Reporte de Historia Clínica (Equipo3) PDF

Oncología NRC 50098 Historias clínicas
Equipo 3
• Bivona Fugón Samantha Cinthia

• Hernández Delgado Alejandra
• Monje González José David
• Ramírez García Stephany
• Suárez Pérez Luis
Dra. Bertha Rebolledo Íñigo
Universidad Veracruzana Facultad de Medicina-

Xalapa
XALAPA ENRÍQUEZ A 14 DE MAYO DE 2018
1 Historias clínicas
CASO #1: INTERROGATORIO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha de ingreso: 12/abril/2018
Nombre: MPV EDAD: 52 años SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO 13 de Junio de 1965 LUGAR DE ORIGEN:
San Andrés Tuxtla RESIDE: San Andrés Tuxtla. DOMICILIO ACTUAL: Calle Juan Escutia No. 7, Col. Niños héroes ESTADO CIVIL:
Casada ESCOLARIDAD: Ninguna OCUPACIÓN: Ama de casa RELIGIÓN: Católica INTERROGATORIO: Directo
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Carga genética para DM y HAS, desconoce historia familiar más allá de sus padres
Cáncer: Tiene una hija de 38 años que en 2017 fue diagnosticada con cáncer de mama, actualmente en tratamiento
Diabetes Madre finada a los 60 años por complicaciones de la diabetes
Nefropatía Madre tuvo IRC___________________________________________
Hepatopatía Interrogados y negado___________________________________________________________________
Asma Interrogado y negado _________________________________________________________
Alergias Interrogadas Y negadas __________________________________________________
Cardiovasculares: Padre finado a los 48 años por IAM
Osteoarticulares Madre cambios degenerativos propios de la edad_______
Enfermedades endócrinas: Interrogadas y negadas
Enfermedades mentales Interrogados y negados Otros: _No ______
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Baño: [ X ] Diario [ ] cada tercer día [ ] irregular Lavado de dientes: [ ] 1vez/día [ ] 2vcs/día [X ] 3 vcs/día
Habitación: [ ] Urbana [ X ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos Fosa séptica
Tabaquismo: _Negado cigarros/día, durante años Alcoholismo: Negado
Expuesta a humo de leña: Toda su vida COMBE: Negado
Expuesta a otras sustancias químicas: Negado Uso de drogas: Negado
Inmunizaciones: [ ] Completas a edad [ ] Incompletas _ Desconoce si cuenta con esquema de vacunación completo
Actividad física: Ninguna Horas a la semana: No aplica
Horas de sueño al día: 6 horas_______________________________________________________________________
1
Hábito intestinal: Estreñimiento Numero de evacuaciones al día: 1 vez cada 3 días
Desparasitación: No se desparasita Alimentación: 2 comidas al día: Carne de res 2/7, Frutas 3/7, Carne de pollo 2/7, Lácteos
7/7, Agua 1.0L/día aproximadamente, Refresco 0/7
Gpo y Rh: O Rh+
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Quirúrgicos: Extirpación de lipoma en el 2005, salpingoclasia a los 28 años. _______
Transfusiones sanguíneas: En una ocasión por dengue hemorrágico _______
Alergias [ ] Ninguna [X] Si Especificar Interrogado y negado___________________
Traumatismos: interrogados y negados
Hospitalizaciones previas: Hace cinco años por dengue hemorrágico
Adicciones: Negadas
Otros: _Vértigo posicional paroxístico
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Menarca: 11 años Ritmo: Regular Dismenorrea: No Dispareunia: No Premenopausia:[ ]Menopausia[ ]Postmenopausia [ X ]
Síndrome premenstrual: No FUM: a la edad de 47 años
IVSA: 19 años_ ITS: _Interrogadas y negadas_ Métodos anticonceptivos: Condón, salpingo
Fecha de último Papanicolaou: En el año 2012 Autoexploración mamaria: No se realiza autoexploración.
Fecha de última mastografía Nunca se ha realizado una mastografía.
Flujo Vaginal: Normal .
Gesta: 6 Para: 5 Aborto: 0 Cesárea: 1 Edad Gestacional: No aplica
Atención preconcepcional: No aplica Ácido fólico y hierro: No aplica.
Infecciones urinarias y vaginales: Negadas
Negó otras complicaciones
FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER

• Historia familiar de cáncer
• Obesidad
• Exposición de humo de leña
• Multiparidad
• No realizarse citología cervical
• No realizarse mastografía
• Nula actividad física
2
PADECIMIENTO ACTUAL
Mujer de 52 años de edad que inicia padecimiento actual en noviembre de 2017, debutando con
saciedad tempana y alteraciones en el hábito intestinal con predominio de estreñimiento, defecando
de 2 a 3 veces a la semana, las heces eran de consistencia dura y coloración marrón, sin embargo, no
presentó otra sintomatología, razón por la cual no acudió al servicio médico. Fue hasta diciembre del
mismo año que se agregó astenia, adinamia y parestesia del miembro inferior izquierdo, además de
persistir el estreñimiento el perímetro abdominal seguía aumentando pese a la anorxia, razón por la
cual acudió con Médico particular en su comunidad quien le recetó laxantes (Senosidos A-B), tuvo
mejoría parcial del estriñimiento, pero los demás síntomas persistían y el perímetro abdominal fue en
aumento. Por lo que decidió acudir con un segundo Médico, quien hizo el diagnóstico de ascitis
refractaria secundaria a cirrosis hepática, le recetó Furosemida y espironolactona para depletar
volumen, sin embargo la paciente no respondió al tratamiento. En Marzo de 2017 presentó disfagia a
sólidos, fiebre, pérdida ponderal de peso de 25 kilos y dejó de evacuar por completo, por lo que acudió
con un tercer Médico, quien le indicó una TAC de abdomen que reveló imágenes compatibles con CA
de ovario con ascitis y derrame pleural bilateral, también solicitó citología de líquido de ascitis que fue
compatible con cistoadenocarcinoma de ovario, el CA 125 se encuentra en rangos fuera del límite
normal, 464 U/ml, el resto de los marcadores se encuentran normales.
El médico refiere a la paciente a esta unidad Médica y es citada a consulta externa para protocolo de
estudio, sin embargo, el día 4 de abril de 2017 presenta disnea de esfuerzos pequeños razón por la cual
ingresa al servicio de urgencias. Ya estando hospitalizada se continúa con el protocolo de estudio y se
le realiza toracocentesis evacuadora diagnóstica y terapéutica. Se le realizó bipsia que fue compatible
con adencarcinoma de ovario.
Actualmente la paciente se encuentra asintomática, no refiere disnea y satura al 92% con puntas
nasales, continúa hospitalizada para aplicación del primer ciclo de quimioterapia, en cuanto se
administre el tratamiento se podrá egresar.
3
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES
Actualmente la paciente se encuentra asintomática, niega disnea y dolor.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Ojos y visión Preguntados y Negados
Nariz y olfato Preguntados y Negados Oídos y audición Preguntados y negados
Boca y gusto Preguntados y Negados
CARDIOVASCULAR Niega disnea
RESPIRATORIO Tuvo disnea, pero actualmente se encuentra asintomática
GASTROINTESTINAL No hay dolor, solo la incómoda la distensión abdominal. ________
GENITOURINARIO Preguntados y negados
HEMATOLÓGICOS Preguntados y negados
ENDÓCRINO Preguntados y Negados
MJSCULOESQUELÉTICO Preguntados y Negados
NEUROLÓGICO Preguntados y Negados
PSIQUIÁTRICOS Preguntados y Negados
PIEL Preguntados y Negados
EXPLORACIÓN FÍSICA
SIGNOS VITALES
Temperatura 37.5°C Frecuencia respiratoria 20 x’ Frecuencia cardiaca 75 x’
Tensión arterial 130/80 mmHg Peso 89
Kg Talla: 1.49 m IMC: 33..12 Kg/m²
4
EXPLORACIÓN GENERAL
Mujer de 52 años con edad aparente a la cronológica, consciente, alerta, orientada en las 3 esferas neurológicas, tranquila,
cooperadora, con adecuad hidratación de piel y mucosas. Con gran distensión abdominal, sin facie característica, en
posición semifowler, mesomorfa.
CABEZA
Normocéfala, sin endo ni exostosis, con buena implantación del cuero cabelludo. Cara simétrica, mucosa oral y narinas bien
hidratadas, arcada dental presente, color de piel deshidratada.
CUELLO
Cuello cilíndrico, simétrico sin datos de IY, no adenomegalias, tráquea central, desplazable sin aumento de tamaño, sin
problemas de deglución.
TÓRAX
Tórax normolíneo, respiración costal superior, buena amplexión y amplexación, costillas íntegras.
ABDOMEN
Abdomen distendido no depresible a la palpación, no doloroso, con ascitis a tensión, signo de la ola positivo y matidez
cambiante.
EXTREMIDADES
Miembros superiores e inferiores íntegros, sin edema, coloración pálida, pulsos distales y periféricos presentes.
NEUROLÓGICO
Exploración de nervios craneales sin alteraciones, paciente orientada en sus tres esferas neurológicas.
PIEL Y ANEXOS
Palidez generalizada de piel y tegumentos.
EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
1) Ultrasonido abdominal
Hepatomegalia y líquido libre en cavidad abdominal.
2) TAC abdominopélvica en fase simple y contrastada
En tórax se identifica derrame pleural bilateral de predominio izquierdo de hasta 70% aproximadamente. Sin
evidencia de nódulos ni masas. Abundante líquido en cavidad abdominopélvica
Imagen amorfa, de bordes irregulares la cual involucra al útero, ovario izquierdo, vejiga, recto y al canal vaginal,
dicha imagen es compatible con probable carcinoma de ovario.
5
3) Citología de líquido de ascitis

