FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RS. JIWA DAERAH MENUR SURABAYA

RUANG RAWAT : Gelatik TANGGAL DIRAWAT:24-042017 PK 12.00

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn. W (L/P) Tanggal Pengkajian :03-04-2017
Umur :24 tahun RM No. :05-32-99
Informan :Klien dan rekamedik

II. ALASAN MASUK

Klien dibawa ke RS karena sering melempar batu di orang-orang dan
kendaraan yang lewat di depan rumah. Pernah mencobamembunuh ayahnya
dengan bambu.menunjukan alat kelaminnya di warga. Saat di kaji pasien
menghindar tidak mau diajak bicara.Terkadang mau menjawab namun hanya
singkat dan ingin menyendiri.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?Tidak
2. Penggobatan sebelumnya Berhasil Kurang Tidak
3. Pengalaman Pelaku Usia Korban Usia Saksi
Usia
Aniaya Fisik 24
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan Keluarga
Tindak Kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : Klien mengatakan hidung di pukul temansaat di
ruang gelatik hingga berdarah dan robek
Masalah Keperawatan :Respon Pasca Trauma
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Tidak
Hubungan Keluarga Gejala Riwayat
penggobatan/perawatan
Masalah keperawatan :

5. Penggalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Saat klien ditanya, apakah Tn. W pernah mengalami masa lalu yang
tidak menyenangkan? Klien haya menjawab, uangnya dirampok bapak.
Lalu pasien pergi.
Masalah Keperawatan :masalah tidak dapat dievaluasi

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD:120/80 N:92 S:36 P:24
2. Ukur :TB:164 cm BB: 61 kg
3. Keluhan Fisik : Ya
4. Jelaskan :Pada pemeriksaan head to toe hidung klien robek
mengeluh nyeri dan anggota tubuh yang lainnya tidak ada masalah
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut
/?
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan : Saat pengkajian pada tanggal 3 Mei 2017 dan di Tanya
tentang anggota keluarganya, klien mengatakan, tinggal
dengan ayah dan adiknya. Ibu klien momong (mengasuh)
di pacitan. Kedua Orang tua ayahnya sudah meninggal,
dan ayah dari ibunya meninggal.
Masalah Keperawatan :masalahtidak dapat di evaluasi
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri : klien tidak menjawab
b. Identitas :saat ditanya klien hanya menyebutkan bahwa
namanya tn.W, tinggal di ponorogo
c. Peran :klien tidak menjawab
d. Ideal diri :klien mengatakan ingin bekerja kantoran di bank
e. Harga diri :klien tidak menjawab

Masalah Keperawatan: belum dapat dievaluasi

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti: Ayahnya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:klien mengatakan
saat dirumah dia hanya mencari ronsokan.
c. Hubungan dalam berhubungan dengan orang lain:
Saat klien di beri pertanyaan “mengapa anda tidak berinteraksi
dengan teman-temannya?”, klien menjawab saya tidak suka orang
orang, “saya sudah banyak menyusahkan”. Setelah itu pasien diam
ingin segera menyudahi. terkadangsaat diberi pertanyaan klien
menjawab “tidak tau, “ya”.

Masalah Kperawatan : isolasi sosial menarik diri

4. Spiritual :
a. Nilai dari kepercayaan : Klien beragama muslim
b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan saat di rumah sakit,
klien tidak pernah sholat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

 GENOGRAM

24

Keterangan :

= Laki – laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal serumah

= Pasien
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan
-Tidak rapi
-penggunaan pakaian tidak sesuai
-cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : klien berpenampilan rapih memakai atasan dan bawahan

baju rsj dan pasien Nampak mengeluarkan air liur

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat keras Gagap Inkoberen
Apatis *Lambat *Membisu *Tidak mampu memulai
pembicaraan

Jelaskan :saat dikaji klien sering diam dan ingin menyudahi

pembicaraan, klien juga menjawab dengan singkat
Masalah keperawatan :hambatan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasing Tremor Kompulsif

Jelaskan :klien hanya duduk-duduk sering masuk kamar, tiduran

tidak pernah mengajak temannya untuk berbicara, sering melamun.

