignas. Cápsulas intactas. Sem tumor à
superfície.
Ic - Tumor nos Estadios Ia ou Ib, com tumor à superfície de um ou dos dois ovários; ruptura da/das cápsulas;
líquido ascítico ou lavado peritoneal com células malignas

Est. II - Tumor envolvendo um ou os dois ovários com extensão pélvica


IIa - Extensão e/ou metástases no útero e/ou às trompas
IIb - Extensão a outros tecidos pélvicos
IIc - Tumores nos Estadios IIa e IIb com ruptura da cápsula de um ou dos dois ovários. Tumor á superfície e
ascite ou lavado peritoneal com células malignas.

Est. III - Tumor envolvendo um ou os dois ovários, com implantes peritoneais fora da pelvis histologicamente
positivos, ou gânglios retroperitoneais ou inguinais positivos. Metástases hepáticas superficiais; ou tumor limi-
tado à pelve, mas com extensão histologicamente comprovada ao intestino delgado ou ao mesentério.
IIIa - Tumor grosseiramente limitado à pelve com gânglios negativos e metástases microscópicas da superfície
peritoneal, histologicamente comprovadas ou extensão ao intestino delgado ou mesentério.
IIIb - Tumor de um ou dos dois ovários com implantes peritoneais, histologicamente comprovados, não exce-
dendo 2cm de diâmetro e gânglios negativos.
IIIc -Metástases peritoneais superiores a 2cm de diâmetro e/ou gânglios retroperitoneais e inguinais positivos.

Est. IV - Tumor envolvendo um ou dois ovários e com metástases à distância. Metástases do parenquima hepático.
Se houver derrame pleural, a citologia deve ser positiva para malignidade.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

6.2 Tratamento cirúrgico


No cancro do ovário pode haver 4 tipos de cirurgia: cirurgia primária citoredutora (que inclui a cirurgia conserva-
dora); cirurgia de intervalo; cirurgia secundária (“second-look” e/ou cito-redução); e cirurgia paliativa.
(a) A cirurgia primária destina-se a um estadiamento adequado da doença bem como à realização da máxima
cito-redução tumoral, de modo a que as lesões residuais sejam tanto quanto possível microscópicas.
Numerosos estudos têm confirmado a importância da cirurgia cito-redutora primária, no que diz respeito à respos-
ta à quimioterapia, ao intervalo livre de doença e à sobrevivência.
Nunca foi claramente definida a noção de cito-redução óptima, em ensaios randomizados prospectivos, embora
haja evidência que a máxima cito-redução confere maior benefício.
A cirurgia conservadora (anexectomia unilateral com estadiamento completo) está indicada nas seguintes circunstancias:
• Doente que deseja manter capacidade reprodutiva,
• Ausência de cancro hereditário do ovário,
• Carcinomas epiteliais “borderline” no estadio Ia e invasivo no estadio Ia bem diferenciado.
• Garantia da possibilidade de seguimento.
(b) O valor da cito-redução de intervalo, após resposta à quimioterapia de indução, foi demonstrado em estu-
dos randomizados.
(c) A cirurgia de “second-look” é uma laparotomia exploradora em doentes tratadas com cirurgia primária e
quimioterapia, sem evidência clínica, laboratorial e imagiológica da doença, e para a qual há um protocolo
de investigação. Deve avaliar as mesmas áreas que foram examinadas durante a cirurgia inicial.
(d) A cirurgia secundária cito-redutora, deve ter como objectivo, aumentar o intervalo livre de doença, sem
aumentar a morbilidade e melhorar a qualidade de vida. Deve ser realizada para exérese de massas tumo-
rais persistentes, após resposta parcial à quimioterapia, desde que seja tecnicamente exequível.
(e) A cirurgia paliativa no carcinoma do ovário justifica-se unicamente como tratamento sintomático, visando o
tratamento de complicações com melhoria da qualidade de vida.

7 - RADIOTERAPIA
A radioterapia abdomino-pélvica foi largamente usada como terapêutica adjuvante para o cancro do ovário até aos
anos 80 e foi substituída pela quimioterapia devido principalmente à toxicidade.
Actualmente a radioterapia abdomino-pelvica pode ser empregue após cirurgia secundária cito-redutora, no caso
de não ficarem lesões residuais macroscópicas.
A radioterapia tem algumas indicações no tratamento paliativo.
Os radiosensibilizadores só têm indicação quando a radioterapia for utilizada em protocolos de investigação.

