INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

LOS ESPACIOS SOMBREADOS ÚNICAMENTE DEBEN SER DILIGENCIADOS POR LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES (ARL)

EPS a la que esta afiliado Código EPS

ARL a la que esta afiliado Código ARL

AFP a la que esta afiliado Seguro Social SI CUAL Código AFP

(Indicar Nombre AFP si no es el Seguro Social) o Seguro Social
NO
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) Empleador (2) Contratante (3) Cooperativa de Trabajo Asociado
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Tipo de Identificación NIT. C.C. C.E. N.U. P.A. No.
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA: U R
CORREO ELECTÓNICO (MAIL)
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal? SI NO Sólo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre el centro de trabajo:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA: U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) planta (2) misión (3) cooperado (4) estudiante o aprendiz (5) independiente código (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
de Identificación C.C. C.E. N.U. P.A.
Tipo No. FECHA DE NACIMIENTO SEXO: Masculino Femenino
DÍA MES AÑO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA: U R
CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO

TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE (en días y meses) DÍAS MESES FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA
DÍA MES AÑO
SALARIO U HONORARIOS (Mensual) JORNADA DE TRABAJO (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
HABITUAL:
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE JORNADA EN QUE SUCEDE TOTAL TIEMPO LABORADO
( 0-23 HRS ) OCURRIÓ EL ACCIDENTE 1) NORMAL PREVIO AL ACCIDENTE:

DÍA MES AÑO LU MA MI JU VI SA DO (2) EXTRA
HORA MINUTOS HORAS MINUTOS
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL? (1) SI (2) NO CUÁL? CÓDIGO
( Diligenciar sólo en caso negativo )

TIPO DE ACCIDENTE: (1) VIOLENCIA (3) DEPORTIVO (5) PROPIOS DEL TRABAJO CAUSÓ LA MUERTE AL TRABJADOR? (1) SI

(2) TRÁNSITO (4) RECREATIVO O CULTURAL (2) NO

DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: U R LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO: (3) ÁREAS RECREATIVAS O DEPORTIVAS (6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (4) CORREDORES O PASILLOS CIRCULACIÓN VEHICULAR (9) OTRO
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (5) ESCALERAS (7) OFICINAS (Especifique)

TIPO DE LESIÓN: (Marque con una X cual o cuales):

(10) FRACTURA (41) HERIDA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(20) LUXACIÓN (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción RELACIONADO CON EL AMBIENTE

(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (81) ASFIXIA
MUSCULAR, HERNIA O LACERACIÓN (55) GOLPE O CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
(60) QUEMADURA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN (90) LESIONES MULTIPLES
(40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN AGUDA O ALERGIA (99) OTRO Especifique
(exclusión o pérdida del ojo)

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: (3.32) TÓRAX (4.46) MANOS (6) UBICACIONES MÚLTIPLES
(1) CABEZA (2) CUELLO (3.33) ABDÓMEN (5) MIEMBROS INFERIORES (7) LESIONES GENERALES U OTRAS
(1.12) OJO (3) TRONCO (Incluye espalda, columna (4) MIEMBROS (5.56) PIES
vertebral, médula espinal, pelvis)

AGENTE DEL ACCIDENTE: (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(Con que se lesionó el

trabajador) (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (44) RADIACIONES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(3) APARATOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR
(3.36) HERRAMIENTAS, Superficies de tránsito y de trabajo, muebles, FALTA DE DATOS
IMPLEMENTOS O UTENSILIOS tejados en el exterior, interior o subterráneos)

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: (4) ATRAPAMIENTOS (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(1) CAÍDA DE PERSONAL (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS O FALSO MOVIMIENTO O RADIACIONES O SALPICADURAS

(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES (6)EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA (9) OTRO
IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE DENTRO DE LA INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE, QUÉ LO ORIGINÓ O CAUSÓ Y LOS DEMÁS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL ACCIDENTE:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

Hubo personas que presenciaron el accidente? SI NO En caso afirmativo diligenciar la siguiente información
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C. C.E. N.U. P.A. No. CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C. C.E. N.U. P.A. No. CARGO

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD C.C. C.E. N.U. P.A. No. CARGO
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ACCIDENTE
DÍA MES AÑO

A.R.L. SEGUROS DE VIDA ALFA IND301a

1RA. COPIA: EMPLEADOR / 2DA. COPIA: I.P.S. - E.P.S. / 3RA. COPIA: EMPLEADO
1RA. COPIA: EMPLEADOR