Titulo: Tratamiento rehabilitador kinesiol�gico del esguince de tobillo.

Palabras claves: REHABILITACI�N/ CINESIOLOG�A/ ESGUINCE/ TOBILLO/ DEPORTISTAS

Autor: Alexei Tomas Hern�ndez Garc�a, Luis Orlando Pedraza Dubernal, Roberto
Domingo Valdes Peralta

Fecha de publicaci�n: 05/02/2018

RESUMEN

Nos motiv� este trabajo, la incidencia que presenta esta lesi�n, tanto en la
poblaci�n de deportistas y no deportista.

En la Sala de Rehabilitaci�n del Policl�nico �H�roes del Moncada� del Consejo

Popular Vedado, solo en los meses de mayo y junio, se atendieron 17 casos, con esta
lesi�n.

En la 6ta. Edici�n del certamen internacional de art�culos de fisioterapia en

Internet se se�ala:

Porcentajes de lesi�n:

El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.

Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de

f�tbol, y 20% de las lesiones del atletismo.

El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y

dentro de �l, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento
peroneoastragalino.

El 5% de los esguinces de tobillo se sit�an en el ligamento Deltoideo, y el 10% en

la Sindesmosis (articulaci�n tibioperonea inferior).

El tobillo es una de las estructuras de mayor movilidad y soporte de peso del

cuerpo humano. Como resultado de su demanda funcional y estructural es una zona de
lesi�n habitual. Existen diferentes formas de afectaci�n de la patolog�a del
tobillo entre las que se encuentran la alteraci�n �sea, articular y/o de partes
blandas. Las afectaciones de tobillo presentan un motivo frecuente de consulta al
servicio de fisioterapia, siendo entre el 5% al 8% de los procesos remitidos a
fisioterapia de atenci�n primaria.

Los tratamientos de los procesos patol�gicos de la regi�n del tobillo pueden variar
dependiendo de la gravedad de la lesi�n y de factores como edad, sexo, actividad
laboral/deportiva y de la existencia o no de patolog�as asociadas.

La puesta en marcha precoz de un programa domiciliario de ejercicios favorece el

proceso de recuperaci�n funcional del tobillo y por consiguiente una reducci�n del
dolor. Mediante este programa se pretende mantener y/o aumentar las mejoras
alcanzadas en la Unidad de Fisioterapia.

Los ejercicios deben ser pautados por el especialista y ser�n adaptados seg�n
patolog�a y proceso evolutivo del paciente o el atleta.

I N T R O D U C C I � N

El tobillo lo forma la articulaci�n tibioperon�-astragalina. Formado por los huesos

inferiores o distales de la pierna (tibia y peron�) y por el hueso del pie
(Astr�galo).

La tibia y el peron� encierran y coaptan al astr�galo en forma de �mortaja�. El

Astr�galo conecta por debajo con el calc�neo (articulaci�n subastragalina). Tambi�n
representa importancia la articulaci�n entre el escafoides y el Cuboides
(articulaci�n de Chopart) ya que interviene en los movimientos de prono-supinaci�n
del pie.

La articulaci�n tibiotarsiana forma parte del tipo de articulaciones trocleartrosis

con 2 movimientos principales:

- Flexi�n (Flexi�n dorsal)

- Extensi�n (Flexi�n ventral)
Tambi�n la articulaci�n subastragalina interviene en los movimientos de prono-
Supinaci�n del tal�n.

La movilidad tibioastragalina tiene el movimiento de flexi�n dorsal 20� y flexi�n

plantar 50�. La flexi�n dorsal del tobillo produce que el astr�galo separe a nivel
de los mal�olos.

La articulaci�n del tobillo mantiene su estabilidad gracias a 3 grandes grupos de

ligamentos:

- Ligamentos Tibioperoneos (Sindesmosis)

- Ligamento Deltoideo (Ligamento lateral interno)
- Ligamento Lateral Externo:

A) Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior (LPAA). Discurre desde el borde

anteroinferior del peron� hasta el cuello del astr�galo. Las pruebas biomec�nicas
han demostrado que es el m�s lesivo. Su tensi�n aumenta con los movimientos de
flexi�n plantar, supinaci�n e inversi�n. (1y 2).

