Saúde dos mulheres no Brasil:
subsídiospara as políticas públicas de saúde
Estela Maria Leão
Professora adjuntado Institutode SaúdeColetiva(UFSo);pesquisadora
do MUSA-Programade Estudos
acadêmicano ConselhoEstadual de DefesadosDireitosaa Mulherda Sahia
Lilian Fátima Barbosa Marinho
Técnicada FundaçãoNacionalde Saúdeepesquisadora do MUSA!ISC!UFSa; integrantedo ComitêMunicipalde MorteMaternade Salvador;representante
RedeNacionalFeministade Saúdee DireitosReprodutivos na ComissãoIntersetorialde Saúdeda Mulherdo ConselhoNacionalde Saúde
Introdução
O Brasil tem passado por profundas transformações de-
mográficas e epidemiológicas nas quais destaca-se o rápido e
acentuado envelhecimento populacional, resultante da
combinação da queda histórica da mortalidade com uma drástica
redução da fecundidade 34,11.
Esse envelhecimento tem ocorrido
de forma mais predominante nas mulheres, que alcançaram uma
expectativa de vida ao nascer de 72,6 anos em 2000, quase oito
anos superior a dos homens 13.14.Analogamente, também têm
ocorrido subst~nciais mudanças na situação epidemiológica 8,
caracterizadas, principalmente, pela diminuição da mortalidade
por doenças infecciosas e parasitárias e pelo incremento das
doenças crônicas não-transmissíveis -como as cardiovasculares
e as neoplasias malignas que, atualmente, respondem pela
maioria absoluta das mortes de mulheres adultas.
Embora os fenômenos apontados tenham caráter
generalizado no país, as dimensões continentais do Brasil e seu
modelo de desenvolvimento econômico, fortemente concentrador
de riquezas e produtor de desigualdades regionais e sociais,
propiciam, ao mesmo tempo, grande diversidade de padrões e
tendências epidemiológicas cuja análise não é tarefa fácil. Além da
complexidade dos fenômenos, dificuldades de acesso a
informações confiáveis, oportunas e adequadas limitam o
monitoramento de tendências e, particularmente, a análise de
determinantes estruturais
Neste artigo, traçamosdos
um problemas de saúde.
panorama geral sobre a situação de
saúde das mulheres no Brasil, buscando contribuir para a
identificação de prioridades para as políticas públicas de saúde.
Para cumprir esse propósito, utilizamos dados disponíveis no site
do Datasus e CD-ROM específicos, e o meio eletrônico foi a via
preferencial de obtenção de dados demográficos fornecidos pelo
IBGE.
emGêneroe Saúde;representante
da comunidade
da
Adoecimentoe morte das mulheresno Brasili
O processo de envelhecimento populacional no Brasil, com
uma maior sobrevivência feminina, tem ocorrido em todo o país. O
fenômeno de sobremortalidade masculina já havia sido analisado
em estudo anterior 3,onde identificamos seu caráter generalizado
em dez capitais do país e observamos que as diferenças
encontradas podiam ser atribuídas, em grande parte, às causas
externas e, secundariamente, às doenças cardiovasculares,
ambas com maior mortalidade entre os homens.
Ao final da década de 90, comparando-se homens e mulheres
nas diferentes etapas da vida, pode ser constatado que, em
termos de mortalidade proporcional, até os 14 anos e após a etapa
reprodutiva praticamente não existem diferenças entre os sexos.
Todavia, na faixa de 15 a 49 anos as diferenças são muito
acentuadas, graças a ocorrência excepcionalmente mais alta de
óbitos por causas externas entre os homens (Gráfico 1).
Relativamente, as mulheres têm maiores proporções de óbitos por
doenças do aparelho circulatório e por neoplasias malignas. As
complicações da gravidez, parto e puerpério, também chamadas
causas maternas, apesar de responderem por apenas 3,5% dos
óbitos femininos no período reprodutivo representam mortes
quase completamente evitáveis, caso essas mulheres houvessem
recebido assistência adequada.
