PROTOCOLO EN ANGINA INESTABLE AGUDA

Definiciones
El síndrome coronario agudo (SCA) es un termino operacional utilizado de
manera prospectiva en el momento de la presentación inicial del paciente,
permitiendo tomar una conducta terapéutica sin retraso antes de llegar al
diagnostico definitivo. Engloba una constelación de signos y síntomas sugestivos
de isquemia miocárdica aguda. Incluye:
• Infarto del miocardio agudo (IMA) con dos variantes electrocardiográficas:
Con elevación del segmento ST ó bloqueo completo rama izquierda
Sin elevación del segmento ST)
• Angina inestable aguda (AIA)
• Muerte súbita de causa cardiológica (MSC)
La evolución ulterior del electrocardiograma y de los marcadores de necrosis
miocárdica nos permitirán llegar al diagnóstico definitivo: IMA con onda Q, IMA sin
onda Q, o AIA .
El término angina inestable (AI) fue usado por Fowler y Conti a principios de los
años setenta para separar una entidad clínica, dentro del espectro de la
cardiopatía isquémica, cuya gravedad y riesgo eran mayores que los de la angina
estable y menores que los del infarto de miocardio. El pronóstico de la angina
inestable es variable, no necesariamente desfavorable y expresa la mayor
heterogeneidad de esta enfermedad

Se define la angina inestable como el síndrome clínico de angina de pecho cuya

presentación puede darse bajo las formas de:
1. Angina de reposo de menos de una semana de evolución (habitualmente
prolongada con duración mayor de 20 minutos).
2. Angina de esfuerzo de reciente comienzo (de dos meses) clase III, al menos, de
la Sociedad canadiense (CCSC)
3. Angina progresiva, expresada como el agravamiento reciente ( de dos meses)
en, al menos, una clase funcional de la CCSC hasta al menos clase III. También
se une como angina progresiva el incremento en el número de episodios,
duración e intensidad de los mismos. Se considera dentro del espectro de la
angina inestable a la angina variante, el IAM sin Q y la angina post-IAM (> de 24
horas desde el diagnóstico de IAM ya hasta 15 días después).

Procedencia de los pacientes

• Pacientes ingresados en salas del hospital Ernesto Guevara se trasladarán
hacia la unidad de cuidados coronarios de forma rápida, previa valoración por la
guardia de Cardiología.
• Traslados desde el cuerpo de guardia del hospital previa coordinación del clínico
de guardia con el cardiólogo.
.
.Criterios de ingreso
1. Pacientes con dolor torácico agudo pero sin elevación persistente del
segmento ST. Suelen tener una depresión persistente o transitoria del
segmento ST o una inversión de las ondas T, ondas T planas,
seudonormalización de las ondas T o ausencia de cambios en el ECG
cuando se presentan los síntomas. La estrategia inicial en estos pacientes
es aliviar la isquemia y los síntomas, monitorizar al paciente con ECG
seriados y repetir las determinaciones de los marcadores de necrosis
miocárdica. En el momento de la aparición de los síntomas, el diagnóstico
del SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST) se concretará, según el
resultado obtenido a partir de los marcadores de necrosis miocárdica, en
IAM sin elevación del segmento ST (IAMSEST) o angina inestable. El
manejo terapéutico deberá estar guiado por el diagnóstico final.

Epidemiológicamente podemos encontrar que:

– Los SCASEST son más frecuentes que el IAMCEST.

– Al contrario de lo que ocurre en el IAMCEST, en el que la mayoría de los
episodios tienen lugar antes o poco después de la presentación, en los SCASEST
los episodios continúan durante días y semanas.
– Las mortalidades del IAMCEST y el SCASEST a los 6 meses son comparables.

Esto implica que las estrategias de tratamiento de los SCASEST tienen que
dirigirse a los requerimientos de la fase aguda y al tratamiento a largo plazo.
2. Diagnóstico:

1.1 Presentación clínica e historia:

La presentación clínica de los SCASEST incluye una gran variedad de síntomas.

Es importante subrayar que basándose en los síntomas no se puede establecer
una diferenciación fiable entre SCACEST y SCASEST.

Tradicionalmente se han distinguido varias presentaciones clínicas:

 Dolor anginoso prolongado (> 20 min) en reposo.

 Angina grave de nueva aparición (clase III de la clasificación de la
Canadian Cardiovascular Society [CCS]).
 Desestabilización reciente de una angina previamente estable con
características de angina de clase ≥ III CCS (angina in crescendo) o
 Angina post-IM.

La presentación clínica típica de los SCASEST es la presión retroesternal o

pesadez («angina») que irradia hacia el brazo izquierdo, el cuello o la mandíbula y
puede ser intermitente (normalmente dura varios minutos) o persistente. Este tipo
de dolencia se puede acompañar de otros síntomas como diaforesis, náuseas,
dolor abdominal, disnea y síncope. No obstante, no son infrecuentes las
presentaciones atípicas de los SCASEST, como dolor epigástrico, indigestión de
aparición reciente, dolor torácico transfixiante, dolor torácico con características
pleuríticas o disnea creciente. Los síntomas atípicos se observan más
frecuentemente en los pacientes más jóvenes (25-40 años) y en los de más edad
(> 75 años), en las mujeres y en los pacientes con diabetes, insuficiencia renal
crónica o demencia.

La ausencia de dolor torácico puede conducir a que no se diagnostique la

enfermedad o a un tratamiento insuficiente. Los retos diagnósticos y terapéuticos
se presentan sobre todo cuando el ECG es normal o casi normal o, por el
contrario, cuando el ECG es anormal en condiciones basales debido a
enfermedades subyacentes, como los defectos de conducción intraventriculares o
la hipertrofia ventricular izquierda.

1.2 Herramientas diagnósticas:

1.2.1 Evaluación física:

La exploración física frecuentemente es normal. Los signos de insuficiencia

cardiaca o inestabilidad hemodinámica deben instar al cardiólogo a acelerar el
diagnóstico y el tratamiento de los pacientes.
Se deben excluir las causas no cardiacas del dolor torácico y los trastornos
cardiacos no isquémicos (p. ej, embolia pulmonar, disección aórtica, pericarditis,
valvulopatía) o causas potencialmente extracardiacas, como las enfermedades
pulmonares agudas (p. ej., neumotórax, neumonía, etc). En este sentido, las
diferencias en la presión arterial entre las extremidades superiores y las inferiores
o pulso irregular, soplos cardiacos, roce, dolor a la palpación y masas abdominales
son hallazgos físicos que pueden indicar un diagnóstico distinto del de SCASEST.
Otros hallazgos físicos como la palidez, la sudoración aumentada o el temblor
deben orientar hacia causas precipitantes, como la anemia o la tirotoxicosis .

1.2.2 Electrocardiograma:

Se debe realizar en los primeros 10 min. En ausencia de elevación del segmento

ST, se debe obtener registros adicionales mientras el paciente está sintomático y
compararlos con los registros obtenidos durante la fase asintomática. Hay que
subrayar que un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de AIA.
El número de derivaciones que demuestran la depresión ST y la magnitud de la
depresión ST indican el alcance y la gravedad de la isquemia y se correlaciona
con el pronóstico:
 Infra ST ≥ 1 mm (0,1 mV), se relaciona con una tasa de mortalidad e IM al
año del 11%.
 Infra ST ≥ 2 mm conlleva un riesgo de muerte unas 6 veces mayor.

La inversión profunda simétrica de las ondas T en las derivaciones torácicas

anteriores se relaciona a menudo con una estenosis proximal significativa de la
coronaria descendente anterior izquierda o del tronco principal.

1.2.3 Marcadores bioquímicos:

En la AIA la isquemia celular no provoca alteración en su membrana

citoplasmática La medición de la actividad plasmática de estas sustancias es de
gran importancia desde un punto de vista diagnóstico, pues no se mueven como lo
hacen en el IMASEST
Muestras para CK y CK-MB al ingreso, y a las 24 horas del ingreso podría ser una
pauta suficiente, y es la recomendada en nuestra unidad coronaria. Otras enzimas
no tan específicas como la TGO y la LDH ayudarían a corroborar el diagnóstico.

1.2.4 Ecocardiografía:

Su uso rutinario no es imprescindible en las primeras 24 horas del ingreso en

pacientes estables hemodinámicamente sin arritmias ventriculares graves ni
trastornos de conducción A-V. Sin embargo, aporta datos valiosos acerca de:

 Localización y extensión de la zona isquemica

 Tamaño y función ventricular
 Presencia de otras cardiopatías asociadas
 Existencia de complicaciones pericárdicas o cardíacas
Estos datos, además de su utilidad desde el punto de vista pronóstico, pueden
facilitar el tratamiento de los pacientes en situaciones concretas. Está
especialmente indicada en las siguientes situaciones:

 Valoración de la función ventricular.

