i Psico

En las iiltlmas décadas se ha consolidado el movimiento hacia la integración

en psicoterapia, entendiendo que cada sistema terapeutico particular propor-
ciona sólo respuestas parciales a los problemas que plantea la cllnica psiw-
lógica. Este libro presenta un modelo integrativo w n la finalidad de superar
algunas falsas dicotomias planteadas por los sistemas tradicionales, lo que
71 Jorge Corsi
-
con la colaboración de María Mucci

.( Psicoterapia -
cupone adoptar una actitud abierta y no dogmhtíca que permita dar respues-
tas flexibles y creativas a la diversidad de problemas w n los que se enfren-
tan los terapeutas. La wnstrucción de un Modelo Ecológico Multihensio-

-
nal que proporcione sustento conceptual a este propósito intenta tener en
cuenta la amplia gama de determinantes que operan sobre las situaciones
humanas y trabajar w n recursos que sean lo suficientemente dtnámlwc m
I intearativa
mo para operar sobre las diferentes dimensiones del problema.
Este modelo integrativo, elaborado por el autor a partir de su vasta experien-
cia clínica v su extensa travectoria en investigación Y docencia, se basa en
PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
MULTIDIMENSIONAL
 PSICOLOG~,PSIQUIATR~A
Y PSICOTERAPIA Jorge Corsi
ÚItiinos títulos publicados
(con la colaboraciói~de María M~icci)

192. S. Heber (comp.) - C d i w de mama

193. L Bin,L Diez yH. W&uUrp(mmps.)
- Datamiento psicopedagdgico
194. E. ñaiina -Adi.xiones'
186. R. O.Benenzon - Mwicoterapi~
-
196. Í.D. Yalom Psicoteropita existen-
cial y turapia de grupo
197. M. M. Casullo VD.Pdez ímmus.)
Cultura y h i t i d
- -
198. A. Bentovim Sistemas organiza-
dos por tramas
199. R. D'Aivia (comp.) -El dolor: Un
e&ux uaterdhiplinh
-
200. G. Rinaldi Prevención p s i m -
1nábica detpdcients quirirgico
201. J. Freeman, D. E p b n , D. Lobo-
viiz - nmpui narrntivapam niiros
202. H. G. Procim (comp.) -Escritos
esenciales de Milton H. Er&oa,
vol. 1, Hipnosis y psicologia
-
203. H. G.Proctet (comp.) Escritos
esenciules de Miiton H. Erickson,
n 223. J. Babi -La mente narrativa
-
204. B. F. Olum Ayudar de forma
efectiva (Counselling), Tdcnicas
de te>.apiQy entrevista
-
206. B. Maher (comp.) George R
Kellv. PsicoEoPia de los comtruc-
desarrollo psíquico: su psiedi-
námica
-
203. M. Payne Qrapia narrativa
209. B. Biain de Touzet - Ibrtamudez
Qué cs, qué hacer
C, Botella. R. M. Baños v C.
-
PerpiñB (&mps.) Fobia micial
J. Corsi (comp.) Maltrato y -
abuso en el ámbito dom4stico
-
S. Velázquez Vwlencias coti-
- dianas wrolencia de g61iei.o
-
214. M. M. Linahan Maaual de los
trastornos de personalidad 1á-
mite
216. B. L. Dunoany otms -Psimtampia
can casos n i m ~ ~ ¿ b l e s U PSICOTERAPIA INTEGRATIVA
MULTIDIMENSIONAL
tlva co~rniños y adole?&ntes-
-
217.1. Caro Psicoterapia cognitiua
213. M. Garrido, P. Jaen y A. kvarez
-
(comp.) Ludopatla y r8lacio1los
fanu'liares
222. E. Joselevich - iSoy un a d u h con
ADlHD?
224. M. k kvarez González y M.
-
Trápaga Ortega Principios de
neurocienciaspara psicólogos
225. E. Día Bleichmar Manual de -
osicoteraoia de la relwidn oa-
drm e hijos
226. J.-A. Garoía M a d ~ r r aY otros -
opemtiua
227. C. F. Nawman v otras nmtorno -

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COD Psimterapia lntegratlm multldimenslmal / mn
oolgbaradbn da: Malla Muccl- 1" ed; Buenos Aire6 '
Paldas. 2005.
160 p. : azx16 cm.. (PSIWIO@S,psiqu~atrisy
nilsotmpla)
ISBN 95012.34857
1. kiEoterap12.2.Psloolog[a Cagnlllva l. Mucd, Mata,
colab. 11. Mulo

Cubiertn de Gustavo Macri

la. odieidn, 2üü6

@ 2006 de todaslas ediaonea

Editorinl Paidós SAICF
Defensa 599, Buenas Aire8
e-aul: litermaWb~dpaidug,wm,ar

Queda hecho el dephita que previene In Ley 11 723

-
Impreso eu la Argentuin Printed in Argentina

Impreso on arsfim MP3,

Sniitiago del Estem 338, Lnnús, en ~iinyoda 2005
T i d a ' 2000 ejemplaros

ISBN 960-12-3465-1
 .
Capítulo 1 El campo de IM psicoterapins .................................... 15
1 . Psicoterapias resolutivas v n ~ psicoterapia6
~ s reconsliuctivas . 18
2 . Los modelos psicolerapéuticos ................................................. 21

Capítulo 2.La evolución de los modelos terapéuticos:

del determiniSrno al construecionismo .................................. 27
1. La coniroversia determinantes internos / detexininantes
externos ..................................................................................... 27
2. La noción de cleterminismo recíproco .................................... 30
3. La perspectiva constructivista ............................................... 31
4. 171modelo psicodinámico en psicoterapia (PurMm'a Muco) ... 35
5. El modelo conductual en psicoterapia ................................... 50
6. El modelo cognitivo en psicoterapia ....................... .
. .......... 53
7. E1 modelo interaccional en psicotempia ................................. 57

.
Capítulo 3 El modelo multidimensiod en psicotenpia ............ 61
1. La cuestión del eclecticisino y su cuestionamiento ................. 64
2. Los Fundamentos del Modelo Miil~idiinensional.................... GG
 2.1. La Teoría del Determinisino Recíproco ........................ 67 ... 5. Estrategia tempéutica ................................................................152
2.2. El Modelo Ecológico .......................................................... 69 6. Objetivos y recursos multidimensionales .................................156
2.2.1. La adaptación del modelo ecológico al campo
de las psicoterapias: el Modelo Ecológico
Multidimensioilal.................................................... 73
2.3. La concepción ecosistémico-111ultidin1e11sional
del cambio ........................................................................... 75

.
Capítulo 4 Evaluación. planificación y focalización ..................
77
1. La constr~~ccióii de un foco inultidimensioual ....................... 79
2. La planificación de los recursos terapéuticos ....................... 80
3. Evaluación de LUI caso desde la perspectiva del Modelo
Ecológico Multidimei~sional:Noriiia B ............................... 82
4. Evaluación de resiiltados y el problenla de la eficacia
terapéutica ................................................................................. 106

.
Capíiiio 5 Un caso clúuco analizado desde una perspectiva
.
nrultidimensional .................... ............................................ 111
1. Priiilera entrevista ........... . . . .......................................... 111
2 . Segunda entrevista................. . . ...........................................121 1
3. Au~obiografia....................................................................... 128 1
4. Plrii~~cació~i.focalización y evolución del tratamiento ..........135 1
4.1. 170rmulaciónde la estrategia terapéutica ............ . ..........135 1
4.2. Evolución del tratamiento .................................................. 137 1
4.3. Evaluación del Iratamiento ................... . . .....................140 1
l
Capítulo 6.La aplicación del modelo mullidimensional
a un tipo específico de iuterveiicióii psicológica:
la psicoprofiiaxis quiríu.gica ( k m.Marin Mucci) ...................... 143
1. Antecedenles históricos ........................................................ 143
2. l'sicopiofilaxis quirúrgica .......................... . .......................145
3. Lectura psicológica del proceso quirút-gico ...........
...... 146
4. Psicoprofilaxis quiríirgica multidiinensional ...........................148
C
 PREFACIO

En las últimas décadas se ha consolidado el movimiento hacia la

integración en psicoterapia, al haber entendido que cada sistema
terapéutico particular proporciona sólo respuestas parciales a los
problemas que plantea la clínica psicológica. U modelo integrativo
que presentamos en este libro tiene como finalidad superar algunas
falsas dicotomías planteadas por los sistemas tradicionales; ello
supone adoptar una actitud abierta y no dogmática que pernlita dar
respuestas flexibles y creaths a la diversidad de problemas con los
que nos enfrentamos los terapeutas. La construcción de un Modelo
Ecológico Multidimensional que brinde sustento conceptual a este
propósito intenta tener en cuenta la amplia gama de determinantes
que operan sobre las situacioneshumanas y trabajar con recursos que
sean lo suficientemente flexibles como para abordar las diferentes
dimensiones del problema.
El contenido de este libro es el producto de muclios años de
docencia universitaria. El intercambio con sucesivos gmpos de
estudiantes ha permitido que las páginas siguientes puedan ser
entendidas como el resultado de un verdadero proceso de co-
construcción del conocirniento. Es por eso que agradezco en primer
lugar a centenares de alumnos y alumnas de la carrera de Psicologia
de las Universidades de Buenos Aires y de Paiermo, con quienes
hemos compartido la discusión del modelo que aquí presentamos.
Y a María Mucci, quien me ha acompañado en ese recorrido docente
durante losúltimosquinceañosy que, adeiiiás, hajerarquizado estaobra
con su calaboiación.
 Mi reconocimiento a laLibreSaTekné, que ha permitido durante
muchos años que los apuntes de clase que dieron origen a este libro
llegaran a las manos de los estudiantes bajo la forma de un opúsculo
que contenía el germen de lo qtle hoy presentamos como Psicoie-
rapia Integrativa Multidiinensioi~al.
El reto de la integración en psicoterapia recorre en la achialidad
la producción científica de diversos países. Desde éste, nuestro lugar
e11 el mundo, intentailios aportar tina ihirada que signifique un
avance en los esfuerzos por superar los enfrentainientos estériles
entre escuelas, poniendo en el centro de nuestra preonipaci6n a
nuestros pacientes, con sus problemas únicos e irrepetibles.
I
i
l
1
1
1
1
A lo largo del siglo XX, el término 4psicoLerapian ha ido
abandonando toda pretensión devocablo monosémi.co para transfor-
marse en una palabra que requiere cadavez más adjetivos calificativos
para dar cuenra acaba& de su significado. En la actualidad, si
queremos ser medianamente precisos al referirnos a algún proceso
psicoterapéutico en particular, necesitamos recurrir a algunas de las
siguientes especificaciones: <individual., «grupalu, <de pareja*, .de
familia., nvinculw>, ~psicoailaliticax, usistémicai~, aguestálticav,
~psicodramáiLca,.cognitivax, ~ccomportamenialn.~existencial., ubre
ven, *de apoyan ...y podríamos seguir. Ademis, dado que los criterios
clasificatorios se refieren a distintos niveles (marco referencial
teórico, encuadre técnico, objetivos terapéuticos, etc.), podrían
combinarse paraacotar aún m& el significado. Así, podrlamos hablar
de una terapia familiar breve de orientación siscémica, de una terapia
psicoanaütica de pareja, de un psicodmna psicoanalftico o de una
terapia individual cognitivo-conducnial.
La proliferación de métodos psicaterapéuticos ha sido tan extensa
que, ya en 1980, Herink había descripto 250 formas diferentes de
psicoterapia que en ese momento se hallaban en uso. Aunque, en
rigor, muchas de elias no constituyen verdaderos sistemas terapéu-
ticos, no deja de llamar la atención la tendencia que se observa hacia
la atomización y sectorización del conocuniento cienmco en este
campo.
Este autor ha realizado sus relevamientos en países del hemiderio
norte. En nuestro pafs, el prestigio y la difusión alcanzados por el
psicoanálisis han actuado como una especie de membrana reguladora
 con respecto a la i~itroducció~~ de metodologías terapéuticas basadas
en otros modelos teóricos. En consecuencia, la dispersión es menor;
pero también es menor la posibilidad de elección, entre las distintas
modalidades terapéuticas, de aquella que mejor responda a las
necesidades de cada paciente y al estilo de cada terapeuta.
Podríamos decir qne la segunda mitad del siglo XX se ha
caracterizado por la aparición de escuelas de psicoterapia y orienta-
ciones terapéuticas que con frecuencia llevan el nombre del autor
que les da origen o del sistema teórico en el que se apoyan. A su vez,
los terapeutas que adhieren a tal o cual escuela pasan a *denominar-
se. de la misma forma: freudianos, lacanianos, rogerianos, erik-
sonianos, etc.
Si consideramos este fenómeno desde la perspectiva de Thoinas
ICulin, nos estarfa reinitiendo a esa etapa de la evolucióii del
conocimiento uentifico a la que él denominó peconuergonte, o
ffrel>arcuiigmácica,caracterizada,precisamente, por la proliieración de
teorías rivales.
En un artículo deiion~inado.La tensión esencial en Psicología*,
Serroni-Copello (1986), ref~iéndosea esta etapa, sefialaba:
Como las escuelas defienden sus propias teorías y, en sii afán de
competir por el dominio de su campo de investigación,combaten los
fundamentos de las teorías de sus rivales y reexaminan de continuo
sus primeros principios, el progreso de su ciencia se rediice a los de-
sarrollos dentro de cada escuela particular; pero, frcnte a la imposibi-
lidad de integrar estos resultados, casi no hay signos de progreso en
la disciplina comúsi que todas pretenden representar. En no pocos
casos, las fmcti~ras
en k comunicación entre esciielas termina alimeii-
tando Fanatismos [...l. Esta pluralidad de escuelas obliga a los piinci-
piantes a enfrentar un dilema: o examinan las pruebas relamas a cada
escuela (lo que en ciertos campos es inaterialmente imposible) o eli-
gen una de ell- y sc conducen como si el resto no existiera.
Me veo tentado de agregar que elegir*, en este caso, puede
resultar una especie de euíemisino, ya que los mecanismos por los
cuales un principiante adhiere a tal o cual escuela estan fuertemente
condicionados por el tipo de formación recibida. Imaginemos una
Facultad de Psicología en la cual la inmensa mayoría de sus materias
u.ansinita la perspectiva teóiica del conductisnio, en la que se
aprenda a pensar desde el conductisino y a criticar a todos los otros
marcos conceptuales. Un graduado de esa imaginaria facultad
tendría un amplio conocimiento de las teorías conduclislas en sus
diversas vertientes, y una vaga noción de la existencia de otras
escuelas de pensamiento (generalmente, a partir de las críticas hacia
las mismas).Tal vez, un alto porcentaje de esos graduados *elegirían*
la perspectiva conductista, ya que es inuy diGcil optar por lo que no
se conoce.
Desde Ii~egose trata de un ejemplo imaginario, pero sirve para
introducirnos en algunas característica5 comunes a las escuelas en el
campo de las psicoterapias. En términos generales, si considemoslos
factores que definen la relación entre los distintos sistemas
psicotenpéuticos, hay dos de ellos que sobresalui. el niutuo descono-
cimiento y la mutua descalificación. A primera vista, parece iiicon-
gruente que se pueda descalificar lo que se desconoce; sin embargo,
ambos factores suelen darse con una curiosa simultaneidad.
En efecto, no parece interesar a los terapeutas el intercambio de
informacióii inter-escuelas, con el objetivo de confmiitar los respec-
tivos sistemas teóricos, instrumentos técnicos y experiencia clínica.
Mucho menos parece entusiastn~losdiscutir la evaluación de los
respectivos resultados terapéuticos. Pareciera que un código no
explícito indica que el único intercambio permitido es el social;
cuando se trata del nivel científico, cada uno permanece recluido en
su propia escuela. Significativamente,a los grupos así configurados
en la Argentina se ha dado en llamarlos ecapillasa. La figura parece
adecuada, ya que muchos confunden su adhesión a determinaclo
sistema teórico o terapéutico con una religión personal. Por cierto
que situarse en el lugar del dogma religioso anula toda posibilidad
de intercambio de informaci&n, discusión científica o evaluación
recíproca.
A la fragmentación derivada de los dogmas teóricos hay que
sumarle las diversas rupturas que se producen dentro mismo cle cada
escuela, no siempre motivadas por divergencias teóricas, sino más
bien por conliiictos personales, ambición de poder o auil intereses
económicos. De ese modo, se van coifigurando grupos que basan su
cohesión en la crítica y la descaliicación hacia otros grupos, o bien
en la sumisión religiosa a un líder carismático o presligioso (prestigio

que, por otra parte, se diluye apenas transpuestos los límites de la
correspondiente ucapülau) .
Todos estog elementos permiten visualizar al campo de las psicote-
rapia~como Eragmentado y disperso, con escaso intercambio entre
sus componentes, con fronteras relativiunente rígidas entre sus
sistemas y, dentro de éstos, cierto grado de dogmatismo en muchos
de sus representantes.
1. Psicoterapias resolutivas vermspsicotempiasreconstructivas
La evolución histórica de las psicoterapias ha 1-ecorridoun camino
que va desde las propuestas de sreesmicturación de la personalidad*
hacia las centréadas en la uresolucibn de problemas*. Estas últimas
muchas veces han sido denominadas *terapiasbrevesa. Para conocer
la manera en que se ha producido la dialéctica entre estas dos formas
de entender la psicoterapia, tenemos que remontamos hasta casi
principios del siglo XX. En efecto, tal como lo señala Lucio Pinkus
(1984):
f...] en los inicios del ~>sicoanálisis,
el problemade una terapia &re-
ve. no tenía razón de existir. Los análisis practicados tanto por Freud
wmo por sus primeros discípulos tenían una duración sumaqente
inedida, y nada hacía pensar en el proceso de prolongación de17trata-
miento que vendría posteriormente.
Si consideramos el término «breve* sólo en su connotación
temporal, parece que desde el comienzo las terapias fueron breves.
Sin embargo, el concepto actual de *psicoterapias resolutivas*
excede en mucho la mera duración del tratamiento. En efecto>
además del tiempo, se consideran otras coordenadas esenciales para
definirlas.
Podríamos intentar un sucinto rastreo histórico de cómo Fueron
surgiendo tales coordenadas:
Muy tempranamente, en 1918, Sandor Ferenczi se planteaba la
necesidüd, compartida por Otto Rank, de encontrar un método aclivo
de tratamiento. Como se puede ver, en el comienzo la pregunta no
fue cómo acortar los tratamientos, sino cómo Iiacerlos m& efectivos.
EL W P O DE LAS WICOTEKAPlAS
Podeinos considerar esta preocupación como el unbrión de otras
búsquedas, que alcanzarían su rnáximo desarrollo en la segunda
mitad del siglo XX.
En 1946, la publicación de Psychoanaliflc Therafjy,de Alexander y
French, marca otro hito importante, ya que en esa obra aparecen
desarrollados algurios puntos esenciales, tales como la noción de
flaziúildad en la relación terapéutica, el concepto ríe conJicto focat,
y la propuesta de plan$mn'6n de la terapia.
En la década de 1950, en 1aTavis~ock Clínic de Londres, M. Baliilt
y D. Malan orientan su investigación clínica hacia la conceptualiza-
ción de las terapias breves, usando por primera vee el concepto de
Joco terapéuticoy profundizando en temas tales como el diagndsticopara
la krapia y el tipo de wcnmlo paamt6terapmiu en estas terapias. En
1963, Malan publica nA study of brief psychotberapy*; a partir de
entonces, queda establecida la denominación.
Por ese entonces, Malan señalaba que la duración de una
psicoterapia breve podía estimarse entre 40 y 50 sesiones. De ahí en
adelante, diversos autores propusieron distintos criterios para esla-
blecer la duración de los tratamientos. Por lo tanlo, si intentáramos
defuiir a las terapias resolutivas a partir de su duración, encontraría-
mos una considerable dispersión.
Sin embargo, tal dispersión se reduce cuando dejamos de lado la
cuestión temporal y atendemos a los elementos que confiwan la
estructura cualitativa de estas terapias. Independientemente de la
variación de los marcos teóricos referenciales, que pueden ser
psicodinámicos, sistémicos, cognitivos o comportainentales, existen
algunos núcleos comunes a todos los enloques de la Psicoterapia
Resolutiva:
1. El objaiuo de la terapia es la resolución del problema que le pre-
ocupa al paciente.
2. El pmcem terapéutico toma la forma de un lrabajoJocnlizad~en
el problema, -
3. Los procedimientos terapéuticos están caracterizadospor su@
xibilidad.
4. El terapeuta desempeiia un rol activo.

Por lo tanto, más que su duración, son éstos los parámetros que
permiten delimitar el campo. La i~laciónpaciente-terapeuta está
eiiniarcada, pues, por la flexibiiidad del encuadre y el centramiento
en los aspectos problemáticos definidos por el motivo de consulta
Parlmos de la base de considerar que no todos los pacientes
reciben igual beneficio terapéutico con los mismos métodos. Sucede
a menudo que cuando la teoría se coloca en el centro, en uii lugar
privilegiado, el paciente y su problema quedan automáticamente
relegados a la periferia. En cambio, desde el marco conceptual de
las psicoterapias resolutivas, el paciente y su problema ocupan el
centro de la situación terapéutica; el terapeuta y su teoría se ubican
en la periferia. Se podría11 graficar estas dos perspectivas del siguiente
inodo:
7T: teorfa del terapeuta PP: problema del paciente
. resolución de problemas.
Las teorías son modelos construidos para dar cuenta de la
realidad, y no moldes rígidos a los que ésta debe adaptarse. Cuando
un terapeuta intenta forzar la realidad del paciente para hacerla
«entrara en sus moldes teóricos, a menudo éste termina por
abandonar el mtamiciito. A continuación, el terapeuta d e h e a este
EL CAMPO DE LhS I'SICOTILRAI>IAS
gesto como wesistencia~y, al hacerlo, evita evaluar la posibilidad de
que el error haya estado en el método empleado.
De ahí la propuesta de flexibilidad como uno de los ejes
principales para el trabajo en psicoterapia. Tal flexibilidad no es
siuOnimo de falta de rigurosidad. Por el contrario, implica un
conocimiento amplio y fundamentado de distintas formas de
abordaje terapéutico, una renuncia rr la convicción narcisista de que
el propio marco referencia1 es el correcto y todos los demás son
erróneos, y una actitud abierta y antidogmática.
La búsqueda de flexibilidad en el encuadre y los esfuerzos por
focalizar la larea terapéutica caracterizaron los primeros 'trabajos, ya
citados, en el campo de las psicoterapias resoltitivas. Todos ellos
provenían de las filas del psicoanálisis. Pero simultáneamente se Eue
desarrollando otra línea de investigaci&cbasada en la aplicación de
la teorfa de la comunicación y de la teoría de los sistemas al ámbito
~sicotera~éulico. Un primer antecedente está representado por la
+ u i ~ @ c i Techniquts i 4 Bnej ~g~no~her&y, de
_CP' -
Erickson en 1954, pero fue durantelas décadas de 1960 y 19'70cuando
se generaron los mayores desarrollos, en coincidencia con el estabie-
cimiento del Centro de Terapia Breve del M.R.I. (Mental Research
Institute de EaeBltr>, CaliIornia). Autores como Haley, Watzlawick,
__C_
Weakland, Fish, Bodíí y otros, realiaron importantes aportes para
conceptualizar las terapias desde una perspectiva tnteraccionai. U
éniasis de esta línea de trabajo estuvo puesto en deteririinar el modo
en que se forman los problemas, y en buscar el método para
sbliicionarlos mediante técnicas efectivasy en el menor tiempo posible.
i como e pmcoanalisis, parGendo de un modelo médico de
enfermedad, se proponía la cura¿&n como obietivo terapéutico,
ei grupo de Palo Alto, partiendo de un modelo de salud, acinió el
concepto de cnmúto. Proponerse un cambio, en lugar de la .cura-
-
ción., es el signo distintivo de las terapias orientadas hacia la
2. Los modelos psicoterap6uticos
Si bien hemos delimitado los parámetros esenciales que defien
a las psicoterapias en general, necesitamos ahora precisar los motivos
 PSICOTERAPIA INlZGRAT1VA MULTIDIMI$NSIONN.
por los cuales utilizamos el plural, en vez de hablar de .psicoterapia*,
en singular.
En realida& denli-o del campo de las psicoterapias, coexisten
que contiene elenlentos teóricos,S-
-
distintosmodelos terapéuticos. Un modelo es una esbnictura concephial
A
,
.
que intenta explicar cierta
área del temas o, problemas y que, a la vez, proporciona insbnimentos
para operar sobre dicha área, con vistas a producir un cambio.
La reflexión epistemológicapermite identificar, eii cada modelo,
tres niveles distintos: - confiere mayor importancia a algt~nosdeterminantes por
1. EL nivelde losfundantentos, o cosmov&ión:son los principios y valo-
res iiiis generales en los que se apoya el modelo, como la con-
cepción acerca del universo, del ser humano, de la sociedad, que
proporciona el~sustentofilosófico e ideológico a las teorias.
A menudo, los fundainentos no están explícitamente enuncia-
dos en la formulaciói~de los modelos, pero siempre es posible
inferirlos a partir del examen epistemológico.
2. El nivel de las le&' en él, se mtenta explicar los hechos de la
realidad por medio de un sistema de hipótesis que configuran
1. En un articulo titularlo aEpistemología de la psicología: la logititnación de la
psicología clinicax (Ealelln d~Psicoiu&vol. 11, n* 6, 1989), Rabl SerroniGopello se-
ñala: .El sistema conceptw~lque los psicólogos pioducimos (relacionado con nltes-
tro mundo su~&voporlasprclelisiones de saber, con nuestro nnrndo o6jejelivo por el de
referelites concretos y con nuestro niundn rodal por las pretensioiies de validez) está
dividido en tres subsistemas abstractos que mantienen entre si relaciones lógicas. Un
priiner subsistema eslá compuesto por el conjiiiito de las teorías de los hechos psico-
lógicos. Se trau de sistemas de hiiótesis Iior-losque inteiiiarnos,mediante la i.ar.ón
empiricomialitia, describir, explicar y p.eclecir los estados, sucesos y pr~occsospsi-
cológicos. Son, pites, 6@aamprim2Ó#cmy esperarnosel reconocimiento social de niiee
iros argimentos en favor de su rinriaá Un segundo subsisreina está compuesto por
el conjunto de las teorías de las tnnslormaciones psicológicas. Se trua aqui de sute-
inns de reglas por los qiie $tenta>nos. mediante la 1an6nfundiunenul, diseñar t6uii-
s p ~ fines determinadosy hacer pxevi^jones acerca
casdel cnipleo de ~ i ~ e c l i oalcanzar
de los cainlrios posibles de los hcchos psicológicos. Son, pues, m ' m f>simIn~u>ldgtm
y esl?e¿;linos el reconocimiento social de nuestros argumentos en Favor de su @m-
c k El tercer subsistema está conipiiísto por el conjunto de las teorías de las prácti-
cas psicológicas. Se tiaia en este caso de sistemas de planes por los quc intentamos.
mediante la razán herinenéutica, guiar iiuestns acciones terapéutrcas y hacer pro-
nósticos de sus resultados. Son, pues, &~rím#sicqbraxroIBgims y esperamos el recono
ciinieiito social de nuestros argumentos en favor de su e/imcim>.
EL CAMPO DE LAS PSICOTERAPIAS
el marco conceptual a partir del cual se responden laspregun-
tas acerca de los tenias o problemas de iin área deierniioada.
En el área de las psicoterapias hay dos elementos de ese marco
conceptual que cobran especial relevancia para diferenciar los
distintos modelos terapéuticos:
a) La concepción acerca de la ,@gentinación psíquica, que
sobre los demás.
b) La concepción acerca del cambio fisicoló~ico.
3. L1 nivel de laslécnicac proporcGna los iiisuii~iieiitosque se pro-
y
ponen introdiicir cambios en la realidad.
Una vez discriminados estos niveles, podemos decir que existen, '
dentro del campo de las psicoterapias, distintos inodelos teiapéuti-
-cos, cada uno de los cuales parte de un determinado marco
conceptual teórico, e s ? o no sus fundamentos cosmovisionales,
y propone un conjunto pariable de recursos técnicos para operar-
las situaciones terapéuticas.
En cuanto a los ejes señalados (la concepcióil acerca de la
determinación psíquica y el cambio psicológico), veremos que todo
modelo terapéutico tiene respuestas diferentes a las pregiinm
~kanteadaspor cada uno de ellos (en términos simples: c% esm
li
ias'causas del problema y cuái es el modo de resolverlo).
Con respecto al primer eje, aigunas teorías han enfatizado los
determinantes b i o i ó R m a psicopatolo~íay otras han privilegia-
- los detemiinantes sociales (la vieja polémica nuáurc6-9aurlwru).Las
do
teorías psicodinámicas se han cenhado en los factores intrapsíquicos,
los enfoques sistémicos han edatizado los intemcionales y los
.
-
conductistas privilegiaron los factoresde aprendizaje e influencia del
a i mnte.
- s o d e l o causal que cada terapeuta adopte tiene una obvia
correlación con la dirección del esfucrzo terapé~itico.
Haminond y Staníield (1981) sefialan que, en general, se puede
afirmar que cada escuela se ha cenhado en aspectos descuidados y
olvidados por otras, pero suelen caer en una getieraliiación prematura.
En rigor, no podemos hablar de teorías erróneas sino, más bien,
de teorías parciales. Por lo general, en el campo de la clííica, cada
u110 de estos enfques puriaies resultan insuficientes para consido
 EL CAMPO DE 1 . M I ' S I C O T E ~ P l ~

rar y tralar la compleja variedad de situaciones problemáticas que

presentan 10s pacientes.
En relación¡con el segundo eje (la concepción acerca del cambio),
I 3) Modelos lera1>hticosbados m el!ata[lignu copilivo
Se basan en el estudio de los procesos mediadores y en una con-
cepción que otorga predomhio a los patrones cognitivos y a los
Haley 1 (1987) seiiala que, en coincidencia con el pensamiento
sistemas de creencias en lageneración de las conclucta~proble-
iacionaiisla,afines del siglo XIX y comienzos del siglo XX se comenzó
P máticas. Sus técnicas intentan lograr reestructuraciones cogni-
a sostqner que las petsonas cambian cuando alcanzan una mayor
tivas.
comprensión de sí mismas. Freud aceptó la idea de que el conocimien-
4 ) Modelos l e r a ~ l i c o basados
s en el 1>aracl@u inha&o?&
to de uno mismo ocasiona el cambio, pero aiíadió la necesidad de
El marco conceptual se deriva de la teoría de la coiri~inicación,
Iiacer consciente lo inconsciente. Más tarde, la psicoteiapia empezó a
la teoría de los sistenlas y algunas teorías de la interacción hu-
poner el acento sobre la fonna en que el individuo se relaciona con los
mana. Su objetivo terapéutico es introducir cambios e11las pau-
-
deinis, más que en sus procesos internos. Se incluyó progresivamente
la consideracion de otras dimensiones de cambio, tales como la
tas de comunicación-interacción.
5 ) Modclos Uruph~ticnrbmnrlos m elparadipm int~graliuo
interacción w ~ ay lfamiliar, el len ua'e cor oral, las experiencias
+P--
emocionales y sensoriales, ia mo ificación de conductas )Lb-
Parten del intento de considerar la amplia gama de deterininan-
tes que operan sobre las situacioneshumanas, y trabaja con re-
ambiente, la revisión del sistema de creencias, la utilización de cursos lo suficientemente flexibles como para o p e m sobre las
-
drogas,entre otras expeiiencias, que se corresponden con otras
tantas concepciones acerca del cambio.
diferentes dimensiones del problema, ubicándolas en coniex-
to (familiar, inslitucioi~al,social, cultural).
Ahora bien, ¿cuáles son los distintos niodelos que coexisten en el
campo de las psicoterapias? Cialqwer pretens5n clasificatoria sería
insuficiente, ya que inevítablemente dejaría afueraa algún sector. No
obstante, podemos inteiitar, sobre la base de los dos ejes antes
- Recorrer el campo de las psicoterapias implica una mirada que
reconozca la especificidad teórico-técnica de cada uno de estos
modelos terapéuticos. Como ya señalamos, lo más frecuente es el
mencionados, recortar los modelos terapéuticos contemporheos
desconocimiento mutuo enire quienes trabajan con uno u otra. De
iiiás representativos, aiinqiie siempre estaremos omitiendo algunos
ahí que se hayan desarrollado en el campo de las psicotenpias teoi-ías
que legitiinarneiite reclainarán ser incluidos. Tomaildo en cuenta el
marco conceptuai desde el cual se estructura el modelo y, siinultá-
y prácticas aparentemente divergentes, definidas como mutuamente
excluyentes. Al no considerar los aportes que no provengan de su
neamente, la dimensión de cambio a la cual a p u n m sus reciusos
propio modelo, los enfiques ~unidimensionales»(aquellos que
técnicos, se perfilan cinco grandes grupos:
considem una sola dimensión de cambio) tienen, al menos, dos
aspectos en comíui:
1 ) Modelos Wa&%lia>s h a d o s cm el patadigna psirdinámico
Se apoyan fundamentalmente en el marco conceptual psi- a) Cierto grado de dogmatisino, a veces lindante con la creencia
coanalítico (en sus distintas versiones, pero especialmente re~igioii.
en la línea noyteainericano-canadiense)y sus principios tera- b) La pretensión de que sus n~étodosson de aplicacibii universal.
péuticos apuntan al logro de reestrucíuraciones en el nivel
inirapsíquico. Apoyándose en la defensa de una supuesta pureza epistetnológica,
2 ) Modelos hafihticos basculas en el paradima conduclual tales enfoques suelen planíear falsas dicotoinías:
Se derivan de las teorías conductistas del aprendizaje, y sus téc-
nicas están disefiadas para el logro de una modificación del coin- Métodos directivos versus métodos no directivos
portamiento. Reestructuración intrapsíquicaverswmodificaciónconduc~ual
 PSICOTERAPIA INTECWTIVAMULTIDIMENSIOWV.

Recursos verbales v~rsusrecursos no verbales

Én~isisen el pasado versus énfasis en el presente

Tal vez sea en legítima defensa de la pureza conceptual de sus LA EVOLUCI~NDE LOS MODELOS TERAPEUTICOS:
DEL DETERMINISMOAL CONSTRUCCIONISMO
respectivas te?& que los representmtes de cada modelo se
atrincheran dentro de los Iínutes de sus campos teórico-prácticos, y
ven como sospecho son todo elemento proveniente de *afuera>>.
En todos los casos, se corre e1 mismo riesgo: no responder a las
necesidades del paciente, sino a ias exigencias del propio marco
teórico.