"""..~1'-
I;J
-
D.!.P,." .",i.",., Do'"
Promoçãodo Soúde.31
~I~ ~
UJI Saúdedasmulheresno Brasil

As doençascardiovasculares ou do aparelhocirculatóriosão, causas antes dos 65 anos é muito alto: comparativamenteaos

sem sombrade dúvida,as principaisresponsáveispelas mortes EUA,no Brasila mortalidadepor infartoagudodo miocárdioentre
de mulheresno Brasile as maisrelevantesdoençascrônicasnão- 35 e 44 anosé cerca de quatro vezessuperior nas mulherese a
transmissíveis.Embora apresentando,nos últimos dez anos, mortalidade por doenças cerebrovascularesna mesma faixa
tendêncialevementedecrescentedo riscode morrer(Gráfico2), etária é seis vezes mais alta 19.Parte do fenômeno tem sido
conservaminalteradasua importânciaem relação aos demais atribuídaà qualidadeda assistência,principalmentenos serviços
grupos de causas, respondendo por quase 1/3 dos óbitos de emergência,o quepoderiaexplicara ocorrênciamaisfreqüente
femininosde todas as idades. Esse grande grupo de causasé da mortalidadeprecoce por essas causas nas regiões menos
composto, basicamente, pelas doenças cerebrovascularese desenvolvidasdo país. Estudos realizadosem Salvador 30, 31,32
pelas doenças isquêmicas do coração, que constituem as revelaram que a incidência e letalidade das doenças
complicações mais freqüentes da hipertensão arterial. cerebrovascularesé maior nas mulheres;e que, embora com
Considerando-sea segundametadeda décadade 90 (Gráfico3), menor incidênciaque os homens,as mulheresacometidaspelo
observa-seque as primeirasacompanhamo discretodeclíniodo infarto agudo do miocárdioapresentammaior letalidade (80,9%
grande grupo de causas e que as segundas, ao contrário, comparativamentea 66,4% nos homens) e são menos
apresentamleveaumentono mesmoperíodo. hospitalizadas(59,4% contra65,4%nos homens),sugerindoque
as mesmas poderiam estar recebendo pior atendimento. É
..possivel supor que isso seja ocasionadopor um viés de gênero,
50 que resultariana "incapacidade"dos médicosem incluir essas
doenças -consideradas "masculinas"-entre os diagnósticos
4fJ diferenciais, anulando possíveis "vantagens" biológicas das
30 mulheres(como,por exemplo,a maior proteçãohormonal),além
20
daquelas decorrentesde um maior cuidado com a sua própria
saúde.
10 Em relação às neoplasiasmalignas,observa-secrescente
o tendência do risco de morrer por essas causas (Gráfico 2),
C;",lalórias R,sp;"lórias CE"'mas .
Noopla.a, Eod~lo", O,"" também acompanhadado aumento de seu peso relativo em
F_SIM-DATASUS/MS relaçãoaos demaisgrupos.As principaislocalizaçõesprimárias,
tanto em relaçãoà mortalidadequanto à incidência,são as de
~ mamae asde colode útero,o que traduznessegrupode causaso
padrão de mosaico epidemiológicocaracterísticoda realidade
50 brasileira. Interessa assinalar que, no Brasil, a tendência
4fJ crescenteda mortalidadepor neoplasiasde mama não tem sido
30
acompanhadado decréscimoda importânciado câncerde colode
útero, que apresentoutaxa de mortalidadeestável nas duas
20 últimas décadas 16-tendência que, em relação ao período
10 1994/99,podeserconstatadano Gráfico3.
Outro conjunto de problemas de saúde a ser analisado
o
C;"walórias NoopO.a,
R,sp;"IÓrias
Eodmeto",
CE.temas O,""
envolvea saúdereprodutivadas mulhereso que vem inte
'
g rando

FooteSIM-DATASUSlMS as agendas oficiais por força das pressões nacionais e

Estudosde prevalênciada hipertensãoarterialem populações
de diversas cidades brasileiras7,22,25,33,23,40,35,47evidenciam
coeficientes relativamente altos entre as mulheres e,
comparativamenteaos homens, pequenosou nulosdiferenciais.
Também deve ser apontado que, em nossa realidade, a
mortalidadepor doenças cardiovascularestem grande impacto
sobre faixasetáriasaindajovense queo riscode morrerpor essas
internacionais-especialmentedos movimentosde mulheres.