Masalah keperawatan :intoleransi aktivita

4. Alam perasaan
 Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan :saat di beri pertanyaan “bapak bagaimana perasaan bapak

saat ini?” ekspresi klien datar hanya nampak seperti
linglung, klien banyak diam dan ingin menyudahi
pertanyaan.
Masalah Keperawatn : belum dapat dievaluasi

5. Afek
*Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :saat pasien di beri pertanyaan ekspresi klien lebih banyak

diam, ekspresi biasa, datar
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan *Tidak kooperatif Mudah tersinggung

*Kontak mata Defensif Curiga

Kurang

Jelaskan :klien berbicara hanya saat diberi pertanyaan, terkadang

diam dan menghindar
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi Halusinasi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Pembauan
 Jelaskan : saat di lakukan pengkajian “bapak apakah bapak pernah
mendengar suara atau melihat sesuatu yang tidak nyata?” klien
mengatakan “tidak mbak”.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Penggulangan

Pembicaraan

Jelaskan : saat diberi pertanyaan, terkadang menjawab terkadang

diam.

Masalah Keperawatan :gangguan proses pikir.

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokodria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip Pikir Siap Pikir Kontrol piker

 Jelaskan :klien selalu mondar mandir berbicara senndiri. Dan klin
sering berulang-ulang mengatak tentang masalah kesehatan yang sudah
terjadi.
Masalah Keperawatan :gangguan proses pikir

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Saat ditanya, klien mengatakan bahwa sekarang dia

berada di rumah teman.

Masalah Keperawatan : Gangguan Proses Pikir

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat

Gangguan daya ingat jangka pendek

Koonfabulasi

Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dia tidak ingat umurnya,dan

kejadian masa lalu

Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir

12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih
 Tidak Mampu Konsentrasi

Tidak Mampu Berhitung Sederhana

Jelaskan : saat klien di beri pertanyaan sederhana seperti berhitung

mundur mulai dari 10 contoh “ pak saat saya punya rokok 10 terus saya kasih ke
bapak 3 berarti tinggal berapa ya pak?” jawab klien “3”. Klien mampu
berkonsentrasi dan mampu menjawat pertanyaan berhitung dengan ntepat

Masalah Keperawatan : Tidak ada Masalah Keperawata

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan Ringan Gangguan Bermakna

Jelaskan : Klien mampu memilih keputusan yang tepat ketika

diberi pilihan oleh perawat

Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari Penyakit yang Diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :saat ditanya “bapak kalau boleh saya tahu bapak di antar
ke sini karena apa?”. Klien tidak dapat menjawab. Klien tidak menyadari apa yang
terjadi pada dirinya

Masalah Keperawatan :Gangguan Proses Pikir

VII. KEBUTUHAN PULANG

1. Kemampuan Klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

 Ya Tidak
Makanan ya
Keamanan ya
Perawatan Kes tidak
Pakaian ya
Transportasi tidak
Tempat Tinggal tidak
Uang tidak
Jelaskan : klien di bawa oleh pihak dinas sosial dan pasien
tidak tahu cara merawat kesehatan.
Masalah Keperawatan : gangguan pemeliharaan kesehatan.

