ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

“A” DENGAN HEMOREGIK

STROKE DI RUANG PERAWATAN BRAIN CENTER DI RSWS DR.
WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

DISUSUN
O
L
E
H

RAPIDA
18.04.044

CI INSTITUSI CI LAHAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG MAKASSAR

PRODI NERS
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN Ny. A DENGAN DIAGNOSA MEDIS
HEMOREGIK STOKE

Mahasiswa Yang
: Rapida NIM : 18.04.044
Mengkaji

Ruangan : Brain Center Tgl. Pengkajian : 28/01/2019

Kamar : BC/ 4 Waktu Pengkajian : 11.00WITA

Tgl, Masuk RS : 25/01/2019

1. IDENTITAS
a. KLIEN
a. Nama : Ny. A
b. TTL/Umur :Malino, 01/07/1951 (67th)
c. Jenis kelamin :Perempuan
d. Status Perkawainan : kawin
e. Jumlah Anak :6
f. Agama/Suku : Islam/Makassar
g. Warga Negara : Indonesia
h. Bahasa : Indonesia
i. Pendidikan : SMA
j. Pekerjaan : IRT
k. Alamat :JL.Karaeng pado Gowa

b. PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. N
b. Alamat : JL.Karaeng pado Gowa
c. Hubungan dengan Klien : Anak
2. DATA MEDIK
a. Dikirim Oleh : puskesmas malino
b. Diagnosa Medik
 Saat Masuk : penurunan kesadaran
Saat pengkajian : hemoregik stroke
3. KEADAAN UMUM
a. KEADAAN SAKIT : Klien nampak sakit berat
b. KELUHAN UTAMA : penurunan kesadaran
c. TANDA-TANDA VITAL :
a. Kesadaran :
Kualitatif : somnolen
Kuantitatif : 15 (E = 3; V =1 ; M = 5)
Kesimpulan : Klien tidak berorientasi penuh
Tremor : Negatif
b. Tekanan Darah : 140/90mmHg
Kesimpulan : Tekanan darah dibawah dari batas normal
c. Suhu : 36,1ºC (Suhu Axila)
d. Nadi : 70x/mnt
e. Pernapasan : 20x/mnt
Irama : Teratur
Jenis : menggunakan pernapasan bantuan
d. PENGUKURAN
Lingkar lengan atas : 19cm TB : 155 Cm
Lipat kulit triceps : 22cm BB : 45 kg
IMT : 18.75 kg/m2
 e. GENOGRAM

7 7

5 5 7 5 5 5 5 5 7 5 5 5

7 5

5 5 7 5 5 5

Ket.
 : Laki-laki ‫ ـــــ‬: Garis pernikahan
 : Perempuan ----- : satu rumah
 : Meninggal : Garis keturunan
 : Klien
Klien sudah berumur 67 tahun mempunyai 6 orang anak. Anak
klien mengatakan klien tinggal bersama dengan anak-anaknya. Ayah dan
ibu dari klien telah meninggal diakibatkan oleh penyakit yang tidak
diketahui penyebabnya. Ayah dan ibu dari suami klien telalh meninggal
yang tidak diketahui penyebabnya. klien mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan klien, tidak ada
anggota keluarga yang mengalami penyakit menular.
4. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
a. PENGKAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN
KESEHATAN
1) Riwayat penyakit yang pernah dialami : Anak klien mengatakan
klien tidak ada penyakit yang pernah diderita
 2) Riwayat penyakit sekarang :
a) Data Subjektif :
Sebelum Sakit : klien mengatakan tidak pernah merasakan
sakit
Selama sakit : penurunan kesadaran dan sering merasakan
nyeri bagian kepala
P : nyeri kepala
Q:-
R : bagian kepala
S : 5-15 menit
T: hilang timbul
b) Data Obejktif :
Rambut : Rambut nampak bersih
Kulit : Kulit nampak bersih , turgor kulit baik
Hygiene mulut : Rongga mulut nampak tidak bersih , mukosa
kering dan tepasang selang NGT
Kesimpulan : penurunan kesadaran dan biasa klien
merasakan nyeri bagian kepala
b. PENGKAJIAN NUTRISI METABOLIK
1) Data Subjektif
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan dalam 1 hari klien
makan 3x/hari dengan lauk dan sayur dalam 1
porsi habis. tidak ada suplemen ataupun
vitamin yang dimakan. Klien minum
±1,5L/hari air putih.
Selama sakit : keluarga klien mengatakan klien makan
3xsehari menggunkan selang NGT sesuai yang
diindikasi oleh ahli gizi dari RS . makanan cair
berupa jus buah, bubur saring dan susu
formula 150cc
2) Data Objektif :
 a) Observasi :
Anak klien menggatakan nafsu makan klien baik
b) Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : Nampak bersih
Hidrasi kulit : Kenyal, tidak kering
Palpebra : Tidak ada nyeri tekan maupun
bengkak
Conjungtiva : Warna Pink
Sclera : Berwarna putih
Hidung : Simetris Ka/Ki. Terpasang selang
NGT sebelah kanan
Rongga mulut : mukosa bibir kering
Kemampuan mengunyah : klien tidak dianjurkan makan lewat
oral
Lidah : tidak bersih
Kelenjar limfe : (-) Massa; Tiroid : (-) Tidak teraba

ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk : (-) Distensi abdomen;
Auskultasi : Peristaltic usus : 8x/menit
Palpasi : Terdapat nyeri pada bagian perut
Perkusi : (-) acites
KELENJAR LIMFE INGUINAL
Kulit : (-) Edema; (-) Ikterik; (-) Tanda
radang
Kesimpulan : Nutrisi tidak ada gangguan, terdapat
gangguan pada abdomen klien dan
tidak ada gangguan kelenjar limfe
klien
c. KAJIAN POLA ELIMINASI
1) Data subjektif
 Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasanya
BAB pada pagi hari 3x/hari dengan konsistensi
lunak, berwana kuning dengan bau khas. BAK
4-5x/hari sebanyak 150cc dengan warna
kuning dan berbau khas.
Selama sakit : Keluarga klien mengatakan selama dirawat
klien BAB 2x/hari dengan konsistensi lunak,
berawana kuning dan berbau khas. BAK 4-
5x/hari sebanyak 200cc dengan warna kuning
dan berbau khas.
2) Data objektif
a) Observasi :-
b) Pemeriksaan fisik :
Peristaltic usus : 8x/menit
Kandung kemih : Kosong, tidak ada nyeri tekan
Nyeri ketuk ginjal : Negatif Ka/Ki
Anus : (-) Predangan; (-) Fissura; (-)
Hemoroid; (-) Prolapsus rectum; (-)
Fistula ani; (-) Massa tumor
d. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1) Data subjektif
Sebelum sakit :klien mengatakan dia bekerja sebagai ibu
rumah tangga yang hanya mengurus anak-
anaknya
Selama sakit : Anak klien mengatakan selama sakit klien
tidak dapat melakukan aktivitasnya dan
dibantu sepenuhnya oleh keluarganya
2) Data objektif
a) Observasi :
Makan :4
Keterangan :
Mandi :4 0 : Mandiri
1 : Bantuan dengan
alat
2 : Bantuan orang
3 : Bantuan orang dan
alat
4 : Bantuan penuh
 Berpakaian :4
Kerapian :4
BAB :4
BAK :4
Mobilisasi tempat tidur :4
Ambulasi :4
Postur tubuh : Tegap
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
Gaya jalan :
Fiksasi :-
Tracheostomi : tidak ada
b) Pemeriksaan fisik :
CRT : 1detik

THORAKS DAN PERNAPASAN

Inspeksi : Dada simetris Ka/Ki, (-) Sianosis; (-) Dispneu;
(+) Ronkhi
Palpasi : Dinding dada teraba hangat, tidak adanya
benjolan, tidak ada nyeri tekan. Dinding dada
bergerak seimbang, tidak ada yang tertinggal.
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara napas normal tidak ada gangguan
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis ICS 5 midaxila, klien tidak
menggunakan alat pacu jantung
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 midaxilla, (-)
Thrill
Perkusi :
Atas : ICS II Parasternalis dinistra
Kanan : ICS III Parasternalis dextra
Kiri : ICS IV Midclavicula
 Auskultasi : Terdengar BJ 1 dan BJ II, tidak ada bunyi
jantung tambahan
LENGAN DAN TUNGKAI
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak : (-) Mati sendi; (-) Kaku sendi
Tonus otot :
3 4
T=
3 4
Refleks : (+) Babinski Ka/Ki; (-) Clubbing finger; (-)
farices tungkai
COLUMNA VETEBRALIS
Inspeksi : Tidak ada kelainan bentuk
Palpasi : (-) Nyeri tekan
c) Pemeriksaan diagnostik.
 Pemeriksaan Lab (26/01/2019)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi hati
Protein total 7.1 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 3.8 3.5-5.0 gr/dl
Fraksi lipid
Kolesterol total 229 200 mg/dl
Kolesterol HDL 72 L(>55):P(>65) mg/dl
Kolesterol LDL 143 <130 mg/dl
Trigliserida 63 200 mg/dl

