CLÍNICA MÉDICA SEMANA 7

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

É uma doença auto-imune multissistemica crônica, cuja característica mais marcante do ponto de vista
clínico e patológico, é o desenvolvimento de focos inflamatórios em vários tecidos e órgãos. A doença evolui
com períodos de exacerbações e remissões, comprometendo principalmente a pele, articulações, serosas,
glomérulos e o SNC.

Epidemiologia: preferência por mulheres jovens durante a idade fértil, numa proporção feminino/masculino
9:1. Costuma se manifestar entre 15 e 45 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Existe predomínio na
raça negra.

Patogênese: resultado da ação de diversos autoanticorpos produzidos por um desequilíbrio do sistema

imunológico. Quando os autoanticorpos se ligam a seus antígenos formam-se imunocomplexos que ativam
o sistema complemento, dando inicio ao processo de quimiotaxia e inflamação tecidual. No LES,
imunocomplexos podem se formar em nível local, por ligação direta dos autoanticorpos aos tecidos ou no
soro, com porterior deposição tecidual.
Existência de receptores de reconhecimento de padrões moleculares anômalos (TLR).
Além dos anticorpos antinucleares, no LES são formados anticorpos que se ligam a antígenos da membrana
plasmática. Os maiores exemplos são os autoanticorpos que atacam a superfície das hemácias, leucócitos e
plaquetas, promovendo sua destruição no sistema reticuloendotelial. Há ainda autoanticorpos que agem
contra antígenos neuronais do SNC (anti-P), provocando alterações psquiatricas (por necrose de neurônios
no hipocampo). Anticorpos que bloqueiam o complexo fosfolipídio beta-2- glicoproteína I inibem a função
anticoagulante fisiológica desta glicoproteína, aumentando a trombogenicidade plasmática (síndrome do
anticorpo antifosfolipídio).

Etiologia:
Fatores genéticos:
1. Deficiência dos componentes iniciais da cascata do complemento: deficiência de C1q é o fator mais
fortemente associado ao LES. Reduz a opsonização e o clearance de células apoptóticas, aumentando
a meia vida das mesmas.
2. Deficiência de receptor Fc de imunoglobulinas: reduz o clearance de imunocomplexos, aumentando
a meia vida dos mesmos, o que promove seu acumulo no organismo e facilita sua ação patogênica,
esta fortemente associada à nefrite lúpica.
3. Fator regulador de interferon (IRF5): certos polimorfismos em seu gene provavelmente conferem
aumento na capacidade de produzir interferons tipo 1, o que exacerba o funcionamento da
imunidade inata.
4. Presença de HLA-DR2 e DR3: aumentam o risco de LES em 2-3 vezes, possivelmente por predisporem
à formação de autoanticorpos. Outros alelos do HLA que também se associam ao LES: B8, DQA1 e
DQB1.
5. Deficiência nos mecanismos de autorregulação do sistema imune: no LES pode haver déficit na
produção de IL-2, fator transformador beta (TGF-beta) ou outras citocinas que estimulam linfócitos
TCD4+ subtipo regulador e CD8+ subtipo inibidor, levando a uma ativação exagerada do sistema
imune.

Fatores ambientais:

1. Luz ultravioleta: os raios ultravioleta tipo B (mais que o tipo A) exercem efeitos imunogênicos nos
queratinocitos cutâneos: induzem apoptose dessas células; promovem lesão direta do DNA;
modificam as proteínas nucleares que serão expressas na membrana (como o Ro e o La), tornando-
 as mais antigênicas; aumentam a liberação de IL-1, IL-3, IL-6 E TNF-alfa, favorecendo a produção de
anticorpos por linfócitos B autorreativos.
2. Hormônios sexuais: enquanto os estrogênios são imunoestimulantes (aumentam a atividade dos
linfócitos B), os androgênios e progestagenos fazem o oposto, podendo explicar a predominância da
doença em mulheres na idade fértil. Pacientes que fazem o uso de ACO ou TRH possuem risco
aumentado de LES.
3. Medicamentos: um dos mecanismos mais prováveis é a indução de demetilação do DNA (processo
que permite a expressão exagerada de genes que numa situação normal permaneceriam inativos,
como os genes de citocinas e outro fator pró-inflamatórios). As associações mais bem estabelecidas
são com a hidralazina, procainamida,isoniazida, fenitoína, clorpromazina, d-penicilamina, metildopa,
quinidina, interferon-alfa e agentes anti-TNF.
4. Tabagismo: desenvolvimento de anticorpos anti-DNA dupla fita.
5. Exposição à sílica
6. Agentes microbiológicos: os vírus podem promover modificações antigênicas e simular
autoantigenos (mimetismo molecular), desencadeando atividade de doença autoimune. Contudo,
apena o vírus EBV mostrou ate o momento, uma maior taxa de infecção previa nos pacientes com
LES do que na população geral.

Manifestações clínicas:
Os sintomas constitucionais são bastante frequentes, tais como mal-estar, fadiga, queda do estado geral,
febre, perda ponderal, etc.
Os locais mais caracteristicamente envolvidos são: pele, articulações, membranas serosas, rins, sistema
nervoso central.

Pele e mucosas: as lesões de pele do LES podem ser classificadas como especificas e não-especificas, em
presença ou não de dermatite de interface na biópsia de pele (infiltrado inflamatório distribuído ao longo
da junção dermoepidérmica). As lesões especificas ainda podem ser divididas em agudas, subagudas e
crônica.
 Específicas de LES:
A. Agudas: a lesão mais característica é a erupção malar ou em asa de borboleta, que se
apresenta de forma aguda como uma erupção sobre as bochechas e o nariz, elevada, por
vezes dolorosa ou pruriginosa, frequentemente precipitada pela exposição solar. Pode
persistir por horas a dias e é habitualmente recorrente. Não acometimento dos sulcos
nasolabiais.
A fotossensibilidade é definida pelo surgimento de uma erupção cutânea eritematosa logo
após exposição aos raios solares ou luz artificial fluorescente. As lesões predominam nas
áreas expostas ao sol e estão associadas à presença do anticorpo anti-Ro.

B. Subagudas: pode ou não estar associado a forma sistêmica, cursa com lesões cutâneas
eritematodescamativas difusas não ulcerativas, predominando em membros superiores e
parte superior do tronco. A face geralmente é poupada. As lesões são de caráter recidivante,
comumente precipitadas pela exposição solar, acompanhadas por sintomas musculares e
anormalidades sorológicas, sendo a mais comum a presença do anti-Ro (SSA). Forma anelar
e forma psoriásica.

C. Crônicas: a principal lesão crônica do LES é o lúpus discoide. Predomina na fce, pescoço,
couro cabeludo e pavilhão auricular, sendo caracterizado inicialmente por placas
eritematosas, infiltradas e hiperpigmentadas que evoluem lentamente com uma cicatriz
despigmentada e atrófica, principalmente no centro da lesão. Costuma deixar sequelas
cicatriciais, como alopecia irreversível. Paniculite de kaposi
  Não específicas de LES:
 Alopecia não discoide: reversível
 Vasculite cutânea (anticorpos antifosfolipídeos)
 Livedo reticular e telangiectasias
 Fenômeno de raynaud: vasoespasmo episódico das pequenas artérias digitais – palidez-
cianose-rubor
 Lúpus bolhoso
 Ulceras mucosas:palato, lábios, septo nasal, vagina, etc. tipicamente não doem

Articulares/musculares: quase todos os pacientes com LES apresentam poliartralgia e mialgias. A artrite
lupica costuma seguir um padrão simétrico, distal e migratório, com sintomas durando 1-3 dias em cada
articulação. A rigidez matinal geralmente é inferior a 1h. A artrite é critério diagnostico. Não determina
erosões articulares (AR). Artropatia de Jaccoud: retorna ao normal.
Osteonecrone: obliteração de microvasos que suprem o osso medular, causando infarto. Relacionado com
a presença de anticorpos antifosfolipideos e uso de corticoesteroides. Miopatia e miosite.

