SINDROME MIOFACIAL

ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO Y LA FUNCIÓN II

EDUARDO CASTILLO MACO

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Síndrome Miofascial

El síndrome miofascial es un cuadro de dolor regional de origen muscular, localizado en

un músculo o grupo muscular, que consta de una banda tensa, aumentada de
consistencia, dolorosa, identificable por palpación y en cuyo seno se encuentra el punto
gatillo (PG) y dolor referido a distancia, espontáneamente o a la presión digital.

Las causas están relacionadas con factores biomecánicos de sobrecarga o

sobreutilización muscular o microtraumatismos repetitivos. No se conoce la
fisiopatología, pero parece deberse a una disfunción de la placa motora por liberación
excesiva de acetilcolina.

En el diagnóstico es fundamental la historia clínica, la exploración física y un adecuado

aprendizaje del examen muscular de los PG.
El tratamiento requiere un abordaje multidimensional. Eliminar los factores
perpetuadores, educar al paciente y proporcionarle un programa de ejercicios
domiciliarios.

La fisioterapia, la farmacoterapia y diversos tratamientos conductuales se emplean de

forma individualizada.
En los casos refractarios, la infiltración de los PG (punción seca, anestésicos locales,
corticoides o toxina botulínica), realizada por un médico experimentado, es eficaz.

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Definición

El SMF o síndrome de dolor miofascial es un cuadro clínico característico de dolor

regional de origen muscular localizado en un músculo o grupo muscular.

Se caracteriza por dolor en la zona muscular correspondiente, más dolor referido a

distancia y por la presencia de una banda de tensión, aumentada de consistencia y
dolorosa, identificable a la palpación y en cuyo seno se encuentra el llamado punto
gatillo (PG) o trigger point, correspondiente a una zona hipersensible, de mayor
consistencia y cuya palpación reproduce el dolor local y el referido a distancia por el
paciente, que es el origen y la causa del dolor.
Por lo tanto, el dolor miofascial tiene tres componentes básicos:
 Una banda palpable en el músculo estriado afectado.
 Un PG (trigger point).
 Un patrón característico de dolor referido.

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La «banda palpable o tensa» es un grupo de fibras que se extiende a lo largo del músculo,
de inserción a inserción, formando una banda aumentada de consistencia.
Expresa un estado anormal de tensión en la fibra muscular producido por la contracción
del nódulo palpable.

Generalmente no puede ser vista al examen ocular; se encuentra normalmente si se

realiza una adecuada exploración del músculo afectado y en la posición donde éste se
encuentra con mayor relajación.
El PG es una pequeña área focal, de 3 a 6mm de tamaño, de irritabilidad en el músculo
cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, que produce tanto
un punto de dolor local como un patrón de dolor referido y, ocasionalmente, fenómenos
autonómicos.
Se han descrito dos tipos de PG:
1. Los PG «activos» son aquellos que pueden ser responsables de la presencia del
dolor en reposo y dolor referido a la presión o punción, similar al dolor
comunicado por el paciente, y se asocian con síntomas menos definidos, como
debilidad, parestesias o cambios de temperatura.

2. Los PG «latentes o silentes» se presentan con la contracción muscular, no

espontáneamente, y el dolor se reproduce sólo con la aplicación de presión
externa pero pueden limitar la movilidad o causar debilidad muscular y rigidez.
Se desconoce la evolución natural de los PG activos y latentes.
Estos PG se pueden activar por un traumatismo directo o indirecto, esfuerzos
acumulados y repetidos, alteraciones posturales y desentrenamiento físico.

