TUMORES PULMONARES

BENIGNOS Y MALIGNOS

Dra. Karen Mendoza Guerra

Cirujana Torácica
Hospital Edgardo Rebagliati Martins
De los tumores de tipo benigno el más frecuente es el
hamartoma. Si bien les voy a pasar una diapositiva para
que tengan conocimiento de toda la clasificación que es
muy engorrosa. El más frecuente es el hamartoma pero
hay que diferenciarlo de un nódulo pulmonar solitario, se
le tiene que estudiar, solamente se le opera si hay
compromiso de obstrucción de alguna vía endobronquial
que este causando atelectasia o que este causando
mucha tos o que este ya dando comorbilidades ahí si
tenemos que ver la manera de extirparlo. Porque a
nosotros nos llega una interconsulta de los neumólogos,
nos dicen “mira aca hay una lesión… se opera…no se
opera” y se tienen que evaluar varias cosas no solamente
el estadiaje.
 Lee
GENERALIDADES
• El pulmón es uno de los poco lugares donde
es más frecuente un tumor primario que un
metastásico.
• Más del 90% de las neoplasias pulmonares
primarias son malignas.
Tumor primario, tumor que sea propiamente de pulmón, o sea no es!!
Generalmente son por metástasis, eso métanselo bien en la cabeza.
Cáncer de próstata, cáncer de colon …en sus controles sale cáncer de
pulmón y ¿Qué hay que hacer? Es metástasis, hay muchos nódulos que
vamos a ver más adelante y no todos se operan, si tiene una metástasis
si, pero siempre y cuando este controlado el tumor primario. Por
ejemplo un sarcoma, si a sido extirpado el sarcoma, pero en sus
controles se ve un nódulo que este en pulmón y tiene aspecto de hacer
metástasis. Porque cuando hay aspecto de metástasis en la tomografía
se ve que los bordes son circunscritos, no son espinosos como cuando
es un cáncer primario, entonces ahí si se decide extirpar ese pulmón
porque es una metástasis de un tumor primario lejano para poder
controlar la enfermedad. Pero si ya me llega sembrado, múltiples
tumores.. nódulos en ambos pulmones, ahí queda, no se toca ese
paciente y se tiene que pasar al oncólogo para que le haga su
tratamiento de quimio radioterapia.
Y es verdad lo que les decía más del 90% de las neoplasias pulmonares
son del tipo maligno, ya sea del tipo primario (pulmonar) o metastásico.
CANCER EN EL MUNDO Lee
Esta grafica la he puesto porque la considero
importante. Por ejemplo de 14 millones
registrados en el 2012, solamente en el pulmón
eran 1.8 millones casos nuevos de pacientes con
cáncer. Y cuantos casos mueren por cáncer de
pulmón? 1.5 millones registrados en el 2012. O
sea es alta la mortalidad. En países desarrollados
figura que el pulmón es el cáncer que va a la
cabeza a diferencia de los de en vía de desarrollo
que es hepatocelular y en mujeres el cérvix.
Los 10 canceres más comúnmente diagnosticados

De los 10 cánceres mas comunes diagnosticados a nivel mundial el cáncer

de pulmón va a la cabeza. Mencionó mas de cáncer porque de tumores
benignos les he mencionado al comienzo el poco porcentaje y dentro de
ese poco porcentaje el hamartoma ocupa un 75% me parece.
 INCIDENCIA/MORTALIDAD USA
VARONES

En hombres a nivel mundial el cáncer que mas predomina es próstata, sin

embargo se mueren por pulmón. O sea que vives mas años con tu cáncer
de próstata y te mueres de otra cosa pero no de cáncer de próstata.
 INCIDENCIA/MORTALIDAD USA

Igual cáncer a nivel mundial en mujeres.. mama es la incidencia.