 Detección de trombosis intracavitaria.
 Diagnóstico de valvulopatías asociadas.

1.3 Diagnóstico diferencial:

Enfermedades cardiacas y no cardiacas que pueden semejar síndromes coronarios

agudos sin elevación del segmento ST.

3. Clasificación propuesta para la estratificación del riesgo:

Criterios de admisión en la Unidad Coronaria

Riesgo elevado
• -Dolor de reposo prolongado (>20 minutos) persistente
-Edema pulmonar Probablemente relacionado con isquemia.
-Angina con nuevo soplo de IM, tercer ruido o crepitantes.
-Angina con hipotensión.
-Angina de reposo con cambios dinámicos del ST 1 mm.
Riesgo intermedio
-Dolor de reposo prolongado (>20 minutos) que ya ha cedido, con probabilidad
intermedia o alta de CI.
-Dolor de reposo no prolongado que ha cedido con NTG sublingual o en reposo.
-Angina de reciente comienzo (< 2 semanas) en clase III ó IV de la CCS con
probabilidad intermedia o alta de CI.
-Angina nocturna.
-Angina con cambios dinámicos de la onda T.
-Ondas Q patológicas o descenso basal del ST en varios grupos de derivaciones.
-Edad >65 años

Grupo de bajo riesgo: enfermos que no presentan ninguno de los criterios ni

circunstancias mencionados.

Solo los pacientes comprendidos en los grupos de riesgo alto se ingresarán en

cuidados coronarios intensivos y los de riesgo moderado en cuidados coronarios
intermedios. Los de riesgo bajo se ingresarán cuidados coronarios mínimos o en
salas de medicina interna con seguimiento electrocardiográfico.

• OBJETIVOS
• Contribuir a una mejor atención a los pacientes con AIA, recibidos en la
institución o ingresados en ella mediante la organización asistencial y terapéutica
que proponemos.
• Contribuir a la reducción de la mortalidad intrahospitalaria y cumplimentar la
parte que corresponda en las acciones encaminadas a disminuir la mortalidad
extrahospitalaria.
• Uniformar las conductas médicas asistenciales, investigativas, terapéuticas y
organizativas con el fin de un mejor empleo de los recursos humanos, materiales y
del recurso cama, con potencial incidencia positiva en una mejor eficiencia
económica.

Manejo en el área de urgencias

Se basa en la atención clínica inmediata y monitorización y acceso al desfibrilador.
El trazado ECG determina, habitualmente en este entorno, la aplicación del
protocolo determinado de tratamiento. Si no existe elevación del ST, debe
valorarse primero la probabilidad de isquemia coronaria y seguidamente la
estratificación de riesgo, que son esenciales para un adecuado manejo. Existe en
estos momentos una nueva estratificación de riesgo simplificada, que entre otras
cosas determina el lugar adecuado de ingreso:
• Ingreso en unidad coronaria intensiva , si existen factores de riesgo elevado
• Ingreso en unidad coronaria intermedia si existe estabilidad clínica y factores
pronósticos de riesgo intermedio
• Ingreso en sala abierta de medicina si riesgo ligero
La sospecha de isquemia miocárdica aguda debe efectuarse:
• Cuando el enfermo presenta dolor torácico compatible y sin antecedente
traumático pueden considerarse equivalentes la dificultad respiratoria de aparición
brusca o la pérdida de conciencia.
• Hay poblaciones especiales en las que es más importante sospechar isquemia
miocárdica en ausencia de dolor torácico, como los pacientes afectados de
diabetes mellitus o ancianos.
• Si los síntomas están presentes en reposo o son prolongados (> 15-20 min) se
deberá reducir al mínimo el tiempo de demora en alcanzar monitorización y
posibilidades de desfibrilación.
Indicaciones de ingreso hospitalario
Tienen indicación de ingreso en terapia coronaria aquellos pacientes con SCA de
riesgo alto o moderado, particularmente si no presentan ninguna contraindicación
para tratamiento intervencionista precoz.
Manejo terapéutico
• En el área de urgencias (UCIE), el manejo óptimo de la AIA debe comenzar por
aliviar la isquemia y calmar el dolor si están presentes, mientras se localiza de
modo urgente a la guardia de cardiología.
• Entre las medidas terapéuticas que deben ponerse en marcha de modo
inmediato están:
4.2.1 Medidas generales de manejo inicial:

