YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No.110 Telp/Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Reka Yuliana
NIM :2014.C.06a.0563
Ruangan Praktik : KIA
Tanggal & Jam Pengkajian : 8 Oktober 2018

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNGJAWAB

A. Identitas Klien
Nama : Ny. G
Tempat / tanggal lahir : Sampit, 12 agustus 1998
Agama : Islam
Suku Bangsa : Dayak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah :B
Alamat : Jl. Meranti
Diagnosa Medis : Antenatal care (ANC)
Penghasilan Per Bulan :-
Tanggal Masuk RS :-
Tanggal Pengkajian : 08 Oktober 2018
Nomor Rekam Medik :-
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 21 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Golongan Darah :B
Alamat : Jl. Meranti
Hubungan dengan Klien : Suami
II. STATUS KESEHATAN
1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) : Klien mengatakan” pada tanggal 25
september 2018 dengan usia kehamilan 30 minggu. Klien mengatakan perut
menjalar kepinggang terasa pegal-pegal. Hasil pengkajian menunjukan keadaan
umum baik, compos mentis, tidak anemis, TD : 110/80 mmHg, nadi 90x/menit,
RR:18 x/m, suhu: 36,2 0C, BB 62 kg, TB :160 cm. LILA : 27 cm. Hasil palpasi
janin tunggal, letak memanjang, persentasi kepala, punggung kiri, belum masuk
PAP, TFU : 28 cm, dan auskultasi DJJ 140 x/menit.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami : Klien mengatakan”
Klien mengatakan ini merupakan kehamilan pertama (G1P1A0).
4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan” didalam anggota keluarga
tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, stroke, jantung. Serta tidak
ada penyakit menular seperti hepatitis, TB Paru dll.
III. RIWAYAT OBSTETRIC DAN GINEKOLOGI
Riwayat Ginekologi:
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : pada usia 14 tahun, Siklus teratur 28 hari, lamanya + 5
hari. Tidak mengalami disminorea, keputihan (-), gatal-
gatal (-), berbau (-).
Siklus : 28 hari.
Lamanya Haid : 4-5 hari
Banyaknya : 50 cc
Sifat Darah (warna, bau, cair/gumpalan, dysmenorhoe) :-
Gangguan sewaktu menstruasi :-
Gejala pre menstruasi : mengalami sakit pinggang, dan selalu ingin
makan buah-buahan.
HPHT : 25 maret 2018
Taksiran Persalinan : 22 desember 2018
b. Riwayat Perkawinan (suami dan isteri) :
Lamanya Pernikahan : 1 tahun
Pernikahan Ke : 1 (satu)
c. Riwayat Keluarga Berencana :
Jenis kontrasepsi apa yang digunakan sebelum hamil : -
Waktu dan lamanya penggunaan : -
 Apakah ada masalah dengan cara tersebut : -
Jenis, kontrasepsi yang direncanakan setelah persalinan sekarang : -
Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga : 2 (dua).
Riwayat Obstetri :
a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : G1P0A0

Masalah
Jenis L
Tgl Umur Jenis Tempat/ Keadaa
No kelam BB Ha a Nifa
partus hamil partus Penolong Bayi n Anak
in mil hi s
r

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

 Keluhan waktu hamil : mual, muntah dan pusing
 Imunisasi : TT 3 kali
 Penambahan BB selama hamil : 4 Kg
 Pemeriksaan kehamilan : teratur
 Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan : bidan
IV. PEMERIKSAAN FISIK
No Subjektif Subjektif
1 Keadaan Umum Suhu : 36,40C
BB sebelum hamil 50 kg
Nadi : 90 x/menit

Tekanan Darah: 110/80. x/menit

BB:62 kg

Tinggi Badan :160 cm

Kesadaran :compos menthis

2 Kepala Turgor Kulit :bersih

Warna rambut : hitam

Keadaan: bersih

3. Muka dan rasa bengkak Cloasma gravidarum : tidak ada

Edema : tidak ada

4. Mulut Mukosa mulut & bibir : lembab
keluhan : tidak ada
Keadaan gigi : utuh

Fungsi Pengecapan : normal

Keadaan Mulut : bersih

Fungsi menelan : baik

5. Mata Konjungtiva : merah muda

Keluhan : tidak ad
Sklera : putih bening

Fungsi Penglihatan : normal.

6 Hidung Pernah flu : pernah

Keluhan : tidak ada
Frekuensinya dalam 1 tahun 1-2 kali.