1. Ia controversia determinantes internos / determinantes externos

Los postulados originales del psicoan6lisis y el conductismo, en

fiiilción de los fundamentos epistemológicos diierentes desde los
niales definen la coildición humana, 'epresentan posiciones diarne-
tnlmente opuestas en cuanto a la naturaleza asignada al objeto y a
la consideración del mémdo idóneo para su abordaje.
El psicoanaisis, fundado por Signiund Freud, es el resultado de
la síntesis y el desarroUo de una serie de conceptos que ya circulaban
entre los científicos de su época. Representante por excelencia del
biologicismo en psicología, esta disciplina se fundamenta en ia
concepción de un ser liumano proactivo, cuyo c o m p o r a e n t o se
encuentra innatamente dirigido. Explicación tanto de su origen
como de su meta, la pulsión es el contexto natural del fenómeno
conductual. Según esta disciplina, el desarrollo obedece a un proceso
maduracional cuyas etapas son universales. El centro de la vida
psíquica es el inconsciente, que a su vez es la sede de las pulsioiles.
La cultura, producto de la conducta pulsional humana en su función
de adaptaciirn al medio, constituiría una expresión de las mismas
leyes biológicas mivemales que regulm el comportamiento indivi-
dual. El metodo de la asociación libre, piedra angular tanto de la
investigación como del tratamiento psicoterapéutico psicoanalíticos,
tiene por objeto hacer conscientes los contenidos inconscientes que
son los determinantes de cualquier conducta o manifestación
psicológica.
 El grupo de las llainados modelos psicodináiiiicos procede del
marco del psicoanálisis freudiano, con el que tiene en común la
centralización de lo intrapsíquico como objeto de estudio. Sin
en~bargo,la mayor parte de las foimulacioiies que lo representan se
aleja en algiii~amedidade la ortodoxia que supone la adhesión a los
postulados de Freud. Las inodicaciones a la teoría, que se inician
ya en el pensainieilto de niuchos de sus primeros cliscípulos,
continúan produciéndose durante las sucesivas decadas del siglo XX
y hasta la actualidad. Los paradigmas incluidos en distinm ramifica-
ciones del psicoanálisis, tales como la tradición neofreudiana y Ia
psicoterapia breve psicodinámica, entre otras, ofrecen propo-
sicioiies,frecuentemente con algún grado de coincidencia en cuailto
al coiit~iiido,q ~ tienden
~ e a relativizar en algunos aspectos el
deterininismo del fundador. En rnitcl~asocasiones las mismas han
reducido la importancia inicialmente concedida a las pulsiones, al
inconsciente y a las etapas madui;icionüles, y han enfatizado, por el
otro, el papel de la experiencia consciente y los factores iiiterperso-
nales y ocioc culturales presentes en la realidad individual.
El con&Uzkto, en cambio, entraña la noción de un hombre
meramente reactivo a la circunstancia externa Cualquier modalidad
de compoi~tamieiito,desde la más simple hasta la más compleja, es
aprendida a partir de las asociaciones establecidas entre las respues
tas y los estímulos amhientaIes. El objeto de estudio es la conducta
obsennble, evaluable y cuantificable. Se destaca la importancia del
método experimental en cualquier etapa de la evaluaeiói~o de la
intervención terapéiitica. Los modelos conductuales enfatizan el
cwicter coiicreto, operativo y niinuciasamente estructurado de los
tratamientos, cuya eficacia depende de las técnicas utilizadas y cuyo
objetivo es la modificación de la conducta inadaptada, que, al igual
que la normal, es aprendida por el sujeto.
El origen del esfuerzo por aplicar los principios del aprendizaje
a la cünica se reinoirta a la escuela de fisiología tusa en los inicios
del siglo XX y a los estudios de Pavlov y Betcherev acerca de los
procesos de condicionamietito, los cuales -según ellos- podían
explicar iiiia amplia variedad de cond~ictas.A sus aportes, y a los de
J. B. Watson, se suman, dentro de la corriente asociacioiiisra, los
trabajos de M. C. Joiies, Tliorndike, Hull, Wolpe, Tolman, Guthrie,
Sltinner, Bandura y Walters. De esas contribuciones -entre otras-
siirgen los tres paradiginas del aprendizaje: el del condicámzai~ziento
cIríriw, que explica cómo un estimulo inicialmente neutro llega a
provocar respuestas condicionadas como consecuencia del empare-
jamiento con otros estímulos; el del condicioilamimto q~erante,que
establece la capacidad del contexto ambiental para incidir en la
frecuencia de aparición de una conducta al reforzarla positiva o
negativamente o no reforzarla; y el del apmdkaje por no&Wo, que
destaca el apreildizaje de conductas complejas que se produce a
partir de la observación de un modelo.
Las más importantes reformulaciones surgidas del conductisino
son las producidas por algunos de sus representanles que se
plantearon el problema de la diferencia entre los objetos del mundo
físico y los objetos tal y como son para el individuo tras la acción
mec1iadoi-a de los procesos perceptims. Dentro del campo de la
psicología se relaciona el inicio de este enfoque con la aparición del
condttdismo madiacional o covariank (cuyo representante más conocido
es Tolman), el cual asigna a los contenidos mentales un carácter de
respuesta encubierta tan relacionada con la contingencia ambiental
como lo está la conducta manifiesta. La conducta anormal aparecería
referida al momento en que ambos niveles conduchlales no actúan
armónicamente en función de la adaptacióii.
Así, del enfoque anterior surgen los modelos cognitivo-
conductuales, que conforman junto con otra varie&ad de proposi-
ciones de diverso origen el gcupo de los modelos cognilivos, de
gran protagonismo en el campo actual de ta psicoterapia. El rasgo
coniún entre ellos es la importancia concedida a las cog~~iciones
(ideas, imágenes, creencias, expectativas, etc.), las cuales serian
patrones complejos de significado en los que participan emociones,
pensamientos y conducta. Según Bruner (1990), el objelo sería *el
signiiicado y los procesos y transacciones que se dan en la
constmcción de los significados*.
La representación, que alude a la elaboración simbólica de la
realidad que guía el comportamiento,pasa a ser un Iactor fundameii-
tal para comprender la intencionalidad del nusmo. Para miichos
autores el proceso representativo de la realidad conlleva una
verdadera constnicción de la misma que compromete lanlo a los
procesosselectivos de la percepción como a las liabilidacles cognitivas
 PSICOTERAPIA 1NTEGlMTIVAMULTIDl?rlENSIONAL
LA II\R)LucI~N DE LOS MODELOS TERAP~~uTICOS

que intervienen en la interpretación, entendiendo esta última como

la realidad (que en un principio son imágenes y, una vez adquirido
transformación orientada por la subjetividad individual.
el lenguaje, son en su mayor parte pi.oposicioizes verbales) como a
Hablar de realidad construida implica entenderla en función de
las posibilidades que éstas determinan en cuanto a nuevas elabora-
las creencias propias y compartidas del individuo. El objetivo de la
ciones que permiten anticipar consecuencias, efectuar juicios
psicoteixpia p p a estos modelos es explicitar el sistema de creencias
autoeduativos y determinar los patrones comportamentalesaclecua-
subyacente en cada individuo a ñn de modificar sus estructuras
dos. Estos últimos, lejos de ser entei~didoscomo una simple
cogniQvas. La relación terapéutica se diferencia tanto de la analítica,
repetición de lo ya aprendido, son objeto de una estructuración
que qxige un margen importante de pasividad por parle 'del
creativa que, si bien acude a las pautas de la práctica cognitiva y
terapeuta, como de la conductual, que enfatiza el papeI técnico del
motora representada entre las concepciones de la experieiicia previa,
misnio. En este caso, es entendida como un esfuerzo de mutua
atiende también al requerimiento de ajuste a la situación especifica,
cooperación entre terapeuta y paciente, dirigido a poner a prueba
las hipótesis representadas en los pensamientos de este último. Aunque Bandura señala que el aprendizaje puede ser directo, vicario
o autoevaluativo, destaca el papel del segundo: la msyor parte de la
conducta sería aprendida a partic de la obsewación de otros. Estudia
sistemáticamentelos procesos cogd(nt0sy motores que se involumn en
2. La noeih de determiniSrno recíproco
él, los tipos de modelado y los aspectos del modelo, el obseiYador y el
contexto que pueden actuar induciendo, facilitando o inhibiendo el
La obra de Bandura y Walters representa el ingreso del enfoque
aprendizaje. Ademb, centraliza la fimción de la imilanón como
conductual en la orientación cognitiva.
mecanismo central y la diferencia de los conceptos de identificaciói~y
En 1976,Banduraintroduce la noción de determinismo recíproco
de los que defmen a la primera como una mera respuesta mimétiea
entre la persona y el nledio, lo cual implica una separación del
refleja o producida a partir del refuerzo. Para Bandm Fa imitación
determinismo ambiental iadical, asignando una nueva actividad y
comprende la elaboración simbólica de lo observad0 en el sentido de
responsabilidad al individuo en cuanto a la generación de sus
transformación ya deswipto, es decir, de simboüzauón. Apoyándose en
conductas.A través del concepto de aambientereals que, adiferencia
estudios procedentes de dnrersas fuentes, *a que la imitación
del de *ambiente potencial*, incluiría a la circunstancia externa
aparece rudimentariamente en las representaciones de imagen corres
total, presenta una suposición de libertad relativa a la capacidad
pondientes a etapas muy tempranas de la vida, vinculada a los contactos
personal paravincularse selectivamente con esta Última. Los procesos
interpersonales infantiles iniciales (imitación recíproca), previa a l-a
cognoscitivos responsables de asignar signif~cado,a partir de una
aparición del lenguaje y con una función básicamente social. La
elaboración transForinadora de la realidad, lo son también de la
evolución de la función imitativa se produciría en el contexto del
estructuración de los patrones comportamentales que se
aprendizajeinteractivo e implicaríanivelesprogresivamente mayores de
instrumentarán en la interacción con el ambiente. A esta última,
complejidad, que avanzan hacia el predominio de las representaciones
Bandura le asigna una capacidad creadora que implica la potencia-
proposicionales unavez iniciado el proceso de adquisición del lenguaje.
lidad individual p+ modificar su circunstancia y para escoger
opciones de vida. Esto a partir de la elección de las alternativas
ambientales a las cuales se dirigirá la conducta y de la conducta
misma, que se estructura en función de las consecuencias que se
anticipen de su ejecución.
George ICelly, a quien se atribuye el primer modelo que puede
Para este autor, la actividad cognitiva transformadora de la cual
llamarse cognitivo, propuso la anticipación de consecuencias como
deriva la conducta recurre tanto a las representaciones mnémicas de
responsable principal de los procesos psicológicos y entendió el
 cambio psicológico como la adopción de una construcción alterna-
tiva con respecto al si mismo y d mundo. Paca este autor el campo
fenomeilológico individiid se constitnye a partir de la organización
jerárquica de los significados acerca de la realidad. Todos los
procesos psicológicos y conducniales se articularían con el proceso
de representary ser representados propio del sistema de constructos
personales. Este íútimo supone, para la personalidad en si1 contexto
cambiante, condiciones de previsibilidad, continuidad, constancia y
dinámica.
Los corolarios for~n~dados por ICeIly explican la interrelación
dialéctica de los constnictos o creencias del individuo con las diferentes
vertientes de sus realidades interna y externa. La elección de las
alternativas de realidad obedecería en primer término a la capacidad
de anticipar sticesos implícita en los constmclos, los cuales presentan
una cualidad significativa que entraña el contraste entre dos
condiciones opuestas. Por otra parte, a la creación de la realidad
propia de cada persona y de la anticipación y replicación de la misma
en función de los constnictos, los cuales se instauran en su
subjetividad con una organización jerárquica particular. La incom-
patibiidad enWe distinlos subsistemas de construcción sucesivamen-
te usados por el mismo individuo es percibida por éste como una
amenaza a la estabilidad de sil sistema de creencias y puede generar
reacciones emocionales tales como ansiedad, hostilidad o pánico. En
este caso, al servicio de la conciliación y/o el cambio evolutivo de los
constmctos intervienen otros procesos de construcción que permiten
ignorar la inconsistencia, rechazarla o apoyarse en otras ideas. Según
Iklly, la capacidad para aceptar diversas expresiones de la realidad
y para ajustarse a ellas estaría dada por la flexibilidad, perineabilidad y
condición proposicional de las creencias personales. Lo contrario
cabría esperarse del predominio de constructos rígidos, tales como
los de apropiación y los constelizadores.
También se rehire a los corolarios de comiinalidad y socialidad,
los cuales explican la posibilidad de acuerdo e influencia mutua
implícita el1 las creencias en alguna medida compartidas, así
coino también la capacidad empzitica asociada. Estos conceptos
señalan la posibiüidad de compartir los constnicws, pero también
señalan que ello sólo es posible de manera aproximada, ya que 10s
mismos no sólo proceden de la experiencia individual, que es úiiica,
sino también de la muy personal construccióil de la realidad.
El alternativismo constmctivo de ICelly considera en la persona
la libertad para construir su mundo red de manera alternativa y le
adjudica la ineficacia de los coilstrucros a una mala interpretacióii
de la realidad.
Simiiltáneamente, dentro del campo de la psicoterapialamiliar se
produce la incorporación de conceptos provenientes de IaTeorla de
la Comunicación y la Teoría General de Sistemas, dando lugar a un
enfoque que repercutirá definitivamente en las concepciones sobre
el coinportamiento humano y constituirá uno de los ejes estructura-
les de diversas formulaciones posteriores, algunas de las cuales serán
mencionadas en las siguientes páginas.
El niovimiento sistémico surge del trabajo de un grupo de
terapeutas familiares de lormación psicoanalítica que hacia inedia-
dos del siglo XX,y junto con L ~ I I grupo de investigadores de la
com~uiicación,se dedicó a estudiar la comunicacióil en las familias
de pacientes esquizofrénicos. Entre los precursoresy representantes
más significativos figuran D. D. Jackson, G. Bateson, P. Watzlawick,
R Laing, J. Beavin, S. Minuchin, C. E. Sluzki, etc.; entre los
antecedentes teóricos se destacan conceptu&izaciones procedentes
del campo psic~nalítico (Ackerman, Fromm, Horney, Sullivan,
Fromm, Reichman, Rosen, Wl~itaker,Bowen, etc.) y de la teoría del
interaccionimo simbólico, proveniente de la Psicología Social.
La principal contribución de los modelos sistémicos radica en una
concepción del objeto que asigna al Eenómen~ individual la
condición de exponente del sistema interaccional que involucra a
la persona, l i m i ~ c l o s eel interés de este enfoque en el primer
momento a la interacuón famikar.Junto con este concepto aparecen
otras siiposicionesfundamentales, tomadas directamente o derivadas
de las teorías de la comunicación y de los sistemas, entre las cuales
se cuentan las siguientes:
- El sistenla interactivo presenta propiedades propias, superioresy
diferentes al mero coiijmito de las individualidades que incluye.
- La interacción se manifiesta como comunicacióii y cualquier
comportamiento tiene valor de mensaje y participa del intercain-
bio com~micacional.

La coinunicación sana aparecería en primer término defuiida por
la congruencia entre el mensaje, lo digital, y el metamensdje, lo
analógico. El acuerdo y el desacuerdo entre ambos se presenta en
combinaciones que abarcan niiichas posibilidades más o menos
patológicas. Algunas de ellas, que involitcrarían alto grado de
confusión entre unos y otxas aspectos coinunicacionales, serían
capaces de ocasionar importantes trastornos en la comunicación. El
estudio de la comunicación patológica se basa en la relación entre
los aspectosldigitales y andógicos que sc manifieslan, con mayor o
nienor armonía enlre sí, en las situaciones de aceptaciiiii, rechazo
o descaIificación de sí mismo y de la relación que lleva a cabo uno u
otro interactuante. La incongi-uencia entre los niveles digital y
aiialógico de la comunicación da lugar a mensajes paradójicos,
constitiiyendo éstos las paradojas pragrnácicas en las que se basa la
teoría del doble vínculo de Bateson. En la coinunicación cotidiana,
la falta de acuerdo para puntu&r los hechos ocasionada por la
ausencia de una inetacomunicación adecuada da lugar a frecuentes
connictos que se manifiesta en recíproca atribución de caiisalidad
entre los iiiteractiuntes.
A finales de los años setenta aparece en el cainpo sistémico,
simultSneamente a inquietudes recíprocas por parte cle alguiios
construetivistas, un particiilar interés por la epistemología del qiie
surge unavivisión sisténlica coi~stritctivista
en psicoterapia para la ciial
el cambio implica modificación de los significados o estructuras de
conociniiento del sisteina.
Este reconido, que paite desde posiciones que. exp1oi;ibail los
deteriniiiantes de la condiicta Iiumana (búsqueda orientada hacia lo
intrapsíqiuco en el caso del psicoaiiálisis, o Iiacia los factores
ambientales en el caso del conductismo), ha ido variando hacia la
exploración de p~ocesosde construcción de signíficados, individua-
les o colectivos y, ooino consecuencia, ha ido canibiando el eje de los
pi-ocediinieticoslerapéiiticos. Al cambiar la interpretación acerca del
origen de los problemas, las respuestas terapéuticas que se proponen
también han ido variando.
Ilaremos un breve recoi-sido por los principales modelos que I i a i i
caracterizado la evolución del pensamiento psicoterapéutico en el
siglo XX.
DE LO5 MODELOS ~
LA EVOLUCI~N ~EUTICWS
4. El modele psicodinhieo en psicoterapia'
Los avances y desarrollos de la psicología, ciencia que se integra
con otras disciplinas que operan, desde otras perspectivas, sobre el
ser liumano, impulsan cambios y aportan formulaciones novedosas
a la psicologia clinica. la teoría y la clínica psicoanalítica no son
ajenas a dichos nmbios y inuestran dierenles fonnas de trabajo
clínico. Al mismo tiempo, La labor en salud mental exige conocer
modelos psicoterap&iiticosque amplíen los campos de in~eivención
y los recursos terapéuticos y técnicos del especialista en el área.
En terapias resolutivas, al plantear que el centro de atención y el
objetivo terapéutico es la persona que consulta y su problema, los
desarrallos de la teoría psicoanalítica conuibuyen a la comprensióii
de los procesos inirapsiquicns, es decir, de la dimensión psicodmámica.
En la concepción tradicianal, por su especificidad técnica, el
psicoanálisis implica un proceso prolongado, intensivo, trabajoso y
econóinicamente costoso. Sin embargo, sus formulaciones sobre el
desarrollo y el funcionamiento psíquico, las hipótesis de trabajo y su
metodología pueden adecuarse y flexibilizarse para asistir a sujelos
portadores de connictos actuales. Ello Iia conducido a que, desde la
década de 1950, se hayan desmollaclo esrntegias rerapeuticas
dinjmicas que se adaptan a las necesidaáes y posibilidades de los
pacientes.
En tal sentido, la psicoterapia dinámica es un procedmieiito
terapéutico que supone un trabajo ordenado y sistemático. La
distingue una concepción de cambio deliinilado por el trabajo con
el confiicto que motiva la consul~ay cuya solución suele alcanzarse
cuando se producen cambios funcionales alrededor del foco cenh-al
y sus derivados por la aplic.&ción de recursos técnicos concretos
(Sánchez Barranco, 1983). Además, independientemente de sus
variantes, supone una práctica que se impone en los ámbitos
asistenciales públicos y privados, donde se reseiva el análisis clásico
para casos con indicaciones precisas.
El mamo conceptual básico del niodelo -que adeinh integra
recursos de otros cainpos de la psicologfa- es el psicoanálisis, aun
*Este apnrtado ha sido elaborado por María Miicci.
 cuando, técnicamente, el abordaje clínico no se ajusta al dispositivo
analítico clásico.
En tal sentido, el propósito del capitulo es proporcionar un
contexto orientador con el fm de ampliar técnicas que peimitan
abordar una vasta gaina de problemas que se presentan en la clínica
cotidiana actual. Se bala de una lectura y una aplicación posibles del
Corpus teórico del psicoanálisis, al que Freud concibe como un
sistema abierto y perfectible.
En SUS orígenes, los tratamientos que condujo Freud duraban
unos meses. Su objetivo era alcanzar la curación e11 f o m a rápida,
como en el tratamiento del compositor Gustav Mahler, cuyaduracióii
fue de cuatro horas, y coino el análisis del hombre de las ratas, que
duró once meses, ambos con buenos resultados. Freud también se
refiere a la necesidad de combi~i~ar la teoría con otros recursos
terapéuticos para responder a los requerimientos asistenciales de la
población en *Las perspectivas futuras de la terapia psicoanalíticm
(1910), *Nuevos caminos de la terapia psicoanaiitican (19181,
*Análisis teminable e interiuinabks (1937) y *Construcciones en el
análisisn (1937).
Ir,lo refereiite a la psicoterapia diiiátnica, enfoque que inicia la
escuela de Chicago (Aiexander-French, 19651, cabe seiíalar que iio
sólo se trata de unavariante de la técnicapsicoaiialítica. Su encuadre
prevé una frecuencia de una o dos sesiones semanales, con
encuentros c a n a cara, estiniula la asociación libre y centra las
interpretaciones en los fenómenos transferenciales. Además, procu-
ra sitiiar y enlazar las dificultades actuales del consultante con su
historia, particularmente desde su narrativa durante las entrevistas,
pala promover el autoconocimiento a través tanto del insiglat como
de las experiencias emocionales correctoras. La duración del
tratamiento es de alrededor de un año o año y medio.
La psicoterapia diuiánlica, en cualquiera de sus variantes, se
ideiitifica téuiiwoente por el rol activo del terapeuta, los recursos
y las in~erpretacionestempranas de los fenómenos wansferenciales
(Mendelsohn, 1978).
Distinta de la posición cldsica del analista, la actitud clínica del
psicoterapeuta es activ~,privilegia los focos conflictivos para centrar
la atención y las asociaciones del paciente en ellos. El enciiadre se
define por enmislas cara a cara, de alrededor de una hora. Tras la
evaluación inicial, se aciicrda el contrato terapéutico, señalando la
fecha aproximada dc finalización. Si bien las reglas básicas del
psicoanálisis (la asociación libre, la atención flotante, la neutmlidad
y la abstinencia) son consideradas cn el proceso dinámico, la labor
se orienta hacia los focos conflictivos, confrontando las resistencias
(defensas) y los fenómeiios transferenciales de inanera activa.
Coi1 respecto a la actitud del terapeuta, es un indicador Útil y
eficaz. El sujeto encuentra así un clima adecuado para construir la
alianza terapéutica y el desarrollo de experieiicias emocionales
correctoras.
En cuanto al análisis de la kdnsferencia, se considera que eli la
psicoterapia breve e intensiva no debe abordarse, en oposición a
autores como Sifneos y Malan, que lo consideran necesario si el
objetivo es un cambio psicodinámico profundo y persistenle, y no
sólo modificaciones sintomáticas o superficiales.
Como quedó enunciado en páginas anteriores, ya en 1946
Alexander y French cuestionaban la presunción de que la duración
y la profundidad de los efectos terapé~iticosse correspondieran con
la extensión de la labor y la dimensión histórica del paciente. Los
autores afirman que el cambio terapéutico se produce cuando el
paciente, en el aquí y ahora, revive en transfei-eiiciasus conflictos y
patrones comportamentales. En Teruphltbca/>sicoanditica,plantean la
necesidad de acotar la duración de los tratamientos y desarrollan iuia
técnica a partir de los conceptos de planificación del tratamiento,
flexibilidad del terapeuta, vínculo transfereilcial, relevancia del
medio y la realidad externa, la red~tccióndel número de entrevistas
y la eficacia terapéutica del abordaje breve.
Iiitegraiite del gnipo de la ClínicaTavistock, dirigido por Michael
Balint, David Malan (1983) suscribe la posición de considerar que un
proceso terapéutico de menor duración brinda la posibilidad de
rcducir síntomas en conflictos de caráccer agudo en aquellos sujetos
coi1 irn desei~volvimientovitar adecuado.
Su técnica se caracteriza por lafocalización, la interpretación y el
rol activo del psicoterapeuta, y centra la labor terapéutica en un
conflicto, síntoma, probleina o aspecto central y peculiar para el
consultanee.iDicI~alabor se apoya en una hipótesis psicodinámica,la
que ,a su vez deriva de una rigurosa evaliiación diagnósiica.
Malan enfatiza el vínculo transfe~~ncial y utiliza activamente la
trmslerencip positiva para facilitar el trabajo terapéutico. Entre sus
objetivos prppoile alcanzar la comprensión y el ilasigJl6 de un foco,
cambios en loa mecanismos defensivos y cotiductas más adaptativas.
La l&or de hsighl y elaboración se fundamenta en los desarrollos de
la psicologíi del yo y la teoría del aprendizaje.
Uii elemento básico para Mala11 es e1 ~appo~, que definle como el
grado de contacto afectivo que el paciente establece con sus
sentimientos más gelluinos y la forma en que responde tras una
intefpretación profunda. Ademis, el autor puntualiza que la misión
del teiapeuk dhámiio es trabajar sobre la base de dos triángulos:
el triángulo del conflicto y el ~ri¿;ingulode las personas.
Para Maian el uso de la asociación libre no es imprescindible. En
canibio, plantea la utilidad de tina atención selectiva y estima que la
técnica es aplicable a una gama amplia de casos. La duración del
tratamiento se odnila entre 10 y 40 sesiones, según el caso.
El modelo de psicoterapia breve, intensiva7 de urgencia, de Bellak
y Stnall (1970), considerado tina técnica de intervención en crisis,
toma en cuenta los conceptos del determinismo recíproco, la
sobredeterminaci6n. la homeostasis, las características de la persona-
lidad, la psicología del yo y la teoría del aprendizaje.
Se trata de un abordaje limitado a entre 6 y 10 sesiones, con un
objetivo preventivo, pari trabajar con los factores desencadenantes
o actuales. Los autores sugieren desalenear la neurosis trans-
ferencial, tenerla en cuenta pero no interpretarla. Colno Malan,
limitan la asociación libre ya que no la consideran esencial.
Estiman, desde la teoría del aprendizaje, que es importante lograr
el iizsighty el trabajo de elaboración, entendido conio *el refuerzo
del aprendimje de una conducta nueva y la extincióil de modos
neuróticos de adaptación*.
Peter Sifneos (1967) se plantea si los recursos psicoanalíticos se
pueden adaptar a un abordaje de duración limitada en el caso de
los pacientes con conflicLos neuróticos severos. Como respuesta,
desarrolla un enfoque caracterizado por criterios de selección de
los pacientes que evidencian motivación para el cambio y por
utilizar técnicas específicas. Su método recibe el nombre de
epsicoterapia breve provocaclora de ansiedad* y se aplica a
trastornos emocionales con un foco conflictivo central que causa
síntomas y desajustes; los objetivos sc limitan a la resolución de
problemav y la reedt1caci6n einotiva y la duración es de 12 a 18
s~siones.En el proceso terapéutico se indaga qué circunstancias
generan conEictos en el paciente y se estimula e impidsa al máximo
la ansiedad para descubrir el conflicto prevalente. Considera la
transferencia como un fenómeno afectivo normal y la distingue de
la neiirosis de pnsferencia, a la que plantea evitar porque genera
obstáculos en el trabajo terapéutico.
Sifneos utiliza dos estt;itegias:
1)Terapia ansiolítica o de apoyo, para disminuir los montos de an-
siedad presentes.
2) Terapia aiisiógeaa o dinámica. Ebtixbigic<uncnleincremenla la
ansiedad y, a través del insiglzt, se logra la resolricióii de los pro-
blemas.
Habib Davanloo, integrante del Grupo de Monereal, presenta un
enfoque similar al de Malan en el que propone, por iula parle,
seleccionar pacientes resiutenb y, por otra, confrontar, desde el
inicio de la terapia, activa y conluiuamente al paciente con sus
resistencias.
Para Dawiloo, la evaluación diagnóstica implica relevar 1ü mayor
cantidacl de información para conocer la niodalidad de fancioila-
mienlo yoico del consultante e identificar el foco central a trabajar.
Además, prescribe confrontar activamente las resistencias con los
confiictos de la coyunturq aun cuando en la primera inteivención
sobre ellas no se pi-oduzca ningima respuesta.
El moclelo trabaja siinultáneamente con una perspectiva multifocol
y un espectro sintomático amplio, con el propósito de movilizar
emociones como la ira o la agresividad en la transferencia y que el
paciente narre sus vivencias. Tras ello enlaza el conflicto mnsferencial
con el pasado (reciente y lejano). Si ello se produce, la alianza
terapéutica se afianza y puede considerarse que cl abordaje desdc
este inodelo es el indicado.
 En aquellos casos en que el paciente muestre reacciones ansiosas
intensas, sei sugiere moderar el pivceso para permitirle reorganizar
SUS defensap e impedir un proceso regresivo (Davanloo, 1986).
l sistenlas o instancias del aparato psíquico: ello, yo, superyó. Dichas
Hans Strupp y Jefiey Binder (1993) proponen tin rnodelo de
psicoterapia diniimica de tiempo limitado, producto de sus iiivesti-
gdciones en la Universidad Vanderbilt Este modelo integra concep
tos ~linicosdesde Mnas perspectivas psicodinimicas, con el propósito
de brindar asistencia a quienes expresen sintonw y dificultades en
las relaciones intei-personales y cuya meta es modificar Pla estructura
caracterial del paciente. E1 abordaje parte de la siguiente hipótesis:
las dificultadestempranas con ouws personas sigliiricativas ha11dado
lugar a patrones de relaciones interpersonales que [...] aiioru son
anacrónicos, autoderrotistase inadaptarlos.En el núcleo de estospro-
blemas están las deficiencias eu antoestii~,la inhabilidad para esta-
blecer relaciones intorpersonales satisfactorias, que gratifiquen la
necesidad de la persona de intimidad, y las inlerfeienciascon el fun-
cionamietito autónomo del adulto.
El modelo de Stnrpp y Biiider identifica los pah-ones de relaciones
interpersonalea en la relación terapeuta-pacientey en el proceso que
se establece en la .relación terapéutica colaboratim para proinover
cambios cognitivos y afectivos en la calidad de sus vínculos inteper-
mnales.
Las similitudes con otros procesos terapétiticos dinámicos sol?: la
selección de pacientes; la coilstrucción de un foco dinámico; el
análisis de la transferencia; una duración limitada entre 30 y 50
entrevistas.
Los m u r m i terapéuticos que se utilizan son la escuclra empatica
y la comprensión dinámica de la8 diciiltades achraies con e1
propósito de que-atraviese una *experienciavital cunstructivan que
modifique su autoconcepto y el tipo de vínculo que establece con los
otros.
En la Argentina, han realizado aportes relevantes pira la práctica
clínica desde una perspectiva psicodinámica Hernán XLesselinan
(1977),Héctor Fiorini (2002) y Eduardo Braier (1981),entre otros,
En las terapias resolutivas, la dimensión psicodinámica se aborda
desde la segunda tópica fre~tdiana,o hipótesis estructural, la que
constituye una abstracción teórica sostenida en definiciones de
instancias, dotadas de energía, se relacionan entre sí para constituir
conjuntos de movimientos, procesos, funciones y articulaciones
intrapsiq~ricassingulares, caso por caso, e implican tanto el surgi-
miento de procesos opuestos y conflictivos, como la cap~cidadde
funcionar nlás o menos mánicamente.
El ello sería asiento de la energía que tnotoriza al aparato e incluye
la manifestación de las pirlsiones que demandan satisfacciOn. Es
íntegramente inconsciente y sus funciones se rigen por el principio
de placer y el proceso primario. Sus efectos se infieren a partir de
sentimientos, pensamientos, interacciones y eornportvnientos cona
cientes y preconscieiites.
El superyó es la resultante de Ia internalibación de las figuras
parentales, sus exigencias, prohibicioi~esy castigos, de normas,
principios y vaiores socioculrurales. Son sus funciones la conciencia
moral, la censura onírica, la representación mental de los ideales y
la autoobsemción, entre otras.
La instancia pica, sobre la que se pone el acento al trabajar
desde la dimensión psicodiniimica, actúa como centro y organiza-
dor de procesos intrapsíquicos cuyo propósito es percibii y
reconocer estímulos y luer~asque atraviesan a la persona para
sintetizarlos e integrarlos a funciones que apuntan al logro del
equilibrio dinámico. Este equilibrio es activo y, por lo tanto,
variable. Depende tanto de la persona como de los intei-cambiose
interacciones que establece y recibe con y desde los sistemas que
constituyen el modelo ecológico, en una suerte de adaptación y
adecuación del aparato psíquico.
Se eiitiende por <adaptación yoicazl la aptitud individual para
adecuarse, examinase y vincularse de modo activo y efec~ivoen
dichos intercainbios. Se trata de una adaptación activa y m'ticque
dará lugar a una disposición dinámica que implique un estado
mínimo de tensión y conOicto y un grado máximo de satisfacción de
necesidades.
Para lograr los íines señalados, cabe considerar las funciones
aulónomas del yo -percepción, memoria, jnteligencia, lenguaje,
 pensainiento, intuición, anticipación, postergación, entre otras-
relacionadas con el proceso secundario. El yo se can~cteryiapor ser
preponderantemeiite lógico, cualidad que facilita postergar la
satisfacción de iiecesiclades e iinpulsos y evaluar la realidad, condi-
ción de posibilidad del pensamiento lógico.
Los mecwisnios de defensa, en tanto procesos psíquicos, tiende11
a evitar el desarrollo o percatacióii consciente de ideas y afectos
clisplacenteros. La6 vivencias de ansiedad, angustia, miedo, culpa,
eiitre otras, ponen en moviiniento las defensas del sujeto en forina
automática, pues displacer y defensa constituyen una estructura tal
que, presente el primero, se desencadena la segunda. Actúan irente
a las piilsiones los deseos, la realidad externa y el superyó e11 la
medida en que, de su iiiterjuego, surgen los conflictos. Las míiltiples
disposiciones y cambios entre las fiiiiciones yoicas dan lugar a una
gziiia de defensas y una integración para organizar la Iiomeostasis
psíquica y sostener el equilibrio ditiáiriico.
Cada sujeto instr~~menta SUS estilos defensivos acordes con el ciclo
evolutivo que cursa y con su Iiistoria pei-onal. Coino procesos del yo,
los mecanismos clefeizcivos son autoináticos. Algunos, coino la
proyección, la polarización y el ncling out, son desaclapb~tivos;»tras,
como la represión y la negación, pueden ser funcionales, adaptativos
o no, dependieiido ello de su rigidez o flexibilidad y del contexto en
que se produzcan. La subliinación y el sentido clel humor son
considerados particularmente adaptativos.
Ahora bien, las fuerzas resultantes de los procesos dinámicosentre
las tres instaiicias del aparalo psíquico, con mela o exigencias
opuestas o inconciliables entre si, promueven el desequilil~rio
dinámico que deviene en dolor psíquico o sufrimiento. Esto se
iiiaiiifiesta clínicanieiilc en ansiedad, angustia, síntomas diversos y
conflictos.
Desde la perspectiva psicodimíiiiica, la índolc, la intensidad y la
forma de reaccionar o responder a un corifiicio psíquico d i e r e n de
una persona a otra. Algunas dc las formas en las que se presenta un
coiiRicto en la clínica son:
Intrapsáqurco:por fíjacioiies del desarrollo evoliitivo; por oposicióii
entre instancias referidas a conflictos infantiles; por disposición
patológica; estructurales de la persoixilidad.
Exlrapdqz&iuc como efecto del conllicto enLre la persona y el
medio: crisis evoliñivas; crisis accidentales; crisis circunstanciales
(personales, familiares, ecoi~óinico-laborales,sociales) .
M t i e : a través de sínlomas, trastornos o perturbacionesdel carácter.
Man@~ito: como consecuencia de la crisis entre un deseo y u i ~ a
exigencia inoral; eiitre senti~nieiitoscontradictorios; entre el yo y el
exosistema entendido coino macrorrealidad.
La defu~iciónde un conflicto por parte del consultante implica
cierto conocimieilto consciente del mismo y el uso de un nivel de
pensamiento que se corresponda a la Lógica del proceco secundario.
La respuesta a los conüictos, la adaptación o no a su intensidad, da
lugar al surgimiento eventual de mecanismos psicopatológicos.
Diversos autores plantean criterios distintos para la evaluación
psicodináinica del consultante. Sin eml~argo,en un proceso psicole-
rapéutico es coilveuienle establecer un diagnóstico que oriente el
trabajo clíniw y que siempre es apresuntivo., en el sentido de los
dinamismos de la personalidad, y asituacional*, es decir en el aquí
y ahora de la evaluación. Cabe sellalar que establecer un diagnóstico
no implica rotular y como comecuencia robjetivar o cosificaru a la
persona; tampoco debería obturar la disposición del terapeuta para
trabajar en forma flexible y activa.
Ante el proceso de evaluación diagnóstica, los recursos técnicos que
se i~nplementanson las entrevistaslibres y semidirigidas, la elaboraci61i
de una autobiogrnña y la administración de tests proyectivos (grá6Cos,
verbales) que clarifican la índole y el contenido de los conflictos. En
síntesis, el diagnóstico einergeixte facilita el proceso terapéutico ya que
cabe aplicarlo a la planificación estratégica.
La clínica muestra algunos niveles significativos a considerar para
establecer una aproximación diagrióstica: el tipo de confic~o(inva
y/o extrapsíquico); las características de las identiíicaciones; el tipo
de angustia einergente; el estado de ansiedad y ansiedades básicas
predominantes; los mecanismos de defensa prevalentes; las estmte-
gias de afrontamiento; la capacidad de resiliencia; la estructura y
funcionamiento yoico; las caracterls~icasdel yo obseimdor; las
variables de la personalidad; las características clel giupo familiar; la
modalidad interaccional; el estilo comunicacional; la elapa del ciclo
evolutivo; las series completnentarias (factoresdisposicioiialcs, histó-
 PSICM%IIAPlAlNTECMTlVA MUCCIDIMENSIONAI,
rico-vivenciales y desencadenmtes actuales); los sucesos vitales
estresantes; !as crisis vitales y accidentales y la modalidad de resolu-
ción de las mismas.
En tal sentido, Maganto y Ávila (1999) plantean:
Ni qi diagnóstico iii la psicoterapia soti paqtieres dc prograinas
autorniticauiente aplicables a otro sujeto, como ocurre eii otros mo-
delos teóricos, no son, podríamos decir utilizarido iui símil actml, *Pro-
gramas Dollp. La siiigularidad de cada sujeto ordeiia y articula la
relación terapéutica.
En shtesis, un diagnóstico no debería interpreme como una
conclusión cenada sillo que está scijeto a con&mación y a reelaboración.
Paul Dewald (1984) define la psicoterapia como
iin proceso psicológico que se produce enlre dos o más iildivichos, eii
el que uno dedlos, el lerapeuta, por su posición y experiencia, iricen-
la aplicar siscemácicainentesu conocimien~o psico/ógicoy sus inierveii-
ciones para compreiider, illfluir y, en último térmtio, modificar la
experiencia psíquica, la funcióiimental y el comportamieri~ode owo
iiidividuo (el pacien~e).
Su propuesta se caracteriza por un abordaje técnico peculiar en
lo referente a encuadre, objetivos, estrategias, indicaciones y contra-
indicaciones.
Los objetivos son explícitos:
l. Focalizar el conflicto principal (derivado o no de conflictos bá-
sicos o estructurales) que afecta la vida cotidiana.
2. Establecer una hipótesis psicodinámica referida a la combitia-
loria que se promueve entre conflicto, sintomas y defensas del
paciente. Es 1 scondición necesaria para el tratamiento y orien-
ta su desarrollo.
3. Favorecer y realirmar las funciones yoicas para restablecer el
equilibrio dinámico y la a~itonoinía.
4. Disolver o mejorar síntomas, dirigiéndose, particularirieilte, a
conflictosderivados o secundarios respecto de los básicos o es-
tructurales.
IA EVOLUCIÓNDE LOS MODELOS'CE~NP~UTICDS
De la evaluación dependerá la forn~aen que se encare el
tratamiento y la elección de la estrategia y la táctica adecuadas. Para
lograr los objetivos terapéuticos, es importante que el abord4e se
ajuste a los requerimientos y posibilidades del consultante. Ello
unplica que pacientes con diagnóstico o coi~nictossimilares no nece-
sariamente serán abordados con idéntica eseategia, táctica yJo
modelo teórico. La opción se sostiene en la evaluación de elementos
tanto positivos como negativos: la conducta manifiesta en los inicios
del proceso terapéutico (primeras entrevistas); el uiodo en que el
paciente responde a las intervenciones; la forina y el sentido que les
adjudica a sus síntoinas, conflictos y dificultades (Mucci, 2004). Ello
se fundamenta en la posibilidad de la instancia yoica para explorar
e indagar en dichos indicadores, como también en la de hacerlo por
sí mismo, independientemente de las intervenciones del terapeuta.
Cada modelo de abordaje especifica los alcances y límites de su
accionar. L 1s indicaciones y contraindicaciones están deiiunitadas y
se fundan en criterios sostenidos no sólo en la sintomatología y el
diagnóstico nosológico sino, además, en la consideración del tipo de
conflicto, la personalidad, las caiticterísticas psicodinámicas, la
situación familiar y socio-económico-laboral,la necesidad o deseo de
tratarse y Ia disposición para ello, la capacidad de comunicación e
i>sbghty la posibilidad de focalización.
Siguiendo a Bellak y Small (1970), cabe considerar que el rrabajo
desde la dimensión psicodmámica está indicado en los casos de
situaciones emocionales agudas, depresiones reactivas, reacciones
fóbicas o ansiosas, psicoprofilaxis quirúrgica, psicoprofilaxis del
embarazo y parco, crisis vitales y accidentales, pacientes refractarios
a un análisis, pacientes mayores y como ciclo posterior a un análisis.
Por otra parte, un ahordaje desde la dimensión psicodinámiw esta
contraindicado ante casos de intentos de suicidio, tendencia severa
al acling otit, drogodependencias y alcoholismo, neurosis obsesivas o
fóhicas crónicas, enfermedades psicosomáticas altamente eshuc-
curadas, devcompensaciones psicóticas o melancólicas, mstoinos
liinítrofes de la personalidad, pertiirbacionesdel carácter, sociopatías,
caracteropatías o persoiialidades dependientes.
En los inicios del proceso terapéutico se establece un contrato o
acuerdo que constituye uno de los elementos ético-deontológicos en
los que se basa y sostiene la relación terapéutica. Este acuerdo

conlempla fundamentar y explicitar el modo de abordaje y los
objetivos a trabajar. También supone una reseña del relato del
paciente, Ia estimacióii de sus síntomas, problemas y conllictos y
la puesta en relación con la psicoterapia a iniciar. Incluye, acleinjs de
sil aceptación, espcciricar la frecuencia y durauóii de las sesiones, la
duración aproximada del tratamiento y los honorarios del profesional.
En el inicio, y desde una perspectiva ecoMgica, la labor se centra
en laformade com~micacióndel consultante. Tiene en cuenu, sobre
todo, la rebcióii con los corinictos que motivan la consulta,
focalizando sobre situaciones y respuestas que él mismo advierte,
obse~vay comanica, y sobre el modo en que manifiesta sus afectos.
La estrategia apunta a íácacllitai- la expresión de SUS sentiinientos,
emocionesy pensamientos. Las iiileivenciones del terapeuta se orientan
a delimitar, contener y deshacer los afectos displaceiiteros; asimismo,
desalentando la regresión, se orieiitan por el sentido coinúti y Iiacia la
realidad, pan sostener ini nivel de pensamiento que corresponda al
proceso secundario, y pan fortñecer los ~necmismosde defe&t y las
estrateghs de afrontamiento. Es decir: eslirnular la reflexión en
detrinieiito de la acción o, segíin Dewald, *pensar antes de hablar*.
En ese sentido, es necesario estimularla autoobservación regism-
do y sefialando las contiadiccioiies -mito discnrsiw como paraver-
bales- para que la persona descubra el encadenamieiito entre su
modalidad de fiincionamiento psíquico, las vicisitudes de su vida
-cotidiana y los vínculos interpwsonalea, enlazados a sus síntomas y
conflictos, en sus aspeclos eiliocionales,cognitivosy comportamentales.
La escucha del lerapeuta es activa y está acoinpañada por el
regisL~ode loda coinunicaciói? no verbal: lo expresado o silei~ciado,
lo delallado y lo nimio, lo idealizado y lo peyorativizado, actitiides y
geslos corporales, iilnexiones y tonos de voz, manifestaciones de
afecto que acompañan las verbalizaciones (alegría-tristeza, compro-
miso-distancia, actividad-pasividad, aceplación-rechazo).
j 1) si surge como *resistencia de transferencia*; 2) si reproduce, en
También se con~derala rcspucsta contratransferenciiiI, la índole
del problema y el material que discurre ante el profesional, si entra
en oposición c o valores,
~ creencias y/o ideologías (otro aspecto ético
de importancia).
Ello permite explorar, considerar y aliondar los alcances, el
sentido, las articulacwlies posibles que surgen del material. Los
insti~in1entostécnicos con que se cuenta son, entre otros, las acla-
LA EVOI,UCIÓN DE LOS MODIILOS TERAPÉUTICOS
raciones, confronlaciones e interpretaciones. Es importaille des
ecliar prejuicios, peconceptos o intelecciones e inlemncioiies
prefabricadas o clisés.
Independientemente de ello, es importante que el profesional
encuentre no sólo sil propio estilo interpretativosino también foriiias
de intervención que no obturen el discurrir del pücieilLe. Tal como
señala José Bleger (I971), nto& interpretaci6n Fuera de contexto y
de timingresdta una agresión t...] y como "rcgla de oro" (si las hay),
tanto más es necesario callarse cuanto mayor sea la compulsión a
inlerpretaru. Es decir, es necesario seleccio~larla intervención
adecuada a las necesidades y los intereses del paciente y al proceso
terapéutico.
En lo que respecta al trabajo con la transCerencia, no se observa
un consenso entre los diversos autores. Unos consideran que no
debería trabajarse con ella y otros, coino S i e o s y Mala11, plantea1
lo contrario cuando el objetivo es un cambio psicodináinico que
trascienda lo sintomático.
Si bien en estas terapias la resolución del vínculo ti-uisíerencial
constituye un objetivo en sí (como en el análisis ckjsico), ello no
implica desdeñar como dato si1 sentido para el consultanle. En tanto
SLI aparición no actúe como obstáculo en la psicoterapia, es
conveniente prestarle atención nioderadameilte, si se tiene en cuenta
que, por el encriadre mismo, su surgimiento es eventual.
Los actos ~erapéuticossobre la transferencia exigen interrogarse
por qué y para qué analizarla e interpretííla El terapeuta uuiuguayo
Jorge Rivera (1992b) plantea su análisis en tres siluaciones clínicas:
la situación terapéutica, aspectos análogos al conflicto Focal; 3) con
relación a la firialiación del tratíuniento. El autor plantea su
interpretación:
a) Mostrando al paciente cómo y qué transiier o desplaza en sus
vínculos y conKictos básicos y cómo dicha maniobra contribuye
a sus dificullades actuales.
b) Para esclarecer los orígenes del conflicto foca1 y no para reani-
mar o reeditar el conflicto nuclear o básico.

