3DCRT - Vs - IMRT - in - Breast - Treatment PDF

3DCRT vs IMRT en el tratamiento del cáncer de
la mama, debe o no debe?
Philip Poortmans, MD, PhD

3 junio 2016
Past-President Department of
Radiation Oncology
No tengo conflictos de interés
3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama
1. Introducción
2. Técnicas 3D
3. Técnicas IMRT
4. Comparación
5. Ejemplos
6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Introducción
2D-RT: - 2 campos tangencial opuestas

- Homogeneización en 1 plano (cuñas)
3D-RT: - Varios campos individualizados

- Homogeneización en 3 direcciones
fIMRT: - 3D-RT +
- Variación intencionada de la distribución
de la dosis
- Definido por el operador: planificación
delantero
Planificación: basado en volúmenes blancos!!!
• Planificación basado al TAC permite la planificación

y evaluación en 3D optimización de la dosis en
los VB y órganos en riesgo.
• Delimitación del PTV permite IMRT mediante la

planificación inverso del tratamiento.
Mortalidad no asociada con cáncer de mama
Aumento del
riesgo relativo
de muerte por
dosis media
cardíaca de
10 Gy= 31%
Sarah Darby, et al. NEJM 2013:368:987-998

Hipofraccionamiento: tenga cuidado con la
planificación del tratamiento!
112%
Yarnold J, et al. Breast 19, 176-79, 2010

Cuando se aumenta el tamaño de la fracción:
es necesario reducir la dosis total.....
Importancia de puntos de alta dosis en un plan:

dosis más alta + dosis más alta por fracción
„Doble problema“ (Withers 1992)
Puntos de alta dosis en RT HipoF:

penalizados con mayor severidad: dosis más alta +
puntos de alta dosis = 2x dosis más alta por fracción
TRIPLE PROBLEMA
1. Introducción
2. Técnicas 3D
3. Técnicas IMRT
4. Comparación
5. Ejemplos
6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D
• Breast
• Thoracic wall
• LN axilla level IV
• LN axilla level III
• LN axilla level II
• LN axilla Rotter
• LN axilla level I
• LN internal mammary
Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.

1) Brachiocephalic vein
2+7) Subclavian vessels
3+8) Axillary vessels
4) Internal jugular vein
5) External jugular vein
6) Brachiocephalic trunk
9 9 9) Common carotid artery
4 4 10) Vertebral artery
5 10 5
7 7
6 2 8
8 2 1
1
3 3
www.ikonet.com
Level 1 - level 2 - Rotter - level 3 - level 4
Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.

Planificación delantero - campo en el campo
Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

Ensayo randomizado (25x2 Gy + 11 Gy boost)
Standard “IMRT”
Cambios Cambios
cosméticos: cosméticos:
- 14% “mucho” - 7% “mucho”
- 43% - 31% “algunos”
“algunos”
90 95 98 100
102 105 110 112
Donovan E, et al. Radiother Oncol 2007;82:254-264.

1. Introducción
2. Técnicas 3D
3. Técnicas IMRT
4. Comparación
5. Ejemplos
6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT
Primera etapa utilizando IMRT inversa:
• Delimitación de los volúmenes blancos (GTV, CTV, PTV) y
todos los OAR
• Delimitación de volúmenes ficticios para evitar puntos
calientes fuera de los volúmenes blancos
Planificación inversa IMRT más
direcciones de campo
Campos fijos–IMRT: en general 4-5
campos, la mayoría entrando
ipsilateral
Step and shoot, sliding window
IMRT de rotación: irradiando

mediante arcos (o porciones
de arcos)
VMAT, RapidArc, Tomo
¿Podemos hacer mejor con más ángulos?