Células neoplásicas dispuestas en mórulas con grandes vacuolas citoplasmáticas que rechazan al núcleo,
grande e hipercromático formando células en anillo se sello . Citología positiva para cistaadenocarcinoma
de ovario.
4) Marcadores tumorales
• CA 19.9: 4.56 U/ml
• Antígeno carcinoembrionario 1.43 ng/Ml
• AFP 3.30 ng/Ml
• CA 125 464 U/ml
5) Biometría hemática
• Hb: 11.40 g/Dl
• HTO 36
• Plaquetas: 399 000
• Leucocitos: 10048
6) Pruebas de funcionamiento hepático
• BT 0.60
• BD: 0.40
• BI: 0.2
• AST: 24
• ALT: 14
• F. Alcalina 245.81
7) Química sanguínea
• Glucosa 110.35
• Urea 49.10
• BUN 17.43
• Creatinina sérica .68
• Colesterol 140.23
• Ácido úrico 3.46
TRATAMIENTO Y MANEJO
Quimioterapia: 6 ciclos, apenas se administrará el primer ciclo.
1. Paclitaxel 300 mg en solución salina de 500 ml par 3 horas

2. Carboplatino 600mg en solución glucosada al 5% de 500 ml para 1 hora
Posterior a la aplicación del ciclo la paciente se podrá egresar.
6
CASO#2: INTERROGATORIO
Nombre: GRM EDAD: 71 años SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO 26 de octubre de 1946 LUGAR DE
ORIGEN: Xalapa RESIDE: Xalapa. DOMICILIO ACTUAL: Calle La Paz 41, Col Felipe Carrillo Puerto, Xalapa Veracruz ESTADO
CIVIL: Casada ESCOLARIDAD: Secuandaria OCUPACIÓN: Ama de casa RELIGIÓN: Católica INTERROGATORIO: Indirecto
Carga genética para Cáncer, DM y HAS
Cáncer: Madre finada a los 58 años a causa de un tumor cerebral maligno. _____________________________________
Hijo finado a los 27 años a causa de tumor cerebral maligno. ______________________________ _
Diabetes Por ambas ramas. Abuela paterna finada a los 48 años por complicaciones de diabetes mellitus tipo 2.
Nefropatía Interrogados y negados___________________________________________
Cardiovasculares: Abuelos paternos diagnosticados en vida con HAS, Abuelo finado a los 78 años a causa de EVC hemorrágico
Osteoarticulares Abuela materna y madre diagnosticadas con artritis reuma_________
Enfermedades mentales Prima hermana con esquizofrenia Otros: _No ______
Baño: [ X ] Diario [ ] cada tercer día [ ] irregular Lavado de dientes: [ ] 1vez/día [ X ] 2vcs/día [ ] 3 vcs/día
Habitación: [ X ] Urbana [ ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos
Tabaquismo: _Negado cigarros/día, durante años Alcoholismo: Negado
Expuesta a humo de leña: por 40 años COMBE: Negado
Inmunizaciones: [ X ] Completas a edad [ ] Incompletas _ Cuenta con su cartilla de vacunación completa. _
Horas de sueño al día: 4- 5 goras_______________________________________________________________________
Hábito intestinal: Estreñimiento Numero de evacuaciones al día: 1 vez cada 3 días
7
Desparasitación 6 meses Alimentación: 3 comidas al día: Carne de res 4/7, Frutas 2/7, Carne de pollo 2/7, Lácteos 7/7, Agua
2.0L/día aproximadamente, Refresco 0/7
Gpo y Rh: O Rh+
Quirúrgicos: Herniorrafia inguinal a los 42 años y salpingoclasia a los 35 años _______
Transfusiones sanguíneas: Interrogados y negados _________
Traumatismos: Fractura de radio a la edad de 63 años
Hospitalizaciones previas: Hace tres años en el año de 2014 por crisis hipertensiva
Adicciones: Negadas
Otros: _HAS de 40 años de evolución, actualmente en control con Amlodipino 5mg/día e Hidroclorotiazida 25mg/día
Menarca: 12 años Ritmo: Irregular Dismenorrea: No Dispareunia: No Premenopausia:[ ]Menopausia[ ]Postmenopausia [ X ]
Síndrome premenstrual: No FUM: a la edad de 42 años
IVSA: 15 años_ ITS: _En repetidas ocasiones, no recuerda cual en específico_ Métodos anticonceptivos: Condón, salpingo
Fecha de último Papanicolaou: No se ha realizado ninguno Autoexploración mamaria: No
Flujo Vaginal: Escaso, de coloración amarillento en algunas ocasiones.

• Obesidad
• Exposición de humo de leña
• Multiparidad
• No realizarse citología cervical
• No realizarse mastografía
• Nula actividad física
8
PADECIMIENTO ACTUAL
Mujer de 71 años de edad que inicia padecimiento actual en agosto de 2017, debutando
con astenia, adinamia y alteraciones en el hábito intestinal con predominio de
estreñimiento, defecando 2 veces por semana. En septiembre del mismo año se agregó
cefalea holocraneana,de intensidad moderada, sin predominio de horario y que no cede
a la analgesia, náuseas, vómitos de contenido gástrico, distensión y dolor abdominal
generalizado que incrementó intensidad en dos semanas, pasando de 2/10 a 8/10 de la
EVA, motivo por el cual acude al ISSTE, donde se administra analgesia, IBP a dosis doble
por el episodio agudo y se le da el diagnóstico de gastritis crónica. Solicitándole un
ultrasonido abdominal para su próxima consulta en el servicio de medicina familiar. El
dolor mejora pero la distensión y la anorexia persisten, en noviembre de 2017 ya había
perdido en total de 10º kg de su peso previo. Las molestias persisten y es hasta enero
de 2018 que acude con médico gastroenterólogo particular quien le realiza un
ultrasonido abdominal, detectando una tumoración pancreática que involucra grandes
vasos y retroperitoneo, por lo que la paciente es referida al CEcan.
La paciente ingresa al CEcan en enero de 2018 para protocolo de estudio, donde se le

realizó una batería completa de estudios que fueron compatibles con proceso
neoplásico de páncreas, solo se le da tratamiento paliativo, ya que aunque se cuenta
con estudios por imagen como ultrasonido, TAC, y laboratoriales que corroboran el
diagnóstico, no se tiene el resultado histopatológico, el estudio está programado para
el día 18 de abril, cabe destacar que los marcadores tumorales para CA de páncreas
fueron negativos.
En esta ocasión es traída por familiares e ingresada a la unidad Médica por presentar
nauseas, hiporexia, disnea de medianos esfuerzos de predominio nocturno, que en
menos de 24 horas evolucionó a disnea de esfuerzos pequeños, deshidratación severa,
taquicardia, disfagia a sólidos y dolor abdominal intenso generalizado. Actualmente el
dolor persiste a pesar de ser manejada por la clínica del dolor con opiáceos débiles,
aunque la paciente refiere que el dolor disminuyó hasta 3/10 de la EVA.
Dada su mala condición general y a la anemia severa que presente se decide pasar dos
paquetes globulares y continuar el manejo con opiáceos.
9

SÍNTOMAS GENERALES
Actualmente la paciente se encuentra sintomática, con dolor abdominal moderado.
CARDIOVASCULAR Taquicardia
RESPIRATORIO Tuvo disnea, pero actualmente se encuentra asintomática
GASTROINTESTINAL Dolor abdominal generalizado moderado, con 3/10 de la EVA, no ha evacuado en 3 días________
HEMATOLÓGICOS Taquicardia secundaria a anemia severa
SIGNOS VITALES
Kg Talla: 1.50 m IMC: 31..11 Kg/m²
10
cooperadora, con deshidratación de piel y mucosas, con dolor moderado generalizado. Facie caquéctica, en posición
semifowler, mesomorfa.
CABEZA
Normocéfala, sin endo ni exostosis, con buena implantación del cuero cabelludo. Cara simétrica, mucosa oral y narinas
deshidratadas, arcada dental ausente, color de piel deshidratada. *
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
Abdomen blando, distendido no depresible a la palpación, doloroso a la palpación superficial y profunda, con ausencia de
peristalsis , signo de la ola positivo y a la percusión matidez cambiante.
EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO
PIEL Y ANEXOS
Palidez generalizada de piel y tegumentos.
Reporta litiasis vesicular, páncreas localizado en espacio prerrenal anterior del retroperitoneo, aumentado de
tamaño y ecogenicidd, que compromete parte de la cabeza, cuerpo y cola, así como vasos adyacentes, mide
aproximadamente 58 x 58 mm y pielonefritis crónica bilateral.
9) TAC abdominopélvica
Reporta datos en relación con proceso neoplásico de páncreas probable adenocarcinoma, quistes hepáticos vs
metastásicos, cambios de tipo degenerativo, el resto normal.
11
10) Endoscopía
Esofagitis leve, probable candidiasis, lesión gástrica en pared ´posterior al parecer extrínseca, gastritis erosiva
leve, sin sanagrado, duodeno de aspecto normal.

