NAMA : Ni Putu Novi Darmayanti

NIM : P07121317046
KELAS : DIVB / SMT 4

FORM SQ-FFQ ( SEMI QUANTITATIVE FOOD FREQUENCY QUETIOINNAIRE )

Nama Sampel : Ni Kadek Cyntia Indra Wardani Tanggal :

Umur : 19 Tahun Interviewer :
Jenis kelamin : Perempuan Kode Sampel :

Frekuensi
Ukuran Rata – rata Rata –
No Bahan Makanan
Standar H M B TP frekuensi rata Analisi Zat Gizi
per hari Intake
Bahan pokok Energi Protein Lemak KH
1 Nasi (100 gr) 3/4 gls 3x 3 300 gr
2 Roti (48gr) 2 iris 1x 1 48 gr
3 Mie Basah (200 gr) 2 gelas 2x 0.06 13,3 gr
4 Kentang (210 gr) 2 bh sedang 2x 0.06 12.6gr

41
5 Biskuit ( 40gr) 4 bh besar 1x 0.14 5.6 gr
6 Ubi ( 125gr) 1 bj sedang 1x 0.14 17.5gr
7 Sukun ( 150 gr) 3 potong sdg V
8 Bihun (50 gr) ½ gelas 2x 0.28 14gr
9 Tepung Beras (50gr) 8 sdm 1x 0.14 7 gr
Tepung Terigu 0.14 7 gr
10 5 sdm 1x
(50gr)
Lauk Hewani
12 Daging Ayam(40 gr) 1ptg sedang 7x 1 40 gr
13 Daging Sapi(35 gr) 1 ptg sedang
14 Daging babi ( 25 gr) 1ptg sedang 2x 0.06 gr
1/3ekor 0.03 gr
15 Ikan mujair (30 gr) 1x
sedang
16 Ikan pindang (25gr) 1/2 ekor sdg 1x
17 Cumi – cumi ( 45 gr) 1 ekor kcl 1x gr
gr
19 Udang Segar ( 35 gr) 5 ekor sdg 2x

1 buah
20 Hati Ayam ( 30 gr) V
sedang
21 Telur Ayam ( 55 gr) 1 butir 5x 0,42 23,1 gr
Telur Bebek asin 0,06 3,33 gr
22 1 butir 2x
(50gr)
23 Bakso ( 85gr) 5 biji sedang 4x gr

42
25 Sosis (40 gr) 1 ptg sedang 1x 0,14 5,6

Lauk Nabati
26 Tahu (50 gr) 2 ptg sedang 4x
27 Tempe ( 50 gr) 1 ptg sedang 5x
28 Kacang Ijo (20 gr) 2 sdm 2x
Kacang Kedelai (15
29 1 sdm
gr)
30 Kacang Tolo (20 gr) 2 sdm
Kacang Merah (10
31 1 sdm
gr)
Kacang Tanah (15
32 2 sdm
gr)
33 Kecap ( 5 gr) 1 sdt
Sayuran
34 Bayam (20 gr) 2 sdm 2x
35 Kangkung (30 gr) 2 sdm 2x
36 Sawi Hijau (20 gr) 2 sdm 4x
37 Wortel (20 gr) 2 sdm 5x
38 Tomat (15 gr) 1/4 ptg
39 Buncis (20 gr) 2 sdm 2x
40 Jamur (15 gr) 1 1/2 sdm
41 Kacang Panjang ( 20 2 sdm 2x

43
 gr)
42 Kol (10 gr) 1 sdm 5x
43 Labu Siam ( 20 gr) 2 sdm 2x
44 Tauge ( 15 gr) 1 sdm 3x
45 Mentimun ( 20 gr) 2 slice
Labu Kuning ( 20
46 2 sdm
gr)
47 Brokoli (20 gr) 2 sdm 2x
Kembang Kol ( 20
48 2 sdm
gr)
1/2 ptg
49 Semangka (50 gr) 2x
sedang
1/2 ptg
50 Pepaya (50 gr) 2x
sedang
1/2 ptg
51 Pisang ( 50 gr) 4x
sedang
1/2 ptg
52 Jeruk Manis ( 50 gr) 2x
sedang
1/4 ptg
53 Apel (50 gr) 1x
sedang
1/2 ptg
54 Melon (50 gr) 1x
sedang
55 Salak (35 gr) 1 buah

44
 sedang
1/4 buah
56 Alpukat (30 gr) 4x
besar
1/2 buah
57 Jambu Biji ( 25 gr)
sedang
1 buah
58 Sawo ( 50 gr)
sedang
59 Rambutan (20 gr) 2 biji
1/2 biji
60 Bengkuang (50 gr) 2x
sedang
61 Anggur ( 25 gr) 5 biji
62 Strawberry ( 30 gr) 5 biji
1/2 ptg
63 Mangga ( 50 gr) 3x
sedang

Susu Sapi Cair (150

64 1 gelas 2x
ml)
Tepung Susu
65 4 sdm
Formula (20 gr)
Susu Kental Manis
66 1 sdm 1x
(10 gr)
Yoghurt Susu Penuh
67 1/2 gelas 1x
(100 gr)

45
 68 Keju ( 15 gr) 1/2 ptg kecil 2x
69 Es Krim (25 gr) 1 scop 3x

Minyak Kelapa (
71 1 sdt 2x
5gr)
72 Margarin (5gr) 1 sdt
73 Mentega ( 5 gr) 1 sdt
74 Minyak Ikan (5 gr) 1 sdt
75 Minyak Wijen ( 5gr) 1 sdt
76 Santan (20 gr) 1/4 gls 2x
77 Kelapa Parut (10 gr) 1 sdm 2x
TOTAL

46