Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
(ICU)
Disusun Oleh :
Rini Lastyannigsih
P1337420216072
1
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA NY. S DENGANSTROKE HEMORAGIK
DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK
1. Identitas
Identitas Klien
Nama :Ny. S
Umur :67 tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Cipnwon , RT 02/01 Banjarnegara
Diagnose Medis : Stroke Haemoragic
No RM :00030487XX
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 35 Tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Cipnwon , RT 02/01 Banjarnegara
Hub. dengan Klien : Anak
2. KeluhanUtama
Klien mengalami penurunan kesadaran.
2
dengan tingkat kesadaran somnolent GCS: E3 V2 M3 = 8. Terpasang O2 Nasal
Canul 3 lpm, terpasang NGT ukuran 18, TD: 179/98 mmHg, Nadi : 54 x/
menit, RR : 16 x/ menit, suhu : 35,1° C, SaO2 98%, MAP 129.
5. Pengkajian Primer
A : Airway
- Look :
Tampak adanya obstruksi jalan napas, terpasang NGT dan diselang
NGT tampak adanya secret. Lidah tidak jatuh kebelakang, dan O2
nasal canul 3 liter / menit.
- Listen :
Terdengar suara jalan napas tambahan :Ronchi basah
- Feel :
Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan
karena pada sisi sebelah kanan terpasang NGT.
- Lain-lain :
Hidung dan mulut terpasang O2 nasal kanul 3 liter / menit dan
terpasang NGT pada lubang hidung kanan.
B : Breathing
- Look :
Tampak sesak napas (Dispnea), napas lambat dan dangkal, RR : 16 x/
menit. Pergerakan dada simetris. Tidak terdapat luka terbuka pada
area dada dan kepala serta bagian tubuh lainya.
- Listen :
3
Tidak terdengar suara napaswheezing, tetapi pada saat tertentu
terdengar suara Ronchi basah.
- Feel :
Tidak ada deviasi trakea
C : Circulation
- Nadi teraba, 54 x/ menit, regular
- Adanya perdarahan pada otak yang terjadi akibat adanya akumulasi
cairan pada jaringan otak.
- Perfusi : CRT : < 2 detik, akral dingin
- Lain- lain : -
- TD: 179/98 mmHg, MAP 129
D : Disability
- Kesadaran : somnolent
- GCS : E3, M3, V2 = 8
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+
E : Eksposure
- Terdapat lesi pada lengan kiri
F : Folley Cateter
- Terpasang DC cateter ukuran 18
G : Gastric
- Terpasang NGT ukuran 18 dilubang hidung kanan dengan kedalaman
50 cm
H : Heart Rate
- Nadi 54 x/menit
6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : 179/98 mmHg
- Nadi :54 x/ menit
- Respirasi rate : 16 x/ menit
- Suhu : 35,1° C
- MAP 129
- SPO2 98%
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi :
Kuku tampak kotor, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat
kuku
- Palpasi :
4
Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit teraba hangat, akral
teraba dingin, CRT < 2 detik
c. Kepala
- Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam beruban, kulit kepala
tampak kotor, distribusi rambut merata.
- Palpasi:Tidak terdapat nyeri tekan.
d. Mata
- Inspeksi :
Konjungtiva merah muda, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih,
pupil isokorukuran 2/2 mm, reflek cahaya +/+, ketajaman penglihatan
tidak terkaji, buta warna tidak ada.
- Palpasi : Tidak terdapat oedema.
e. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, lubang hidung tampak ada
secret dan darah, terpasang NGT dan O2 nasal canul 3 liter / menit.
- Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
f. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
- Inspeksi :
Tidak ada lesi, warna bibir kehitaman, mukosa bibir kering
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
h. Leher
- Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan
7
Sebelum sakit :Keluarga pasien mengatakan akktivitas klien seperti makan,
mandi, ke toilet, berpakaian, beraktivitas secara mandiri
Selama sakit :Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting
semua dengan bantuan oleh perawat dan alat. BAB dan BAK terpasang
folley kateter dan diapers.