• CA 19.9: 4.56 U/ml
• Antígeno carcinoembrionario .79 ng/Ml
• AFP 2 ng/Ml
• CA 125 31 U/ml
• Hb: 7.60 g/Dl
• HTO 24
• Plaquetas: 723
• Neutrófilos absolutos 8.73
13) Pruebas de funcionamiento hepático
• BT 0.54
• BD: 0.39
• BI: 0.15
• AST: 26.73
• ALT: 18.06
• F. Alcalina 245.81
• Glucosa 121.18
• Urea 50.14
• BUN 23.43
• Creatinina sérica 0.72
• Colesterol 119.20
15) Electrolitos séricos
• Na 126.35
• K 4.99
• Cl 93.99
• P 3.83
• Mg 2.27
• Ca 8.42
12
Actualmente el manejo está a cargo de la clínica del dolor con:
1) Tramadol
2) Célebrex
3) Morfina tabletas 15 mg/cada 8 horas VO
4) Clonixilato de lisina pergeverina 1 cada 8 horas
5) Difenidol 1 cada 8 horas VO
6) Senosidos A/B 1 cada 12 horas
7) Meticorten 25 mg cada 24 horas

Nombre: AGRR EDAD: 52 años SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO 13 de Junio de 1965 LUGAR DE ORIGEN:
San Andrés Tuxtla RESIDE: Cruz Blanca, Municipio de Villaldama. DOMICILIO ACTUAL: Domicilio conocido Cruz Blanco
ESTADO CIVIL: Casada ESCOLARIDAD: Secundaria OCUPACIÓN: Ama de casa RELIGIÓN: Católica INTERROGATORIO: Directo
Carga genética para DM y Cáncer
Cáncer: Tía materna( hermana de su mamá ) finada a los 39 años por Cáncer de estómago, Prima (hija de un hermano de su
mamá) actualmente con cáncer de páncreas.
Diabetes Madre diabética por más de 20 años, finada por IR
Nefropatía Madre finada por insuficiencia renal___________________________________________
Cardiovasculares: Abuelo paterno finado a los 88 años por EVC hemorrágico
Osteoarticulares Abuela paterna tuvo artritis reumatoide_______
Enfermedades mentales Interrogados y negados Otros: _No ______
13
Baño: [ X ] Diario [ ] cada tercer día [ ] irregular Lavado de dientes: [ ] 1vez/día [ ] 2vcs/día [X ] 3 vcs/día
Habitación: [x ] Urbana [ ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos No
Tabaquismo: _Negado cigarros/día, durante 0 años Alcoholismo: Negado
Expuesta a humo de leña: Por 5 años COMBE: Negado
Inmunizaciones: [ ] Completas a edad [ X ] Incompletas _ Esquema de vacunación completo
Actividad física: Caminar Horas a la semana: 7 a 8 horas por semana
Hábito intestinal: Regular Numero de evacuaciones al día: 1 – 2 evacuaciones al día
Desparasitación: Cada año Alimentación: 3 comidas al día: Carne de res 3/7, Frutas 7/7, Carne de pollo 2/7, Lácteos 2/7, Agua
2.5 l/día aproximadamente, Refresco 017
Gpo y Rh: A Rh+
Quirúrgicos: Fibroadenoma mamario izquierdo, colecistectomía a los 23 años, OTB a los 35 años _______
Transfusiones sanguíneas: Negadas _______
Traumatismos: interrogados y negados
Hospitalizaciones previas: Negado
Adicciones: Negadas
Otros: _Dm 2, se le realizó el diagnóstico a los 35 años.
Menarca: 11 años Ritmo: Irregular Dismenorrea: Sí Dispareunia: Sí Premenopausia:[ ]Menopausia[ ]Postmenopausia [ X ]
Síndrome premenstrual: Sí FUM: a la edad de 38 años
IVSA: 21 años_ ITS: _Tricomoniasis vaginal_ Métodos anticonceptivos: Condón, OTB
Fecha de último Papanicolaou: En el año 2012 Autoexploración mamaria: No se realiza autoexploración.
Fecha de última mastografía En el año 2015
Flujo Vaginal: Marrón, fétido y de consistencia grumosa .
14
PADECIMIENTO ACTUAL
Mujer de 42 años de edad que inicia padecimiento actual en 2006, debutando con alteraciones en su
ciclo menstrual en duración, frecuencia y cantidad, presentando metrorragia, polimenorrea,
hipermenorrea, el síndrome menstrual era muy doloroso pasando de una intensidad regular de 2/10
a 7/10 de la EVA, y dispareunia, que le impedía mantener relaciones sexuales con su cónyuge, acude
a su clínica de salud con Médico general quien realiza citología cervical que se reporta como lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado. Se le recetan unos óvulos por una infección bacteriana y refiere
mejoría parcial de los síntomas, las anormalidades en el ciclo menstrual seguían siendo muy
abundantes, pero desapareció el sangrado intermenstrual y la dispareunia. Fue hasta el año 2017 que
la sintomatología regresó y a las alteraciones en el ritmo menstrual y la dispareunia se agregó
distensión abdominal leve, por lo que acude a su centro de salud y ahí le solicitan una citología cervical
y posteriormente una colposcopía, que se reporta como anormal por epitelio acetoblanco tenue en la
zona de transición y se decide la toma de biopsia y es referida a Centro Estatal de Cancerología (CEcan)
con reporte histopatológico de adenocarcinoma endocervical bien diferenciado invasor con lesiones
en bordes profundos, lesión intraepitelial escamosa de alto grado(NIC II) asociado a cambios
compatibles con infección por VPH. Se continúa el protocolo de estudio y se le realiza una TAC que
revela masa en cérvix con diagnóstico ya conocido, el ultrasonido abdomino pélvico no reportó
metástasis. El día 4 de abril de 2018 se le realiza histerectomía radical tipo II más linfadenectomía
pélvica bilateral. Actualmente se encuentra asintomática y afebril, tolera vía oral y tiene uresis
presente por lo que se decide dar de alta y es citada a consulta externa para seguimiento.

SÍNTOMAS GENERALES
Actualmente la paciente se encuentra asintomática, postoperada de HTA radical
15
CARDIOVASCULAR Preguntados y negados
RESPIRATORIO Preguntados y negados
GASTROINTESTINAL Preguntados y negados________
HEMATOLÓGICOS Preguntados y negados
SIGNOS VITALES
Kg Talla: 1.54 m IMC: 24.6..12 Kg/m²
cooperadora, con adecuad hidratación de piel y mucosas. Postoperada de HTA radical, con herida limpia y seca, sin facie
característica, en posición semifowler, que ya ha iniciado deambulación.
16
CABEZA
Normocéfala, sin endo ni exostosis, con buena implantación del cuero cabelludo. Cara simétrica, mucosa oral y narinas bien
hidratadas, arcada dental presente, color de piel deshidratada.
CUELLO
TÓRAX
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible a la palpación, doloroso en la región de la incisión, con herida limpia y seca.
EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO
PIEL Y ANEXOS
Piel y tegumentos bien hidratados
Órganos abdominales pélvicos libres de metástasis,
17) TAC abdominopélvica en fase simple y contrastada
Masa en cérvix con diagnóstico ya conocido, resto de estudio sin alteraciones.
18) Estudio histopatológico
Adenocarcinoma cervical bien diferenciado invasor, con lesión en bordes profundos (endocérvix).
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (NIC II) asociada a cambios compatibles con infección por VPH.
Cervicitis crónica folicular ulcerada
17