VMAT 5f-IMRT
20%=10 Gy
Cortesía de Johan Wiren, Rigshospitalet

Ahorrar OAR vs cubrir VB: no hay un almuerzo gratis!
3D vs "técnica híbrida"
(combinación de 3D y de arco)
Una mejor cobertura del IMN,

inferior V20 de pulmón
PERO: una dosis más alta en el
hígado y el corazón
1. Introducción
2. Técnicas 3D
3. Técnicas IMRT
4. Comparación
5. Ejemplos
6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Comparación
3D-CRT: IMRT Volumetrico:

- Más experiencia - - Mejor cobertura de VB
- No "baño de dosis baja” - - Homogeneidad dosis mejorada
Massabeau C. Med Dosim. 2012

3D-CRT
iIMRT
Cortesía de Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

Pacientes con una anatomía desfavorable como p.ej. el
pectus excavatum
Campos tangenciales Tomoterapia
35Gy
Mejor tratar en inspiración en lugar de utilizar IMRT?
Coon AB, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:104-10.

• ”Forward planned” proporciona la homogeneidad

de la dosis en el volumen blanco y,
potencialmente, protege los órganos a riesgo
Efecto documentado en 3 ensayos clínicos
• ”Inverse planned” aún no se ha demostrado

ningún beneficio en el cáncer de mama
+ -
• Homogeneidad de dosis • Baño de dosis (mama /

• Evitar OARs pulmón contralateral)
• Aumento en el tiempo de
delineación?
Especialmente buenos
resultados en casos • Aumento en el tiempo de
tratamiento (iIMRT)?
complejos!
• Sensibilidad al movimiento
Técnica hibrida
Porque?
• Compromiso entre
• Campos abiertos (muy robustos a la posición / cambios de
volumen)
• Campos modulados (re-distribuir la dosis para homogenizar)
Como? (por ejemplo)

• Efectúa planificación para 50-80% de la dosis con tangenciales
abiertos
• Optimiza este plan añadiendo dosis con VMAT / IMRT
1. Introducción
2. Técnicas 3D
3. Técnicas IMRT
4. Comparación
5. Ejemplos
6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Ejemplos
RT de la mama/pared torácica+/- IMC.

• Volúmenes blanco:
• Mama/pared torácica
• Región axila – niveles 1-4/Rotter
• IMC
• Órganos a riesgo
• Corazón +/- estructuras parciales
• Pulmones
• Mama contralateral
• (Glándula tiroidea; esófago; tráquea)

Técnicas utilizadas
1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922
2. Estándar Tilburg 1995
3. Evolución continua Tilburg
4. Bajo BMI: opción con electrones
5. Combinado con respiración controlada
6. Con prótesis
7. En APBI
8. Ejemplos muy especiales
Optimised Treatment Planning for LN RT: The Past
EORTC 22922/10925 QA publications
• Poortmans P, et al. The potential impact of treatment variations on the results of
radiotherapy of the internal mammary lymph node chain: a quality-assurance report on
the dummy run of EORTC Phase III randomized trial 22922/10925 in Stage I--III breast
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1399-408.
• Lievens Y, et al. A glance on quality assurance in EORTC study 22922 evaluating
techniques for internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain
irradiation in breast cancer. Radiother Oncol 2001;60:257-65.
• Gomola I, et al. External audits of electron beams using mailed TLD dosimetry:
preliminary results. Radiother Oncol 2001;58:163-8.
• Poortmans P, et al. Quality assurance of EORTC trial 22922/10925 investigating the
role of internal mammary--medial supraclavicular irradiation in stage I-III breast cancer:
the individual case review. Eur J Cancer 2003;39:2035-42.
• Poortmans P, et al. Quality assurance in the EORTC randomised trial investigating
irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain.
Strahlentherapie und Onkologie 2006;182: 576-582.
• Musat E, et al. Quality assurance in breast cancer: EORTC experiences in the phase
III trial on irradiation of the internal mammary nodes. Eur J Cancer 2007;43:718-24.
Optimised Treatment Planning for LN RT: The Future
Standard Standard adapted Individualised

34% 44% 22%
Gantry angles
Slip zones
Lievens Y et al. R&O 2001;60:257-265.