Pola Aktifitas 0 1 2 3 4
Mandi
Minum
Toileting
Ambulasi
Berpindah
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Hasil pengkajian kesadaran somnolent.
f. Pola Perspektif Kognitif
Keluarga mengatakan, mengetahui keadaan klien saat ini, yaitu klien
mengalami gangguan pada otak akibat terjatuh kemarin sehingga terjadi
perdarahan dan membuat klien mengalami penurunan kesadaran.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga mengharapkan kesembuhan pasien
h. Pola Sex dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki – laki, sudah menikah.
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
Saat ini keluarga hanya bisa berdoa untuk kesembuhan klien dan
mempercayakannya kepada dokter dan perawat untuk merawat klien.
j. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai sebagai kepala keluarga dan hubungandengan
keluarganya baik.
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan beragama islam
8. Pemeriksaan Penunjang
8
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 12 Januari 2019 pukul 12:51
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hematokrit 32 % 42-52
Leukosit 19.09 ribu/mm3 4.8-10.8
Trombosit 300 ribu/mm3 150-450
Eritrosit 3.65 juta/mm3 4.7-6.1
Hemoglobin 10.8 g/dL 14-18
MCV 87.7 fL 79.0-90.0
MCH 29.6 pg 27.0-31.0
MCHC 33.8 g/dL 33.0-37.0
RDW 43.8 fL 35-47
PDW 8.6 fL 9.0-13.0
P-LCR 12.8 % 15.0-25.0
MPV 8 fL 7.2-11.1
Neutrofil 68.6 % 50-70
Eusinofil 1.9 % 2-4
Basofil 0.5 % 0-1
Limfosit 23.9 % 25-40
Monosit 5.1 % 2-8
GDS 106 mg/dl 70-115
SGPT 43 IU/L 10-40
b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan CT-Scan kepala tanggal 12 januari 2019
Kesan :
- Stroke haemoragic lobus temporalis dextra (volume perdarahan Ik
50,73 cc) yang menyebabkan herniasi subflaxine ke arah sinustra
sejauh Ik 4 mm
- Atrofi cerebri
2) Pemeriksaan Rongent thorax12 Januari 2019
Kesan :
- Cardiomegaly disertai oedema pulmo
9
c. Terapi
- O2 NC 3 lpm
- Infus Manitol4x125 cc
- Infus NaCl 1000ml/24 jam rate 21 cc/jam
- Ceftriaxone 2x1 gr melalui IV
- Ranitidin 2x25 mg melalui IV
- Citicolin 2x500 mg melalui IV
- Captropil 3x50 mg (NGT)
- Diet Glukosa 4x100 cc
Risiko Tinggi
10
Tingkatan Nilai MFS Tindaka
Risiko n
Keterangan:
Tingkatan
Nilai MFS Tindakan
Resiko
Tidak beresiko 0-24 Perawatan dasar
Resiko rendah Pelaksanaan intervensi
25-50 pencegahan jatuh
standar
Resiko tinggi Pelaksanaan intervensi
≥51 pencegahan jatuh
risiko tinggi
11
B. ANALISA DATA
Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS
Penyebab Keperawatan
1. DS : - Peningkatan Domain 4
DO : tekanan Kelas 4
- Klien mengalami penurunan
intrakranial Ketidakefektif
kesadaran
- Tingkat kesadaran somnolen an Perfusi
- GCS : E3M3V2= 8pupil isokhor jaringan
diameter 2/2 mm ada refleks
cerebral
cahaya+/+
- Nadi : 54 x/mnt, teraba, regular (00201)
- Tekanan darah : 179/98 mmHg
- Respirasi rate : 16 x/ menit
- Suhu : 35,1° C
- SaO2 98%
- Mean Arterial Pressure 129
- Akral dingin
- Hasil CT-Scan kepala
menunjukan adanya :
Stroke haemoragic lobus
temporalis dextra (volume
perdarahan Ik 50,73 cc) yang
menyebabkan herniasi
subflaxine kea rah sinustra
sejauh Ik 4 mm
Artrofi Cerebri
A
t
2. DS : - Gangguan Hambatan
DO :
neuromuscular mobilitas fisik
- Kesadaran somnolent
- GCS : E3M3V2 = 8 (Domain 4
- Pasien mengalami kelemahan
Kelas 2 Kode
ekstremitas pada sisi kanan
- Pemeriksaan CT-Scan 00825)
Kesan :
- Stroke haemoragic lobus
temporalis dextra (volume
perdarahan Ik 50,73 cc) yang
menyebabkan herniasi
subflaxine ke arah sinustra
sejauh Ik 4 mm
- Atrofi cerebri
- ADL, skor 4 (Tergantung total)
12
3. DS : - Penyakit Resiko jatuh
DO :
vaskular (Domain 11
- Kesadaran somnolent
- GCS : E3M3V2 = 8 Kelas 2 Kode
- Gelisah
00155)
- Skor resiko jatuh Morse : 95, risiko
tinggi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral(00201) berhubungan dengan
peningkatan tekanan intracranial.
