Você está na página 1de 17

FORMAT PENGKAJIAN

ASKEP I

Nama Mahasiswa : witri khairul Tempat Praktik : RSUD BARI (PDL-p)

NIM : Po.71.20.1.17.076 Tgl.Pengkajian : 17/02/2019

I. Identitas Klien
Nama (inisial) : Tn. M Tgl MRS : 13-02-2019
TTL,umur : 22/07/1959 (65th) Sumber Informasi : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Perempuan √ Laki-laki
Alamat : Dusun 1 RT.03/Pemuutan/Kab. Ogan ilir
Status Perkawinan : √ Kawin Janda Duda Belum Kawin
Agama : Budha
Suku : Melayu
Pendidikan : SD SMP √ SMA PT
Pekerjaan : PNS ABRI/POLRI Buruh √ Tidak Bekerja

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi segera (orang tua/wali/suami/istri/dll)


Nama : Tini
Pendidikan : √ SD SMP SMA PT
Pekerjaan : PNS ABRI/POLRI Pensiunan
√ Wiraswasta Tani Buruh
Alamat : Tepi sei kedukan No.1810 RT.046 RW 13 3-4 Ulu/seberang
ulu I

II. Status Kesehatan saat ini


1. Alasan kunjungan/ : Badan lemas sejak 1 minggu & Nafsu makan menurun.
Keluhan utama
2. Faktor pencetus : Menstruasi yang lama
3. Lamanya : 15 harian
4. Timbulnya keluhan : √ Bertahap Mendadak
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Sendiri :

Orang lain : Keluarga (Suami)

6. Diagnosa Medis : DLI+TDBD+Anemia Sedang

7. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 100/80 mmHg

Denyut Nadi : 90 x/m

Pernapasan : 22 x/m

Suhu Tubuh : 36,5 ℃

III. Riwayat Kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

Kanak-kanak :

Kecelakaan :-

Pernah dirawat : Penyakit : - waktu/lama : - /

Operasi :-

2. Alergi :-

3. Imunisasi :-

4. Kebiasaan : Merokok Kopi Alkohol

5. Obat-obatan

Sendiri : Jenis : - , lamanya :

Orang lain : Jenis : - , lamanya :


6. Pola Nutrisi

Frekuensi makan : 3x/hari

Berat Badan (BB) : 40 kg

Tinggi Badan (TB) : 150 cm

Jenis Makanan : Nasi + laok Paok + sayuran

Nafsu makan : Baik


Sedang, alasan; mual/muntah/sariawan
√ kurang, alasan; mual/muntah/sariawan

Perubahan BB 3 bulan terakhir : Tetap


Bertambah kg
√ Berkurang 5 kg

7. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 2 x/hari pengg.pencahar : Ya √ Tidak
Waktu : √ Pag i √ Sore Malam
Warna : √ Kuning Hitam Abu-Abu Normal
Konsistensi : Keras √ Lunak Lembek Cair

b. Buang Air Kecil

Frekuensi : 4 x/hari
Warna : √ Kuning/jernih Coklat Coklat Tua Putih

Merah lain-lain, sebutkan ....

8. Pola tidur dan istirahat

a. Waktu tidur (jam) :22.00 WIB


b. Lama tidur (jam) : 3 Jam
c. Kebiasaan pengantar tidur : Dipaksa/di suruh oleh seorang suami
d. Kesulitan dalam hal tidur : Menjelang tidur
√ Sering/mudah terbangun
Merasa tidak puas setelah bangu tidur

9. Pola aktivitas dan latihan


a. Kegiatan dalam pekerjaan : Klien tidak bekerja
b. Olahraga : Klien malas untuk beraktivitas/olahraga
c. Kegiatan dalam waktu luang : Jenis, sebutkan - frekuensi : -
d. Kesulitan/keluhan dalam hal : √ Pergerakan tubuh
Bersolek
Berhajat
Sesak napas setelah mengadakan aktifitas
Mudah merasa kelelahan
10. Pola Bekerja
a. Jenis pekerjaan : PNS ABRI/POLRI Pensiunan
Wiraswata Tani Buruh
√ Belum kerja
b. Jumlah jam kerja : - jam/24jam
c. Jadwal kerja : Reguler Shift √ Tidak bekerja
d. Lain- lain, sebutkan :-

