NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________

CONSULTORIO:______________________________________
SOLICITUD DE FECHA: __________________DEPARTAMENTO:___________
LABORATORIO PUESTO:_________________DIAGNOSTICO:_______________
HEMATOLOGIA QUIMICA SANGUINEA BACTERIOLOGIA INMUNOLOGIA COAGULACIO
N
Roja ( ) Glucosa………… ..( ) Exudado: ( ) Fac. ( ) TPT
Blanca ( ) HbA1c………………( ) - Faríngeo ( ) reumatoide ( ) TP
Completa: ( ) Urea…………………( ) - Vaginal...( ) ( )Ant. Prostático
Eritrocitos ( ) Creatinina…………..( ) - Ocular….( ) ( ) Prot. C reactiva EXAMEN GENERAL
DE ORINA
- Uretral….( )
Hemoglobina ( ) Ácido Úrico…………( ) ( )VDRL Fisicoquímico ( )
CULTIVO:
HTO Colesterol……… …( ) ( ) Reac. Febriles
- Orina……( ) Microscópico ( )
( ) Trigliceridos………..( ) - De herida.( )
CMHG Fosfatasa Alcalina..( ) - Copro……( ) ( ) Eosinofilos en PARASITOLOGIA
( ) Dep./ Creatinina 24H..( ) moco nasal COPROP.
Leucocitos…… Antibiograma..( ) (1) (2) (3)
BAAR………..( ) SOH ( )
( ) ( ) Prueba
Plaquetas embarazo
( )
Grupo y RH
( )

Otros:
Nombre y Firma del Médico que solicita:

SOLICITUD DE NOMBRE DEL PACIENTE:______________________________

CONSULTORIO:______________________________________
RAYOS X FECHA: __________________DEPARTAMENTO:___________
USG PUESTO:_________________DIAGNOSTICO:_______________
ESTUDIO SOLICITADO:

Nombre y Firma del Médico que solicita: