REPUBLICA DE COLOMBIA

GOBERNACIÓN DEL PUTUMAYO

“JUNTOS PODEMOS TRANSFORMAR”

Secretaria de Salud Departamental

ANEXO TÉCNICO No. 2

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
Resolución 4502 de 8 de diciembre del 2012

Ciudad: ___________ Fecha: Día____ Mes_______Año_____ Radicación ________________

DATOS GENERALES

Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación

_______________________ _________________________ _____________________________

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C C.E No. ______________________________

Dirección ______________________ Tel ___________Ciudad ____________ Dpto. ____________

Labora Actualmente SI NO

Nombre Empresa: _________________________________________________________________

Dirección______________________________ Teléfono________________ Fax_______________

Correo electrónico _________________________________________

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo

Diploma Postgrado

Médico

Psicólogo
Profesional Registrado_
Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Técnico

Otros Profesionales

Cra 4 #8-26 B. José María Hernández, Código Postal: 860001

Conmutador (+578) 4206600 Ext 125 ▪ Fax: 4295196 ▪ Página web: saludputumayo.gov.co▪
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TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:
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________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Áreas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Características básicas del Servicio:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

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Otros Cuales:

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Firma: ________________________________

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