 Pemeriksaan lab:
Parameter Hasil Rujukan Satuan
RBC 4.62 3.80-5.80 mm³
HGB 15.0 11.5-16.0 g/dl
 HCT 43.5 37.0-47.0 %
MCV 94 80-100 µm³
MCH 32.5 27.0-32.0 pg
MCHC 34.5 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 11.2 11.0-16.0 %
RDWsd 38 39-52 c
PLT 197 150-500 mm³
MPV 7.7 6.0-11.0 µm³
PCT 0.151 0.150-0.500 %
PDW 11.0 11.0-18.0 %
WBC 19.3 4.0-10.0 mm³
 CT Scan kepala
1. Pendarahan intracerebri lobus temporopanetal
extra dengan estimasi volume perdarahan ±14cc
disertai herniasi subfalcne
2. Perdarahan subarahmoid
d) Terapi yang diberikan

No Nama obat Indikasi Dosis

1. Nacl Digunakan pada 20 tetes/ menit
pasien dewasa dan
anak-anak sebagai
sumber elektrolit dan
ait untuk hidrasi
2 Piracetan Digunakan untuk 3gr/8jam/iv
memperbaiki fungsi
kognitif dan motorik
pasien
3. Lansoprazole Digunakan untuk 24jam/iv
menurunkan sekresi
 asama lambung
berlebih
4. Mecobalamin Digunakan untuk 500mcg/24jam/iv
membantu tubuh
memproduksi sel
darah merah
5. Manitol Digunakan untuk 20%
mengurangi tekanan 100cc/24jam/iv
dalam kepala dan
tekanan bola mata
6. Ketorolac Digunakan untuk 30mg/88jam/iv
mengatasi nyeri
sedang hingga nyeri
berat.
7. PCT Digunakan untuk 1gr/8jam/iv
meredakan demam
8. Cefotaxime Digunakan untuk 1gr/8jam/iv
mengobati berbagai
infeksi misalnya:
infeksi pernapasan,
saluran kemih,
mengitis.
9. Vit K Digunakan untuk 1amp/24jam/iv
vitamin sebagai
pembeku darah
10. Ranitidin Digunakan untuk 50mg/12jam/iv
mengurangi asam
lambung
11. Nimotop Digunakan untuk 60mg/4jam/oral
mengurangi masalah
 perdarahan diotak
(subarachnoid
hemorrhage)
12. Amoldipin Digunakan untuk 5mg/24jam/oral
menurunkan tekanan
darah
13 KSR Digunakan untuk 600mg/12jam/oral
mengobati atau
mencegah kalium
rendah dalam darah
14. Zinc Digunakan untuk 20mg/24jam/oral
penyembuhan luka,
memperkuat sistem
kekebalan tubuh dan
lain-lain.
15. B. comp Digunakan untuk 2tab/8jam/oral
mengatasi kra otot,
asupan makanan
yang tidak memadai,
gangguan
metabolisme dan
lain-lain.
16. Galukon Digunakan untuk 12jam/oral
menurunkan
tengangan mata

e. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1) Data subjektif
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan klien biasa tidur
pada pukul 20.00 dan bangun pada pukul
05.00, klien dapat melakukan aktivitasnya
 setelah bangun tidur. Sebelum tidur klien biasa
menonton TV. Tidak ada obat yang digunakan
untuk membantu tidur.
Selama sakit : Keluarga klien mengatakan klien sering tidur
selama dirawat di RS bangun jika merasakan
nyeri bagian kepalanya
2) Data objektif :
a) Observasi : (-) Ekspresi wajah mengantuk; (-) Banyak
menguap; (-) Palpebra berwarna gelap
b) Terapi :-
f. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1) Data subjektif
Sebelum dan selama sakit klien mengatakan tidak menggunakan alat
bantu pendengaran maupun penglihatan. Klien tidak mengalami rasa
kebas maupun kesemutan. Tidak ada gangguan pengecapan maupun
gangguan penghidu.
2) Data objektif
a) Observasi : Klien nampak tindak menggunakan alat bantu
pendengaran maupun penglihatan. Klien tidak berorientasi
penuh terhadap Waktu, tempat, dan orang.
b) Pemeriksaan fisik
i. Penglihatan
Kornea : Kornea nampak jernih
Visus :-
Pupil : Reaksi pupil mengecil ketika diberi cahaya
TIK : Negatif
ii. Pendengaran
Pina ; Tidak ada nyeri tekan maupun massa Ka/Ki
Canalis : Terdapat secret pada telinga Ka/Ki
Gendang telinga : Utuh
Tes pendengaran : Klien mampu mendengar detik arloji
g. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1) Data objektif
Sebelum sakit : klien mengatakan percaya diri terhadap dirinya
sendiri
Selama sakit : Anak klien mengatakan berserah diri kepada
yang diatas dan berusaha untuk pengobatan
orang tuanya.
2) Data subjektif
Kontak mata : tidak menatap mata
Rentang perhatian : Perhatian terus-menerus
Suara dan tata bicara : Klien terbata-bata dalam bicara

h. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1) Data objektif
Sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan klien tinggal
bersama suami dan anak-anaknya dan
menjalankan peran mereka masing-masing.
Hubungan klien baik anatara tetangga, teman
kerja serta anggota keluarga.
Selama sakit : Keluarga klien mengatakan kadang merasa
kasihan dengan keadaan klien saat ini,
penyakit yang diderita klien membuat klien
tidak dapat bekerja seperti biasanya.
2) Data subjektif
Observasi : Klien namapak penurunan kesadaran dan nyeri
bagian kepala
i. POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS
1) Data objektif
Klien sudah berumur 67 tahun mempunyai 6 orang anak
2) Data subjektif
 Observasi : Tidak ada perilaku menyimpang yang tidak
sesuai dengan jenis kelamin pasien
j. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1) Data objektif
Sebelum sakit :-
Selama sakit :-
2) Data subjektif
Observasi : Ekspresi wajah klien nampak tenang
k. KAJIAN POLA SISTEM NILAI DAN KEPERCAYAAN
1) Data objektif
Sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan selalu beribadah
shalat 5 waktu.
Selama sakit : Keluarga klien mengatakan selama dirawat
tidak pernah melakukan shalat.
2) Data subjektif
Observasi : Tidak ada perlengkapan beribadah di kamar
pasien.
 ANALISA DATA

HARI/TANGGAL DATA DOMAIN

Senin DS : Domain 12 :
28/01/2019 1. Anak klien mengatakan klien kenyamanan
sering merasakan nyeri Kelasa 1 :
bagian kepala kepala Kenyamanan fisik
DO : Kode 00132 : nyeri
1. Klien nampak gelisah akut b/d peningkatan
2. Klien nampak merigis tekanan intrakranial
3. Skala nyeri 3 BPS
P : subarohmoid hemoragik
Q: kesadaran tidak penuh
R: bagian kepala
S: 3BPS
T: 5-15menit
Senin 1. Anak klien mengatakan Domain 4 :
28/01/2019 selama sakit klien tidak dapat Aktivitas/Istirahat
melakukan aktivitasnya dan Kelas 2 :
dibantu oleh keluarganya Aktivitas/Olahraga
2. Anak klien mengatakan klien Kode 00085 :
tidak bisa menggerakan kaki Hambatan Mobilitas
sebelah kirinya Fisik b/d penurunan
DO : kelemahan
1. Klien nampak hanya
terbaring ditempaat tidur
2. Klien nampak kesulitan
membolak-balikan posisi

Senin DO: Domain 4 :

28/01/2019 Faktor Resiko aktivitas/istirahat
1. GCS : compomentis Kelas 4 : Respon
Motorik : 6 Kardiovaskuler/
Verbal : 5 Pulmonal
Eye :4 Kode : 00201 Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan otak
Senin DO : Domain 11 :
28/01/2019 Faktor resiko Keamanan/
Hambatan mobilitas fisik Perlindungan
Kelas 2 : cedera fisik
Kode 00047 : Risiko
kerusakan integritas
kulit
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama/Umur : Ny “A”/67 Tahun