Pero porque te mueres? En la mujer por cáncer de pulmón.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Entonces es una enfermedad que hay que
respetarla bastante, hay que tener sus controles
(chequeos) sobretodo una persona si es varón,
más de 50 años y empieza con su tos, ha fumado
unos cuantos cigarrillos o no fuma pero ya
empieza con la tos, sienten hincadas, dolor
lumbar, en tórax, hemoptisis, fatiga, perdida de
peso. No pierdan el tiempo con el al pedirle una
radiografía, pídanle de frente tomografía. La
tomografía tiene mejores resultados en cuanto al
screening que se pueda hacer.
 NEOPLASIAS PULMONARES
• PRIMARIO
1. BENIGNOS (RAROS)
2. MALIGNOS (MÁS COMUNES)
• METASTASICO (MÁS COMUNES)

Como les decía benignos son muy raros. Malignos son los
mas comunes sobre todo los de tipo metastásico.
 HAMARTOMA
• ES UNA MALFORMACIÓN
FOCAL BENIGNA
• SE ASEMEJA A UNA
NEOPLASIA EN EL TEJIDO DE
SU ORIGEN.
• CRECE A LA MISMA
VELOCIDAD DE LOS TEJIDOS
CIRCUNDANTES.
• ESTA COMPUESTO POR
ELEMENTOS DE TEJIDO DEL
MISMO SITIO
El hamartoma que se caracteriza por ser una lesión
benigna, bien circunscrita, se puede decir que su
composición esta hecha por tejidos como cartílago,
musculo liso, grasa y es bien difícil que se malignice. Y
solamente se extirpa si esta aumentando su tamaño, si
hay signos de malignización. O sea empieza a crecer
rápidamente, empieza a obstruir vías bronquiales
pequeñas y te causa atelectasia. Solamente por eso se
puede extirpar. Si no lo dejas tranquilo. Le haces un
estudio y ves que no crece para que retirarlo.
 HAMARTOMA
• Representa el 75% de todos los tumores
benignos.
• Histología: cartilago, grasa, musculo liso,
tejido fibroso, glandulas oseas y bronquiales.
• (Restos embriologicos)
Es el tumor mayor, a comparación de todos los benignos es el 75 %.
Incluso de todos los tejidos que sacamos, que no tenemos
diagnostico pero sacamos un nódulo, el hamartoma ocupa un 4%
de todos ellos. Se considera que son restos embriológicos que se
quedaron atrapados en el pulmón del adulto.
Tumores Benignos Pulmonares

Esta es la
clasificación de
todos los
tumores que
no son
frecuentes y
que tampoco
les van a venir
en el examen
porque no son
cotidianos.
 TM
En un tomografía el hamartoma (O) Aorta Arteria
tiende a verse así, el borde bien pulmonar
circunscrito. A veces suelen estar
cerca de órganos principales donde
causan la obstrucción del mismo y
por ello tienes que preparar para
extirparlo. No tienden a invadir vasos
sanguíneos. La invasión es diferente.
Bronquio principal
derecho

Si tomamos un PETSCAN vemos

como se tiñe, es por la actividad de
que este tumor capta glucosa, pero
también se ve en otros tipos de
cáncer maligno, también se ve en
tejidos inflamatorios y sale muy
caro (5 000 soles en promedio). A
PETSCAN veces no tiene porque sacarse.
 CANCER DE PULMÓN
• Es silente por meses
• Sólo la 5ta parte se encuentra en un estado
localizado
• El 60% de los enfermos fueron asintomáticos y
acuden por hallazgo de anormalidad radiográfica.
En cambio el cáncer de pulmón es silente. Por muchos meses puedes
tenerlo y no saber que lo tienes. Ahora que ha empezado nuestro país,
hace mas de 10 años, con esto de los controles en los trabajos (chequeos
anuales, 2 veces por año) empiezan a poderse identificar en una placa
radiográfica algún nódulo, alguna radiopacidad y es por eso que se
detectan a tiempo, aunque no siempre porque la placa radiográfica
tampoco es tan sensible, en cambio una tomografía si.
SISTEMA ESTADIAJE TNM:
CANCER DE PULMON TNM8
Cada cm cuenta …
TNM 8va Edición TNM 7ma Edición
• Hasta 1 cm: T1a T1a
• > 1 - 2 cm: T1b T1a
• > 2 - 3cm: T1c T1b
• > 3 - 4 cm: T2a T2a
• > 4 - 5 cm: T2b T2a
• > 5 - 7 cm: T3 T2b
• > 7 cm : T4 T3

Esta la ultima clasificación del estadiaje. Es la 8va edición para poder

clasificar un estadiaje (lo compara con la 7ma). Las comparaciones no
varían mucho, pero es importante conocerlo porque esto va a hacer
que yo diga cuando tengo que operar y cuando no.
 El T1 es un tumor que va hasta los 3 cm se divide en:
 T1a: tiene apenas 1 cm
 T1b: 1 – 2 cm
 T2c: máximo 3 cm
 El T2 tiene:
 T2a: 3 – 4 cm
 T2b: 4 – 5 cm
 El T3: 5- 7 cm
 Y el T4: mayor de 5 cm

Eso es en cuanto al tamaño.