• CA 19.9: 6.50 U/ml
• Antígeno carcinoembrionario 2.25 ng/Ml
• AFP 2.0 ng/Ml
• CA 125 6 U/ml
• Hb: 14.90 g/Dl
• HTO 44.90
• Plaquetas: 285 000
• Glucosa 114.03
• Urea 19.7
• BUN 15.20
• Creatinina sérica .69
22) VIH negativo
23) VDRL negativo
1) Midazolam
2) Bupivacaína
3) Buprenorfina
4) Metoclopramida
5) Ketorolaco
6) Dexametasona
7) Paracetamol
18
CASO #4 INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 07/04/18
Nombre: J.V.H EDAD: 66 años SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO 20 diciembre de 1951 LUGAR DE
ORIGEN: Guadalupe Victoria, Ver. RESIDE: Kilate Sur, Ver. DOMICILIO ACTUAL: Carretera Municipal Libre Tramo Quilate Nvo
S/N ESTADO CIVIL:Casado ESCOLARIDAD: Analfabeta OCUPACIÓN: Campesino RELIGIÓN: católica INTERROGATORIO:
Directo
Diabetes Interrogado y negado Nefropatía Interrogado y negado
Hepatopatía Interrogado y Negado Cáncer: _Interrogado y negado _
Asma Interrogado y negado ______ Alergias Interrogadas Y negadas
Cardiovasculares Interrogados y negados
Osteoarticulares Interrogados y negados
Enfermedades mentales Negadas Otros: _No ______
Baño: [ X ] Diario [ ] cada tercer día [ ] irregular Lavado de dientes: [ ] 1vez/día [x ] 2vcs/día [ ] 3 vcs/día
Habitación: [ ] Urbana [ x ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos
Tabaquismo: _Negado cigarros/día, durante _-- años Alcoholismo: Inició a los 20 años
Inmunizaciones: [ X ] Completas a edad [ ] Incompletas _ Cuenta con su cartilla de vacunación completa._
Desparasitación 6 meses Alimentación: 3 veces al día, Frutas 4/7, Carne de pollo 7/7, Lácteos 7/7, Agua 2.0L/día
aproximadamente, Refresco 7/7
Quirúrgicos: Hemicolectomía izquierda, colostomía______
Transfusiones sanguíneas: Interrogados y negados
Alergias [ x ] Ninguna [ ] Si Especificar __________________________________________
Traumatismos: Interrogados y negados
Hospitalizaciones previas: Hace 7 años por hemicolectomía, hace 2 años colostomía
Adicciones: Alcochol_
19
Otros: _ Negados
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 66 años de edad quien cursa con diagnóstico de obstrucción

intestinal parcial/Ca de sigmoides/PO colectomía. Fue sometido a una hemicolectomía
izquierda hace 7 años, ya que se le detectó cáncer de colon excrecente, ulcerado
localizado en sigmoides con estenosis de la luz del colon en dicho sitio; esto detectado
mediante una TAC abdominopelvica con reporte de tumoración de sigmoides colónico;
posteriormente una biopsia realizada el 22 de septiembre del 2011 con resultado de
adenocarcinoma bien diferenciado. En dicho año se determina que inicia padecimiento
año y medio previo con dolor tipo cólico en hipogastrio, evacuaciones melénicas,
pérdida de peso de 8 kg, el dolor disminuyó y se le realizó TAC abdominopelvica con
reporte de tumoración de sigmoides colónico. Fue referido por el CAE al CEcan el 2 de
abril de 2018 para la realización de colectomía debido a un cuadro obstructivo con
vómito fecaloide. Se observa edema del ID y niveles hidroaéreos en radiografía de
abdomen.; no presenta datos de abdomen agudo. Se encuentra colostomizado
permanente.
Refiere encontrarse en ayuno, sin evacuar, sin fiebre. Se ha manejado durante 2 días de
manera conservadora sin mejoría, más que por adherencias, podría tratarse de
actividad tumoral. Actualmente se encuentra en observación, y el día de mañana se le
realizará una exploración quirúrgica.
20

SÍNTOMAS GENERALES
Actualmente refiere encontrarse en ayuno, sin evacuar, sin fiebre.
CARDIOVASCULAR Preguntados y Negados
RESPIRATORIO Preguntados y Negados
GASTROINTESTINAL Preguntados y Negados
HEMATOLÓGICOS Preguntados y Negados
SIGNOS VITALES
Temperatura 36.0 °C Frecuencia respiratoria 18 x’ Frecuencia cardiaca 78 x’
Tensión arterial 110/76 mmHg Peso 78 Kg Talla: 1.60 m IMC: 30.47 Kg/m²
21
Paciente masculino de 66 años de edad orientado con buena coloración de tegumentos, mucosa oral hidratada.
CABEZA
hidratadas, arcada dental completa, color de piel normal y humectada.
CUELLO
TÓRAX
Tórax normolíneo, respiración costal superior, buena amplexión y amplexación, costillas íntegras; mamas grandes y simétricas
con aréolas aumentadas de tamaño y con pezones un poco eritematosos. Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e
intensidad, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire sin ruidos agregados.
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible, distendido, sin peristalsis, sin gasto por la colostomía aplicada.
EXTREMIDADES
Miembros superiores e inferiores íntegros, sin edema, buena coloración, pulsos distales y periféricos presentes.
NEUROLÓGICO
Exploración de nervios craneales sin alteraciones.
PIEL Y ANEXOS
Aparentemente normal.
Biometría hemática
Eritrocitos: 4.82 Volumen Globular Medio: 96.50 fL
Hemoglobina: 15.70 g/dl Hemoglobina Corpuscular Media:32.60 pg
22
Hematocrito: 46.50%
Conc. Media de Hgb Corpuscular Media: 33.80 g/dL

Aspecto: Ligeramente turbio
Índice de distribución Eritrocitaria: 12.20%

Densidad: 1.030
Plaquetas: 275.00 10x3/uL

pH: 5
Volumen Plaquetar Medio: 9.20 fL

Nitritos: Neg
Leucocitos: 6.04 103/uL

Proteínas en orina: 30
Linfocitos%: 16.7
Glucosa: Normal
Monocitos%: 12.4
Cetonas: 15
Basófilos%: 0.2
Urobilinógeno: Normal
Eosinófilos%: 0.3
Bilirrubina: 1.0
Neutrófilos%: 70.1
Sangre: Neg.
Linfocitos Absolutos: 1.01 103/uL

Leucocitos: 10
Monocitos Absolutos:0.75 103/uL

Células: 3-5
Basófilos Absolutos: 0.01 103/uL

Bacterias: Moderadas
Eosinófilos Absolutos: 0.02 103/uL

Leucocitos: 2-5
Neutrófilos Absolutos: 4.23 103/uL

Eritrocitos: 0-2
Química sanguínea
Mucina: Abundante
Glucosa: 145.88 mg/dL

Cilindros Hialinos: 1-3 P/C
Urea: 64.16 mg/dL
Creatinina sérica: 1.48 mg/dL
BUN: 29.98 mg/dL
Examen General de Orina
Color: Amarillo
23
Radiografía de abdomen evidencia edema de I.D. por la presencia de niveles hidroaéreos

FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha:
Nombre: M. M. S. EDAD: 57 años SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO 20 de julio de 1960 LUGAR DE
ORIGEN: Nuevo León RESIDE: Xalapa, Ver. DOMICILIO ACTUAL: Lázaro Cárdenas No. 46 Col. Benito Juárez ESTADO CIVIL:
Soltera ESCOLARIDAD: Secundaria OCUPACIÓN: Labores del hogar RELIGIÓN: Cristiana INTERROGATORIO: Directo
Diabetes Madre (DM II) Nefropatía interrogados y Negados
Hepatopatía interrogados y Negados Cáncer: _Tío materno (Ca de testículo) _
Asma Interrogados y negados ______ Alergias Interrogadas Y negadas
Cardiovasculares Madre y 2 Hermanos con HTA
Enfermedades endócrinas: Interrogadas y Negadas
Enfermedades mentales Interrogados y negados Otros: Neurológicos: Padre con enfermedad de