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Técnica de palpación de bandas fibrosas

El tercer componente del dolor miofascial es el «dolor referido» o dolor que proviene
de un PG, pero que se siente a distancia del origen de éste, generalmente lejos del
epicentro.
La distribución del dolor referido por un PG pocas veces coincide con la total distribución
de un nervio periférico o una raíz, pero con frecuencia puede simular la irradiación de
un dolor producido por compresión nerviosa o atrapamiento, sin déficit motor o
sensitivo asociado.
Es por ello que en algunos casos se les conoce con el nombre de dolores
«pseudorradiculares».
Los PG no solamente se encuentran localizados en los vientres musculares (PG
miofascial) sino también en inserciones, neuromas o cicatrices.
Los puntos dolorosos (tender points) se asocian con dolor sólo en el lugar de la
palpación, no se acompaña de dolor referido, y ocurren en la zona de inserción de los
músculos, no en la «banda tensa» del vientre muscular. Por definición, los pacientes con
fibromialgia tienen puntos dolorosos.

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Etiología

La etiología del SMF es desconocida en la actualidad. Las causas del SMF están
relacionadas fundamentalmente con factores biomecánicos de sobrecarga o
sobreutilización muscular o microtraumatismos repetitivos, en los que se ven alterados
los procesos metabólicos locales del músculo y la función neuromuscular en la placa
motora.

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También puede aparecer de manera concomitante, acompañando a otras

enfermedades articulares, radiculares e incluso viscerales.
Existe una serie de factores favorecedores o precipitantes que pueden reactivar o
generar los PG, respectivamente. Una vez instaurado puede hacerse crónico.
En los pacientes crónicos, el estudio y tratamiento de estos factores constituye una
parte fundamental del tratamiento.
A veces, los factores favorecedores son tan importantes que sólo con su eliminación se
inactivan de forma espontánea los PG.
Los factores citados comúnmente como predisponentes en la formación de los PG
incluyen traumatismos, desentrenamiento, malas posturas, estrés mecánico repetido,
estresores psicológicos, desequilibrio mecánico (como dismetría de extremidades),
enfermedades articulares, sueño no reparador y deficiencias vitamínicas y minerales.

Síntomas

Los puntos gatillo pueden ser activados directamente por sobrecargas musculares
agudas (ejemplo: levantamiento de objetos pesados), fatiga por sobreuso (actividades
ocupacionales repetitivas), directamente por trauma o indirectamente por otros puntos
gatillos adyacentes, enfermedades viscerales (infartos, úlceras pépticas, litiasis renal,
colelitiasis), reumatismo articular o alteraciones emocionales.

Los puntos gatillo miofasciales pueden causar rigidez y debilidad de los músculos
comprometidos, alteración que es más frecuente encontrarla durante los períodos de
inactividad o reposo, especialmente en la noche, semejando patología inflamatoria
articular. La aparente “debilidad” que es queja muy constante en los pacientes con
alteraciones miofasciales es debida a la inhibición motora central que se desarrolla en
el músculo para protegerlo del dolor en la medida que éste se contrae; por lo tanto, no
es una verdadera debilidad muscular sino un mecanismo de protección para evitar el
dolor.

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Fisiopatología

No existe ninguna teoría totalmente aceptada en la actualidad, aunque parece que

existe un componente autonómico y otro de sensibilización central.
Tras un proceso lesivo (trauma, inflamación, isquemia, etc.), se produce una respuesta
inflamatoria que provoca la liberación de neuropéptidos y la aparición de células
inflamatorias.
Los neuropéptidos excitan las fibras nerviosas sensitivas y simpáticas y se producen
mediadores químicos neurovasoactivos que actúan provocando fenómenos isquémicos
y sensibilizando a los nociceptores.
Este fenómeno es conocido con el nombre de sensibilización periférica y provoca el
espasmo muscular.

El estímulo continuado de los nociceptores puede activar a nociceptores vecinos e

incluso a neuronas de segundo o tercer orden provocando la sensibilización central que
puede ser la responsable del dolor referido.
Otro factor a tener en cuenta es la hiperalgesia, la cual es probablemente causada por
un incremento en la respuesta de las neuronas nociceptivas.

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Se aceptan como factores precipitantes el estrés muscular agudo, microtraumatismos

repetidos, sobreuso, u otra patología concomitante como radiculopatías, neuralgia o
compresión nerviosa.

