Medicina Regulacion Acido Base Medicina Utal 2018

REGULACIÓN ÁCIDO-BASE
2018
INTERPRETACIÓN DE GASES EN SANGRE
FISIOLOGIA MEDICINA 2018
DR. HECTOR FIGUEROA M. Ph.D.

MEDICINA 2018 DR. HECTOR FIGUEROA M. Ph.D. 1
pH
• pH es el logaritmo negativo de la
concentracíon del ión hidrogenion expresada
en moles o equivalentes por litro.
• [H+] en sangre es alrededor de 40 x 10-9
eq/l, lo cual es un pH de 7.4
• El pH normal es entre 7.35 y 7.45
• Los rangos compatibles con la vida varían
entre 6.8 y 7.8. Este rango estrecho de pH es
necesario para función enzimática normal.
Somos productores de ácidos

Ácido volátil y ácidos fijos
• Producción de ácidos por día :
– Volátil (13000 a 20000 milimoles de CO2)
CO2+H2O  H2CO3  H+ + HCO3-
– No volátiles
– 50 a 100 mEq/ día
H2SO4
H3PO4
Acetoacético
Lactato
Citrato
Pirúvicco
Hidroxibutirico

Ácido volátil y ácidos fijos
CO2 HA
MEDICINA 2018 7
DR. HECTOR FIGUEROA M. Ph.D.
• LÍNEAS DE DEFENSA
CONTRA ADICIÓN DE
ÁCIDOS
• 1a.- SISTEMAS
BUFFERS
• 2a.- SISTEMA
RESPIRATORIO
3a.- SISTEMA RENAL

HEMOGLOBINA
reordenando
Tomando logaritmo
y reordenendo nos
queda la ecuación de
H-H

CONSIDEREMOS TRES BUFFERS DIFERENTES, CADA UNO
CON SU RESPECTIVO pKa

PRIMERA LÍNEA DE DEFENSA
SISTEMAS BUFFER DEL ORGANISMO
INTRACELULARES EXTRACELULARES

PROTEÍNAS Y AMINOÁCIDOS COMO
BUFFERS

Actividad amortiguante de las
proteínas del plasma
Compare el efecto de agregar ácido fuerte al plasma o a agua destilada. El plasma

contiene buffers que tienden a estabilizar el pH.

CAPACIDAD DE UN BUFFER DE
ACEPTAR BASES O ÁCIDOS
SI UN PAR BUFFER SE AJUSTA A UN VALOR DE pH QUE ES IGUAL A SU pKa, SE
ENCUENTRA EN CONDICIONES ÓPTIMAS PARA REGULAR EL pH, ACEPTANDO
ÁCIDOS O BASES, TENIENDO LA MISMA CAPACIDAD DE TAMPONAR ÁCIDOS
COMO BASES
Cuando A- es igual a HA, la razón

A-/HA es igual a 1. log de 1 = 0
Luego pH = pKa

Luego, el par buffer más adecuado para
controlar un pH determinado es aquel cuyo pKa
está más cerca del valor del pH a controlar

Y sin embargo, el fosfato extracelular
es bajo y no es importante como
buffer extracelular.
Es un buffer importante intracelular
¿ Porqué el fosfato extracelular no puede
ser alto?

El buffer CO2/ es el buffer más
importante extracelular, aunque su
pKa (6.1) está alejado del pH a regular

Par bicarbonato/ ácido carbónico
• Tampón HCO3-/H2CO3
• Reacción de neutralizacion es muy rápida
• Minimiza laa caída de pH
• HCl + NaHCO3  NaCl + H2CO3
ácido fuerte + sal  sal neutra + ácido débil
• Henderson – Hasselbach
pH = pK´ + log [HCO3] / [CO2]

Expresando H2CO3 como PCO2

Buffer H2CO3/HCO3-
pH = 6.1 + log 24 mmoles/l Valores arteriales
0.03 x 40 mmHg
pH = 6.1 + log 24
1.2
pH = 6.1 + log 20 = 7.40

Relación sal/ácido = 24/1.2

SI PH = PKa,BUFFER ESTÁ PREPARADO PARA
TAMPONAR ÁCIDOS O BASES CON IGUAL EFICACIA

BUFFER HCO3-/CO2: ¿QUÉ TAMPONA
MEJOR: ÁCIDOS O BASES?
HAY MÁS BASE CONJUGADA
QUE ÁCIDO
7,4
LUEGO,
EL BUFFER HCO3-/CO2
ESTÁ MEJOR PREPARADO
PARA TAMPONAR ÁCIDOS
QUE BASES.
SOMOS PRODUCTORES
DE ÁCIDO.