En síntesis, las interpretaciones sobre los ienóinenos transfe-
renciales se limitan, por unaparte, para evitai-que evolucionen hacia
una neurosis de transferencia (cuando son fuente de resistencias de
diicii diiolución) y, por otra par~e,para desalentar la regresión.
Los fenómenos resistenciales durante una psicoterapia dinámica
pueden derivar de tres fuentes:
1) Para evitar la ansiedad, la angustia y utilizar sus 1-ecursosdefen-
sivos, la persona procura conservar reprimidos sus conflictos,
particularmente los básicos y estructurales.
2) Iiiconscientemente, el paciente espera alcanzar la satisfac-
ción de deseos o necesidades infantiles, ineeanismo por el
cual no encuentra modos sustilutivos de gratificación y sa-
tisfacción.
3) En la medida en que las viejas pautas resultan conocidas y, por
lo tanto, segutas, se mantienen para eludir la angustia y la an-
siedad. Como.efecto el cambio, lo nuevo, en tanto desconoci-
do, es tenido.
Cada consultante mostrará su singularidad y su proceder y estará
subordinado a sus mecailisinos resisienciales, los que unas veces
pueden ser invariables y constantes, y otras, momentjneos, pasajeros
y alternantes. Por ejemplo, discurrir sobre circunstancias, hechos o
detalles de su historka; obviar lo actual para concentrase en lo pasado
o lo fi~luro;responsabilizar a los otros por sus problemas o
dicultades (pasadas y presentes) perdiendo de vista cómo obra él
mismo en relación con queilo de lo que se queja, etc.
Se i i i t e ~ e n epara que el paciente considere sus resistencias coino
un psicodiiamismo que actúa articuladamente con otros mecanismos
y sin que ello implique la interpretación obligada de ellas. El objetivo
es atenuar o disminuir ael estado de tensión excesiva como resultante
de una acción, b n ~ oa continuada, nociva para el psiquismo*. Es
decir, el esrrés al que está obligado a ajustarse el yo, promovido por
sus coniYictos actuales, a los que se planifica suprimir o diismitiuu.
Debe maniobrarse cuidadosaniente cuando la angustia y la
ansiedad remiten a confiictos básicos, a fin de morigerar el choque
con ellos, focalizaiido la atención de la persona, para que asunia una
posicióii activa. Para ello es pertinente lo siguiente:
Ln EVOLUGIÓNDE La3 MODELOS TEW~UTICOS
1. Unaactilud clínica abierra, activa y flexible,en el marco del res
peto al paciente como persona.
2. El uso apropiado del vínculo transierencial positivo.
3. Estimular elintercainbio y el diálogo sobre sus conflictos o bien
que manifieste su negativa a hacerlo.
4. El esdarecidenlo cognitivo en los aspectos complejos, oscuros,
inciertos y/o equívocos
i
t En las terapias resolutivas se procura evitar un proceso regre&ivo,
ya que dicho proceso no necesariamente implica eficacia terapéutica.
Por el contrario, al trabajar con un paciente que, por las caracterfe
1 ticas de su personalidad, tiene una disposición psíquica inadecuada,
restringida y débil, suelen promoverse respuestas que implicm una
I
disminución de las defensas, lo que da lugar a un quiebre innecesario
del equilibrio psíquico Vale decir, foinentar técnicamente la
regi-esión puede devenir en una práctica iatrogénica.
1 Dewald (1984) define el nasigltl coino uel grado mayor de
autoconocimiento y de recoiloutniento de los elementos de la vida
mental y emocional del individuo que antes habían sido precoiik
cienles o inconscientes. Es la comprensión e interpretación por
parte del paciente de sus psicodinamismos. Gracías al ilzsighl es
1 posible discriminar la (in)capacidad del consultaiite para ligar
estados mentales O actitudes con conflictos emocionales o sentiinien-
tos; el reconocimiento de la propia realidad psíquica que depende
de la capacidad para tolerarla fiustrauón, la incertidumbre y el dolor
psíquico. El insiglit se produce en la dimensión cognitiva y también
es afectivo; es estimulado y facilitado a través de las interpretaciones
\
y está dirigido a las relaciones del sujeto con los oLros en el aquí y
ahora.
La capacidad de itwigld contribuye a incrementar las operaciones
del yo y entraña la posibilidad de acceder a un nivel inás profundo
de conocimiento sobre sí y de reconocimiento del propio fuiiciona-
miento psicoafectivo.
Los efectos del trabajo de elaboración del paciente se m?,niftestan
en la reformulación y comprensión de elementos de su vid^ psíqiiica,
desde lo más superficial y consciente alo más profundo e inconscien-
-- Se
te. - trata de un proceso cualitativamente cognitivo, sin tiatarse por
ello de un inright in1elechiaI.
 Las úicervencio~~esdej<ma un lado los estereotipos interpretativos y
y ejemplos de Li vida
apelan a la creatividad, utilizando sitt~acioi~es
cotidiia y humor (chistesgmetáio~ils),que, en co~~sonmcia con el
niaterhai aporQdo por el co~mlmte,adquieran otro signiflfado paia él.
5. El modelo couductual en psicoterapia
Los paradigmas coiiduc&~Qes, c i p inanifestaciún en el c a m p
psicoterapéutico se produce a finales de los aítos cincuenta y se
consolida en las décadas de 1960y 1970, surgen como unaalternath
radical a otros modelos vigentes por entonces, contnbtiyendo de-
cisivainente a la génesis de una psicoterapia científica al enfatizar a t a
metadolo$ía y la validación empírica de los trataiiiientos,
Su objeto de esliidio es la cunidz~clacomo entidad accesible a la
obseivaci6n, la cua11tiEcación y la evaluacidn. Ésta, en cualquier
modalidad de presentació~~, se cocoidera aprereiidida. El modelo
conductual resalta la relev'mcia del n~étodoexperiineiitd en ciial-
quier etapa de la evaliiación o intemnciún terapéutica, y considera
estrechamente relacionadas estas dos Últimas act~dades.
Los niodelos conductuales enfatizan el carácter concreto, opera-
tivo y minuciosamente estriicrumdo de los tratamientos. El objetivo
de los mismos es la modificación de la cwzducla inadapta<la,que es
aprendida al igual que la nomal y que representa lo que sería el
síntoiiia para otras teorías. La eficacia terapéutica depende de las
técuicas utilizadas y no de la elación terapéutica, la ciial sólo es un
veliículo para aplicar las anteriores. EI papel del terapeuta, segiín el
inode1o y la técnica, elsaliza un carácter de instructor, refor~ador
social y/o modelo.
No existiendo una iínica teoría del aprendizaje que sinn de marco
conceptual a la terapia de la conducta, las alternativas terapéuticas
giran en torno alos tres paradigmasdel aprendizaje,ya mencioiiados.
Segíin provengan priinoi-diahneiite de alguno de ellos, se distinguen
las técnicas de ~ecoildicionamieii~o, las técnicas operantes y las de
inodelado.
Algunos ejemplos de técnicas terapéuticas utilizadas por la íiaina-
da terapia de conditcta son:
Práctica masiva: consiste en que el paciente reprodiizca delibera-
diunente la coiiducta con Linahecnenciaelevada durante un cier-
to tiempo (30 a 120 minutos) que incluye varios períodos de
ejercicios separados por pequeíios descansos. Se espera que de
esta manera se genere cansancioy un iinpulso úiliibidor contra-
rio a la ejecución de dichas conductas; la no ocurrencia de éstas
se vería por Ia seducciúii de la fatiga (Bados, 1995).
Relajación: la tensión y el nerviosismo inducen o agravan con-
ductas no deseadas, por lo que es conveniente aprender a rela-
jarse cuando se esránervioso. También esta técnica está indicada
cuando el grado de ansiedad ante situacioiies específicas es tan
+vado que el sujeto no puede enfrentarse a ellas y trata de
evitarlas, aunque eso le reporte g m e s consecuencias.Estos pro-
blemas son los llamados dínicainente miedos o fobias. Olia área
donde la relajación se ha utilizado ampliamcilte es en los Urna-
dos problemas psicosonláhcos. Así la rel&jaeión se lia aplicüdo
coi1 éxito en problemas de insomnio, hipertensión, asina y ce-
faleas, entre otros,y también en losprocediinieiitos quiríugicos
y hospitalarios (Vela y Vila, 1995).
Dosensiúilimción si$kmática:J. Wolpe desarrolló esta técnica coino
un'método para reducir las reacciones de ansiedad. La desen-
sibilizaci6n sisteriiática ha sido utilizada y es muy eficaz para
stornos fóbicos (en niños y adultos), la ansiedad ante los
nes, los miedos generales, el asma, las cefaleas debidas a
cciones tnusculares, las migrañas, diierentes tipos de
ones sexuales, y es íttil en el tratamiento del alcoholis-
nio y del síndrome de Gilles de 1aTouretle. Es u i a técnica que
induce en el paciente un estado fisiológico iiiliibidor de la res-
puesta de ansiedad por medio de la relajaciónmusciilru;y lue-
go expone a la persona a iii1 débil estíinulo excitador de la
1 respuesta de ansiedad durante unos seguildos. Si la exposición
se i-epite varias veces, el estímiilo pierde progresinmente su
I capacidad de provocar respuestas de ansiedad (Wolpe, 1969).
hictica negativa coniingwrk surgió como una modificación a la
práctica masiva. Consiste en qiie la persona repitala coiiducta tan
exactamente como ~~uecladuraiite 30 segundos despiiés de ca&a
ocurrencia de la inisrmi. De este modo se busca reducir su ocu-
rrencia haciendo que la practica deliberada sea contingente a la
m i m a Esta prictiea es un procediiniento aversivo (Baclos, 1995).
 Biorm~~oalimentac~~ técnica en la que por medio de aparatos se
da información inmediata y precisa al paciente acerca de los
proceso~fisiológicos de los que ordinariamente no es conscien-
te, con lo cual se hace posible que controle o modifique diclios
procesos. Para el tratamiento de tics, se iitiliza esta técnica so-
bre el iiivel de tensión muscular en lazona del tic (Bados, 1995).
Enlrenapnimto wertávo: mediante esta técnica, se puede recon-
dicionar la ansiedad de aquellaspersonas que tienen dificultades
para expresar sentimieiltos y emociones en forina espontánea,
se muestran inseguras y tensionadas en la relación con los de-
inás, dejando que los otros decidan por ellas. Se elaboran para
el entrenamiento, eii forma artificial, situaciones que pongan
de manifiesto la dificultad de la persona para respoildm en for-
ina asertiva y, a través del niodelado del terapeuta, quien pro-
pone respuestas asertivas alternativas, se le prescriben tareas al
pacienle en situaciones reales.
Implosión e tnuadf¿ciúm:consiste en exponer al paciente en fot.
ma continua y repetida a los estimulos temidos y evitados con
el fin de producir una respuesta emocional intensa, unpidien-
do la evitación y facilitando de esta manera la extinción de la
coiiducta probleniática.
Encadenamiento: es utilizado cuando la conducta que se desea
alcanzar está compuesta de una cadena de estimulos y respues
tas. Se comieriza por el primer eslabón para l o p hibitos como
higiene y aseo personal.
Ténicm pam in~~ententar conductm Se iitiliza el refuerzo positi-
vo (popularmente conocido como "premio")ua facilitar la
aparición de la respuesta deseada en el futuro.
Témicas para di.wtziizuir co?za!~~ctas;
se extingue el refiieno de la
conducta no deseada con la utilización del castigo, consistente
en aplicar una eslimulación aversiva cuaiido la coilducta inde-
seable aparece, La conducta se considera indeseada cuando
conlleva un riesgo fisico para la persoiia que la ejerce o para
otras del entorno,
*El liempq%erau Itimwl): al proponer al paciente un distancia-
miento de los esti~nulosque generan conductas oroblemáticas.
-
-7
se elintinan las oportunidadesde obtener r&e&s positivos tras
Va conducta indeseable.
Mod~lado:técnica h a d a eti los aportes de Baiidura, mediante
la cual el observador debe presenciar, procesar, retener y por
lo tanto aprender y adquirir las características del modelo. Se
utiliza el ensayo activo y el modelado participativo. La efectiii-
dad depende de uiia variedad de factores cntre los que se cuenta
el parecido posibilitador de identificación con el modelo en
edad, sexo o raza, la jerarquía del mismo, elcétera.
Las técnicas de modelado, utilizadas para fines muy diversos,
distinguen entre una fase de adquisicibn de las conductas relevantes
y una de ejecución de las mismas. Ambas requieren la inodlizaciói~de
complejos procesos cogiiitivos. Su aplicación loma en cuetila no sólo
la conducta que se desea establecer, inducir, inhibir o fordecer, sino
ademis las competendas eoolulivas de los procesos y mecanismos
cognitivos y conductr~'alesinvolucrados, así como también la5 caracte-
rísticas del ohmador y del modelo. Estos últimos pueden ser reales o
simbí>licos. Se asigna importancia tanto a la práclim coflziliva como a
la prádica mal de las conductas observadas. Se utilizan técnicas kdes
coino las cá~ixarasdevideo que pcrmiten al individuo laautoobsemción
de la propia ejenición.
6. El modelo cognitivo en psicoterapia
Los modelos cognitivos proceden de representanles provenieiites
de otras orientaciones, Se adjudica su surgimiento al descontento
existente con las limitaciones que atañen al oQelo y el método lanto
de los enfoques conductuales como de los psicoaiialíticos.
En el año 1955 Albert Ellis (Ellis, 1962, 1999) inicia una nueva
corriente en psicoterapias que hoy se conoce con el iiotnbre de
Terapia Racional Emotiva Conductual (REBT). Algmios años
después, en 1962, Aarón T. Beck (Beck, 1967) inicia una nueva
propuesta en psicoterapias que denornina Terapka Cognitiva (TC)
y que muy pronto adquiriría gran prestigio por su eficacia para
enfrentar la depresión. Ambas corrientes, junto con otras nuevas
orientaciones integi'adoras, conductuales y sociales, eslán compren-
didas en lo que hoy podríamos denominar la "corriente cogiiitiva'
en psicblerapias.
 PSICOTERAPIA IN'i'EGRATIW MUI.TIl)IMmSIONAL
Nos referireinos a este modelo atendiendo a su doble vertiente,
la que considera los procesos humanos como procesainieiito de la
inl'ormación (ks decir, la vertiente 1-acionalista)y la constructivista (o
cognitivo-socid), que concibe al ser Iiiuiiano como agente (pro)activo
en la coiist~uccióndel significado.
La psicotcrapia cognitiva prtrte del concepto de que los afectos y
la eoiiducta del individuo estan determinados en gran medida por
el iriodo en qlte este estruchira el mundo. El malestar psicológico cs
la consec~imciafinal de la inreraccióii de factores innatos, biológicos,
evolutivos y ainbieiitales. Según Beck (1983) la terapia cognitiva
Ils iin abordaje estructurado, directivo:aclivo, de tiempo liinitado,
utilizado pan tratar unavaciedad de tiavtorrios psiquiátricos, por ejein-
plo depresión, ansiedad, fobia,problemas relacioiiados con el doloi:
Se basa en d precepb de que mito las conductas como los alectos
eskQi ampliaiiieiile deteriiiinndob por el inodo en que el sujeto cons
W ~ y ele nl~ildo. - x
Este modelo, como ya djjinios, supo& una clara ruptura
epiJteinológica con respecto al inodelo con+ctual. En el caso del
inodelo cognitivo, el objeto de estudio son los prousos nlediadores o
mgniciones, conceplo en el que se incluyen ideas, constnictos per-
son:iles, imágenes, creencias, expectativas, atril)uciones, etcbtera, es
decir, los procesos que corifiguraii las representaciones en las que
cada persona codifica el mundo. Desde la óptica cognitiva, los
procesos rnediadoi-es tienen corno f u n w n asignar un significado a1
estíniiilo, de lo que se deduce que &s~estiinulos no tienen un
significado único universal. La condu& o de ende directanienie
de las circunstanciasambientales, sino &e$resulta P del significaclo que
el estilnulo tiene para cada persona.
Las opemciones cognitivas se i-efieren a los diversos procesos que
in~eractúanen la selección y elaboración de la información. Los
principales represenmtes de la corriente cognitiva en psicote~apiaI~an
seíialado la importancia del procesamiento airtoinático de la informa-
ción, el cual, en foriha no deliberada,la filtraría y procesaría en fiinción
de tendencias signiicativas individuales básicas. Esto conduciría a
errores cognitivos 911e han sido identificados y cipificados en los
pacientes depresivos, en otro tipo de uastornos y en la comunicación
que se produce e11relaciones especííicas, tales conlo las de pareja.
LA EVOLUCIÓNDE LOS MOI)ELQS~~L~RA~>~UTICOS
Los productos cognitivos, a la ver. inicio y resultado del proceso
coinplejo de significación de la realidad, serían los pelisanlientos,
creencias, expectativas, a~~toaFirrnaciones, imágenes, etcétera, pre-
sentes en el sistema cognitivo individual. La primacía de alg~inosde
ellos señalaría la tendencia individual y el sentido de las distorsioiles
particulüres (características de cada trastorilo) al guiar el procesa-
mienio automálico de la información.
Por otra parte, los autores de la perspectiva racionalista denwo
de la terapia cognitiva apuntan a la modificación de aquellas
creencias irmcionales que representan en cada persona modalidades
particulares de distorsión cogniciva que orientan la conducta.
Identiticau la operación de tendencias comunes que dirigen el
procesamiento cognitivo hacia la validaciói~de aquéllas.
Beck (1983) examina los mecanismos que están en la base de
dichas dislorsiones cognitivas:
1 ) InJereficia:ahiira~in:
Frente a detei-rninadosdatos de la realidad la
persona llega a una conclusión diferente, sin tener la evidencia
suficiente de las conductas de los otros, clisiomiona~ldo el sigiii6-
cado. Por ejenlplo, si uno persona amiga no puede ir a toniar un
caFé porque debe trabajar, infiere qiie no le interesa su arnistad.
2) ADslracUón seleciiva: Entre todos los elementos de la realidad se-
lecciona aquellos que tiene a su disposición, según su paradig-
ma personal (conjunko de ideas, de imágenes y esquemas que
le dan consistencia interna), y los que confirma1 su hipótesis
previa.
3) Lán~einlizaciOnexEcsiw. Recurrc a expresiones con10 Nada, Todo,
Nadie, Nunca, Siempre, Todos. Se establecen leyes generales a
partir de incidenles aislados.
4) Maxinlizadn: Se exagera la magnitud de iin suceso. Cualquier
episodio triviai de la vida cotidiana torna dimensiones desco-
munales, desencadenando respiiestas acordes con dicha per-
cepción.
5) Minindziza#6rr: Resta importancia a un hecho. Generalmente se
ininimizan los actos o conductas referidos a si misino.
6) P m n & a i o dicolón~ico:Percibe la realidad en Lérminos antinó-
inicos, "si no me quiere: me odia". Son pensaii~ientosextremistas
de tipo todo o nada.
 7) Petsoiaalizauólz: Interpi-eta los datos de la realidad autarreferen-
cialmeiiy. Todo lo que se dice o se hace es refeido a su persona.
Para los modelos cognilivos el paciente es un sujeto activo en el
pincesanientq de la información, capaz de reflexionar y realizar
nuevas atribuciones de significado a través de la reiorniulacióii
cognitiva. Apiiptm al desarrollo de iiuevas experiencias, a través de las
modificaciones cognitivas, afectivas y comportamentales. Es una
terapia focal¡;ida y estructiirada dirigida a la resolución de probleinas.
Desde la perspectim de este modelo, la psicoterapia se concibe
como un esfuerzo de colaboración miahla. Una vez que se ha creado
cierto clima de colaboración, terapeuta y paciente coopcrm coino
un equipo. Los pensamientos del paciente se consideran hipótesis a
verificar. Ambos examinan la evidencia disponible en conjunto.
Consideran la relación terapéutica como una experiencia generado-
ra d d potenciai de cambio. Todos los modelos cognitivos reconoce11
la utilidad de la calidez, empatía, autenticidad y aceptación entre
paciente y terapeuta. Pero consideran fundamental que el teixpeuta
se iniicstre activo, señalando problemas y dificultades, centráildose
en aspectos concretos, proponiendo y representando roles y auiman-
do al sujeto a llevar a cabo experimentos controlados.
En cuanto a los recursos técnicos, son muchos, derivados de los
diferentes modelos y utilizados con gran flexibilidad por sus
representailtes. Entre ellos se encueiitran desde técnicas derivadasde
la terapia de modificacióii de coiiducta hasta las más netaniente
cognitivas. Feixas y Miró (1994) mencionan: asignación gradual de
tareas, técnicas de distracción, relajación, programación de activicla-
des, valoraciói~del dominio y agrado, ai~toobseivacióti,uso de
autoaserciones, entreuamiento en liabiiidades especificas, ensayo
conductualy rolopluyin&ensayo cognitivo, explicación deliundamen-
to teórico al paciente, ideu tificación de pensainieiitos disluncionales,
registro diario de pensamientos disfuncionales, identificacióii de
errores cognitivos, comprobación de hipótesis, dispiita racional,
análisis de costos y beneficios, técnicas de reatribución, trabajo con
imágenes, búsqueda de ~olucionesalternativas, identificación de
esquemas, técnica de rol cjo y bibliaterapia.
En Ia actualidad hay que subrayar los desarrollos Let;ipéuticos de
base constructivista, que reconocen como antecedente la formiila-
ción por parte de G. Kelly (1955) de la " terapia de los constructos
personales" y que Iian evolucionado hacia modelos terapéuticos que
se proponen examinar las nnrralivas personales, entendidas como
construcciones de la realidad susceptiblem de ser revisadas y recons-
truidas. En esta perspectiva, las uitenieiiciones terapéuticas no e s t h
centradas en los problemas, sino en los proccsos de construcción de
significados que los originan, procesos que involucran tanto los
aspectos cognitivos como los ernocionales (Neimeyer y Malioney,
1998; Greeiiberg, Rice y Elliot, 1996).
7. El modelo interaecional en psicoterapia
El principal aporte de este modelo radica en su concepuón del
objeto, que asigna al fenómeno individual una condición de
exponente del &lema inleraccionalqt~einvolucra a la persona, lo que
da por resultado unametodologlü irivestigativa d~rigidaa la compi-en-
sión de los principios que rigen los pauones inleraccionales y a los
procediiniet~tosterapéuticos que buscan modiiicarlos.
Este modelo nació y evolucionó bajo la iiinuenciade (a) laTeorka
General de Sistemas (von Bertalanq, 1976), (b) la Cibernética
(Wiener, 1947) y (c) la Teoría de la Comunicación (Wat7Iawick,
Beavin y Jackson, 1967). Pero también hay que mencionar los
conceptos procedentes de enfoques evolutivos (Haley, 1963) y
estruct~irales(Minuchiii, 1974), que resultan claves pmx la concep-
ción sistéinica de la familia.
El comienzo de la década de 1960 marcó el inicio de una época
de expansión y consolidación progresiva de los modelos sislé~n¡cos
en psicoterapia, con el surgiiniento de tres escuelas principales, las
cuales a su vez han i d u i d o el1 un ~iniiúmerode otros eiifoq~ies
sistérnicos. Según la clasificación propuesta por Feixas y Miró (1994),
encontramos, al menos, tres grandes grupos que represeiitíui oti;is
tantas tendelicias dentro del inodelo sistémico:
a) I*t oscucla inttraccional dd M R i (Abata1 Rescnrch Inslilu6c): se
identifica coi1 la segunda generacióii de investigadores de Palo Alto.
Su orientición principal se resume en la obra Ca&o tle Watzlawick,
Weakiand y Fisch (1976) y su propuesta sisteinatizada de terapia
 breve.,Estos aqtores plantean un trabajo psicoterapéutico a realimse
cn diez sesiones coi1 cierra i~~dependeiicia del tipo de trastorno. La
ititervención terapéutica se dirige a investigar la funcionali&d, para
el Sistema faniliar, de la conducta definida por alguilo(s) de sus
miernbros como problema. Este Úlliino se considera como el re-
sultado de uiiasoliición aplicada clentro de la familia a una dificulrad
(cainbio 1); salución esta que en ve^ de resolver la dificultad que la
motivd ha teiiido un efecto de interíerenciaeii el proceso normal de
transfonnaciones de la(s) persona(s). El procedimiento terapéulico
intenta neutralizar esa solución aplicada que perpetúa el probleniñ
a través de un cambio 2, que supone la modificación de la esiructura
y el funcionaiuiento cibernética, en contraposición a los cambios 1,
s~tperficiales, que agravan la situación al ser h t o de la misma lógica
que la generó. Para lograr los cambios de ti130 E, los terapeum
inlei?iccionales emplean las intervenciones paradójicas, las cuales
ilustran la alta connotación piiigmática de la escuela Ésta también
recurre, corno aeoinpaiiamiento, a la reestructuración cognitiva a
través de la inteilreiicióii semántica: las tácticas elegidas se ~radticeii
a un lenguaje congnienre con los conceplos individualesfainiliares
acerca de la realidad.
.b) L o ¡!.suboIrnct~brotestrat@ca: conjuga las proposiciones de dos
destacados representantes del ;moviiniento sistéinico, Jay Haley y
Salvador Minuchin. &los autorescentraiiian ladiárnica interaccional
que se da en los sistemas triidicos. Poshilan que los sistemas se
organizan en foi-ma de alianzas y coaIiciones entre sus miembros, las
cuales intentan controlar el sistema y frecuentemente interfieren los
desarrollos personales dentro dc él. Estas alianzas y coaliciones son
definidas por el nivel de consistencia (que oscila entre lo difuso y io
rígido) de los iííites interiores entre los subsistemas familiares y las
fronteras del grupo con el exterior. Entre las técnicas que promueven
se distinguen los procedimientos diigidos a-entiw en el sistema a
partir del conocirnknto de sus canales de comunicació~iy sus
estrucLuilis, y, una vez cumplida esta etapa, los de reestructciración.
Eiitre estos últimos se encuentra el desafio de las definiciones dadas
en la familia, en& las p e s e iiicliye el rol del paciente ide~ltificado,
que cuestiorialavisiói~.&miliardela realidad. Otro es la redefiicióii
posiliva del síntoma, que pone en dirda las estructuras del sistema.
La prescripción de tareas conjuntas intenta promover alianzas
alternativas y la reelaboración dc Iíinites.La desequilibración supone
una presión hacia la reestructuilición de límites a partir de la alianza
del terapeuta con un subsistema farniliac
c) Lo mmeb de Milán: aparece de$pués de las anteriores, iniciada
por Mara Selviiii-Palazzoli y sus colegas, y tuvo repeicusióii a partir
de lapublicaciói~de laobra P w d o j a y mlra~oradoja(1975). Quiciies
se inscriben en esta escuela parten de los trabajos de Ba~csony el
grupo de Palo Alto y en su priiiiera época proponen un modelo de
intervencióii para las familias de hxnsaccióii rígida. Enfatuat~la
limción clel problema que motiva la consulta clentro de la lógica
interna del sistema tamiliar. Esta escuela se ha definido más conlo
un centro de investigacián del proceso terapéutico que conu, irn
centro terapéutico. La terapia comienza con una hipótesis previa
acerca de los motivos familiaresy el proceso se dirige a confirmar esta
hipótesis o a refutarla y formular otras ~iiievas.El uso del espejo
unidireccional (cámara de Gessell) se dirige a asegurar la neutrali&ad
del terapeuta con respecto a la Eatnilia y el control inetaposicioiial
de sus intervenciones como experto. Se utiliza la connotación
positiva del síntomay del contexto relaciona1 donde ocuri-e,así coiiio
también la prescripción paradójica y la prescripción invariable, una
basada en la oposición y la otra basada eii el cumpliniiento. Trabajan
con un coiiwato de unas diez sesiones.
Losmiembros delsis&maf.~iliaiorganizan y rebwbn su iiileracción
mediante procesos coi~iuiiicativosdigitales y malógicos, q ~ i edefine~i
relaciones de simetría y/o ~oni~l~iiientariedad. Diclia orgmizacióii se
caracteriza por Im propiedades de totalidad o no sumatividad, por
patrones de circula1'idad y por el princilsio de equifinaliclad. Se
coiisidera que el sistema familiar mantiene su orgailización mediante
procesos ho,n@osráliu (por ejetiiplo,i n i e n m iiiodica su estiticlura a
través de una serie de fases evolutivas) y la altera rnedianle procesos
~ ~ o ~ p é t i i c La
o s ,familiaes cnteiidida como un sistenia en constatite
ti.ansformaciÓii que se adaptaalas exigencias socialesque\m~v~i'iando
en el curso del tiempo para asegurarles a sus miembros una
continuidad y un crecimiento psicoCocial.
Este doble proceso de continuidad y crecimiento se da a tr3vés de
un equilibrio entre dos funciones aparenleineilte contradictorias: la
tendencia liomeostática y la capacidad de ffansformacióil O cambio.
 En los sistelnas familiares en los que se ha estructitrado en el
tiempo un comportamienlo palológico en alguno de sus miembros,
se tienden a repetir uausacciones dirigidas a mantener reglas cada
vez más rígidas al servicio de la homeostasis (por "regla" se entiende
la estabilización de las definiciones de la relación misma, a través de
im proceso dinámico de ensayo y error).
Las palitas de intencción que incluyen comportamientos
&intoinálicosse incorporan tiiuy rápidamente en la realidad de la
familia. Los síntomas son eventos de la vida cotidiaiia amplificados
y mailtenidoi coi1 la colaboracióii y coparticipación del resto de la
red significativa.
La aplicación n16s directa e ulnovadora de este principio
epislemológico a la terapia f m i l h r consistió en de.sp1w.w el inter6s de
las teorías psicológicas tradicio~iales(inspii~dastodas ellas en una
visión autocontenida del psiquismo h~unano)del individuo al sistema;
de lo intrapsiquico a lo interpersonal. E1 foco de la intervención
Gstéinica, lmto si en la sesión está presente todalafamiliacoino si sólo
se un a un miembro, ya no es el individuo como supuesta nfuenter
de la palologfa, sino las características de la organización del sistema
en el que el motivo de demanda tiene sentido.
La psicoterapia sistémica es un tipo de psicoterapia caracterizada
por centrar sus objetivos específicamelite en la moditicación de
patrones disíincionales de interacción. El objetivo Ultimo es llegar
a la formulación de una Iiipólesis sistémica sobre el problenia de la
fíiliiilia. Diclia hipótesis que debe conectar la coilducta dc cada
mieinlxo con la de todos los dem& Como puede verse, las
intervenciones sistéinicas no pretenden modificar directamente las
cond~ictasproblemáticas, sitio los parámetros de los cuales dicha
conducía disfuncional es parte integrante.
Se proponen estratégicamente puntos de vista alternativos que no
requieran la presencia de los sintornas que tirijeron a la fainilia a Ia
consulta. La tarea del terapeuta es determinar selectivainente cuáles
pau-shucturas-visiones del inundo dentro de los complejos procesos
intenctiws y los complejos~napasde la realidad aportados por la fainilia
han capturado y retenido el comportamiento sintomático. Buena parte
del proceso terapéutico consiste en hallar maneras de introducir algún
cambio sustantivo mínitiio y presente que pueda impactar y modificar
las reglas interactivas de la hmilia en términos i n b geneides.
&TULO 3
1I-L MODELO MULTIDlMENSIONAL EN PSICOTERAPIA
El modelo multidimensional está basado en el pwadigma i n l c
grativo. Tal vez, a modo de iiimducción, resulte úü recui-rir a una
sencilla fábula oriental:
Había wiavez, en Japón, un chico que vivía en una grai~ja.Se Ila-
sabum, pero, como siempre estaba liaciendo tonterías, la gen-
te le decía *Saburo,el tonto.. Nuiica podía recordar m% de una cosa
a lavezysus padres estaban muy preocupados, pcro le tellían mucha
paciencia confiabatien que cuando crecici-d Se ConverLiría e11
un muchacho más inteligente.
Un día, su padre le dijo:
4abulo, por favor, ve hasta el terreno de las papas y deseiitiérra-
las. ~ c ~ de o &que~las Iiayas desenterrado, desparráii~alas
cuidado-
samente pwa que se seque11 a] sol.
--l?iitieiido -diio
" Saburo, y cargando la azada al linmbro se en<;?-
minó hacia el terreno donde estaban pl*wtadaslas papas.
Al iato, estaba ocupado desentci.randolas paps cuando -dc re-
pente- su azada golpeó algo dentro de la ticrra. Cüvó más Iionclo y
encoiiuó una gran olla vieja llena de monedas de oro. Era iin tesoro
que Jguien había enterrado aUí bacía muciio tiempo.
-Papá me dijo que primero debo desenterrar las cosas y lu%o dedes-
perramarlas para que se sequen a1 sol...-niurniuró Sabuio-.
K~itoiices,desparramóciudadosnmeutc las iuoiiedas sobe el terre-
no y se h e hacia su casa. Cuando Uegó, @O:
-Encontré uiia oUa llena de monedas de oro y las desparme d
sol para que se secaran.