IV. Riwayat Keluarga


Genogram
Keterangan: Laki- laki

Perempuan

Meninggal

Pasien

V. AspekPsikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan : Kacamata
Alat bantu pendengaran
b. Kesulitan yang dialami : √ Sering pusing
√ Menurunnya sensitifitas terhadap sakit
Menurunnya sensitifitas terhadap panas/
dingin
Membaca/ menulis
2. Persepsi Diri
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini : ingin cepat pulang
b. Harapan setelah menjalani perawatan : bisa berjalan dengan seperti
biasanya.
c. Perubahan yang dirasa setelah sakit : kondisi sudah membaik
3. Suasana hati : baik
4. Hubungan/ komunikasi Bahasa utama : bahasa indonesia
Bahasa daerah : bahasa palembang
a. Bicara : Jelas Relevan
Mampu mengekspresikan
√ Mampu mengerti orang lain
b. Tempat tinggal: √ Sendiri
Bersama orang lain, yaitu
c. Kehidupan keluarga : Adat istiadat yang dianut : -
Pembuatan keputusan dalam keluarga : Kepala keluarga
Pola komunikasi : baik
Keuangan : √ Memadai Kurang
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : √ Sendiri
Dibantu orang lain, sebutkan
b. Yang disukai tentang diri sendiri : suka di dalam kamar
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : ingin menjadikan kepribadian
yang lebih baik
d. Yang dilakukan jika stress : Pemecahan masalah
Makan
√ Tidur
Makan obat
e. Yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : melakukan
observasi terhadap perawatan dirinya.

6. Sistem Nilai - Kepercayaan


a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan : √ Ya
Tidak
c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi), sebutkan sembayang
d. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di Rumah
Sakit, sebutkan tidak melakukan kegiatan apapun.

VI. PengkajianFisik
1. Kepala : Bentuk : Normocephal
Keluhan yang berhubungan : √ Pusing
Sakit kepala

2. Mata : Ukuran pupi : 2 mm √ Isokor Unisokor


Reaksi terhadap cahaya : langsung
Bentuk : sipit
Konjungtila : pucat
Fungsi penglihatan : √ Baik Kabur
3. Hidung : Reaksi alergi :-
Cara mengatasinya :-
Pernah mengalami flu : pernah
Bagaimana frekuensi per tahun : 2-3x
Perdarahan : -

4. Mulut dan gigi : Gigi : Normal, Tidak lengkap


Kesulitan/ gg.berbicara : iya
Kesulitan menelan : iya
Pemeriksaan gigi terakhir : tidak ada
5. Pernapasan : Suara napas : Wheezing Ronchibasah
Ronchikering √ Bebas
Frekuensi : 24 x/m
Pola napas : Normal
Batuk : √ Ya Tidak
Dispnea: Ya √ Tidak
Nyeri : √ Ya Tidak
Kemampuan melakukan aktifitas : pasien tidak mampu
melakukan aktivitas.
Batuk darah : Ya √ Tidak
Sianosis : iya

6. Kardiovaskuler dan Sirkulasi : Nadi perifer : 90 x/menit


Capillary Refill (CR) : < 2
Distensi vena jugularis : Normal
Suara jantung : Normal
Irama jantung (monitor) : Normal
Nyeri : - Edema :-
Palpitasi :- Baal : -
Perubahanwarna (kulit, kuku, bibir) : Normal
Clubbing : -
Keadaan ekstrimitas : Akral teraba hangat
7. Nutrisi: Jenis diet : BB (Bubur Biasa)
Napsu makan : Baik √ Kurang
Rasa mual : Ya √ Tidak
Muntah : Ya √ Tidak
Intake: cairan, jenis :RL jumlah : 500 cc
8. Eliminas
Buang Air Besar: Penggunaan laxantif: Ya √ Tidak
Colostomy : -
Ileostomy : -
Konstipasi : -
Diare : -
Buang Air Kecil: Inkontinensia: Ya √ Tidak
Infeksi : -
Hamaturia : √ Ya Tidak
Kateter: Ya, sebutkan √ Tidak
Urin – Output : 700 cc
9. Reproduksi : Kehamilan :-
Buah dada : Normal
Perdarahan :-
Pemeriksaan pap smear terakhir :-
Hasil :-
Keputihan :-
Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari) : -
Prostat : -
Penggunaan Kateter : -
10. Persarafan : Tingkat Kesadaran : CM GCS : 15 E;4, V;5 M;6
Orientasi : baik
Riwayat epilepsi / kejang / parkison : -
Refleks : langsung (+)
Kekuatan menggenggam : Sedang
Pergerakan ekstrimitas : sedang
11. Pernapasan : Nyeri : iya pada daerah ulu hati
Kekakuan : -
Pola latihan gerak : -
12. Kulit : Warna : Normal
Integritas : sedang
Turgor : baik
VII. Data Laboratorium