Ruangan /Bed : BC/4

TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC NIC

Senin Domain 12 : kenyamanan Domain IV : pengetahuan (1400) Manajemen Nyeri
28/01/2019 Kelasa 1 : Kenyamanan fisik tentang kesehatan 1. Lakukan pengkajian
Kode 00132 : nyeri akut b/d Kelas Q : perilaku sehat nyeri secara
peningkatan tekanan Setelah dilakukan tindakan komprehensif
intrakranial keperawatan selama 3x24jam 2. Observasi adanya
diharapkan klien dapat mengontrol petunjuk nonverbal
nyeri dengan indikator : mengenai
1605 : Kontrol nyeri ketidaknyamanan
1. 160502 Mampu mengenali 3. Ajarkan teknik non
nyeri (skala, intensitas, farmakologis : teknik
frekuensi, dan tanda nyeri relaksasi napas dalam,
2. 160511 Mampu mengontrol distraksi kompres hangat
nyeri (tahu penyebab nyeri, 4. Berikan informasi
 mampu menggunakan teknik mengenai nyeri seperti
nonfarmakologi untuk penyebab nyeri, berapa
mengurangi nyeri., mencari lama nyeri dirasakan
bantuan ) 2210 pemberian
3. 160513 Melaporkan bahwa analgetik
nyeri berkurang dengan 1. Cek kebenaran
menggunakan manajemen pengobatan meliputi
nyeri obat, dosis, dan
4. 160504 Menyatakan rasa frekuensi obat analgesic
nyaman setelah nyeri yang diresepkan
berkurang 2. Pilih analgesic atau
kombinasi analgesic
yang sesuai ketika lebih
dari satu diberikan
3. Pilih rute pemberian
analgesic (intravena,
intramuskular atau
peroral)
Senin Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Domain I : Fungsi Kesehatan (0180) manjemen energy
28/01/2019 Kelas 2 : Aktivitas/Olahraga Kelas C: Mobilitas 1. Tentukan jenis dan
Kode 00085 : Hambatan Setelah dilakukan tindakan banyaknya aktivitas yang
Mobilitas Fisik b/d penurunan keperawatan selama 3x24 jam dibutuhkan untuk
kekuatan otot diharapkan klien mampu menjaga ketahan
melakukan aktivitas dengan kriteria 2. Memonitor intake/asupan
hasil : nutrisi untuk mengetahui
0208 : Pergerakan Sendi sumber energi yang
1. 020602 Pasien mampu adekuat
menggerakan leher 3. Lakukan latihan ROM
2. 020602 pasien mampu aktif/pasif untuk
menggerakan jari kanan menghilangkan ketengan
3. 020604 pasien mampu otot.
menggerakan jari kiri
4. 020613 pasien mampu
menggerakan kaki kanan
ataupun kaki kiri.
Senin Domain 4 : aktivitas/istirahat Domain II : Kesehatan Fisiologis 2540 : Manajemen edema
28/01/2019 Kelas 4 : Respon Kelas E : Jantung paru serebral
Kardiovaskuler/ Pulmonal 1. Mengkaji tingkat
Setelah tindakan keperawatan
 Kode : 00201 Resiko selama 3x24jam diharapkan perfusi kesadaran pasien
jaringan serebral dengan indikator :
ketidakefektifan perfusi 2. Monitor tekanan darah,
jaringan otak (0406) perfusi jaringan cerebral suhu, nadi dan pernapasan
1. 040619 Tidak terjadi 3. Tinggikan kepala tempat
penurunan tingkat kesadaran
tidur 20-30 derajat
2. 040603 tidak mengalami sakit
kepala 4. Perhatikan perubahan
3. 040613 tekanan darah sistolik
pasien sebagai respon
4. 040614 tekanan darah diastolik
terhadap stimulus
5. Kolaborasi pemberian
obat

Senin Domain 11 : Keamanan/ Domain II : Kesehatan Fisiologis (0740) perawatan tirah baring
28/01/2019 Perlindungan Kelas L : Integritas jaringan 1. Balikan klien setiap 2 jam,
Kelas 2 : cedera fisik Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan jadwal yang
Kode 00047 : Risiko kerusakan keperawatan selama 3x24jam spesifik
integritas kulit diharapakan klien mampu mengrtol 2. Monitor kondisi kulit
integritas jaringan : kulit dan 3. Hindari menggunakan
membran mukosa dengan indikator kain linen kasur yang
: teksurnya kasar
(1101) Integritas jaringan :kulit 4. Monitor kulit untuk
dan membran mukosa adanya kekeringan yang
1. Klien tidak mengalami lesi berlebihan dan
pada kulit kelembaban
2. Klien tidak mengalami lesi
pada membran mukosa \
3. Klien tidak mengalami
integritas kulit
4. Klien tidak megalami
pengelupasan kulit
 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari Pertama (selasa , 29 Januari 2019)

No. Dx. Keperawatan Waktu Pelaksanaan Keperawatan

1. Nyeri akut b/d

peningkatan 09.10 1. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman
tekanan Hasil : klien sering mengerutkan dahinya dan memengang kepalanya
intrakranial 09.38 2. Mengajarkan teknik non farmakologi
Hasil : anak klien sering mengusap kepala klien untuk mengurangi nyeri
09.45 3. Melakukan pengakajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitai.
Hasil : anak klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
P : kesadaran menurun
Q : tidak sadar
R : belakang kepala
S : 3 ringan
T: hilanh timbul
2. Hambatan 11.00 1. Memonitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang
mobilitas fisik b/d adekuat
penurunan Hasil : jus buah
kekuatan otot 11. 45 2. Lakukan latihan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketengan otot.
Hasil : klien mampu menggerekan tangan dan kaki sebelah kanan sedikit
demi sedikit dan sedikit lemah untuk menggerakan bagian esktremitas
sebelh kiri