Además determinados factores favorecen el desarrollo de la enfermedad, tales como

alteraciones posturales, metabólicas (alteraciones del metabolismo del tiroides),
nutricionales (déficits vitamínicos y de algunos minerales), del patrón del sueño,
psicológicas y del área afectiva.

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Características Clínicas
Historia clínica

Los pacientes con PG activos se quejan de dolor localizado o regional persistente, de

intensidad leve a severa, que el paciente reconoce cuando el PG se comprime y
generalmente limita la movilidad del músculo en cuestión.
Con frecuencia se afectan los músculos utilizados para mantener la postura corporal,
principalmente los músculos del cuello, hombros y cintura pélvica.
El dolor puede ser constante, aunque generalmente se relaciona con la actividad
muscular.
Los PG de cada músculo tienen su propio patrón de dolor característico y, así, la
distribución del dolor puede ayudar a identificar a los músculos responsables. No sigue
una distribución dermatomérica o radicular.
Los PG latentes característicamente causan un aumento de la tensión muscular y
limitación de la movilidad, de la que generalmente no son conscientes los pacientes o
simplemente lo aceptan. El paciente reconoce el dolor cuando se presiona el PG latente.
Los pacientes se quejan de pocos síntomas sistémicos.
El SMD suele acompañarse de signos y síntomas adicionales al dolor. A continuación se
enumeran algunos de ellos.

 Neurológicos: hormigueo, entumecimiento, visión borrosa, espasmo muscular,

temblor y epifora.

 Gastrointestinales: náuseas, estreñimiento, indigestión, diarrea y vómito.

 Músculo esquelético: fatiga, tensión, rigidez articular e inflamación.

 Otológicos: tinnitus, otalgias, mareo, hipoacusia

El SMF en la región de la cabeza y cuello puede acompañarse de desequilibrio, mareos,

cefalea tensional, tinnitus (zumbidos en los oídos), dolor temporomandibular, síntomas
oculares y tortícolis.
El dolor en las extremidades superiores con frecuencia es referido y el dolor en los
hombros puede parecerse al dolor visceral o imita la tendonitis o bursitis.
En las extremidades inferiores, los PG pueden afectar a los músculos cuádriceps o a los
gastrocnemios y puede llevar a una limitación de la movilidad en la rodilla y tobillo.
Pueden asociarse a síntomas autonómicos como sudoración, lagrimeo, enrojecimiento
cutáneo y cambios vasomotores y térmicos.

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También pueden aparecer incapacidad funcional con disminución de la tolerancia al

trabajo, alteraciones en la coordinación muscular, rigidez articular, fatiga y debilidad.
Otros síntomas neurológicos asociados son las parestesias, disestesias, visión borrosa,
sacudidas y temblor. En estadios más evolucionados pueden aparecer alteraciones en el
sueño, cambios de humor y estrés.

Examen físico

Se debe realizar un meticuloso examen médico, neurológico y musculoesquelético. El

dolor impide que un músculo con un PG pueda alcanzar su movilidad completa y
también limita su fuerza, resistencia o ambas.
El hallazgo más frecuente es la palpación en el músculo doloroso de una «banda tensa»
de consistencia más dura de lo normal, con forma de cuerda, que sigue la dirección de
las fibras musculares, en cuyo seno se palpa un «nódulo doloroso» o PG bien localizado.
La localización del PG se basa en la sensación del médico o fisioterapeuta, asistido por
las expresiones de dolor del paciente y la observación visual o palpable de una
«respuesta local transitoria de sacudida» de las fibras de la banda tensa.
La presión digital de unos 3kg durante unos 5 s en los PG activos o latentes puede
producir un «patrón de dolor referido característico» de cada músculo.
A veces pueden producirse disestesias (sensación desagradable dolorosa).
Un signo muy característico, para algunos autores, es la reacción del paciente a la firme
palpación del PG, conocida como «signo del salto» (jump sign), es un reflejo involuntario
o estremecimiento del paciente, desproporcionado a la presión aplicada.