Renais:
 Proteinúria superior a 500 mg/24h ou maior que 3 cruzes no EAS
 Cilindros celulares no EAS
 Os glomérulos são os principais alvos renais do lúpus: hematúria, clindruria, proteinuria, síndrome
nefrítica, glomérulonefrite rapidamente progressiva e síndrome nefrotica – a deposição dos
imunocomplexos DNA/anti-DNA é a base fisiopatológica da nefrite lúpica + depósitos de C3, C4,C1q
 a quantificação dos níveis sericxos de anti-DNAds e complemento é útil para monitoramento da
atividade e resposta terapêutica da nefrite lúpica.

Classe Descrição
I Mesangial mínima (somente imunodepositos,
sem proliferação celular)
II Mesangial proliferativa
III Focal (<50% dos glomérulos)
A) lesões ativas: proliferativa focal
(A/C) lesões ativas e crônicas: proliferativa e
esclerosante focal
C) lesões inativas crônicas com cicatrizes:
esclerosante focal
IV Difusa (>50%)
V Membranosa
VI Esclerosante avançada

Pulmonares:
 Pleurite
 Derrame pleural: pode ser unilateral, mais comum bilateralmente. Sempre exsudato, com níveis de
glicose normais.
 Pneumonite lúpica
 Fibrose pulmonar
 Síndrome do pulmão contraído

Cardíacas:
 Pericardite e derrame pericárdio
  Miocardite
 Endocardite de libman-sacks: principalmente na valva mitral. Pode causar insuficiência mitral e/ou
aórtica de grau leve a modrado. Manifestação mais temida: embolia arterial. Relação com anticorpos
antifosfolipídeos
 Coronariopatia: frequentemente aterosclerótica – estresse oxidativo: aumenta a deposição de
lipídeos oxidados na parede vascular, além de aumentar a secreção de citocinas.

Psiquiátricas:
 Disfunção cognitiva leve
 Alterações de personalidade
 Depressão
 Demência
 Psicose lupica – critério diagnostico - anti-P

Neurológicas:
 Cefaleia
 Convulsões
 Ave isquêmico: trombose cerebral na síndrome do anticorpo antifofolipideo; embolia cerebral na
endocardite de libman-sacks; embolia arterioarterial; vasculite cerebral
 Ave hemorrágico
 Neuropatia periférica
 Mielite transversa
 Meningite asséptica

Hematológicas:
 Anemia: normocitica e normocromica
 Leucopenia
 Linfopenia
 Trombocitopenia: síndrome de evans
 Esplenomegalia: casca de cebola: fibrose perivascular do baço, lesão h9istologica nas artérias e
arteríolas esplênicas
 Linfadenopatia
 Anemia hemolítica: por anticorpos quentes (IgG), COOMBS DIRETO POSITIVO; ligação de
autoanticorpos antifator rh na membrana das hemácias, estimulando a fagocitose pelos macrófagos
esplênicos. Critérios de classificação.
 Coagulopatia: anticorpo antifato VIII

Gastrointestinais
 Peritonite
 Vasculite mesentérica
 Pancreatite
 Hepatite autoimune: anti-LKM1

Oculares:
 Ceratoconjuntivite seca
 Conjuntivite/episclerite
 Vasculite retiniana

Critérios de classificação ACR

Classificação do SLICC:
LES farmacoinduzido: procainamida, hidralazina e d-penicilamina- anticorpos antihistonas, não acomete rim
ou snc, não consome complemento, não são encontrados os ac. Anti-DNA nativo (dupla-helice)