Parkinson
Baño: [ X ] Diario [ ] cada tercer día [ ] irregular Lavado de dientes: [ ] 1vez/día [ ] 2vcs/día [ X ] 3 vcs/día
Habitación: [X] Urbana [ ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos
Tabaquismo: Positivo 3 cigarros/día, durante _25 años Alcoholismo: Negado
Inmunizaciones: [ X ] Completas a edad [ ] Incompletas _ Refiere no contar con cartilla de vacunación._
Desparasitación: Cada 6 meses Alimentación: 3 veces al día, Frutas 6/7, Carne de pollo 4/7, Lácteos 7/7, Agua 2.0L/día
Hemotipo: O Rh+
Quirúrgicos: Interrogados y negados
Transfusiones sanguíneas: (+) Concentrado eritrocitario (07/04/18)
24
Alergias [ X ] Ninguna [] Si Especificar
Hospitalizaciones previas: Interrogados y negados
Adicciones: Tabaquismo: 3 Cigarrillos diarios durante aproximadamente 25 años.
Otros: _ Interrogados y Negados
Menarca: 11 años Ritmo: irregular (45/2) Dismenorrea: No Dispareunia: No Síndrome premenstrual: No FUM: a los 55
años
IVSA: 22 años_ ITS: Interrogados y negados Métodos anticonceptivos: DIU.
Fecha de último Papanicolaou: 2013 refiere que sin patología Autoexploración mamaria: No
Flujo Vaginal: Escaso, Mínimo manchado transvaginal.
Infecciones urinarias y vaginales: Frecuentes
PADECIMIENTO ACTUAL
Inició padecimiento actual desde hace 4 meses con aumento progresivo del perímetro
abdominal acompañado a sangrado transvaginal anormal y secreción fétida. Sin acudir
a servicios médicos. Evoluciona la sintomatología en donde desde hace un mes
aproximadamente presenta hiporexia, ataque al estado general, poliaquiuria y
tenesmo vesical por lo que acude con médico particular quien solicita ultrasonido
abdominal reportando posible tumoración pélvica y la refiere al CAE para valoración.
En dicha institución le indican tomarse tomografía de tórax y abdomen documentando
tumor dependiente de cérvix con extensión a órganos del hueco pélvico involucrando
ureteros e hidronefrosis. También se le realiza biopsia con resultado compatible con
sarcoma uterino. Por lo que es canalizada al CeCan del estado para valoración y
25
terapéutica en cirugía oncológica, actualmente la paciente se encuentra delicada,

anémica, débil, con ligera palidez de tegumentos y en espera de cirugía para colocación
de catéteres de nefrostomía.

SÍNTOMAS GENERALES
Anemia, debilidad generalizada, dolor en extremidades inferiores y fatiga leve.
MJSCULOESQUELÉTICO Dolor en miembros pélvicos en región de muslos
SIGNOS VITALES
26
Paciente femenino de 57 años con edad mayor a la cronológica, consiente, orientada en las 3 esferas neurológicas,
cooperadora, Karnofsky de 60%, afebril, muestra palidez de tegumentos y pérdida de la turgencia de la piel, mucosa oral
subhidratada, anémica.
CABEZA
Cráneo normocéfalo, central, cabello de implantación regular y uniforme, largo, color negro, lacio y sin brillo. Mucosa oral
subhidratada sin lesiones. Labios secos y agrietados.
CUELLO
Cuello cilíndrico sin adenopatías palpables., tráquea central, desplazable sin aumento de tamaño, sin problemas de deglución.
TÓRAX
Cardiopulmonar sin compromiso, murmullo vesicular presente, sin agregados patológicos
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible, globoso a expensas de tumor pélvico. Presencia de tumor pétreo a nivel de hueco pélvico, fijo
a estructuras adyacentes, doloroso a la palpación en mesogastrio, hipogastrio y fosas iliacas.
10/04/18 Tacto vaginal con presencia de lesión ulcero-destructiva que involucra cérvix y paredes vaginales, parametrios
infiltrados hasta la pared pélvica. Tacto rectal con tumor que desplaza recto sin infiltrarlo.
EXTREMIDADES
Miembros superiores simétricos, equimosis en región interna del antebrazo derecho y en región externa de la muñeca. Nevo
en región palmar sobre 4to metacarpiano. Llenado capilar 3´. Edema en extremidades inferiores con dolor de los mismos y
pérdida de la turgencia de la piel con descamación.
NEUROLÓGICO
Exploración de nervios craneales sin Patología aparente.
PIEL Y ANEXOS
Mucosas secas, pérdida de la turgencia de la piel, palidez de tegumentos y descamación en extremidades superiores.
Onicomicosis en uñas de extremidades inferiores.
27
19/03/18 US hepatobiliar y pélvico: Datos de colecistitis crónica, hidronefrosis bilateral muy probablemente secundario a
gran tumoración pélvica heterogénea “miomatosis uterina de grandes elementos”.
05/04/18 Tomografía toracoabdominal simple y contrastada: Tumoración dependiente de útero, probable sarcoma con gas
en su interior posiblemente abscedado con extensión a canal cervical, líquido libre en cavidad abdominal pélvica,
hidronefrosis bilateral grado II, esteatosis hepática moderada.
05/04/18 Biopsia de Cérvix: Neoplasia maligna poco diferenciada compatible con sarcoma
10/04/18 QSC: Urea: 98.79mg/dl(++); Creatinina sérica: 1.39mg/dl(+); BUN:46.17mg/dl(++)

PFHC: Bilirrubina directa: 0.44mg/dl(++); Fosfatasa alcalina: 413.48(++); Proteínas totales: 5.86(--); Albúmina:
1.27mg/dl(--); Globulina: 4.59mg/dl(++)
BH: Eritrocitos: 2.48 10^6/uL(--) Hb: 7.70g/dl(--); Hto: 24.20%((--); Leucocitos: 58.63 10^3/uL(++)
DIAGNÓSTICO: Sarcoma uterino e hidronefrosis bilateral
Por etapa candidata únicamente a QT/RT definitiva; Valoración por radiointervencionista para catéteres de nefrostomía.
Hospitalización, transfusión de concentrado eritrocitario e instalación de sonda Foley.
28
Nombre: LVG EDAD: 49 años SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO 14 de noviembre de 1968 LUGAR DE
ORIGEN: Veracruz, Ver. RESIDE: Veracruz, Ver. DOMICILIO ACTUAL: Calle Álamo 429 ESTADO CIVIL: Soltero ESCOLARIDAD:
Secundaria OCUPACIÓN: Mantenimiento RELIGIÓN: católica INTERROGATORIO: Directo
Carga genética para Cáncer, DM y HAS
Cáncer: Un hermano finado por metástasis de cáncer broncogénico _____________________________________
Diabetes: Hermano finado por complicaciones de la patología
Nefropatía: Interrogados y negados___________________________________________
Hepatopatía: Hermano con diagnóstico de Cirrosis hepática ___________________
Asma: Interrogado y negado _________________________________________________________
Alergias: Interrogadas Y negadas
Cardiovasculares: Madre diagnosticada con HAS
Osteoarticulares: Interrogado y negado
Enfermedades mentales: Interrogado y negado Otros: _No ______
Baño: [ X ] Diario [ ] cada tercer día [ ] irregular Lavado de dientes: [ ] 1vez/día [ X ] 2vcs/día [ ] 3 vcs/día
Habitación: [ X ] Urbana [ ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos
Tabaquismo: Aproximadamente 20 cigarros/día, durante 18 años Alcoholismo: _Confirmado___
Expuesta a humo de leña: No COMBE: Negado
Inmunizaciones: [ ] Completas a edad [ x ] Incompletas
Hábito intestinal: Normal Numero de evacuaciones al día: 2 veces por día
Desparasitación 6 meses Alimentación: 3 comidas al día: Carne de res 2/7, Frutas 2/7, Carne de pollo 2/7, Lácteos 2/7, Agua
2.0L/día aproximadamente, Refresco 0/7
Gpo y Rh: O Rh+
29
Quirúrgicos: Glosectomía Izquierda _______
Transfusiones sanguíneas: Interrogados y negados _________
Alergias [ x ] Ninguna [] Si Especificar Interrogado y negado___________________
Traumatismos: ____Interrogados y negados
Hospitalizaciones previas: Interrogados y negados
Adicciones: Negadas
Otros: _ Negadas

• Tabaquismo por aproximadamente 18 años (Indice Tabaquico: 18)
PADECIMIENTO ACTUAL
Hombre de 49 años que inicia padecimiento actual hace aproximadamente 3 años y

medio, debutando como una lesión entre el borde lateral izquierdo de la lengua y la
superficie inferior ocasionada por los incisivos. Durante aproximadamente 3 años se
diagnosticó la lesión como Infección por candidiasis (Candida Albicans), posteriormente
como una lesión viral por VPH con tratamiento a base de Aciclovir. En Junio-Julio de
2017 la lesión aumenta de tamaño (tumoración) se ulcera y posteriormente cambia de
coloración por lo cual es transferido de su médico particular al centro de salud
correspondiente donde fue diferido al Hospital Regional de la ciudad de Veracruz donde
fue intervenido quirúrgicamente el día 18 de diciembre de 2017.
Es recibido en el CeCan el día 23 de enero del 2018 enviado del hospital Regional
Veracruz con un reporte histopatológico de Carcinoma Epidermoide Tumor con 4 cm de
diámetro mayor y borde más cercano a 0.1 cm. Al momento con Ganglios
submandibulares positivos. El plan determinado a seguir fue: dos ciclos de
quimioterapia a considerar dos ciclos más de Quimioterapia, disección modificada de
ganglios en región cervical, submandibular y radioterapia.
30
Al día de hoy 14 de abril de 2018 el paciente recibía su primer ciclo de quimioterapia FP

día 5 sin complicaciones inherentes al tratamiento con buena tolerancia, tolerando bien
la VO, asintomático, evacuaciones normales y uresis de 24 hrs. Cuenta con nota de alta,
recetas para analgésicos y cita abierta en urgencias por posible complicación posterior.

