ANTIEMÉTICOS Y ANTIDIARREICOS

EN
RADIOTERAPIA

Juan Carlos Viera

M D Anderson International España
(MDAIE)
jcviera@mdanderson.es

IV Simposio del GICOR

Soporte y Modificación Farmacológica en Oncología asistencial
Madrid, 13 y 14 de noviembre de 2008

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS

1. ¿Es realmente importante?

2. ¿A quién debo prevenir?

3. ¿Cómo lo hago?

4. ¿Cómo trato la emesis ya existente?

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS 1. ¿Es realmente importante?

Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:619-625. IGARR

Nov-Dic 1996, 51 Hospitales. 914 pacientes

Rt radical o paliativa, sin Qt conc.,>18 a.
Diario registro por el paciente desde día 1-1sem post Rt.
Náusea (0-3). Vómitos (o arcadas).
Tto: Tipo de máq. Intección. Sitio. Fracc. Dosis T. Esquema.
Tamaño de campo.
Paciente: Edad. Sexo. KPS. Exper. de emesis previa. Cinetosis.
Emesis con embarazo. Medicación relevante. Consumo de
alcohol.
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 EMESIS: OBJETIVOS 1. ¿Es realmente importante?

Sólo el 14% terapia antiemética (9% de rescate y 5% profiláctica).

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 EMESIS: OBJETIVOS 1. ¿Es realmente importante?

a.: Lesiones mecánicas:

Sdme. de Mallory-Weiss
Contracturas/desgarro musculatura abdominal
Eventración cicatrices laparotómicas/colostomía
Aplastamiento vertebral/hernia discal
Hemorragia subconjuntival

b.: Transtornos metabólicos e hidroelectrolíticos

Deshidratación
Alcalosis metabólica
Depleción de cloruro y potasio
Pérdida de peso/malnutrición

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 EMESIS: OBJETIVOS 1. ¿Es realmente importante?

c.: Cambio en el uso de medicación o alteraciones

farmacocinéticas
Retraso/reducción /interrupción de medicación habitual
Daño de medicación habitual (diuréticos, hipotensores,
digitálicos...).

d.: Problemas psicológicos

Aversiones a alimentos
Respuesta emética paradójica a los antieméticos
Náuseas/vómitos anticipatorios
Ansiedad/depresión

Pérdida de calidad de vida

Retrasos en el tratamiento

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 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

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 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

JNCCN 2007; 5:60-65. Urba S.

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EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Support Care Cancer 1998; 6: 253-260. Feyer PC

 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Factores Puntuación
Edad >55 0
<55 1
Sexo Hombre 1 <4: riesgo N
Mujer 2 >5-6:riesgo
Consumo de alcohol Sí (>100g/d) 0 alto
No(<100g/d) 1
Experiencia de emesis Sí 1
No 0
Ansiedad Si 1
No 0

Im Focus Onkologie 2002;8:64-68. Feyer P.

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 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72(3): 747-755. Rosenthal DI et al

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 EMESIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Radiother Oncol 2008; 87: 188-194. Monroe A T et al

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 EMESIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

NEJM jun 5, 2008

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 EMESIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

Exp Hemathol 2007; 35: 34-36. Abdelsayed GG

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 EMESIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

Otros:
Corticoides: Metilprednisolona (Solumoderin®), Dexametasona (Fortecortin®).
Cannabinoides: Nabilona (Cesamet® UK).

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 EMESIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

Inhibidores del receptor D2

Metoclopramida (Primperán®), Clebopride (Cleboril®).

Mecanismo de acción: Inhibición dopaminérgica (D2)

central (antiemesis) y periférica (procinético). Inhibición de 5HT3 a altas dosis
(>3mg/m2).

Superior eficacia frente a neurolépticos y corticoides

Eff. Secundarios: Sedación, somnolencia/letargo (agitación), diarrea

Reac. Extrapiramidales, dosis dependiente:
hasta 30% <30 años o insuf. renal, en >30 años =3%


Difenhidramina (Benadryl®, Soñodor®)

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 EMESIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

Inhibidores del receptor 5HT3

Ondansetrón (Zofrán®,Yatrox®, genéricos)

Granisetrón (Kytril®)
Tropisetrón (Navobán®, Saronil®)
Dolasetrón
Palonosetrón (Aloxi®, sólo iv).

Mecanismo de acción: Alta afinidad para inhibir los receptores 5HT3

aunque Ondansetrón también inhibe el 5HT1c, α1-adrenérg. y µ-opioide.
Palonosetrón el que más larga vida media (40h) y 100 veces más afinidad.

Eff. Secundarios: cefaleas y alteraciones electrocardiográficas.

estreñimiento, astenia, sonmolencia, diarrea, pirosis
elev. transaminasas.
Observaciones: Diversos perfiles de toxicidad, farmacocinética y eficacia

Oncologist 2002: 7: 424-436. Goodin S.

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 EMESIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

Inhibidores del receptor 5HT3

Ondansetrón Granisetrón

CPA, CDDP, Paroxetina,

Interacc. Farmacol. Tramadol, Aprepitant
No
Inh CYP 1A2, 2D6
No
Hígado Sólo 8mg
No corrección
CYP 2D6 ultrarrápido
Polimorfismo Genético ↓ Eficacia
No
Corazón No No
Dosis 8 mg c/8h 2 mg c/24h
Precio/día 29 € (Zofran) 19.65 € (Kytril)

Support Care Cancer 2005; 13(9): 671-8. Feyer P et al.

