AUDIT KEPATUHAN FORM KOMUNIKASI EFEKTIF

RUANGAN :
TANGGAL :
PETUGAS :

NO KRITERIA YANG DINILAI YA TIDAK

1 Informasi dicatat dengan jelas bisa dibaca semua
orang
2 Tulisan pakai tinta hitam
3 Verifikasi informasi < 24 jam disertai tanda tangan
4 Apakah dilakukan read back?
5 Apakah ditulis tanggal pelaporan
6 Apakah ditulis jam pelaporan
7 Apakah tercantum nama penerima
8 Apakah tercantum nama pemberi instruksi

*Berikan tanda centang (√) pada kolom YA atau TIDAK