Perdarahan/peradangan : tidak ada

Keadaan/kebersihan: bersih.

7. Telinga simetris antara kanan dan kiri, tidak ada

Keluhan : tidak ada pengeluaran darah maupun serumen
dari lubang telinga

Keadaan : bersih.

Fungsi pendengaran : normal.

8. Leher Pembesaran kel.Tyroid : tidak ada

Pembengkakan : tidak ada
Distensi vena jugularis :-

Pembesaran KGB :-

9 Daerah dada, jantung dan paru-paru Sesak napas : tidak ada

Batuk : tidak ada

Sakit dada : tidak ada

Suara napas :versikular

Bunyi jantung: normal lup dup

10 Payudara Perubahan : agak membesar

Bentuk buah dada: simetris

Keadaan puting susu: menonjol.

11 Abdomen I : cembung, tidak terdapat luka bekas

operasi, terdapat striae gravidarum.
Au : tidak terkaji
Leopod I : TFU 27 cm
Leopod II : teraba punggung
disebalah kiri, ekstrimitas kanan
Leopod III : persentasi kepala
Leopod IV : masuk PAP.

Genitalia Eksterna Tidak ada kelainan dan tampak bersih

12

Anus Tidak ada hemoroid

13

14 Ekstremitas atas Refleks patela : (+)

15 Pemeriksaan Dalam Vulva/vagina :

- Edema/tumor/penyempitan : Tidak
ada
Ukuran panggul luar :
- Distantia spinarum : 24
- Distantia cristarum :29
- Conjugata externa : 19
- Lingkar panggul luar: 87
Portio :

- Konsistensi : Cair
- Pendataran : tidak ada
- Pembukaan : -
 - Hodge/bagian terendah : 1
- Selaput Ketuban : Utuh (+)
- Presentasi : Kepala
- Posisi : tidak ada kelainan (baik)

V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi: klien mengatakan” frekuensi makan/ hari 3-4 x/hari, 1 porsi,
nafsu makan baik, jenis makanan nasi, sayur, lauk, dan buah-buahan, jenis
minuman, susu, air putih dan teh, jumlah minuman kurang lebih 1800 ml/12
jam, kebiasaan makan, pagi, siang dan sore, keluhan/masalah tidak ada.
2. Pola Eliminasi
a. Buang Air Kecil (BAK) : 6-8 x /hari
b. Buang Air Besar (BAB) : 1 x/hari
3. Pola tidur dan istirahat : klien mengatkan pada siang hari ia tidur
+ 2 jam, dan pada malam hari + 5 karena sering terbangun.
4. Pola aktivitas dan latihan : klien mengatakan” ia biasanya jalan pagi dan
kalau ada waktu luang ia menyempatkan diri untuk ikut senam ibu hamil”
5. Personal Hygiene :
Kulit : bersih
Rambut : hitam
Mulut & Gigi : Mukosa mulut & bibir lembab, Keadaan gigi utuh,
Fungsi Pengecapan normal, Keadaan Mulut bersih.

Pakaian : rapi dan bersih.

