SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

CASO 1: MENINGITIS
Una niña de tres años es llevada por sus padres a urgencias por presentar fiebre e
inapetencia en las últimas 24 horas y dificultad para estar despierta, en las últimas dos
horas. Los antecedentes de su desarrollo han sido normales desde su nacimiento; acudía
a una guardería y mostró algunos episodios de supuestas infecciones virales similares a
las de otros niños de la guardería. Sus vacunaciones estaban al corriente.

Cuadro clínico
La temperatura de la paciente era de 39.5°C, su pulso, de 130 latidos/minuto y mostraba
24 respiraciones por minuto. Su presión arterial era de 110/60mmHg.
En la exploración física se observó que era una niña con desarrollo, nutrición, talla y peso
normales, pero somnolienta. Al intentar la flexión pasiva del cuello, sus miembros pélvicos
se flexionaron (signo de Brudzinski positivo que sugiere irritación de la meninges). El
estudio oftalmoscópico no índico la presencia de papiledema, y ello denoto que durante
largo tiempo no había habido hipertensión intracraneal. Los demás datos de su exploración
física fueron normales.

Datos de laboratorio
Minutos después de su llegada se extrajo sangre para practicar cultivos y otras pruebas de
laboratorio y se colocó un catéter intravenoso. En menos de 30 min del ingreso a la sala de
urgencias se practicó una punción lumbar. La presión de abertura fue de 350 mm de líquido
cefalorraquídeo (LCR) (elevada). El líquido esta turbio. Se llenaron varios tubos de LCR
para cultivo, recuento celular y pruebas bioquímicas. Un tubo fue llevado inmediatamente
a laboratorio para practicar tinción de Gram. Dicha técnica indico la presencia de
innumerables polimorfonucleares (PMN) con diplococos gramnegativos intracelulares que
sugerían Neisseria meningitidis.
Los datos de la química sanguínea fueron normales y su valor de hematocrito también. El
recuentro de leucocitos fue de 25 000 células/ul (muy elevado) y 88% eran formas de PMN,
y el número absoluto de tales células era de 22 000/ul (muy elevado), 6% de linfocitos y 6%
de monocitos. En el LCR se detectaron 5 000 PMN/ul (cifra normal, 0 a 5 linfocitos/ul). La
concentración de proteínas en LCR fue de 100mg/100ml (elevada) y el de glucosa,
15mg/100ml (disminución o hipoglucorraquia), datos compatibles con meningitis
bacteriana. En los cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo se detectó la proliferación de
N. meningitidis del serogrupo B.

Tratamiento
Por vía intravenosa se comenzó la administración de cefotaxima dentro de los primeros 35
a 40 minutos del ingreso de la paciente y también se le administro dexametasona. La
paciente recibió el antibiótico durante 14 días y se recuperó sin secuelas manifiesta. Se
planean estudios neurológicos y pruebas de audiometría adicionales para el futuro. Se
administró rifampicina como profiláctico a los demás niños que acudían a la guardería.