Sus se sorpreiidieroii mucho al oírlo y corrieron hacia el
terreno de las papas, pero ya alguien se Iiabia llevado eoclo el oro. No
quedaba siquiera una moneda.
'
-La próxima vez quc eiicuenues algo -le dijo m& urde el papá-
lo debeq envolver con iuucho cuidado y trae-lo a la casa. No lo olvi-
des, hijd.
-Enriendo -iiseguró Saburo-.
1 diversidad de silnaciones clíiiicas que se les presentail.
N 41% siguiente, cuando eiicontró 1111gato muerto eii el cmpo, lo
eiiv0lviÓ muy coiclados;imelitcy lo llevó a sii c m . h h b a rnuy o i p -
lloso de haber recordado lo que tenía qile hacer, por eso se piwo wie
te niando su padre le dijo:
-No s a s tan tonto, Sabiua. Cuaildo enciienws algo coiiio esm,
debes ariaiarlo al río.
,.
N día siguiente. Sabum caicoiitró una enorme raíz de árbol. Pen-
só durante iiii rato y rccordó lo quc su papi le había dicho acerca del
gato iniierto. Entonces, toriió la raíz y la arrojó al río,
hi ese momento pasaba un vecino, que, al ver lo que estaba lia-
ciendo Saburo, Ic dijo:
-NO debes tiwr una cosa de tanto valor. Esta raíz lnibieia servido
para prender un buen fuego. Dcberías haberla particlo en pedazos y
llevado pan tu casa.
-Eiiriendo -dijo Snburo, e iiució el regreso a su cam.
En el camino vio una tetera y una taza de poimlawu que íilb~~ien
había dejadojunto al camiiio,
-1Olil, aquí hay una cosa de mucho valor -exciamó.
Y, mniando su azada, rompió la tetera y la mza ei? mil pedazos.
Después, se las Ilevó a la casa.
-Hola, n1am.X-dijo cuando llegó-. Mira lo que eiicotiwé en el Ea-
mino.
Yle mostró a la madre los pedazos de Is porcelana.
-ibll, por Edvorl ¿Que has liecho?-gri tó la inamá-. 1Son la tetera y
la w a que le llevé a 111 padre con el alinueno, mte medioda! ¡Las
arriiinaste por compleiol
Al día siguiente, sus padres le clijeroii:
-Todo lo q i haces
~ lo haces mal. ApariU. de hoy ii-emos~iosou-os
solos a trabajar i~oeslrocainpiloy tú te qiieduaS en Casa Estuiios caii-
siidos de tontedas, Sabl~ro.
Y lo ciejaron solo.
-Realineiite, no entiendo por qu6 la gente me Ilaina eSaburo, el
tonton -murmuró enojado- si siempre estoy haciendo exactamente
lo que los deinás me ordeiiaii que llaga.
EL MODELO MULTlDIMlJNSlONALEN PSLCOTEKAI'IA
1711 el canipo de las psicoterapias, nos encontramos a r~iciliidocon
xsahurosn que hitentan aplicar el esquema terapéutico aprendido a la
Eii el moinento actual se recortan dos tendencias, que ptiedeii ser
susteiilaaaspor terapeutas provenientes de distintos modelos Leóricos:
L'a universalizaciói1 de un modelo teórico-clínico, que cotisiste
en la aplicación del mismo procedimiento terapéutico a uira di-
versidad de problemáticas.
L a constriicció~~de inodelos terapéuticos específicos, a partir de
la investigacióii clínica de cada problet~~tica.
En el primer caso, lo que se privilegia es la formaciózi del
terapeuta dentro de una deterrniiiada escuela Lerapéutica; en el se-
gundo, se coloca en el centro de la cuestión a1 pacien~ey su
problema. Y es en relaci6n con este punto que podemos tomar
coino punto de partida la coi~sideraciónde las dos preguntas
planteadas por Lazarus (1983):
1. {Por qiié ciertos procedimieiitos terapéiiticos son tan útiles pra
algunos y tan inútiles para otros?
2. ¿Qué métodos parecen ser más eficaces con cuáles pacieilces que
sufren cuáles problemas?
La formulación misma de las preguntas nos instala en el nivel de
Ias téciiicas, ya que la eficacia terapéutica sólo puede eticoiirrar
sustento en este nivel. Como sqialan Harnmond y Smnlield (1981),
das técnicas iitilizadas pueden ser efeclivas por woties distintas alas
de las Iiipótesis involucradas en cada teolía en particular*.
La coiivicción de que cada sistema terapéutico proporciona sólo
respuestas parciales a los problemas de la clínicallevó, e n los últimos
veinte afios, a buscar forinas de integración de los procedimienlos
terapéuticos provenientes de disliiltas escuelas. Tales inlentos han
coiiducido a diversas formas de ecleclicismo en el campo de Las
psicoterapias.
 EL MODELO MULTIDIMILWSIONALEN PSICOl'ERAPIA

1. La cuestión del eclt.cti&mo y su cuestionamiento b)Ecleclihneo relatauisba.El enfoque terapéutico a implementar

depende del paciente, del tipo de problema, de las carac-
El término *eclecticismo. silele ser usado con una connotati6n terísticas del terapeuta y de 1% circunstanciasgenerales. Por
peyorativa, oponi6ndolo al concepto de marco teórico único y lo tanto, existirían tantas formas de terapia como situa-
coherente. Si bien, como sabemos, los procesos de adjudicación de ciones clinicas se presenten (lleva al extremo la singulari-
significados son düiciles de revertir, en los últimos años se ha zación) .
producido, en la mayor parte de los países occideiitales, una revisión 2. Eckclicis~iaasistemdhm. Parte de un modelo teórico integrador, del
que conduce a despojar al término de la connotación negativa, a cual derivan los procedimienlos terapéuticos. Integra elemen-
partir de su coirecta defiiiición y del reconocimiento de los distintos tos provenientes de diferentes sistemas terapéuticos en una
tipos de eclecticismo que existen. nueva estruchlra conceptual, que posee su propia lógica y co-
Corneiicemos por transcribir la definición de eclecticismo, según herencia interiia
Eiiglish y English: Una variante está representada por el ecleciicisnio técnico
(ejemplüicado por la Terapia Multimodal de Arnold Lazarus,
Eclecticismo: conio sistema teóilco es la seleccióii y combinacióii o por la Ficha MAP diseiiada por Ilammond y Stanfield).
ordenadade los ixsgos compalibles de las diversas ts~ueiitesy, a veces, Otravariante es la Psicoterapia Integrativa Multidiiensiond ba-
de teorías y sislemas incompatibles; es el esTuerzo por encontrar los sada en el Modelo Ecológico, que presentamos en este libro.
eleinenlosvÁlidosdc todas las leorías y doctrinas para combinarlas en
uii lodo armónico [...l. EIay que distinguir eclecticismo de la mera Llarnareinos modelos integrativos a aquellos que, partiendo de
combinación asistcmitica y acrítica, cuyo nombre es «sincrciismoa.
una perspectiva ecléctica sistemática, proponen un modelo teórico
superador, a partir del cual cada uno de sus elementos conceptuales
Una primera aproximación nos muestra que =eleclecticismo es,
adquieren un nucvo significado. Para entenderlo mejor, recurrire-
o debe ser, una postura teórica sistemática e integrativa. Y el enfoque
mos a una mecgfoi-a extraída de las ciencias fisicoquímicas: la
ateorético y asistemático al que se referían los que criticaban al
diferencia entre la noción de ~netclay la noción de comói~aacáon.En
eclecticismo es más un sincretismo que el verdadero edecticism0.n
la mezcla, los elementos originales no pierden siis propiedades;
(Patterson, 1978).
cuando en un recipiente coIocamos piedras, caracoles y arena, los
Para no correr el riesgo de caer en una simple siistitucióii de
elementos se mezclan, pero siguen siendo lo que eran antes de
tétminos, tal vez resulte util inteniar una clasificación de las
mezclarse. En cambio cuando obtenemos la combinación de dos
diferentes forinas que pueden asumir las posiciones eclécticas en el
partes de hidrógeno con una parte de oxígeno, el producto
campo de las psicoterapias:
resultante (en este caso, el ;igua) represenfa una nueva realidad en
la cual los elementos originales se han fundido perdiendo sus
1. EclcditZFmo a.sislmrálico. No necesita partir de un marco concep-
características originales.
tual iiitegrador, sino que procede a la utilización de procedi-
Del mismo modo, los modelos integrativos en psicoterapia
mientos tera'péuticos prmnientes de distiiitas escuelas, segíui
representan una nueva estructura conceptual, a partir de la cual se
un criterio subjetivo. Se pueden distinguir dos sublormas:
puede pensar el proceso terapéutico desde una visión compleja
a) Eclecticisnzupragmdic~.El criterio según el cual se seleccionan
derivada de la articulación de elementos que, al pertenecer a esa
los recursos terapéuticos es el de su utilidad y su eficacia (se
nueva estructura, cobran nuevos significados.
basa en supiiestos taIes como .todovale, si resulta útil., o uel El enfoque multidimensioiial en psicolerapia surge con la
fin justifica los medios.). íindidad de superar algunas falsas dicotornías planteadas por los

sistemas tradicionales, para lo cual adopta una actitud abierta y no
dogmática, capaz de dar resptiestas flexibles y creativas a la diversidad
de,proble&as planteados en el campo de la clínica.
La psicoterapia integrativa multidimensional intenta tener en
cuenta la amplia gama de determinantes que operan sobre las
situaciones humanas, y trabajar con recursos que sean lo sd~ciente-
1neilt.e flexibles como para actuar sobre las diferentes dimeiisiones
del problema.
La multidimensionalidad se da, por lo tanto, en dos ejes:
La multiplicidad de los niveles significativos de la vida del pa-
ciente que son tomados en cuenta:
a) Las dimensiones wgnitiva, un&dw$ inbapsipuimeintmcional.
b) Los cenlextos en íos que participa el paciente (microcon6exl0,
6xocontexto, aamco~Etexi6o).
c) Las dimensiones temporales: pasado (historiapersonal), frc-
smle (situación actual) yflcfllro (proyeclo personal de vida).
La inultiplicidad de recursos terapéuticos de que dispone el te-
rapeuta, caracterizadospor la flexibilidad y la creatividad, pero
dotados de colierenciainterna respecto de la estructua concep-
tual de la cual emergen.
Por lo tanto, cada vez que aludimos a un abordaje multidi-
ine~isional,nos estamos refiriendo simultáneamente a estos dos ejes.
2. Los fundamentos del Modelo Muitidimensiond
1~1scoordenadas que periiiiten delimitar este enfoque son las
siguientes:
1. Una conc<rpciónacerca de los determinantes: la Teoría del
Determinismo Recíproco.
2. Una concepción acerca del cambio: la Teoría Ecosistémico-
Multidimensional.
3. Una estructura conceptual básica: el Modelo Ecológico.
4. Una estructura teórico-chica: el Modelo Ecológico Multidi-
mensional.
EL MODELO MULTIDIMENSIONAL EN PSICDTEMPIA
Existe una evidente correlación entre la concepción acerca de
la determinación pslquica y los métodos terapéuticos propuestos.
Las distintas variantes del mecaniusino causal, por ejemplo,
postulan que es necesario actuar sobre las causas para resolver los
efectos.
A su vez, distintas teorías privilegian algíin tipo de determinantes
por sobre los demás. La clásica y y mencionada discusión entre
naturay nurtuura ejemplifica un eje sobre el que ha girado la cuestibn
en el campo de la psicología.
Las teorlas psicológicas coiitemporáneas se lian polarizado en lo
que respecta a las explicaciones de la conducta humana, tanto
normal como patolbgica, centrhdose algunas en los determinantes
externos* o ambientales, otras en los determinantes <internos»o
intrapsíquicos, y otras en la interacción de ambos. El conductismo,
el psicoanáliis y la psicología genética son ejemplos de cada una de
esas formas de entender la determinación.
Si bien en la actualidad resulta diicil encontrar defensores de
enfoques unidireccionales apurosu (ya sean éstos anbientalistas o
innatiitas), las distintas escuelas de psicoterapia recogen, en su
práctica, la influencia de alguno de ellos
En los últimos treinta años, Albert Bandura, profesor de la
Universidad de Stanford, ha venido tral~jandosobre la idea de
superar los obstáculos que representan los modelos mecanicistas de
causalidad, proponiendo una teoría del determinismo recíproco.
Bandiira (1987) critica, por una parte, el ambientalismo exti-enlo
del conductismo, que transforma al ser humailo en un sujeto pasivo,
a merced de las infiuenciasexternas. Por otra pme, criticael descuido
de las influencias sociales que se obsewa en algunos psicólogos
~ognitivoscontemporheos.
Su ciiestionamiento es aiui más amplio: rechaza las teorías que se
basan predominantemente en el determiilismo sinternon, explican-
do la conducta en relación con una actividad pulsional. Considera
que, cuando las explicaciones se apoyan exclusivamente en el factor
que predoniina en cada una de estas teorías, las mismas se
transforman en mecanicistas y &uccionisias.
 Bandura entiende los procesos regulalorios en términos de un
determinisino recíproco. La conducta y otros factores personales y
arnbientale's actúan como determinantes que se hallan entrelazados.
Este enfoqiie no se iirnitaa &mar que existe mia interacción entre
10sifactores'~ersonales y los ambieiitales, sino que explica la conducta
huinana en términos de una iiiteracción recíprocap continua entre
los'determinantes cognitivos, los coinportamentales y los ambienta-
les. Así, lasipersonas y el medio se determinan en forma recíproca.
Es verdad que la conducta está regulada por sus contingencias, pero
las contingencias están producidas, en parte, por la propia persona.
E1 sujeto, por medio de sus acciones, cumple un papeI activo en Ea
producción de contingencias que, a su vez, influyen sobre él.
Señaia Banduia que, en la búsqueda de *causas»anteriores, por
cada cgallinaw descubierta por los enfoques unidireccionales, habní
un uhuevos identificado por el teórico del determinismo reúproco.
Rada esta interdependenciay esta causalidad circular, el determinismo
no implica uiia visión fatalista según la cual las persoiias son simples
peones de las idiiencias externas o de los impulsos internos. Cada
uno de estos factores son parte de un engranaje, en el cual cada uno
*determinar a los otros.
Un esquema adaptado de la teoría del determinismo recíproco
seria aproximadamente el que aparece en la figura 1.
Factores "internos.
(aspectoscoynitivos y psicodinámbs)
Factores “externos* t Conducta
(ambiente-contexto) (acción - interacdón)
En este esquema, cada uno de los factores es permanentemente
msr;Fni$cado por los otros, por lo que no adquiere u11 valor absoluto,
sino que debe ser considerado permanentemente dentro del
esquema de reciprocidad triádrica.
El '~%jiopemziltidimensional en psicotwapfó. qu~estancos cmsivyendo s5
basa m una fierspsctiva dsrivadni de la teoria d81 ddmminisn~oredfxom.
2,2. El Modelo Ecoldgico
Además de una concepción acerca de los deterinihantes, un
enfoque terapéutico necesita partir de unaestructura conceptual que
brinde coherencia interna a sus procedimientos. Para ello, hemos
adaptado el modelo propiiesto por Une Bronfenbrenner (19871,que
postula que la realidad familiw, la realidad social y la cullura pueden
entenderse organizadas en un todo articulado, como un sistema
compuesto por diferentes subsistemas que se articulan entre sí de
manera dinhica.
Bronfenbrenner sostiene:
se concibe al ambietitc ecológico como algo que se extie~iclcniucho
m% al16 de la situación inmediata [Micrnsistema] que afecta dirn-
tanente a la personaex1 deearroilo: los objetos a los que responde o
las personas con las que interactíta cara a eara [El ainbieiite ecológico
comprende], con la misma firena y Ias misnias consecuencias, a los
vínculos entre entoriios, taitm aquellos en los quc la pcrsoiia en desa-
rrollo participa realmente, con10 quellos en los que la1vez uo cti-
vc nunca, pero en los que se producen hechos que afectan a lo
que ocurre en el ambiente inrnediaco de la persona. IQS prime
ros coiistitiiyen lo que llamaré M @ s o s ~ ' ~y~los J ?últimos,
¿ c ~ s , los
Exwi&mws. Por último, se considera el complejo dc sistemas seriados
e iiiterconectadoscomo una manifestación de los patrones de la ideo-
logía y la organización de las iiistitriciones sociales comunes a una
determinada cultura o subcultura. Estos patrones generalizados se
denomiwan Manosrdmm.
Pueden entenderse los distiiltos subsistemas descriptos como los
contextos en los que necesitarnos ubicar a la persona, si no queremos
recortarla y aislarla de su entorno ecológico.
70 PSIGOTERAPIA INTT,GKATIVA MULTLDIMENSIONAL
El cotitexgo más amplio (inacroiisteana) nos remite a las fonnas de
organizacihn social, los sistemas de creencias y los estilos de vida que
prevalecen;en una culhm o subcultura en panicular. El exosistema
escá compuesto por la comuiudad más cercana, que incluye las
instituciones mediadoixs entre el nivel de la c d h w y el nivel
iiidividual..El microsistema es, fundamentalmente, el contexto fami-
liar, en el que sedesarrolian los intercambios cara a cara más intensos.
La dificultad para considerar la compleja red de contextos en los
que surge una determinada problemática aindividual* queda resumi-
da en el siguiente p h d o del rexto de Bronfenbrenner:
la ideología en vigor que sustenta las actividades profesioiiaies está
imbuida de iiu ruodelo defiioTio de Función y crecimiento humanos.
Este modelo supone que 10 que coii~iderainosinadecuación opertur-
bació~ien la conducta y el de~wrollohuinanos (iircluso, o, ial vez, en
especial, cuando no es producto de un daño orgánico) refleja uiia
cierta dekiencia denmo de la persoria. o, desde utia perspectiva inás
ilustrada pero shi nlteracioiies fuiidamentales,deutro de su arnbienle
inmediato. Se comienza coii el iiidividuo,busennda sefinlesde apatía,
hipencfividad, deficieuci;iseii el aprendizaje, mecailísmos de defen-
sa y otros elemeutos similares. Si este intento no da resultado, ya se
sabe dónde ~LISCW a continuación. Si no se encuentra la fuente de la
deficiewiadentro del niño, debe residir en los padres.
Bronfeiibrenner, quien considera que las personas se ven profun-
damente afectadas a lo largo de toda su vida por lo que ocurre en
inuclios contextos en 10s cuales no están presentes, parte de tres
afirmaciones básicas: la persona en desarrollo es una entidad
diiiámica que se adentra progresivamente en, y reestruchira, el
inedia en que vive; la adecuación mutua entre el individuo y
el ambiente implica una relación bidireccional y una influencia
recíproca en esta interacción; el ambiente importante para el
desarroUo no s e limita a un imico enlorno sino que incluye las
uiterconexiones entre estos entorrios y las influencias provenientes
de otros contextos no inmediatos y m& amplios.
Las suposiciones de ~ronfenbrenner,am~~iaihente influidas por
las de Lewin, incl~~yeii
una definición del desairo110 que enfatiza la
siinbolización del ambieilte ecológico que lleva a cabo el individuo
de manera piagresivamente más amplia y dicrenciada, así como
también las actividades adaptativas y modificadoras qrte la persona
va siendo capaz de ejecutar sobre el niedio. Todo ello es entendido
como un proceso de construcción de la realidad. Por otra parte, el
ambiente, que concierne al desarrollo en cuanto a cómo es
significado por el individuo, es concephxaliado a partir de la idea
de los territorios topológicos del segundo antor y explicado como
una disposición seriada de estructuras concéntricas a las que se
refiere como microsistema, mesosistema, exosistema y macrosistema.
El curso del desarrollo se encuentra representado por las
uansiciones ecológicaa, las cuales implican variaciones en Ia posición
individual en el ambiente ecológico debido a im cambio de rol, de
entorno o de ambos a la vez. La interdependencia y el isainorfismo
coiistibyen las propiedades que definen por excelencia la interrela-
ción entre la persona en desarrollo o sistema individual y el sistema
ecológico t o d , representado isomórficamente en cada sistema
componente. De allí que cualquier cambio en el individuo o en
cualquier n ~ ede l la estrcictura ecológica se acomplíaría inevitable-
mente de modificaciones en los otros subsísteinas.
PÍ1 microsistema se refiere d complejo de interrelaciones que se
produce dentro del entorno inmediato, cal y como estas relaciones
so11 percibidas e influyen sobre el individuo en desarrollo. Sus
componentes serían las actividades, los roles y las relaciones
Uiterpersonales. E1 autor reconoce en el microsistema familiar la
po~encialidadpara cotltexmaiizar un desarrollo individual óptimo,
que faciliraría, por una parte, las adquisiciones esenciales de orden
afectivo, cognitivo, conductual y social, y, por o m , cumpliría un
a c t ~ opapel en la formación del mesosistema, o desarrollo de
relaciones con los ámbitos sociales y culhtrdes, del niño y el
adolescente. Es decir, cumpliiia en satisfacer el objetivo de la
socialización promoviendo en Eorma efectiva y segura el
involucramiento progresivo del individuo en sucesivos contextos
sociales extrafamiliares (exosistema).
Por olra parte, Bronfenbrenner también señala la importancia de
las inEluencias que, provenientes de distintos entolnos sociales,
pueden afectar en sentido positivo o negativo el cumplimiento de la
función dcl microsisteina Familiar como contextualizador del desa-
rrollo. Esta intervención exosis~émicareflejaría y seria orientada a su
vez por las tendeiicias dominantes en el macrosistema. Este iiltimo

téiimino se refiere a los sistemas ideológicos intercoiiectados que
pi-evalecerien la cultura y organizan los entorilos coiistituidospor sus
institucionessociales, determinando e incluyendo las corresponden-
cias en forrna y contenido que existen real o potencialmente entre
d ,microsi+ema, el mesosistema y el exosistema.
,La perspectiva ecológica de Bronfenbrenner ha senido de base,
entre otros, a iiiodelos que pretenden explicar sistemáticamente a la
familiay a los acontecimientos del desarrolla iiidividual que dentro de
eUa se producen como fenómenos humanos eii estrecha interdepen-
dei~ciacon,lascaracterísricas y los sucesos del &hito sociocuitural. La
primera ha sido reconocida por estos otros pamdiginas como un
esquema útil a Ia posibilidad de estudiar los problemas psicosociales
simuliáneamente en la globalidad representada por la iiltemctividad
de los míiltiples factores inteiYiriientesy eii la especificidad de dicl~as
p.7nicipncioiies desde diversos planos de inmiencia.
Además de vehiculizar el abordaje teórico e investigativo del
objeto can Ia perspectiva amplia que se considera ajustaday necesaria
a la comprensión de su compleja e t i ~ l ~ el a , enfoque de
Bronfenbrenner ofrece otras ventajas. Entre ellas, resulta a simnle
vista evidente, a la luz de las co~iside~acioiiesanteriores, Ia
de detectar la iiiiluencia a distintos iiiveles de aquellas paradoias de
la c~dhiraen función de las cuales coexisten en m& tendencias
comportamentales y sociales opuesm, tanm en su modalidad
expresiva coino en sus efectos inmediatos y en los valores que
representan. Muy lejos de la categorización tradicional y aiw habitual
de unas y otras a partir de conslnictos Mes como adaptarlo-
desadaptado, 8an0-pa~0lÓgi~0yfunffonaldi~fuiidon.dl, la perspectiva
ecológica permite comprender muchas veces tales manifestaciones
diversentes coino modalidades funcionales similarmente coherentes
y con sentido adaptativo en el sistema global Las diiencias entre
unas y otras se encontrarían dadas por Ia orieiitación de los procesos
coiislnictlvos individualilesy compartidos, es decir, por las alternativas
ideológicas presenles en la cultura en función de las cuales en cada
caso es predominantemente representada la realidad y establecida la
vinculación progresiva con e1entorno social. Como ya se ha señalaclo,
esla constroccióil individual de la realidad que es una condición
eseiicial del desarrollo se encontraría fi~ndamentalmeilteexpuesta a
la influencia de las creencias y modalidades funcionales dominantes
EL MODELO MULTIUMENSIONALEN PSICOTWPIA 73
en el sistema familiar y ambos, individuo y familia, estarían sometidos
en algui~amedida a presiones de orden subjetivo y objetivo proce-
dentes del entorno souoniltural.
Desde este enfoque se modifica necesariainenle el ab6rd;ije que
se llevabaa cabo desde diferentes discipliiias en relación con muchas
problemáticas individuales y ggrpales consideradas disfuncionales.
Tal ha sido el caso de las diversas problemjticas por las cuales una
persona solicita psicoterapia, habitualmente estimadas como fenó-
menos particulares y aislados dentro de ámbitos específicos, deter-
minados por las singularidades de las persanas y de la interacción del
grupo y/o expresivos de aspectos psicopatológicos de los involucra-
dos. El enfoque ecológico y coiistr~ctivistapermite entender la
conducta en su carácter molar como un proceso asociado a un
significado, que lo vincula a una trayectoria experiencial percibida
por el individuo y los otros del entorno y que encierra un carácter
de intmcionalidad en función de metas anticipadas. También,
fi~ndamentdmente,como un comportamienro qiie se produce en el
entorno microsiscéinico representando isodrficamente aspectos de
la estructura de poder cultural y de su operatividad social.
Desde la perspectiva del Modelo Ecológico, necesitamos evaluar
la peciiliaridad de las relaciones intra e intersistémicas. con el fin de
contextualizar adecuadamente cada situación particular.
Bronfenbrenner propuso este modelo en el ámbito de la inves-
tigación del desarrollo humano (la mvestigacióil ecológica se
propone no aislar a la persona en estudio de sus entornos naturales).
2.2.1. La adaptación de1Modelo Ecológico al w p o de laF psicoterapias:
el Modelo Ecológico Multidimensional
Para poder adaptarlo a nuestros propósitos de construir u11
marco conceptual integrativo que sustente las evaluaciones y las
intervenciones en el ámbito psicokrapéiitico, fue necesario incluir
en el modelo el nivel individual. Tratando de ser coherentes con
la perspectiva ecológica, liemos concebido este nivel como un
subsis1ema en el cual podemos discriminar cuatro dimensiones
psicológicas interdependientes:

1. I&dIniemzdn cogns'tiva, que comprende las esvucturas y esque-
mas cognitivos, las formas de percibir y conceptualizar el mun-
do, rpultado deun proceso de construcción de significados, que
configuran el paradigma o estilo cognitivo de la persona
2. La dime~zsionconductual, que abarca el repertorio compor-
'
tamyntal con el que una persona se relaciona con el mundo.
3. La di~m'dn~,sicadinámica, que incluye ladinámicaintrapsíquica,
'
1
en sus diferentes niveles de profundidad (desde emociones,
, ansiedades y conflictos conscienles, hasta los aspectas incons-
, cientes del psiquismo).
4- La dimensiwi i./lteracaond, que dude a las pautas de relación y
de comunicación íntetperso.iia1.
Estas cuatro dimensionesdeben considerarse en su relación recíproca
con los distintos sistemas o contextos (ver figura 2) y todo el esquema,
en ,su oonjunto, admite una l e c m sincrónica o dicrónica, según
estemos interesados en liacer un corte en la situación actual o en
considerareldesamono bntogen~tico(en calcaso, deberíamosconservar
la peispectivaecológicaalo L?rgo de cada corte temporal que realicemos).
liLMODEL0 MULTIDIMENSIONAL EN .NSlCOTEIWIA
Cwando relacionamos el modelo ecológico que acabamos de
describir con la teoría del determinismo recíproco, surge con
evidencia una concepción acerca de1 cambio psicológico. Dada la
interconexióii entre los distintos sistemas y diinensiones, por una
parte, y la reciprocidad de las cadenas de determinación, por otra,
podemos inferir que un cambio en cualquiera de los sistemas o
dieiisiones va a ocasionar cambios en cada una de las otras partes
de la escnictw-d Pero esto todavía es una afirmación muy general;
es preciso que hagamos algunas punhlaiizaciones:
No hay reciprocidad temporal en las influencias muhtas entre
sistemas de diferente grado de complejidad. Así, los cambios en
las pautas culturales ejercen una influencia inás r5.pida en los
1iábit.o~de las persoiias, que a la inversa.
Cuando pensamos el cambio desde el campo de las psico-
terapias, acotamos nuestro ámbito de acción al microsistema
(grupo, familia, díada, individuo). En cainbio, la psicología ini.
titucional, tanto como la social o la comunitaria, se proponen
el logro de cambios en conlatos más amplios.
En el nivel individual, un cambio en alguna de las dimensiones
conlleva cambios en cada una de las otras.
Es necesario aclarar que esta concepción acerca del cambio no
es una simple derivación deductiva del marco conceptual expues-
to, sino el producto de la observación clínica. Un modelo
~erapbuticono podria construirse sobre la base de la teorización
pura, por más coherencia episremológica que la sustente. Por el
contrario: nace pory dusde la práctica cllnicrr, para luego encontrar
el sustento teórico.
Muchas veces se dice que la práctica debe estar sólidameste
apoyada en tin marco referencial teórico; pero, consecuentes con la
idea de determinismo+eciproco,no podemos concebir una leorfa sin
un sólido sustento en la práctica clínica.
Veamos un ejemplo extraido, precisamente, de dicha práctica:
 PSICOTERAPIA IW~GRAnVAh<ULTIDIMENSIONAL
Unfiacie?ztemrisull@/~orqw exp>'i?~mla ungi~lia@nkt
imnfibccmnZlnrcamhi0 sucid, &la con80 1mnwm, siluarimes p l ~ q ~ u @c.;
c l a60, uan a comido.ar toalo y, fm 10 tanto,
piensa que uu a S@ v e c l ~ t ~ ~ ~qzis
rulo/~tuuna cunduclu rk aisla~rdmloy cuitación rk situuGioller sociobs.
U11 teraQeuta .cognitivor intentaría introducir un cambio en su
u-eencia de que va a ser rechazado o considerado tonto.
Un terapewta ocoiilportamentalu utilizaiía tal vez la técnica de la
deseiisibiliuación sistein6tica y promoveiía ensayos cond~ictualesgra-
duales, que lo llevaran aacercarselentamente a las siniaciones temidas,
con el fade romper la asociación entre situación wpal y peligro.
Un terapeuta *psicodinámicoa exploraría el conflicto subyacente
y 17s sigiiifkados,incotiscie~lesasociados, buscando producir el
iwigIiL
Cada uno de cstos presupuestos es correcto dentro de los
respectivos marcos referenciaies teóricos. De heclio, cada uno de
ellos puede producir un cambio usando su propio método. Allora
bien, desde la concepción de cambio que estamos tratando de
definir, un terapeuta inultidiinensi011aI pensaría del siguiente modo:
En redidad, la dimensión por la cual se camenzó a analizar el ejem-
pIoesarbitrarib; podríamos haber comenzado por cualquier otra. Lo
iinportante es ver que, con el criterio de circulwidad y de reciproci-
dad, un cambio eil cualquiera de las dimensiones condlice a un cam-
bio en cada una de las o b s
A partir de esta concepción acerca del cambio, la ctiestión que
queda por resolver es la de evaluar la dimensión que en cada paciente
va a resultar más permeabk para introducir un cambio en el sistema
(a la que a partir de este momento denominaremos ''vía facilitada"),
punto que será retomado en el próxin~ocapítulo.
a sili~~~ciones
que
k,
En el proceso terapéutico podeinos distinguir tres grandes
moinen tos:
1. J3momento de la evaluacióil.
2. El momento de la planificación.
3. El momento de la intervención terapéutica.
Por cierto que, lejos de ser momentos estáticos, ellos se interpc
netran y eleinentos de cada una de esas fases se enconmían en
ciialquien de las otras dos.
La evaluación para la psicoterapia se diferencia de un diagnóstico
psicopatológico en que no pretende encasiilar al paciente en un
determinado cuadro o estructura patológicos, sino organizar la
inforlnación que el paciente proporciona con vistas al establecimien-
to de metas terapétiticas. Las vías por las cuales se accede a tal
infonnación pueden ser niúltiples y la metodología que utilice para
obtener los insiimos que le pennitan elaborar una eval~iacióilpara
la psicoterapia va a depender del estilo de cada terapeuta y de los
recursos técnicos que sintonicen con dicho estilo: entrevistas,
autobiografía del consultante, cuestionarios, téciiicas proyectivas,
etc. pueden ser utilizados con el objetivo de identificar problemas y
establecer metas terapéuticas.
La evaluación basada en el modelo ecológico multidirnensional se
propone organizar la informacióii obtenida a par~irde la o las
entrevistas iniciales (con o sin utilización de recursos complementa-
 rios), de modo tal que nos permita visualizar rápidamente cuáles
Como el concepto de foco está ampliamente desarrollado en la
son los asye~rosproblemáticos que pueden ser iden@cados en cada
bibliografía, nos limitaremos aquí a lo específico del modelo quc
sisteinay dimensión. Al mismo tiempo, necesitamos evaluar en cada nivel
estamos discutiendo.
cuáles son los aspectos positivos, que pueden ser deñnidos como
potenciales de salud, o recursos con que cuenta la persona para
apoyarnos en ellos durante nuestro trabajo terapéutico. En el dlag-
1. La construcción de un foco multidimensional
nástico para la psicoterapia resulta tan unportante idenmcar los
aspqtos problemáticos como los recursos saludablesde cada paciente.
Cuando trabajamos desde una perspectiva multidimensional, par-
cuadro de evaluación multidimensional podría tener la
timos de una cuidadosa evaluaci6n de cada uno de los contextos y
siguiente estructura:
dimensiones que coiifiguran el modelo ecológico. A través de una o
más entrevistas con el paciente, mlaremos de obtener datos que nos
permitan conocer sus pautas culturales, los entornos en los que
participa y ha participado, las canclerísticasde su fainiIia, la estructura
de su personalidad, su estilo cognitivo o paradigma personal, sus
modalidades interactivas y el repertorio liabinial de conductas.
Para ello, las entrevistas se estniccuran de tal modo que tanlo el
paciente como el terapeuta desempeíian un rol activo en la
producción de información relevante, en Función de la const~ucción
del foco y de la planificación del tratamiento. La relación paciente-
terapeuta adopta la forma de un diálogo cooperativo orientado por
el objetivo de resolver el problema que preocupa al paciente.
Cuando la evaluación se centra en el nivel individual, es
importante subrayar que en cada dimensión psicológica que consi-
deremos existen aspectos problemáticos y aspectos no problemáticos,
en relación al motivo de consulta que trae el paciente. Por lo tanto,
la construcción de un foco tnultidimensional Unplicz
Este modo de organizar la infoimación nos proporcionarála base 1. Ubicar en el cenffo el motivo de consulta del paciente, tal como
para el siguente paso, que es la construcción del foco terapéutico. fue formulado o reformulado en cooperación con el terapeuta.
La Psicoterapia Integrativa Mnltidimensiunal comparte con otras 2. En relación al motivo de consulta, determinar los aspectos
formw de psicoterapias resolutivas el Iiecho de ser focnlizada Esto cognitivos, conductuales, psicodinámicos e interaccionales aso-
significa que el labajo terapéutico se circunscribe a un área ciados con el problema.
delimitada de'común acuerdo entre paciente y terapeuta, a la que 3. Reconocer los aspectos no problemáticos (recursos) en cada una
se denomina foco terapéutico. A lo largo de un tratamiento pueden de esas dimensiones (reconocimiento del potencial de salud).
trabajarse uno o más focos, según la problemática de cada paciente. 4. Evaluar los elementos del microsietema asociados con el moti-
A su vez, dentro de cada sesión, es necesario que el terapeuta vo de consulta y la relación del problema con aspectos de los
desempeñe un rol activo para evitar la dispersih y para mantenerse sistemas más amplios (ex0 y macrosisieina) en los que está in-
denti.6 de 10s iíniites focales establecidos en el contrato terapeutico. cluido el paciente (ver figura 3).

2. La pMcación de los recursos terap6u&m
El foco multidlmensional es producto de una organización de los
datos obtenidos durante el proceso de evaluación diagnóstica y sirve
como base para la planificación de los recursos terapéuticos.
El objetivo tera~éuticoes proinover un cambio que contribuya a
la resolución del problema que preocupa al paciente, expresado a
través del motiva de consul~a.
Dentro del contexto lerapéutico, el concepto de cambio se traduce
en sus derivaciones técnicas, que adoptan dos formas íntimamente
relacionadas, como lo son los mecanismos generadores del cambio
y los recursos activadores de los mecanismos de cambio.
En cada una de las dimensiones psicoldgicas reconocemos
mecanismos de cambio que son específicos: el insi& la c~penmaa
@>nodonalcorrectiua, la reeslructur& cognitiva, la mo(lijica&n del
cotn~)orEm&?nto,la mod@cación de tupuula inlera&onal, son otros tantos
mecanismos, cada uno de los cuales opera el cambio desde una
dimensión diferente. Si lo pensamos desde una perspectiva
multidimeilsional, la accin de cada uno de estos mecanismos
promueve cambios en el sistema tocal.
Para lograr la activación de estos mecanistnos de cambio, el
terapeuta dispone de recursos terapéuticos específicos verbales y no
verbales, que están ejemplificados en la figura 4.
El terapeuta multidimensionaldebe estar eiitrenado en una amplia
gama de recursos técnicos, pero lo más importante no es la cantidad
de recursas disponibles, sino el criterio con el que son utilizados.
Seleccionarlos más adecuados para cada sirnación terapéutica implica
respetar la modalidad personal de cada paciente y, al mismo liempo,
reconocer y considerar el estilo personal del terapeuta. No todos los
terapeutas pueden ucilizar los mismos recursos técnicos, ni todos los
pacientes sé benefician con el mismo método.
La evaluación multidimensional tiene la ventaja de permitir
seleccionar, de entre un amplio espectro de interveilciones posibles,
aquellas que mejor r e s p o n b a las características de la situación-
problema y que, al mismo tiempo, se correspondan con el estilo
personal del terapeuta.
Un Duneo central en la planificación terapéutica y en la elección
de los iecursos es poder determinar cuál es la vía más facilitada para
poder operar terapéuticamente. Dado que la experiencia clínica
muestra que un cambio que se genera a partir de una de las
dimensiones promueve cambios en las restantes, muchas veces sólo
es necesario activar el mecanismo de cambio correspondiente a una
de las &mensiones.
La evaluación de la vía facilitada resulta sencilla con cierto tipo
de pacientes que se muestran especialmente colaboradores con la
tarea. En términos generales, se suele utilizar la técnica del rectirso
exploratorio, que consiste en poner a prueba la permeabilidad o
rigidez que presenta el paciente en relación con la vía de acceso
explorada por el terapeuta, para luego decidir intervenciones que
e
privilegien el trabajo a través de la vía más permeable.