Historicamente,a mortalidadepor complicaçõesda gravidez,
partoe puerpériotem apresentadotendênciaao declínio,desdea
décadade 40 44,29,36
-mais lentodo que se deveriaesperarquando
comparável às taxas correspondentesde outros países da
AméricaLatina39ou outrosindicadoresnacionais,taiscomo os de
mortalidadeinfantilou de mortalidadepor doençasinfecciosas.A
análise da evolução temporal das taxas obtidas a partir das

32 .Promoçãoda Saúde

estatísticasoficiais,no período 1980/97,confirmaa tendênciaao
declínio,aindaque seja possívelconstatar, nos últimosdez anos,
um arrefecimentoda queda e estabilizaçãodas taxas,inclusive
com aparenteelevaçãoao final do período(Gráfico3). Entretanto,
a observaçãode sérieshistóricasdeveconsiderara possibilidade
de mudançasna qualidadedo registroe notificaçãodos óbitos,
especialmentenos últimosanos,onde medidastêm sido tomadas
no sentidode aumentara visibilidadedo problemano Brasil.
Nasúltimasdécadas,umfenômenomarcantea ser destacado
diz respeitoà drástica reduçãoda taxa de fecundidade-de 6,3
filhos por mulher,em 1960, para 2,3 filhos em 2000 15-como
resultado tanto do uso generalizadode métodos efetivos de
controleda procriação(a pílula e a esterilizaçãocirúrgicasão os
mais utilizados12)como pelo recurso ao aborto -muitas vezes
comométodohabitual.
As mudançasno padrão de procriaçãotêm sido objeto de
exaustivas análises demográficasmas têm despertadopouca
atenção quanto aos impactos sobre a saúde das mulheres
brasileiras.Estudosesparsosconfirmama literaturainternacional
quanto aos efeitosda pílula no aumentodo risco para doenças
cardiovasculares 45,48,42,41
e tambémcomo co-fatoresno processo
de desenvolvimentodo câncer de colo de útero 28.Entretanto,a
práticageneralizadade esterilizaçãocirúrgicade mulheresainda
muito jovens foi pouco investigadaquanto aos efeitos sobre a
saúde. Resulté!tJos de um único estudo caso-controleno país,
examinandoa associaçãoentrelaqueadurapréviae histerectomia
por mioma, indicam que podem estar sendo conjugados
mecanismosbiológicose culturaisque propiciamum maior risco
de retiradacirúrgicado úteroem mulhereslaqueadas5.
Aemergênciada Aidsveio a complexificarmaisainda o quadro
epidemiológiconos anos80. A primeiranotificaçãoda doençaem
uma mulher, no Brasil, ocorreu em 1983, ano em que foram
registrados31 homensna mesmacondição18.Desde então, a
notificação de Aids em mulheresvem aumentandode modo
acelerado,atingindo,em 1998,uma relaçãode 2,1 homenspara
cada mulher.A maioriados casos notificadostem como modode
transmissãomais provávelo contato sexual,sendo que para as
mulheresa transmissãoheterossexualocorre em mais de 80%
doscasos.Sabe-seque parteexpressivadas mulherescom Aids
têm parceiros fixos e, muitas vezes, únicos, os quais seriam
homens com multiparceria(hetero ou bissexual), usuáriosde
drogase/ou soropositivos27,10,26.
Amaiorvulnerabilidadefemininae
a conseqüentedesvantagemna adoçãode práticaspreventivas
estariabaseadana assimetriade poder nas relaçõesde gênero -analisar
particularmentenasexperiênciassexuaise afetivas-articuladaàs
ineqüidadesde classe social, pois são as mulheresde setores
popularesque se encontramem situaçãode maiordesvantagem
~
Saúde
dasmulheres
noBrasil ;':::y
nestecaso9.
Outrofenômeno-a violência-tem motivadointenso debate,
pelocarátergeneralizadoe epidêmicoem nossasociedadee seu
impactosobre a qualidadede vida de homense mulheres. A
análise da mortalidade por causas externas entre mulheres
brasileiraspermiteconstataruma relativaestabilidadedo riscode
morrerno período 1988/99(Gráfico 2), com discretodeclíniode
seu peso relativoentre os grandesgruposde causasde morte.
Fatotambémobservávelno tocanteà ocorrênciados homicídios,
entre 1994/99,emboraas médiasnacionais,por não revelaremas
enormesdiferençasexistentesem distintoscontextosregionais,
devamser olhadascomcautela.
