PIA

Plano Individual de Atendimento

“ACOLHE QUEM É ACOLHIDO”

“ACOLHE QUEM É ACOLHIDO”

Apresentação

A Associação Casa Novella, desde a sua fundação em 2001, busca

incessantemente aperfeiçoar seus processos de forma a primar pela qualidade dos
serviços oferecidos.
Pautados no princípio maior "da crença na família como célula primordial do
desenvolvimento humano, espaço real e simbólico, onde se constrói a subjetividade e o
lugar de pertencimento de cada pessoa no mundo”.
Acreditamos que somente através da Acolhida, com sua gratuidade, é possível
superar situação de risco e recuperarmos o papel protetor das famílias para com suas
crianças. Mais além, é preciso transformar a acolhida em ações planejadas e
permanentemente monitoradas e avaliadas.
Com base nestas premissas, na Lei 12.010/2009, na revisão de nossos
instrumentais utilizados, nos instrumentais da AVSI/Cooperazione Italiana e do
SIGPS/PBH, geramos um único documento, o PIA - Plano Individual de Atendimento.
Este documento não tem a pretensão de ser único, ao contrário, deve
sistematicamente ser revisado, buscando garantir a flexibilidade exigida dentro da
dinâmica interna e externa que permeiam suas ações.
Esperamos que esta contribuição seja útil a todos!

Belo Horizonte, 11 de maio de 2010.

Equipe CASA NOVELLA

 Casa Novella - PIA - Rev. 01/2010

PIA
Plano Individual de Atendimento

Nome da Criança: _______________________________________________

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FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE

I - Informações

Solicitação da Vaga:

1 Conselho Tutelar 2 Juizado 3 Promotoria 4 Outros (especifique) 5 Central Vagas PBH

Relato do motivo de acolhimento:

II - Identificação

Nome da Criança:

Data de Nascimento: _____/_____/__________ Sexo: 1 Masculino 2 Feminino

Número do Prontuário: Data da Acolhida: _____/_____/__________

Data do Desligamento: _____/_____/__________ Horário: ___________________

Nome dos Responsáveis:

Data de Nascimento: _____/_____/_________

Data de Nascimento: _____/_____/_________

Endereço do Responsável (Rua, Av, Beco):

Bairro: Regional:

Cidade: CEP:

Conselho Tutelar:

Processo Número: Conselheiro (a):

J.I.J Processo Número: Técnico Responsável:

Promotoria:

Motivo no Termo de acolhimento:

Violência Indicada pelo Orgão/Serviço Constatada Violência Indicada pelo Orgão/Serviço Constatada
Encaminhador pelo Serviço Encaminhador pelo Serviço

Abandono Negligência
Abuso Sexual Violência Física

Auto-Negligência Violência Psicológica

Exploração Sexual Trabalho Infanto-Juvenil

Mendicância Trajetória de Vida nas Ruas

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ATENDIMENTOS/DILIGÊNCIAS REALIZADAS E MEDIDAS DE PROTEÇÃO APLICADAS ANTES DO ACOLHIMENTO:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Comunicação do fato ao Juiz da infância: __________________________________________________________________________

Conselho Tutelar responsável pela comunicação: ___________________________________________________________________

SITUAÇÃO DE RISCO

Permanência na rua: [ ] sim [ ] não Tempo de permanência na rua: __________________________

Local de permanência nas ruas: ____________________________________________

Violência doméstica: [ ] sim [ ] não Qual? _____________________________________________________

Utiliza drogas: [ ] sim [ ] não Qual? ___________________________________________________________

Cumpriu medida sócio educativa? [ ] sim [ ] não [ ] Está cumprindo

Qual? ___________________________________________________________________________________________

Por quanto tempo? ________________________________________________________________________________

Outra situação de risco (descrever): ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Os genitores ou responsáveis foram informados sobre as conseqüências do acolhimento e da possibilidade de revisão
da medida pela autoridade judiciária da Vara Cível da Infância e Juventude?
[ ] Sim Data: ____/____/_______

Nome da pessoa responsável: __________________________________________________________________________________

[ ] Não Justificativa: _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

DESLIGAMENTO
Data: _____/_____/________
Motivo:
[ ] retorno à família de origem [ ] evasão [ ] transferência para outro programa
[ ] colocação em família substituta [ ] transferência para outra instituição de Acolhimento [ ] autonomia

[ ] outros (especificar): _______________________________________________________________________________________

__________________________________________________

RESPONSÁVEL PELO DESLIGAMENTO

Nome: _____________________________________________________________________________________________________

Qualificação/função: ____________________________ ___________________________________________