3. Resiko 12.00 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien

ketidakefektifan Hasil : kesadaran menurun dengan GCS E:3 V: 1 M: 5
perfusi jaringan 2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan
serebral 12.15 Hasil : TD : 150/80mmHg
Nadi : 72x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
12.23 Suhu : 36,5°C
3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat
Hasil : posisi kepala lebih tinggi dari kaki sekitar 30 derajat
 12.40 4. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
Hasil : ada respon setiap dilakukan tindakan

4. Resiko kerusakan 12.56 1. Balikan klien setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik
integritas jaringan Hasil : agar klien tidak mengalami dekubitus
13.00 2. Monitor kondisi kulit
Hasil : kulit klien nampak tidak ada lesi dan kemerahan
13.45 3. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksurnya kasar
Hasil : agar klien tidak mengalami gatal-gatal jika menggunakan linen
yang kasar
14.00 4. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan kelembaban
Hasil : klien memiliki kulit yang tidak berlebihan dalam kelembaban dan
kekringan.
Hari Kedua (Rabu , 30 januari 2019 )

No. Dx. Keperawatan Waktu Pelaksanaan Keperawatan

1. Nyeri akut b/d

peningkatan 10.00 1. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman
tekanan Hasil : klien masih sering mengerutkan dahinya dan memengang kepalanya
intrakranial 10.05 2. Mengajarkan teknik non farmakologi
Hasil : anak klien sering mengusap kepala klien untuk mengurangi nyeri
10.23 3. Melakukan pengakajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitai.
Hasil : anak klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
P : kesadaran menurun
Q : tidak sadar
R : belakang kepala
S : 3 ringan
T: hilanh timbul
2. Hambatan 11.00 3. Memonitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang
mobilitas fisik b/d adekuat
penurunan Hasil : bubur saring 200cc+madu 1 sendok makan
kekuatan otot 11.45 4. Lakukan latihan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketengan otot.
Hasil : klien mampu menggerekan tangan dan kaki sebelah kanan sedikit
demi sedikit dan sedikit lemah untuk menggerakan bagian esktremitas
sebelh kiri

3. Resiko 11.58 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien

ketidakefektifan Hasil : kesadaran menurun dengan GCS E:3 V: 1 M: 5
perfusi jaringan 2. Monitor tekanan darah, suhu, nadi dan pernapasan
serebral 12.00 Hasil : TD : 150/80mmHg
Nadi : 72x/mnt
Pernapasan : 20 x/mnt
Suhu : 36,5°C
12.23 3. Tinggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat
Hasil : posisi kepala lebih tinggi dari kaki sekitar 30 derajat
4. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
12.40 Hasil : ada respon setiap dilakukan tindakan
4. Resiko kerusakan 12.56 1. Balikan klien setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik
integritas jaringan Hasil : agar klien tidak mengalami dekubitus
13.00 2. Monitor kondisi kulit
Hasil : kulit klien nampak tidak ada lesi dan kemerahan
13.45 3. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksurnya kasar
Hasil : agar klien tidak mengalami gatal-gatal jika menggunakan linen
yang kasar
14.00 4. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
Hasil : klien memiliki kulit yang tidak berlebihan dalam kelembaban dan
kekringan.
Hari Ketiga (kamis , 30 Januari 2019 )

No. Dx. Keperawatan Waktu Pelaksanaan Keperawatan

1. Nyeri akut b/d

peningkatan 20.30 1. Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman
tekanan Hasil : klien masih sering mengerutkan dahinya dan memengang kepalanya
intrakranial 21.10 2. Mengajarkan teknik non farmakologi
Hasil : anak klien sering mengusap kepala klien untuk mengurangi nyeri
21.23 3. Melakukan pengakajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakeristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitai.
Hasil : anak klien mengatakan nyeri pada bagian kepala
P : kesadaran menurun
Q : tidak sadar
R : belakang kepala
S : 3 ringan
T: hilanh timbul
2. Hambatan 22.00 4. Memonitor intake/asupan nutrisi untuk mengetahui sumber energi yang
mobilitas fisik b/d adekuat
penurunan Hasil : peptisol 2 sendok takar +air 10cc
kekuatan otot
3. Resiko 22.10 1. Mengkaji tingkat kesadaran pasien
ketidakefektifan Hasil : kesadaran menurun dengan GCS E:3 V: 1 M: 5
perfusi jaringan 2. Pemberian obat
serebral 23.00 Hasil : 60mg/4jam/oral
Tinggikan kepala tempat tidur 20-30 derajat
Hasil : posisi kepala lebih tinggi dari kaki sekitar 30 derajat
23.06 3. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon terhadap stimulus
Hasil : ada respon setiap dilakukan tindakan