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Diagnóstico
No existe un test de laboratorio o técnicas de imagen o invasivas que sirvan para
diagnosticar el SMF, pero un minucioso examen físico y una exhaustiva historia clínica
son hoy por hoy los elementos básicos para llegar a este diagnóstico. Un médico
preparado puede llegar al diagnóstico preciso de dolor miofascial.
Actualmente no se dispone de criterios diagnósticos de SMF aceptados
internacionalmente.
Las pruebas complementarias (analítica, Rx, TC, RM, EMG, etc.) son de utilidad para
descartar otras patologías asociadas.

Tratamiento
El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente y multidimensional.
Los tratamientos deben instaurarse de modo progresivo, desde los más inocuos hasta,
en caso necesario, los más invasivos. El tipo de tratamiento depende de la intensidad y
duración del dolor. Se requiere la colaboración del paciente, el consenso terapéutico y
el consentimiento informado.

1. Recuperar la elasticidad de las fascias.

2. Recuperar la longitud normal del músculo.
3. Eliminar el dolor muscular.
4. Recuperar el movimiento y la actividad muscular normal.
5. Evitar que el cuadro agudo de dolor miofascial se convierta en
crónico.
6. Proveer de estabilidad y relajación.
7. Mejorar el control del movimiento.
8. Hacer más profundos y eficaces los estiramientos.

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 Eliminar los factores desencadenantes:

En la medida de lo posible, se deben eliminar aquellos factores que predisponen y
perpetúan el sobreuso y las lesiones crónicas sobre el músculo.

 Tratamiento rehabilitador:
a. Modificaciones posturales, ergonómicas y mecánicas
b. Aplicación de frío o calor
c. Técnicas de estiramiento con o sin la aplicación de aerosol frío
d. Masoterapia
e. Acupresión
f. Ultrasonidos
g. Láser
h. Electroestimulación transcutánea de nervios y otras técnicas.

 Tratamiento farmacológico:
a) Se utilizan a menudo diversos fármacos (analgésicos, AINE, relajantes
musculares, tramadol) pero pocos de ellos han mostrado alguna efectividad.
b) Se dispone de escasos ensayos clínicos bien diseñados y controlados que
proporcionen una información adecuada sobre la eficacia a corto y largo
plazo de cada uno de los fármacos disponibles en este momento.

 Inyección anestésica
 La técnica de inyección anestésica se realiza con anestésicos locales sin
vasoconstrictor tipo procaína al 0-5%, lidocaína al 0.25% o mepivacaína
al 3%.
 Principalmente, esta técnica tiene dos ventajas:
 Diagnóstica: confirmar el verdadero origen o fuente del dolor.
 Terapéutica: ya que por medio de la técnica se obtiene analgesia y
eliminación de los puntos gatillo miofasciales.

1. Está indicada para el tratamiento de puntos gatillo activos miofasciales,

mioespasmo y manipulación de la articulación temporomandibular
2. (ATM).

 Digitopresión

 Presión digital sobre el punto gatillo, la cual se realiza con el dedo pulgar y se
mantiene durante más de 10 segundos, con descansos de 6-8 segundos y que
se va incrementando 5 segundos cada vez que se presiona, hasta alcanzar los
3 minutos o hasta que el paciente refiere que el dolor ha disminuido o
desaparecido.

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 El objetivo de la digitopresión, cuya técnica puede ser dolorosa o

desagradable, es producir una isquemia local inicial y luego un efecto
vasodilatador. Se realiza según la tolerancia del paciente, durante 2 a 3
minutos; los efectos son aliviar la banda tensa asociada al punto gatillo,
dispersar el foco del punto gatillo, favorecer la analgesia y la vasodilatación,
con el consiguiente aumento del aporte de oxígeno a la zona tratada.
 Esta técnica puede ser desagradable y dolorosa, por lo que se debe contar
con la colaboración y tolerancia del paciente.

 Crioterapia

 Esta técnica utiliza el vapor frío el cual favorece la analgesia temporal desde
la superficie, contribuyendo a romper el círculo dolor del espasmo muscular,
entre la piel, la fascia y el músculo.
 Se inicia desde la superficie de la piel en la que se localiza el punto gatillo.