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III - Documentação Recebida

1 Termo de Acolhimento Data Recebimento: ___/___/____ 5 Relatório Sócio-Familiar Data Recebimento: ___/___/____
2 Certidão de Nascimento Data Recebimento: ___/___/____ 6 Laudo IML (Instituto Médico Legal) Data Recebimento: ___/___/____
3 Cartão de Vacina Data Recebimento: ___/___/____ 7 Relatório de Saúde Data Recebimento: ___/___/____
4 Boletim de Ocorrência Data Recebimento: ___/___/____ Data Recebimento: ___/___/____

IV - Primeiras Observações da Criança

1 - Avaliação do estado geral:

a) Higiene (estado da roupa, pele e cabelos, etc.)

b) Primeiras reações ao chegar na casa (choro intenso, isolamento, agitação, tranquilidade, etc.)

c) Primeira alimentação na casa (recusou alimentação, como se alimentou, etc.)

d) Primeira noite em casa (sono agitado, dificuldade para dormir, etc.)

2 - Sinais de Violência:
a) Física: hematomas (localizar), fraturas (Observações sobre os sinais)

b) Sexual: área genital (Observações sobre os sinais)

c) Negligência: descuido com a higiene da criança, aparência de desnutrição, etc... (Observações cobre os sinais)

Registro fotográfico: 1 Sim Data: _____/_____/___________ 1 Sim

Data do preenchimento: ___________________________________________________________

Responsável: ___________________________________________________________________
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FICHA DE OBSERVAÇÃO DA CRIANÇA/ADOLESCENTE

I - Identificação

Nome:

Data de Nascimento: ____/____/_______ Prontuário:

II - Observações

Anotar: comportamentos verbais e não verbais da criança na Casa e na Creche, observações do relacionamento da criança
com as outras e com as monitoras, reações da criança ao receber as visitas dos pais, reações das crianças com relação ao
ao retorno das outras crianças para as famílias, e outras observações.
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FICHA DE OBSERVAÇÃO DA SAÚDE

I - Identificação

Nome:

Data de Nascimento: ____/____/_______ Idade:

II - Desenvolvimento

1. Linguagem
a) Pronuncia corretamente as palavras: [ ] Sim [ ]Não
b) Troca letras: [ ] Sim [ ]Não
c) Omite letras: [ ] Sim [ ]Não
d) Apresenta gagueiras: [ ] Sim [ ]Não
e) Compreende perguntas que lhe são feitas: [ ] Sim [ ] Não

2. Alimentação
a) Tem bom apetite: [ ] Sim [ ]Não
b) Tem alergia a algum alimento: [ ] Sim [ ]Não
c) Recusa alimentação: [ ] Sim [ ]Não
d) Necessita de ajuda para se alimentar: [ ] Sim [ ]Não

3. Saúde
a) Possui cartão de vacina: [ ] Sim [ ] Não Está atualizado: [ ] Sim [ ] Não
b) É estabanada (esbarra nos móveis, derruba água ou comida na mesa): [ ] Sim [ ]Não
c) Apresenta algum problema ortopédico (pé chato, torto, etc): [ ] Sim [ ] Não
d) Aproxima muito os objetos para vê -los? [ ] Sim [ ]Não
e) Aperta os olhos para olhar à distância? [ ] Sim [ ]Não
f) Costuma ter inf lamações nos ouvidos? [ ] Sim [ ]Não
g) Apresenta reações diferentes a ruídos diferentes? [ ] Sim [ ]Não
h) Apresenta alguma reação especial a diferentes tipos de cheiro e gosto? [ ] Sim [ ]Não
i) Tomou as vacinas necessárias conforme a idade? [ ] Sim [ ]Não
j) Que doenças infantis já teve? [ ] Sarampo [ ] Catapora [ ] Caxumba
[ ] Rubéola [ ] outras Quais? ___________________________________________________________________
k) Faz uso constante ou prolongado de medicamentos? [ ] Sim [ ]Não
l) Tem alergias? [ ] Sim [ ]Não
A que? _______________________________
_____________________________________
m) Já sofreu algum acidente ou queda? [ ] Sim [ ]Não
Como reagiu? __________________________________________________________________________________________
n) Precisa de algum cuidado especial por motivo de saúde? ________________________________________________________
_
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

o) Há indicação para acompanhamento psicológico? [ ] Sim [ ]Não

p) Já passou por acompanhamento psicológico? [ ]Sim [ ]Não
q) É necessário encam inhamento para atendimento médico especializado? [ ] Sim [ ]Não
_
Quais? (especificar): _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