3. Evaluación de un caso desde l a perspectiva del Modelo Ecológico
Multidmensional: Norma B.*
-
Norma tiene 67 años, es madre de tres hijos y abuela de 7 nietos.
* Agradezm a MaríaRocaporsriimportante colahoraci6n en la eduación multi-
dimensional de este caso.
T: -Cuénteme qué le anda pasaiido.
N: -Desde hace un tiempo ando medio bajoneada. Mis amigas me dicen
que me ven como apagada No s6 qué me pasa.
-La idea en esta ptimen entrevista es que me cuente algo de su vida.
-¿Como qué?
-Lo que quiem, algo de su vida pasada, presente, futura...
-No sé, la presenle es bastante tranquila, demasiado le diría, tirando
como a aburridita, El pasado fue bustante trirte, así que no bé...
-Lo que pref'iera, Norma, lo que tenga ganas de contar.
-¿Qiré Ie puedo contar? No sé.
-Empecemos por lo actual.
-Que vivo sola, que estoy coiitcntu; bueno...contelita entre comillas, No
es loideal peroes como que recién aboraestoy más tranquila Siempre tenía
ese Famoso desasosiego que por allí todavia me agarra. Es como que no sabía
&de ...es como que no encontraba mi lugar. ¡Qué horror1
-dPor qué horror-, Norma?
-Tengo 65 años y todavia no 10 encuentro. [Silencio.]
- c ~ M ~
hijos?
-Tengo tres hijos casados que se llaman Mauricio, que es el mayor,
Lidia la del medio y Horacio. Siete nietos. Mis ninies e s este monlento
significan casi todo pma mi, pienso continuamente en ellos. No estoy tanto
tiempo con ellos como quisiera y a veces tengo como un cargo de
conciencia Estoy todo el día trabajando, pero esto del trabajo a lo mejor
yo me la busco...
41
 -(En quk trabaja?
-Tmbajo dos veces por semma eii un casa de antigüedades qiie me
encanta y que ia quiero hltidií~imo,hace y;i trece años; y después con dos
mEdicos, u n o 9 un priiiio y otro un amigo. Son buenísimos losdos, dos veces
por semana... así que uo... y después bancos y correr, pero me parece que
también yo iue busco todas esas aciiviclades.
-¿h
qué dice eso?
-Y porqtie... No sé. Creo que a lo mejor hay algunas cosas que no tengo
todavía tan resueltas y me tapo con mbajo.
-¿Quiere eontanne qué cosaa?
-No, no sé, nosé. Pero bueno,.. Me parece que con mi familia est6 todo
resudio, ine Ilevobien con todos mishijos. Aveceses como que no alcanzo ...
por ejemplo con mis nueras. H,y vcces qire...Yo las quiero inueho pero a
veces es coino que no aleaiizo a... a,.. iio sé,es coino si IW llegan. a ellas
en el ...,pero hablo miicho con mi hija y mi hija me dice que sietnpre la
relación suegra-nuera no es fácil. Ysieinpre, siempre voy a ser la suegra. Yo
sieriipre pie~isoque p u d o ser su amiga y no voy a ser su amiga, como ine
dice Lidia Yo soy la suegra, no voy a ser nunca la amiga. de Valeria ni de
Marcela, y a mí me encantaría. A mí nie gustaqiie Lagente.,, es un horror ...
'que ia gente esté bien conmigo y no es así porque la gente tiene stis
...
d~oblemas,tiene sus cosas... y a mi ine parecc no &... que a lo mejor po
no les di lo siificiente, no 86. Nunca Hego a profuiidim todos los afectos,
supongo qiie eso debe ser de chica.
-¿No los profuiidiza racionalmente o no los profundiza emocio-
nalmente?
...
-Einocionalmeiite. Porque siempre me parece que me q u i m crear un
mundo que IIO es, no es así... todo tan Facil y tan... no sé. No sé, por ahí
Ia lalta de inarná a I<rs 6 años fue un @&&muygrande para iiú. Yo, de ser
una... ibahl me ciieiitan... no nle acuerdo... imagínese que hace ya más de
uiicueiirri años que murió, qtte ella vivía muy muy muy sobre nosotras,
nosotras éramos dos hermanas y parece que bastante malcriadas y mamá...
bueno... se deswrnpuso y murió... así en el término de 10 días. Entonces
de pronto es como que la Familia se hizo Irizas. Pa.@ estuvo muy mal. papá
era muy joven, tenía 35 años, mamá 53, mi hermana 11 y yo 6.
qué muri6 su mamh?
-Murió de apendicitis... 1qu6horror! En esa época la operaron y ella
se supone que tenía anemia, coino Leníamos todos los de ini familia.
Todos, mi abuelo, incluso yo, ini Iieirnaiia, inis priiiiüs, siempre eoii una
aiiemia pronunciada. Se supone ... Yo hablé con tiii bioquíntico que la
..
había alendido a ella. pero después que había muerto hacc muchísiinos
años, yo yaestabacasada. Uiiavez eilrni pueblo ...el señor era i n y iiiayox
y vivía frciite a iiii casa. Una noche de veraiio, siempre rnc acuerdo, me
llainó y ine hizo seticar con él en la puerta, porque e11 los pucblos viste
que es&n esos asie~ititosy me dijo: «Yo conocí a qu rnamáa, cosa que mc
Ilainó rniichísimo la atencióii... *era inia mujer kdrbara, qué pena que
...
se nos murió. y entonces me contó él un poco porque eix un poco
tabú, no se hablaba demasiado en aquella época y nienos conmigo...era
una mocosa. Y hablar con ini hermana es como... es... la gorda tenia 11
años, pero ini heriiiana siempre fue conio más novelera, ella era todo
perfecto, todo Ian~*jstico ... pero iio era así. Parece que lucharon
muchísimo, le daban traiisf~~sio~ies, pero no... tio,.. dieioii resultado. En
aqi~ellaépoca no había ui factor ni liarla. Y como yo soy laclor Ri-1
negativo, y por eso... quién sabe qué ... qué pasó Bueh. Yo creo que a
partir de ahí es coino que yo ya me puse una coraza hasta que después...
bueiio, pasaron los años, me fui a vivir con mis tíos que Fueron
buenísiriios, creo que fue lo mejor que me pasó. Mi abuela quedó a cargo
de ini Iierrnanu, con mi abuelo, mis tíos y demás... y yo me fui a otra
ciudad con mi tío, quc era marino.
*Tenían hijos eiios?
-Ellos tenían iiiia mujcr, que nic llevo perfecto coi1 inis primas que son
casi mis hermaíias. Y después nació otra qiieyo le llevo ocho anos y la quiero
niucliísimo. La más chiquita. Me llevaba inejor con la i n h chiquita que coi1
la grande. Y dcspués ahora de grande es a la inveim, coi1 la grande 110s
cliarlamos lodo, le coiúío cosas que a lo mejot a la más chica no me atiimo.
Y bueno, pasaioii los aíios, y... me acomodé bi ... bien. Fui baslaíile... al
principio no... me ci1ent.a mi tía que lloraba día y noche...que ellos estitl~an
sumamente preocopados a tai p~uiioque una vez le dijeron al Go que no...
que ine tenían que Uevw ouzi vez porque me iba a e~ifermar.Bueno, piies
iio me enfermé, pasó el tiempo, mi primer novio Fue dc aki. Fue luia época
muy feliz desde los 14,13, 14, 15,,16 a los 18 años, hasta que de un día para
owo a ani tío le dieron el redro. El había estado en Estados Unidos en una
misión, liabía venido ni~iyenfermo, una úlcera, qué sé yo... y le dieron el
 retiro. Entonces de un día para otro me encontré sin noMo, siti amigas y
otra vez insertada en mi pueblo.
-Cuando se fue con 8us tíos, su paph ...
-Papa se vino a vivir acá solo a Buenos Aires. Y la iba a visitar a mi
lierinaiia todos los fines de semana y a nii nunca. Porque era lejos, por eso
lo justifico un poco. Fue una sola vez, cuando a mí me operaron de la
garganta. Me acuerdo que estuvo él unos días. Y nada más. Creo que con
papá tengo un poco de rollo, pero bueh ..., todos tenemos rollos.
-Era un tipo bueno, muy simpático, era buen mozo, pero biicno.
Económicaniente yo me acuerdo siempre de las cartas de y corl uli giro.
En ese sentido, bien, pero creo que lo hubiera necesitado más. Bueiio,
ciiando vuelvo a ini pueblo estaba d e ~ t r u iimagiii
~ , cse..., el primer amor,
bueno, eran cartas todas las semanas hasta que cada ve¿ menos, menos,
menos. Yo luce un duelo de todo un inviernoy en octubre me dijeroii *¿Por
qué ho venís coii nosoL~as?n11ng n ~ p ode amigas...y ahí misino esa noche
lo conocí al que h e mi marido. Que me enamoré locameiite y hiinos felices
inuchfsimosaños, tuvinios hijos, perdí dos, porque ser factor RH negativo
en esa época era grave, pero bueno, me quedaron tres gracias a Dios. Y
..
cuando lodo me parecía que era perfecto y que. que por fin eia la mujer
mas feliz, me separé [se líe]. Y buciio, y así h e , me separé y empezó toda
una época terrible, me sentí mal, pésiiiia. La separación es terrible,...
Si, me imagino. .. Pero se armó...
-Me armé con mucha dificultad.
-Pero con mucha fuerza.
S í , pero yo lloraba miicliísimo, mi tía siempre me acompañó mucho,
esa tía que me crió, La hermana de iiiamá.
-¿Usted ya estaba acá, en Buenos Aires?
-No, en mi pueblo, kníamosuna casa muy linda. Cuwdo todo me pareció
que ya era..., teníamos un departamento en Buenos Aires, éramos los dos unos
enamorados de Buenosfies. Teníamos ademh un deparlamento en Mar del
Plata donde iambién lo pasábamos bárbaro. Fue una época divina, íbamos
a Mar del Plata en invierno, y en verano, íbamos a Bueiios Aires... Yo dejé
bastante a los chicos coii ini suegra, con mi herniaiia, coii una sehora que
tenía en casa, y cuando me podía escapar me escapaba y no me arrepiento
porque Fueron esos ñnes de semana los más lindos de mi vida. Ybueno, lodo
me pareció que era bjrbauo y yo pensé que Wwido era muy feliz, como yo,
pero no. No era feliz, me lo dijo en una carta que leí, que me emibió ...
-¿Pero él se k entregó o h encontró?
-tComo si se la fuera a entregm?
-Como que me la iba a eiilregar, pero él m dijo que no... cuando yo ...
no he... fue una cosa extraiiísima lo que pasó, pero la eiicoiitré, una cosa
rara. Yo estaba a& en Bueiios Aires armando un departameiico que
Iiabíainos coinprada coi1 una aniiga que es decoradora y. .. él ine vino a
buscar. Pero yo ya lo notaba hacía dos o tres meses, mal.. . mal ... callado...
bueno, todas esas cosas que ocurren a los hombres cuando... y bueno, le
decía que algo tenía... y me decía que no, que no, que no, haata que
hablamos en ulia confiteila ese día que ine vino a buscar, un &ado, y me
dijo que sí, que realmente le pasaha algo pero que no ine lo decía, que no
se sentíabien, que pata!.ín que patatán. Hablamos muchísimo, nos peleamos
miichísimo y yo me volví sola al departainento y él se he.. estaba con mi
hija y una sobrina. A las chicas las acostf y yo me acosté. El no apareció en
toda b noche hasta la madrugada que él se acostó y yo ine levanté para ir
a misa. Me levanté muy temprano para ir a misa y suponía que algo gordo
venía. Y me bajo y cuando me bajo y veo el auto. Y no sé por qué... crud
al auto y cuando miré adentro, vi una carta en el asiento del acompañante.
Un papel, no una carta, un papel con la letra de Eduardo. Subí, busqué las
llaves, Eduardo dormía profundamente y... fue un horror ... hace poco,
recién cuando él muere, alií recién la rompí. Una carta larguísima.
-<Qué edad tenía cuando se separó?
-38 años.
-¿Ycuando Eduardo murió?
-Pasaron muchísimos aíios, tenía .FA. Sí, lo mío no fut.muy iiormalito.
Quedé muy enganchada, creo mnbién el Lema económico a mí me
 coiidicionó muchísimo porque yo dependía de él económicamente,
ecorióinicamente del~eiidíamostodos de él. Los chicos mbajabaii pero él
igual pagaba el colegio, la facultad, todo. Yyo pienso que eso a mí me marcó
inucho. Cuando mejseparé, quedé destruida, no me podía recompoiicr, le
dije que se Fuera, que si era así... en la carta... uii hoiror cuando te dicen
que reconoced en MS tula r~iujerextraordinaria y buena madre... casi me
muero... yo pensé qiie teníamos la pareja pei-fecm...pero no.
-2Y la cuestión económica cuando se separaron?
-Brillante. Ecaiiómicamente se hizo cargo de los chicos.
-No, no. Es como quc nos dejó a todos. Los chicos lo siguieroii viendo
pero esporádicamente hasta que después 61ya vuelve del todo w n los chicos.
Ninica Los dejó del lodo pero lmáa cosas raiw. Por ejemplo... los venía a
buscar y los chicos no tenían que estar en casa, tenían que estar en la casa
de k laadre. Nií se iban toaos a almorzar o se venían todos a Bueiios Aires,
Y despu& me los dejaba eii la esquina de mi casa, 110 pasaba por casa,Ya iio
lo veía, eshive comowi mes y medio, dos meses sin verlo. Estaba heclia bolsa.
-¿Y cómo salió de eso?
-¿&no salí?
Sf,
más allá de lo que le costó olvidarlo a id, ~cóinosalió? consiguió
...
trabajo ?
-No, para nada, cuatro mios lloraiido, haciendo el papel de viuda. eii mi
piteb10~Yo, k buena, él el malo coi1 su amante rubia y apretada, sexy,
exiiberaiite [se del. Mire, mis amiga$ mi piiina sobre todo, esta y e le digo
que ine Uevotan blai, el otro díase acordaba, yo queiía ser viejita parano tener
..
másese dolor. Después, wmo la rival erd rubia, apretada.. y. entonces un dia
esrábamos las dos charlando, en esa épocafun&amos, y le digo "Julia,*si ine
tiño de rubia?., vossab6ssquedó para la historia [sesigueriendo]. Tejuro. Pero
nada No me teñí de rubia, paro11 los cuatro aiios, entonces tenía esta aniiga
que era decoradora, que después entre eso y aconsejado por inis primas, y mí
...
Iwmuia no mi hemana iio, ella siempre quiso que yo me quede a vivir en
mi prieblo. Muere mi lía, esa que yo habla querido tanto, entonces me decidí
a veiiir a vivir a Buenos Aires. Lidia eiimba a la facultad, Mauricio ya estaba
ack, Mauricio vino solo a los 17 años a estudiar y estaba deinasiado solo,se lo
I&w"ba lodo el día coii amigos de mi piieblo en el cine y cn la&facultxl, al
a esturlir,
priiicipio ~bwopei~despuésveíaq~ieesto noandal>a.YLidiaqu~
y bueno. Vendí mi cwd, que h e muy dolorbso, leyantar una cm, la IcvaiiL6 sola,
ka vendí y iiie compré acá un depwLqneiito muy lindo. Y aiidiivc bien, y puse
el iiegocio de regalos coii tina amiga, el negocio no aiidaba iiiuy bien pelo
ag~miitanios como dosañosy medio.Yuii buen día en el año 80viiiounaseñora
muy joven diciendo que si alguiia vez nosotras queríamos vendcr cl iiegocio
porque sieiiipre pasaba y lo veía m lindo. Y se lo veiidi~nos.Sieinpre nos
acorclamos. Vino con lotlos los dólares y se lo vendinios. Lo vcndiinos Lonio
hndo de comercio así que fue uii negocio rcdoiido. Eiibiicc&¿qué hice? Me
fui a &u.opa Con toda esa plata ine hi a Eu.uropi%Bueno, lo hablé uii poco
con mi ex, a ver si él se qucdaba con los chicos; nie dijo que sí. El habia hecho
de soltero uii viaje precioso a Europa que liabía durado oiice meses.
-Es decir que con su ex la relacióii ya andaba un poco mejor ...
S í . Él veiiía a casa coii cosas, ciiaiido llegaba era coniida, cheqties para
pagar expensas, todo. Pero él siempre con iiiia novia diulin@ que yo no lo
iendria que haber permitido pero lo permiti. Se diichaba, se periuimba,
sc einperiCollaba y salía. hl hacia eso y salía. Hasta que... el viaje a Eurol>a
me abrió hastante la cabcza.
-¿Con quién fue?
-Me fui sola, con lamamá de uiia amiga, una señora mayor, con mucha
indepcndemia. Así que. hermoso. Ciiando volví seguí trabajando con
esGt amiga y, bueno, pasaroii urios ticiiipos...nació mi primera nieta. pile
una época bastaiile tranquila. Hasta el 88 que empezó una debacle total,
lo de Las ferias ganaderas. Eduardo eiiipczó haciendo malos negocios con
una... bueno, para esta época ya Iiabía tenirlo tres o cudiro novias y la
ÚItha era muy joven, muy mona y muy mala h e con él. Eduardo estaba
tiiuy en... muy loco en esa epoca. Perdimos todo. I-Iasta que él decidió irse
a vivir con ella, ella le hizo Arinar un pa$aré en blanco. No, lodo terrible.
A par~irde ahí frie ciiaiido yo conocí a iiiia señora qiic Fue la que ine salvó.
Yo con mi amigii lo que ganaba era para las eapeiisas. Ybiteiio, ahí empezó
otra Opaca, yo creo quc ahí, cuando yo no dependí inAs económicai~ieiite,
ahí rne einpecé a desapegar de Eduardo y de todo eso, que para iní era
enlermizo. Habían pasado muchísimos d o s . Y después todo 11ie mejor,
lodo mejoraiido.
 PSICOTEIWIA INTEGRATIVA MULTIDIMENSIONN,
-¿Y del 88 hasta ahora?
-Trabajé coh esa señora que le conté. Bnstaute. Después dejé de trabajar
pero seguí con ella afectivamente, afectivame~iteno me fui ni por un
minuto. Iba a verla todos los días. Y a partir de ahí mejor, m& LranquiPa.
Nacen todos lol; nietos, Horacio se casa, eso me costó bastante. Por eso a
veces tengo miedo con mi nuera. Horacio me costó inás que los demás
porque se casó con una chica que yo no conocía, porque ella es de Córdoba.
Él la conoció en el Ministerio, él estaba conuatado, no se había recibido.
Eduardo estaba gravísimo, yo sabía que tenía cáncer y estaba muy mal por
eso. Y él dijo <YO nie caso*. Me costó bastaiite,
-¿Pero ellos se vinieron a vivir acá?
-Se vinieron a vivir acá. Se casaron... y... bái bao, se recibid. Todo bien,
por suerte.
-@mo es hoy un &a suyo?
-Uti día mío es hoy por hoy bastante organizado y bastante tranquilo.
Por eso te digo que yo creo que es bueno ... que estoy lograrido... esa paz
interior qiie es Lan dificil. Pero también pienso que me falta1 cantidad de
cosas y sigo opinando que la vida es siempre mejor eii pareja. Que solos no
es tan... es como que no... yo nunca... Tc voy a decir un disparate, he tenido
cosas hermosas coino el nacimiento de los chicos pero nunca más fui
totalmente feliz como cuando estuve casada.
-¿Tuvo otras parejas?
-No, salí con un ingeniero que me había hecho la casa en mi pueblo.
Salí muy poco porque es una persona muy ocupada, viaja a Europa, con
su mujer se había separado pero a medias, tenía owa relación, ella iio era
de teiienos Aires y se vino a vivir a Buenos Aires con él y entonces para
mí ya fiie deniasiado.~.ni me quise jug ar... él siempre ine lo reproclió...
que yo uiinca me jugué, y tal vez sea cierto, pero me sirvió porque cuaiido
yo pensé que era una infeliz, que nadie me iba a mirar más, que era un
horror, me sentía hecha bolsa, porque es horrible que te digan que .como
madre sos excelente, que sos una excelente persona*. Eso fue como un
horror, me sepultó. Y este hombre ine ayudó.
EVAI.UACI~N.P L A N ~ F I C ~ C I Y~ N
FOCALIZAC~ON
-Y despub de eso...
-Nada, nunca más se cruzó nadie. Ni tuve esa iiecesidad. Tengo esa
necesidad cuando estoy en tina reunión, cuando Ilegaii las fiestas,
cuando estoy en alguna comida, en alg611 casamiento, o en alguna cosa
especial, es coino que siempre me sieiito sola. Es como que liunca
. encolltré mi lugar, cuando yo pensé que lo habia encontrado... porque
eso me pasó de chica también ... cuando lo había encoiitrado con
Eduardo y con todo, es como que otra vez... a lo mejor soy yo la
destmcliva y no me he dado cuenta. Y otravez... y ahoi-a ya es como que
se acabó. Nada más, es como que estoy rodeada de afectos. Creo que ya
con 67 años no me aguantaría un hombre viviendo en mi casa, quizk
con cama afuera... me encantaría compartir un viaje... porque cuando
estuve en Europa siempre lo pensé, q i i é lindo debe ser comparth- eslo*.
Ir al cine, al Tigre...No sé, al final la verdad es que ine doy cuenta que
...
estoy rodeada de gente que me quiso, porqle Eduardo en el Sondo 110
creo que haya sido tan real esa carta que me escribió. Mir5 qué mala que
soy. Pienso que no, que no es toclolo que él me decía en esa carta. Incluso
lo hablé con un médico amigo, de mi pueblo que era el pediatra de los
chicos, que se portó bárbaro. El venía todas las tardes a tomar iili café,
a veces venía con la señora y a veces venía solo. Le encanta la psicología...
y yo era un poco como... su paciente.
-¿Alguna vez hizo terapia?
-No, nunca.
-Porque me parece que tengo clemasiado...No sé. También pienso qiie
tengo cosas con papá que no las he resuelto. Las quiero resolver pero es
como que está lodo bien ahora que está todo orde~iadiloaparentemerite,
-¿Por qué dice uapareutemente*?
-Porque a mí me parece. No sé. A veces pienso: ~Piicha,por qué no
podré ser u11 poquito más feliz*.No todo tan traiiquilo, tan... Naturaliiiente
ya no voy a tener un amor loco, iii a sentirine totalniente feliz como ine
llegué a sentk en algún momento. Yo por iiiomenta me sien~ople»a, pero
otras veces no, por ejemplo un domingo a la tarde.
 -<Y que suele hacer para evitar esa sensación? [Silencio].
-Voy al cine coi1 mis amigas. -Con este vacío que me dice que siente, ;qué otras cosas adeinb del cine
cree que la harían seiitir plena?
-¿Y Funciona?

-Funciona. A veces exti año a mi priiiia, por ejeinplo,como para hablar más
...
-Por ejemplo una buena coiiversacióii alguien que me esiuclie.
proiuiidaiiieiiie. Mis pi-jmas siempre fiiemii b k b w , tios hablamos mu-
-¿No tiene en este momento alguien que la escuche?
...
cliísiiiio por teléfono, viaicn Ahoia vienen menos por la siruacióil
económica, antes veiiíaii inricliisimo. -No creo. Todos vivinios mtiy ociryados...Mis primas y iiii hija viven lejos.
Con Lidia tampoco podes hahlar denxasiado. Me encaiitarla tanihiEii haccr
-{Y Lidia? alguna actividad creativa. ..
-Lidia vivc eii mi pueblo. Yo con Lidia piiedo hablar bastante, pero...por
ejeinplo, el tema del padiz iio demasiado porque a Lidia tanibiéu le costó
inuchísimo. Vislc que la hija es... y Lidia era uiia hga muy especial. No sé
...,
si me juzgará, no sé. Por ahí no sé cómo piensa
...
-No, no tengo lieinpo y además ecoiión~icamcnk todo cuesta. (Es uua
excusa?
-¿Son cariñosos con usted? -Hay un montón de cosas... Aigo que pueda intentar.
S í , son cariñosos. Mc critican. iiie p a n hclura. Pero bueh, yo creo que -Claro: tener algo propio.
todos sicmprc pasan factura. Yo lo que 110quiero ser es e s s suegras metida,
pero a veces soy nielida. Yo trato de iiojorobw demasiado. Antes de ir, llaiiio.
-¿Cuando tenía el negocio, se sentía distinta en este sentido?
-¿Por qué siente que molesta? ...
-El negocio me gustaba, pero también me posaba eslaha talo el día.
Nunca bahía trabajado, así cpe se imagiiia... Nunca en mi vida lmbía hec~io
-No sé, porque ellos tninbií.11 vabaja11lodo el clía. Yo cuando los pucdo
tiada. Porque tampoco rne criar011... vio que aaiitiguamentc la mtGer quc
ver so11los sábados y los clomiirgos. Casi todos los sábados los in\.ito a casa...
...
ti.abajiba el3 d s i m a , entonces me vi 111 golpe del triibajo me gustó pero me
que R lo niejor eso L?riibií.n les molesta. No sé, el hecho LeIiIiIi, tenciilos costó, no solamente que abrí eliiegocio sino que me vine a v ~a Bueiios
r Aires.
que ir a la casa de mi suegras. Qiie eso cs lo q~reyo no quiero que 13ase
...
coiiinigo. Ya le digo Con la que inh... porque Valeiiaes muy especial, muy
-¿Y a Buenos Aires lo encontró muy dist'mto a so pueblo?
seria. No sé,no es Marcela. Marcela itie ha dicho cosas que a lo mejor no
me Iiari gustado pero x los dos miiiutos estamos bárbaro. Valesia cs la de
S í , pcro lo quise en seguida. ?Sabequé?,sicmpre lo cligo: *el anoiiirnalon,
Córcloba y tiene todo i r i i entorilo [amiliar enorme, inqinuy distinto al uiio.
el andar por la calle, entrar, snlit; que nadie te conozca, i.ealinente me gustó.
Valeria lieiie una mamá con miiclio carácter, muy joven, tenía un papá
Me acos~urnbréeii seguida y iio me iría. Todo el muii<lome pregunta en mi
avaanatile, tiene uiia ramilia enorme, acá tiene tías bái-haras. O sea que ella
pueblo n&Porqué no volvés? (Cuhdo vas a volver?.. No crco, yo oifa vez
tiene inuclia cosa alrededor conio p r a sentirse... Pero a la vcz es iiiiry
insertada en un pueblo. Aprtrle lo quc ine ducle a veces cuando voy a nii
uidependinile. Ella hace sus cosas, va a canto, es profesora de inglés pcro
pueblo es como que iio tengo nada que ver. Lidia también tiene tres hgos,
por ejemplo va a aprenderaleinin. &lán iniiy ocupados, pieiiso que estamos
un adolescente y despriés trabaja lodo el día, es miay lrabajadord. Es una lipa
en dos siiitonías lotalmeiile distiiitas.
quc tienemuchapolentn,m y aniigadel psicoatijlisis. [Esasl. F.8 Fonoaudiólogm
y le cncanía su profesióii, y le encanta esW con sus enrernios.
 21-Iabla de estas cosas eon m?

-No. No así. Pero sí me siento cómoda, sin embargo no me iría, Imta

ahora no. No tengo necesidad de ir.

-Pero quizás más que necesidad tiene ganas.

..
Si.Aparte, mi prima mayor. ine sieiito protegida Estamos las dosviejas
allí sentadas... Cuando estoy en la casa de ini hern~anaes como que ilie
sieiito protegida,.

-iA& se siente daprotegida?

-AlTeces,sí. Aveces es como que me faltaalgo.Nunca he estado enierma,

gracias a Dios. Pero cuando teligo iint gripe o algo así, ahí me pongo a
pensar: -Quéesesto?n, estoy solaen una casi... pero a todosnos pas.3, a todas
las personas cuando esljii enleriiias y de pronto paraii ...

...
-Sí, sé que los lengo. Pienso que alguien Hace muclios años tenía una
gripe,justamente, y ine levanlé y me desmayé...la primera vez en mi vida...
me di un golpe contra la pata de un dressoil: Me levanté en un charco de
Seven Up porque estaba con la copa Me acosté y justo era un domiligo y
me llama ini hermana, que me llama todos los dorniiigos como a las 9.30
o 10. Me dice qQi16 teués?r, aSabés. gorda, que ino desmayeJ. Hizo un
escandalete, le habló a Lidiay a las 12 estaban las dos en casa con mi yerno,
se asustaron miichísiino. Tenía un golpazo feroz, ine fui al médico, el
médico ine vio y me diJo nSefiora, yo 110 lo puedo creer. y yo le dde *¿Sí,
estoy tan maP ¿Por qué no me da algo para la gripe?.. Y me dijo <Pero,
seíiora, ¿usted se vio? No se mató de casualidadu. Fue feo, estaba sola. Por
eso, sé que puedo contar, peto... Igualineiile no pienso demasiado. Lo que
pasa es que están todos muy ocupados... no estoy como para andar con

-Bueno, No-
-
nniias, eso es lo último que quiero, jorobarle la vida a mis cliicos.

por hoy vamos a dejar aquí y en la próxima entrenlsta

seguimos conversando de todas estas cosas. &6mo se sintió?

-La verdad qile muy bien, muy cómoda. Al principio no peiisé que iba
a contar tantas cosas.
 Evaluación Multidimmional (continuación) "
O

Recursos Aspectos problemáticos Melasdemteruaio.m

.
Hijos y nietos que la quieren y apoyan
- -. .
Djstanciañsica de sus 9 %a?ogi;nla reiación con
Norma tiene ves hijos: Mauricio, E-
dia y Horacio. Mauriuo y Horacio
vTven en Buenos Aires con sus respec-
afectos. Su hermana,
su prima, su hija y
al,pnos de sus nietos
$US hijos m n e s para
que Norma pueda m-
tine proregida par sus
8
Microsistema tivas mujeres e hijos a los cuales Norma viven e s el pueblo. Si afenosmárc-osen
ve constantemente. Lidia vive en el bien emocionalmen- lo cotidiano. 5
piieblo, por lo que no la ve tanto: sin te son personas cer- B-r maneras alter- 2
embargo, se siente apoyda por ella y
rekiere tener convMKiones que la
canas, la distancia
física la afecta. Justa-
&as de comunica- $
ción con s u afectos
ayudan basrante. Noma tiene 7 nie- mente son éstas las lejanospmquesepue
g
tos, de los que dice: &fl exte r n o m r m ~
;
personas con quienes dan hacer más cons 5
dgnifrcafl todo pera mi pimro contimo- ella se siente ptotegi- tantes. Por ejemplo, E
m t e an B & s ~ . da y puede hablar un
poco m& de sus eo-
medance Inrernet
E
sas. &o CM (tcnm na- aJ
dic guc nae srnrch e... g
nzs pn'm y mi hijn
viven &s. F.star le-
O
jos de sus afectos la
hace sentirse soia.
T

Ewaluación Mdi-02d-ídd (contkuaCidnj

RawIsm AspQaos~10-

Amigasyf~quehaw2ap &bstdjoseerr
&s. Nmmae-!€ h e ~ ~ dnco n a tanrnnYmPBdo~,tñ*
@os mayor que eüa, alaque se refiere ue mala raIad6n eon
c b m o - i a g o ~ ~ b p c a s I a q ~ 1 - s e ~ k ~ t eimad~so8mierasNet-
pmtegida. Lo miyao le e- canBu m &%%O qwe sus
Miaw&%m prima m w r . m muje~esvkwen Ghicas & muy o m
el puebb, pem eJtEulen permanente @o8
m~lesm
y aiedEe q e ho
Prdemaa
ls
tic- 5
z
contacro con ella AdemgS, t a un
i
gmpo de &&as con lar gue va al ~ i a e ne mata relacióii
y qw i a a @ m a a @ . c a susaui?mptiil:c&

Traba* ectn gente que la H e r e Y

paimante con Vale*
qrte e$ h mujer de 11 8
w t s Norma reñerr mbitj81'hce18
añusen wa casg de md@edade+ímn
una mujer a 11 que quise y respeta.
T w W n aabaja en d ~baDVltsri0
&KLCQ de un p a o Eoa el ~ u a l
Hor?reo. *W me
~ o d h .
Carecer a m m b a @ ~
60 pareja ia afee@
muche. @r<mdo
i
S:
0

m Y n&se aiente m-q &m&. puClaurr*rcS;rf

n@mn&&;@smw
P
p &SS@ ha,
&*
-.
4
3

Recursos
Utiüzadón del humor como
recurso. Norma utiliza el
humor como una manera
de resignificar sucesos pasa-
f
Dimensión dos. El humor refleja que
cognitiva tiene flexibilidad para tw
mane sus propias historiasy
actitudes de una manera
adapmrimyno punitivapara
con los demás y consigo
misma
AceptadóndeolrasmPaaas
diferentesde h propia Nor-
ma refleja esta posición puek
roque pide opinionesacerca
de sus &itud;s paraevaluar-
ias desde otroounto devista.
Por ejemplo, al referirse a
que no tiene nempo para
realizar una actividad5eativa
me pregunta: .q& una ea-
sah.
Reeutsos
Disposición a e v a i y a
analizar sur pmpim creen-
cias y acciones. Del relato
deNonnase desprende que
Dimensión esunapenonaque constan-
eogni* remenre a n a h sus propias
creencias y acciones, y las
evalúa Por ejemplo: hablan-
do de que trabqa demasia-
do, dice: r.. pero e& &L
habaja a lo mqm go me in
busco". No es una persona
que no se detenga a pensar
por qué hace las cosas.
%
Aspedos problemáticos Metas de
-
Predomínio de pensamientos nilp* Lograr que Norma
sos. En N discum muestra sencir mire su presente co-
culpa y vergüenza por algunos de s u mo el resultado de su
pensamientos y sentimientos Todo pasado pero reconc-
el tiempo aparece en el discurso la ciendo también sus 1c-
frase -qué hmmm refiriéndose al no grosy buenasacrinides.
haber encontrado su lugm en el Fsto podría logtam
mundo, a que le gusta que la gente se u d h n d o el humor
sienta bien con ella, erc. Otra ejem- como una pucna de
plo más grafico es cuando habla del entrada o bien expe
poco tiempo que les dedica a sus niéndole nuesms opi-
nietos y dice: *No erlq tanto fionfloum niones al r-to.
ellos como p*lera>i n u- tengo como un
cmgo & concimn'ax. Disminuir la d p a y la
tendencia a responsa-
Coloca siempre h responsabilidad en bilizarse por todo lo
sí m- m& que en los de&. A los que ocurre. Confron-
demás debe diiculpárseles todo: *Lo tarla nuwamente con
pperacsquclor duicns M tiaa fionpo, todo lo bueno que ha
estin muy mpadosados,mientras que eUa hecho y logrado.
(que también está muy ocupada) se
siente culpable. Confrontarlaconelhe-
cho de que la felicidad
no pasa ú n i m ~ t e
par tener pareja o no
tenula.
Aspectos problemáticos
Desesperanza y resignación. Le da
mucho valor al tener o no pareja: Y.a
novoy a t a n u n ammloco, w' a m&me
totalmmtcjcl*.; asigo pavnnda que la
vrdn rismpz e mjm ni pay-m. Apare-
cen nuevamente sentimientos de so-
ledad (dimensión interaccional).
Ceeeada en cueetiones relativas al
pasado. Durante toda la entrevista se
refinó a cuestiones relativasal pasado
o bien explicó sus conductas presen-
tes por lo ocumdo entonces.
Fstos aspectos problemáticos afectan
su percepción de su situación presen-
te, pasada y fuma

Remos
Tendencia a la acción y
no a la b n o f l d a d .
Esto queda demosm-
do en que siempre
Dimensión 'buscó altemati- ante
conductuai lm situaciones que se
le presentaban, consi-
guiendo trabajo, mu-
dándose, etc.
Trabajas la reconfor-
ta y le da cierta sensa-
ción deindependencia
~ C w n d oya no dependí
más econdmtmmar&, ahí
me enrpeci a &aPegnr de
Eduardo..
Ocupa su tiempo &re
con amividades que h
reconfortan. Va al cine
con sus amigas, mita a
su hija en su pueblo,
organiza comidas para
sur, hijos en Buenos Ai-
Remos
Norma se refleja cn su
discurso como una
mujer que puede znali-
zar sus sirnaciones pa-
sadas para explicar su
Dimensi6n
presente. Esto queda
reflejado por ejemplo
cuando dice: &'unur
üap a pojAndimr ins
afeaos, mpongo qw eso
debe ser &de chica-, o
cuando dice: *.La fa&
de mamá a los 6 añosfue
un crack m y gmndcpa~u
mi*, o w ~ e que
o con papá
tengo un poco de roUo>.
Más allá de los traumas
que pudo haber ~ $ 3 -
do. Norma pudo re-
componerse. Formó
una ~ ü i a trabaja,
, muerte. Dicha idealización la lleva a sentine
toma su vida con hu-
mor, etc.
-
O
Aspectos problemáticos MeraSdeintervedón
Patrones recurrentes de acción que le han . Lograr que rompa
causado y le causan &o. Por ejemplo: 1) con los patrones
Aunque siente que se mete en la vida de sus de inteacción que -ii
hijos, los invita todos los sábados a comer. 2) le hacen da6o. 92
Quejarse de no tener pareja pero no hacer 8
i
nada para conseguida. 3)No llamar a sus
hjos cuando se sientesola 4)No pedir ayuda
cuando está enferma. Considen su vida
actual como -&di&-, "no es b id8aL. No
f2
tiene tiempo para lo que más le importa:
-Mis njaos ngnijican lodopaia m;no estoy tanb
2
tze@ con silos m o gukim.. E
h
C
8
g
2
e
Aspectos problemáticos Metasdeimervmaon
..
Presenta temores e b w p i d a d e s como m- Lo-, quesupere
aieaaa de haber panrdo por sihxaúoues -m- sus temores e inse-
mátieas a lo Lpgo de su vida Haber perdido a ginidades, lo que,
su madre. el abandono de su padre y 1 s a su vez, le permi-
característicasde su divorcio la llevan a sentirse tirávivirsinculpa.
culpable e &gura (dimensión cogniriva).
Lograr que meju
Su&to&igtámarcadaporeiabandow:desu re su a u r o e s h
madre, que murió cuando tenía 6 años; de su mediante una re-
padre, que nuncamás la fue avisitarcuando era significación de
chica (<am tiemana iiba a &lar& i& insjnes hechos presentesy
&semanay n m i n u m ) y de su marido. Norma pasados.
auúa en sus rekoones con cuidado por miedo
a ser abandon*, al hablar de un intento de
fonnac una nueva pareja, dice: qé1 hnfm me h
repmchó... yo nunca me jugué* (dimensión
inroraccional).
Su d i s m o refieja nna i d d h c i ó n de la
figura meterna que se expresa cuando dice
que la farniiid se hace ttruis después de su
una madre que no hace lo suiictente por m
hijos *A wces dango m o un cargo de c o n a . a ,
stoy todo el dia trabajando- (pensamientos
cizlposos: dimensión cognitiva)
 El objetivo terapéutico es promover un cambio que contribuya a
la resolución del problema que preocupa al paciente, expresado a
iraves del moiivo de consulta.
En el caso de Norma, el motivo de consulta estkvinculado con el
sentimiento de soledad que la aqueja A lo largo de toda la entrevista
se refirió a sus sentimientos de desproiección, de vacío interior y de
soledzad. El objetivo terapbutico será, por lo tanto, lograr que Norma
no se sienta tan sola ni desprotegida.