B) Ligamento Peroneo-Calcaneo (LPC). Se origina en la cara interna del mal�olo

peroneal y se inserta en la tuberosidad del calc�neo (3). Es extraarticular y est�
separado de la c�psula articular por una capa delgada de tejido adiposo. De los
tres ligamentos es el m�s el�stico, siendo su resistencia mayor a la del
Lig.Peroneo-Astragalino Anterior. La tensi�n del ligamento aumenta con la flexi�n
dorsal, pero en rotaci�n interna, y con la inversi�n, y disminuye con flexi�n
plantar. Habitualmente suele lesionarse en mecanismos de inversi�n forzada,
asoci�ndose en ocasiones a una ruptura de la vaina de los peroneos. (4 y 5). La
lesi�n combinada de los ligamentos del peroneo anterior y peroneo-calcaneo se
encuentran en el 20% del total de lesiones, mientras que la lesi�n aislada del LPAA
se observa en el 65% de ellas.

C) Ligamento Peroneo- Astragalino Posterior (LPAP), discurre desde la zona distal e

inferior del peron� a parte posterior del astr�galo. Su funci�n es la de
estabilizar el desplazamiento posterior del Astr�galo. Es el ligamento m�s
resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo.

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar un plan de rehabilitaci�n kinesiol�gico basado en manipulaciones y masajes,

y como segunda opci�n la aplicaci�n de agentes f�sicos.

TAREAS CIENT�FICAS:
- Elaborar un test de prueba que nos permita determinar el grado de
dificultad de la lesi�n.

- Valorar las manipulaciones kinesiol�gicas en funci�n del deterioro e

individualizaci�n del paciente o atleta.

- Aplicar las movilizaciones kinesiol�gicas valorando el tiempo en que se

produce la lesi�n y la utilizaci�n de la crioterapia como vaso- constrictor.

DESARROLLO:

Definici�n de esguince.

El esguince es una distensi�n, ruptura parcial o total del ligamento.

El ligamento sirve como estabilizador de una articulaci�n, en este caso el tobillo

se tuerce hacia un lado u otro produci�ndose una rotura de ligamentos o esguince.
El mecanismo de inversi�n forzada del pie produce lesiones por tracci�n, sobre todo
cuando existe una lesi�n del complejo ligamentoso externo, pero no es el �nico
mecanismo lesionar existente, ya que puede asociarse tambi�n lesiones por contusi�n
que provocan lesiones directas sobre el ligamento.

Porcentajes de lesi�n:
El esguince de tobillo representa el 38 % de las lesiones del aparato locomotor.

Representan el 40-50% de las lesiones del Baloncesto, 16-23% de las lesiones de

f�tbol, y 20% de las lesiones del atletismo.

El 85% de los esguinces de tobillo corresponden con el ligamento lateral externo y

dentro de �l, un 70% de las lesiones se producen en la parte anterior del ligamento
peroneoastragalino.

El 5% de los esguinces de tobillo se sit�an en el ligamento Deltoideo, y el 10% en

la Sindesmosis (articulaci�n tibioperonea inferior).

Clasificaci�n de los esguinces.

� Esguince de primer grado

� Esguince de segundo grado

� Esguince de tercer grado

Las fases del esguince de tobillo son:

1. El esguince de tobillo se produce por el movimiento de mayor o menor

violencia de inversi�n o eversi�n forzada.

2. Los ligamentos internos o externos son distendidos progresivamente.

3. si la distensi�n y el desplazamiento prosigue, la resistencia del ligamento

ser� sobrepasada, entonces se desgarrar� parcial o totalmente, sea en su
continuidad o en algunas de sus zonas de inserci�n �seas. A veces puede arrancar un
peque�o segmento �seo de la zona de inserci�n, lo cual se detecta con una
radiograf�a.

4. Si el movimiento de inversi�n o eversi�n contin�a, al desgarro de los

ligamentos del tobillo le sigue el de la c�psula articular y de las fibras de la
membrana inter�sea.

5. Si la inversi�n o eversi�n es llevada a un grado m�ximo de desplazamiento, el

astr�galo es arrastrado a rotaci�n externa o interna; al girar el astr�galo
afectar� a la mortaja tibioperonea. Como consecuencia puede producirse un esguince
de los ligamentos tibioperoneos inferiores, gener�ndose la di�stasis tibio-peronea.