4. Sexualidade
a) Sua sexualidade é compatível com a idade? [ ] Sim [ ]Não
Porque: _______________________________________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
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II - Desenvolvimento (Cont.)
5. Tiques e manipulações
a) Usa chupeta? [ ]Sim [ ]Não
b) Rói unhas? [ ]Sim [ ]Não
c) Chupa dedo? [ ] Sim [ ]Não
Apresenta algum tique? __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Emoções
a) Medo - demonstrou medo? [ ] Sim [ ] Não
De que? ______________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

b) Irrita-se facilmente? [ ]Sim [ ]Não

Como reage quando frustrado? (descreva uma situação): ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

c) Como expressa suas emoções? (é espontâneo nos afetos, tolhido, foge dos contatos): _________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

d) Como reage quando tem raiva? (isola -se, torna-se agressivo): ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

e) Chora freqüentemente? ___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________

7. Disciplina
a) Necessita de ser disciplinado? [ ] Sim [ ]Não
b) Aceita ser disciplinado? [ ] Sim [ ]Não
c) Respeita a figura da autoridade? [ ] Sim [ ]Não

8. Relacionamento com pais/amigos/em sociedade

a) Tem boa aproximação com o pai? [ ] Sim [ ]Não
b) Tem boa aproximação com a mãe? [ ]Sim [ ]Não
c) Mostra preferência por um dos pais? [ ]Sim [ ]Não
Por qual? _____________________________________________________________________________________________
Sente - se bem entre os irmãos? ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
d) Relaciona-se bem com os outros acolhidos? [ ]Sim [ ]Não
e) Relaciona-se bem com os funcionários? [ ] Sim [ ]Não
f) Com quem brinca? [ ] Am igos [ ] Sozinho
g) Brinca com pessoa: [ ] mais Velha [ ] mais nova [ ] mesma idade
h) Não brinca, só observa: [ ] Sim [ ]Não

9. Lazer
a) Quais os seus brinquedos/brincadeiras preferidos? _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________
______________
b) Quais as atividades preferidas: _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________
______________
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II - Desenvolvimento (Cont.)
10. Aspectos pessoais
[ ] tímido [ ] desembaraçado [ ] seguro [ ] inseguro
[ ] carinhoso [ ] seco nas relações [ ] paciente [ ] impaciente
[ ] triste [ ] alegre [ ] ansioso [ ] tranqüilo
[ ] calmo [ ] agitado [ ] corajoso [ ] medroso
[ ] possessivo [ ] desprendido [ ] satisfeito [ ] insatisfeito
[ ] rígido [ ] flexível [ ] curioso [ ] observador
[ ] organizado [ ] desorganizado [ ] ciumento [ ] indiferente
[ ] obediente [ ] desobediente [ ] raramente termina as tarefas
[ ] evita companheiros
[ ] prestativo [ ] não gosta de fazer favores
[ ] tem hábitos de cortesia (cumprimenta, despede-se, agradece, etc)
[ ] usa de engano ou mentira para conseguir as coisas que deseja.
Outros (especif icar): _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________
____________________________________________________________

Data: __________________
Nome: ___________________________________________________________________________________________________
Assinatura: _______________________________________________________________________________________________

COMPLEMENTAÇÃO

DATA OCORRÊNCIAS

* Relatório a ser respondido após a adaptação da crianças/adolescente à rotina do abrigo,e complementado a cada 06(seis) meses.
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DADOS DA EVOLUÇÃO DA SAÚDE

I - Identificação

Nome:

Data de Nascimento: ____/____/_______

II - Data da Consulta: ____/____/_______

Local: [ ]CGP [ ]Centro de Saúde [ ]Unidade de Pronto Atendimento [ ]Outros __________________

Consulta: [ ]Rotina [ ]Urgência [ ]Interconsulta

Nome do Médico: Especialidade:

I - Observações Importantes:
Fazer os procedimentos após as consultas, realizar breve descrição da consulta, colocações do médico, receita e encaminhamentos.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________
 Casa Novella - PIA - Rev. 01/2010
CUIDADOS E OBSERVAÇÕES DIÁRIAS

Nome da Criança: Data de Nascimento: _____/_____/__________

DATA HORA TEMPERATURA HORA TEMPERATURA HORA TEMPERATURA VÔMITO DIÁREIA TOSSE CHEIRA DOR LOCAL? ASPECTO FEZES EDUCADOR (A)
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CUIDADOS E OBSERVAÇÕES DIÁRIAS