 Estiramiento muscular

 El objetivo es la elongación de los tejidos acortados, tanto del músculo como

la fascia; con el fin de devolver al músculo la longitud normal y recuperar el
rango de movimiento por medios mecánicos.
 Se debe utilizar el estiramiento pasivo del músculo afectado; posteriormente
se deben realizar estiramientos isométricos del músculo relajado.
 Se realiza para liberar la tensión muscular. Es un estiramiento pasivo y
mantenido, completo y de corta duración que se realiza de 6 a 10 veces en 3
minutos. Se deben estirar músculos completos, de esta manera se liberan las
tensiones mioaponeuróticas residuales, generalmente situadas en los
músculos más profundos.

 Ultrasonido

 Esta técnica termina de elastificar las fibras musculares a la vez que favorece
las tres circulaciones: venosa, arterial y linfática.
 Esta revascularización por medio de vasodilatación arterial garantiza además
la salida de productos tóxicos acumulados en el músculo, particularmente en
el punto gatillo y en la banda tensa, a través de los capilares venosos y
linfáticos.

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 Calor húmedo

 Esta técnica utiliza la aplicación de bolsas, toallas o compresas calientes, que

se colocan sobre la zona tratada y cuyo objetivo es garantizar una mejor
circulación a la vez que se relaja y elastifica la zona donde se realizó el
tratamiento manual.

 Programa de autocuidado

 Consiste en mantener en reposo relativo el área tratada durante 24-48

horas, evitando toda actividad estresante. Sólo se deben realizar las
actividades más elementales de la vida diaria, por lo tanto se evitarán las
actividades profesionales y deportivas.
 Este punto suele descuidarse por la mayoría de los pacientes, por eso se
considera muy importante que el clínico puntualice y reitere esta
recomendación.
 Se debe advertir al paciente sobre la presencia de dolor residual al día
siguiente del tratamiento del dolor miofascial como consecuencia del
trauma mecánico que se provoca al aplicar las diferentes técnicas.

 Terapia física

 En general, se puede afirmar que con estas técnicas de terapia física la

mayoría de los síntomas de dolor miofascial se suelen mejorar
favorablemente; empleando la técnica correcta, con 5-10 sesiones de
tratamiento realizadas a lo largo de 3 a 5 semanas.

 Se recomienda no utilizar las técnicas por tiempo prolongado (meses); si

no se presenta un alivio entre las 4-6 semanas será preciso reconsiderar
el diagnóstico y valorar otra pauta de tratamiento. Si se realiza el
tratamiento correctamente, el alivio se puede observar ya después de la
primera o segunda sesión.

Infiltración del PG: la infiltración está indicada en los pacientes con PG activos
sintomáticos que producen una respuesta de sacudida a la presión y generan un patrón
de dolor referido. Se puede utilizar:

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 Infiltración o punción «seca»

 Infiltración del PG sin administración de fármacos. Se han descrito
diversas técnicas para la inserción de las agujas, así como algunas
variaciones en el tiempo de duración del tratamiento.
 Infiltraciones con anestésicos locales, corticoides o toxina botulínica.
 Acupuntura: en un documento de consenso del National Institute of
Health de 1997 se concluye que la acupuntura puede ser útil como
tratamiento adyuvante o como alternativa aceptable en un programa de
tratamiento de la fibromialgia, dolor miofascial, lumbalgia, artrosis y
epicondilitis.

Técnica de Punción Seca.

La técnica de Punción Seca (PS) o “dry needling” se define como la técnica invasiva por
la cual se introduce una aguja de acupuntura en el cuerpo sin introducir sustancia
alguna.
Al no emplear ningún agente químico, se considera que este estímulo mecánico
constituye un agente físico que permite clasificar la técnica como fisioterapia invasiva.