2. Kegiatan Hidup Sehari-hari

a. Perawatan diri
Bantuan Mnimal Bantuan Total
Mandi
Kebersihan
Makan
BAK?BAB
Ganti Pakaian
Jelaskan : Klien mampu melakukan perawatan diri secara
mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
b. Nutrisi
Ya Tdak
Apakah anda puas dg pola makan anda? Ya
Apakah anda makan memisahkan diri? Tidak
 Jka ya,jelaskan alasanya Klien Puas dengan pola makannya, dan selalu habis
porsi makan yang diberikan
- Frekuensi makan sehari 3 kali
- Frekuensi udapan sehari kali
- Nafsu makan
Meningkat Menurun Berlebih Sedikit
BB tertinggi BB Terendah
- Diet Khusus
Jelaskan :klien mengatakan senang dengan menu
makan sehari-hari. Porsi makan selalu habis.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
c. Tidur
Ya Tidak
- Apakah ada masalah? Tidak
- Apakah anda merasa segar saat bangun? Ya
- Apakah anda kebiasaan tidur siang? Ya
Lamanya 2-3 jam
- Apa yang menolong anda untuk tidur? Tiidak ada
- Waktu tidur malam; jam 19.30 waktu bangun jam 22.00
Beri tanda V sesuai dengan keadaan klien
- Sulit untuk tidur
- Bangun terlalu pagi
- Semnambolisme
- Terbangun saat tidur
- Gelisah saat tidur
- Berbcara dalam tidur
Jelaskan :Klien tidak ada keluhan kebutuhan
tidurnya.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah Keperawatan
3. Kemampuan Klien dalam
Ya Tidak
 - Mengantisipasi kebutuhan sendiri ya
- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ya
- Mengatur Penggunaan obat tidak
- Melakukan Pemeriksaan Kesehatan tidak
Jelaskan : klien mampu mengatasi kebutuhan
sendiri dan klien membutuhkan bantuan untuk pemberian obat dan
memeriksakan kesehatan.
Masalah Keperawatan : ketidakefektifan penatalaksanaan progam
terapeutik.
4. Klien Memiliki Sistem Pendukung
Ya Tidak
Keluarga tidak
Profesional / terapis ya
Teman sejawat tidak
Kelompok sosial tidak
Jelaskan :klien tidak mempunyai keluarga dalam artian
klien dibawa ke rumahsakit oleh dinas sosial
Masalah Keperawatan :

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan / hobi

Ya Tidak
Jelaskan : klien mengatakan suka mencari rongsokan di sekitar rumah.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Mal Adaptif

Berbicara dg orang lain Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat

Tekniik relokasi Bekerja Berlebihan

Aktftas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Masalah Keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesfikKlien mendapat dukungan dari

keluarga, Untuk dimasyarakat Klien merasa asing
b. Masalah berhubngan dengan lingkungan, spesfik Klien tidak pernah mengikuti
organisasi di lingkungan
c. Masalah dengan pendidikan, spesfik Klien tamat SD dalam pendidikannya
d. Masalah dengan pekerjaan,spesfik Klien tidak bekerja dan orang tua yang
bekerja
e. Masalah dengan perumahan,spesfik Klien tinggal serumah dengan kedua orang
tua dan istri,anak
f. Masalah ekonmi, spesfk Klien dienuhi kketuhan apapun oleh kleuarga
g. Masalah dengan pelayanan kes, spesfik Klien jarang untuk check up keshatan
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

- Penyakit Jiwa
- Faktor Presipitasi
- Koping
- Sstem Pendukung
- Penyakit Fisik
- obat –obatan
 Masalah Keperawatan : Defisit Pengetahuan
XI. DATA LAIN-LAIN
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik : F.20.3 (skizofrenia tak terinci)
Terapi Medik :1.Trifluoperazine 2x5mg, (indikasi = dpresi berat gaduh,
gelisah, konversi histeri, manik, psikosis akut)
2.Cholorpromazine 1x100mg (indikasi = mengendalikan
mania, mengendalikan mual dan muntah, kegelisahan, dan ketakutan sebelumnya).
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Tidak ada masalah Keperawatan
2. Respon Pasca Trauma
3. Isolasi Sosial menarik diri
4. Hambatan Komunikasi Verbal
5. Intoleransi Aktivitas
6. Kerusakan Komunikasi non verbal
7. Intoleransi Aktivitas
8. Gangguan Interaksi Sosial
9. Gangguan Proses Pikir
10. Koping Keluarga in efektif
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Isolasi Sosial : Menarik Diri