Nome da Criança: Data de Nascimento: _____/_____/__________

DISPOSIÇÃO
PARA BRINCA
AGITADO(A) TRANQUILO(A) APÁTICO(A) PARTICIPAR MAIS NERVOSO(A) CHORANDO TRISTE ALIMENTAÇÃO SONO EDUCADOR (A)
DAS ATIVIDADES SOZINHO(A) AGRESSIVO(A) MUITO
PROPOSTAS
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EDUCAÇÃO

Escolaridade:
Escola Origem:
Escola Atual:
Houve Interrupção nos estudos: [ ]Sim
[ ]Não Quando e por que?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Relato da criança quanto a relevância do estudo para sua vida:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Considerações sobre a relação série e aprendizagem :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Considerações sobre a vida escolar:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Acompanhamento Escolar Data: ____/____/_______

Considerações sobre o acompanhamento escolar:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

A criança frequenta ao Serviço de Convivência e Fortalecimento de Vínculos no contra-turno escolar?

Se afirmativo, onde:
______________________________________________________________________________

Quais as considerações sobre o acompanhamento nesta atividade:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Atividades Externas (passeios a parques, zoológicos, cinema, outros)

Considerações sobre atividades externas:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 PLANO DE AÇÃO CRIANÇA/ADOLESCENTE Casa Novella - PIA - Rev. 01/2010

Problemática Necessidade Patrimônio Ações Propostas Temporalidade Objetivos

Saúde

Educação

Assistência Social
Desenvolvimento
saudável da criança
e do adolescente
Esportes

Cultura

Outros

Assistencia Social
Acesso da
criança/adolescente Educação
a serviços,
programas e ações
das diversas
políticas públicas e Cultura
do terceiro setor
que contribuam
para o alcance de
condições
favoráveis ao Esportes
retorno ao convivio
familiar

Busca ativa
Encaminhamento
para adoção Autonomia
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FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DA FAMÍLIA

I - Núcleo Familiar
Agente Visitador: Data: ____/____/____

1 - Nome da criança:

2 - Entidade:

3 - Nome entrevistado:

4 - Natural de: 5 - Estado:

6 - Endereço: Vila: Beco/Rua/Av:

Nº. Cep:

Tel. para contato: Tempo de moradia: Anos Meses

7- Nº. Registro: 8 - Data de Entrada: ____/____/____ 9 - Data do Desligamento: ____/____/____

10 - Nome Referência Núcleo familiar:

11 - Endereço:
1 Manhã 3 Noite
12 - Tel. comercial: 13 - Horário de trabalho:
2 Tarde 4 O dia todo

14 - Nome do conjuge:

15 - Endereço:

1 Manhã 3 Noite
16 - Tel. comercial: 17 - Horário de trabalho:
2 Tarde 4 O dia todo

II - Dados dos Moradores

A B C D E F
Número do Morador

Nome Sexo Profissão

Data Nascimento

Preencher nome dos integrantes do Status dentro da

domicílio casa/grau de
1.) Masc
2.) Fem

Situação ocupacional
1 - Chefe de família (nome completo) parantesco com Estado Civil
a referência do Formação ou atual (principal) ?
2 - Conjuge (nome completo) núcleo familiar. Experiência
3 - Demais moradores (nome completo)

1 ___/___/___

2
___/___/___

3
___/___/___

4
___/___/___

5
___/___/___

6
___/___/___

7
___/___/___

8
___/___/___

9
___/___/___

10
___/___/___

Questão C Questão D Questão F

Status dentro da casa e Estado Civil
grau de parentesco 10.) Estagiário / aprendiz remunerado
1.) Solteiro(a) 1.) Assalariado registrado (CLT)
1.) Chefe do domicílio 2.) Casado(a) 2.) Assalariado sem registro 11.) Desempregado (proc. emprego)
2.) Esposa(o)/comp. (a/o) 3.) Viúvo(a) 3.) Funcionário público 12.) Desempregado não procura emprego
3.) Filho(a) 4.) Divorciado(a) 4.) Autônomo regular (paga ISS) 13.) Só dona de casa
4.) Parente 5.) Separado(a) 5.) Autônomo sem registro 14.) Só aposentado
5.) Agregado(a) 6.) Amasiado(a) 6.) Profissional Liberal 15.) Só Estudante
6.) Inquilino 7.) Empresário (empregador) 16.) Só vive de renda
7.) Genro/Nora 8.) Free-lancer/Bico 17.) Outro
8.) Neto (a) 9.) Ns/nr 18.) Inválido
9.) Outros (especificar)
II - Dados dos Moradores - Continuação Casa Novella - PIA - Rev. 01/2010