Comentarios:
Las manifestaciones clínicas de la meningitis bacteriana varían según la edad de los
pacientes. En los niños de mayor edad y en los adultos, los signos y síntomas iniciales
suelen incluir fiebre, cefalea, vomito, fotofobia, alteración del estado mental que varía desde
la somnolencia hasta la coma, y signos neurológicos que van desde anormalidades de la
función de los pares craneales, a convulsiones. Sin embargo, signos sutiles como fiebre y
letargo son compatibles con la meningitis, en especial en los lactantes. Se considera que la
inflamación es aguda si los signos y los síntomas duran menos de 24 h, y es subaguda
cuando han estado presente durante uno a siete días. Conviene practicar la punción lumbar
y el estudio del líquido cefalorraquídeo siempre que surja alguna sospecha de meningitis.
La meningitis aguda suele ser causada por unas cuantas especies de bacterias:
estreptococos del serogrupo B de Lancefield (Streptococcus agalactiae) y por Escherichia
coli en recién nacidos; Haemophilues influenzae en niños no vacunados que tienen entre 4
y 6 meses y 6 años; N. meningitidis en niños y adultos jóvenes; y Streptococcus
pneumoniae, ocasionalmente en niños, y con una incidencia cada vez mayor en persona
en la etapa media de la vida y en los adultos. Otras especies de microorganismos causan
meningitis con frecuencia mucho menos. Listeria monocytogenes causa meningitis en
paciente inmunodeprimidos y en personas normales. La levadura Cryptococcus
neoformans es la causa más frecuente de meningitis en pacientes con sida y puede causar
tal infección también el otros enfermos inmunodeprimidos y en personas normales. El
comienzo de meningitis por Listeria o Cryptococcus puede ser agudo o insidioso. En sujetos
con traumatismo craneoencefálico agudo y paciente sometidos a neurocirugía la meningitis
es causada por bacilos gramnegativos. S. pneumoniae se detecta en la meningitis
recurrente en personas con fracturas de la base del cráneo. La infección por Mycobacterium
tuberculosis puede comenzar en forma lenta (crónica; >7 días) en personas
inmunológicamente normales, pero el ritmo es más acelerado (forma subaguda) en
individuos inmunodeprimidos, como los pacientes con sida. Las amebas de vida libre de la
especie Naegleria a veces causan meningitis en individuos con el antecedente de haber
nadado recientemente en agua dulce tibia. Los virus por lo común ocasionan meningitis
menos grave que las bacterias. Los virus que más a menudo causan la enfermedad son lo
enterovirus (virus ECHO y de Coxsackie) y el de la parotiditis.
Para el diagnostico de meningitis se necesita que el personal clínico sospeche fuertemente
su presencia cuando observa los signos y los síntomas apropiados y además, practicar sin
tardanza la punción lumbar y analizar el líquido cefalorraquídeo obtenido. Los signos en
dicho liquido incluyen de manera típica cientos a miles de leucocitos por microlitro (PMN en
el caso de meningitis bacteriana aguda y leucocitos en la meningitis tuberculosa y en la
viral); glucosa <40mg/100 ml o menos de 50% de la glucemia; y proteína de >100mg/100
ml. En la meningitis bacteriana, después de la citocentrifugación del LCR y de teñir su
sedimento con técnica de Gram se identifican PMN y bacterias cuyas características
morfológicas son congruentes con las especies que más adelante se cultivaran: N.
meningitidis, diplococos gramnegativos intracelulares; H. influenzae, pequeños cocobacilos
gramnegativos así como estreptococos del serogrupo B y neumococos, cocos
grampositivos en pares y cadenas. Junto con los cultivos del LCR habrá que realizar
hemocultivos.
Sin tratamiento la meningitis bacteriana aguda es mortal. La terapia inicial en lactantes <1
mes de edad suele consistir en agentes parenterales que son eficaces con los patógenos
señalados en el cuadro, que incluyen L. monocytogenes. Se recomiendan las
combinaciones de ampicilina y cefotaxima o ceftriaxona, con la adición de gentamicina o
ampicilina, en combinación con un aminoglucósido. En niños que tienen de 1 mes a 18 años
de vida y en adultos >50 años de edad, los antibióticos recomendados son vancomicina, y
una cefalosporina de tercera generación por la prevalencia de S. pneumoniae
multirresistente, informes de elevaciones de la MIC para la penicilina en los meningococos,
y la prevalencia de la producción de lactamasa B en H. influenzae. Los adultos mayores de
50 años también son susceptibles al ataque por L. monocytogenes y por ello se recomienda
agregar ampicilina al régimen correspondiente a los niños de mayor edad y a los adultos,
tal como se señala en párrafos anteriores.
Los datos disponibles respaldan la administración de dexametasona complementaria 10 a
20 minutos antes de la primera dosis del antimicrobiano o en forma simultánea en niños
con meningitis por H. influenzae y en el adulto con meningitis neumocócica, y continuar la
administración de esteroides en los primeros 2 a 4 días del tratamiento.
Se cuenta con varias vacunas y es recomendable su uso para evitar las causas más graves
de meningitis bacteriana. Parte de las series de vacunación sistemática para lactantes y
niños de corta edad son la vacuna conjugada contra H. influenzae tipo B y vacuna
conjugada heptavalente contra neumococo. Se recomienda utilizar la vacuna
antineumocócica polisacárida 23-valente para evitar la enfermedad invasora por
neumococos en algunos grupos de alto riesgo que tengan más de dos años de edad. En
este grupo se incluyen ancianos, que tengan alguna enfermedad crónica primaria como las
de tipo cardiovascular, diabetes mellitus, sujetos con enfermedades subyacentes crónicas
como enfermedad cardiovascular, problemas pulmonares crónicos, fugas de LCR y
asplenia, entre otras. Se recomienda en la actualidad aplicar una vacuna antimeningocócica
tetravalente conjugada para todas las personas sanas de 11 a19 años y de 20 a 55 años
de edad que estén expuestas a algún peligro como viajar a áreas endémicas. En el caso
de niños de 2 a 10 años de edad en riesgo de contraer la enfermedad, también se puede
aplicar la vacuna conjugada. Para los adultos mayores de 55 años se recomienda usar la
vacuna antimeningocócica polisacárida mientras se evalúa en dicho grupo de edad la
vacuna conjugada.