2. Hambatan mobilitas fisik (00825) berhubungan dengan gangguan
neuromuscular.
3. Resiko jatuh (00155) berhubungan dengan penyakit vascular.
13
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N
Diagnosa NOC NIC
o
1. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Monitor (Pemantauan)
Kelas 4 keperawatan selama 1x24 jam Tekanan Intra Kranial
Ketidakefektifa diharapkan perfusi jaringan serebral (TIK) (2590) :
n perfusi efektif kembali. - Monitor tekanan darah
jaringan Kriteria Hasil : - Atur alarm pemantau
cerebral Perfusi Jaringan Serebral (0406) - Monitor intake dan
(00201) output
No Indikator Awal Target
peningkatan - Pertahankan sterilitas
1 Tekanan 2 5
tekanan system pemantauan
intrakranial
intracranial. 2 Tekanan 3 5 - Letakan kepala dan
darah
leher pasien dalam
sistolik
3 Tekanan 5 5 posisi netral, hindari
darah
fleksi pinggang yang
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 berlebihan
- Kolaborasi dengan
5 Kegelisahan 1 5
dokter untuk pemberian
6 Muntah 3 5
obat
Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
2. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Perawatan Tirah
Kelas 2 keperawatan selama 1x24 jam Baring (0740)
Hambatan diharapkan hambatan mobilitas fisik - Monitor komplikasi
mobilitas fisik dapat teratasi tirah baring (misalnya,
(00825) Kriteria Hasil : kehilangan tonus otot,
berhubungan nyeri punggung,
dengan konstipasi, nyeri
gangguan punggung, peningkatan
neuromuscular Pergerakan Sendi ( 0206) stress, depresi,
14
N Aw Targe kebingungan,
Indikator
o al t perubahan siklus tidur,
1 Rahang 2 5 infeksi saluran kemih,
2 Leher 2 5 kesulitan dalam
3 Punggung 2 5 berkemih, pneumonia)
4 Jari (kanan) 2 5 - Miringkan pasien
5 Jari (kiri) 4 5 sesuai dengan kondisi
kulit
- Monitor kondisi kulit
6 Jempol (kanan) 2 5 pasien
15
N Aw Targ jatuh
Indikator - Berikan penanda
o al et
1 Mengidentifi 2 5 untuk memberikan
16
E. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
14-01- I Melakukan pengkajian Ds : -
2019 Do :
13.10 - Terdengar suara
jalan napas
tambahan :
Ronchi basah
- Terpasang O2
Nasal Canul 3
lpm, terpasang
NGT ukuran 18
- Tampak
terpasang cateter
folley. tidak ada
kelainan pada
genetalia. urin
tampak coklat
pekat atau seperti
warna teh,
jumlah ± 100
cc/jam
13.25 I Memonitor tanda-tanda DS : -
vital DO :
- Klien mengalami
penurunan
kesadaran
- Tingkat
kesadaran
somnolent
- GCS : E3M3V2 =
8 pupil isokhor
diameter 2/2 mm
ada refleks
cahaya +/+
- Nadi : 54 x/mnt,
teraba, regular
- Tekanan darah :
179/98 mmHg
- Respirasi rate :
16 x/ menit
- Suhu : 35,1° C
17
- SaO2 98%
- Mean Arterial
Pressure 129
- Akral dingin
13.35 I Memperhatikan Ds :
keadaan klien akan Do : Klien terlihat gelisah
adanya gelisah dan dengan mencoba untuk
kejang melepas restrain, tidak
ada kejang.
