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FICHA DE ANAMNESE VENTOSATERAPIA

Nome:___________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/___


Endereço:___________________________________________________________________________
Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:___________________
E-mail:________________________________________Tel:_______________________________

Dados da Ventosa:

Estética ________________________ Relaxante ____________________________


Desportiva ______________________ Terapêutica ___________________________
DLM ___________________________ Outra ________________________________
Produto Utilizado? Sim Não Qual? ______________________________________

Já realizou ventosa anteriormente? Sim Não Qual? _________________________________________

Possíveis Contraindicações:

Gravidez ? Sim Não Quantos meses?_______________________________________________

Diagnóstico de câncer? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?____________________________

Algum parafuso ou plaqueta implantado? Sim Não Onde? ___________________________________

Realizou alguma cirurgia? Sim Não Onde?______________ Qto tempo?_____________________

Hipertensão ou hipotensão? Sim Não PA: ____________________________________________

Mioma? Sim Não Diagnosticado há quanto tempo?__________________________________

Cisto no ovário ou em alguma área? Sim Não

Algum tipo de hérnia? Sim Não Qual ?____________________________________

Marca passo? Sim Não

Alguma fratura recente? Sim Não Onde? ___________________________________

Algum corte ou machucado? Sim Não Onde? ___________________________________

Algum processo de degeneração óssea ou muscular? Sim Não Qual?______________________

Faz uso de medicamento? Sim Não Qual?_________________ Porque?__________________

Realizando algum tipo de tratamento? Sim Não Qual? _________________________________

Hábitos:

Fuma? Sim Não


Consome bebida alcoólica? Sim Não
Bebe água diariamente? Sim Não Qtos copos em média? ____________________________
Faz exercícios físicos? Sim Não Qual frequência? _________________________________
Trabalha? Sim Não Em que?_____________________________________
Estuda? Sim Não O que? _________________________________________

Informações Adicionais:
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____________________________________________________________________________________________

Declaro para os devidos fins que as repostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente verdadeiras e estou
ciente de todo procedimento a ser realizado.

Local: _______________________________________________ Data: _______/______/__________

_____________________________________________
Assinatura do Cliente
TERMO DE ACEITAÇÃO

Nome: _______________________________________________________________________
Idade: ___________________________ Data de Nascimento:____/____/____
Celular: ( ) __________________

 Quais suas principais queixas e sintomas?_______________________________________


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Qual os sintomas e queixas secundária?
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______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

 Qual é o histórico dessas queixas?


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Você tem ou teve algum dos itens abaixo?


 Usa alguma medicação? ( ) Sim ( ) Não
 Pode estar grávida? ( ) Sim ( ) Não

Faz atividades físicas? ( ) Sim ou ( ) Não

Eu _______________________________________________________________ declaro estar


ciente que o procedimento que será aplicado poderá causar equimoses (manchas roxas) sobre a
pele. Estou ciente que não poderei ficar exposta ao sol durante todo o tratamento. Declaro que fui
avisado de todas as contraindicações após o tratamento e que devo cumprir com todas elas para
que tenha êxito em meu tratamento.
Estou de acordo em que em todas as sessões seja fotografado o resultado de cada sessão, para
que ao fim do tratamento façamos a comparação dos resultados.

Ao ler e compreender o termo você assinará que está de acordo com todas as informações acima.

_____________ de _____________ de 2019

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Assinatura do Cliente