ESTACIONES DE NÓDULOS LINFATICOS EN CA
DE PULMÓN
• SUPRACLAVICULAR:
Estación 1
• SUPERIOR MEDIASTINAL:
Estaciones 2-4
• AÓRTICO: Estaciones 5-6
• INFERIOR MEDIASTINAL:
Estaciones 7-9
• Nódulos N1: Estaciones
10-14.
En cuanto a la invasión mediastinal que se dan a los ganglios linfáticos eso es todo
un estudio. Normalmente los pulmones en sus hilios tienen ganglios, por ejemplo:
Desde el ganglio 10 hacia adelante [O] 11, 12, 13, 14 están inmersos en el pulmón,
todos esos ganglios son los nódulos tipo 1  Estaciones del 10 al 14. Si está
comprometido uno de estos el estadiaje todavía es bajo. Vamos a suponer que la
lesión esta en el lado izquierdo, que este comprometido uno de estos ganglios, el
estadiaje es bajo.
Pero si ya hay compromiso de ganglios del mediastino bajo como los de la carina
(7), los del ligamento, los del esófago, los paratraqueales bajos (4R y 4L), los
paratraqueales altos o los supraclaviculares, ya estamos hablando de un estadio
mas avanzado. Todos esos son considerados N2 y para que tenga un N2 el estadiaje
sube a un 3a y ahí es donde tenemos que evaluar si ese paciente va ir a o no va ir.
Si el tumor esta acá y la lesión del ganglio esta al lado contralateral y superior a
esto eso ya no es operable. Ya invadió tórax contralateral y superior, entonces lo
dejamos ahí.
Pero como hacemos el estudio de estos ganglios? Para ello primero este paciente
que nos presentan con un tumor, el neumólogo hace una reunión donde esta
presente el cirujano de tórax, neumología y oncología. El paciente con su
tomografía, su broncoscopia, lavados endobronquiales, biopsias; salen positivo de
un cáncer entonces lo pasa a cirujano de tórax y hacemos un estadiaje y con ello
planteamos si se va a operar o no.
De repente el neumólogo le hizo un estudio y salió positivo, pero
también pudo salir negativo. Cuando hizo la biopsia no determino nada,
se puede dar el caso. Entonces el cirujano de tórax empieza a hacer una
pequeña incisión que puede ser por toracoscopia para hacer de
repente una segmentectomía, una resección en cuña de ese
parénquima que contiene al nódulo canceroso para poder estudiarlo
porque puede ser un hamartoma que es lo mas frecuente y lo que nos
pasa. Y si se da que es un cáncer entonces ya sabemos como se llama
ese tumor, cuanto mide. Entonces pasaríamos a identificar el N, para
ello hacemos una mediastinoscopia que consiste en una incisión a nivel
superior de la escotadura esternal (a 2-3 cm), disecamos con el dedo o
con unas gazas torundas, llegamos hasta la tráquea y vamos paralelo a
la tráquea por los bordes sobre todo el derecho que tiene más cercanía
porque por el izquierdo esta la aorta. Entonces el mediastinoscopio
entra sobre la tráquea y se va por un costado y obviamente va a captar
si hay presencia de ganglios. Este procedimiento se hace si en la
tomografía vemos compromiso de los ganglios y si no hay para que
meternos.
Entonces si vemos que ese ganglio N2 que son todos estos [O]
incluso el 7, y tu mediastinoscopio llegas hasta acá (----) a veces un
poco más abajo, esta comprometido y le haces un estadiaje y llega a
un 3a , te preguntas ¿opero o no opero? Normalmente de 1a hasta
2b todos se operan (PREGUNTA DE EXAMEN), pero si llegamos a un
3a ahí recién empezamos a ver si se va a operar o no.

