¿POR QUÉ EVALUAR AL PACIENTE?

Se trata del primer paso en el Proceso de Atención de Enfermería.

❖ Es la base de los cuidados que proporcionaremos al paciente durante el proceso asistencial.
❖ Es imprescindible hacer una valoración holística (psico-bio-emocional y espiritual).

VALORACIÓN AL INGRESO
Es importante “hacer una foto” de cómo llega el paciente al hospital para poder ayudarle en sus
necesidades.
Debemos recoger datos personales y de interés médico; conocer sus hábitos alimenticios, de
eliminación, estado de la piel y mucosas, estado funcional y cognitivo, y aspectos psico-emocionales.

USO DE ESCALAS VALIDADAS

¿Porqué es importante usarlas?

❖ Instrumento de medida estandarizado.

❖ Estables en el tiempo de aplicación.
❖ Redactadas por expertos, basadas en métodos empíricos y evidencia científica.
❖ Superan cualquier improvisación en la forma como se ordenan y relacionan las preguntas, y
en la puntuación que generan.

ESCALA BARTHEL
 ❖ Mide el grado de dependencia.
❖ Nos mostrará cuánta ayuda necesita para las ABVD.
❖ El rango de valores se encuentra entre el 0 y el 100.

❖ Grados:
➢ <15 dependencia total
➢ 20-35 dependencia severa
➢ 40-55 dependencia moderada
➢ 60-95 dependencia leve
➢ 100 independencia

ESCALA PFEIFFER
❖ Indicada para aquellos pacientes con sospecha de deterioro cognitivo.
❖ Consta de 10 ítems.
❖ El punto de corte está en ≥3 errores.

ESCALA EDMONTON (ESAS)

 ❖ Instrumento de evaluación para mejorar el seguimiento y cuidados de los pacientes con
cáncer avanzado.
❖ Tiene en cuenta los principales síntomas en hematooncología.
❖ Se pondera del 0 al 10 cada síntoma.

ESCALAS VALORACIÓN DOLOR

❖ Ayudan a cuantificar la percepción subjetiva del dolor que sufre el paciente.
❖ Hay diferentes tipos para adaptarse a cada paciente.
❖ Numeran del 0 al 10 el grado de intensidad.

Escala Visual Analógica (EVA)

Escala Valoración Numérica (EVN)

Escala Categórica o descriptiva (EC)

Escala Visual de Wong-Baker (niños de 3 a 7 años)

ESCALAS VALORACIÓN DEPOSICIONES

❖ Existen múltiples factores que pueden influir en la eliminación y alterar el patrón de la
defecación.
❖ Alteraciones más comunes:
➢ Diarrea
➢ Incontinencia de urgencia
➢ Estreñimiento
 ➢ Fecalomas

❖ Se debe objetivar:
➢ COLOR Y ASPECTO heces normales, presencia de sangre, heces amarillentas/verdosas,
o acólicas.
➢ CONSISTENCIA​: líquida, pastosa, formada, fecalomas.
➢ CANTIDAD​: ausencia, escasa (<100 gr.), normal (100-200gr.), abundante (>200gr.)
➢ PRESENCIA DE PRODUCTOS PATOLÓGICOS​: moco, pus, parásitos, medicamentos,
trazas de alimentos, etc.

Escala Gráfica de Bristol:

❖ Clasifica las heces según su forma. Indica el tiempo transcurrido en el colon del bolo
alimenticio.
❖ Resultados:
➢ Tipo 1 y 2: estreñimiento.
➢ Tipos 3 al 5: heces normales.
➢ Tipos 5 al 7: tendencia a la diarrea.

Escala de las heces King’s Stool Chart:

❖ Valora la consistencia de las heces y compara la medida de la muestra haciendo uso de una
regla de 10cm y con las imágenes (1, 2, y 3).
VALORACIÓN DEL VÓMITO
Clasificación del vómito:
❖ POR PATOGENIA:
➢ Vómito de origen central: afecciones del SNC.
➢ Vómito reflejo: causa digestiva.
➢ Vómito gástrico: patologías gástricas inflamatorias o trastornos de vaciado gástrico.
➢ Vómito gravídico (embarazo).
❖ POR APARICIÓN:
➢ Vómito brusco o en escopeta.
➢ Vómito en ayunas (embarazo o hábito enólico).
➢ Vómito postprandial.
➢ Vómito tardío (6-12h postprandial).
❖ POR SU ASPECTO:
➢ Vómito alimenticio.
➢ Vómito bilioso: aspecto amarillo-verdoso.
➢ Vómito fecaloide: contiene heces.
➢ Vómito hemático: con presencia o no de coágulos, puede ser rojo rutilante
(hematemesis), rojo brillante o rojo oscuro (poso de café).
ESCALA MUCOSITIS
❖ La mucositis es una reacción inflamatoria tóxica que puede afectar a todo el tracto
gastrointestinal.
❖ Es uno de los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento hemato-oncológico.
❖ Prevalencia: 30-70% tras la QT, 85-100% tras RT, y 90% en caso de TPH.

Escala de toxicidad oral de la OMS

ESCALAS VALORACIÓN DE LA PIEL

Escala de Braden:
❖ Rango de puntuación: 6 y 23.
❖ ≤16 puntos: riesgo de upp. Se deben considerar factores como la edad y el estado funcional.
Escala de Norton:
❖ <14 puntos (menos de 14 puntos): ​riesgo upp

OTRAS ESCALAS

Escala de pronóstico: ECOG

Nivel de sedación: Ramsay

Funcionalidad en CP: Palliative Performance Status (PPS)

Calidad de vida y funcionalidad cotidiana: Karnofsky
❖ No responde a puntos de corte, a mayor puntuación, menor calidad de vida
❖ Un Karnofsky ≤ 50 indica elevado riesgo de muerte en los próximos 6 meses.