NOMBRE: ______________________________________

FECHA DE NACIMIENTO ___________________________ SEXO: V ___ M ___

1) ¿Tuvo la madre algún problema durante el embarazo? Sí ____ NO ____

¿Qué problema? ______________

2) ¿Tiene el niño algún problema de salud? Sí ____ NO ____

¿Qué problema(s)? __________________
(Problemas de audición, problemas neurológicos, deformación bucal o cualquier otro)

3) ¿Cuándo dijo su primera palabra?

______ Alrededor del primer año (12 m) _____ Alrededor del año y medio (18 m)
______ Alrededor de los dos años o más (>24 m) _____ No se acuerda

4) ¿Cuándo comenzó a dar los primeros pasos?

______ Alrededor del primer año ______ Alrededor del año y medio
______ Alrededor de los dos años o más ______ No se acuerda

5) ¿Tiene algún familiar que tenga o haya tenido cualquier problema del habla o del lenguaje?
No ____ Sí ____ ¿Qué problema(s)? ______________________

6) ¿Tiene problemas a la hora de comer?

No ____ Sí ____ ¿Qué problema(s) (no come sólidos, no mastica correctamente…)? _________

7) ¿Sabe vestirse solo?

Sabe ponerse solo algunos complementos como la chaqueta ____________
Sabe vestirse completamente pero con ayuda ____________
Sabe vestirse completamente sin ayuda ____________
No sabe vestirse ____________

8) ¿Juega con sus amigos o con otros niños?

Sí _____ No _____
Si lo considera oportuno, indique aquí cualquier dato relevante sobre su juego:
___________________

9) Cuando el niño observa algo que es gracioso, ¿se ríe?

Sí _____ No _____
Si lo considera oportuno, indique aquí cualquier dato relevante sobre los momentos en que se
ríe: ___________________

10) ¿Qué lengua o lenguas se hablan en casa cuando se dirigen al niño?

Su padre le habla en:
Castellano ______ Valenciano _______ Otras (indique cuál) _________
Su madre le habla en:
Castellano ______ Valenciano _______ Otras (indique cuál) _________

Cualquier otra información relevante que quiera añadir, puede hacerlo en el reverso de esta
hoja.