Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ASKEP I
I. Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. M Tgl MRS : 13-02-2019
TTL,umur : 22/07/1959 (65th) Sumber Informasi : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan √ Laki-laki
Alamat : Dusun 1 RT.03/Pemuutan/Kab. Ogan ilir
Status Perkawinan : √ Kawin Janda Duda Belum Kawin
Agama : Budha
Suku : Melayu
Pendidikan : SD SMP √ SMA PT
Pekerjaan : PNS ABRI/POLRI Buruh √ Tidak Bekerja
Sendiri :
7. Tanda-tanda vital
Pernapasan : 22 x/m
Kanak-kanak :
Kecelakaan :-
Operasi :-
2. Alergi :-
3. Imunisasi :-
5. Obat-obatan
7. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2 x/hari pengg.pencahar : Ya √ Tidak
Waktu : √ Pag i √ Sore Malam
Warna : √ Kuning Hitam Abu-Abu Normal
Konsistensi : Keras √ Lunak Lembek Cair
Frekuensi : 4 x/hari
Warna : √ Kuning/jernih Coklat Coklat Tua Putih
Perempuan
Meninggal
Pasien
V. AspekPsikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Kacamata
Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : √ Sering pusing
√ Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
Menurunnya sensitifitas terhadap panas/
dingin
Membaca/ menulis
2. Persepsi Diri
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat pulang
b. Harapan setelah menjalani perawatan : bisa berjalan dengan seperti
biasanya.
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : kondisi sudah membaik
3. Suasana hati : baik
4. Hubungan/ komunikasi Bahasa utama : bahasa indonesia
Bahasa daerah : bahasa palembang
a. Bicara : Jelas Relevan
Mampu mengekspresikan
√ Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal: √ Sendiri
Bersama orang lain, yaitu
c. Kehidupan keluarga : Adat istiadat yang dianut : -
Pembuatan keputusan dalam keluarga : Kepala keluarga
Pola komunikasi : baik
Keuangan : √ Memadai Kurang
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : √ Sendiri
Dibantu orang lain, sebutkan
b. Yang disukai tentang diri sendiri : suka di dalam kamar
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin menjadikan kepribadian
yang lebih baik
d. Yang dilakukan jika stress : Pemecahan masalah
Makan
√ Tidur
Makan obat
e. Yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : melakukan
observasi terhadap perawatan dirinya.
VI. PengkajianFisik
1. Kepala : Bentuk : Normocephal
Keluhan yang berhubungan : √ Pusing
Sakit kepala
HEMATOLOGI
Trombosit 78 10*3/uL
Hematokrit 20 %
Hitung Jenis
Basofil 0 %
Eosinofil 1 %
Batang 2 %
Segmen 51 %
Limfosit 40 %
Monosit 6 %
KIMIA DARAH
IX. Pengobatan
Nomdox 1x1
RUANGAN : PDL,
NO.RM :
PEREMPUAN
DIAGNOSA
NO. TANGGAL PERENCANAAN RASIONAL
KEPERAWATAN
TUJUAN/KRIT RENCANA
ERIA HASIL TINDAKAN
− Mengidentifikasi
defisiensi,
menduga
kemungkinan
intervensi.
− Mengawasi
masukan kalori
atau kualitas
kekurangan
konsumsi
− Kaji riwayat nutrisi, makanan.
termasuk makanan − Mengawasi
yang disukai. penurunan berat
2. Ketidakseimban − Observasi dan catat badan atau
gan nutrisi: masukan makanan
- Menunjukkan efektivitas
kurang dari pasien
peningkatan intervensi nutrisi.
kebutuhan − Berikan makan sedikit
tubuh berat badan atau dan frekuensi sering − Makan sedikit
berhubungan berat badan dan/atau makan dapat
17/02/2019
dengan stabil dengan diantara waktu makan. menurunkan
ketidakmampua nilai − Timbang berat badan kelemahan dan
n untuk laboratorium tiap hari. meningkatkan
mencerna normal. pemasukan juga
makanan. mencegah
distensi gaster.
− Mencegah
kontaminasi
silang.
− Menurunkan
resiko infeksi
bakteri.
− Membantu dalam
pengenceran
secret pernafasan
− Tingkatkan cuci tangan
untuk
yang baik oleh oemberi
mempermudah
perawatan dan pasien.
pengeluaran dan
− Pertahankan teknik
mencegah statis
aseptic ketat pada
cairan tubuh.
prosedur/ perawatan
− Adnya proses
luka.
inflamasi/infeksi
− Tingkatkan masukan
membutuhkan
cairan adekuat.
evaluasi/pengobat
− Pantau suhu, catat
3. Resiko infeksi an.
adanya menggigil dan
berhubungan takikardia dengan atau
dengan tanpa demam
pertahanan tubuh
- Mngidentifikasi
sekunder yang
perilaku untuk
tidak adekuat mencegah/menu
(mis: penurunan runkan resiko
hemoglobin, infeksi.
eukopenia,
supresi/penuruna
n respon
18/02/2019 inflamasi).
IMPLEMENTASI
PARAF DAN
TANGGAL/ RESPON HASIL
NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI NAMA
JAM (EVALUASI)
JELAS
16/02/2019 1. Intoleransi aktivitas − Mengkaji S : Px. Mengatakan
berhubungan dengan kehilangan/ganggu pernapasan sudah
10.00 WIB an keseimbangan cukup baik meskipun
ketidakseimbangan
antara suplai dan gaya jalan, masih sedikit sesak
kebutuhan oksigen kelemahan otot.
O : Px terlihat cukup
− Mengawasi
tenang dari
tekanan darah,
sebelumnya, gerakan
nadi, pernapasan
nafas px belum
selama dan sesudah
normal
aktivitas.
− Memberikan TD :100/70
lingkungan tenang
RR :22
− Mengubah posisi
pasien dengan N :88
perlahan dan
S :36,5
pantau terhadap
pusing. A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
− Mengkaji riwayat
Intervensi
nutrisi, termasuk
makanan yang
disukai.
S : Px mengatakan
− Mengobservasi dan
tidak nafsu makan
2. Ketidakseimbangan catat masukan
17/02/2019 nutrisi: kurang dari makanan pasien. O : wajah px pucat,
kebutuhan tubuh − Menimbang berat bibi r cukup kering
16.00 WIB berhubungan dengan badan tiap hari.
TD :100/80
ketidakmampuan − Memberikan makan
untuk mencerna sedikit dan frekuensi RR:24
makanan. sering dan/atau
N :90
makan diantara
waktu makan. S :36,8
A :masalah belum
teratasi
− Meningkatkan cuci
tangan yang baik P : lanjutan
oleh pemberi intervensi
perawatan dan
pasien.
− Mempertahankan
teknik aseptic ketat
pada prosedur/
perawatan luka. S : Px mengatakan
3. Resiko infeksi
− Meningkatkan masih sulit untuk
berhubungan
masukan cairan melakukan tehnik
dengan pertahanan
adekuat. cuci tangan
tubuh sekunder
18/02/2019 − Memantau suhu,
yang tidak adekuat O : tangan px kuku
catat adanya
11.00 WIB (mis: penurunan kotor, panjang,
menggigil dan
hemoglobin, turgor kulit masih
takikardia dengan
eukopenia,
atau tanpa demam TD :110/80
supresi/penurunan
respon inflamasi). S:36,5
RR23
N : 87
A : masalah belum
teratasi
P : lanjut intervensi