6. Si el movimiento de inversi�n o eversi�n prosigue, puede ocurrir:

o Que el astr�galo choque contra el mal�olo tibial y lo fracture (inversi�n del

pie).

o En su movimiento de inversi�n y rotaci�n, el astr�galo arrastra al mal�olo

externo o peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos; le imprime un
movimiento de rotaci�n y lo fractura, generalmente por encima de la sindesmosis
(fractura suprasindesmal).

o Si el desplazamiento es en eversi�n, el ligamento delto�deo es traccionado, y

arranca el mal�olo tibial, que generalmente se desplaza y gira sobre su eje.

Desde un leve esguince de primer grado hasta la fractura luxaci�n abierta tienen el
mismo mecanismo de producci�n. La diferencia radica, dentro de ciertos l�mites, en
la magnitud de la fuerza productora del traumatismo.

Diagn�stico: Cl�nico y Radiol�gico.

El diagn�stico del esguince de tobillo se basa fundamentalmente en la exploraci�n

f�sica. La fiabilidad es muy importante, la especificidad es del 84% y la
sensibilidad del 96% (6). Ser� de vital importancia preguntar por la posici�n de la
articulaci�n en el momento de la lesi�n.

Un examen f�sico es esencial para evitar diagn�sticos incorrectos o que pasen

desapercibidas lesiones asociadas importantes.

Realizar la palpaci�n de:

- Peroneoastragalino anterior
- Peroneoastragalino posterior
- Peroneo calc�neo
- Ligamento Deltoideo
- Maleolo tibial y peroneal.

- Base del V metatarsiano, descartar rotura por arrancamiento.

- Calc�neo
- Tend�n de Aquiles.

- M�sculos peroneos y tibial posterior (pueden simular un esguince sus lesiones).

El examen cl�nico tambi�n incluir� una serie de maniobras para producir stress en
determinadas �reas del tobillo con el fin de poder un diagn�stico m�s exacto del
tipo de lesi�n:

1-Prueba del caj�n anterior. Con el pie en posici�n neutra, la rodilla en flexi�n
de 90�, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calc�neo, en sentido
postero-anterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio
distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en
el tobillo sano.
2- Prueba de la inversi�n forzada. Con el pie en flexi�n de 10�-20� y la rodilla en
flexi�n de 90� realizaremos muy lentamente la inversi�n del tobillo, sujetando el
medio pie por la regi�n plantar y fijando el tercio distal de la tibia;
observaremos la existencia o no de �tope� al movimiento y la posible aparici�n de
un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la regi�n
infraperonea (�prueba de la succi�n�); la existencia de estos signos sugieren una
lesi�n en el LPAA y en el LPC .

3-Clunk test o prueba de la rotaci�n externa forzada. Esta maniobra explora la

sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90� y la tibia fija en su tercio distal, el
mediopi� se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de
inversi�n o de eversi�n. La aparici�n de dolor en la sindesmosis sugiere lesi�n de
la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces afectan a la sind�smosis,
con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).

4- Squeeze test o prueba de la presi�n. Se realiza presionando en el tercio medio

de la pierna la tibia y el peron�, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la
sind�smosis, sugiriendo tambi�n una posible lesi�n de la misma.

Diagn�stico Radiol�gico

Para evitar la realizaci�n de estudios radiol�gicos innecesarios, en 1992 se

crearon las Reglas de Ottawa.

Consiste en una serie de protocolos acerca de cu�ndo se debe de realizar la

Radiograf�a de tobillo o pie ante un esguince. Se debe de realizar cuando hay dolor
localizado en uno o ambos mal�olos, en el tramo que discurre desde la punta hasta 6
cm proximalmente, o bien cuando hay dolor en la inserci�n muscular del quinto
metatarsiano, del escafoides, y cuando hay imposibilidad para caminar tras el
traumatismo o durante la exploraci�n una distancia inferior a 4 pasos, sin tener
dolor o cojera. En el resto de casos no ser�a necesaria una radiograf�a.