G H I J K L M N
Quanto tempo você fica fora Recebe algum tipo de benefício/ Habilidades possíveis de se tornar fonte de
Fonte alternativa de renda? Frequência Qual a origem do benefício ? Renda Mensal Tempo de serviço
para o trabalho por dia ? ajuda ? renda
0- Não 1- Familiares 1- Até 1/2 salário mínino
G(I) Ocupação principal 1- Artesanato (especificar)
1- Auxilio em dinheiro (valor) 2- Amigos/vizinhos 2- De1/2 a 1 SM
0- Não tem G(II) Ocupação secundária 1 - Semanal 1- 1 a 3 meses 2- Vendas
2- Cesta básica 3- Patrões 3- De 1 a 2 SM
1- Pensão 2 - Mensal 2- 4 a 6 meses 3- Costura / Bordado
3- Alimentação 4- Órgãos públios 4- De 2 a 3 SM
2- Bolsa escola 1- Até 4 horas 3 - Esporádica 3 - 7 meses a 1 ano 4- Pintura / Desenho
4- Roupas 5- 3º. Setor (ONG's, Filantrópicas, 5- De 3 a 5 SM
3- Aluguel 2- Seis horas 4 - NS/NR 4- 2 a 3 anos 5- Culinária
5- Remédios Religiosas, etc) 6 - Acima de 5 SM
4- Outros 3- Oito horas 5- Mais de 3 anos 6- Horticultura
6- Ítens de 2 a 5 6- NS/NR 7- Não tem renda
9- NS/NR 4- Mais de oito horas 7- Pequena indústria (especificar)
7- Seguro desemprego 8- NS/NR
5- Outros (especifique) 8- Prestação de serviço (espcificar)
6- NS/NR 8- Outros 9- NS/NR
9- NS/NR 10- Outros

Nº.
Ocupação atual G H H I J K L M N
Secundária Ítem Valor R$ (I) (II)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Caso seja desempregado ou biscateiro, responda:

O P
Há quanto tempo se encontra
sem trabalho?
1- Até um mês
2- Até três meses
3- De três à seis meses
4- De seis meses à um ano
5- Mais de um ano
9- NS/NR
Q R Renda familiar total R$:
Quando procurou A partir de 1 mês - Porque não procura Para os que estão procurando emprego:
O
emprego pela última mais? que fez de concreto ?
vez, ou se continua
procurando? 1.) Esperou vencer o prazo do seguro Existe pessoas acima de 16 anos afastada ou que não trabalha por doenças
desemprego 1.) Distribuiu currículum
1.) Uma semana 2.) Não tem expectativa de encontrar trabalho 2.) Preencheu ficha causadas pelo trabalho?
2.) Um mês 3.) Não trabalha por motivos de saúde 3.) Solicitou indicação (amigos, políticos, vizinhos,
3.) Dois meses 4.) Quanha-se mais com atividades informais/ etc...)
4.) Seis meses fazendo bicos 4.) Outros (Quais)
5.) Um ano 5.) Para cuidar de crianças ou pessoas doentes Sim ( Idade: ______) Não
6.) Outros 6.) outros 1 2
9.) NS/NR 9.) ns/nr
10) Nunca procurou

Nº. O P Q R

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 Casa Novella - PIA - Rev. 01/2010

III - Educação População que ainda estuda: IV - Saúde

A B C D E F G H
Natureza/Tipo Participa de algum I J
Escolaridade Ainda estuda Série Grau Período Qual
da escola programa educacional Participa de algum
Qual
1.)Analfabeto programa de saúde
1.) Creche 1.) 1º
2.) Alfabetizado 1.) Municipal 2.) Pré-escola 2.) 2º
1.) 1º Grau
3.) 1ºG. incompleto 1.) Sim 2.) Estadual 3.) Classe de alfabetização 3.) 3º 1.) Sim
2.) 2º Grau 1.) Sim
4.)1ºG. completo 2.) Não 3.) Federal 4.) Alfabetização de adultos 4.) 4º 2.) Não Especificar
3.) 3º Grau 2.) Não Especificar
5.)2ºG. incompleto 4.) Particular 5.) 1ª série 5.) 5º
4.) Supletivo 1º Grau
6.)2ºG. completo 5.) NS/NR 6.) 2ª série 6.) 6º
5.) Supletivo 1º Grau
7.)Superior incompleto 7.) 3ª série 7.) 7º
6.) NS/NR
8.) Superior completo 8.) 4ª série 11.) 7ª série 8.) 8º
9.) NS/NR 9.) 5ª série 12.) 8ª série 9.) NS/NR
10.) 6ª série