SÍNTOMAS GENERALES
Actualmente la paciente se encuentra asintomatico
CARDIOVASCULAR: _____Bradicardia
RESPIRATORIO: Estertores___________________________________
GASTROINTESTINAL Dolor abdominal en falco derecho__________________________________________________
HEMATOLÓGICOS ______Preguntados y negados__________
ENDÓCRINO: Preguntados y Negados
MJSCULOESQUELÉTICO: _Preguntados y Negados
SIGNOS VITALES

31
Hombre de 49 años con edad aparente a la cronológica, consciente, alerta, orientado en las 3 esferas neurológicas,
tranquilo, cooperador, piel y mucosas hidratadas, asintomático, en decúbito activo, deambulación normal, facie no
caracteristica.
CABEZA
hidratadas, glosectomía izquierda.
Ojos: pupilas isocóricas isorreactivas, escleras anictericas, pupilas rosadas.
CUELLO
Cuello cilíndrico, simétrico sin datos de IY, conglomerado submandibuar izquierdo, tráquea central, desplazable sin aumento
de tamaño, sin problemas de deglución.
TÓRAX
Tórax normolíneo, campos pulmonares bien ventilados, buena amplexión y amplexación, costillas íntegras. Ruidos cardiacos
rítmicos y de buen tono
ABDOMEN
Abdomen blando, depresible a la palpación, dolor en flanco derecho, con perístasis, sin evidencia de visceromegalias
EXTREMIDADES
Miembros superiores e inferiores íntegros, sin edema, coloración normal, pulsos distales y periféricos presentes.
NEUROLÓGICO
PIEL Y ANEXOS
Piel hidratada, temperatura y turgencia normal
24) ESTUDIO HISTOPATLOGICO

26/Ene/18: Reporta Carcinoma Epidermoide Invasor, moderadamente diferenciado con infiltración hasta el
musculo. Permeación vascular y perineural presente. Neoplasia a 0.1 cm del borde quirúrgico. Tamaño no
valorable. Glándula salival sin células neoplásicas
25) TAC DE CUELLO SIMPLE Y CONTRASTADA
17/Nov/18 En piso de la lengua izquierdo imagen de mayor densidad 25 Uh que en fases contrastadas
presentó un realce mayor homogéneo de hasta 80 Uh de bordes mal definidos, con dimensiones de 21x9x35
mm. Entre las posibilidades diagnosticas se encuentran neoplasia maligna del piso de la lengua,
correlacionar con histopatología. Ganglios de tamaño y morfología conservada. Estructuras óseas
adecuadas
32
26) BIOMETRIA HEMATICA

• Hb: 13.9 g/Dl
• Hct: 42.4
• Plaquetas: 294
• Leucocitos: 9.08
• Neutrófilos absolutos 4.20
• Linfocitos45.4
27) TIEMPOS DE COAGULACIÓN
a. Tp:12.3
b. INR: 0.9
c. TTP:33
28) QUIMICA SANGUINEA
a. Glucosa: 99
b. Urea: 32
• Creatinina: 0.87
29) PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO
• BT 0.55
• BD: 0.22
• BI: 0.33
• AST: 24
• ALT: 32
• Globulina: 3.68
• F. Alcalina 100
30) PERFIL DE LIPIDOS
a. Triglicéridos: 264
b. Colesterol: 177
c. HDL: 37
d. LDL: 106
31) ODONTOLOGÍA
13/Abril/18 Ninguna visita previa al dentista. Dolor en la lengua al ingerir alimentos dulces. Ligera
inflamación en la papila incisiva.
1. Analgésicos
2. dos ciclos de quimioterapia, a considerar dos ciclos más de Quimioterapia
3. Disección modificada de ganglios en región cervical y submandibular
4. Radioterapia.
33
FICHA DE IDENTIFICACIÓN Fecha: 21/04/2018
Nombre: Gabriella Betango Carballo EDAD: 18 años SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO 15 abril de
1999 LUGAR DE ORIGEN: Misantla, Veracruz RESIDE: Misantla, Ver. DOMICILIO ACTUAL: Domicilio y numero conocido
ESTADO CIVIL: Soltera ESCOLARIDAD: Preparatoria OCUPACIÓN: Estudiante RELIGIÓN: católica INTERROGATORIO:
Indirecto
Diabetes Abuelos paternos, madre, tios paternos, padre Nefropatía Negados
Hepatopatía interrogada y Negado Cáncer: _Interrogado y negados _
Asma Interrogado y negado ______ Alergias Interrogadas Y negadas
Cardiovasculares Abuelos paternos con hipertensión arterial sistémica
Enfermedades endócrinas: Negadas
Enfermedades mentales Negadas Otros: _No ______
Baño: [ X ] Diario [ ] cada tercer día [ ] irregular Lavado de dientes: [ ] 1vez/día [ ] 2vcs/día [ X ] 3 vcs/día
Habitación: [X] Urbana [ ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos
Tabaquismo: _Negado cigarros/día, durante _-- años Alcoholismo: Negado
Inmunizaciones: [ X ] Completas a edad [ ] Incompletas _ No cuenta con su cartilla de vacunación completa._
Desparasitación Desconoce Alimentación: 3 veces al día, Frutas 4/7, Carne de pollo 2/7, Lácteos 6/7, Agua 2.0L/día
Hemotipo: A Rh+
Quirúrgicos: Interrogados y negados
Transfusiones sanguíneas: Interrogados y negados
Alergias [ X] Ninguna [ ] Si Especificar
Hospitalizaciones previas: Hace un año por inicio de padecimiento actual
Adicciones: Negadas
34
Otros: _ Negados
Menarca: 12 años Ritmo: irregular Dismenorrea: No Dispareunia: No Síndrome premenstrual: No FUM 17/03/2017
IVSA: 17 años_ ITS: _Ninguna, refiere vacuna de VPH a los 14 años_ Métodos anticonceptivos: Métodos de barrera,
Fecha de último Papanicolaou: No se ha realizado ninguno Autoexploración mamaria: No
Flujo Vaginal: Escaso, de coloración amarillento en algunas ocasiones.
Gesta: 0 Para: 0 Aborto: 0 Cesárea: 0 Edad Gestacional: No aplica FUM 17/03/2017
Aumento de peso: No aplica
PADECIMIENTO ACTUAL
Inició padecimiento actual desde hace un año en febrero, presentando debilidad,

dolores articulares sobre todo en rodillas se maneja con analgésicos de forma
automedicada no asiste a ninguna atención médica. Posteriormente hace dos meses la
debilidad aumenta a nivel de no poder permitir labores cotidianas, a la par del dolor,
comienzan otras manifestaciones como fiebre de 39°C de forma intermitente, vómitos,
epitaxis y empeora llegando a padecer disnea de pequeños esfuerzos, astenia,
adinamia, por lo cual es ingresada al Centro de Alta Especialidad de la Ciudad de Xalapa
Veracruz en donde sus laboratorios reportaron Hemoglobina de 7, leucocitos de 21000
y una trombocitopenia de 6000. Posteriormente es hospitalizada en el Centro de
Cancerología de la ciudad para protocolo de estudio por un posible leucemia. A la fecha,
Actualmente presenta ligera deshidratación y síndrome febril de 39.3°C y oliguria.
35

SÍNTOMAS GENERALES
Debilidad, fiebre, deshidratación, desorientación
MJSCULOESQUELÉTICO Dolor articular
NEUROLÓGICO Ligera desorientación por sx febril
SIGNOS VITALES
36
Mujer de 18 años con edad aparente a la cronológica, inconsciente, alertagada, no orientada en las 3 esferas neurológicas,
tranquila, no cooperadora, subhidratada, con posición libremente escogida, mesomorfa.
CABEZA
A la inspección normocéfala, sin endo ni exostosis, con buena implantación del cuero cabelludo. Cara simétrica, mucosa oral
y narinas subhidratadas, arcada dental completa, palidez de piel. *
CUELLO
A la inspección cuello cilíndrico, simétrico sin datos de IY, adenomegalias,
TÓRAX
A la inspección tórax normolíneo, respiración costal superior, buena amplexión y amplexación, costillas íntegras; mamas
simétricas.
ABDOMEN
A la inspección abdomen blando.
EXTREMIDADES
A la inspección miembros superiores e inferiores íntegros, sin edema, ligera palidez.
NEUROLÓGICO
Dado la condición de la paciente no es posible realizar exploración de pares craneales
PIEL Y ANEXOS
A la inspección mucosas hipopigmentadas, piel pálida.
Se han tomado biopsia de médula ósea en el cual se reportó el 03/07/2017:

Médula hipercelular, adecuada relación mielo eritroide, 8 espículas óseas con abundantes megacariocitos negativo a
actividad neoplásica.
Una biométrica hemática del dia 09/04/2018 con anormalidades en:
hemoglobina de 8.20 g/dL hematocrito de 23.4% Promielocitos 44.00 presentando el resto de valores normales
Un inmunofenotipo el 03/02/2018 en donde se daba la siguiente interpretación:
El inmunofenotipo es compatible con leucemia aguda linfoide de precursores o con expresión aberrante del antígeno CD2
Quimioterapia para inducción de la remisión y quimioterapita de consolidación
37
ANEXO
Con el fin de presentar historias clínicas con una mayor variabilidad,
anexamos 3 historias clínicas que nos proporcionó otro equipo y
nosotros hicimos sus respectivos análisis de forma individual.
Dichos casos se encuentran en el formato del equipo que lo
proporcionó debido a que esa es la información que recabaron.
38
Historia clínica oncológica

Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina Campus Xalapa
Periodo Enero-Junio 2018
Oncología NRC 50098
Caso #8
Nombre: María Angélica Sexo: Femenino

Crescencio Suárez
Edad:41 años Estado civil: Soltera
Lugar de Procedencia: Orizaba Residencia actual: Orizaba
Religión: católica
Antecedentes heredofamiliares: Diabetes (madre, tías maternas y

primo materno); HTA (madre); cáncer cervicouterino (bisabuela
paterna y tía materna)
Antecedentes personales no patológicos: Alcohol (-) Tabaco (-)

Drogas (-) Alimentación (carnes rojas y 2/7 frutas y verduras)
Antecedentes Gineco-Obtétricos: Menarca (13 años) IVSA (Nubil)

FUM (Mayo 2017) Ciclos (30x4) G0 P0 A0 C0 PAP (nunca)
Antecedentes personales patológicos: DM (diagnosticada 7 febrero

2017, tratada Glibenclamida) HTA (-) TBC (-) Traumatológicos
(fractura falange distal niñez) Alérgicos (-)
Padecimiento actual: inicia su padecimiento en enero 2016 por

autodetección de nódulo en mama izquierdo con crecimiento
gradual, en estudios de imagen se reporta alta sospecha de cáncer
39
por lo que se realiza biopsia incisional con RHP de malignidad,

se etapifica a la paciente como IIIB T4 N1 M0
Inicio de sintomatología: comenzó a crecer el nódulo, siendo

aparatoso, hiperémico por lo que acudió al médico.
Exploración física: Paciente femenina consciente, orientada en

las 3 esferas, cooperadora con fascie sonriente, tegumentos
ligeramente pálidos. Cabeza normocéfalo, con crecimiento
cabelludo y correcta implantación, pliegues de expresión frontal,
área orbitonasal con ligero eritema tarsal y región orofaríngea
normal. Cuello normal corto sin nódulos crecidos. Tórax ausencia
de mama izquierda, se observa cicatriz quirúrgica; mama derecha
con herida quirúrgica por biopsia con posible diagnóstico de
cáncer, se palpa nódulo en cuadrante superior externo en un radio
entre 1 y 3, no movible y doloroso al tacto.
Exámenes complementarios:
• Estudio histopatológico de biopsia mama izquierda 27 10 16:

tamaño 3x1x1 cm, carcinoma lobulillar infiltrante con
patrón clásico de 1.5 x 1 cm con bordes infiltrantes GI,
SBR 5, con permeación linfovascular.
• RHP MRMI 07 02 17 carcinoma ductal infiltrante con patrón
clásico de 4x4 cm con bordes infiltrantes, GII SBR 6, 8/10
GL axilares con metástasis de carcinoma, pectoral sin
lesión.
• IHQ 18 03 17 RE negativo, RP 4%, HER 2 positivo
• 04 04 18 CA 15.3 24.20 U/mL, resto de valores normales
Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante en mama izquierda.
04 04 18 Mama derecha biopsia en estudio.
Tratamiento:
40
04 02 17 QT recibiendo 4 ciclos de FEC + MRMI
15 03 17 2 ciclos de carboplatino + paclitaxel
04 08 17 Traztuzumab + docetaxel + carboplatino + manitol 20%
41

Caso #9
Nombre: JORGE EDREI RAMIREZ Sexo: MASCULINO

ESPINOSA
Edad: 15 AÑOS Estado civil: SOLTERO
Lugar de Procedencia: XALAPA Residencia actual: XALAPA
Religión: CATÓLICO Ocupación: ESTUDIANTE
Antecedentes heredofamiliares:
• DIABETICOS: PREGUNTADOS Y NEGADOS

• HIPERTENSIÓN ARTERIAL: NEGADOS, SIN DATOS DE INTERES.
• ONCOLÓGICOS: ABUELO CA GÁSTRICO
• OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS: NEGADAS
Antecedentes personales no patológicos:
• TABAQUISMO Y ALCOHOLISMO: NEGADOS.

• ADICCIONES: NEGADAS.
Antecedentes personales patológicos:
• ALÉRGICOS: NEGADOS.
• HIPERTENSIÓN ARTERIAL: NEGADA.
• DIABETES: NEGADA.
• ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NEGADOS
Padecimiento actual:
42
PACIENTE MASCULINO DE 15 AÑOS DE EDAD EN SU 6 DIAS DE ESTANCIA

HOSPITALARIA CON FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR IZQUIERDO EN
TERRENO PREVIAMENTE LESIONADO, ACTUALMENTE ESTABLE EN PROTOCOLO
DE ESTUDIO POR LESIÓN TUMORAL REFERIDA, SE REALIZARON ESTUDIOS DE
LABORATORIO REPORTÁNDOSE QUÍMICA OSEA EN PARÁMETROS NORMALES,
SERIE OSEA METASTÁSICA SIN LETIONES LÍTICAS O BLÁSTICAS EN OTRAS
ZONAS, TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE FEMUR DISTAL QUE MUESTRA
LESION TUMORAL DESDE METÁFISIS DISTAL DEL FEMUR HASTA LOS
CONDILOS FEMORALES MEDIAL Y LATERAL QUE COMPROMETE CORTICAL
POSTERIOR Y LATERAL CON APARENTE INVASIÓN A TEJIDOS BLANDOS
CIRCUNDANTES. SE OBSERVAN INFILTRADOS PULMONARES EN PULMÓN
DERECHO E IZQUIERDO, A ESPERA DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA
DESCARTAR ACTIVIDAD TUMORAL METASTÁSICA.
Inicio de sintomatología:
REFIERE HABER PRESENTADO TRAUMATISMO CONTUSO EN REGIÓN DEL MUSLO

IZQUIERDO AL ESTAR REALIZANDO FUTBOL SOCCER, SE TRASLADA A UNIDAD
MÉDICA SAN FRANCISCO COMO PARTICULAR, DONDE LE REALIZAN
RADIOGRAFIA DE FEMUR CON PRESENCIA DE TRAZO DE PÉRDIDA DE LA
CONTINUIDAD EN REGIÓN DE TERCIO DISTAL DE FEMUR IZQUIERDO CON
MULTIPLES FRAGMENTOS ADEMAS DE PROBABLE PATOLOGÍA EN REGIÓN.
Exploración física:
PACIENTES CONSCIENTE, ORIENTADO EN TRES ESFERAS NEUROLÓGICAS.