Con la finalidad de descartar lesiones osteocondrales, fracturas por arrancamiento,

o esguinces (bostezo articular), se debe realizar un estudio radiol�gico. Las
radiograf�as est�ndar son anteroposterior de tobillo y lateral. Tambi�n son
importantes la radiograf�a anteroposterior con el pie en rotaci�n interna de unos
20� con el objetivo de mostrar la tibioperonea inferior en un plano coincidente con
el de sus superficies articulares. Ello identifica la posible di�stasis articular.
La radiograf�a lateral es para mostrar posibles fracturas maleolares, o bostezos
articulares importantes.

Se puede realizar una prueba radiogr�fica en din�mica. El examinador deja el

tobillo en flexi�n plantar, entonces coloca una mano en la tibia distal y la otra
en el tal�n, aplicando una presi�n externa, si la apertura articular es entre 10-
15�, debemos pensar en una lesi�n de LPAA; cuando es de alrededor de 20�, asocia
adem�s una rotura de LPC; cuando es superior a 25�, entonces pensaremos en una
rotura del complejo postero-externo completo del tobillo.

La resonancia Magn�tica nuclear est� indicada en los aquellos tobillos que tras 6
semanas de evoluci�n permanece sintom�ticos, para descartar fracturas ocultas o
lesiones de astr�galo que hayan podido pasar desapercibidas; cuando existen
bloqueos articulares de tobillo, para evaluar posibles lesiones osteocondrales de
astr�galo, en el diagn�stico de los esguinces de la sind�smosistibioperonea o
cuando se lesionan los m�sculos peroneos.

Tratamiento Fisioterap�utico del esguince de tobillo.

Una vez que ya tenemos el diagn�stico cl�nico, podremos comenzar el tratamiento. El

tratamiento ir� encaminado a evitar la inestabilidad de tobillo, ya que podr�a
evolucionar a inestabilidad cr�nica si no est� bien tratado. (9-10).

El riesgo de sufrir un nuevo esguince es mayor en los 12 meses siguientes al

esguince inicial, de ah� la importancia del tratamiento curativo y preventivo en
este periodo de tiempo (11).

En fase aguda el tratamiento b�sico consiste en:

- Hielo. El fr�o producido por el hielo provoca una vasoconstricci�n localizada,

con lo que la zona da�ada tendr� privada el riego sangu�neo. Existen algunas
controversias en relaci�n al uso de hielo o antiinflamatorios orales en el
tratamiento de la inflamaci�n del tobillo. Por un lado se piensa que al disminuir
el aporte sangu�neo durante las primeras 24 horas en la zona afectada afectar�
directamente al periodo de cicatrizaci�n y la calidad de �sta, ya que el aporte de
riego sangu�neo contiene todos los nutrientes necesarios para la reparaci�n r�pida
del tejido.

- Reposo. Imprescindible para eliminar toda carga adicional sobre el tobillo. El

reposo no impide la realizaci�n de movimientos activos o pasivos del pie sin apoyo.
En el caso que el esguince produzca cojera, se recomienda el uso de 1 o 2 muletas
con el objetivo de disminuir el apoyo y evitar forzar el ligamento en
�reconstrucci�n�.

- Compresi�n. La compresi�n sirve para eliminar la inflamaci�n localizada y tambi�n

tiene una funci�n estabilizadora. La colocaci�n de un correcto vendaje har� que el
paciente no fuerce sobre el ligamento da�ado.

- Elevaci�n. Evitar� mayor inflamaci�n y descarga tensi�n en el tobillo.

Pasado una semana con el tobillo vendado desde el primer d�a y con el conveniente
reposo, se puede empezar a realizar sesiones de fisioterapia. Lo primero y m�s
importante es eliminar los bloqueos articulares, para el cual se deber� de realizar
un test articular de cada uno de los huesos que componen el tobillo y el pie.

DISE�O METODOLOGICO

1. Tipo de estudio: Soluci�n a un problema pr�ctico.

2. M�todos: Revisi�n bibliogr�fica, an�lisis y s�ntesis, inducci�n y deducci�n,

an�lisis de contenido de programas de rehabilitaci�n, modelaci�n y sist�mico
estructural funcional.

3. Muestra

20 pacientes con esguince de tobillo entre 20 y 45 a�os que acud�an al Centro de

Rehabilitaci�n del Policl�nico Moncadaque seatend�an en el momento de la
investigaci�n.