13.37 III Ds :
Memberikan penanda
untuk memberikan Do : Bed pasien terpasang
16.30 I Ds :
Mengatur posisi kepala
setinggi 30o dengan Do : Posisi bed dinaikkan
18
18.15 II Membersihkan sekitar Ds :
bed pasien Do : Lingkungan pasien
terlihat lebih bersih
18.45 II
Memiringkan pasien
Ds :
setiap 2 jam
Do : Pasien kooperatif
19.45 III Ds :
Memonitor kondisi
Do : Turgor kulit pasien
kulit pasien
lembab
20.05 III Ds :
Gunakan peralatan
Do : - Railbed terpasang
perlindungan (dengan
- Klien terpasang
memasang railbed dan
restrain pada tangan
restrain) untuk
dan kaki kiri
membatasi mobilitas
- Pasien tampak
fisik atau akses pada
gelisah
situasi yang
membahayakan
19
F. Evaluasi Keperawatan
Hari
No. Tanda
No Tanggal Catatan Perkembangan
Dx Tangan
Jam
1 Senin,14 I S:-
Januari O : Kesadaran somnolent
2019
- Tingkat kesadaran somnolen
Pukul 20.10
- GCS : E3M3V2 = 8 pupil isokhor diameter
2/2 mm ada refleks cahaya +/+
- Nadi : 54 x/mnt, teraba, regular
- Tekanan darah : 168/100 mmHg
- Respirasi rate : 14 x/ menit
- Suhu : 35,4° C
- SaO2 97%
- Mean Arterial Pressure 112
- Akral dingin
- Reflek batuk = ada
- Reflek menelan dan muntah = tidak ada
- Pergerakan bola mata = positif
- Reflex babinsky = negative
- Intake : infus TutOps 500:kalbamin 500 =
1000cc/hari
- Output : UU = 350cc/6jam, UO = 1,2
cc/jam
- O2 nasal kanul terpasang dengan 3 lpm
- railbed terpasang
- Klien terpasang restrain pada tangan dan
kaki kiri
- Klien gelisah
- Tidak ada kejang
A : Masalah Belum Teratasi
Perfusi Jaringan Serebral (0406)
No Indikator Awal Target Akhir
1 Tekanan 2 5 2
intrakranial
2 Tekanan 3 5 3
darah
sistolik
3 Tekanan 5 5 5
darah
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 3
20
5 Kegelisahan 1 5 1
6 Muntah 3 5 4
Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda vital.
- Pantau input dan output selama 6 jam
- Pasien sudah diperbolehkan pindah ke
ruangan
2 Senin, 14 II S:-
Januari O:
2019
- Kesadaran somnolent
Pukul 20.10
- GCS : E3M3V2 = 8
- Pasien mengalami kelemahan ekstremitas
pada sisi kanan
2 Leher 2 5 2
3 Punggung 2 5 2
4 Jari (kanan) 2 5 2
5 Jari (kiri) 4 5 4
6 Jempol 2 5 2
(kanan)
7 Jempol (kiri) 4 5 4
Keterangan :
21
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan tirah baring setiap 2 jam sekali
- Pastikan peraatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan ketat.
- Pasien sudah diperbolehkan pindah ke
ruangan
3 Senin, 14 III S:
Januari O : - Kesadaran somnolent
2019 - GCS : E3M3V2 = 8
Pukul 20.15 - Gelisah
- Skor resiko jatuh : 95, Pelaksanaan
intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
A : Masalah belum teratasi
Kontrol Risiko (1902)
1 Mengidentifika
2 5 2
si faktor risiko
2 Memonitor
faktor risiko 2 5 2
dilingkungan
3 Mengembangk
an strategi
yang efektif
2 5 2
dalam
mengontrol
risiko
4 Menjalankan
strategi kontrol
3 5 2
risiko yang
sudah
22
ditetapkan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan
P: Lanjutkan Intervensi
23