Y lo que normalmente hace el oncólogo es a ese tumor que ya lo

hemos identificado y que ya sabemos que esta comprometido a nivel
de N2, lo que hace es una neoadyuvancia, lo reduce al tumor, hace
radioterapia. Y ese tumor que media de repente 7 cm se redujo a 5
cm, entonces va a bajar su estadiaje, el T va a bajar y por ello ese 3a
ya no va a ser un 3a si no pasa a ser un 2b y un 2b si se opera.
Entonces queda en términos de si se va a operar o no.
(Al final leyó todo la diapo)
PASÓ
Estos son los 3A (anterior) que son los
pre vasculares y 3P (posterior) que
son los pre vertebrales.
Acá esta mejor clasificado, es lo mismo. Nos muestra mejor
la ventana aorto pulmonar, arriba de la aorta son los 6 y el
compromiso de la arteria pulmonar que es el 5 que también
pasarían a ser N2 si es que esta comprometido, ahora el
mediastinoscopio no te lleva hasta ellos, a veces no puedes
acceder, entonces lo único que te queda es abrir el tórax y
llegar a esos ganglios y si este ganglio lo sacas haces una
toma muestra por congelación estando con e paciente
abierto esperamos media hora a que el patólogo determine
si hay compromiso o no, si hay compromiso paramos y ya no
sacamos ese tumor porque la sobrevida ya no va a ser igual,
no tiene razón de ser que saque ese tumor que ya es un
estadiaje avanzado. Porque ya hizo metástasis esta demás
maltratar al paciente y estar quitándole el parénquima
pulmonar porque también eso le merma la calidad de vida,
lo dejas ahí y cierras. Esta demás sacarlo.
Así se ven las
placas
tomográficas los
ganglios, el 3A que
es el pre vascular.
Al lado derecho de la tráquea el 4R, al lado izquierdo el 4L.
3A pre vascular.
Paratraqueales derechos
Paratraqueales izquierdos
 AORTA

Donde esta la aorta es el 6, ESTA SI PUEDE SER PREGUNTA PARA SU

ESTADIAJE, le van a decir: en la tomografía con una lesión nodular puede
ser en la aorta o al lado de la vena cava para que ustedes vayan armando
su estadiaje. Finalmente les preguntaran si es quirúrgico o no.
Se ve la presencia de ganglios en el 10 pero seria un N1, porque todos
los números de 2 cidras (10, 11, 12 ,13 ,14) es automáticamente N1.
El estadiaje es bajo.
Paso
Sub-carinal: ya hubo división bronquial, esta debajo de la carina todo eso es un
conglomerado ganglionar a veces esto no se llega a ver con el mediastinoscopio
y tenemos que entrar por toracoscopia derecha y ligando la vena ácigo, se
puede disecar y llegar a esta zona debajo de la carina. Para obtener un mejor
estadiaje.
Del ligamento pulmonar también.
Pasó
Pasó
Pasó
Nx: es el nodo que no ha podido ser evaluado.
N0: si se ha evaluado pero es negativo para la metástasis.
N1: es toda estación ganglionar de dos cifras 10, 11 ,12, 13, 14.
N2: es metástasis en ganglios ipsilaterales, mediastinales y sub-carinales.
N3: metástasis al tórax contralateral mediastinal y supraclavicular
contralateral.
ENTONCES LAS PREGUNTAS VAN A SER ASÍ: Paciente que tiene una lesión
tumoral en el lóbulo inferior izquierdo de tantos cm. Con un compromiso
de ganglio del grupo ganglionar 4R ipsilateral, es operable?
M0: No hay metástasis
M1: Esta dividido en 3
• M1a: Si la lesión esta en el pulmón izquierdo, pero vemos un
lóbulo contralateral comprometido.
• M1b: Hay compromiso extra torácico, por ejemplo: el hígado.
• M1c: Compromiso de órganos extra torácicos pero son varios.
• IA a IIB  se opera si o si.
• El IIIA de N0 y N1 también se opera.
• Donde esta la duda si voy a operar o no? es en
IIIA con un ganglio comprometido N2, entonces
estamos hablando ipsilaterales del 2,4,3,7.