N º. A B C D E F Nome escola Bairro Regional G H I J

3
4

5
6

8
9

10

11

12
13

14
15
 Casa Novella - PIA - Rev. 01/2010

IV - Saúde
Filho Falecido Faixa Etária do Filho Falecido Data do
(para mulheres c/ idade reprodutiva 10 a 49 anos) Falecimento do
Natimorto Até 12 anos Acima de12 anos Filho:
Sim Não Sem informação Não se Aplica
/ /

Fatores que ocorrem e interferem na relação familiar:

Uso de álcool Brigas Violência física
Uso de drogas Passagem pela polícia Outros Especifíque: ______________________________

Drogas:

Nunca usou Usou há mais de um ano Usou há mais de seis meses Usou há mais de 1 mês Usa 1 vez por mês

Usa 2 vezes por mês Usa 2 vezes por semana Usa 1 vez por semana Sem Informação Não se Aplica

Tipo de Droga mais usada:

Álcool Cocaína Crack Maconha Anfetaminas,sedativos e derivados(moderadores de apetite, calmantes, etc.)

Ecstasy e Club drugs (MDMA) Solventes Inalantes (thinner, cola, loló) LSD THC

Anticolinérgicos Sintéticos (artane, bentyl) Opináceos (heroína, morfina, codeína, fentanila, meperidina) Haxixe (canabinóides)

Drogas naturais (cogumelo, ayahuasca, santo daime, lírio, mescalina) Tabaco Outros Sem Informação Não se Aplica

Especificar outros tipos de drogas:

Tratamento Toxicomania/Alcoolismo: Nome da Instituição:

Sim Não Sem informação

Ameaça Externa à Integridade Física: Ameaça Externa à Vida:

Sim Não Sem informação Não se Aplica Sim Não Sem informação Não se Aplica

Observações:
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V - Relações familiares

1 - Rotina da família Quem acompanha

Quem cuida Quem cuida da Quem leva à Quem cuida da Quem cuida da
os deveres
da Saúde Alimentação escola limpeza da casa Higiene da criança
escolares

Mãe
Pai

Companheiro
Companheira

Vizinho
Irmão/Menor de 8 anos

Irmão/De 14 a 18 anos

Irmão/Acima de 18 anos
Parente

Empregada
Amigo

Ninguém
Outros

2 - Em uma situação de dificuldade, a quem 3 - As pessoas da família tem encontrado 4 - Gostaria de participar de cursos
recorre ? dificuldade em conseguir trabalho ? profissionalizantes ?

1 Sim Quais 1 Sim Quais

2 Não 2 Não

5 - Já ocorreu algum fato que influi nos 6 - O que você acha da violência e do abuso contra as crianças ?
relacionamentos familiares ?

1 Morte
2 Separação
3 Perda do emprego
4 Falência do negócio Acontece na comunidade? 1 Sim 2 Não
5 Ns/ Nr
6 Calamidades com perda de bens O que leva as pessoas a fazerem isto?
7 Outros
8

Especifique:
Na sua opinião, quem poderia intervir para evitar essa violência?

7 - Quais suas expectativas em relação à 8 - Quais suas expectativas em relação à 9 - Quais suas expectativas em relação aos
família/relação conjugal ? comunidade ? seus filhos?

10 - Qual é sua maior preocupação no momento ?

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VI - Capital Social
1 - Utiliza algum equipamento na 2 - A quem a família recorre nas
comunidade ? seguintes situações:

1 Nenhum Ajuda
Ajuda Ajuda nas
Apoio
Conselho/
Conselho/ Apoio Lazer/
Lazer/
Tipologia de relacionamento emocional/
emocional/
Cotidiana
Cotidiana emergências
emergências Informação
Informação econômico
econômico Diversão
Diversão
2 Posto de saúde afetivo
afetivo

3 Escola 1 Família

4 Creche 2 Família extensa

5 Ns/Nr 3 Vizinhos

6 Outros 4 Amigos

Especifique: 5 Colegas de trabalho

6 Grupos organizados da comunidade

7 Instituições públicas

8 3º Setor

3 - Como vocês e os demais moradores conseguem melhorias para a 4 - Participa de movimentos sociais na comunidade ?
comunidade ?