Dentro de la punción seca podemos diferenciar varias técnicas según la profundidad de

aplicación:

Punción superficial o Técnica de Baldry

Consiste en introducir agujas de acupuntura en la piel y en tejido celular subcutáneo que

recubre el Punto Gatillo Miofacial (PGM).
La aguja se puede introducir con una profundidad máxima de 1cm y mantener puesta
durante unos 15 minutos, durante los cuales se puede manipular con el fin de provocar
algún estímulo doloroso en el paciente.
Se establece una pauta de 9 sesiones a días alternos. Si tras la 3ª sesión el paciente no
encuentra mejoría, se recomienda pasar al tratamiento con punción profunda.

Punción profunda:
Se distinguen varias técnicas dentro de la punción profunda:

1. Técnica de entrada-salida rápida de Hong:

Consiste en la entrada y salida rápida al Punto Gatillo Miofascial, produciendo
una Respuesta de Espasmo Local (REL) y evitando la aguja no esté en la fibra
muscular sino en el tejido celular subcutáneo cuando se produce el espasmo.
Esta maniobra se repite hasta que se elimina el REL.
La respuesta de espasmo local, es una contracción involuntaria de un músculo;
suele considerarse indicativa de haber pinchado en una zona con punto gatillo, y
por lo tanto, es de esperar que asegure el éxito en la punción.

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2. Técnica de estimulación intramuscular de Gunn:

Consiste en la punción de los músculos paravertebrales profundos de los
segmentos relacionados con las zonas de dolor del paciente y la punción de
músculos periféricos en los que se puede evidenciar acortamiento.

En la punción profunda se suele establecer una pauta de una sesión semanal

durante un máximo de 6 sesiones. Si tras la 3ª sesión el paciente no muestra
ninguna mejoría se interrumpirá el tratamiento.

Contraindicaciones de la Punción Seca

 Las contraindicaciones son escasas, al igual que los peligros y las complicaciones.
La mayoría de las contraindicaciones son relativas, aunque en algunos casos
puntuales, éstas pueden ser absolutas.

Contraindicaciones absolutas:
 Belonefobia (miedo insuperable a las agujas).
 Punción profunda en personas con alteraciones de la coagulación.

Contraindicaciones relativas:

a. Miedo relativo a las agujas, Coagulopatías o tratamiento con anticoagulantes.

b. Inmunodepresión o inmunosupresión, linfadenectomías, hipotiroidismo.
c. Niños; contraindicación vinculada directamente a la primera
contraindicacióncitada en este apartado (miedo a las agujas).
d. Punción sobre zonas de la piel que presenten algún tipo de herida o cicatriz,
enfermedades dérmicas como psoriasis o infecciónes, máculas, o tatuajes.
e. Alergia a los metales (especialmente al níquel). Se pueden emplear agujas de
otros materiales (de oro o revestidas de teflón).
f. Punción profunda en mujeres embarazadas, especialmente durante los primeros
3 meses del embarazo, y después de este periodo, siempre y cuando la zona a
tratar pueda afectar al feto.

Conclusiones
 El dolor miofascial comprende un heterogéneo grupo de enfermedades que
requiere un tratamiento multidisciplinar (especialistas en dolor, rehabilitadores,
psicólogos).
 La identificación de los puntos gatillo requiere un examen físico cuidadoso y la
detección de la banda muscular asociada.
 El tratamiento de elección es la terapia física, en especial los ejercicios de
estiramiento diseñados para recuperar la longitud del músculo.
 Las infiltraciones de los puntos gatillo se recomiendan para facilitar la realización
de la rehabilitación. Cuando se administra toxina botulínica, la duración del
efecto analgésico es mayor que con otro tipo de fármacos empleados en la
actualidad.

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Linkografía.

https://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=38237

https://es.scribd.com/document/368894733/DOLOR-MIOFASCIAL-pdf

https://es.scribd.com/doc/78232576/sindrome-miofascial

https://es.scribd.com/document/40804916/Sind-Dolor-Miofascial

https://www.efisioterapia.net/articulos/revision-tecnica-puncion-seca-y-puntos-
gatillos-miofasciales

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