PIEL Y FANERAS BIEN HIDRATADAS. SIN FACIES CARÁCTERÍSTICAS.
NORMOCÉFALO, IMPLANTACIÓN NORMAL DEL PELO. SIN COMPROMISO EN
TÓRAX Y ABDOMEN. MIEMBRO PÉLVICO IZQUIERDO CON FÉRULA Y TRACCIÓN
CUTÁNEA, SIN COMPROMISO NEUROVASCULAR DISTAL.
• TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE FÉMUR: MUESTRA LESION TUMORAL

DESDE METÁFISIS DISTAL DEL FEMUR HASTA LOS CONDILOS
FEMORALES MEDIAL Y LATERAL QUE COMPROMETE CORTICAL
43
POSTERIOR Y LATERAL CON APARENTE INVASIÓN A TEJIDOS BLANDOS

CIRCUNDANTES.
• RADIOGRAFIA AP Y LATERAL DE FEMUR DISTAL: PRESENTA PÉRDIDA
DEL TRAZO QUE CORRESPONDE A UNA FRACTURA MULTRIFRAGMENTARIA
Y PRESENCIA DE PATOLOGÍA TUMORAL EN SITIO PATOLÓGICO.
• RADIOGRAFÍA DE FÉMUR DERECHO: SIN ALTERACIONES.
• RADIOGRAFÍA DE HÚMERO, RADIO Y CÚBITO DERECHO: SIN
ALTERACIONES.
• RADIOGRAFÍA DE HÚMERO, RADIO Y CÚBITO IZQUIERDO: SIN
ALTERACIONES.
• RADIOGRAFÍA DE CRANEO: SIN ALTERACIONES.
• RADIOGRAFÍA DE TIBIA Y PERONÉ DERECHA: SIN ALTERACIONES.
• RADIOGRAFÍA DE TIBIA Y PERONÉ IZQUIERDA: SIN ALTERACIONES.
• RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y ABDOMEN: SE PRESENTAN INFILTRADOS
PULMONARES CERCA DE HILIOS PULMONARES, AUNQUE SE ESPERA
RESULTADO DE GAMMAGRAMA ÓSEO PARA CONFIRMAR PRESENCIA DE
METÁSTASIS PULMONARES.
• REPORTE HISTOPATOLÓGICO: BIOPSIA INSICIONAL DE TUMORACIÓN
DE FEMUR DISTAL: COMPATIBLE CON TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES.
SE SOLICITA ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUÍMICA.
• ESTUDIOS DE LABORATORIO:
• HB: 13.7 G/DL HTO: 40.8 % PLT: 180 10^3/UL GLUCOSA: 96
MG/DL EGO: NORMAL TP: 12.1 SEG TTP: 30.7 SEG. FOSFATASA
ALCALINA: 73 U/l DHL: 148 U/L. PCR 6MG/l VSG: 11 MM/HR
Diagnóstico: TUMOR ÓSEO DE CÉLULAS GIGANTES EN ESTADIO CLÍNICO IIB POR

ESCALA DE COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO DE ENNEKING. ES POSIBLE QUE SEA
HISTOLÓGICAMENTE DE ALTO GRADO. POSIBLE ESTADIO III POR POSIBLES
METÁSTASIS PULMONARES, ESPERANDO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
44

Caso #10
Nombre: Rafael Eduardo Ruiz Sexo: Masculino

Ortiz
Edad: 49 años Estado civil: Casado
Lugar de Procedencia: Xalapa Residencia actual: Xalapa
Religión: Católica
Antecedentes heredofamiliares: Padre fallecido por cáncer de

próstata, demás antecedentes sin importancia.
Antecedentes personales no patológicos: Alcohol (1 cerveza a la

semana o menos) Tabaquismo (cajetilla diaria desde los 15 años
hasta los 40) Drogas (-) Alimentación (carnes rojas 5/7,
alimentos ahumados y refrigerados, verduras 1/7 y frutas 3/7)
Polidipsia a partir de enero
Antecedentes personales patológicos: Niñez hepatitis no recuerda

tipo, infarto al miocardio en 2010, diabetes diagnosticada en
enero 2018 Quirúrgicos (citugía Whipple) Traumatológicos (-)
Alérgicos (-)
Padecimiento actual: Inicia padecimiento en diciembre 2017 con

dolor abdominal difuso, cansancio, pérdida de peso no
cuantificada e ictericia de características fluctuante. Inicia
protocolo para descartar probable ámpula. Se solicitó CPRE
45
reportando lesión neoplásica duodenal infiltrante ocupando 80% de

la luz, se toma biopsia y reporta adenocarcinoma bien
diferenciado.
Inicio de sintomatología: Dolor abdominal difuso, cansancio e

ictericia
Exploración física: FR 24rpm FC 44lpm
A la inspección se observan tegumentos pálidos, ligera caquexia y

se encuentra orientado en sus 3 esferas. No se pudo realizar
demás EF debido a la cirugía reciente. 3 días después de la
cirugía presenta gases. 6 días después no ha evacuado. Abdomen se
encuentra normal con dolor y cólicos alrededor de la herida y
comienza a cicatrizar la herida (indirecto: esposa). Alimentación
parenteral.
• RHP biopsia cinco fragmentos de tejido miden 0.6x0.4x0.1

cm, color café pálido de consistencia blanda. Neoplasia
maligna de estirpe epitelial con patrón glandular bien
diferenciado, estroma fibroso bien vascularizado e
infiltrado por linfocitos.
• Laparoscopía muestra tumor ¨borderline¨
• 14 04 18 QS creatinina sérica ligeramente disminuida, BH
hematocrito 34.80 ligeramente disminuido, resto de valores
normales.
Diagnóstico: Adenocarcinoma bien diferenciado de duodeno
Tratamiento:
09 04 18 Cirugía Whipple exitosa
46
14 04 18 Paciente continua en vigilancia, se ajustan soluciones de

acuerdo al balance de últimas 24 hrs, impregnación antimicrobiana y se
inicia deambulación.
47

Reporte de Historia Clínica (Equipo3) PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Reporte de Historia Clínica (Equipo3) PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Oncología NRC 50098 Historias clínicas

• Bivona Fugón Samantha Cinthia

Dra. Bertha Rebolledo Íñigo

Universidad Veracruzana Facultad de Medicina-

CASO #1: INTERROGATORIO

Diabetes Madre finada a los 60 años por complicaciones de la diabetes

Nefropatía Madre tuvo IRC___________________________________________

Hepatopatía Interrogados y negado___________________________________________________________________

Asma Interrogado y negado _________________________________________________________

Alergias Interrogadas Y negadas __________________________________________________

Cardiovasculares: Padre finado a los 48 años por IAM

Osteoarticulares Madre cambios degenerativos propios de la edad_______

Enfermedades endócrinas: Interrogadas y negadas

Enfermedades mentales Interrogados y negados Otros: _No ______

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habitación: [ ] Urbana [ X ] Rural Servicios: [ X ] Todos [ ] Faltan algunos Fosa séptica

Tabaquismo: _Negado cigarros/día, durante años Alcoholismo: Negado

Expuesta a humo de leña: Toda su vida COMBE: Negado

Expuesta a otras sustancias químicas: Negado Uso de drogas: Negado

Actividad física: Ninguna Horas a la semana: No aplica

Horas de sueño al día: 6 horas_______________________________________________________________________

Hábito intestinal: Estreñimiento Numero de evacuaciones al día: 1 vez cada 3 días

Gpo y Rh: O Rh+

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Quirúrgicos: Extirpación de lipoma en el 2005, salpingoclasia a los 28 años. _______

Transfusiones sanguíneas: En una ocasión por dengue hemorrágico _______

Alergias [ ] Ninguna [X] Si Especificar Interrogado y negado___________________

Traumatismos: interrogados y negados

Hospitalizaciones previas: Hace cinco años por dengue hemorrágico

Otros: _Vértigo posicional paroxístico

Menarca: 11 años Ritmo: Regular Dismenorrea: No Dispareunia: No Premenopausia:[ ]Menopausia[ ]Postmenopausia [ X ]

Síndrome premenstrual: No FUM: a la edad de 47 años

IVSA: 19 años_ ITS: _Interrogadas y negadas_ Métodos anticonceptivos: Condón, salpingo

Fecha de último Papanicolaou: En el año 2012 Autoexploración mamaria: No se realiza autoexploración.

Fecha de última mastografía Nunca se ha realizado una mastografía.

Flujo Vaginal: Normal .

Gesta: 6 Para: 5 Aborto: 0 Cesárea: 1 Edad Gestacional: No aplica

Atención preconcepcional: No aplica Ácido fólico y hierro: No aplica.

Infecciones urinarias y vaginales: Negadas

Negó otras complicaciones

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Actualmente la paciente se encuentra asintomática, niega disnea y dolor.

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos y visión Preguntados y Negados

Nariz y olfato Preguntados y Negados Oídos y audición Preguntados y negados

Boca y gusto Preguntados y Negados

CARDIOVASCULAR Niega disnea

RESPIRATORIO Tuvo disnea, pero actualmente se encuentra asintomática

GASTROINTESTINAL No hay dolor, solo la incómoda la distensión abdominal. ________

GENITOURINARIO Preguntados y negados

HEMATOLÓGICOS Preguntados y negados

ENDÓCRINO Preguntados y Negados

MJSCULOESQUELÉTICO Preguntados y Negados

NEUROLÓGICO Preguntados y Negados

PSIQUIÁTRICOS Preguntados y Negados

PIEL Preguntados y Negados

Temperatura 37.5°C Frecuencia respiratoria 20 x’ Frecuencia cardiaca 75 x’

Tensión arterial 130/80 mmHg Peso 89

Kg Talla: 1.49 m IMC: 33..12 Kg/m²

Palidez generalizada de piel y tegumentos.

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Hepatomegalia y líquido libre en cavidad abdominal.