1 Associação comunitária 5 Não reivindica 1 Clube de mães

2 Político conhecido 6 Lider comunitário 2 Associação
3 Poder público 7 Outros 3 Cursos profissionalizantes
4 Instituição religiosa 8 Ns/Nr 4 Outros

Especifique: Especifique:

VII - Condições da Moradia

1 - Quantos comodos 2 - Quantos comodos 3 - Quantos quartos 4 - Regime de ocupação do imóvel ?

tem a casa ? não tem janela ? há na casa ?
1 Compra do Tem documento que comprove a compra ?
2 Alugado 1 Sim 2 Não
3 Cedido
4 Invadido
5 - O terreno apresenta riscos ? Valor: (R$)
5 Herdado
1 Sim 6 Doado
Tipo de risco
2 Não 7 Outros Especifique:
1 Desabamento 3 Escorregamento de terra
2 Inundação 4 Queda de árvore
5 Insalubre

6 - Material parede: 7 - Material cobertura: 8 - Material piso:

1 Alvenaria 6.1 - Conservação 1 Telha amianto 7.1 - Conservação 1 Cerâmica

2 Adobe paredes: 2 Telha cerâmica cobertura: 2 Taco
3 Tábua/Lona/Latão 1 Bom 3 Laje 1 Bom 3 Pedra
4 Outros (especifique) 2 Regular 4 Telha metálica/Zinco 2 Regular 4 Cimentado
3 Ruim 5 Outros (especifique) 3 Ruim 5 Chão batido
6 Outros (especifique)

9 - Material esquadrias: 10 - Revestimento interno: 11 - Revestimento externo:

1 Não tem 1 Não tem 4 Cerâmica 1 Não tem 4 Cerâmica

2 Madeira 2 Rebocado/Chap. 5 Outros (especifique) 2 Rebocado/Chap. 5 Outros (especifique)
3 Tábua 3 Pedra 3 Pedra
4 Ferro
1 Com pintura 2 Sem pintura 1 Com pintura 2 Sem pintura
5 Alumínio
6 Outros (especifique)
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VII - Condições da Moradia - Continuação

12 - Uso do sanitário: 13 - Local e forma de 14 - Situação da unidade sanitária:

uso:
1 Não tem 1 Completa O que falta?
1 Interno/Contíg uo
2 Individual 2 Incompleta
2 Externo
3 Coletivo

15 - Esgoto: 16 - Caixa 17 - Fornecimento de água: 18 - Acondicionamento de água:

de gordura:
1 Lig. rede oficial 1 Não tem 1 Cx. água com tampa

2 Lig. rede não oficial 1 Não tem 2 Cavalete 2 Cx. água sem tampa

3 Lig. galeria pluvial 2 Tem 3 Hidrômetro 3 Tambor

4 Fossa 4 Bica/Cedida 4 Direto da rede

5 A céu aberto/vala aberta 5 Caixa comunitária 5 Outros (especifique)

6 Outros (especifique) 6 Cisterna/Nascente

7 Outros (especifique)

19 - Luz: 20 - Deposição de lixo: 21 - Criação de animais 22 - Área verde/plantio:

1 Não tem 1 Coleta oficial 1 Não tem 1 Não tem

2 Padrão 2 Caçamba 2 Suínos 2 Jardins

3 Bico 3 Via pública 3 Caprinos 3 Hortas

4 Curso d'água 4 Equinos 4 Árvores frutíferas

5 Bota fora 5 Galináceos 5 Ervas medicinais

6 Queimado/Enterra do 6 Domésticos 6 Outros (especifique)

7 Misto 7 Outros (especifique)

8 Outros (especifique)

23 - Condição da moradia: 24 - Tem filtro em casa? 25 - Quais utensílios domésticos a família possui?

1 Concluída 1 Sim 1 Geladeira 4 Máquina de lavar 7 Celular

2 Em construção 2 Não 2 Fogão 5 Rádio 8 Computador

3 Em expansão (reforma) 3 TV 6 Carro 9

26 - Quais destas situações observa-se na casa ?

1 Presença de alimentos no fogão ou na pia
2 Roupas espalhadas
3 Banheiro sujo
4 Panelas sujas, no fogão e/ou pia
5 Presença de lixo espalhado no quintal
6 Animal dentro de casa
7 Pessoas em idade economicamente ativa, desocupadas, em casa
8 Brigas entre os integrantes da família, durante a entrevista
9 Tratamento agressivo ou desrespeitoso entre a família, durante a entrevista

27 - OBS:
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PLANO DE AÇÃO DA FAMÍLIA

Problemática Necessidade Patrimônio Ações Propostas Temporalidade Objetivos

Fortalecimento de
vinculos comunitarios

Fortalecimeno da rede
Investimentos
social
nas
possibilidades
de reintegração
familiar Ações de
acompanhamento

Potencialização
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PLANO DE AÇÃO DA FAMÍLIA