Sistema Respiratorio
Segunda línea de defensa ante ácidos
• Respuesta respiratoria
– Ocurre en minutos
– H2CO3 se transforma en CO2 y H2O con una
eliminación pulmonar del CO2
– Se puede perder CO2 por hiperventilación
– (compensación)

El pulmón está diseñado para excretar
el ácido volátil CO2

Sistema Renal: tercera línea de
defensa ácido base
Puede excretar ácidos fijos

Puede reabsorber o excretar bicarbonato

Supongamos que ocurre una acidosis
por adición de ácido
• Primera línea de defensa ; actúan los sistemas

buffer que minimizan el cambio de pH.
Segunda línea de defensa: aumento de H+
produce alza en transformación de
bicarbonato en CO2, loque estimula
ventilación pulmonar y excreción de CO2.
• Tercera línea de defensa. Incremento de
excreción de H+ por el riñón y aumento
reabsorción de bicarbonato.
Compensación lenta
(días)
Compensación
inmediata

EJEMPLO
COMPENSACIÓN RENAL A UNA
ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA

EJEMPLO
COMPENSACIÓN RESPIRATORIA Y
RENAL A UNA ACIDOSIS METABÓLICA
DE ORÍGEN NO-RENAL

ALTERACIONES ÁCIDO-BASE

¿ALTERACIÓN METABÓLICA O
RESPIRATORIA ?
CO2
¿ALTERACIÓN PRIMARIA O
COMPENSATORIA?
CO2
ACIDOSIS RESPIRATORIA (pH vs PCO2)
PH PCO2
pH < 7.35 PCO2 > 45
HIPOVENTILACIÓN
ALCALOSIS RESPIRATORIA (pH vs PCO2)
PH PCO2
HIPERVENTILACIÓN
ACIDOSIS METABÓLICA (pH vs HCO3-)
PH HCO3-

ALCALOSIS METABÓLICA (pH vs HCO3-)
PH HCO3-

RESPIRATORIA OPUESTOS PH PCO2
METABOLICA IGUAL PH HCO3-
RO MI

Distingamos
• Si pH < 7.35 es una acidemia
• Si pH > 7.45 es una alcalemia
• ACIDOSIS Y ALCALOSIS SON PROCESOS
• Puede haber una acidosis o una alcalosis con

un pH dentro del rango normal, cuando hay
trastornos AB mixtos.
Sin Embargo
• Si existe una acidemia, tiene que haber una
acidosis
• Si hay una alcalemia, tiene que haber una

alcalosis.

Rule of thumb
Es un procedimiento de fácil aprendizaje, destinado a recordar o

calcular aproximadamente un valor o tomar una decisión

Nuestro cuerpo no sobrecompensa
una alteración ácido-base. Es decir, no
va a llevarnos a una alcalemia si hay
una acidemia.

¿Cómo distinguir una alteración
ácido/base primaria?

La alteración primaria en un trastorno ácido-base
es aquella cuyo efecto aislado tendería a modificar
el pH en el mismo sentido que muestra el trastorno.
Ejemplo:
pH = 7.23 Acidemia, luego hay un proceso de acidosis
PaCO2 = 30 Si PCO2 es responsable del trastorno, debería haber

una acidosis respiratoria (PCO2 > 45 mmHg)
HCO3- = 20 HCO3 está bajo el rango normal e indica una
acidosis metabólica.
CONCLUSIÓN: Paciente con

acidosis metabólica y
compensación respiratoria parcial

ACIDOSIS ALCALOSIS

CASO 1
pH > 7.45 ALCALEMIA
PCO2 < 35 mmHg compatible con una alcalosis respiratoria
HCO3- = 24 mEq/l Valor normal

ALTERACIÓN PRIMARIA: ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA, YA QUE EL
RIÑÓN NO HA TENIDO TIEMPO PARA REDUCIR EL BICARBONATO.

CASO 2
pH < 7.35 : ACIDEMIA
PCO2 > 45 : COMPATIBLE CON UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA
HCO3 VALOR NORMAL
ALTERACIÓN PRIMARIA: ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA, YA QUE EL

RIÑÓN NO HA TENIDO TIEMPO PARA AUMENTAR EL BICARBONATO

CASO 3
pH < 7.35 : ACIDEMIA
PCO2 : NORMAL
HCO3 < 22 mEq/l : ACIDOSIS METABÓLICA
ALTERACIÓN PRIMARIA: ACIDOSIS METABÓLICA . NO SE OBSERVA

COMPENSACIÓN RESPIRATORIA

CASO 4
pH DENTRO DEL RANGO NORMAL, PERO CON TENDENCIA A LA ACIDEMIA
PCO2 > 45 : ACIDOSIS RESPIRATORIA
HCO3- > 26 : ALCALOSIS METABÓLICA
ALTERACIÓN PRIMARIA : ACIDOSIS RESPIRATORIA, CON COMPENSACIÓN

RENAL.
LUEGO, SE TRATA DE UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRÓNICA

DESORDEN AB RIMARIO Y RESPUESTA COMPENSATORIA

Nuestro cuerpo nunca compensa
totalmente una alteración AB primaria

Acidosis metabólica = disminución del
bicarbonato
• Mecanismos:
• 1.- Consumo de HCO3- por aumento de un

ácido orgánico (acidosis láctica por isquemia o
hipoxemia)
• 2.- Por pérdida a través de diarrea.