Kuku : pendek
Vulva Hygiene :-
6. Ketergantungan fisik :
Merokok : tidak
Minuman Keras : tidak
Obat-obatan : tidak
Lain-lain : tidak ada
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
1. Pola pikir dan persepsi
a. Apakah ibu telah mengetahui cara memberi ASI dan merawat bayi,
Klien mengatakan”masih belum tahu cara pemberian ASI yang baik dan
benar”
b. Apakah klien merencanakan pemberian ASI pada bayinya “klien
mengatkan ia ingin memberikan ASI nya kepada bayi”
c. Jenis kelamin yang diharapkan “ klien mengatakan ia sangat ingin punya
anak laki-laki”.
d. Siapa yang membantu merawat bayi di rumah “klien mengatakanyang ikut
merawat bayi dirumah adalah ibunya”.
e. Apakah hamil ini diharapkan “ klien mengatakan kehamilan ini sangat
diharapkan”.
2. Persepsi diri
 Hal yang amat di pikirkan saat ini : semoga proses persalinannya nanti
berjalan dengan lancer.
 Harapan setelah menjalani perawatan : semoga ibu dan bayi bisa tidur
nyenyak lagi dan ibu dan bayi sehat selalu.
 Perubahan yang dirasa setelah hamil : Payudara sakit dan bengkak, Perut
tidak
Mood tidak stabil, Sering kencing
3. Konsep diri
 Body image :klien mengatakan” iya tidak merasa malu dengan keadaanya
yang sekarang.
 Peran : klien mengatakan” dirinya sebagai IRT”
 Ideal diri : klien ingin cepat melahirkan dan ingin cepat menimang bayi.
 Identitas diri : “klien mengatakan iya sebagai IRT.
 Harga diri : klien mengatakan”ia tidak merasa malu dengan keadannya
yang sekarang”.
4. Hubungan/komunikasi
 Bicara : jelas/relevan/mampu mengekspresikan/mampu mengerti orang
lain?
 Bahasa utama : Indonesia.
 Bahasa daerah : dayak
 Yang tinggal serumah : ibu, ayah, suami dan klien.
  Adat istiadat yang di anut : adat dayak
 Yang memegang peranan penting dalam keluarga : suami.
 Motivasi dari suami : suami klien mengatakan” semangat terus buat istriku,
semoga mamahnya dan calon dede sehat selalu, diberkati dan dilancarkan
sampai persalinnya nanti”
 Apakah suami perokok : tida.
 Kesulitan dalam keluarga : tidak ada
5. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual : -
 Pemahaman terhadap fungsi seksual : -
6. Sistem Nilai – Kepercayaan
 Siapa dan apa sumber kekuatan : Tuhan Allah
 Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda : klien
mengatakan” sangat penting”
 Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
Sebutkan kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di
RS : -
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah
 HB :-
 Gula Darah:- Leukosit :-
 VR/VDRL:-
2. Urine
 Protein:-
 Sedimen :-
 Reduksi :-
3. Pemeriksaan tambahan
 TTT/NST:- TTO/OCT :-
 USG:- Amnioscopy :-
 TORCH:- Rontgent :-
VIII. PENGOBATAN
Ny. G hanya di beri obat vitamin A 1 x sehari dengan dosis 30 mg untuk
meningkatkan imunissi tubuh dan membantu pertumbuhan janini dan Vitamin C
1 x sehari dalam dosis 30 mg fungsi dari obat ini adalah sebagai suplemen selain
itu juga melindungi dan menjaga kesehatan sel, membantu kologen di dalam
tulang, tulang rawan, otot, kulit dan pembuluh darah.

Palangka Raya, 08 Oktober 2018

Mahasiswa

Reka Yuliana
 ANALISA DATA

DATA SUBJEKTIF KEMUNGKINAN MASALAH

DNA DATA OBJEKTIF PENYEBAB

Usia Kehamilan 38 Ansietas

DS:
minggu
- Ny. G mengatakan ia
merasa cemas dengan
proses persalinan
Akan menghadapi proses
karena ini kehamilan persalinan
pertama.
DO :
- Kesadaran: compos
mentis, wajah klien
tampak rileks
- TTV :
- TD : 110/80 mmHg,
- Nadi :90x/menit,
- RR:18 x/menit.
- Suhu : 36,2 0C
- BB 62 kg, TB :160 cm.
- LILA : 27 cm.
- Hasil palpasi janin
tunggal, letak
memanjang, persentasi
kepala, punggung kiri,
belum masuk PAP,
TFU : 27 cm, dan
auskultasi DJJ 140
x/menit.
- HPHT :25 maret 2018.
- Taksiran Persalinan :
22 desember 2018

DS:
- Informasi tentang umur Kurang terpapar informasi
Defisit pengetahuan
kehamilan dan Tentang ibu hamil
perkiraan kelahiran
Pengetahuan kognitif
hanya Ny G peroleh
kurang
dari bidan ketika
periksa/kontorl rutin. Kurangnya penetahuan
- Klien mendapatkan tentang kehamilan
 informasi hanya dari
puskesmas ketika
memeriksakan
kehamilannya setiap
bulan.
- Ny. G mengatakan
tidak pernah membaca
buku tentang ibu
hamil, maupun buku
pink (pemeriksaan
antenatal).
- Ny. G mengatakan
belum mempersiapkan
persalinan, dan tidak
mengetahui tanda-
tanda persallinan.
- Ny. G juga kurang tau
tentang cara pemberian
ASI yang baik dan
benar
DO :
- Kesadaran:
composmentis, wajah
klien tampak rileks
- TTV :
- TD : 110/80 mmHg,
- Nadi :90x/menit,
- RR:18 x/menit.
- Suhu : 36,2 0C
- BB 62 kg, TB :160 cm.
- LILA : 27 cm.
- Hasil palpasi janin
tunggal, letak
memanjang, persentasi
kepala, punggung kiri,
belum masuk PAP,
TFU : 27 cm, dan
auskultasi DJJ 140
x/menit.
- HPHT :25 maret 2018.
- Taksiran Persalinan :
22 desember 2018
 PRIORITAS MASALAH
1. Ansietas berhubungan dengan akan menghadapi proses persalinan
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. G
Ruang Rawat : KIA ( PKM PAHANDUT )