POHON MASALAH

HALUSINASI

ISOLASI SOSIAL

PERILAKU KEKERASAN
 ANALISA DATA

NAMA : Tn. NIRM : RUANGAN : Gelatik

DATA MASALAH T.T

DS : pasien klien Isolasi Sosial: menarik diri

menjawab saya tidak suka
orang orang, “saya sudah
banyak menyusahkan”.

DO : pasien nampak
menyendiri, lebih senang
berada dikamar, pasien
tidak ngobrol dengan
teman-temannya
-Kontak mata kurang
-pasien nampak bingung
saat dikaji
-pasien ingin segera
menyudahi pembicaraan
- pasien sering melamun.
 IMPLEMENTASI

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI T.T

03/05 Isoalasi SP1 : S:
17 sosial -Membina hubungan saling - klien
perrcaya mengatakan
-Mengindentifikasi dengan namanya
pasien keuntungan widodo
berinteraksi dengan orang lain - Klien
- Mengajarkan kepada klien mengatakan
cara berkenalan dengan orang sudah tahu
lain keuntungan
- berbincang-bincang dengan berteman
orang lain O:
- Klien mau
menjawab
salam
- Tidak ada
kontak mata
- Mampu
menjawab
pertanyaan
dengan
singkat
A: SP 1 tercapai
sebagian
P: Lanjutkan SP 1

S:
- Klien
04/05 mengatakan
17 senang
SP 1: berkenalan
- Mengajarkan pada dengan
klien cara berkenalan orang lain
dengan orang lain O:
- Berbincang-bincang - Klien mulai
dengan orang lain bisa
menyebutkan
nama-nama
orang yang
diajak
berkenalan.
- Kontak mata
cukup
A: SPS 1 tercapai
P: lanjut SP 2

S:
- Klien
05/05 mengatakan
17 sudah
SP 2: berkenalan
- Mengevaluasi SP 1 O:
- Melatih berhubungan - Klien
social secara bertahap Nampak
- Memasukkan dalam mondar-
jadwal kegiatan harian mandir
sesekali
mengajak
berkenalan
 temannya
lalu pergi
A: SP 2 tercapai
sebagian
P: lanjutkan SP 2

S:
- Klien
07/05 mengatakan
17 tidak mau
SP 2: berteman
- Melatih behubungan karena
social secara bertahap banyak
- Membantu pasien menyusahka
memasukkan kegiatan n
berbincang-bincang O:
dengan orang lain - Klien
sebagai salah satu Nampak
- kegiatan harian marah-marah
- Berbicara
sendiri
- Mondar-
mandir di
dalam kamar
A: SP 2 belum
tercapai
08/05 P: ulangi SP 2
17
S:
SP2: - Klien
- Mengevaluasi jadwal mengatakan
 kegiatan keseharian senang
pasien berkenalan
- Memberikan dengan
kesempatan pada teman klien
pasein , mempraktikan mengatakan
berkenalan dengan berteman
satu lain dengan
- Membantu pasien firman
memasukan kegiatan O:
berbincang – bincang -px mondar
mandir,berbicara
dengan orang sekitar
kemudian pergi,
mondar mandir lagi

A: SP 2 tercapai
sebagian
P: ulangi SP 2
09/05
17 S: klain mengatakan
senanag berkelanan
dengan mas firman

O: klein berjabat
SP 2: tangan kontak mata
- Mengevaluasi jadwal ada
kegiatan kegiatan
harian pasien A: SP 2 tercapain
- Memberikan
kesempatan kepada P: lanjut SP 3
pasien, mempraktikan
 cara berkenalan
dengan satu orang
- Membantu pasien
memasukkan kegiatan
berbincang bincang