¿CÓMO DISMINUYE EL HCO3-?
POR LA APARICIÓN DE UN ÁCIDO PATOLÓGICO :

EJ: ÁCIDO LÁCTICO DEBIDO A UNA POBRE PERFUSIÓN
TISULAR.
HCO3Na + LÁCTICO = H2CO3 + LACTATO-
DIARREA

DETERMINANDO LA CAUSA DE LA
ACIDOSIS METABOLICA
• EL ANION GAP O BRECHA ANIONICA

Anion Gap
• El anión gap (AG) es una herramienta mayor
usada en la evaluación del estado ácido base.
• Este representa aquellos aniones, diferentes al
HCO3- y al Cl-, requeridos para contrabalancear la
carga positiva del sodio.
• El AG, por esto, es la diferencia entre la
concentración del sodio sérico y la suma de los
aniones medidos, Cl- y HCO3
• `VALOR MAXIMO ANION GAP = 12 mmoles/L
• -

EL ANION GAP O BRECHA ANIÓNICA
AG = ANIONES NO MEDIDOS : FOSFATOS, CITRATO,
SULFATO , PROTEINAS COMO LA ALBÚMINA.
N° ANIONES = N° CATIONES
AG = (Na+) -(Cl- + HCO3-)

SE MIDE Na+, Cl- Y HCO3-
NO SE CONSIDERA EL K

Aumento del AG por ácido orgánico
que consume bicarbonato
LACTICO + BICARBONATO DE SODIO LACTATO DE SODIO + CO2 + H2O
Aumenta el AG

ACIDOSIS LÁCTICA : HCO3- DISMINUYE
Y LO REEMPLAZA EL LACTATO
AGAP AUMENTADO
Compensación respiratoria

CASO DKA
• blood glucose of 650 mg/dl,
• the Na 138,
• K 6.4,
• Cl 103,
• HCO3 6
• AG = 138 – (103 + 6) = 29
• AG >> 12 ACIDOSIS METABÓLICA CON AG
ELEVADO: ÁCIDOS PATOLÓGICOS:
CETOÁCIDOS

DIARREA : PÉRDIDA DE HCO3 SIN
INCREMENTO DE AGAP
AG AG
HCO3
HCO3 Pérdida de
Cl-
Na bicarbonato y
140 ganancia de cloruro
Cl-
Cl-
Normal AM
En general, en este caso, la pérdida de bicarbonato es
reemplazada por cloruro y se observa una ACIDOSIS
METABÓLICA HIPERCLORÉMICA
Causas de acidosis metabólica
Con anión gap elevado (normoclorémicas)
• Cetoacidosis diabética, por ayuno o alcohólica
• Acidosis láctica
• Insuficiencia renal
• Intoxicaciones
• Salicilatos
• Etanol
• Etilenglicol
• Metanol
• Formaldehído
• Tolueno
• Azufre
• Rabdomiólisis

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Compare el efecto de agregar ácido fuerte al plasma o a agua destilada. El plasma

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Cuando A- es igual a HA, la razón

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MEDICINA 2018 DR. HECTOR FIGUEROA M. Ph.D. 23

pH = 6.1 + log 20 = 7.40

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Puede excretar ácidos fijos

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• Primera línea de defensa ; actúan los sistemas

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• ACIDOSIS Y ALCALOSIS SON PROCESOS

• Puede haber una acidosis o una alcalosis con

• Si hay una alcalemia, tiene que haber una

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Es un procedimiento de fácil aprendizaje, destinado a recordar o

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PaCO2 = 30 Si PCO2 es responsable del trastorno, debería haber

CONCLUSIÓN: Paciente con

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pH > 7.45 ALCALEMIA

PCO2 < 35 mmHg compatible con una alcalosis respiratoria

HCO3- = 24 mEq/l Valor normal

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pH < 7.35 : ACIDEMIA

PCO2 > 45 : COMPATIBLE CON UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA

HCO3 VALOR NORMAL

ALTERACIÓN PRIMARIA: ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA, YA QUE EL

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pH < 7.35 : ACIDEMIA

HCO3 < 22 mEq/l : ACIDOSIS METABÓLICA

ALTERACIÓN PRIMARIA: ACIDOSIS METABÓLICA . NO SE OBSERVA

MEDICINA 2018 DR. HECTOR FIGUEROA M. Ph.D. 54

pH DENTRO DEL RANGO NORMAL, PERO CON TENDENCIA A LA ACIDEMIA

PCO2 > 45 : ACIDOSIS RESPIRATORIA