FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (KRITIS)

Tanggal MRS : 23 M aret 2018 Jam Masuk : 08.00

Tanggal Pengkajian : 27 Maret 2018 No RM :5678234
Jam Pengkajian : : 11.00 WIB Diagnosa Masuk : IMA anteros
eptal dan edema paru kardiogenik

IDENTITAS

1. Nama Pasien :Tn.G Penanggung jawab biaya :

2. Umur :55 Tahun Nama :Ny. E
3. Suku/ Bangsa :indonesia Alamat : kediri
4. Agama :islam
5. Pendidikan :SMP
6. Pekerjaan :Swasta
7. Alamat :kediri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : pasien mengeluh sesak

2. Riwayat Penyakit Sekarang : pasien di bawa ke ruang ICCU RSUD gambiran kota
Kediri, dengan diagnose IMA anteros eptal dan edema paru kardiogenik,

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak √ kapan :.......... diagnosa :...............

2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis..............................
Riwayat kontrol : ................................
Riwayat penggunaan obat : ................
3. Riwayat alergi ya tidak √ jenis.........................................
4. Riwayat operasi ya tidak √ kapan.......................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Masalah Keperawatan :

Ya tidak jenis.............. 1. Gangguan pertukaran gas

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK 2. Gangguan perfusi serebral

1. Tanda tanda vital

S : 36 N : 113x/mnt T :100/70 RR :30x/mnt
Kesadaran √ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. Keluhan : √ sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif tidak produktif
Secret : tidak ada. Konsistensi :.............................
Warna :tidak ada Bau :.........................................
b. Irama nafas teratur √ tidak teratur
c. Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
 d. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler

√Ronki Wheezing

e. Alat bantu nafas ya tidak Masalah Keperawatan :

Jenis................ Flow.............lpm

Lain-lain :

3. Sistem Kardio Vaskuler (B2)

a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler Masalah Keperawatan :
S1/s2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur 1. Penurunan curah jantung

Gallop lain-lain.....

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 4.5.6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis bubinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil Isokor Anisokor Diameter......................
f. Sclera/ Konjungtiva Anemis ikterus
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan.......................
h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan.......................
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan.......................
j. Istirahat/Tidur : .................... Jam/Hari Gangguan tidur : ............................

Masalah Keperawatan :

5. Sistem Perkemihan (B4)

a. Kebersihan Bersih Kotor
b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia
Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
Masalah Keperawatan :

c. Produksi urine : .600.ml/hari Warna : kuning . Bau...khas....

d. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral :...............cc/hari parenteral : ..............cc/hari
f. Alat bantu kateter √ ya tidak
Jenis : ............... Sejak tanggal : ...23 maret 2018........
Lain-lain :

6. Sistem pencernaan (B5)

 a. Mulut √ bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab √ kering sfomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan
d. Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Luka operasi ada tidak Tanggal operasi : .............
Jenis operasi : ............. Lokasi : ...........
Keadaan : Drain ada tidak
Jumlah : .......... warna : ............
Kondisi area sekitar insersi : ...................
e. Peristaltik : 15. x/menit
f. BAB : 1 x/hari
Konsistensi keras √ lunak cair lendir/ darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan √ baik menurun Frekuensi : ...3...x/ hari
i. Porsi makan √ habis tidak keterangan : ...............

Masalah Keperawatan :

7. Sistem Muskulo skeletal dan integumen (B6)

a. Pergerakan sendi bebas terbatas Masalah Keperawatan :
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi / spalk / gips ya tidak
g. Kompatemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik jelek
j. Luka jenis : ............ luas : ............. bersih kotor
Lain-lain :

8. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar typoid ya tidak Masalah Keperawatan :
Pembesaran Kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka ganggren ya tidak
Lain-lain :

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Masalah Keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
√ Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/ diam gelisah tegang marah/ menangis
 c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain- lain :

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : .......1......x/ hari f. Ganti pakaian : .......-......x/ hari
b. Keramas : .....-........x/ hari g. Sikat gigi : ..............1......x/ hari
c. Memotong kuku : ...........
d. Merokok : ya √ tidak Masalah Keperawatan :
e. Alkohol : ya √tidak

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering √ kadang-kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang-kadang √ tidak pernah

Masalah Keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG)

1. Elektrokardiogram menunjukan adanya ventrikel vibrilasi
2. Pemeriksaan foto thorax
3. Pemeriksaan enzim jantung

TERAPI
- Dopamine via syring pump 0,5 mg/ jam.
- Injeksi epinefrine 1 ampul/ 3-5 menit

DATA TAMBAHAN :
TINDAKAN OPERASI :
 ........................., ..........................20

(...............................................)
ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 27 maret Ds : pasien mengeluh Cardiac arrest Gangguan
2018 sesak ↓ pertukaran gas
Do: - pasien terlihat sesak
kemampuan pompa
- Pola napas cepat jantung menurun
dan dangkal ↓
- RR = 30X / menit Curah Jantung
- Takikardia, N : menurun
113x/mnt ↓
- SaO2 = 93 Suplai O2 ke
seluruh tubuh
menurun
↓
Kebutuhan O2 di
paru-paru tidak
terprnuhi
↓
Gangguan
pertukaran gas
Ds : - Cardiac arrest Gangguan
2 Do : - klien mengalami ↓ perfusi serebral
penurunan kesadaran kemampuan pompa
- GCS = 3-3-4 jantung menurun
- Warna kulit pucat ↓
- Kulit Dingin Curah Jantung
- CRT > 2 detik menurun
↓
Suplai O2 ke otak
tidak terprnuhi
↓
Gangguan perfusi
serebral

3 Ds:- Cardiac arrest Penurunan

27 maret Do: - adanya ventrikel ↓ curah jantung
2018 fibrilasi di monitor EKG kemampuan pompa
- Rr : 30x/mnt jantung menurun
- Takikardia, N: ↓
113x/mnt Curah Jantung
- TD = 100/70 menurun
mm/hg