JENIS HASIL TANGGAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 7,0 g/dL 13/02/2019

Eritrosit 2.3 10*6/uL

Leukosit 3,1 10*3/uL

Trombosit 78 10*3/uL

Hematokrit 20 %

Hitung Jenis

Basofil 0 %

Eosinofil 1 %

Batang 2 %

Segmen 51 %

Limfosit 40 %

Monosit 6 %

KIMIA DARAH

Glukosa Darah sewaktu 73 mg/dL

IX. Pengobatan

OBAT DOSIS TANGGAL

Inj. Cefriaxone vial 2x1

Inj. Omz vial 1x1


Sucralfat syr 3x1

PCT 3x500 3x1

Nomdox 1x1

Nebu Nacl 5 cc/8jam 5 cc/8jam

Nebu pulmicort + Nacl 2


2 cc/12 jam
cc/12 jam

VIII. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan gambaran darah tepi


Eritrosit : Hyphocrome Microcytair Anisositosis, Poikilositosis (tidak
ditemukan sel muda)
Leukosit : Jumlah sel menurun tidak ditemukan sel muda
Trombosit : Jumlah sel menurun tidak ditemukan bentuk abdomen
Kesan : pancitopenia

XI. Persepsi Klien terhadap Penyakitnya


Keluarga pasien mengatakan pasien masih terlihat tenang dan tidak menjadikan
penyakitnya sebagai beban untuk hidupnya.

XII. Kesan perawat terhadap klien


Perawat akan memberikan kesan bermakna dan membawa dampak positif bagi
kesembuhan pasien.
RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn. S UMUR : 59 tahun

RUANGAN : PDL,
NO.RM :
PEREMPUAN

DIAGNOSA
NO. TANGGAL PERENCANAAN RASIONAL
KEPERAWATAN

TUJUAN/KRIT RENCANA
ERIA HASIL TINDAKAN

1. 16/02/2019 1. Intoleransi 1. Melaporkan 1. Kaji 1. Menunjukkan


aktivitas peningkatan kehilangan/gangguan perubahan
berhubungan toleransi keseimbangan gaya neurologi karena
dengan aktivitas jalan, kelemahan otot. defesiensi
ketidakseimbanga (termasuk 2. Awasi tekanan darah, vitamin B12
n antara suplai aktivitas nadi, pernapasan mempengaruhi
dan kebutuhan sehari-hari. selama dan sesudah keamanan
oksigen aktivitas. pasien/resiko
3. Berikan lingkungan cedera.
tenang 2. Manifestasi
4. Ubah posisi pasien kardiopulmonal
dengan perlahan dan dari upaya
pantau terhadap jantung dan paru
pusing. untuk membawa
jumlah oksigen
adekuat ke
jaringan.
3. Meningkatkan
istirahat untuk
menurunkan
kebutuhan
oksigen tubuh
dan menurunkan
regangan
jantung dan
paru.
4. Hipotensi
postural atau
hipoksia serebral
dapat
menyebabkan
pusing,
berdenyut dan
peningkatan
resiko cedera.