Também é preciso assinalar que a violência que atinge
preferencialmente as mulheres não revela sua face nas
estatísticasde mortalidade,porquena maioriadasvezesnão leva
à mortee ocorrecomfreqüênciano âmbitoprivadoe conjugal-até
recentementesendo entendidacomo de interesseexclusivode
seus participantes mais diretos. Tem sido comprovada uma
associaçãoda violência nas relaçõesde gênero com a maior
ocorrênciade diversos problemasde saúde física e mental e
conseqüentemaiorutilizaçãode serviçosde saúde21.Entretanto,
esse tipo de violência,na maioria das vezes, não chega a ser
sequer investigadopelos profissionaisde saúde e, dessemodo,
acabatendosua magnitudesubestimadanas estatísticasoficiais,
Com a aplicaçãode métodosespeciaisde detecçãoda violência
domésticapode-seobter prevalênciaaté sete vezes superior à
alcançada pela anamnese e/ou exame clínico das mulheres
atingidas6.A partirde estudosfeitosem outrasrealidades,sabe-se
que as mulheres vítimas de violência estão mais expostas a
complicaçõesreprodutivas,tentativasde suicídio, depressões,
dores crônicase uso de álcool e drogas24.Todavia,persistem
desconhecidasas especificidadesnacionais, decorrentes de
relações tradicionaisde gênero realizadassob condições de
extremamisériae pobrezae de insuficiênciade políticassociais
de saúdequeasseguremumaassistênciaadequada.
Por último, cabe comentar a histórica "invisibilidade"do
trabalhofemininonaáreade saúde,de certaformajá superadaem
outrasáreasdo conhecimento.Surpreendentemente, isso ocorre
apesar da entrada acelerada e crescente das mulheres no
mercado do trabalho 36,17,que, necessariamente,não as tem
desobrigadodas antigasfunçõesde cuidadoda casae dos filhos,
o que resultaemsobrecargade tarefascujosefeitossobrea saúde
são mal conhecidos.As informaçõesrotineiras,insuficientespara
o conjuntode trabalhadores,
sãoespecialmenteprecárias
quando o interesse recai sobre as mulheres. A própria clas-
sificação de doenças ocupacionaise relacionadasao trabalho
baseia-seem critériosque nãocontemplamas especificidadesdo
Promoçãodo Soúde.33
! rlTJ Saúde
dasmulheres
noBrasil
trabalhodas mulheres.Estudosesparsostêm buscadoavaliaros
efeitosdo trabalhonoturno37,do trabalhoinformal43,do estresse
ocupacional4e da duplajornada de trabalho1sobre a saúdede
mulheres.Os resultadosde todosesses estudosepidemiológicos
apontam para as insuficiênciasdo instrumentalteórico e meto-
dológicoque tradicionalmentevinha sendo usado para o estudo
de populações masculinas. Por outro lado, contribuem para
elucidar os achadosrelativosà maior prevalênciade problemas
mentais,sintomasosteomusculares e fadigaem mulheresquando
comparadas aos homens, revelando-se como um caminho
promissornaanálisedasrelaçõesentretrabalhoe saúde.
Asmulherese a definiçãode prioridadesdesaúde:algunscomentá-
riosà guisade conclusão
Até o final da décadade 70,quandose pensavaem "saúdeda
mulher" imediatamente associava-se tal expressão aos
problemasde saúde das mulheres grávidas,onde o principal
interesserecaía na proteçãoda saúde do feto. Isso orientavaa
produçãodo conhecimentoque embasavaas políticasde saúde;
conseqüentemente, as proposiçõesde organizaçãoda atençãoà
saúde eram marcadaspor esse viés 2.2°. Nos anos 80, uma
conjugaçãode fatores promove uma inflexão nessa tendência
histórica, criando condições para mudançasna definição de
prioridad~sna atençãoà saúde das mulheres.Do pontode vista
epidemiológico,coma drásticamudançano padrãoprocriativoe a
emergência da Aids, conforma-seum quadro de saúde onde
ganhamrelevânciaos aspectosrelacionadosà sexualidadee aos
efeitos da contracepção,em substituição àqueles relativos à
concepção,à gravideze ao parto.Nessecenário,começama ficar
evidentesos efeitos da intensa medicalizaçãodos ciclos vitais
femininos, expressosna epidemia de cesárease laqueaduras
tubáriase, maisrecentemente, no incrementodashisterectomias.