 Monitorización: Durante toda la estancia del enfermo en UCI debe

estar bajo monitorización permanente del ECG para detección de
arritmias y de isquemia miocárdica. Así mismo, mantener canalizada
una vía venosa.
 Suplemento de oxígeno: Está indicado durante la crisis anginosa y
también se administrará en presencia de signos de congestión
pulmonar o si la saturación de O2 es inferior a 90 %.
 Nitroglicerina: Por vía sublingual o intravenosa en perfusión, si no
hay hipotensión y la frecuencia cardiaca es normal, está indicada con
el dolor inicial y siempre que recurra la angina, HTA, edema agudo
del pulmón.
 Analgesia: El dolor deberá ser aliviado lo más rápidamente posible, y
si no ha cedido con la NTG, deberán administrarse analgésicos
opiáceos del tipo morfina en la dosis ya comentada.
 Reposo: En cama hasta pasadas 12-24 h de estar libre de síntomas.
Luego de ello: movilización según tolerancia.
 Dieta: Inicialmente dieta blanda y líquida y luego de forma progresiva
una dieta cardiosaludable en ausencia de patologías asociadas que
requieran dietas específicas (clínica de insuficiencia cardiaca, de
insuficiencia renal, diabetes, dislipemia o hiperuricemia).
 Uso de fármacos ansiolíticos: Diazepam (Tab 5 mg) o
clorodiacepoxido (Tabl 10 mg): 1 tableta cada 12 h.
 Uso de protectores de la mucosa gástrica para evitar las úlceras de
estrés. Se usarán el sucralfato u omeprazol.

Traslado desde área de urgencias (UCIE) a la unidad coronaria de Cardiología

según su clasificación por riesgo
El traslado de los enfermos que han sido considerados con indicación de ingreso
en la unidad coronaria debe reunir una serie de características:
• El enfermo debe permanecer monitorizado durante todo el tiempo y con acceso
inmediato a un desfibrilador si esta disponible.
• Durante el traslado debe de estar acompañado por personal emergencista.
• El traslado debe realizarse lo antes posible.

4.2.2 Investigaciones:
  ECG: Se obtendrán registros de 12 derivaciones de ECG c/12 horas
mientras se reporte de grave, durante las crisis anginosas y tras ceder la
misma y siempre y cuando se produzca un cambio de la situación clínica
del paciente.
 Ecocardiograma: Debe realizarse en todos los casos para analizar la
presencia de anomalías de contracción segmentarias y determinar la
fracción de eyección. El momento de hacerlo vendrá determinado por la
necesidad clínica y la disponibilidad de equipo en la unidad coronaria.

4.2.3 Tratamiento farmacológico:

A) Tratamiento antiagregante plaquetario:

 Aspirina (Tab 500 mg): Reduce en 50 % el riesgo de muerte e IMA no

mortal durante los primeros 3 meses. La dosis habitual es de 125 mg/ día.

B) Tratamiento anticoagulante:

 Heparina no fraccionada: Heparina: a pesar de que la heparina solo está

indicada en caso de IMA CEST de cara anterior o con antecedentes de
fenómenos embólicos o con factores de riesgo para el mismo, nosotros
por la experiencia de varios años de uso y en vista de nuestros
resultados, con una menor incidencia de angina refractaria
recomendamos el uso de la misma,. Como efecto adverso produce mayor
incidencia de hemorragia que el ASA, y la retirada de la infusión continua de la
misma produce un efecto rebote, con reagudización de la clínica. Este hecho
se evita añadiendo ASA.

 Dosis:
de 5-7 mg/KG/24 que se debe poner en jeringa percusora o se puede
utilizar fraccionando la misma cada 4 horas durante 48 h regulando la dosis
según el Tiempo parcial de tromboplastina (TPT)que se debe realizar antes de
comenzar la infusión y después cada 8 horas durante las primeras 24 horas. El
TPT se debe mantener entre 50-70 segundos (o el doble en relación con el
control)Heparinas de bajo peso molecular (LMWH): Se puede utilizar en
sustitución de la heparina no fraccionada. La fraxiheparina es la que contamos
en nuestro medio. Tiene contraindicación absoluta en la insuficiencia renal de
cualquier grado. No necesita de exámenes de laboratorio para regular la dosis.
Dosis: 0,1 ml por cada 10 Kg de peso corporal cada 12 horas.

C) Tratamiento antianginoso:
  Nitroglicerina (NTG): Por su efecto vasodilatador reduce la poscarga,
disminuye el trabajo cardíaco y los requerimientos de oxígeno miocárdico,
aliviando la isquemia miocárdica. Es especialmente útil en presencia de
signos de insuficiencia cardiaca.
Dosis:
- Se administra en infusión continua de 0,25- 5 μg/kg/min
- Se mantendrá el tratamiento hasta las 24-48 h de la última
crisis anginosa y se realizará reducción progresiva de la
velocidad de infusión hasta pararla.

