UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian : 27 September 2018

Jam : 13:00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny. J
- Usia / tanggal lahir : 44 tahun / 01/04/1974
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Tamban Bangun Baru
- Suku / bangsa : Banjar
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : Anorexia, DM Tipe 2
- No. medical record : 27 XX XX
- Tanggal masuk : 24 September 2018

Penanggung jawab
- Nama : Tn. A
- Usia : 47 tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Pada pengkajian 27 September 2018 jam 10:00 WITA klien, mengatakan
tidak bisa berjalan dikarenakan terdapat luka dibagian ekstremitas sebelah
kanan ± 6 bulan lamanya. ± 1 minggu klien tidak bisa makan dan
mengalami mual bahkan muntah.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Sebelum dibawa ke RS pada tanggal 24 September 2018, klien
mengatakan tidak bisa berjalan dikarenakan luka dibagian ekstremitas
sebelah kanan sehingga membuat klien sulit untuk berjalan dan ± 1
minggu klien tidak bisa makan dan mengalami mual bahkan muntah
sehingga membuat klien sulit untuk oral hygne.

2. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan sudah mengalami Diabetes Mellitus beberapa tahun
yang lalu.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keluarga Diabetes
Mellitus. Anggota keluarga klien yang memiliki riwayat Diabetes
Mellitus berasal dari orang tua yaitu ayah klien.
 Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien (Ny. J)

---------- : Serumah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri
a. Ideal Diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul bersama
keluarganya lagi.
b. Identitas Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga.
c. Harga Diri
Klien merasa pasrah dengan penyakit yang dideritanya
d. Gambaran Diri
Klien mengatakan penyakit yang dideritanya adalah cobaan Tuhan.
2. Pola Koping
Klien tampak lemah dan pasrah dengan penyakitnya.
3. Pola Kognitif
Daya pikir dan ingat klien baik dan normal
4. Pola Interaksi
Selama interaksi klien menunjukkan sikap kooperatif dan perilaku
bersahabat

V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaan Klien Beribadah
Sebelum masuk RS klien rajin beribadah dan berdoa
b. Kegiatan Ibadah
Klien rajin mengikuti kegiatan ibadah dilingkungannya seperti yasinan
dan ceramah agama.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Pada saat pengkajian, klien berbaring ditempat tidur dan keadaan klien
sangat lemah. Klien tidak dapat berbicara sepenuhnya. Klien tampak
kusam dan tidak rapi. Tinggi badan klien 154 cm, BB klien 37 kg.
 klien tidak bisa berjalan sendiri klien beraktivitas dibantu oleh
keluarga klien. Skala aktivitas klien 3.

Ket :
Tingkat 0:Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1:Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2:Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3:Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan alat
Tingkat 4:Sangat tergantung total.

2. Tanda-tanda Vital
- Suhu : 36,90 C
- Nadi : 96 x/menit
- Pernafasan : 25 x/menit
- Tekanan darah : 140/90 mmHg
- SpO2 : 96%

3. Sistem Pernafasan
- Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat sekret, tidak
menggunakan pernafasan cuping hidung dan alat bantu
nafas.
- Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar ataupun tumor
- Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada kesulitan saat
bernafas dan tidak ada suara nafas buatan

4. Sistem Kardiovaskuler
Konjungativa normal, bibir terdapat stomatitis, arteri carotis teraba
kuat, suara jantung klien (S1,S2) dan CRT < 2 detik.

5. Sistem Pencernaan
Sklera normal, Bibir terlihat kering, mulut terdapat stomatitis dan
kesulitan untuk menelan, Abdomen normal, peristaltik usus 20x/
menit.

6. Sistem Indra
- Mata : Penglihatan mata klien normal, klien dapat melihat nama
perawat dengan jarak ± 1 meter
- Hidung: penciuman klien normal, klien dapat membedakan bau
buah, dan tidak terdapat secret.
- Telinga: keadaan daun telinga klien simetres, pendengaran klien
masih bagus, bersih serta tidak ada serumen.

7. Sistem Saraf
a. Fungsi Cerebral
- Status mental baik

- GCS klien 4,5,6 dengan :

1. Eyes : 4 = spontan
3 = terhadap perintah
2 = terhadap nyeri
1 = tidak ada respon
2. Verbal : 5 = terorientasi
4 = bingung
3 = kata-kata tidak teratur
2 = tidak dapat dimengerti
1 = tidak ada

3. Motorik : 6 = mematuhi perintah

 5 = melokalikasi nyeri
4 = penarikan karena nyeri
3 = fleksi abnormal
2 = ekstensi abnormal
1 = tidak ada respon

b. Fungsi Kranial Normal

- Fungsi kranial klien baik
- Saraf kranial :
1. Olfaktorius : respon dan interpretasi bau
2. Optikus : ketajaman visual dan lapang pandang
3. Okulomotor : peregerakan mata ekstraokular
4. Troklearis : pergerakan mata kebawah dan kedalam
5. Trigeminalis : sensasi pada wajah, pergerakan untuk
mengunyah
6. Abdusen : pergerakan mata ke lateral
7. Fasiali : rasa pada lidah 2/3 anterior
8. Vestibulokokreal : pendengaran dan keseimbangan
9. Glosofaringeus : rasa 1/3 posterior lidah, reflek tersedak
faring
10. Vagus : sensasi faring
11. Asesorius spinal : pergerakan otot trapezius dan
sternokleidomastoideus
12. Hipoglosus : pergerakan lidah saat bicara, artikulasi
suara dan menelan

c. Fungsi Motorik
Skala kekuatan otot, Sinistra Dekstra
1 1 1 1 5 5 5 5
1 1 1 1 5 5 5 5
Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh yang dengan mengeliminasi
gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tekanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya
kelelahan otot