4. Resiko kerusakan 06.10 1. Monitor TTV

integritas jaringan Hasil : TD : 140/90
06.20 Nadi : 86
Pernapasan : 22
06.25 Suhu : 37.2
2. Balikan klien setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal yang spesifik
 Hasil : agar klien tidak mengalami dekubitus
06..45 3. Monitor kondisi kulit
Hasil : kulit klien nampak tidak ada lesi dan kemerahan
07.00 4. Hindari menggunakan kain linen kasur yang teksurnya kasar
Hasil : agar klien tidak mengalami gatal-gatal jika menggunakan linen
07.10 yang kasar
5. Monitor kulit untuk adanya kekeringan yang berlebihan dan
kelembaban
Hasil : klien memiliki kulit yang tidak berlebihan dalam kelembaban dan
kekringan.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Umur : NY. A/67th

Ruang / Kamar : HCU BC/4

Hari Pertama (Selasa , 29 Januari 2019)

No. Dx. Keperawatan Tanggal EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
1. Nyeri akut b/d Selasa S
peningkatan 29/01/2019 - Klien sering mengerutkan dahinya
intrakranial (08.00) Pengkajian nyeri
P: saat bergerak
Q: tidak sadar penuh
R: kepala
S: skala ringan (3)
T: nyeri hilang timbul
O :
- tampak klien gelisah
A : Masalah belum tertasi
 P : lanjutkan intervensi
- observasi vital sign
- observasi nyeri
- kolaborasi pemberian bat
2. Hambatan mobilitas Rabu S :
fisik b/d penurunan 02/01/2019 - Keluarga klien mengatakan lemas atau mudah letih
kekuatan otot (13.00) O :
- Klien nampak sulit membolak-balikan badannya sebelah kiri
- Dari hasil pengakajian aktivitas harian didapatkan (4); bantuan penuh

A : Masalah belum tertasi

P : lanjut intervensi
1. 020602 Pasien diharapkan mampu menggerakan leher
2. 020602 pasien diharapkan mampu menggerakan jari kanan
3. 020604 pasien diharapkan mampu menggerakan jari kiri
4. 020613 pasien diharapkan mampu menggerakan kaki kanan ataupun kaki kiri
3. Resiko Selasa
S: -
ketidakefektifan 29/01/2019
perfusi jaringan (13.30) O:
serebral
 - Kesadaran somnolen
- GCS 9 (E3V1M5)
- TTV
TD: 150/80mmHg
Nadi : 72x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
Suhu : 36.5°c
- CT scan : perdarahan intracerebri lobus temporoparental dextra dengan
estimasi volume perdarahan ±14cc disertai hemiasi subfalcne
- Perdarahan subarahmoid

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(0406) perfusi jaringan cerebral
1. 040619 diharapkan Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran
2. 040603 diharapkan tidak mengalami sakit kepala
3. 040613 diharapakan tekanan darah sistolik baik
 4. 040614 diharapakn tekanan darah diastolik baik

4. Resiko kerusakan Selasa S :

integritas kulit 29/01/2019 - Keluarga klien mengatakan tidak ada luka pada belakang
(13.50) O :
- Klien nampak tidak terdapat lesi
- Klien nampak tidak mengalami pengelupasan kulit

A : Masalah belum tertasi

P : lanjut intervensi
1101) Integritas jaringan :kulit dan membran mukosa
1. Diharpakan klien tidak mengalami lesi pada kulit
2. Diharapkan klien tidak mengalami lesi pada membran mukosa \
3. Diharapkan klien tidak mengalami integritas kulit
4. Diharapkan klien tidak megalami pengelupasan kulit
Hari kedua (Rabu , 30 Januari 2019)
No. Dx. Keperawatan Tanggal EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
1. Nyeri akut b/d Rabu S
peningkatan 30/01/2019 - Klien sering mengerutkan dahinya
intrakranial (10.00) Pengkajian nyeri
P: saat bergerak
Q: tidak sadar penuh
R: kepala
S: skala ringan (3)
T: nyeri hilang timbul
O :
- tampak klien gelisah
A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi
- observasi vital sign
- observasi nyeri
- kolaborasi pemberian bat
2. Hambatan mobilitas Rabu S :
 fisik b/d penurunan 02/01/2019 - Keluarga klien mengatakan lemas atau mudah letih
kekuatan otot (11.00) O :
- Klien nampak sulit membolak-balikan badannya sebelah kiri
- Dari hasil pengakajian aktivitas harian didapatkan (4); bantuan penuh