(;mrrIruc&n de unfoco terapÉutico m z l l t i d b i a n a l

La Psicoterapia Integrativa Multiúiensional se caracteriza por

ser focalizada, lo que significa que trabajaremos en un área
delimitada y no en h. totalidad de los teinas presentados por el
paciente.
La coi~strucciónde un foco multidimensional implica: (1)ubicar
en el centro el motivo de consulta del paciente; (2) determinal- los
aspectos cognitivos, conductuales, psicodinámicos e interaccionales
asociados al problana; (3) reconocer los aspectos no probleináticos
en cada tina de esas dimensiones, y (4) evaluar los eleinenlos del
microsistema asociados con el motivo de consulta y la relación del
problema con aspectos más amplios (exo y macrosistema) en los que
está incluido el
En la figura 5 se exploran los recursos y aspectos de cada
climeiisión más relacionados con el motivo de consulta.
Si bien por motivos de organización cada una de las dimensiones
está separada, no debemos olvidar que en realidad lo que ocurra en
una de ellas influirá en lo que ocurra en las demás. De esta manera,
iá historia de abandonos de No~nia(dimensión psicodináinica) hace
que eiia se comporte con tanto cuidado en sus relaciones sociales
(dimensión iiiteraccional). Este miedo a ser abandonada la lleva
tambien a no pedir ayuda (dimensión conductual) y a sentirse
cidpabIe cuando lo liace (dimensión cognitiva).Todo esto, al mismo
tiempo, influye en el motivo de consulta y en SU solución.
 problemáticos: la valoracióii de la soledad en la sociedad moderna
Repertorio conduotualebaptldo: liace que su motivo de consulta sea aun más profundo.
Tisnde a la eccldn paragnnwliIToambiooioo
1?'3hosislenia. El único elemento analizado podría influir en la
CompananienmUlshmcio~I;
No PMe ayudalno pide wmpsKfa reducción actual de las visitas a su pueblo que logran que Norma no
/ 00 hace demasIsda6actMlsdes se sienta tan desprolegida cuando está con su hermana o su hiJa.
mEwibIr8U 8oledad.
M i w o s b l m Tiene una familia que Ia quiere y la apoya, y con la
Recursos: R e G U ~DMllaElo
: cual se puede trabajar. La distancia fisica de sus afectos refuerza sus
raconodinlenb y pemnente wn su sentimientos de desprotección y soledad.
an8% 6 su niwwfamlllar.
fx9toriapemI/m Motivo de Aspectos pmblem6-
Tmnriames ecoú5gicu.s. i a s iransiciones ecológicas son cambios de
wnsulia rol o de entorno que ocurren a lo largo de la vida. En la hisioria de
-0. U w : Nosiente
Conflictos: miedo a "Mesiento proiecddn pW parle
ser absndonadal sola' Norma, este concepto queda ejernplicado en la mudanza de su
desus parle~es
inswurldad. CBWS/SUB pueblo a Buenos Aires y en su cambio de rol de ama de casa a mujer
relacionenesten independiente y trabajadora. Estas tsansiciones ecológicas han
teMdas por el miedo
al abandono / influido en la manera en que Norma asimila la información

\/
otmapuntm devi8taI proveniente de su medio, por lo que su análisis puede llevar a que
-esta a evaluar wswa~ilas. comprenda muclias de sus reacciopes y actitudes.
Falsea creenolea acerca de slmkma: culpa
/ se siente una moleslia.

Dimensión coqnifiva Ebclccncín d~ la uúlfacilitada y estrutegi'm de inleruención

Con el objeto de poder elegir los mecasismos que se utüizarán a

Así como de cada una de las se nombraron los
aspectos más relacionados con el motivo de consulta, lo mismo se
realizará con los elementos provenientes del micm, macro y
exosistema. Una vez más, no debemos olvidar que la división de cada
uno de los sistemas se r e a l ' i sólo con el fin de conlribuir a una
exposición m5s clara.
M a m o s i s t ~L~o. 5 elementos analizados del macrosistema reiacio-
nados con el motivo de consulta serían los siguientes. Recursos: la
valoración de la figura materna le da a Norma un marco de apoyo
y de respeto que podría utilizarse a lo largo del traeamieiito.Aspectos
fin de lograr el cambio es necesario determinar cuál es la vía más
facilitada para poder o p e m tesap6uticamente. Se elegirá de esta
manera por cuál de las dimensiones vamos a entrar en el sistema para
generar el cambio, lo que luego U l f l t t i r á en el resto de las dimensiones.
Durante la entrevista se realizaron, sin hacerlo notorio, determi-
nadas intervenciones exploratorias que consisten en poner a prueba
la permeabilidad que presenta el paciente con respecto a determi-
nada vía de acceso. De esta forma, se le sugirió a Norma que pusiera
en acto su deseo de realiza actividades creativa (vía condiictud), a
lo que respondió UNO,no tengo tiempo y además económicarnen-
te...». Vemos, por lo tanto, que esta vía no sería lamás adecuada para
acceder al cambio buscado.
En lo que respecta a la vía inleraccional, considero que
tampoco es la adecuada. Muchos de los recursos no verbales no
podrían ser llevados a cabo por la escasa disponibilidad de tiempo
y la distancia física de muchos de los integrantes de su núcleo más
cercano.
 La vía psicodinámica es una vía de acceso probable; sin embargo,
tampoco es la más adecuada. Norma insiste en que ella diene
dmcssiodon y adentrarse en la resignific~ciói~de su historia personal
desde el presente puede ser itn procebv hiuy largo y doloroso.
Considerp, por lo tanto, qite la vía de acceso mis facilitada es la
cognitiva. Norma se maytró dispuesta a analizar sus propias creencias
y tiene facilidad para eiío. Una reestriicturación cognitiva, en este
caso, implicaría la evaluación de sus cretncias, resignificando desde
ahí ,su presente y también sti pasado, cuando la *paciente* asi lo
desee. Logrando que Norma uveaa que sus creencias de ser una
molestia y su sentimiento de culpa infiuyen en su manera de
interactuar con las demás y, desde ahi1en su motivo de consiilta, se
logrará que el resto de las dimensiones sean también modificadas.
A partir de los factores expuestos, se propone la siguiente
perspectiva para enfocar el proceso tera@uti~o:
Trabajar privilepimdola t%~str~ictmciÓn cognitiva de 1%creen-
cias actuales de la entreviSrada (culpa,miedo al abandono, etc.),
con el objetivo de lograr la inodiicación de sus percepciones
acerca de su soledad. La modificación y reesmictui-ación de sus
creencia llevará a un cambio en el resto de las dimensiones:
podrá pedir ayuda y conipafiía cuando la necesite (drmension
conductual), se relacionará desde otro lugar con su núcleo fa-
miliar (dimensión interaccional) y resignificwá hechos de su pa-
sado (dimensitin psicodiniimica) . podriamos plantear legítimamente es: ¿estamos ininersos en una
4. haiuación de restdtadw y el problema de la eficacia terapéubica
La finalización del tratamiento es una cuestión ética vinculada a
las metas terapéuticas planificadas y a los criterios y objetivos parasu
logro. El proceso terapéutico cumple su propósito si se logra, en
fonna total, integral o parcial, la solución de los coflictos que
motivaron la demanda de tratamiento y los objetivos.
Es necesario trabajar junto con el paciente en el propósito de
rcducir y contener los conflictos y síntomas que pudieren aparecer
con relación a la finalización del tratamiento. El cierre de un
tratamienlo no anula la posibilidad de requerir nuevamente ayuda.
La finalización del proceso psicoterapéutico es un logro y n o una
pérdida; por ende, es necesario focaliar la tarea en el significado
de ese momento particular en términos de metas y finalización de un
ciclo, como una intermpción del vinculo y s u b r a p ~ d oel logro de
objetivos y el indicio de evolución y avance personal.
Unavez finalizado el proceso terapéutico, subsiste el problema de
la evaluación de los resultados terapéuticos, relacionado con el tema
de la eficacia terapéutica. En realidad, lo único validable, en el estado
actual de la psicoterapin, son Ias técnicas. Sería ima generdzacion
indebida extender el efecto de la validación al cuerpo teórico que
las sustenta, ya que, como señalan Hammond y Stanfield (1981),alas
técnicas utilizadas pueden ser electivas por razones distintas a las de
las hipótesis invocadas por cada teoría en particular*.
Cuando se plantea el problema de la eficacia terapéutica, resulta
includible vincularlo con el tema de la evaluación del resultado de
108 procesos terapéuticos y, por lo tanto, surgen dgunas cuestiones
olxlias, tales como: ¿que se evalúa?,¿quién evalúa?,pqué metodología
se utiliza para evaliiar? El priricipa problema sin resolver, en este
sentido, es que las respuestas a estas preguntas suelen darse en
contextos uendogámicosu; esto es, que el qué, el quién y el cómo son
elementos pertenecientes al mismo sistema que se pretende evaluar.
Desde la lógica interna del sistemamediante el cual se evalúa un caso,
las conclusiones pueden ser válidas. Apenas trasponemos los límites
de dicho sistema, todo puede cambiar. De ahí que la pregunta que
especie de relativismo tal que un mismo resultado terapéutico puede
ser evaluado como un éxito o como un fracaso, según la perspectiva
conceptital desde h que lo miremos?
La definicián de eficacia (wmo @lo que linae lo v i d deprolluar
el pSecto deseado) nos hace d ~ d a rrespecto de su aplicación a la
psicoterapia. No cabe duda de que las distintas formas de psicotera-
pia han demostrado ser efectivas, es decir, producen efectos (que
pueden ser positivos o negativos). La efectividad de la psicoterapia
es empíricainente comprobable. En cmb'~o,su eficacia es WciI de
demostrar.
La recurrente tendencia, en nuestro medio, a ubicar la discusión
en el plano de las teorías, nos ha alejado de la posibilidad de debatir
el problema de la eficacia terapéurica, ya que resulta episteinológi-
camenle cuestionable relacionar resiiltados terapéuticos con hipóte-
sis teóricas.
En el otro extremo, también resulta cuestianable el pragmatis~no
a todo trance. La certeza de que una técnica fx~ncionaráno significa
que deba der utilizada.
Necesiynos una teoría que explique, no lo que debe sucedei;
sino lo que reaimente sucede en las prácticas terapéuticas. Cuando
sólo atendemos a los modelos teóricos, se dan alguna de las
siguientes posibilidades, enumeradas por James Prochaska (1986):
Alguno6 terapeutas creen que su propio sistema terapéutico es
el correcto y que todos los demh son erróneos.
Otros creen que la diversidad en el campo de las psicoterapias
es sólo un momento en el desarrollo de la cieilua, y que en el
.futuro su propio sistema demostrará ser el más &caz.
Otro grupo sostieixe que no hay ninguna teoría que sea la me-
jor, sino que depende del paciente, del te~xpeuta,del tipo de
problema, etc.
Hay un número creciente de terapeutas que, reconociendo la
singularidad de las situaciones terapéuticas, respeta y d o r a la
existencia de distintos modelos terapéuticos y adopta criterios
flexibles para organizar su trabajo.
En el campo de las psicoterapias, el concepto de eficacia está
Oltimamente winikdo con el de objetivos terapéuticos. Al tra-
de un trabajo focalizado, la evaluación de los resultados terapéuticos
se ve facilitada. Más aún cuando se establece un contrato explícito
en el cual paciente y terapeuta, de común acuei-do, fijan las metas
del proceso te~apéutico.
Los objetivos terapéuticos debe11poder ser traducibles a términos
tales como conductas, procesos y estados afectivos, modalidades de
interacción o esecturas cognitivas. La eficacia terapéutica estará
directamente relacionada con el cambio praducido en alguno de
esos niveles, o en todos ellos,
Como sefialainos al comienzo, desde nuestra perspectiva, el
y su problema están ubicados en el centro y el terapeuta y
sus teorías, en la periferia Por lo mito, la eficacia teixpéutica se
ubicará en el plano de lo real, y no en un nivel simbólico. Son el
pacienle y sus entornos quienes nos darán la respuesta a la prewlllA
acerca de la eficacia, aunque esa respuesta conmdiga o vulnere
algíin aspecto de nuestras teorías.
La evaluación de la eficacia terapéutica es, en redidacl, una
* El terapeuta evalúa al paciente desde sus modelos teóricos.
El paciente evalúa su terapia desde su expeneilcil. subjetiva.
9 La comunidad científica evalúa los sistemas terapéuticos desde
las teorías, las metodologías, las técnicas (participa en ateneos,
simposios, supervisiones, etc.).
La sociedad en su conjunto evalúa a las terapias (20 a los tera-
peutas?),a partir de indicadores tales como índices de deserción
en los servicios donde se realii psicoterapia, búsqueda de nié-
todos mágicos alternativos y configuración de imágenes
estereotípicas de la psicoterapia y los terapeutas.
Finalmente, es importante recordar dos principios que todavía no
se hallan totalmente incorporados a la pricticü clínica:
1. No todos los pacientes con trastornos psicopalológicos se bene-
fician con psicoterapia.
2. Un mismo terapeuta no puede ser igualmeiite eficaz con todo
tipo de pacientes.
Los fracasos ~erapéuticosse relacionan muy a tneni~docon la
instrumentación de estrategias terapéuticas inadecuadas por parte
del terapeuta, aunque siempre queda el recurso de atribuirlos a las
resistencias del pcieilte.
 UN CASO CLÍNICO ANALIZADO
DRSDE UNA PERSPECTNA MULTIDIMENslONAZ,

Il
Con e1 objeto de ejempiifiw los conceptos teóricos discutidos,
presentamos un caso chico del que se transcrihen das eiltrevi8Gs
iniciales y la autobiografía de la paciente.'
Esm paciente, a la que Ilainaremos 6lida Sofia: concurrió a la
consulta psicoterapéutica derivada por el médico neurólogo al que
había consultado a raíz de sus síntoinas. Una va efectuados los
esh~diossolicitadospor el mismo y descartada cuaiquier patologia de
origen orgánico, se la derivó para una evaluación psicológica
En el momento de la consulta, Elida Sofia tenía 8.3 años. Si bien
se mostró colaboradora con el terapeuta, desde un comienzo éste
debió asumir un ro1 muy activo durante las primeras entrevtstas.

1. Primera entmiata
Terapeuta: -,3C6me fue que se decidi6 a m u l t a r al doctor Lápez
[mSdico derlenntel?

Paciente: -Bueno, una mañana me descoinpuue, me sentía niuy ahogada

y mi esposo, que es asmático y siempre usd automedicacióii, me dio u i a

1. La au&iagmEa d d consul1;uile es un recurso técnico para lacvdiiución pre-

vki a la psicotei?ipia, y comiste ea solicitarle al paciente que Uaiya por escrito el re&
to de lo que considere más iinportanb de su historia vilal.
2. Todos los datos que ügiiran aquí fuemn modificados en loa aspectos que pai-
dieran identilieara Lapaciente. No obstante,lau inodicacimes htroducídas no afec-
un la comprensión del casa por piirte del leclor.
psdb que toma él pan los broilquios lapados. Yo me descompuse ~ R o l i e r ~ o
me llevó al hosplixl; me llenaron de calmanies conlo p a n iiialteneririe de
vez en cuaiido dapada, cuaiiclo me daba1 ~ k i n i i c h e scomo
Pero ú i l i m ~ e n t yo
~ ém.
e iui, por ejemplo, a Entre Ríos y estando afiicra no
me ocurre absoliitanientc nada.' Por eso, cuaiido volví, me sentia nml y fiii
EIl sienlo como que no estoy considerada e n el lugar e n el que ~ciidríaque
estar.'

-(Por ejemplo? p u e d e mntanne una situación que ejempliñque esto?

a coiisul(aral doctor L i p a . h me hizo unos esludios y después me dijo que -Lo que ocurre es qiic, si le ciiento, yo me poiign a llorar
sería coiiveiiientc que viera a un psicólogo.
A todo esto, yo tengo cineo cliicos a mi cargo. Tres iio son n~íos,son de -No se preocupe, no es absoluiamente necesario que lo cuente ahora!
nii cegimdo esposo; entoriees, también vine un poco por eso? Yo fui la que
en parle me aiiitné a mí misma a veiiit: porque no podía seguir así. -Una de las hijas de ini marido tieiie 18 años. E~iloiices,como digo yo,
~ c las guerra campal*: clla nie hace a nú, para que yo le haga a ella. A mí
-8Haee tiempo que se está siutiendo mal?
me dasaparecen ropas, calzado, objetos. Eiitoiiceu yo lomo iiii revaiicha, yo
sé qne la tomo. Entonces, yo no rne siento ubicada ante el padre, poique
Sí.
61 tiende a clcienderla iiiuchísimo: yo me siento despla~adaclel Iligar donde
iendria qiie estar, porque siempre la m ó i i la tiencn ellos.!'
-¿Usted piiede precisar en qué momento comenzó a sentirse mal?
-.Ellos%, ¿quiénes son?
-No.
-Padre e hija.
-&unque sea aproximadamente..,?
-Y usted, Lcon quién forma grupo?'"
-Yo hice uii viaje a Paraguay, a buscar a la inadre de los chicos que tengo
yo y despuéa la madre vino; a partir de ese moinento, yo esperaba que
-Tengo las tres mis cliiquitas, que dos soii mías...y el varóii, de vez en
alguien tocara el timbre de mi c l ~ya me ecliara, irre sacara; pieiiso que ahí
ciiando (el varón es de él). Pero no es u11grupo, digamos, muy unido. Piciiso
me empecé a sentir un poco nii~l." que conrnigo, no.
- ~ ~ á i l hace
t o de esto? -6Cónio está compuesto el grupo; quiénes son, para que yo tenga una
idea mSs clara?
-Dos o tres años.
-Bueno, Roberto es mi esposo; Silvia es la liija de él, que tiene 18 aliob:
-¿La sellsnción ea que existe el peligro de que In saquen de su después Ernesto, que tiene 12 aiios, también de é1;después Marta, que ticne
10 aios y es mía; Cecilia, que tiene 9 años y es de 61, y Daiiicla, que ticne
-En este momento no, en aquel moinento sí. En este momento 8 y es mía.
siento otro tipo de cosas, qrie no suelen ser siempre Las inisinas: a veces
. -Cumdo usted dice .mía"..+
3. Se obtiene inórniación acerca del conlexto en cl cual ociirreii los síntornns.
4. hi paciente comienza a deliinitar su Srea de pirocupafión, aquello que consti-
tuye su inolivo de oonsulin.
7.Aunque la paciente dice asientos, en realiclad sigue proporcioiianflo ciiiios acei-
CA -ale$11forina de elaborar cognitinmente la situación en h qiic sc encuenm.
5. Se pueden comenzar a reconocer algunos elementosde la dimeiisión c o ~ i t i -
8. El leraperita cnvíaun nienbaje acerca del reupeto por los ~ieinpos
de la paciente.
M, as\~~cIxIos con el piOUlema. 9.Comienm a aparecer datos acorca de la dimensi6n inlcmccioiial.
Ci. El teiapeiita elakrd una hipótesis refcñda 21 k+dimensión oognitiva. 10 El terapeuta iri1eni.d obteiicr m& iiiformacibn aceira dcl ~nicrosisteinii.
 son 1nías.de mi otro matrimo~iio;es decir, que con este iiiauiinonio
no ierigo ningurlo.
-¿Viven todos juntos?"
-Todos jnntos. La mamá los dejó a los cliicos. Entonces, el juez le dio
...
la leiicncia a 61 Yo, de Formar grupo con alguien, no Tomo;1Pa veces soy
u11 poco compinche con el varón: vanlos a ceiiarjiintos o al cine, o ine voy
a ~ u g a r"1 bzi~lingconél, pero más de eso iio pasa. Por eso le digo que
aquellos días eni que yo no tomo la *pastilla mágica*, coino dice Roberto,
tiendo a agredirlo al chico; es una agresión que tengo hacia el chico, pura
y exclusivamer~lecon él." Si no, si estoy coi1 la pastilla, no pasa nada; puedo
salir, cliarlar, ir a uiia corC~teríao a escucliar música, no tengo pioblemas.
Pero, si no, está ese ataque, que es siempre hacia él.
-lCuáuto tiempo hace que f o r u ~ ópareja?'.'
-Cinco años.
-¿Y estos problemas estuvieron siempre? ¿Desde el principio?
Sí.
-Es d e w que desde el comienzo se sintió no demasiado integrada.'@
-Sí. La hija mujer es 1~más cobijada bajo el ala protcciora de la gallina.
Como dice Roberto: .mientras todov estén bajo mi paraguas...*. Yo no
puedo llevas la c a a adelante: particulaii~ieiite, como mujer 110 puedo
Iiacerlo; o sea, el ir a u n alrnacéri, a uiia verdulería, porque es él el que hace
lodo; me sienlo inal.ln
11. El tera]xuta sigue exploiando el inicrosiuteriia.
12. L;i paciente ielo&i%a
espontánealnenle un tema anterior, lo cual piopurcioila
iiiCorniaciÚii acerca de un ~iúcleoprobleai&ticocn la dimeiisión inre~accioiial.
13. La pdcien~eproporciona infoimaaó~iacerca de la diiilensión conduch~al.
14. Unavez obtenida la primera información acerca del contcxto actual, el (erapeti-
ci iniciiia conocer elementos de la Iiisioiia de estegrupo al nial pertenece h paciaite,
15. Por medio del seliala~iiiento, el leixpruta inlelia Cocalizar la exploración del
senriaiierito de perteiiencia de la paciente a su micmsistema act11111.
15. Sigue proporaonando datos acerca de la iinageii de si niisma p. de sus creen-
cias accrca del rol de la mujer (diineiifión copitiva).
-<Yusted qu6 bace?"
-dYo? Nada, yo hago tiámites en tribunales. En una época Wabüjaba Con
él en su oficina, pero ahoili 110.
-lktoyiiotaudo quehay cosas que ustedcuentaquele producen auguetia.
tQu& es lo que la odgiua?'"
Senlirnie de más.
S i e n t e que le están negando el lugar que usled u e c ~ d t a . ' ~
-¿% p o qué
~ creo que pasa esoPo
-No sé.
-&ia sensación que usted describe, :ea algo que le ocurre a partir de
Eomar esta nueva pareja, o ya le pasaba antes?
-No, antes no.
- ~ n t ~ ~ 2a ~ , lo atribuye?
c equé & las características de la pUreja de
usted^?^'
Sí.Pienso que en parte es ima vieja cos~umbrede la casa, no comieii7~
conmigo. Cuando regresó la mamáde los cliicos, tuve pias de charlar con
ella, Entonces me hizo una sólida advertencia, explicándome tina sede de
coaas que ocurrían dentro de esa casa, yo se lo anibuí a un viejo rencor de
initjer sacada de una casa. Ahora me doy menta de que en realidad ocurre
17. IS1 terapeuta no abrejriiuosubrc liienrinciación anteriory eX]aloi%la coliduc
ta de la @ente.
18.81kmpcuta recoge información provenienle de h coniunicaci6ir no verbal
de lapaciente (postura, gesto$, tono de VOL) y laincluye en ia en~reuisía,h j o la Eor-
ina de un setialamiento en el nivel de la diinensión psicodiiláiiiica.
19. E1 temoeiita utilia d recurso del s~iíalamientoexploratorio con cl objetor18
exploiar la pekmeabilidad <lela paciente anie,susintel'Venciones.
20. La pregunta d d terapeuta npnsm a explora la cliinensi611cogiiitiva
21. El teyapeuia insivte en la exploraciói~de la dimensión c ~ i r i v a .
 eso. O sea que a la esposa se la tonia inás eonio si fueix una hija que como
S i fueran todas, eso significrirla que en este momento su seuti~niento
a iiiia esposa; ng se fe da el lugar que tciidría qiie tener en una casa. O sea así coino se s i e ~ t e ? ~ "
sería algo asl como e s t a r va&*.
que yo ine ocupara de todo lo quc coiicierne ai l~ogar.Y si a la noche o al
mediodía Ilegaq 61, ponernos a conversar de lo que pueda haber oeiirrido
en la oficiiia, o de lo que octirrió en casa. Viio comciimr con gritos, y uyo
no quiero sabei+nada con los problemas de ustedes*; y cualido uxia se da
-¿Y cómo se manifiesta esto en su relación diaria con l a gente, con mi
vuelta, los peimisos los da 61, las aulorizacioiies las da 61, el p d e r salir y
familia?"
eiitiw, el poder u a un cine... Totlas esas cosas nie h i e n beritir mal."
ha l. Mal porque estoy de malhumor, Lo transmito, Iiay disc~isioiies:se5
-Eso quiere dedi. que tanibién edsteuna parte suya, en el haber cedido liiJo., 10 que es .mío., lo que es d u y o ~uesto
, me coi1cieriie a mi*, y que
"a parte de su respo~wabilidad?~
.vos no ine vas a tocwn, y que NOS IIQ ine vas a decir...*.
-lClarol En un principio ine sentía cómoda, en un principw Cue,
-&as diiusiones son a partir de los hijos?
apweiitcniente, una comodidad.
Sí.
-No tenia que ocuparse de determinadas COSPS.~~

-¿Y ustedes dos?

-Lógico. ikaii las ocho de la inaíiaiia y yo estaba en la oriciira. Volvía
corriendo, hacía la coinida, volvía a las tres de la tasde a la oñciria,
-No. Yo no tcngo discusiones con él si no son a parlir de los hijos; y casi
volvía a las siete a casa... A los~chieosprásticameiite n o los veía, o sea que
siempre de dos de los Iiijos: de la inayor de él y de la mcrior 111ía.
ine costaba algo. Pero él se encargaba de llevar y traer los chicos al colegio,
...
Ilmrlos a ginlilania, traerlos del club Pwa él. es una tarea que siempre
-<Y cuales son los puntos de connieto? {Qué es 10 que se tnrta de dirimir
ln realizó. Cuando yo me di cuenta, alloiices a parlir de allí es donde me
entre los dos?%
empecé a sentir maL Sentí que perdía cosas.
-Yo tengo que darle el lugar que k correspoiide a su Iiija y su liija tciidria
-<Qu& eosas supus quisiera recupem?"
que darme el lugar que mc corresponde a ini. Yo lo que prelendo es que si ni
mi casa digo que la Iiom de h.cena son las nueve, no sc me presente11 a kv,dia
.
de la noche y yo tenga que volver a reliacer todo lo que h<abíahccho, pan.
seivirlc a una sola peisona Yo digo: «quiero que inaíiatxa me d ~e11j las Caili-,
tendidas potque la seiíora no viene., y es el día que más revuelta ine dejan 1~
22. la pcientepioporciona tina pcispectiva del inicmsimma, que perrnim amn- casa.Entonces, yo voy y lleve el problema, lo expoiigo, y él dice que cse tipo de
a r e n la conipremión de sil lugzzr en el sistcm.~. proble~naslo tenemos quc üri.egbr iiosolns, quc son problemai de co~lveutillo
29. A partir de ohselvar que la paciente esuiictlin cognitivmente lii situaeióii
de iiii modo que atribuye Lo&&la t*esponabilidada los i?dctoresexternos, el teiapeu-
y que él no tiene ii& que v a . Allí es don& se termina la &%usióii?
ta expiom el grado de co~ciei~cia que b paciente tiene de sit participaU6n en el pro-
bleina.
84. Obsérvcsc cómo la entrevista va minando lenkvnenle la rorma de tina erplo- 46. El terapcuc? cnuncix uiia interpirtación psicodinimica exporaloria, con el
nción conjuiita y cooprr¿tiva de la situacióii probleinática. objetivo de i n d w la perineabilidad de La paciente ante este tipo <leiiiilervcllcio11es.
Y5. Dado que h vtrbali~aciónanterior de lapaciente aparenta estar relacioila- y, al lnisnio tiempo, piecií;il los faclores a$ociadoscon el motivo de coilslii~i.
da con Id verdadera xrtiiejan, es decir, cnii el níiclco de nn posible ~i~otivo
de c ~ u - 27.El terapeuta inlenmvincular lo anterior con la dimensión iiileracciaual.
s~tlta,el terapeuva explora la idea de la paciente acerca de iiria posible solucióii al 28. Pmgiinta que intenta seguir exploiarido la dimensión inlerecclonal.
probiem;~. propor"oira uiia descaipción de la inod;iiidad iiireiac~ivay coirtu-
21). I;d ~rnciente
niracional.
 UN CASO CL~NILO
ANALIZADO ... 119

-Y,.en general, frente a este tipo de cosas, {usted reacciona agresi-

vamente)" contra la hija, ya no se la quiere a la It*. Yero IR hija puede iiiw maiitcai
al lecho que entonces la agresiúii no es a nadie.

-Abi parece que está expresada la competencia entre usted y

-¿Siempre fne así, de reaccionar agresivaente?
-Sí. Y creo que la competeiicia es por el padre
-sí.
-Hay que ver quién se queda con el padre.*
-¿Puede describir cómo es el impulso que siente?
-Y cl padre da lugar a eso. En la a m a discusiúii me llcgú a decir qiie,
-No sf, algo que me sale de adenko con tanta fuena qiie puedo llegar cuando estaba conmigo solo, estaba craiiqiiilo y que, cuaiicio estaba con ella
en ese momento a inatar a una persona ... solo, estaba tranquilo...

-Según éi, el problema es niando las dos «tiironean*...

-¡Sí, exploto!: tiro con lo que lengo; si tengo u11cuchillo, tim el ciichillo. -El problema es si estamos las dos en cwa. Entoiices, si y 0 me 8WLé **a
Tiro y agredo de palabra. caballi(o., Y a lo mejor le estoy hacierido itn mimo, ella desde la cocina lo
l$ma y, a 10 mejor, si él está liablaiido con ella, yo lo llamo. Es a ver quiéil
-$Ycómo le respoudenPJ puede mis para atraerlo.

-Tratándome de loca, agrediéndome... -Pareciera que usted también cede el lugar de esposa y se pone ..Y1

-<Tiene miedo de estar loca?gY -...

yo me pongo e n el nivel de ella. Pero eso no puede ser; pienso qiie
tambiéii la persona que esta en el medio tiene q ~ reaccionar
e de otra
-No. mailerd.

-Tudo esto debe crear uu ambiente de teiuión constante." -Y fnera del ámbito d e su £ d a , (oómo le va?"
-Exacto. El reproche es diario: que si no le dejaron la porción de pizza,
si no lc dejar011 un trozo dc torta que se hizo, entonces eso ya es uila agreaióii
-4Cómo se relaeioria con la gente, en g e ~ e f d ?

50. El 1ci;ipeuta explora Iü diniensi611conductii;il.

31. Una vez obtenirla4a in1011nación acerca de la conducta de la pacienie, cl te- 84. El terapeuta indiiye un seña~nniimto, intentando avkiwsren In coinprcnsión
ixpeuta explora la modali<ladintemctirn. de la situación, en sus aspectos cognitivos, coiidiictiiales, psicoc~i~lánlicos e
32.Si bien toma lafortna de wna pre@iiin. en malidad esta intervención del te- inter~ccionales.
~apeutaes una interpretación pbicodiiiáinica exploratoiir que, como se vefi a coiiti- 36. El terapeuta, comando las palabras de ¡a paciente, consvtrye uu señalainim-
nuación, genera una resp~imtzdela ~sacienteque pinporciona infomiaeión adicional coque w I ~ t &definir
a el Iiigar de nhijau que sume del malerial precedente
-- - - - .- ---
sobie 1.1 diinensiún cogiiilim (la pqcienk no se rierclbe ti sírnrrnia rntnn a l n r a v t
.. . ,.
39. El ienpeuta, apartii de la respuesta de la paciente, pasa del iiivel iiltrapsiquico
96. A partir de la información previa, el terapeuta esboza iui seIi"Iillnienri>en el
nivel interaccional.
al ilivel uiternccional, a través de u11 seiíaiilainientoconlextud. $7, nado que sc mata de tina primera ennwista, el terapeuta decide no avaiyrdr
en dirección y trata de explorar el conLexto interpersonal inju anplio.