8. Sistem Musculoskeletal
Bentuk kepala normal, gerakan lutut dan kaki lemah, gerakan bahu
dan tangan juga lemah.

9. Sistem Integument
Warna kulit kekuningan, distribusi rambut berantakan, kebersihan
kulit kurang, warna kuku transparan, bentuk cembung, CRT kembali
dalam < 2 detik, terdapat luka pada ektremitas bawah sebelah kanan
dengan grade luka 3 yang ditandai dengan adanya abses pada ulkus.

10. Sistem Endokrin

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, eksresi urine > 3x sehari,.

11. Sistem Perkemihan

Tidak terdapat masalah pada sistem perkemihan, keadaan kandung
kemih normal dan tidak terdapat penyakit pada sistem perkemihan.
 12. Sistem Reproduksi
Wanita : Payudara semitris, tidak ada yang berbeda antara kiri dan
kanan, terdapat labia mayor dan minor, klien sudah mengalami
menopause.

13. Sistem Imun

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Selera makan klien terganggu dengan frekuensi 3x dalam sehari,
dengan menu makanan yang disediakan RS bubur lunak, diet yang
diberikan rendah gula.

B. Kebutuhan Cairan
Klien rutin meminum air putih ±5 gelas dalam sehari.

C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)

Di RS BAK klien sekitar 4-5 kali dalam sehari, sedang ± 10 hari klien
tidak BAB baik di rumah maupun di rumah sakit.

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Selama di RS tidur klien terganggu. Klien tidur hanya beberapa jam
dalam sehari.

E. Kebutuhan Olahraga
Saudari klien mengatakan klien tidak biasa berolahraga.

F. Rokok, alkohol dan obat-obatan

Klien tidak merokok.

G. Personal Hygiene
Selama di RS klien tidak mandi karena susah untuk bergerak. Klien
tidak bisa sikat gigi dan cuci muka kecuali dibantu oleh keluarga.

H. Aktivitas / mobilisasi fisik

klien tidak bisa berjalan sendiri, dan ketika beraktivitas dibantu oleh
alat dan keluarga. Skala aktivitas klien 3.
Ket :
Tingkat 0 : Mampu merawat diri secara penuh / mandiri
Tingkat 1 : Memerlukan menggunakan alat
Tingkat 2 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
Tingkat 3 : Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain dan
alat
Tingkat 4 : Sangat tergantung total

I. Rekreasi
Klien tidak bisa rekresi kemana-mana, kalau ingin berkumpul keluarga
cuma dirumah saja.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal Pemeriksaan : Kamis, 27 September 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Leukosit 2000 mm3 4000 – 10.000 / mm3
GDP 363 mg/dl < 108 mg/dl
2 Jam PP 329 mg/dl < 140 mg/dl
Kreatinin 0,4 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
Urea 24,6 mg/dl 10,0-50,9 mg/dl

IX. Therapy Saat Ini

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Infus.RL Na:130-14, Kristaloid Indikasi: mengembalikan 20 tpm Intra Vena
(Ringer K:4-5, keseimbangan elektrolit
Laktat) Ca:2-3, pada keadaan dehidrasi
Cl:109-110, dan syok hipovolemik.
basa:28-30 Kontraindikasi:
mEq/L hipernatremia, kelainan
ginjal,kerusakan sel hati,
asidosis laktat.
Ceftriaxone Ceftriaxone Antibiotik Indikasi: Infeksi saluran 2x1 gr Intra Vena
1g sefalosporin nafas, Infeksi THT, ISK,
Sepsis, Meningitis,
Infeksi Tulang, Sendi,
Jaringan lunak, Infeksi
Intra Abdominal dll.
Kontraindikasi:
Hipersensitif terhadap
antibiotik cephalosporin,
Neonatus.
Inj.RL Na:130-14, Kristaloid Indikasi: mengembalikan 1 kolf Guyur
(Ringer K:4-5, keseimbangan elektrolit
Laktat) Ca:2-3, pada keadaan dehidrasi
Cl:109-110, dan syok hipovolemik.
basa:28-30 Kontraindikasi:
mEq/L hipernatremia, kelainan
ginjal,kerusakan sel hati,
asidosis laktat.
Inj.Ranitidin Ranitidine Antasida Indikasi: Tukak lambung 1 amp Intra Vena
HCL 150 mg dan usus 12 jari,
Hipersekresi patologik
Kontraindikasi: Penderita
gangguan ginjal dan
wanita hamil atau
menyusui.
Metformin Metformin Biguanid Indikasi: Pengobatan Intra Vena
500 mg penderita Diabetes
Kontraindikasi: Penderita
Kardiovaskuler, gagal
ginjal, gagal hati,
dehidrasi, koma diabetik,
ketoasidosis, infark
miokard.
Inj. Insulin Sekreagogue Indikasi: Insulin untuk 3x8 Subcutan
Novorafid Apart Insulin penyakit Diabetes unit
Kontraindikasi:
Hipoglikemia, Alergi
X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 27 DS: Kerusakan Hambatan
September - Klien mengatakan adanya luka integritas mobilitas fisik
2018 di ekstremitas bawah sebelah jaringan
kanan
- Klien mengatakan kakinya sulit
digerakkan