A : Masalah belum tertasi

P : lanjut intervensi
1. 020602 Pasien diharapkan mampu menggerakan leher
2. 020602 pasien diharapkan mampu menggerakan jari kanan
3. 020604 pasien diharapkan mampu menggerakan jari kiri
4. 020613 pasien diharapkan mampu menggerakan kaki kanan ataupun kaki kiri
3. Resiko Rabu
S: -
ketidakefektifan 30/01/2019
perfusi jaringan (12.10) O:
serebral
- Kesadaran somnolen
- GCS 9 (E3V1M5)
- TTV
TD: 150/80mmHg
 Nadi : 72x/mnt
Pernapasan : 20x/mnt
Suhu : 36.5°c
- CT scan : perdarahan intracerebri lobus temporoparental dextra dengan
estimasi volume perdarahan ±14cc disertai hemiasi subfalcne
- Perdarahan subarahmoid

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(0406) perfusi jaringan cerebral
1. 040619 diharapkan Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran
2. 040603 diharapkan tidak mengalami sakit kepala
3. 040613 diharapakan tekanan darah sistolik baik
4. 040614 diharapakn tekanan darah diastolik baik

4. Resiko kerusakan Rabu S :

integritas kulit 30/01/2019 - Keluarga klien mengatakan tidak ada luka pada belakang
(13.50) O :
 - Klien nampak tidak terdapat lesi
- Klien nampak tidak mengalami pengelupasan kulit

A : Masalah belum tertasi

P : lanjut intervensi
1101) Integritas jaringan :kulit dan membran mukosa
1. Diharpakan klien tidak mengalami lesi pada kulit
2. Diharapkan klien tidak mengalami lesi pada membran mukosa \
3. Diharapkan klien tidak mengalami integritas kulit
4. Diharapkan klien tidak megalami pengelupasan kulit
Hari ketiga (kamis , 31 Januari 2019)
No. Dx. Keperawatan Tanggal EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)
1. Nyeri akut b/d Kamis S
peningkatan 31/01/2019 - Klien sering mengerutkan dahinya
intrakranial (21.00) Pengkajian nyeri
P: saat bergerak
Q: tidak sadar penuh
R: kepala
S: skala ringan (3)
T: nyeri hilang timbul
O :
- tampak klien gelisah
A : Masalah belum tertasi
P : lanjutkan intervensi

- observasi nyeri
- kolaborasi pemberian bat
2. Hambatan mobilitas Kamis S :
fisik b/d penurunan 31/01/2019 - Keluarga klien mengatakan lemas atau mudah letih
 kekuatan otot (06.00) O :
- Klien nampak sulit membolak-balikan badannya sebelah kiri
- Dari hasil pengakajian aktivitas harian didapatkan (4); bantuan penuh

A : Masalah belum tertasi

P : lanjut intervensi
1. 020602 Pasien diharapkan mampu menggerakan leher
2. 020602 pasien diharapkan mampu menggerakan jari kanan
3. 020604 pasien diharapkan mampu menggerakan jari kiri
4. 020613 pasien diharapkan mampu menggerakan kaki kanan ataupun kaki kiri
3. Resiko Selasa
S: -
ketidakefektifan 29/01/2019
perfusi jaringan (07.00) O:
serebral
- Kesadaran somnolen
- GCS 9 (E3V1M5)
- TTV
TD: 140/90mmHg
Nadi : 86x/mnt
 Pernapasan : 22x/mnt
Suhu : 37.0°c
- CT scan : perdarahan intracerebri lobus temporoparental dextra dengan
estimasi volume perdarahan ±14cc disertai hemiasi subfalcne
- Perdarahan subarahmoid

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
(0406) perfusi jaringan cerebral
1. 040619 diharapkan Tidak terjadi penurunan tingkat kesadaran
2. 040603 diharapkan tidak mengalami sakit kepala
3. 040613 diharapakan tekanan darah sistolik baik
4. 040614 diharapakn tekanan darah diastolik baik

4. Resiko kerusakan Kamis S :

integritas kulit 31/01/2019 - Keluarga klien mengatakan tidak ada luka pada belakang
(07.10) O :
- Klien nampak tidak terdapat lesi
 - Klien nampak tidak mengalami pengelupasan kulit

A : Masalah belum tertasi

P : lanjut intervensi
1101) Integritas jaringan :kulit dan membran mukosa
1. Diharpakan klien tidak mengalami lesi pada kulit
2. Diharapkan klien tidak mengalami lesi pada membran mukosa \
3. Diharapkan klien tidak mengalami integritas kulit
4. Diharapkan klien tidak megalami pengelupasan kulit