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I.- IDENTIFICACIÓN
NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
NOMBRE DEL PADRE:
NOMBRE DE LA MADRE:
DOMICILIO:
ESTABLECIMIENTO:
ESCOLARIDAD:
FECHA DE LA ENTREVISTA:
PADRE:
EDAD:
OCUPACIÓN:
ANTECEDENTES ACADÉMICOS:
RELACIÓN CON LA NIÑA:
MADRE:
EDAD:
OCUPACIÓN:
ANTECEDENTES ACADÉMICOS:
RELACIÓN CON LA NIÑA:
HERMANOS:
N° DE HERMANOS
OCUPACIÓN:
RELACIÓN CON LA NIÑA:
EMBARAZO DESEADO:
MEDIDAS ANTICONCEPTIVAS:
DIFICULTADES PARA LA CONCEPCIÓN:
EMBARAZO BAHO VIGILANCIA MÉDICA:
ENFERMEDADES DURANTE EL EMBARAZO:
INFORMACIÓN DESTACABLE:
SENTARSE:
GATEAR:
CAMINAR:
COMER SOLO:
VESTIRSE:
CONTROL DE ESFINTER DIURNO/NOCTURNO
LENGUAJE ( RELATAR EL DESARROLLO DEL NIÑO RECORDANDO)
PRIMERAS PALABRAS:
LENGUAJE CONECTADO:
DIFICULTADES EN EL LENGUAJE:
OTROS:
DATOS IMPORTANTES:
SOCIABLE SENSIBLE
TIMIDA TEME A LA CRITICA
NERVIOSA APÁTICA
LLORONA SE DESANIMA FÁCILMENTE
DEPENDIENTE MIEDO ESPECÍFICO
DESTRUCTIVO RELAJADA
OBSESIVA PROACTIVA
METICULOSA OBEDIENTE
DIFICULTADES DE ATENCIÓN IMPULSIVA
AUTOCONTROL AGRESIVA
TOLERA LA FRUSTRACIÓN INQUIETA , HIPERACTIVA
RELACIONES DEL NIÑO CON PARES Y ADULTOS:
PUNTA ARENAS,……………………………………………………………………………….