-<No tiene problenias de agresiones?
-No;*
-Todo parece supeditadoa Ia familia. ¿Siemprefue así, cuando era chica
también?"'
Sí, siempre.
-¿Se peleaba mucho con su familia?
-[Cofi lono ifWco.1 ~Nol,porque no podía pelearme con ellos. Cuando
era ehicaine sacaban de mi casa para que no viera muclias cosas, me Ilevaba~i
a la plíiza. Incluso hoy exploto con ini madre ..., con ini pa&e 110.
-No, soy Única hija.
-Ahí tambieu se daba una silwción en la que estaban tres personas:
iisted, su mamá y su papá. ¿También se daba al& tipo de competencia?"
-No, porque yo vivía fuera de mi casa, porque había problemas en casa
con ini padre y olra señora, y mi niadrc trataba de sacarme de casa.
Entonces, vivía en las platas, en el jardín zoológico, en el botánico, en m
cine, en iiu teatro...,en cualqrtie? Iiigar que no fueueia el ámbito de ini casa...,
cosa que no pudiera pciisar. Ahí no se creaba compeieiicia.
-Pero estaba afuera. Tampow estaba inchtidall
-No, incluida pala nada. A loa 17 aíios cxploté: dije qiie nie casaba y me
diJeron que no. Les dije que, si no me dejabati casar, me iba de n ~ =a. i
7 -Por lo que veo, todo esto está provocando en usted una modikación.
38. Esta inlorniación conciibrlye a íocdlir d Smbito en el cual se desamUa el
)>rohlemaque motiva la consiilh.
ulla vm focaliuado, el terapeull .abren la mirada, pam iiicliiir aquellos elc.
inentos de la historia que sc relacionen con el m o ~ dc o consulta.
40. Inlei veilción tendiente a vincular s~liiaeionesdel ,>resenley del pasado, pala
exl>loi;irla posibilidad de la paciente de esciblecer esos ~iexos.
41. Señaleniiento que intenta eslahleccr un nexo entre la sitiiacióii actual y la si.
tuación pasada.
No me casé, pero empecé a hacer lo que yo quería: llegaba a las dos de Ia
mañana, no decía adónde iba. Era el tipo de revatichit por lo qiie me habían
hecho a ini de chiquita. Después, cuando me casé (tmpoco querian que
lile casara), también exploté y les dije a mis padres una scrie de barbaridade
y barrabasadas. Y me tocó un marido agresivo, para colmo de males, que nie
pegaba. Al principio no hacía nada, pero después comencé yo a responder
a las agresiones ftsicas, y entonces yo también agredía Esica~ncnle.
[El twqwta lhaw el cierre de la W m a mbw% y le da n la fialnciente 10
consigna pam la f d i z n d h de la nuloIn'ogra$a;l
.
2 Segunda entrevista
[La draiistn comima col$ la enhog(~de unu l~arlncb la aulobiogr$tu.l
-De todo lo que usted escribió acá, ¿qué fue lo que más le costórecordar?
-Mi uiñez. Hay cosas que me voy acordai~doy que no las puse; hay
pequeñeces que me fui acordando y que las fui agregatido. Hay cosas qiic
las teiigo muy confusas y que no llego a detcrminm qué ocurrió, ni cómo
owrió. Se me mezclan un poco las edades, las épocas. Tengo la visión de
haberme visto chica chica,y de golpe, glande. No pasé por uiiaecapa media:
pasé de la niña de 4 aiios a la de 17. El medio me cuesta recordwlo, y inc
duele.
-¿Usted a*e que las Liene olvidadas porque s~refiere* tenerlas
olvidadas?
-]Sí1 E$tamañana tuve que hacer un trámite en San Isidro; iba en el arito
e iba acordhdome de determinadas cosas y me decía: .Espero cuando
llegue a casa acordarme de esto paix poder agregarlo*.
¿Cómo lo vive?42
-Llorando todo el día. l
5 111ás i~iertcque yo.
42. El teiapeuta incluye los aspectos emnocioiiales41?c~il;idos
con el proceso de
e~ploi~ció» terapéutica que escl iniciando la paciente.
 122 PSIWlIClL4PU INTISGIUTIVA MULTIDIMENSIONAL
-Eso significa que niuchas cosas del pasado duelen todavia13
-ProbabIeinente, esas cosas no resueltas del pasado siguen iunuyendo
en el presente ,
-Las cosas que leiigo muy claras no influyen e11 el presente, o seaque to
piiedo decir txanquilaiiieiitc. Pero hay cosas que me cuestamucho delermiiiar
cómo coinenaó el liecho, cómo ciilniiiió...Ese tipo de cosas me hacen m~iclio
daño.
-Las cosas confusas.
S í . Es que no sé si correspoiiden a lo que iontiiiúa o corresponden a
ova fpoca. No lo puedo de~ermiiiar."
.
-Estas cnsas que usted menciona como confusas.. ¿sonpredominantemente
de esla época que usted relahba recién, o tanibién pertenecen a otras épocas?
-A pat%ir de los 17 aíios iue acuerdo de la cosas, pero lbasta los 17 no
sé determinar si h e a los 15, a los 12 o a los 5 aiios
-Por ahí e9 una casualidad, pero tal vez sea significativo que usted corte
su vida en dos etapas... [alusw~~ o1 heche de que [a prirnem parte de la
aiifnóiografio entregada aóarcn oii bfmcia y adolescencia].
S í , crco que sí. [Aunque de los 17 a los 21 tengo un barullo...l Después
de los 17 aiios descubií 1111 monlóii de cosis y comencé a hacer lo que se
me dio la gana. A partir de los 23 niíos ya iio lo puedo hacer, por mi casa,
tengo otxo tipo de respoiisabilided, otro modo de pensar.
-Con~etamente,zqu6 quiere deck con 410 que tne dio la ganan?'*
.
sigiiientcs iiiterveilciones. que van a iiiten tsr relaioiia 1- elementos del pwdo-con
el problema actiial.
44. Las verbal~zacionesde ln paciente proporcionan inforinación acera de su
fuiicioI?amientocop~itiuo.
45. la p~cynlaapunta a obleiier inConnaci6n de la dimensión concluc~rwl.
Salir de casa a las tres de la tarde y aparecer a las cinco de la iiiaiiana
del dfa siguiente, habiendo ido a una confitelía a tomar el té, habiendo ido
...
a Sunset, a la pileta. a la bdia Eso erra hacer lo que se iiic daba la gana.
Y si aiguien me pedIa que le dijera cuándo iba, cómo iba, yo no hablaba.
Estudié lo que qumc, hice lo que quise Se les ocurrió que debía @t&itar
bachillerato comercial; yo no quise estudiar comercial; entonces repeli
primer aiio. En vengama, mepresenaba a los exámeiies, iba al aula y d e c h
=Noestudié itada~>. Yo lo minaba como si Fuera una venganza, para mí era
vengarme de lo que me liabíaii hecho, A los 18 aiios se me ocurrió hacer
un curso de manejo con unas amigas; nos compranios un jeq y salíamos a
dar vueltas por Buenos Aires. Ese tipo de locuras que no son para una chica,
son más para un hombre que para tina mujer. Yo lo t o d f í i mis conlo una
venganza por lo que me había». hecho?"
-.$hwó mucho esa ve'-
-2Cúmo fne el tipo de respuesta que recibió?"
-Ninguna 2Usted dice algím reto? No, ninguno. Mi padre trabajiilba de
noche y dormía de día; los días que estaba tr&jaiido, yo estaba cn la calle,
con una barra de chim y muchachos; nos reuníamos y esttibarnos hasta las
tres de la mañana en un boliche, M m d o , tomando *o, y yo aparecía en
casa a las cuatro y estaha mi mamá qiie me decía qne me fuera a acostar...
Por ejemplo, otra forma que adaptó mi venganza fue la de casarme...
-¿Por qué lo consideró una venganza?
-Porque no me dejaban; no querían que yo me mara, y tenían rach no
era u11 n%ucliachopara mi, no tenía mi rnatieia de peiisiu; no era como yo.
Y m solamente en mi cFm,sino que Earniitw y amigos me decían que no
46. Fragmento de laentrevista, la pacie~eproporcionainiormi~ción
acera
de la dinlctisiáii conducnlaly, simultíneaincnle dc su el~borncióii
cognitim (la Ter-
nia en que ella interprew esa conducta pasada, sus creenckt respecto del rol cie 86-
nero, ctc.).
47, El terapeuta acepta. la definición dada por la pacientc y ulili'~del d s n l ~
termino.
48. La pregunta intenw ubicar el tema en el nivel inicracional, con el ohjeiivo
de cxplorai, la relación con el presellte.
 lo hicieia. Cuando me cayé, los cijmites e11 el Regisvo Civil, flores, zapatos,
todo lo hice yo. Todo lo que hizo él h e llegar al Registro Civil, poner uiia
Liriiis. llcgar a la iglesia, decir qiie sí, g ya escü. Yo, antes de salir con él, salía
coi1otro mltclchacho, coi1el cual salí tres atiosy u11buen díaajo qiie no qriena
salir más coninigo porque tenía uiia seric cle pr~blcmas.A esto sí coiitesté
yo, quedjiidome aislada deiitro de mi casa, pero un díasalíy dio la cauialidad
que me.eiicoii(ré coti quien después iba aser mi marido. Yo lo co>~ocíü Imrque
era vendedor eti un negocio que estaba etirrciite de iiii casa. Se seiiló en tni
mesa, eiiipezainos a charlar, ~ n d[jo e que iba al hipódromo y me invitó a ir.
Cuando ini mamá se eiiteró a iravés del panadero y del carnicero de la cuadt a
qué clase de cipo era, enipezó a decirme que no ine coiiveiiía, que enjugador,
que a la madre la volvía loca y que lenía lula serie de probleriias en su casa.
Durante nuestro noviazgo ya coiiiencé a iecibir agrmioiies ruins. Yo iiigresé
cn un tiucvo tr;iba]oy dio la casualidad que ahí trahajaha ini ex novio. Cuando
mi novio actiiiil se ciileró, me citó en la Generd Paz, me dio uiia trompada
y iiie tiró por la barranca de la General Par, diciéiicloincque fue preinediao,
que yo sabía que el O~TOestaba udxyaiido allí....
Yo, rrciite a ese tipo de agrcsioiies, no clecín nada Otravez se Ic ocuriló
que yo no tenía que tomar el colectivo con el que iba al wabajo y desde uii
bar salió coi1 un vaso de agua y nie lo tiró por la veiitanilla del colectivo.
Mi padre me dijo que no saldría de padriiio eii iiu casamiento; a ellos
i-ealineiite les dolía que yo lo hiciera. Despiiés de casaclos, rni marido siguió
con las agrcsio~iesfisjcasy enaoiices enipccé yo a coiilestru:Había agresioiies
verbides)según él, yo andabacon el cariiicero, con el panadero ...,yo andaba
coi1 todo el mundo.
A todo eslo, yo le coilicstaha iiránclole coi1 una cuchm, con un plato,
coi1 lo que uiview y a una agresióii fisica yo también Ic contestaba
(L«gicarneiite, no con la Eueiz? que m í a 61).
Consebpí un uabajo y me fui. Ahora pienso que, de no haber cxistido
él, yo Iiabría aceptado la propuesta de matri~noiiiodel otro muehaeho...@
-€Qué hizo cuando se fue?"
-Coineiicé a trabajar como promoion; ine pagaban bien. Como él no
me pasaba liada, iniciéjuicio de divorcio. Me traía las agresiones a cam: uiia
vcz vató de Ilevaiw a las chicas por la berza.
49. El leiapeu~~escuci~lsiii
iniewenir dumi~Leeslereb(o,poquecon.h qtie iodos
los &LOS eoiitciiidos c11d lniedcn lcner idación coi1 el uiorim de la prosetite comulm
50. L?pirgunta in~enaexplorar l a riiétodos irrilimdos por la pacienic piii.1 In
icsoli~ciónde problcuins, e Iiipoletirw sobre sus rec~irsosacíuales.
Cuando terminó la promoción, los sibados y doiniiigos animaba í i e s ~ u
iiiraliiilesy los días de semana ~i~bajaba, Me conecté coi1una gcntc de teatro
que montaba una obra; al principio no quería lrabajar coino asistente de
dirección, pero los seguía a todos lados.
Una noclie, en medio dc la obra, apareció una sefiora quc quena llevarse
la obra a Paraguay, pagaba en dólares. Había que liacer una carpeta a
máquina y la ímica que sabía escribir a máquina era yo. Esta setiora minó
cierta amis~adconmigo; e l h no se llevaba bien con el esposo. Me Ilcvó a
la oficina del mwido para pasar las cosas a máqiiiiia, y me lo pre%ntó. YO
pasaba las cosas a mri<l~~iiiay volvía al teatro. Finalmetite, la señord viajó a
Paraguay. ba encargadade los trámites era yo; por lo m t o , teliía que lianiar
mias veces a su casa y hablaba con el marido. Después de 1111 ines y medio...
dos mcses, Io llamé y me dijo que tenía tres chicos a sii cargo, y que lía inás
chica be estaba muriendo. Yo fui. La nena tenía la edad de la mía, seis meses
inenos. La nena Iloraixd, no comía y dormía todo el día. Comencé a sacarla,
empezó a ir al jardín con ini nena, vivía pdtciclicaineiite en casa. La nena
eml~czóa crecer. En las vacaciones de invierno, Roberto invitó a mis nenas
a pasarlas en su casa, pero las dos iiiias no querían ir si no iba yo. Eiitoiices,
Conlo había sulicieiiu: lugar, yo también fui. Y es así como Rieioli las cosas:
de esas vacaciones de iiiviemo jamás
-Fíjese que usted cuenta los sucesos, Iris ankdotas, pero es clifícil
enterarse, desde acá, qué fue lo que le estuvo p m d 0 n usted, qué sinti6
fmute a cada sihiación.. .*
-Roberto sieinprc me dice que yo no sé jugar coi1 los chicos. A él, por
cje~nplo,se le suben a caballito a la hola que se exucsta; se poric boca a h j o
y las tres neiias se le suheu; entonces 61 les hace .el caballo loco., las tira,
las despeina, les hace cosquillm... A mí no me sale; me clivicr~o,sí, pero no
ine sale. Cuando yo hacía las fiestas inlanúles, por ejemplo, yo iba y cantaba
porque me divierto más que los chicos; a h o n...llevar por ejemplo los chicos
a la plaza... [hae í ~ lgesto
t ...
de da?n&] debe scr por tanto que estuve yo en
las plam, que no soporlo ir a las plazas. Entoiiccs, los chicos me diccii
51. El relato de la pacleiiie pcrinite reconocer sus recursos ri-elile U las siltiacio*
nes prohlem~ticas y, al misino tiempo, es ilrisuativo acerca de so particular estilo crr
municaiivo, evidenciado en la Lorina y la secuencia de la bistoria relawda..
52. I,aíntervencióntoma en cuenta que el relato anterior proporcioiia iniorina-
ción *cerca de las rlin~ensionesconduclual. cognirim e inleiliccional, e inleiim intirr
dLicirel nivel emocional y la observación de los mecanismos inlmpsíqtticos.
 126 PSICOTEIIiiPIA INTEG11ATIVA MULTIDIMENSIONAI. ,
"Vainas a la plaza*, y yo Ics digo %Cercade casa n o hay plama. .Citando
vamos al club y me dicen «Vamos a los juegos, (no qiierés veeiiir a
Iiamacarnos?*, yo les digo: -No, hay iiiuclio sol.. Roberto iiie dice: *Vos no
vivís las etapas de los chicos*, son etapas que las voy dejando quemar.
-Ahora que habla de Robeno, ¿qué diferencias nota con su auterior
parejall
-Yo me siento más tranquila alioia, me siento más protegida. No lo sierito
como si luera mi papá, pero lo que siento es mucha seguridad, me sienio
respaldada. & decir, si me pasa algo, lo voy a kner. Yo soy de esos nenes
iniinosos que les encanta que les estén acariciando la cabeza iodo el día,
y que esténjugando con ellos y que estén encima de ellos: así me encantaría
estar a mi. Yo me pasaba los días en la olicina, no sólo porque tciiía que
uabiijar, sino porque sabía que tenía a alguien de* que estaba pendieri~e
de lo que cstaba Iiaciendo y, a lo iiiejor, cirando pasaba me daba un beso
o ine Louiba la cabeza. En caiiibio, ahom me quedo en casa...&l
-Y en casa qué tiene ahora"
-Nada. A iní me encanta hacer tapices; tenniiié un tapiz que lo había
empezado hace un año, y no me ~ienrocon iiniiiio o coi1 ganas para hacer
oiro. Voy a hacer gimiiüsia al club, vengo a casa, salgo a dar una vuelta y
vuelvo, voy a la oficina, doy vueltas coiiio los perritos, miro por allá, miro
por acá, no veo nada importanre que Iiacer y me voy. La que me llama la
atcilción es que no tengo ganas de iiada.60
-Fa un estado de ánimo que se viene arrastrando...
-Claro. Aparenteniente, ha explotado, pero se viene arrasvaiiclo no sé
desde cuiíildo. Encima, si uiia recibe gritos y peleas... Aparte, no nie gusta
59. La pregunta i~irent~i, dude la diinetlsión cog-iiitiva, acrivzir los mecanisnios de
diercnciación y diseiiniiit.ici6ii.
54. La paciente pmporciona inCoi inacióii acerca del inorlo en q~ieb dii~iensiúo
condiictital se vincula con inccanisnins invapsíqiticos específicos. Lo ciial pci,iiile
eiitender :ilglinas de sus modalidddei co~i~r~~~icacio~iales.
55. El terapeuta inlenta, Iiiego de Iialici~i~corrido los aspectos hislúricrn del pm-
bleina, volver c l ubicar a la pacieiite en la sil~iaciúnacclial, de la c i d había panido.
56. Ia exploración de la condiicc.i actual concluye en la percepción del esiíldo
emocional siibyacente.
que me comparen, y él coiiipara mucho, y entonces dice: *De ataques de
hisieiií\ ya estoy cansado., -La o m era una Iiistérica.ar, %Laoira cerraba el
placard asía, K L Tdas~ cuenta que sos una rayada?*.
-lU6Ud cree realmente que está enferma?"
4,yo me siento mal. Creo que no soy una enfcrina, me siento mal.
-Sentirse mal es lo suficientemente importante como para darse cuenta
que algo no anda bien, y que por ahí se necesita ayuda..-
-Claro. Yo fui la que le dije al doctor López que quería tratariiio; porq~ic
euaiido me daban los .ataques., el doctor nie daba 1a pastillita que ine tenía
dos dias zoinbi y mc llevaba11 como a un muiicco. A veces no dormia por
tres noches y entonces me daban la pastillita maiadora. Yo estaba tres días
dopada, y ya 1x0 podía segiiir así.*
-&o que usted llama .ataques*, zcómo los dsuibePm
S o n ataques rcpciitinos, que piteden surgir ante cualqiiicr cosa. Vienc
Roberto y me pregunta: qTornasle La pastülala. Los ataques son como
destellos: en iiii moineiito puedo agarrar este cenicero, algo me cayó mal,
y sc lo tiré. Entonces él me dice: *Toniá la pastilla*.
-Usted debe sentir que los demás la ven como h doca de la famiüm y
esto le debe producir,mucha bronca."
-\Claiol Por ejemplo,Rohwto les dice alos chicos: "Ahorano e s 6 biens.
En~oiices,el cliico, que tiene 12 años, pre@inia: *¿No escá bien? tqué
57. L~ orenlnta
S v
a exlilon~~ despu6s del recorrido m;iliz¿¿<loen las Coa'*
visus, la percepción acei'ca de sí inisind y de sii piwhleml.
58. teíapentn raloriza la dimensión subjetiva de la paciciile. iním allá de lar,si-
~l~acioncs eol>jerivasu,y lo vincula con el posible inicio de un pioceso terapéucico.
59. EstauerbnIizacióoindica un buen gimdo de motivauón ~samla psic~empia,
ha~lrla eii reconocimiento de que su problema no se origina el1 iliveles ic~aciona-
doscoa lo orginico, sino en el liivei pecolÓg¡co.
60 ~ apregunt~
. iIitenla,apuntando a la dimensión coiiduct~al,precisar la des
cripciúii del problema
61. Ln inierveilci6nmina la fotma de una iiilcrprcwcibn que eiilkita las dinien-
y i o l illterdccional
~~~ e i~itrü~dquica. E1 o<jetivoes comenzar a focsliar sobre lo que
pited~llegar a coiislimir un núcleo posible de su c~atamieiito.
 lieiie?.. Entonces me aaigiiari el Lugar dc rayada de la casa Entonces aMirá,
plnnta b.aja y una en la alla, dos eociuai (una de madera con techo de chapas
Silvia, hace h canla porque, si no, Élida viene y sabés cómo nie hiricha*.
y la otra de material) y un baño. Una de las habitacioiies, la de Iri pkaiitil
Ento~?ces,la nena se porta bien pira que d papito 110 s u h .
1
b#a, la alquilábamos a u11 n~aui~nonio coi1 u11 ligo y la de la pla11m alta a
un señor que siempre se sentaba eu el íiltimo escalOn a toniar el fresco,
+o: por una parte, le asignan el papel. Y, por otro lado, usted tiene
como él decía.
que ayeptar representarlo."
Dos mcses después de mi naciniiento, nace un nitio del olm nialxiinoriio,
-10
1

' sé que representar, en este niomento, no represelito. Soy una Iiiricha

o- -rra
en el sentido de que las camas tienen que estar hechas, me gusta que e s ~ é
...
la ropa limpia, quc no esté Ia ropa tirada Yo soy la rezongona cle la casa,
vivo con cl rezongo. Aparentemente. no lo digo bien; por lo qiie me dicen,
no lodigo de buenamanera; entonces, es cadavez peor, más ixynda rodavía.
-Apnre~itemente,aquí tenemos un papel de rayqda de ia familiaque está
siendo representldo y vamos a tener que ver por qiré se asigria y p6r qué
se representa. Si lo de *rayada" fuera iiua retüdad, usted no estaría acá
conversando conmigo de la manera que lo esesta haciendo. Entonces, vamos
a ver por qué se representa ese papel, por qué usted lo acepta y por qué
se lo han asignado. Pero lo más iinpocfante va a ser enconear la manera
de dejar de rep~esentarlo.~
3 . Autobiografía
Esta autobiogmlia fue redactada por la paciente, de acuerdo con
la consigna dada eii Ia primen entrevisu, y entregada en dos partes.
Nací en un día muy tormentoso, según me eontarori. Recuerdo que
vivíanios en irn deparhninito coi1 un pmillo muy largo para su acceso; el
segundo nit el nuestro, nila casa que coiistaba de dos habitacio~ieseii la
G2.I.a intervención está dirigidas instalar el pcobleniaen el iiivel interaccional.
69.Esla iiiteivención de cierre inienta resuinir d núcleo del proble~i?~ ubicán-
dolo eii un iiivel inlenccioiial,despojúnclolo de la mnnomcióii de xenfeimedad iii-
dividuiil., y proponiendo uu niilino posible parairesolverlo.Desde cl punto devista
de 111 rehtción tenptktica,se iate~itano repelir las rotiilacioiies que, a lo laigr, de b
vida de la ~~acicntc, in han ubicatLo en el lugar de .la rayYida.
.
- ouc tenia muy, poca dierencia conmigo; lo Ilaiiiaron Agustíii (coino
mi tío, hermano de tni padre, que Faileeió).
Cuando yo era my pequeña, reciierdo dormir la .~iestajuillaa ini padre
como una bolita, pues recuerdo quc tenía muy pero mucho fria y me sentía
muy pequcñajiinto a él, que ocupaba todo el largo de la cama. Pero eso
ine agradaba mucbfsimo y lo recuerdo como si fuera hoy.
Recuerdo muy gratamelile que unavecina de aproximadamenle 20 aiios.
que vivía enfrente de mi casa, iiie llevaba a mdos los lugares a los qiie ella
asislia: clubes con pileta, wi~fiteriaspara tomar el té... También tenía un
piano en el que me enseñaban tocar: me enseñó las tablas, a escribiry. segiin
dicen, empecé a caminar en sir casa, con eUa. Me sacaba con su iiovio, quc
en aquella $oca recuerdo que era para mí algo 11111y graiide, pues era
aviador, y yo soñaba con siibir a un gran avión y volar muy alto. Recuerdo
que la senara que dqtiilaba la híibitación de mi casa (o sea, mi rnadri~ia),
que se Ilainaba Soiía, tenía una panza muy grande y nos decían a su hQo
ya (qlictendriamos 3 6 4 años) que ~endríaun iiiiio. Y nació el tercer
hQode diclia señora (asos m& tarde, me enter6 que su marido no podía
tener hijos, por eso el primero era adopmdo).
A partir de allí, recuerdo quc mi madre rne decía que mi seguido
~roinbreera Sofía porque mi padre iiie lo había piiesto, pttes ella 110quería
e% nombre, prefería el de rni abuela, que sc llamaba Ainiilia Pero la excusa
de mi fue que la señora seria nii madrina jtiiito con su esposo, y lo
niás l6gico era que ine Ilanxara conio ella. Creo que de muy pequ&a me
di cuenta que a mi madre Ic iiiolestaba que iiie 11'imara
. dc csa manera.
Tainbién recuerdo agresiones tisicas de mi madre, coino pcgarme con
una taz,i en la cabeza por no liaberla eiijuagado, arrojarme nila copa y
dejarme uria cicatriz e» la pierna, dejarine la cola iicgrx por no querer dar
un beso a un muchacho enfermo, pegarme en la calle por no qucrer salir
d e una vidriera. Mi m,adre nunca me dejaba con tiernpo bueiio dentro de
la c m , pues creo conocer cuantas plazas y jardines tiene y ~uvola ciudad,
cines y teatros; ella decia que dentro de la c;w no se podia vivir, que el
ambieiite iio estaba limpio.
También dentm de mi casa faltaban cosas o apareciaii quebradas, coino
carleiias, medallas, tijeras, hilos de bordar e infinidad de cosas más, y
siempre la culpa la llevaba yo; me ponian en penilencia, sciltada cn una
 sillita que tenía y me ckhaii uiia carirpctita para b«i*dar;cuando ine quejaba
que liii vesti* cstaba maiicliado, ine ponían una silla paia qiic idcCanzara
la pileta y lo {ciiía que l a w .
A los dos niños de iiii iiiadiina Ics icstejaban cualqiiier cosa, y cuaiido
yo clccía algo, sieinprc tiie decían: *Qué cosa tan toiitr~,cómo se le puede
ocurrir, parece una iiiña tontiti., y sc reíati a carcajadas (mi miidre no).
M inaclre me Isacab inincdiatiunente y me llevñlw a la calle.
También recuerdo, cletitro de csa edad, a mi padre reunido cn una mesa
en el ,patio de casa, jugaiido a la geiiei%la,y yo sentada a caballito eii su
pieriia.
Cuando ine disfrazaroi de bailarina clkica, mi padre me llevó a su
krabzjo y me niostró por todo el hotel; p a n rní, en cse tnoineiilo, fue como
etitmr eii iiii iiioi~stmo,por lo giaiide.
Yo tenía dos vecinas coi1 la3 que solía jugar. Cuando ellas estaban ccrula
iiiiaa solas conniigo,jugabaii; pero cimiido aparecía la olra, lile dejaban con
los cliidies plantada y se marchabaii, y yo lloraba. Mi madre me decía que
no knía que jugar iiiás con ellas, pero sieinprc ocurría lo iiiisino.
Cuaiido comeiicé a ir a1 colegio, recitcrdo que pai-a la fiesta de fiii de
año en cl jardín Leiiía que xtuar, pero ine eiifermé y iio lo pude hacer, a
pesar qlle robaba ir lo iliisino, pero no me dejaron.
Cuando la directoia solicitaba la libreta de casamieiito, todo8 los
riifios la ciitrepl~aiia la maestra, inenos yo, pues mi madre hablaba coi1
la clirectora y nuiica injs ine la pedían. Yo le decía a ini amiga quc mis
padres iio debían cstar casados, y ella se reía y ine decía que estaba loca
pensando eso, ya que los cliicos iiacíaii de madres casadasy no de maclres
solteras.
Cuando estaba en quinto grado, mi madre ine fue a eriperar a la parada
del colectivo paia contarme iiiia historia: <'quehabía eiicoiilrado a mj padre
bes5uidose con mi niadrina y qitc él se había ido de casa y iio sabía clóiide
estaba>>; pero mi niadrina, cuando Ilcgiié a casa, cstaua allí todavía. Alas dos
o tres horas Ilcg6 iiii prinio 1)ai-a decir que mi padre estaba cn su casa, que
podhxnos ir alli; yo fui la priincra eii ir. Desde ese día, hasta qite se fue ini
madriiia de la casa, fui todos los fines de sétiiana. Luego, mi padre regresó
a la casa.
Allí saqué riiia coucliisióii que cuando iiiia tiene rneiios edad iio puede
mar: cuaiido yo estaba en la habitacióii de mi inadrinajucando coi1 los
chicos y mi madre no esvsba en casa, mi padre y ella nos ecliaban dc la
habitación al patioy se enccnxbaii en la misma. Esto no se lo piide pcrdoriar
niiiica a mi padre, Iiaber jugado coi1 nosotras y iio respetar la casa de esa
maiicrk Reciéii lo eiitciidí cuaiido tne volvi a casar y mi padre ya tenía una
edad avalizada
Mi inadre siempre leiiía un lema pa" rccomeiidarnie: .Los hoiiibres
sólo quiere11a las mujeres para que se les lwe la r o p . lea lia@ii la coniida
y para la cmnan, cosacon 1a qiie iiuiica estuve dc acnei'do y sólo la escuchaba.
Mi padre a iiieiiiido regresaba clc su empleo con algunas copas de más.
Conio ini inadre le dejaba la coiiiida e11 la Iiabilacióii en la que yo doiniía,
ciicendía laluz y yo iiic despertaba; él seguía toinando y ciiaiido se disponíii
ndirigirse asu dorniitorio, arrastraba los pies y varias vecesse cayó, teiiieiido
que ayudar mi inadre a recogerlo del siielo y quitarle LTS ropas. Una
madrugada lo Luvimos quc sacar cle una zanja que O b r ~ Saiiitarias
s había
abierto a inedia cuadi-a cle casa.
Nuestras Navidades y Años Nuevos siempre los pasamos las dos solas,
pues mi padre pasaba la lemporada de wraiio tnbajando eii Miramar y 1111
madrc no acudía a la casa de mis iaiiiiliares por temor a has críticas (ésa era
su excusa). Por lo tanto, yo me acostaba, ponía el despertador a las 11:45
v4 htindábamos.
- comíamos algo - y yo me acostaba de nuevo. Mieiitns iiii
padre estaba en Bi~ciiosAires, jugaba conmigo con rompeportones, caíiiku
y dem&$jiiegos;nos divertíamos inuchísitno. Todos los 2 de eiiero, hasta fin
de mes, ine enviaban a Miran~ary la pasaba bien; cainiiiaba muclio (sola)
nor los médaxos y los bosques, y me parecía soiíar iin poco con otra vida
no era la que llevaba.
Termiiié sexto grado e ingresé en el colcgio comercial: repelí primcr
año, pues no me gustaba estudiar cso; yo quería colegio indiistrial (pues
desde inuy pequeñita preguntaba cuándo sería varón). Ingresé a u11colcgio
téuiico en el curso de secretariado conicrcial el que culnuné; estudié
dactilografia, cinco mios de dibujo, tallado en madera., bordado, corte y
coiiCección,.. ya no sabía más qué hacer coi1 tal de distner iiii nicnlc,
A los 17 aiios coiiocí a un hombre que era diecisicte años mayor quc yo:
excusa perfecta para vengar todo lo que me habian hecho padecer a mí:
alion lo padecerían ellw. Llegué a inicasa oii día diciendo qiic inc casaba,
que necesilaba los clocumcnlos de cada uno para tomar nota. En la cédula
de mi madre decía Sobra y eti la de ini padre C[fIs&o: allí salló la historia,
después de diecisiete aiios de callar y de ocultar lo que pasaba. Mi p d r c
ei-a c a d o en Espana, se marchó de allí dejando dos huas de uiin y dos arios.
No sé cómo conoció a mi niadre, pero después de inuchos anos de vivir
jiiiiLos se decidieroii a teiieime a mí; ella tenia 40 y iiií padre 46 años, no
podím esperar m&. Pero alli iio termina la Iiistoria: los dos hijos dc nii
mulrina lambiéii eran de mi padre, pcro recotioudos por su propio esposo,
a pesar de que él era infértil.
A partir de ese inomeilto, decidí Iiacer lo que ine parecicia a mí, si11
aceptar que~asni consejos; como me saliera, yo vivirína mi maneta y placer.
Fue así que a los 18 anos me tuve que Iiacer uii aborto, el cual aún ine pesa,

y ni~iclio.No dcjéde conocer ningún I~olichede moday ningiin resalirante;
sieinprc tenía alguieii que me llevara, pero desde eso que ine ocurrió, sólo
a diveciirine%w>anientc. Fueasí quellegaba a las5 de lamahala y no podía11
decirme absolutanienle nada, pues sienipre tirdbn a la cara lo oci~llaclo
diinnle 18 aiíos, y ellos se callah~nla boca.
Coineiicé a salir con un mudiacho, coii el que sdí tres aiios. Uli buen
día vino y me dijo que no podía seguir coiimigo, pues tenia otro ~ $ 0dc
problenias y me dejó. Siiicerrunente, lo adoniba, y mi madre lo quería
miidiísimo. Me pasé tnis de un mes sin salir de mi casa, todos me venían
a buscar, pero no había Fiesta ni cirmpleañw que me coiivencicra para ello.
FIasta qrre un díame decidía ir a imaconflteríx,y al!; conocía i i i i muchacho
que ires años más tarde seria ini esposo?
Me casé a los 23 a&osy CII~ a vivir con iniu padres, pues el clepartxnieiito
que te~úamoscomprado no nos lo habían entregzdo aíin. A los 11 meses
iiace nii primera h$a, que quedaal cuidado de mi niadre mientiiis yo trabajo
(pr&cricame~ltc iodo el día). Lm agresioiiea fisicas ya habían come~izado,
pero, conio vivía en casa ajena, las callaba o trataba de ocullarlas lo iilás
pobible, para qiie no inteninieran en iia&~.Así Iraiiscurrieroii dos aiios y
nzició mi segunda lija; meses antes de csto, yo renuncio a m i empleo p a n
dedicarine al cuidado de cllas. Pero la casa en su totalidad miiii iiifiertio,
pucs mi padre, mi madre y nii esposo h a b h comei~zadouna guerra iría
que era iinposible de soporar. Decidunos mtrelarnos de esa c m , alquilar
u11 deparlamenlo para que Lodo cnmhiara pues, según él, nos Ilev6bamos
nial por culpa de mi macke,
I'ero todo c m p ~ r ók;s icgrcsiones, de suaves, pasan11 a sei- brukdes: yo
qnedabn con la cm iiiarcada, la$pi~riidsIas1iin:idas o inoretones por donde
a u110 se le puede ocurrir.
Un día decidí que mis hijas no poclíaii m ~ ~viviendo
~ i r en ese ambieiile
de guerra coiitiiiitay dije que cuando consiguiera iin enipleo ine iiiarcharia
a la wsii de mi madrc cort i&s h&as y 61 se podía quedar solo. hsí ocuriió:
mnsegixí el uabajo >tic ncccsitaba; pero cuando le llevé a &mar la
iniciación de la demanda de juicio de divorcio, comenve a trompeme y
Iiiego rompió el escrita. Yo no iue di por vencida; llevé otro y éste sí lo finnó
64. ibt;~primer4 ~x~ite
cle la Aulobiogriúía hie eirw'eg-ddapor la~a~iente
en la
sc~lnrlaeliueuista.
UN CASO CI.~NITLIANAII7ADO ... 1.53
(lo raro era que deepi~ésde pegarme se tiraba en un rincón y lloraba como
wi niñito uiando lo ponen en penit~nua).
Yo me marché con inia hijas, pero paca mí coinenzó la vieja vid& pues
mi maclre mandaba sobre mí como si Fuera uim niña pequeiía y me
pudiera manejar a su gusto. Ella cuidaba de las niiias mientras yo
unbajaba, pero las agresiones contitinaroii, pues mi esposo Ilepha a la
casa y comenzaba riiias l5or nada, pues él no qticría que yo trabajara y
dciara a las pequeñas
. . con rni madre, pero él no ine ayudaba en lo inás
inínimo para ello.
Así oasaron dos años. Comencé a animar fiesbs ~ m l i l c s ;lile
despidiei~n del ~rahajoy coii ese dinet.0 puse un negocico que
Iuncioiiaba bieii. Cuando él se eiiteró, se llegó hasta el locd y me
amenazó que se llevaría todo, pues le pertenecía, tenía que repartir la
indemnización; así continuó un tiempo hasta que recurrí a la policía y
de esa wdnera lo calmé por ese Lado. Pero cuando se enteraba, me s e p i a
hasta el Jugar donde se eiectiiaban las fiestas y a la salilida mc origiilaba
tales escfmddos que a mí me avergonzaba regresar a ofpei.ecerlos servicios
al ;ino siguiente.
Se ine presentó un enipleo como asistente de dirección dc un teatro, el
que acepté: él también se enteró; por lo huta, LO^ las noches Lo tenia en
la puerta cspetáncloiiie. Así, ine ccisligó variasvcca en el ~úiieldel subte que
vo tomaba ppow rqresar a mi casa; pero scgui adelatite; en ese mviuento
tenía tres émpleosy casi no dormía y encima me casligaban.
Una noche Uegóal teatro una senora ]>arallevar la obia a Paraguay: lodo
pago en dólares, estadía, trabajo, exras, elc.; para mí em una salvacióu si
so concretaba, no tendría quc trabajar tanto por algún tiempo. Todo lo
arregló conmigo. Gonio teníamos que pamr uuov trabajos a 1nAquina y ella
tcnía una oficina, la ofrcció, y yo me encargué del trabajo. Allí me presentó
a au esposo, que en ese momento lo cara~uléde caradura, pues no ine
conocía y me saludó con un beso; ella se so~rió.Desde ento~icesno hacía
otra wsa que hablarme de su esposo y a mí poco rne imporlaln su esposo,
ya que lo que tenía que hacer era pasar u ~ i w trabajos a máquina y iiadü más.
Pero en todo eso había un fondo luz poco raro, pues se notaba que ellos
no se Uevriban wada bien.
La señora se niarchó con cl trabajo terminado, coti otro señor que la
acoinp"aba. Quedó en regresar a los 15 días, pero pasaron los meses y ella
no venía. Cuando un día hablo por teléfono con su esposo, nie coinenla
que la más pequeiia estaba muy mal, pues no winía, do17nía todo el día.
Me inviló a ir al cine y lo acepte, pues me parecía que era un tipo realmente
con una resaonsabilidad de criar [res nZos y sin esposa, que eon alguieii
tendría que charlar, que no rueran los niiios.
 Salimos, fuimos al cine, a cenar; Ilegid a mi casa a las cuatro de la
maiiaiia, pues la charla fue 11111y larga; parecíamos estar el uiio para el otro.
Yo comenzaba a trabajar n las siete de la maiiatia, así que poco dormí, peso
al mediodía siguiente fui a darle de comer a la nena, y así (ranscurrieroii
los díasihasta el nies de julio, que coineuzaron las vacacioiies de invierno,
y como; la peque& pisaba la mayor prte del tiempo en mi casa, nos
invitaron a pasar lasmcacionescon ellos en su casa. Desde entonces, estamos
allí: fuimos sólo pos una semana.
Pero allí couieiizó la batalla. b cbica mayor nunca acep~óque yo
ocupm ese lugar, pues lo tenía que ocupar eUa, porque era .si1 papá.;
comenzaron aaparecei-ine cosas rotas, desaparecerme ropa...Yo lo decía y
me contestaban que estarían en la cintoreiía; pero no, 1 0 que ocurría era
que! habían desaparecido de la casa, lisa y Ilatiameilte.
El ~ ~ a dempezó
re acleciriiie que yo le perseguía a la hija, controlá~~dole
la hora en que venía a cenar, pues nunca llegaba cuando todos cenibainos,
si110 cuando se había acabado, y yo tenía que preparar nucmmeilte la
comida para ella.
Mi inarido me empezú a comparar con su ex mujer, en el sentido
de mis gritos porque los niños no me hacían caso; a mí eso inc ciifurecía
ruás.
Cuando tciiía eii lráinite su divorcio, no me contaba nada a iní para que
no Ic ronipiera..., pero se lo contaba a la seiiora que trabaja en casa, que
es como de la familia. Sieiiipi.e la que busqué *roña* fui yo, por eso no me
coiitabaii las cosas y nunca nie las contarán; él se las suele coiim a sus Iiijos
iniis grandes.
Yo recibía lla~nadasteleSónicas que uie decían que querían verme
estrenada contra un árbol, que nunca tendría liijos col1 él, que los niños que
hoy tenía se volverían en mi corilra inaiiaiia, qtie aataríari de echarme de
esa casa, Y así ovas más gu~rangilsy subidas de tono. Pero su ex esposa lo
llamaba y le decía que yo la llamaba y le decía exactainente lo que me
acababan de decir en ese rnomento a mí. Así Uegó a decir que él esperaba
que nos tomáramos de las meclias algún día y nos dejárainos dc inolcstarlo,
pues él estaba siempre en el medio de las dos, y que yo con mi cat-iícter era
wpaz de Iiacer ese tipo de cosas.
Hasta que un día estuvimos los dosjunlos todo el día; ella lo Ilariió y le
dijo que yo la había insultado y dicho cosas ii.reproducibles; pero él no b e
capaz de decirle que n o podía ser, pucs yo no había tocado el teléfono en
todo el día. Le dio la imón y nicima le dijo que me tenía que Iiacer watar
por311e no podía estar bieii de la cabeza.
El me quiere a su lado lodo el día, en la olicina, en casa, en ~odoslados,
pero yo ya iio puwlovivir inás así, pues vive gritando todo el dia; en casa,
los niiios tienen que ver cómo llegó para darle ~ ubeso.i Si er(3 mal, nadie
se le anima, ni yo. Si él está bien, no soporta al que es(3 mal.
Quiero estudiar y él sienipre tiene el prelexlojusto paraque iio lo realice:
quieiul salir y ocurre lo inismo. Anles me aconipañalia a todos lados; alioisi
no se le puede ni IiaMar, al menos yo. Ya me dijo que de un 100%qiie leliga
que contar, que yo cuente uii uno por ciento y es demasiado, pues soy una
histérica.
Sus huos no me cuenlaii en casa, pues necesitan algo y se lo piden a él,
no a mí; pero, cuando ocurre algírti problema, sólo vienen a mí, para que
los salve del padre. El lema para sus hijos es: *Déjenla,pobre, cstá eiiferma,
U poco rayada, pero ya se le va a pasarp.
yo sictito 61me quiere, pero no sé de qué Forina, yo no puedo decir
nada al l.e~aectoen este momento, porque nie sieilto tan mal que no logro
tener un panorama muy claro.
Cuando quiero cliarlar con él y no lo desea y me pongo un poco pesada,
ine dice .Tomate las pastillas, dormite, dejame wa~~quilor. Diastitrás, en una
pelea entre unosolros, me dijo que cuando esiaba con ni hija a solas estaba
tranquilo, y que cuando eslaba couinigo a solas también. Yo le contest&que
iio tenia piulblema en irme tal cual corno había I l ~ d o .
Taiiibién hace pocos dias rne dijo que lo teiiía ablirrido, qrie lenía miles
de ~roblemmy que uno de ellos era yo; yo le contesté que, cuando se lo
qd&ra sacar de encima, me avisara.
Después de todo esto, a solas lloro inucliisllno; no sé por qué. pero me
da pavor, coino me lo da pasarjunio a un camión allísimo o entrc dos muros
muy junlos y altos.
Anies saIíanlos varias vecm a la semana, d cine o a cenar; ahora. no salirnos
a niiigtn lado, pues dice que cstá ahurrido de todo y de mí también. Eso lo
creo yo; nunca me lo diJo, pero lo presiento, y siento miedo, mucho miedo.
.
4 Planificación, focalización y evoliición del tratamiento
Eri el monicnto d e la consulta, la paciente presentaba uii estado
angustioso muy intenso, con frecuenlcs conflictos familiares que se
asociaban con condilctas < e x p l o s i ~ sy* míiltiples inanifestaciones
agresivas. Al mismo tiempo, se observaba una especie de pairilizaciáil
de actividades d e n u o y fuera d e la casa. El estado d e iniino
predoniiiiante era acentuaclaineiite depresivo.
 Todo esto generaba dos modalidades para enfrentar las distintas
Estos factores constituyei~los principales pilares de un verdadero
siluaciones, que podrían sintetizarse como sdejarse estar*, por uiia
circulo vicioso que se organiza alrededor del motivo de consulta: al
parte, y «explotaru, por oma.
no percibir con claridad los elementos de la situación, Élida
A partir de la evaluación reaiizadzi en función de los datos
reacciona agresivamente ante el sentimiento primario de exclusión.
obtenidos a 9 6 s de las primeras entrevistas y de la anlobiografia
A su vez, esto hace que se le adjudique el rol de uloca*, lo cual
redactada pot' la paciente, resulta importante eslablecer algunos
incrementa el sentimiento de exclusión, genera mayor confusión, y
puntos nodales, alrededor de los cuales esliuchirar una estiategia
así sucesivamente.
~erapéiitica.Para ello, u11 primer criterio es dejar deliber* ' darnente
1
A partir de este modo de organizar los datos obtenidos, se
a un lado la,consideración de los elementos que llevarían a la
presentan, por lo menos, dos perspectivas posibles para enfocar el
discusión del diagnóstico psicopatológico, para centrarse en aquellos
proceso te~apéutico:
que resulten operativos, desde tina perspectiva miiltidiniensional,
pala fijar objetivos terapéuticos y para la consli.ucción de un foco que