4. Fases de la investigaci�n.

Primera Fase: Estudio de los antecedentes del objeto y diagn�stico te�rico

En esta fase, mediante el an�lisis de fuentes documentales, se abord� la b�squeda

de la informaci�n y su procesamiento (mediante los procesos l�gicos del
pensamiento), con la intenci�n de establecer la fundamentaci�n te�rica del mismo.
ANALISIS Y DISCUSI�N DE LOS RESULTADOS:

Se sustent� en la determinaci�n del sistema de principios de la aplicaci�n de

manipulaciones kinesiol�gicas en la rehabilitaci�n del esguince de tobillo,
teniendo en cuenta el momento de la lesi�n y el uso de los agentes f�sicos en el
momento adecuado.

Se dise�� y aplic� fundamentalmente, una rehabilitaci�n basada en movilizaciones y

manipulaciones kinesiol�gicas utiliz�ndose los agentes f�sicos, (crioterapia) en el
momento que la lesi�n lo requer�a, como complemento a la preparaci�n f�sica de los
pacientes o atletas, sustentada fundamentalmente en la zona afectada.

Utilizamos manipulaciones, movimientos kinesiol�gicos, vendajes y agentes f�sicos,

seg�n el requerimiento y el tipo de lesi�n, su rango y el grado de
individualizaci�n de los pacientes o atletas, alcanz�ndose en todos los casos
atendidos resultados positivos de total recuperaci�n.

CONCLUSIONES FINALES:

Queda demostrado que la fisioterapia es m�s eficaz en el tratamiento del esguince

de tobillo que la propia inmovilizaci�n simple.

El tratamiento debe ser con objetivo curativo como preventivo durante el periodo de
rehabilitaci�n ya que existe riesgo de sufrir un nuevo esguince en los 12 meses
siguientes (21).

El tiempo de tratamiento viene indicado seg�n el grado de lesi�n del ligamento.

Se debe tener en cuenta:

Los ejercicios deber�n realizarse de forma lenta y controlada.

Cada ejercicio deber� realizarse al menos 2 veces al d�a, realizando 2 series de 10

a 15 repeticiones de cada ejercicio. Aunque podr� ser modificado por el
fisioterapeuta seg�n evoluci�n del paciente.

En caso de que alguno de los ejercicios aumentara o produjera dolor o inflamaci�n

excesiva, deber� suspenderse y preguntar al especialista.

La aplicaci�n de fr�o o calor local sobre el tobillo deber� ser valorado por el
especialista dependiendo de la patolog�a que posea el paciente. Siendo como norma
de aplicaci�n m�s normal el fr�o entre 7 � 10 minutos al finalizar los ejercicios y
en periodos de inflamaci�n o dolor.

La aplicaci�n del protocolo de ejercicios para el tobillo se realizar� de forma

progresiva seg�n respuesta cl�nica del paciente, comenzando con ejercicios activos
libres por parte del paciente, seguiremos realizando ejercicios de potenciaci�n
progresiva y de estiramiento, para finalizar con ejercicios de propiocepci�n
dise�ados para proteger el tobillo de nuevas recidivas.

RECOMENDACIONES:

SUGERENCIAS PARA EVITAR EL ESGUINCE DE TOBILLO.

� Evitar el sedentarismo. Realizar ejercicios f�sicos.

� Evitar la obesidad.
� No levantarse bruscamente de la cama.

� Al levantarse realizar ejercicios de estiramiento y de calentamiento, sobre todo

para las piernas.,

� No usar zapatos muy estrechos u holgados.

� Evitar tacones altos

� No lanzarse bruscamente del �mnibus, mucho menos cuando est� en movimiento.

� Evitar todo tipo de saltos, aunque sea de peque�as alturas,

� No auto medicarse.

� Al sentir molestias o inflamaci�n en el tobillo acudir r�pidamente al

especialista.

� No ponerse vendas muy ajustadas.

� Mantenerse siempre en una posici�n correcta.

Hacer extensivo a todos los centros de rehabilitaci�n de nuestro municipio y

provincia este programa kinesiol�gico de rehabilitaci�n, el cual lleva la
recuperaci�n del paciente o atleta en menos tiempo y lo protege de una nueva
reca�da.

BIBLIOGRAF�A.

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