 β-bloqueantes: Deben administrarse a todos los pacientes que no

presenten contraindicación para los mismos. La dosis será individualizada,
siendo el objetivo conseguir una frecuencia cardiaca en reposo entre 50 y
60 lat/min. La asociación conjunta con NTG evita la taquicardización
inducida por este último fármaco.
Dosis:
- Atenolol: 25-100 mg/día en una sola dosis.

 Antagonistas del calcio: En la actualidad se admiten las siguientes

indicaciones:
• De elección en la angina variante de Prinzmetal.
• El diltiazem y el verapamilo son buenas alternativas terapéuticas para el
tratamiento sintomático en presencia de contraindicaciones a los beta-
bloqueantes.
• La asociación de dihidropiridinas con betabloqueantes es segura y útil
para controlar la angina refractaria
• Se ha observado un aumento de la incidencia de IMA cuando se
administró la nifedipina como monoterapia en la AI.
Dosis:
- Verapamilo (Tab 80 mg): 1 tab cada 8 horas. Dosis máxima:
480 mg/dia.
- Diltiazem (Tab 30, 60, 90 y 120 mg): Dosis única si es de
acción retardada o dividido en tres dosis si el fármaco es de
acción rápida. Dosis maxima 480 mg/dia.

.
 Clopidogrel si hay intolerancia a la aspirina o si se planea realizar
intervencionismo coronario percutáneo. Tabletas de 75 mg; dosis de
carga: 600 mg en dosis única si se va a realizar PCI; continuar con 75
mg diarios. Otra alternativa en cada de alergia a la aspirina sería la ticlopidina
250mg cada 12 horas.
Criterios de alta de la unidad coronaria intensiva

Se puede dar traslado de la unidad coronaria a los pacientes después 24-48 h

libres de síntomas, con continuación del tratamiento medico y la estratificación de
riesgo en las secciones de cuidados intermedios y mínimos.

Criterios de alta hospitalaria y programas de corta estancia

• En los pacientes con SCA sin elevación del segmento ST ( AIA) que ingresan en
el hospital y permanecen asintomático durante 48 h con tratamiento médico se
puede hacer estratificación de riesgo mediante ecocardiograma
• Si la función ventricular es buena y no hay isquemia residual, pueden ser dados
del 48 a 72 horas .

Indicaciones de coronariografía y revascularización en Unidad Coronaria

Se realizará coronariografía y PCI si procede, previa coordinación con
cardiocentros durante su estancia en la unidad coronaria, a los pacientes con:
• Presencia de angina a pesar del tratamiento médico completo (angina refractaria)
• Presencia de signos de insuficiencia ventricular izquierda o disfunción del
músculo papilar relacionada con el episodio de isquemia.
El procedimiento de elección para la revascularización es la actuación
intravascular sobre la arteria responsable de la inestabilidad clínica, cuando se
puede identificar. En la mayor parte de los casos se utiliza el stent.
Criterios de alta de la unidad coronaria
Se puede dar alta de la unidad coronaria a los pacientes después 24/48 h libres
de síntomas, con continuación del tratamiento medico y la estratificación de riesgo
en la sala de cardiología
Indicaciones de coronariografía en sala de hospitalización
Las indicaciones vienen determinadas por la presencia de factores clínicos que
aumentan el riesgo y/o el resultado de las pruebas de estratificación. Las
indicaciones para la realización de coronariografía son:
• Marcadores clínicos de alto riesgo como disfunción ventricular severa, isquemia
severa desencadenada por estrés, angina recurrente a pesar de tratamiento
médico adecuado.
Criterios de alta hospitalaria y programas de corta estancia
• En los pacientes con AIA que ingresan en el hospital y permanecen
asintomáticos durante 48 h con tratamiento médico se puede hacer estratificación
de riesgo mediante ecocardiograma.
• Si la función ventricular es buena y no hay isquemia residual, pueden ser dados
de alta al tercer día.
• Las recomendaciones de estancia corta en pacientes asintomáticos sin datos
clínicos de riesgo son:
.
Pacientes tratados con fármacos que han permanecido asintomáticos durante el
ingreso, con buena función ventricular y ausencia de isquemia, o isquemia leve en
pruebas de provocación.