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan pendidikan kesehatan 1. Ukur tingkat kecemasan klien 1. Untuk mengetahui sejauh mana
dengan akan selama 1x20 menit kecemasan klien 2. Berikan kesempatan klien kecemasan yang klien rasakan
menghadapi proses berkurang dengan kriteria hasil: mengungkapkan rasa cemasnya 2. Untuk membantu klien
persalinan. 1. Klien mengatakan sudah mengerti 3. Berikan penjelasan tentang mengungkapkan yang sedang
tentang proses persalinan bagaimana proses persalinan dirasakan
2. Klien mengatakan sudah tidak merasa 4. Anjurkan klien untuk 3. Untuk membantu menambah
cemas meningkatkan istirahat yang pengetahuan klien
cukup 4. Untuk membuat klien lebih
rileks
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. G
Ruang Rawat : KIA ( PKM PAHANDUT )

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan perawatan selama 1x15 1. Kaji tingkat pengetahuan klien 1. Untuk mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan menit pengetahuan klien bertambah mengenai kehamilannya pengetahuan klien.
tidak familiar dengan dengan kriteria hasil: 2. Gunakan bahasa yang mudah 2. Untuk membantu mempermudah
sumber informasi. 1. Klien menyebutkan 75% benar benar- dimengerti oleh klien. pemahaman klien.
benar tanda persalinan 3. Berikan pendkes tentang 3. Untuk membantu menambah
2. Klien dapat menentukan langkah dan persiapan persalinan dan tanda- pengetahuan klien.
persiapan yang tepat yang harus tanda persalinan. 4. untuk merangsang pengetahuan
diambil segera ketika persalinan. 4. Berikan waktu untuk klien klien.
3. Klien mampu menjelaskan tentang bertanya.
pemberian ASI yang baik dan benar
4. Klien mampu menjelaskan semua apa
yang di tanya oleh bidan atau pun
perawan tentang persalinan ataupun
tentang ASI.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
dan
dan jam
Nama Perawat
Senin, 1. Mengukur tingkat kecemasan klien Senin, 08 Oktober 2018
08 Oktober 2018 2. Memberikan kesempatan klien 08.10 WIB
07.30 WIB mengungkapkan rasa cemasnya S:
3. Memberikan penjelasan tentang Klien mengatakan “saya sudah tidak cemas lagi”
bagaimana proses persalinan O:
4. Menganjurkan klien untuk  Tingkat kecemasan sedang
meningkatkan istirahat yang cukup  Klien tampak tidak cemas lagi setelah mendapatkan
penjelasan dari perawat
 Klien meningkatkan waktu istirahatnya Reka Yuliana
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari, tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan
dan
dan jam
Nama Perawat
Senin, 5. Mengkaji tingkat pengetahuan klien. Senin, 08 Oktober 2018
08 Oktober 2018 6. Memberikan pendidikan kesehatan 07.80 WIB
07.30 WIB tentang persiapan persalinan. S:
7. Mengkaji tingkat pengetahuan klien Klien mengatakan” saya sudah mulai mulai tau tentang
mengenai kehamilannya persiapan persalinan”.
8. Memberikan waktu untuk klien O : TTV
bertanya. klien S: 37.4 ̊C
9. Menanyakan kembali kepada. N: 100 x/m
10. Berikan motivasi kepada klien untuk RR: 20 x/m Reka Yuliana
melakukan anjuran yang ada didalam TD: 120/80
pendidikan kesehtan. - Klien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan
tentang persalinan.
- Klien mengetahui tentang persiapan persalinan.
- Klien masih bingung tentang cara pemberian ASI
yang baik dan benar.
- Klien masih tampak bingung tentang ASI
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Hentikan intervensi :
1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang persiapan
persalinan.
3. Mengkaji tingkat pengetahuan klien mengenai
kehamilannya
4. Memberikan waktu untuk klien bertanya.
5. Berikan motivasi kepada klien untuk melakukan
anjuran yang ada didalam pendidikan kesehtan