a) Trabajar en el análisís de la génesis y la evolución de sus senti-
guíe el tratamiento. Entre ellos, resulta especialmente relevante
mientos de exclusión, con el énfasis puesto en lasvicisitudes his-
subrayar los siguientes:
tóricas del conflicto, con la hipótesis de que la elaboración y la
resolución del mismo conduciría a modificaciones en la situa-
.
1 Des& El maciosishtiiin. Apat-eceen fornia reiterada la alusióri a los ción actual.
valores y estereotipos de género que, provenientes del entorno
b) Trabajar privilegiando la reesuucturación de la situación fani-
cultural de Élida SoFía, se encarnan en un sistema de creencias
liar actual, con el objetivo de lograr la modificación del lugar-
acerca del lugar de la mujer.
función ocupado por ella dentro del grupo, lo cual aliviaría el
2 . Dude la rli?timzsió?rcognilivrh Cierto grado de confusión que afec- sentimiento de exclusión y tornafa innecesariaslas reacciones
ta la percepción de situaciones presentes y pasadas, corre- agresivas.
lacionado con las características efectivamente confi~sasde sus
silnaciones familiares (ntionsislem), tanto la primaria conio la
Partiendo de la collcepción ecosistémico-multidimensional del
actual.
cambio, se adoptó este último criterio. Sin dejar a un lado el valioso
.
3 D e.& úz d i m i ó n j,sieorli?lá~,iur.La paciente presenta los efectos, aporte que representa para la comprensión del caso la consideración
cn su dinámicaiiltrapsíqriica(teinoi-es,inseguridades, defensas)
de los aspectos históricos, se trahajó con la hipótesis de que toda
que resultan tipicos de quienes han pasado por situaciones trau-
modificaciónpositiva de la situación actual revertiría probablemente
máticas. Éstas están vinculadas con el maltrato emocional reci-
e11una percepción diferente de los elementos confiiciivosdel pasado.
bido diirante su infancia y con lavioleiicia de la que fue víctima
Durante el transcurso del tratamiento, toda vez que surgió
en su primer inatriinonio.
material relacionado con aspectos históricos, el mismo fue integrado
4 . Des& la dinrensión unzduduaL Una tendencia históricainente re-
conocible a resolver sih~acionesprobleináticas mediante la ac-
y trabajado, pero sin ser llevado al primer plano de la tarea, ni
introducido deliberadamente por el terapeuta.
ción.
.
5 Dade la dimasión in68raccioleal La reiteración de sentimientos
de exclusión, a veces confirmadas por situaciones reales, don-
4.2. EvolzruOn del lratamblo
de el quedar afuera* genera reacciones agresivas por parte de
ella y, a sil vez, los demás responden ~ibicándolaen el lugar de
loca.
A partir de los objetivos fijados de'coinún acuerdo con la paciente,
durante la fnininwrcz etapase trabajó en sesiones individuales. Esta etapa
estuvo centrada en lograr que la paciente tuviera una percepción más
coino una activa colaboradora en el tratamiento. La actitud del
clara de los elementos de la sihiación problemática, estimulando sus
marido es, al principio, algo reticente ( 4 problema lo tiene ella*),
aspectos cognitivos El objetivo fue que lapaciente tomara conciencia,
para ir modiificándose gradualmente, a medida que transcurren las
progresivamente, del papel que ella cumplía en la seciiencia que
sesiones.
condiiúa a laS siniaciones interpersonales coiSlictivas.
Durante esta etapa, uno de los aspectos trabajados tiene que ver
Considerando que la mera toma de conciencia (mecanismo de
con los acuerdos üícitos y nunca explicitados sobre los que se asienta
cambio en la dimensión psicodinámica) no resulta suficiente si no
la constitución de esta pareja (aspectos cognitivos que regulan las
va acompañada por la experiencia (mecanisino de cambio en la
expectativas inutuas). En el transcurso de las entrevistas, ambos
dimensión conductual), después del primer mes de tratamiento
pueden explicitar los motivos por los cuales se unieron y aquellos por
se la estimuló a realizar lo que fue definido como tina upnieba
los que coiitinúan juntos. Esto provoca un gran alivio en la paciente,
piloto experimental*. La misma consistió en modificar delibera-
que puede defmir con mayor claridad su &~gar%. La mayor seguridad
damente una determinada pauta de conducta, para verificar el
que esto trae aparejada disminuye notoriamente la emergencia de
nodo en que esto incidía en las respuestas habituales que recibía
condimas defensivas.
de los demás. La paciente se mostró colaborativa en esta prueba
Cuando Élida va dejando de ocupar el lugar de rlocar dentro de
(el terapeuta había evaliiado que la inodicación conductual era
la familia, comienzan a percibirse los desajustes de otros de los
una 'Ma Facilitada" en esta paciente, dados los antecedentes antes
mieinbros. Resulta interesante consignar cómo se fue modificando
discutidos).
el juego de alianzas (dimensión iiiteiaccional) durante el transcurso
El éxito de esta experiencia redundó en un notorio aunento de
del tratamiento: en el momento de la consulta, el marido aparecia
la confianza de la paciente en las posibilidades del tratainiento,
aliado con la hija mayor, y f lida quedaba excluida o rotulada como
afianzando el vínculo terapeutico. Al mismo tiempo, generó una
alocar; durante la priinera etapa del tratamienra, se produce una
especie de ai?tsi@t en cadenau, al permitirle trasladar el resultado de
progresiva alianza de la paciente con el marido, y ambos se quejan
esa =prueba piloto* a múltiples sit~~aciones conexas que, de ese
de las condiictas de la hija; después de la segunda etapa, queda en
modo, adquirieron nuevos significados. Un solo recurso había
evidencia una mayor unión entre Élida y la hija mayor, pero no para
permitido obtener cambios en diferentes dimensiones: coi~ductiial,
&cm a Roberto, sino más bien para ayudarlo, ante la comprensión
interacciond, cognitiva.
de sus dicultades, aconsejándole la realización de un tratamiento
Los logros de esta etapa pueden res~unirse en una mayor
psicoterap6utico.
posibilidad de contacto afectiw y eil una progresiva reasunción de
Hacia el fmal de la segunda etapa, el marido reconoce su
actividades que habían sido abandonadas.
participación en la generación de tensiones familiares y decide
Hacia el cuarto mes, se va produciendo una delimitación más
iniciar un proceso terapéutico. Aquí se dejó claramente establecido
específica de la problemática actual y aparecen reitei?idamene en
que no se trataba de desplazar la eculpau de uno a otro miembro de
primer plano las dificultades con su pareja, atribuidas a una actitud
la familia, sino más bien de que cada uno asumiera la resolución
autoritaria y despótifa del marido.
Coinienza entonces una segunda #tapa, en la cual el objetivo se - contribuyendo así a la resolución del
de las dificultades *propias,
problema global.
centra en este aspecto de su problemática (dimensión interac-
Desde el punto de vista de la reestructuración cognitiva, este
cional). Se propone entonces alternar las sedones individuales
hecho fue fundamental para Elida, quien, a partir de su historia,
con entrevistas de pareja, manteniendo este esquema de trabajo
había estructurado una imagen de sí como *provocadora de
durante los meses siguientes. En esta etapa, Elida se muestra
problemas*. Modificar esa imagen fue decisivo en su tratamiento.
 Para ese entonces concluyeron las entrevistas de pareja y comienza la paciente pudo prescindir de modo permanente de la medicación
una lerera elapa, en la que se trabajó durante dosineses con sesiones que tomaba.
individuales de frecuencia semanal, en función de ki finalización del Dado que los objetivos propuestos no apuntaban a abstiaccioiies
tratamiento. generdizadoras, sino más bien a la resolución de los problemas
Tal vez resulte ilustrativo tra~zscribiruna verbaliiación de la concretos planteados por la paciente, puede considerarse que los
vaciente, correspondiente a esta etapa: resultados obtenidos son satisfactorios, dentro del marco delimitado
por la estrategia de trabbja utiiii;ida.
fil otro dio esldu marardo una~patosvi& y mepuse a recorrlnr &-unas
cqw $e nlandn m drisa; lo pa tn6.s me E h Ó la utazn'dn cs peno me aga.
rró bronca, como antes. Entonces se ??&aocuin'óf)morqud haln,'apara(fo
si en @os mnunraúosyo, en Iugw<¿8lrnlm de uengumi~tede mni.rpdr@, hubs'em
f~odedoen!& los ptnblcmas qw ranion.

Este material resultó significativo, en relación con la hipótesis

sobre la cual se basó la formulación de la estrategia terapéutica, y
como ejemplificación de que un caiilbio en una dimensión temporal
puede implicar cambios en la percepción del pasado (o, por lo
menos, en los efectos psíquicos de esa percepción).

Al finalizar el tratamiento, luego de 13meses de trabajo, habían

desaparecido por completo lo que la paciente llamaba sberrin-
chesa, o descargas agresivas (di?~~msiólz m d u c t a a l ) . También se
liabía modificado sustancialmente su percepción del nlugarn que
ocupaba dentro del núcleo frimiliar (dimensión cogniliva). La
seguridad adicional que esto le trajo aparejada (dimensión
psicwlináma'co) le permitió tomar iniciativas respecto de actividades
dentro y fuera de la casa, estructuraiido así una relacióii de pareja
donde pudo interaauar *de igual a iguala (dimensión inlmaccional).
Comenzó a estudiar fotografía, que constituía una antigua
vocación postergada, y al poco tiempo empezó. a trabajar en esa
tarea.
Se efectuó un control de se@i?i&nio mediante entrevistas mensuales
al principio, y cada seis meses luego. La evolución es favorable y, no
liabiéndose registrado episodios del tipo que inotivaron la consulta,
 LA PSICOPROFIWIIS QUIR~RGICA

por Maria I\ilucci

La incorporación de la psicología a las prácticas médicas responde

a la pertinencia de integrarse y participar en sit~iacioilesvincnlidas
al continuo salud-enfermedad. La coinprensión de los conflictos
psicológicos de las personas afectadas por enfermedades médicas
resulta fuiidamental. La psicoprofilaxis quirúrgica es un ejemplo del
desarrollo de esta integración.
En tanto especialidad, la psicoprofilaxis quirúrgica encuentra su
lugar como estrategia de intervención psicológica ante una situación
médica precisa: el proceso quirúrgico, estrategia que se ubica en la
intersección interdisciplinaria de dos ciencias, la psicología y la
inedicina. Tal intersección presupone concepciones médicas sobre
la enfermedad orgánica: ala enfermedad, el u-dstorno, es algo que se
apodera del paciente y que puede resolverse ''echándolo fuera", en
consonancia con el modelo quinírgico de la enfermedad* (Tizón
Garcfa, 1988).

1. Antecedentes históricos

La psicoprofilaxis quirúrgica ha existido bajo iormas propias a lo

largo del desa~lollode la humanidad. Los inodos de intervención
orientan su historización hacia dos vertientes: la primera, con
relación al desarrollo de la culhra y la sociedad; la segunda>rela-
cionada con la psicología científica.
Con respecto a la segunda, los desarrollos y la relevancia de la
intervención psicológica ante una cirugía en contextos internacio-

iiales, avalado6 por iiivestigaciones sobre grupos de control, dan
cuenta de su eficacia terapéutica, ya que los pacientes que reciben
preparación psicológica uprevian a la operación, durante la fase
postoperatoria reducen el uso de ai~algésicos,disminnyen los
síntomas de angustia y ansiedad a montos tolerables, se infectan
iiienos, cicatrizan mis irípidmente y acortan el período de iiiter-
iiacióil en un proinedio de 2 a 3 días. En el contexto iiilernacjonal
se utilizan inodelos provenientes del cogiiitivismo comportamental
(Anderson, 1987).
Entre las investigaciones pioneras se destacan las cle Janiz
(1958) sobre 1% relación entre aiigustia, temores anticipatorios e
iiiformación diagnóstica; las de Cohen y Lazarus (1973), sobre el
.airontamiento* de la operación, vivida como amenaza objetiva y
subjetiva; los trabajos de Spielberger y cols. (1973) acerca de la
ansiedad situacional y su incremento en la fase preoperatoria; 10s
de Mumford y cols. (1982), a fin de evaluar los efectos de la
q~reparaciónpsicológica para las intervenciones quirúrgicas* y el
cie Wallace (1984), que considera que evaluar ansiedad siluacional,
antes de la operación, puede ser uii importante predictor de
estrés.
En la Argentina, las primeras la ubic~nen el campo
de la psicohígiene, entendida como profiiaxis o prevención. Para
Wernán Iksselman (1985) -quien La denomina upsicolrigiene y
- En cirugías electivas y programadas, es necesario considerar no
psicoprofiIaxis quirúrgica*- se ubica en el campo de la salud, entre
los *procesos correctores de duración y objetivos limitadosi.. Su
pl-Actica tiene gran aceptación eii cirugía pediátrica, a partir de 10s
aportes de María Ros? Glassennan (1969), Diana Goldberg y
Giiillermo finaldi (19731, Anninda Aberashiry (1978), Florinda
Glocer (1971), Sus'ana Mandelbaum (1988) en nuestro país; Raque1
Baiaaibar (1995) en Uruguay y Eduardo Mardarás Platas (1980) en
España. . niveles que integran la persona. Es decir, tiene efectos draumáticos»
2. Psicoprofilaxis quirúrgica
La psicoprofilaxis quiiúrgica es un campo de prácticas en el que se
integran los recursos técnicos de la psicología clínica wn los propósitos
LAAPLI~~C I ~MODELO
DEL N MULTIDIMENSIONN....
de la psicología de la salud, con la finalidad clínico-preventin de
promover y proteger la salud mental ante la circunstancia de padecer
iuia enfermedad médica de resolución quirúrgica. Es decir, opera en un
medio de gran especificidad que posibilita un abordajepsicoLerapéutico
integrativo miiltidiensional. Por sus objetivos, se encuadra teórica y
técnicamente, como una práctica en, desde y para la salud, según el
Modelo Preventivo de Gerald Caplaii (1966).
El propósilo general de la psicoprofilaxis quirúrgica es asistir al
paciente ante e1 proceso quirúrgico, para resolver los efectos
psicológicos que inciden en el proceso de recuperacióii. No se
circunscribe a la asistencia de enfermos quirúrgicos; por el
contrario, se extiende a su familia y se integra con y en el equipo
médico.
La psica@J6k& quinírgica se deJ"lcmmo el proceso psicolr?raj~~~iico de
o a j ~ t i v o s ~ e n l i v ~ ~ , ~ o ~ena la
l i siluacián
Z a d ~ quirúrgicaypluniJicadopara
promovm en el funcionan~ieieto ufecliuo, cognilivo, intcraccional y
cmnp01'Lamenlal del e ~ ~ wmrsos m o que lo ori@ntima:
u) Afwnlm iu operación.
6) Reducir efeclos, mentual~nenlaadumos, para s1psa'~~tismo.
c) PaEililar la remf~eraáhbiopsicosocull.
sólo que el organismo está en riesgo sino que la expectativa de
sufrimiento psíquico es una variable que se presenta al equipo
quirúrgico. En ese sentido, la clínica muestra que, tanlo en el
padecimiento coino en el sufrimiento, la unidad de medida es la
singularidad con que cada persona se sitúa en relación coi1 el hecho
que lo provoca, en este caso, la enfermedad y la operación.
Un procesa quirúrgico afecta objetiva y siibjetivamen~etodos los
(en el sentido de herida) directos sobre el cuerpo y poLeiiciales sobre
el psiquismo; por una parte es curativo y reparatorio, por la otra
agresivo e invasivo.

La psicoprofilaxis quirúrgica es una estrategia terapéiitica
focalizada. Entre sus objetivos, cabe señalar:
- Facilitar el procesainiento de la iiiforinación.
- Disminuir a montos y niveles tolerables los síntomas psicológi-
cos.
- Disminuir y/o nivelar los miedos M c o s o universales.
- Afrontar las preocupaciones que b situación impone.
- Hacer explícito lo implicito.
- Evitar que la operación pueda dar lugar a una organización
psicopatalógica.
- Jerarquizar o priorizar las dificultades.
El propósito no es .psicologizarn la problemática qiiiríirgica ni
reducirla a lo orgá~dcosino abordar los fenómenos psicológicos que
se producen, considerando las variables que atraviesan el acto
quirúrgico e inciden en él, coiilplejizándolo.
3. Lectura psicológica del proceso quirlrgico
La persona que transita uil proceso quirúrgico atraviesa una
experiencia que conileva estresores múltiples, que provoca efectos
genenles y específicos y que unplica cambios en la imagen y el
esquema corporal, dificultades en el control del dolor, incertid~iin-
bre sobre los resultadosy la recuperacióii, temor ante la eventualidad
de muerte y modificaciones en roles familiares, laborales y sociales
(Contrada y cols., 1994).
La psicología está en coiidiciones de aportar una lectura
integrativa de la pfermedad inédica (orgánica) de resolución
quirúrgica. Para ello se consideran los siguientes co~istructos
teóricos: las series complementarias freudianas, las crisis vitales y
accidentales según &&son (1970) y el modelo de prevención de
Gerald Caplaii.
Las series complementaiias, que constituyen un esquema de
acción recíproca, construyen relaciones de mutua influencia y
contribuyen a estructurar un fu~~cio~~amicnto peculiar. Conforman
así un sisterna integrado e interactivo. Influyen en el desarrollo
según la edad o fase dcl ciclo vital en que se producen las
expe~iencias.
La eníeimcdad y la intervencióii q~~irúrgica, en1endicla.s como
factores desencadenantes actuales, promueven clesequilibrios entre
las series. Cuando la intensidad excede, en cualquier elemento, las
posibilidades del otro para adccuarse, la persona se ve superada I y se 1
precipita una iiie~tabilidademocional.
En tal seiitido, una operacióii es uii hecho que actúa como
deseiicadcnante externo, en el sentido del impacto psíquico que
implica para el paciente escuchar una .mala noticia. cuando recibe
del médico el diagnóstico de la enfermedad que padece y la
indicación de la terapéutica quiriirgica.
Por su parte, las crisis son eventos en la vida de uira persona que,
según cómo el individuo las enfrente y resuelva, incremetitarin o no
su vulnerabilidad psíquica. Pueden provenir del sujeto mismo o del
medio externo (enfermedad o muerte de un allegado, desempleo,
crisis económica, accidentes, operaciones, guerras, atentados, einer-
geiicias psicosociales). Eti esre sentido, la enfermedad orgánica es
una crisis vivida por el sujeto en su organismo y su cuerpo.
Caplan 11966) propone un modelo y desarrolla un eiifoq~ie
preventivo en salud mental bajo las categorías de prevención
primaria, secundaria y tercida.
EII psicoprolílaxis quirúrgicalasactividadesse oiieiiian amorigerar
la anienau o da60 psíquico de la operación sobre la cual ya se ha
informado al sujeto. Es decir, es una tarea de preveiición secundaria
para anticipar y ureducir el dominio del trastorno*, a partir de
algunos instnirneiitos básicos: diagnóstico precoz y tratamiento
rápido y eficaz. En este sentido, la labor clínico-preventiva permite
anticipar los efectos duraderos que la eniermedad y la operación
tendrían para el paciente ya que la ansiedad, la angustia y el estrés
que preceden el acto quirúrgico podrían mantenerse en el
postoperatorio.
En síntesis, afm de si- el signiEcado que pala la persala tienen la
eilfennedady la opención, se entiende que la primera a c t h como factor
disposiuonal y la segunda como factor desencadenante actual; como
crisii accidental, pérdida de aportes básicos y suceso vital estresante.

Una eníemedad orgánica es iin hecho coiicreto, complejo, con
componentesy alteraciones objetivos y subjetivos. Por lo taiito, es un
proceso inultideteimiiiado y multifactorial. El acto q~iitiirgicoobra
coma determinante externo agresivo para resolver un problema en
el que están en juego determinantes internos.
La psicología contemporánea iinpiilsa un crecimiento que le
permita trascender los límites de las psicoterapias según cada
paraclignia de influencia y recurrir a los aportes de cualqiuera de
ellos. Este inovimiento se denomina integrativo o de integración
en psicoterapias. Si bien la integración está supeditada a que las
diversas psicoteiapias conforman desarrollos y concept~ializaciones
con niveles de inteivención diferentes, toda.? ellas confluyen en un
punto que las vincula y sinteha: el ser humano como totalidad
biopsicosocial.
La psicoterapia integrativa multidhensional se concibe como un
sistema cornplejo que integra niveles en los que se manifiestan
diii~ensionespsíquicas bajo la forma de afectos, emociones, senti-
mientos, elalroraciones, reflexiones, pensainientos, vínculos y con-
portamientos del sujeto.
Las coordenadas que delimitan la multidimensionalidad conior-
man un entramado entre los factores intrapsíquicos, el estilo
cognitivo, las can>tecísticas comunicacional e interaccional y la
modalidad comportamental. Todos ellos construirían en común un
modo peculiar de vivenciar, afrontar, resolver problemas y contlictos
ante la eiifeniiedad quiiiirgica.
~AAPLICACI~N
DEL MODELO MULTLDIMIINSIONAL ...
Mo&lo ecológico'
Un enfoque ecológico es conveniente pwa I.a labor iiiterdiscipli-
nana en ciencias sociales, de la educación y de la salud. Urie
Bronfenbrenner (1987) desürrolla un modelo dialéctico que permite
una lectura de distintos niveles y subsistemas.
El macrosistema es el marco general -constituido por dimensio-
nes socides, económicas, políticas y culturales, y por los subsistema
derivados- que influye en el desarrollo de los individuos. Dichas
dimensiones determinan patrones y concepciones sobre el cuerpo,
la salud, la enfermedad, la muerte, y sus representaciones e imágenes
sociales. En consecuencia, ordenan y dan sentido a la manera en que
se vivencia la enfermedad. Por su parte, el sistema de creencias
niodiila la percepción de las enfermedades y la respuesta a los
síntomas. Valga como ejemplo la representación social construida
ante el cáncer, como grupo de eilfermedades crónicas, de la que
resulta la ecuación cúncer = st$~mimto = muerta
El ecosistema está constituido por los entornos más inmediatos
que incluyen y atraviesan a la persona. Lo representan instituciones
y organizaciones en que transcurre la vida cotidiana. El modelo de
la medicina fija el funcionamiento de las instihzciones de salud y el
universo de la enfermedad.
El microsistema constituye el entorno inmediato que contiene a
la persona en desarrollo*. Para Bronfenbrenner los aspectos del
ambiente modelan el desarrollo psíquico y tienen sentido y signifi-
cado para la persona en una situación a partir de cómo los percibe.
En problemáticas ligadas al continuo salud-enfermedad, la per-
cepción de los síntomas configura la experiencia del paciente, en
términos de padecimiento y sufnrniento. El paciente les adjudica un
significado, además del ttaiumitido por la familia, que a su vez la
sociedad y la cultura van determinando. 171 paciente, entonces,
manifiesta un #esquema explicativo* sobre su padecimiento. En el
microsistema, además, se constituye otro subsistema importante: la
relación médico-paciente.
1. Véase capíhilo 3, pág. 69 y siguienles

Para entender la situación quirúrgica y la posición de cada
enferrnp con relación a ella, son necesarias perspectivas dierentes
de Las cljsicas. La dimensión oigánico-biológica es determinante en
1~enfermedad, por ejeiiiplo, en el paciente oncológico, en tanto la
Iiistoria, persoiyl y la estructura de personalidad ayudan a entender
la nliistoria natural de esa enfermedad, en ese enfermo..
En sihiacioi?es que afectan la sallid, cada dimensión psíquica
proporciona sesgos, perspectivas y derivaciones. En este modelo, se
corresponden con cuatro paradiginas teóricos: psicodiimico, cog-
nitivo, Aceraccioiial y coinportamental.
A continuacióii se desuibe cada dimensión desde las problemá-
ticas vinculadas a la situación quirúrgica.
Diinenrión psicollinánzica Evalúa la dinámica de los procesos intra-
psíquicos en relación con: conflicto que generan la enfermedad y la
operación; las manifestaciones sintoináticas de ansiedad y angustia;
la expresión de fantasías, temores y preocupaciones relacionadas con
la cirugía; el signiñcádo manifiesto y latente de la enfermedad y la
operación; los mecanismos de defensa prevalentes; la presencia de
sentimientos de culpa; la preseiicia/aiisencia del niecaiusrno de
negación; los niveles de autoestima y autoeficacia para afrontar el
proceso quirúrgico.
Dimnarih cognidiua. Comprende estructuras y esquemas cognitivos,
modos de percibir eiinterpreQrse a sí misnio, a los otros y al mundo,
siseenmsáe creencias ue configuran iin estilo cognitivo peculiar.
Identifica las percepciones14 y reaccuiones del sujeto ante la situación
quirúrgica: cómo manifiesta sus cogniciones por medio de actitudes
y pensamientos; sus reacciones ante la situación (oposición, sumisión
e inhibición, sublimación y colaboración); los errores cogiiitivos
(pensamiento absolutista, sobregeneralización, Fitro mental, m&-
mización, miiiimización, personalizacióil); la percepción de riesgos;
las ideas irracionales~lasautoañrmaciones negativas. Considera las
distorsiones en el procesamiento de la información. Tiene en cuenta
el uso del sentido del humor.
Din&ó?z hteracnonal Alude a pautas de interacción, los estilos
comunicacionales para focaiizar en los procesos de interacción
interpersonales; la capacidad de comu~iicació~i; la cualidad de las
IAAMJCACIÓN DEL MODELO MULTIDIMENSIONAL... 1.51
relacione6 en el sistema familiar y en el subsistema de la relación
médico-paciente; las redes de apoyo familiar y social.
Di?nensión conductuoL Induye el repertorio de conductas con las
que una persona se relaciona y actúa con el medio. Apunta a cómo
responde la persona a la situación a través de sus coiiductas
manifiestas: nivel del estado de ansiedad preoperatorio, modalidad
de del estrés, capacidad para sobrellevar dificultades;
adherencia a los trztainientos y a las prescripciones niédicas.
El siguiente caso ilustra el funcionamiento del modelo:
.
Cuando el médico le informa a su pacienle que padece una enfermedad
oncológica y que deberá someterse a una intervención quirúrgica de
características eradicalcsv, su respuesta inmediata pondrá en juego
las variables inlrapersonales (dimensiones psicodinámica y cognitiva)
y también el duelo que desencadenan las variables de la enfermedad
-localización, estadio, uatamiento y curso- (inicro, exo y niacrosistema),
según laimportanciaobjecivay subjetiva que para él religa el órgano, aparato
o sistema afectado y también según la represenmcióii social construida en
iorno a una enfermedad conio el cáncer y el valor sociocultural (inacro-
sisema) que se atribuya (por ejeinplo, a tener una colostomla defmitiva).
. probable que, por su estilo de personalidad, le adjudique u11 sentido y
J%
significado a ia situación (dimensión psicodinámica),vivcncie sentimientos
de fracaso (dimensiónpsicodinámica y cognitiva),'anticipe sentimientos de
discriminación de los otros (diinensión cognitiva, interaccional y
con~pommeiital)(micro, exo y inacrosistema), considere que se siente
incapaz de iifronlar (dimensión cogniliva) el diagnóstico, la cirugía y los
tratamientos coadyt~vatitespor su carácter avcrsivo (dimensión,
comportamenlal) y comience a desplegar iiiia visión negativa de sí mismo,
del ambiente y del fiituro (dimensióncognitiva).Es probable, rambi611,que
asocie cáncer = sufrimiento = miierle [diniensióii psicodinámica), porque
esa ecuación opera en y desde el iniaginario colectivo (macrosistema).Esta
reptwentación social construida reruei-zaaspeclos negativos de la enferme-
dad (exosistema).
Su gnipo familiar (minosistema) puede responder desde posiciones
polarizadas como la sobreprotección y la lástima o bicu la distancia y el
abandono (dimensión interaccional y comportameiititl); puede tarnbiéii
maximizar o minimizar el significadode la situacióii (dimensión cognitiva),
reforzando sus pieocupaciones. Al propio Lieinpo. su situación laboral
(exosissema) lo obliga a desempeiiaise en conlexlos diversos (inicro y
exosistema) donde predominan los doresvinculados a la salud y lo eslético
 (niacrosirtenia)y las diíicultades para usoportara los cambios en la iinagen
corpoial (diniensióiipsicodináiiiica),provocaclos por la posible colostomía,
serán potenciatos. PmbaMernentc, asuma una posición de recliazo de la
cdennedad, demore la intervención y desoiga las prescri]~cionesniédicas
(diniwsión comportainenlal). Seiitiiá ansiedad y cniystia (dimensióii
ps~codiniinica),lo que provocan5 modiricacioues en su carácter que lo
llevarán alaevitacióny el aislainiciitode los otros (dimensióninteraccional).
Su Contexto inmediato se despreocupará por la actitud y reforzará el
aislaniiento,sobre todo si está bajo Lnianiientos coinplemeiitarios (dimensióii
inte~~ccioiiai) (micro y exosktema). Cuando, después de la travesía por los
tratamiciitos (dimensióii coiiipoiiainental), acepte su condición cle enfermo
crónico (dimeusión cognitiw), es probable qne el modelo médico le iniponga
controlesperiódicos (maclay exosistcina)que cleberi cumplirvi quielesuperar
la incertidumbre de una remrcncia imprevista y un deselance iiicierto.
El modelo integralivo permite aplicar UII abordaje con recnrsos técnicos
múltiples, derivados de diversos paradigma. Cualitatimmenle,conlleva una
tarea que posibilita abordar fenómenos emergentes en el proceso quirúr-
gico y definir una estrategia terapéiilica.
5. Estrategia terapéutica
En psicoprofilaxis quirúrgica, los recursos técnicos, derivados de
los paradigmas señalados, permiten situar las manifestaciones de la
persona, no sóIo en lo que atañe al discurso y a1 pensaniiento sino
también lo que se evidencia en actitudes, gestos, actos e íiiteracciones
(Mucci, 2004).
El abordaje del enfermo quirúrgico implica tres niveles de
intervención: con el paciente, con el equipo y con la familia.
l. Paciatc
1.1. Contexto actual; etapa evolutiva; características del
mimosistema; situaci611 socio-económico-laboral.
1.2. Naturaleza del conflicto con referencia a la enfermedad y la
opt1;ición.
1.3. Otras preocupaciones (actuales) significativas.
1.4. Eventos vitales estresantes.
1.5. Información diagnóstica.
2. Equqo
2.1. Trabajo interdisciplinario. Intercambio de inforniación sobre
el proceso de asistenciacuración para elaborar una estrategia común
y caracterizar la relación médico-paciente.
3. Familia
3.1. Considerar el lugar y la fiinción que ocupa en la constelación
famüiar.
Evaluación
Evaluar consiste en este caso en obtener la información que
permite determinar el área a focalizar; procura establecer el #riesgo
psíquico* del paciente para afrontar los beneficios de la cirugía,
planificar objetivos y selecciodar técnicas de intervenciái~.Con este
ftii se considera:
- Situación aobjetiva~de la enfermedad y laintervención quirúr-
gica.
- Significado subjetivo de la situación.
- Fantasías, temores y preocupaciones.
- Situación actual del paciente.
- Sentidoy s i g n i i d o que adjudica a la enfermedad y la terapéutica.
- Información que recibió del médico.
- Teorías sobre la situación.
Objetivo
Está definido por el proceso quirúrgico como conKicto actual. El
propósito es disminuir la intensidad de cualquier perturbación que
afecte a la persona en forma directa y también al miwosisteina y
exosistema en los que está inmerso.
Se trata de un proceso reflexivo de elaboración para así
disminuir síntomas psicológicos a niveles tolerables. Se mata de
elaborar los miedos; reorgaiihu los mecanismos defensivos y las
estrategias de afrontamiento, y que el enfermo conozca el sentido
de esas manifestaciones para prevenir los efectos potencialmente
traumáticos.

Eocalieación
El foco ordena la tai-ea de la psicoprofilaxis:discrimina los contenidos
problemiticos de los no proMemáticos y proporciona ejes para interven-
ciones técnicas descle lo si@icatbo que el enfermo comunica. Pennite
adeiiiás constniir una hipótesis qiie integra los síntomas psicológicos con
el estilo ddensivo y sil relación con la situación quirúrgica
En la focalizacióii se deteimina cómo *operan* las dimensiones
psicológicas y qué elementos del niicrosistema son afectados por la
sihiación y los contextos que lo invoiucran.Jerarq~iizalas dificultades
en fu~ieiónde la singularidad del paciente: según el caso, el foco se
centra más sobre la anestesta, el dolor, el diagiióstico, la eslética, la
calidad de vida futura, mitos sobre la sexualidad, la información, la
iniierte (M~icci,2004).
Flexibilidad
Laflexibilidad permite seleccionar las modalidades de iiltervención
más provechosas paa el paciente, erice los tnúitiples recursos técnicos
disponibles, tomando en cuenta las variables positivas y negativas, la
interacción entre ambas y el comporiamiento del enfermo.
Rol activo del terapeuta
La actitud clínica frente al la familia y el equipo debe ser
abieria,flexible y activa. Es necesario que estimule la comu~iicaciónen
todos losniveles implicados. La obse&ción y la escucha activadeberán
integcarse con el objeto de recabar información proveiliente del
paciente, la familia y el equipo. Además, i.esulta importante transini-
tirle al paciente el interés activo del terapeuta por lo que a él le pasa.
Para ello, es imprescindible que el psicólogo desarrolle su tarea
informándose con el equipo quirúrgico sobre el diagnóstico,
tratamiento y proilóatico del paciente.
Planificación
La psicoprofilnxis quirúrgica consta de principio, desarrollo y
final; estas etapas están 1-elacionadascon los momentos del proceso,
en el que se distinguen cuatro fases (Mucci, 2004):
IAAPL.ICACIÓNDEL MODELO MULTIDIMENSIONAI. ...
! 1. Preopeiatorio. Es anticipatorio y precede a la inlcrnacion y la
1 operación. Se divide en dos etapas:
1.1.Alejado: desde las primeras consullas médicas y estudios
diagnósticos hasta el diagnóstico propiamente dicho.
1.2. Preliminar: desde que el médico infornia el diagnóstico e
indica >a intervención l-iastala internación.
2. Preopei-atorio próximo u operatodo: temporalmente se corres-
ponde con la hospitalización hasta antes del ingreso en el qui-
rófano.
3. Intraoperatorio: acto quirúrgico en sí.
4. Postoperatorio: desde el egreso del quirófano hasta el alta int-
dica definitiva. Se subdivide en dos etapas:
4.1. Postoperatorio inmediato o de corto plazo: desde que
egresa del quirófano lsasta el alta de internación.
4.2. Postoperatorio alejado o período de rehabilitación o de
largo plazo: desde que regresa a su cwa basta el alta médi-
ca y retorno a sus actividades habituales.
La fase preoperaroria es crítica y brinda la posibilidad de wabaju-
junto al paciente para llegar al postoperatorio con iiienor riesgo de
complicaciones y mayor posibilidad de ripida recuperación. La
1' práctica clínica demuestra que, si la ansiedad, la angustia y el estrés
. II persisten en los postope~+atoriosinmediato y alejado, es porque estAii
asociados al diagnóstico y no al acto quirúrgico el1 sí.
l Variables clc inleroetzción Iénica
Las técnicas unplementadas son: entrevista libre, entrevista
semipautada y enmisras complernenlarb.3 con familiares. De ser
necesario, se aplican la .Escala de miedos autoadnlinistrada,, y
técnicas proyectim graricas.
I La estrategia general es deteminar el conflicto percibido por el
paciente. Por ejemplo: que n'arre en qué y cómo cambió a partir de
la noticia de su enfermedad; cómo le impacta el problema; cómo
1
incide la situación en su vida achiai; cómo enfrentó otras crisis,
diferentes de una enfermedad orgánica, a lo largo de sii historia; con
qué redes de apoyo cuenta.

Coi1 la informacióii relevada y evaluando los síntomas m&
significativos, se selecciona la dimensión o vía psicológica más
facilitada para el abordaje y las técnicas adecuadas al caso.
6. Objetivos y recursos rnultidúnensioniúes
Desde el inodeio integrativo mciltidimensional se describen los
o!.$etivos y los recursos para cada dimensión:
Objcliuos. Centrwse en afectos, emocione8 y sentimientos para
considerar la dinhica que se establece con relación al conflicto que
genera la situación quirúrgica, esclarecer sus características e
identificar contenidos manifiestos y latentes. Elaborar la información
proporcionada por el médico. Hacer explícito lo implicito, lo no
dicho y aquello de lo que el paciente no parece ser consciente.
Recursos. Se i~tilizanrecursos verbaies (esclarecimien~os,interro-
gantes, aclaraciories, confro~ltaciones,señalarnientose interpretacio-
nes) y recursos no verbales .(tCcnicas gráficas, lúdicas y
.
psicodramáticas) El mecanismo de cambio psicodinámico se produ-
ce con el i z ~ g &y 1.a elaboracibn.
-
Objetiuos. Evaiuar cómo percibe el paciente la situación y qué
reciirsos iinplementa pan afrontarla; cóuio procesa la información
para iden~ificarconceptos erróneos y juicios negativos, logra el
insiglrt cognitivo e bcrernentar la cooperación.
El trabajo cognitivo se relaciona con explicar, adarar, señalar e
interpretar, tanto con el paciente corno en el intercambio interdik
ciplinario, la sihiación acmal y hiwia. Además, procura esclarecer las
distorsiones conceptuales y concepciones erróneas. Identificar recur-
sos actuales y potenciales, aclarar minimizaciones y maximizaciones,
increnientar la cooperación y el cumplimiento adecuado de las
LA AI'IJGAGI~N DEL MODELO MUITIDIMENSIONAL.
prescripciones médica y apuntar a1 logro dcl ans&h.lrt, asociado a
funcionescog~litivasqne conduzcan a entender la situación para que
el paciente colabore activamenle con el equipo médico.
Recursos. Verbales (preguntas, confirmaciones, recliricaciones y
esclareciinientos~programación de actividades, reestruch~ración
cognitim) y no verbales (trabJjajo con imágenes de situaciones
ansiógcnas). El mecanismo de cambio se produce por la activación
de las funciones cogiiitivas.
O~ctnios.Modificar los patrones disfuncionalesde interacción cori
el ciriijano, la familia y el equipo de salud.
Rec~~nos.Verbales (secentran en el estilo y la forma cle coniuiucauóp
del paciente o el médico: uso de metjyoras, analogías e instriicciones
paradqjales) y no verbales (prescripción de tareas, técnicas de
interacción gmpal). El mecanismo de cambio se pone de manifiesto
a partir de la inodiicacióil de las pautas comunicacionales.
Objetivos. Lograr un aírontiuniento eficaz de la situación, sin que
ello implique tina sobreadaphción; disinin~~ir los niveles de ansie-
dad; incrementar la cooperación; lograr conductas niveladoras de
aquellas disCuncioiiales.
Recursos. Verbales (directivas, sugerencias, iiistnicciones coinpor-
tainentales) y no verbales (autoadminis~ra~ón de escala de miedos;
evaluación de ansiedad preoperatoria; lécjiba de rewción, técni-
cas de autocpiitrol, lioj2edback y rnusicoterapia). I11 inecanismo de
cambio se infiere desde la modificación del comportamiento.
Se evalúü cómo vivió la experiencia para resolver cuestiones que
puedan haber quedado pendientes con relación al acto quirúrgico,
 con relación a fantasías terroríficas, preocupaciones en torno al
diagnóstico y ante la presencia de síntornas depresivos.
Recursos lerapkticos: esclarecer, señalar, inlerpretai-, construir, con
relación a la situación pre o posquirúrgica.
Hasta aquí se describió una aplicación del modelo de psicoterapia
integrativa multidimensional para trabajar en la psicoprofilaxis
quirúrgica. En cierto modo, resulta fácil articular el cnfoque
biopsicosocial e interdisciplinario del proceso quirúrgico, en lugar
de hablar de él en términos psicopa~ológicos.Focalizar el trabajo en
la persona que será operada, descentrándonos de la estructura
psicopatológica (si la huhiere), posibilita mejores niveles de eficacia
y de eficiencia, en el sentido de disminuir tiempos de internación,
recuperación, rehabilitación y un aprovechamiento diferente del
recurso profesional disponible.
Además, el modelo sitúa la psicoprofilaxis quirúrgica en el
contexLo interclisciplinario esencial para comenzar a responder a la
pregunta sobre qué puede aportar la psicología a fin de modificar
las condiciones estresogénicas del proceso quirúrgico.
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