6. Con prótesis
7. En APBI
Campo medio-lateral
Campo latero-medial
Campo IM-MS
Axila niveles 1-4
Pared torácica & CMI
PHP, 27 november 2012


6. Con prótesis
7. En APBI
TAC de planificación
RT de la pared torácica incluyendo la CMI.
• 1 isocentro
BVI técnica con fotones:
• 4 campos principales
• 3 ángulos de gantry
Técnica de fotones BVI incluyendo el IMC

6. Con prótesis
7. En APBI
RT de la pared torácica bajo BMI.
Técnica de electrones con 5-campos, incluyendo el IMC
Puntos de discusión:
• Combinación de campos de electrones:
• Individualización = posible
• No siempre superior a fotones
• Combinación de campos de fotones:

• Full auto set-up posible
• Puede estar mejor que el plan de electrones

6. Con prótesis
7. En APBI
Respiración controlada
Respiración libre Inspiración controlada
RA 5 field IMRT
Courtesy of Marianne Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

3D - CRT
vIMRT Respiración Libre Respiración Controlada
Respiración Libre Respiración Controlada
3D-CRT vIMRT 3D-CRT vIMRT
Corazón V30Gy (%) 2.7 0 0.5 0
Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5
IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3
IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3
CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3
Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.

Corazón V30Gy (%) 2.7 0 0.5 0
Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5
IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3
IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3
CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Corazón V30Gy (%) 2.7 0 0.5 0
Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5
IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3
IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3
CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Respiración controlada
¿Cuándo se gana de sumar IMRT / VMAT a DIBH?
Sólo si la dosis cardíaca media (en 3D + DIBH) >

aproximativamente 3Gy

6. Con prótesis
7. En APBI
Con prótesis
PHP, 26 septiembre 2012

Ejemplos:
RT con una prótesis
PHP, 26 septiembre 2012

6. Con prótesis
7. En APBI
APBI, control respiratorio y VMAT
Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.


Dose reduction compared to 3D-CRT(FB)
+ = 3D-CRT(vmDIBH)
∆ = volIMRT (FB)
■ = volIMRT(vmDIBH)


6. Con prótesis
7. En APBI

Muy especiales: bilateral VMAT
2 isocentric arcs SIB: 25 x 2 Gy = 50 Gy whole bilateral breasts
25 x 2.5 = 62.5 Gy (left boost) & 25 x 2.35 Gy (right boost)
PTV Lbreast: 520 cm3

Boost L Rbreast: 551 cm3
Lboost: 50 cm3
PTV PTV Rboost: 32 cm3
Whole Boost L
breasts
Lungs MLD = 10.4 Gy

516 + 522 MU
Heart mean dose = 8 Gy 76 + 74 sec
Nicolini et al, Radiation Oncology 2009.

Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts
• 75 años de edad
• Mama derecha: pT2N1 múltiple (3 tumores: 2,4 en 3,4
and 0,5 cm G2, R0, ER +; PR +; Her2 -. VA:13/16 gln + incl.
Parte superior; extensión EC.
• Mama izquierda: pT2N0: 2,5 cm G1, R0, ER +; PR +; Her2 -
. Sentinela: 1/1 macro con ; extensión EC.
• 3 Ggl IMC engrandecidos.
• R/ 21 x 2,17 Gy al pared torácica der/izq + locorregional.
• R/ 21 x 2,66 Gy al ggl IMC visibles.
The future, according to some
scientists, will be exactly like the
past, only far more expensive.
John Sladek, American Science Fiction author,

1937-2000.
1. Introducción
2. Técnicas 3D
3. Técnicas IMRT
4. Comparación
5. Ejemplos
6. Conclusiones
3DCRT vs IMRT: Conclusiones
La reputación de OR
Salvador Dalí: Don Quijote de la Mancha

ESTRO Visión 2020
Cada paciente de cáncer en Europa tendrá
acceso a radioterapia de estado del arte,
como parte de un acercamiento
multidisciplinario donde se individualiza el
tratamiento para el cáncer del paciente
específico, teniendo en cuenta las
circunstancias personales del paciente.
IMRT o control respiratorio?
20-30 pacientes con cáncer de Desde 2003 > 1500 pacientes

mama con IMRT/VMAT al año tratados con control
respiratorio
Cortesía Marianne Aznar, Rigshospitalet (2012) – siempre verdad en 2016
Planificación: por donde empezar?
• Homogeneidad de la dosis: iniciar con plan field-in-

field (fIMRT) o iIMRT si está disponible.
• Dosis en corazón y pulmones mama: intentar control