Que es lo que hace el oncólogo? Quimio, radio,

disminuye el tamaño, y si disminuye el tamaño
disminuye el estadiaje para que en unos 4 meses
se programe una cirugía para poder extirpar el
tumor.
Estas son las clasificaciones de todos los tumores
malignos que hay.
Pero hay mas frecuentes. Por ejemplo los mas
frecuentes que vemos en el hospital son los
adenocarcinomas y carcinoma epidermoide o
escamoso.
PATOGENESIS DEL CA PULMÓN
PASÓ
O: Más frecuentes
LEYÓ
 ADENOCARCINOMA
DE PULMÓN
• FRECUENCIA: 35 -40 %
• FUMADORES: Se
incrementa el riesgo x
3
• Masculino < Femenino
• Sobrevida (5 años):
15 – 20%
• Tumores periféricos.
Se caracteriza porque si bien se afecta por el cigarro, pero
es menor si comparamos con el espinocelular. Más se da
en mujeres. La sobrevida en 5 años esta entre 15-20%.
Los tumores se caracterizan por ser periféricos.
Acá también caen en las preguntas de exámenes: ¿El
cigarrillo aumenta el riesgo de adenocarcinoma de
pulmón? Si bien incrementa, pero no lo va a hacer como
lo es en el escamoso. En el escamoso si, la diferencia es
demasiada.
 ADENOCARCINOMA DE PUMÓN -
SUBTIPOS PASÓ

Los de mejor pronóstico son los de tipo lepidico dan excelentes

resultados, van bien esos pacientes. Pero los otros como
micropapilar o los solidos, esos van mal por mas que haya un buen
estadiaje, una buena decisión quirúrgica otra vez hay recidivancia.
Así se caracterizan por ser los adenocarcinomas.
SON PERIFÉRICOS.
CÁNCER DE CÉLULAS
ESCAMOSAS
•Frecuencia: 25-30%
•Fumadores: se incrementa
el riesgo x 25
•Masculino > Femenino
•Sobrevida (5 años): 15 –20%

La frecuencia es menor comparado

con adenocarcinomas pero se
incrementa en 25 veces mas
comparado con el adenocarcinoma
y es mas frecuente en masculino.
Sobrevida a los 5 años (15-20%)
CÁNCER DE CÉLULAS ESCAMOSAS
• Localización: Central
• Cavitación (al centro
del tumor)
• Crecimiento: Lento
• IHQ: p63(núcleo)
CK5/6 (citoplasma)
SON MAS AGRESIVOS

Lee lo de negrita
 CANCER DE PULMÓN DE CELULAS
PEQUEÑAS (SCLC)
Generalidades
- Cáncer de células en grano de avena.
-Menos común que NSCLC (1/6, aprox).
-Mayor asociación con el tabaquismo.
-Diseminación a distancia mucho más precoz en
la historia natural
-El espectro más agresivo de neoplasias
neuroendocrinas.
Ocupan la 5ta o 6ta de todos los tumores malignos, se asocia con el
tabaquismo, es muy muy agresivo, generalmente no se opera, pero
si llega a un estadiaje 1 se podría indicar cirugía.
Carcinoma broncogénico de células
pequeñas (SCLC) PASÓ

PATOLOGÍA
•Carcinoma de células
pequeñas (SCLC).
•Célula pequeña, redonda
y azul.
•Tiñe positivo para
cromogranina y
sinaptofisina
(marcadores
neuroendocrinos).
 CARCINOMA DE CELULAS
PEQUEÑAS
• -Estadificación
• 1. Estadío Limitado: Se puede hacer radioterapia o quimioterapia
– T1-4 (excluyendo derrame pleural) N0-3M0.
– Usualmente se puede cubrir en un campo de
radioterapia.
2. Estadío Extendido: No se opera para nada
Estadio IV: M1, y estadío III con derrame pleural.
METASTASIS A PULMÓN
• Presencia de múltiples imágenes nodulares
distribuidos en ambos campos pulmonares
secundarios a proceso infiltrativo metastásico
Se caracteriza por que se extiende rápidamente, ya no
es operable. Se deja ahi cuando esta muy avanzado.
CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑAS
• Presencia de opacidad derecha asociada a
desplazamiento de la cisura menor en
relación con atelectasia
Se va hasta mediastino, invade el corazón, vasos, la vena
cava.
 SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS
- Estadío I: Supervivencia a largo plazo del 70% (luego de Qx y QT)
-Estadio Limitado:
- Supervivencia mediana 4 meses sin tratamiento.
- Supervivencia mediana 17 meses con tratamient.
-Curación en el 5-10%.