DO:
-Tampak adanya luka ulkus
- Luka klien tampak bernanah
dan terdapat lubang kecil
-Kaki klien tampak sulit
digerakkan

Pemeriksaan Diagnostik :
- Leukosit: 2000 mm3

2. 27
September DS: Resiko Pemantauan
2018 - Klien mengatakan tidak dapat ketidaskstabilan glukosa darah
melakukan aktivitas apapun kadar gula tidak adekuat
darah
DO:
- Klien tampak lemah
-Klien tampak tidak nyaman
dengan keadaannya

TTV:
o Suhu : 39,70 C
o Nadi : 96 x/menit
o Pernafasan : 25 x/menit
o Tekanan darah: 140/90 mmHg
o SpO2 : 96%
o GDP : 363 mg/dl
o GDS : 329 mg/dl
 XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik
2. Resiko ketidaskstabilan kadar gula darah berhubungan dengan pemantauan glukosa darah tidak adekuat

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
00044 Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1. Pantau 1. Mengevaluasi status
1 jaringan berhubungan asuhan keperawatan perkembangan kerusakan kulit
dengan hambatan selama 3x24 jam kerusakan kulit sehingga dapat
mobilitas fisik diharapkan jaringan klien setiap hari memberikan
tidak mengalami intervensi yang tepat
kerusakan lebih jauh

2. Cegah penggunaan 2. Keadaan yang lembab

linen bertekstur dapat meningkatkan
kasar agar linen perkembangan
tetap bersih, tidak mikroorganisme dan
lembab dan tidak untuk mencegah
kusut terjadinya lesi kulit
akibat gesekan
dengan linen
3. Lakukan
perawatan luka 3. Untuk meningkatkan
secara aseptik proses penyembuhan
luka luka
2 00179 Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor kadar 1. Untuk mengetahui
ketidaskstabilan kadar asuhan keperawatan glukosa darah kondisi kadar
gula darah selama 3x 24 jam glukosa dalam
berhubungan dengan diharapkan kadar darah mengalami
pemantauan glukosa glukosa darah dalam peningkatan atau
darah tidak adekuat rentang normal penurunan

2. Memberikan 2. Agar dapat

informasi kepada memanajemen
klien maupun Diabetes yang
keluarga terhadap dialami oleh klien
pencegahan, seperti
pengenalan penanganannya
manajemen
hiperglikemia

3. Konsultasikan 3. Agar dapat

dengan ahli gizi mengetahui diet
untuk
mengantisipasi dan
menghambat
keparahan yang
diakibatkan oleh
hiperglikemia
4. Kolaborasikan 4. Untuk menetralkan
dengan pemberian kadar glukosa
insulin dan terapi dalam darah
lainnya
XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Kamis, 27 September 2018
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1 13.00– Domain 1. Mencari tahu penyebab kesulitan 1. Penyebab sulitnya beraktivitas
14.30 11 beraktivitas dikarenakan terdapat luka ulkus
WITA 00044 Hasil:
a) Memberikan penjelasan terhadap
penyebab yang dialami klien
2 14.30- Domain 2 1. Memonitor kadar glukosa darah klien 1. Glukosa darah klien didapatkan
15.45 00179 GDP: 363 mg/dl
WITA GDS: 329 mg/dl
2. Kolaborasi dengan pemberian insulin 2. Glukosa darah klien mulai mengalami
penurunan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Juma’at, 28 Sptember 2018
NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa Selanjutnya (P)
NANDA
1 15.00 Domain 1. Klien mengatakan 1. Klien tampak Masalah teratasi : Lanjutan
WITA 11 mulai merasa merasa nyaman sebagian: intervensi:
00044 nyaman 1. Mencari tahu 1. Melakukan
2. Klien mengatakan penyebab perawatan
lukanya mulai kesulitan luka
membaik beraktivitas
2 15.30 Domain 2 1. Klien mengatakan 1. GDP: 250 Masalah belum Lanjutan
WITA 00179 glukosa darahnya mg/dl teratasi: intervensi:
mengalami 1. Ajarkan 1. Memitor
penurunan dan GDS: 244 keluarga glukosa
peningkatan ml/dl untuk darah
menjaga 2. Kolaborasi
2. Leukosit: 2000 diet dengan
mm3 klien insulin dan
obat
hiperglike
mia

Banjarmasin, 29 September 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Yosra Sigit Pramono, Ns., M.Kep) (Muthaharah, S.Kep., Ns)