A convergênciadas propostasoriundasdo feminismoe do
movimento sanitário brasileiro deu origem ao Programa de
AssistênciaIntegralà Saúde da Mulher (PAISM),em 1983,que
representouum marcona história das políticaspúblicasdirigidas
às mulheresao buscar romper com a tradicional perspectiva
materno-infantile com noçõesessencialistasde saúde,doençae
reprodução 2. Apesar das dificuldades e impasses de sua
implementaçãoe consolidação,o ideário do PAISM continua
sendouma referênciaparao movimentode mulheresna luta pela
saúdecomodireitode cidadania.
O diagnósticoda situaçãode saúde das mulheresno Brasil,
apresentado neste artigo, permite concluir pela adequaçãoe
atualidadeda integralidadecomo estratégiade organizaçãoda
assistênciaà saúde.Chega-seao final da décadade 90 com um
34 .Promoçãoda Saúde
quadrode saúde com característicasbastante complexas,onde
problemasemergentes,como a Aids, a violência e as doenças
cardiovasculares,
vêm se somar aos tradicionais,como o câncer
de colo de útero, a mortalidadee a morbidade associada a
complicaçõesda gravidez,parto e puerpério.Os problemasde
saúde articulam-se:como é o caso da violência sexual e a
transmissão das DST/AIDS; do uso indiscriminado e sem
assistênciamédicada contracepçãohormonale a ocorrênciade
doenças cerebrovasculares;da generalizaçãoprogressiva das
terapiasde reposiçãohormonale seu potencialaumentode risco
paradoençascrônico-degenerativas.
Igualmente,fica evidenciadaa necessidadede estratégias
intersetoriais,mais facilmente apreendida quando se trata do
enfrentamentoda violência e da epidemia da Aids. Essas
relevantesquestões de saúde pública repolitizaramo debate
sobre as necessidadesde saúde,ilustrandoos limitesde ações
exclusivamentesetoriais.
Ainfluênciadas mulheresorganizadasna gestãoe no controle
social das políticasde saúde tem impressoalgumas marcasna
definição de prioridadessetoriais. Entretanto,as insuficiências
das informaçõesemsaúdeno paísaindaconstituemumaquestão
crucial, dificultando a análise de tendências temporais e
impedíndoa investigaçãode determinantessociaisdos processos
saúde-doença-cuidado. A ênfase nas informaçõesde relevância
clínica em detrimentoda importânciasocial continua excluindo
das estatísticasde saúde dadossobrecor/etniae ocupação,bem
como aqueles relativos a fatores de risco para a saúde. A
desagregaçãoespacial tem base administrativa,sem qualquer
articulaçãocom dados socioeconômicosproduzidospelo IBGE,
por exemplo,e emboracontribuapara a gestãode recursosnas
várias instâncias tem pouca utilidade para a definição de
prioridadesde saúdeque revertamas desigualdadessociais.
Especificamentequanto à saúde das mulheres,apesar de
todos os esforços e de alguns avanços persistem noções
essencialistasque as circunscrevemà esfera reprodutiva e
privada; e aos homens, à esfera produtiva e pública. A
necessidadede superar esses limitesjustifica-se pelo caráter
estratégicoque as informaçõestêm nos processosde decisão
sobre prioridadesem políticaspúblicas.Além da revisão crítica
dos indicadores atualmente utilizados, o monitoramentoda
situação de saúde das mulheresrequer o desenvolvimentode
estudos especiaisque possam preencher lacunas relativas a
temascomo a saúde mental,a violência doméstica,o estresse
ocupacionale os efeitosdo trabalhosobrea saúde dasmulheres.
Mais ainda,devemser estimuladosestudospara a avaliaçãode
açõese programasde saúde,com especialênfaseno tocante às
tecnologiasreprodutivas.

Desnaturalizar as diferenças de gênero e romper com
essencialismosamplia as possibilidadesde reflexão sobre
determinantesdo processosaúde-doençae, conseqüentemente,
podecontribuirparaa formulaçãode novaspropostasna buscada
eqüidadeem saúde. r 12. Berquó,E (1993).Brasil,um casoexemplar:anticoncepçãoe
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