-Estadío Extendido:
– Supervivencia mediana de 2 – 4 meses sin tratamiento
– Se incrementa a 8 – 10 meses con terapia actual.
– Aproximadamente 3 % se curan
Si esta en estadio I la supervivencia llega al 70% luego
de una cirugía de resección y quimioterapia pero en
estadios limitados con tratamiento, me refiero a
quimioterapias o radioterapias, sin tratamiento la
supervivencia es de 4 meses y con tratamiento 17
meses, igual en el estadio extendido muy pocos
llegan a curarse solo un 3%, la supervivencia sin
tratamiento de 2 a 4 meses y con tratamiento 8 a 10
meses, pero ya no quirúrgico, solo es quirúrgico en
estadio 1. PREGUNTA DE EXAMEN: EL CANCER DE
CELULAS PEQUEÑAS SI SE OPERAN EN ESTADIO
INICIAL. PREGUNTA DE EXAMEN!!!
Patrones de diseminación
- Masa central con extenso compromiso hiliar y
mediastinal.
Se caracteriza por
- Metastasis al:
ser una masa
1. Hueso (EN ESPECIAL) central y hace
2. Higado rápidamente
metástasis
3. Cerebro sobretodo a
4. Adrenales hueso, hígado,
cerebro.
Manejo en SCLC

El manejo en estadio 1: se hace su PET-CT, resonancia magnética de cerebro; una

vez confirmado el estadio 1 pasa a cirugía y quimioterapia.
En cambio en los otros casos de estadio limitado y extendido se hace quimio,
radio, y chequeo para ver si hay compromiso del cerebro nada mas, pero ya no
se opera.
ESTADIFICACIÓN FISIOLÓGICA
- Apropiado VEF1
Mayor que 2L para Neumonectomía
Mayor que 1.5L para Lobectomía

-VO2max (Consumo máximo de Oxígeno), de

15mL (Kg.min).
Ustedes hicieron un estadiaje, ya vieron si es quirúrgico o
no es quirúrgico. Ahora vamos a ver si el paciente lo va a
tolerar. Tenemos algunos criterios:
Apropiado VEF 1: Si hay un compromiso del tumor cerca
al hilio, entonces eso va a terminar posiblemente en una
neumonectomia. Porque la lobectomía me puede dejar
restos. Entonces yo tengo que ver si ese paciente me va a
tolerar la neumonectomia y para ello debo tener VEF 1 de
2 litros para neumonectomia y VEF 1 de 1.5 litros para
lobectomía.
También hay que tener en cuenta el VO2max, si tiene
capacidad el organismo de consumirlo en un tiempo
determinado, de 15mL.
 Cirugía en Cáncer de Pulmón

La cirugía cuando es cáncer de pulmón consiste en resección en cuña o

segmentectomías típicas, lobectomías o pneumonectomias. Me falto
poner la mediastinoscopia que también es una cirugía para cáncer de
pulmón, y la mediastinostomia que consiste en incisiones a nivel del
2°espacio intercostal derecho o izquierdo para llegar a los ganglios que
no se alcanzaron con el mediastinoscopio.
CONTRAINDICACIONES QUIRÚRGICAS
• IMA en los últimos 3 meses
• IMA en los últimos 6 meses (relativo)
• Arritmias no controladas
• VEF1 menor de 1L
• DLCO menor del 40%
• Hipertensión Pulmonar Severa
• pCO2 mayor de 45mmHg
Ya tienen un estadiaje que dice que si se opera el
paciente, supongamos que es 1A , ya cumple con el VEF1
¿Qué es lo que me contraindica? Que ese paciente tenga
un IMA en los últimos 3 meses relativamente hasta los 6
meses porque están siendo anticoagulados y eso no va
con la cirugía porque si no va sangrar. El paciente que se
opera de tórax es un paciente que va estar en reposo, no
se va a mover fácilmente, el dolor es muy intenso, es mas
fuerte que un parto.
Después leyó todo y dijo que no van a cirugía.
GRACIAS