8 - QUIMIOTERAPIA
A quimioterapia que pode ser utilizada nas seguintes modalidades:
(a) Neo-adjuvante ou primária para cito-redução das massas tumorais de modo a permitir uma melhor abor-
dagem cirúrgica em estádios avançados.
(b) Adjuvante com fins curativos após uma cirurgia curativa.
(c) Paliativa visando melhorar a qualidade de vida, podendo aumentar a sobrevivência.
Consideram-se como drogas citostáticas mais efectivas no tratamento do cancro do ovário em 1ª linha a cisplati-
na, a carboplatina e o paclitaxel. Actualmente consideram-se como associações de primeira escolha as da carbo-
platina + paclitaxel e cisplatina + paclitaxel.
Se a recorrência surgir num período superior ou igual a 6 meses devem utilizar-se de novo combinações com deri-
vados da platina.
Se a recorrência se verificar num período inferior a 6 meses podem utilizar-se agentes únicos ou combinações com
agentes de 2ª linha.

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

São considerados agentes de 2ª linha:


• Topotecan
• Gemcitabina
• Doxo liposómica
• Docetaxel
• outros
A quimioterapia intra-peritoneal só deve ser considerada em protocolos de investigação.

9 - HORMONOTERAPIA
Indicada quando a doença está presente ou em progressão, após falência da quimioterapia de 1ª e 2ª linhas.
As drogas mais utilizadas são: anti-estrogénios e inibidores e inactivadores da aromatase.

10 - TERAPIA EM BASES BIOLÓGICAS


Só deve ser feito em protocolos de investigação clínica.

11 - PROTOCOLO DE TRATAMENTO
11.1 - Tumor clinicamente limitado ao aparelho genital (estádios I e IIa):
Cirurgia radical e estadiamento cirúrgico completo ou cirurgia conservadora e estadiamento cirúrgico correcto.
Nos estádios Ia (G1 e G2) Ib (G1 e G2) e IIa (G1) não se justifica tratamento adjuvante desde que a cirurgia seja
radical com estadiamento completo.
No estádios IIa G2 não há consenso em relação à quimioterapia adjuvante.
Nos estádios Ic e nas situações G3 deve ser feita quimioterapia adjuvante.
Nas situações incorrectamente estadiadas (sem cumprimento integral do conceito definido para o estadiamen-
to cirúrgico) e que não seja possível a cirurgia de reavaliação, deve ser feita quimioterapia.
A quimioterapia adjuvante compreende a realização de 6 ciclos.
11.2. Tumor para além do aparelho genital
Histerectomia total e anexectomia bilateral com cito-redução e estadiamento cirúrgico correcto.
Se não for possível uma cito-redução primária deve considerar-se a cito-redução de intervalo como alternativa.
A quimioterapia de 1ª linha após cirurgia de cito-redução primária compreende um mínimo de seis ciclos (no
caso de não progressão ou estabilização) e deverá prolongar-se até à obtenção da resposta máxima ou apare-
cimento de toxicidade inaceitável ou previsivel.
A quimioterapia a preceder a cito-redução de intervalo compreende 3 ou 4 ciclos.
Em relação à quimioterapia neo-adjuvante não existe evidência clínica da sua validade, embora em circunstan-
cias particulares de doença avançada possa ser empregue.

12 - PROTOCOLO DE SEGUIMENTO
O objectivo dos protocolos de seguimento é a detecção precoce de recorrência tumoral com possibilidade de um
posterior tratamento para controlo da doença.
Estadios precoces (até IIa) :
• 1º e 2º anos :
• Exame clínico e CA125 cada 3 meses
• 3º ao 5º anos :
• Exame clínico e CA125 cada 6 meses
• A partir do 6º ano :
• Exame clínico anual

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Consenso sobre Cancros do Colo, Corpo do Útero e Ovário (Julho de 2003)

Estadios avançados
• 1º e 2º anos
• Exame clínico e CA125 cada 3 meses
• Exames complementares de acordo com a situação clínica
• 3º ao 5º anos
• Exame clínico e CA125 cada 6 meses
• Exames complementares de acordo com a situação clínica.

13 - NOTAS FINAIS
(a) Não são abordados outros tipos histológicos de tumores do ovário.
(b) Em relação aos tumores “borderline” considera-se :
• O estadiamento deve ser idêntico ao do carcinoma invasivo. Não há indicação para linfadenectomia.
• Não há indicação para quimioterapia desde que os implantes não sejam invasivos. Em relação à ploidia não
há consenso.
• Os factores de prognóstico mais importantes são a presença de implantes invasivos e o estudo da ploidia
do DNA.
(c) Em relação à elevação do CA 125 sem evidência clínica de recidiva não há consenso quanto à atitude terapêutica.

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