ASESMEN AWAL GIZI

Tanggal pengisian : .....................................

Diagnosis Medis : .....................................

A ASESMEN GIZI HASIL KETERANGAN

1. Antropometri BB = ......... cm Tinggi lutut = ...........cm Status Gizi :
TB/PB = ..........cm TB estimasi = ...........cm
IMT = ..........kg/m₂ BB estimasi = ........... kg
LILA = .......... cm
% LILA = .......... %
2. Laboratorium

3. Fisik/klinis KU : □ Lemah □ koma □ sadar

4. Dietary / Riwayat
Gizi
5. Riwayat penyakit
pasien
B DIAGNOSIS GIZI
TD :
Alat penunjang yang digunakan px :
ventilator/NGT/O₂
- Makanan pokok : sering/jarang/tidak pernah
- Lauk hewani : sering/jarang/tidak pernah
- Lauk nabati : sering/jarang/tidak pernah
- Sayuran : sering/jarang/tidak pernah
- Buah : sering/jarang/tidak pernah
- Frekuensi makan: ...............x/hr, teratur / tidak
- Alergi/pantangan: ..........................................
- Kebiasaan makan: .........................................

C INTERVENSI GIZI

1. Preskripsi Diet

2. Tujuan Diet

3. Kebutuhan Gizi Energi = .......... kkal protein = ............

Lemak = .......... kkal lain-lain = ...........

Dietitian