Problemática Necessidade Patrimônio Ações Propostas Temporalidade Objetivos

Assistencia Social

Acesso da
Educação
familiaserviços,
programas e
ações das
diversas Cultura
políticas
públicas e do
terceiro setor
que contribuam Habitação

para o alcance
de condições
favoráveis ao
Geração de trabalho
retorno de C/A e renda
ao convívio
familiar

Esportes
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PLANO DE AÇÃO DA FAMÍLIA

Problemática Necessidade Patrimônio Ações Propostas Temporalidade Objetivos

Visitas na instituicao

Cuidado com as
Investimento
criancas/adolescentes
nos vinculos
afetivos com a
familia extensa
e de pessoas
significativas da Responsibilização
comunidade

Ações com a
comunidade
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RELATÓRIO DE VISITA DOS PAIS

I - Identificação

Nome da Criança: Idade:

Profissional Responsável:

Local: _______ Data: ____/____/_______

II - Principais Pontos do Atendimento

Encontro dos pais (responsáveis) com a(s) criança(s):

a) Visitantes: _______________________________________________________ Grau de parentesco: _______________________
_______________________________________________________ Grau de parentesco: _______________________
_______________________________________________________ Grau de parentesco: _______________________
_______________________________________________________ Grau de parentesco: _______________________

b) Na vista a criança demonstra(m): (na frente de cada item colocar a qual responsável se refere. Ex. pai, mãe, avó, avô. Quando for
mais de um filho colocar a qual se refere.
[ ] Satisfação
[ ] Faz por obrigação
[ ] Tristeza
[ ] Pesar
[ ] culpa

c) Aspectos emocionais do visitante na relação com a criança (na frente de cada item colocar a qual responsável se refere. Ex. pai,
mãe, avó, avô. Quando for mais de um filho colocar a qual se refere.
[ ] Aceitação [ ] Rejeição
[ ] Intolerância [ ] Espontaneidade
[ ] Rigidez [ ] Distanciamento afetivo
[ ] Demonstra vinculação afetiva [ ] Falta de iniciativa
[ ] Afetividade [ ] Compreensão

c) Dinâmica Familiar
- Interagem entre si? [ ]Sim [ ]Não
Se afirmativo, de que forma? _________________________________________________________________________________
- Demonstram alguma preferência? _____________________________________________________________________________
- Há exclusão, não aceitação de algum membro? __________________________________________________________________
- Isolamento de um dos membro? ______________________________________________________________________________
e)Tomada de atitude em relação ao filho:
[ ]Colocação de limites [ ]com equilíbrio [ ] com agressividade
[ ]Cuidados básicos com a saúde, com alimentação.
[ ]Brinca com a criança
[ ]Atenta a necessidades básicas da criança(s): [ ]Sim [ ]Não
f)Relação dos pais ou responsáveis com o profissional responsável pela visita:(na frente de cada item colocar a qual responsável se
refere. Ex. pai, mãe, avó, avô. Quando for mais de um filho colocar a qual se refere.
[ ] Aceitação [ ] Medo [ ] Recusa [ ] Ameaça
[ ] Recusa [ ] Desconfiança [ ] Revolta
[ ] Confiança [ ] Demonstra vinculação afetiva
[ ] Demonstra vinculação afetiva
[ ] Dificuldade em estabelecer a relação interpessoal. Por que?

g) Intervenções e percepções do profissional durante o acompanhamento: ______________________________________________

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PLANO DE AÇÃO CRIANÇA/ADOLESCENTE

ACOMPANHAMENTO FAMILIAR COM VISTAS A REINTEGRAÇÃO

Data: ____/____/_______

Pessoas presentes:

Pontos
Descrição Hipótese Prazo Como esta?
abordados
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RELATÓRIO DE VISITA DOS PAIS

FORMULÁRIO REGISTRO DE INFORMAÇÕES EXTRA-ATENDIMENTO

Nome do Serviço: Data:
/ /
Nome da Referência do Núcleo Familiar:

Fonte ou destino da Informação:

Descrição da Informação:

Nome do Técnico Responsável

FORMULÁRIO REGISTRO DE INFORMAÇÕES EXTRA-ATENDIMENTO

Nome do Serviço: Data:
/ /
Nome da Referência do Núcleo Familiar:

Fonte ou destino da Informação:

Descrição da Informação:

Nome do Técnico Responsável

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MONITORAMENTO DO CASO NO JUIZADO DA INFÂNCIA E JUVENTUDE
E /OU CONSELHO TUTELAR

I - Identificação

Nome:

Data de Nascimento: ____/____/_______

II - Observações