FICHA DE ANAMNESE DEPILAÇÃO

Nome:___________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
Endereço:___________________________________________________________________________
Bairro:_______________________Cep:_________________________Estado:___________________
E-mail:________________________________________Tel:_______________________________
Facebook: ________________________________ Instagram: ______________________________

Histórico do Cliente:

Costuma fazer Depilação? Sim Não

Qual técnica usada? Cera Quente Fria Roll-On Laser Linha

Antecedentes Alérgicos? Creme Pré-Dep Pós-Dep Cera

Realizou alguma cirurgia? Sim Não Onde?______________ Qto tempo?_____________________

Hipertensão ou hipotensão? Sim Não PA: ____________________________________________

Tem nódulos? Sim Não Onde? ____________________________________________________________

Está gravida? Sim Não Quanto tempo? _______________________________________________

Amamenta? Sim Não

Tem problema hormonal? Sim Não Qual? ______________________________________________

Está fazendo algum tratamento dermatológico? Sim Não Onde? ___________________________________

Algum corte ou machucado? Sim Não Onde? ___________________________________

Tem foliculite? Sim Não Onde? _______________________________

Faz uso de medicamento? Sim Não Qual?_________________ Porque?__________________

Apresenta lesão na área a ser depilada? Sim Não Qual? _________________________________

Hábitos:

Fuma? Sim Não

Consome bebida alcoólica? Sim Não
Bebe água diariamente? Sim Não Qtos copos em média? ____________________________
Faz exercícios físicos? Sim Não Qual frequência? _________________________________
Trabalha? Sim Não Em que?_____________________________________
Estuda? Sim Não O que? _________________________________________

Informações Adicionais:
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Eu ___________________________________ portadora do RG _________________________

declaro que as informações prestadas são expressões de verdade, isentando o profissional de
qualquer responsabilidade por informações mentidas ou negadas por mim!
Local: _______________________________________________ Data: _______/______/__________

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Assinatura do Cliente