respiratorio. Recordar el entrenamiento del paciente
(y del personal…)!
• En todos los casos: selección de pacientes, definición

de volumen y control de movimiento/set-up (IGRT) es
esencial.
Planificación inversa: sólo obtendrá lo que pides
• Planificación inversa no es una fórmula mágica: no
elimina la dosis, la redistribuye!
• Hable con su ordenador:
• Contorno tanto como sea posible
• Aplica restricciones por la dosis baja (de baño): por ejemplo V5Gy
para los pulmones, la más baja posible para el corazón)
• Tenga cuidado leyendo la literatura:
• Qué compromiso aceptan? (Pulmón contralateral?)
• Cuál nivel de dosis están mirando? (V20 o V30 - iIMRT se ve a
menudo mejor que la 3DCRT ... pero esto no es toda la imagen!)
No hay una técnica ideal única para todos los
pacientes!
En resumen
Reconocer los desafíos
Definir objetivos
Adecuada delimitación de los volúmenes blancos y OAR
Peso de beneficios y riesgos
Maximizar la utilización de técnicas
Individualizar por el paciente disponibilidad de > 1 técnica
Mucho es posible!
En resumen
ASTRO “choose wisely”

……
(5) don't routinely use (multi-field) IMRT to deliver

whole-breast radiation therapy as part of breast
conservation therapy.
PHP, 14 junio 2012
Agradecimientos
Todos los pacientes participantes de los ensayos.

Todos los investigadores participantes para los ensayos.
Palabras especiales de agradecimiento a:
Sandra Hol; Marion Essers; Marianne Aznar
Liesbeth Boersma; Birgitte Offersen; Youlia Kirova
Laurence & Sandra Collette; Sarah Osman
Harry Bartelink; Walter Van den Bogaert
De hecho: demasiados para enumerarlos aquí !!!!

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3DCRT vs IMRT en el tratamiento del cáncer de

la mama, debe o no debe?

Philip Poortmans, MD, PhD

2D-RT: - 2 campos tangencial opuestas

3D-RT: - Varios campos individualizados

Planificación: basado en volúmenes blancos!!!

• Planificación basado al TAC permite la planificación

• Delimitación del PTV permite IMRT mediante la

Sarah Darby, et al. NEJM 2013:368:987-998

Yarnold J, et al. Breast 19, 176-79, 2010

Importancia de puntos de alta dosis en un plan:

Puntos de alta dosis en RT HipoF:

• LN axilla level III

Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.

Level 1 - level 2 - Rotter - level 3 - level 4

Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.

Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

102 105 110 112

Donovan E, et al. Radiother Oncol 2007;82:254-264.

Step and shoot, sliding window

IMRT de rotación: irradiando

¿Podemos hacer mejor con más ángulos?

Cortesía de Johan Wiren, Rigshospitalet

Una mejor cobertura del IMN,

3D-CRT: IMRT Volumetrico:

Massabeau C. Med Dosim. 2012

Cortesía de Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

Mejor tratar en inspiración en lugar de utilizar IMRT?

Coon AB, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:104-10.

• ”Forward planned” proporciona la homogeneidad

Efecto documentado en 3 ensayos clínicos

• ”Inverse planned” aún no se ha demostrado

• Homogeneidad de dosis • Baño de dosis (mama /

Como? (por ejemplo)

RT de la mama/pared torácica+/- IMC.

• (Glándula tiroidea; esófago; tráquea)

Standard Standard adapted Individualised

Lievens Y et al. R&O 2001;60:257-265.

2. Estándar Tilburg 1995

Axila niveles 1-4

Pared torácica & CMI

PHP, 27 november 2012

3. Evolución continua Tilburg

4. Bajo BMI: opción con electrones

• Combinación de campos de fotones:

5. Combinado con respiración controlada

Courtesy of Marianne Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5

IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3

IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3

CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.

Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5

IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3

IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3

CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.

Corazón V20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5

IL pulmón V20Gy(%) 16.4 5.8 16.5 5.3

IL pulmón V10Gy(%) 26.5 16.4 23.25 15.3

CL pecho Dmean(Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3

Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.