− Mengidentifikasi
defisiensi,
menduga
kemungkinan
intervensi.
− Mengawasi
masukan kalori
atau kualitas
kekurangan
konsumsi
− Kaji riwayat nutrisi, makanan.
termasuk makanan − Mengawasi
yang disukai. penurunan berat
2. Ketidakseimban − Observasi dan catat badan atau
gan nutrisi: masukan makanan
- Menunjukkan efektivitas
kurang dari pasien
peningkatan intervensi nutrisi.
kebutuhan − Berikan makan sedikit
tubuh berat badan atau dan frekuensi sering − Makan sedikit
berhubungan berat badan dan/atau makan dapat
17/02/2019
dengan stabil dengan diantara waktu makan. menurunkan
ketidakmampua nilai − Timbang berat badan kelemahan dan
n untuk laboratorium tiap hari. meningkatkan
mencerna normal. pemasukan juga
makanan. mencegah
distensi gaster.

− Mencegah
kontaminasi
silang.
− Menurunkan
resiko infeksi
bakteri.
− Membantu dalam
pengenceran
secret pernafasan
− Tingkatkan cuci tangan
untuk
yang baik oleh oemberi
mempermudah
perawatan dan pasien.
pengeluaran dan
− Pertahankan teknik
mencegah statis
aseptic ketat pada
cairan tubuh.
prosedur/ perawatan
− Adnya proses
luka.
inflamasi/infeksi
− Tingkatkan masukan
membutuhkan
cairan adekuat.
evaluasi/pengobat
− Pantau suhu, catat
3. Resiko infeksi an.
adanya menggigil dan
berhubungan takikardia dengan atau
dengan tanpa demam
pertahanan tubuh
- Mngidentifikasi
sekunder yang
perilaku untuk
tidak adekuat mencegah/menu
(mis: penurunan runkan resiko
hemoglobin, infeksi.
eukopenia,
supresi/penuruna
n respon
18/02/2019 inflamasi).

IMPLEMENTASI

PARAF DAN
TANGGAL/ RESPON HASIL
NO.DIAGNOSA IMPLEMENTASI NAMA
JAM (EVALUASI)
JELAS
16/02/2019 1. Intoleransi aktivitas − Mengkaji S : Px. Mengatakan
berhubungan dengan kehilangan/ganggu pernapasan sudah
10.00 WIB an keseimbangan cukup baik meskipun
ketidakseimbangan
antara suplai dan gaya jalan, masih sedikit sesak
kebutuhan oksigen kelemahan otot.
O : Px terlihat cukup
− Mengawasi
tenang dari
tekanan darah,
sebelumnya, gerakan
nadi, pernapasan
nafas px belum
selama dan sesudah
normal
aktivitas.
− Memberikan TD :100/70
lingkungan tenang
RR :22
− Mengubah posisi
pasien dengan N :88
perlahan dan
S :36,5
pantau terhadap
pusing. A : Masalah belum
teratasi

P : Lanjutkan
− Mengkaji riwayat
Intervensi
nutrisi, termasuk
makanan yang
disukai.
S : Px mengatakan
− Mengobservasi dan
tidak nafsu makan
2. Ketidakseimbangan catat masukan
17/02/2019 nutrisi: kurang dari makanan pasien. O : wajah px pucat,
kebutuhan tubuh − Menimbang berat bibi r cukup kering
16.00 WIB berhubungan dengan badan tiap hari.
TD :100/80
ketidakmampuan − Memberikan makan
untuk mencerna sedikit dan frekuensi RR:24
makanan. sering dan/atau
N :90
makan diantara
waktu makan. S :36,8
A :masalah belum
teratasi
− Meningkatkan cuci
tangan yang baik P : lanjutan
oleh pemberi intervensi
perawatan dan
pasien.
− Mempertahankan
teknik aseptic ketat
pada prosedur/
perawatan luka. S : Px mengatakan
3. Resiko infeksi
− Meningkatkan masih sulit untuk
berhubungan
masukan cairan melakukan tehnik
dengan pertahanan
adekuat. cuci tangan
tubuh sekunder
18/02/2019 − Memantau suhu,
yang tidak adekuat O : tangan px kuku
catat adanya
11.00 WIB (mis: penurunan kotor, panjang,
menggigil dan
hemoglobin, turgor kulit masih
takikardia dengan
eukopenia,
atau tanpa demam TD :110/80
supresi/penurunan
respon inflamasi). S:36,5

RR23

N : 87

A : masalah belum
teratasi

P : lanjut intervensi

Você também pode gostar