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 4. ¿qué hago con la emesis ya
EMESIS: OBJETIVOS existente?

1. Clasificarla: CTCAE V3.0. (NCI)

http://ctep.info.nih.gov/reporting/ctc_v30.html

2. Tratarla: Guía Clínica MASCC

http://www.mascc.org/media/Resource_centers/MASCC_Guidelines_Update.pdf

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 ENTERITIS

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 ENTERITIS: OBJETIVOS 1. ¿Es realmente importante?

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 ENTERITIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Cancer 2007; 109: 820-31. Keefe DM et al.

Ann Oncol 2008; 19 (Suppl2): ii 122-ii 125. ESMO Clin Recomm
GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008
 ENTERITIS: OBJETIVOS 2. ¿A quién debo prevenir?

Prevención de mucositis aguda gastrointestinal:

SUGERENCIAS:
1. Sulfasalazina 500 mg c/12h, ↓ incidencia y severidad de enteropatía pélvica
(II B). Pero no usar 5-ASA u otros derivados (mesalazina u osalazina) (I A).
2. No administrar Sucralfato oral para prevenir diarrea (I A).
3. Amifostine (al menos a 340 mg/m2) previene la proctitis rádica aguda en
cáncer de recto. (III B).

Basados en:
1. Radiother Oncol 2000; 57:125-129.
Clin Oncol (R Cll Radiol) 1993; 5: 19-24. Radiother Oncol 1997; 44: 59-63.
IJROBP 1996; 35:299-303.
2. J Clin Oncol 2000; 18:1239-1245. IJROBP 2001; 51:628-635.
3. IJROBP 2002; 53: 1160-64. IJROBP 2003: 56:1154-60. Stralenther Onkol 2003; 179:167-74.
Ann Oncol 2003; 14:1086-93.

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

1. Clasificarla: CTCAE V3.0. (NCI)

http://ctep.info.nih.gov/reporting/ctc_v30.html

From Journal of Pain and Symptom Management 2008; 36(4): Cherny NI.

GICOR IV; Madrid, 13 y 14 nov 2008

 ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

1. Clasificarla: Bristol Stool Scale

http://en.wikipedia.org/wiki/Bristol_Stool_Scale

Scand J Gastroenterol
1997; 32 (9): 920–4 .
Lewis SJ et al

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 ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

2. Fármacos

Opioides:
Loperamida (Fortasec®, Imodium®, Salvacolina®…):
Es de elección , inhibe la motilidad sin efectos centrales por escasa
absorción. Dosis: 4 mg inicio y 2 mg c/2-4 ó cada dps. líquida.
Otros: Codeína (Codeisan®) Dosis: 30 mg c/6h. Perduretas®: 50 mg c/12h
Estracto de belladona+de opio+tanato de gelatina (Tanagel®).

Análogos de la Somatostatina:
Octreótida (Sandostatin ±LAR®): Inhibición de GH y otras múltiples
hormonas gastrointestinales (glucagón , insulina, VIP), ácido gástrico, ↓ la
motilidad y ↑ absorción de agua, electriolitos y nutrientes del tracto intestinal.
Dosis: 100-150 µg sbc/iv c/8h. Curva dosis/respuesta. Llegar hasta 500 µg sbc
c/8h. LAR: 20-30 µg im c/mes.

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 ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

2. Fármacos

Otros:
Budesónida: (Entocort®):
Corticoide oral de gran eficacia intestinal (i. delgado) con un gran
efecto de 1er paso hepático y por tanto poco efecto sistémico. Se usa en diarreas
de ptes con EII. Dosis: 9 mg c/24h, en el desayuno.
Ann Oncol 1999; 10(10): 1251-53. Lenfers BH et al.

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 ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

3. Pauta. Basado en J Clin Oncol 2004; 22(14): 2918-26. Benson AB et al.

Diarrea no complicada (Grado 1-2, sin otros síntomas).

Nivel 1:
Modificación de la dieta: Eliminar productos con lactosa y suplementos
hiperosmolares.
Loperamida: 4 mg seguido de 2 mg c/4h ó tras cada dps. líquida (máximo 16
mg/d).

Nivel 2: Si la diarrea persiste >24h:

Loperamida: 2 mg c/2h.
Antibióticos: ej Ciprofloxacino 500 mg c/12h, como profilaxis.

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 ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

Diarrea no complicada (Grado 1-2, sin otros síntomas).

Nivel 3: Si la diarrea persiste >48h
Hospital para cultivo de heces y estudios analíticos y fluidoterapia (si procede).
Stop Loperamida e inicio de Octreótida o Budesónida.

4. Diarrea crónica.

Tratamiento dietético.
Opioides, pero contraindicados en síntomas pseudooclusivos.
Antibióticos si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano.
Descartar diarrea biliar (Resincolestiramina®: 4g c/12h
4g c/6h
8g c/6h).
IJROBP 2005; 62(5): 1464-71. Andreyev HJN et al

Journal of Pain and Symptom Management 2008; 36(4): Cherny NI.

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 ENTERITIS: OBJETIVOS 3. ¿Cómo lo hago?

5. Prevención. Probióticos.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71(4): 1213-19. Giralt J et al

World J Gastroenterol 2007; 13(6): 912-15. Delia P et al

Guía: J Clin Gastroenterol 2008; 42 (Supp 2): S104-8. Floch MH et al

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 GRACIAS
jcviera@mdanderson.es

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