PENYUSUNAN JADWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR Tanggal terbit :
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS TILIK
PAYO SELINCAH
NO. KEGIATAN YA TIDAK TIDAK
BERLAKU
1. Apakah Penaggung Jawab UKm mempersiapkan
rencana kegiatan yang akan disampaikan dalam
rapat lintas program dan lintas sektor?
Apakah Penanggung jawab UKM Mengikuti rapat
program dan lintas sektor?
Apakah Penanggung jawab UKM menyampaikan
rencana kegiatan yang akan dilaksanakan?
Apakah Penanggung jawab UKM memberikan
kesempatan kepada peserta rapat untuk
menyampaikan masukan-masukan mengenai
kegiatan?
Apakah Penanggung Jawab UKM dan penanggung
jawab program serta lintas sektor terkait
mendiskusikan masukan yang disampaikan?
Apakah Penanggung jawab UKM dan lintas
program serta lintas sektor terkait menyepakati
jadwall dan tempat pelaksanaan kegiatan?
Apakah Penanggung jawab UKM mencatat hasil
kesepakatan?
Apakah Penanggung jawab UKM membacakan
hasil kesepakatan jadwal dan tempat yang sudah
ditentukan?
Apakah Penanggung jawab UKM
mendokumentasikan semua kegiatan?
2. Apakah Petugas

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa (Auto/ Allo

Anamnese) dan pemeriksaan pada pasien serta
melakukan tindakan/ pengobatan pada pasien ?
4. Apakah Petugas melakukan pemeriksaan penunjang
bila diperlukan?

5. Apakah Petugas merujuk ke faskes lebih baik

apabila tidak mampu menangani pasien?
6. Apakah Petugas melakukan Visum Et Repertum
sesuai prosedur dengan permohonan pasien?
7. Apakah Petugas memberikan informasi kepada
pasien mengenai:
a. Penyakitpasien?
b. Tindakan medik yang akan dilakukan?
c. Kemungkinan penyulit tindakan tersebut?
d. Alternatifterapilainnya?
e. Prognosanya?

Jambi, 2017
Pelaksana/ auditor