PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jl. Noerdin Pandji Km 5 Kel. Kupang Tebing Tinggi Empat Lawang
Kode Pos 31453

Tebing Tinggi, 21 Maret 2019

Nomor : 445.01.03/ /RSUD/2019 Kepada Yth.
Perihal :- Ka. Polres Empat Lawang
Lamp : Visum Et Repertum Di
Tebing Tinggi

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Vera Irawanda, Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Empat Lawang. Menerangkan bahwa atas permintaan dari Resor Empat Lawang Tertanggal
21 Maret 2019 No. Pol: AHLI / 04 / III /2019 / Lantas. Maka pada Tanggal Dua Puluh Satu Maret Dua
Ribu Sembilan Belas, bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Empat Lawang, Telah
dilakukan pemeriksaan terhadap seorang Laki-laki dengan keterangan sebagai berikut:
Nama : ARIF ARIANTO-------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 31 Tahun------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Honorer-------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-----------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Desa Remantai Kec. Talang Padang Kab. Empat Lawang---------------------------
HASIL PEMERIKSAAN
 Pada hari senin tanggal Delapan Belas Maret Dua Ribu Sembilan Belas sekitar pukul Lima Belas
Nol-nol Waktu Indonesia Bagian Barat pasien datang ke IGD RSUD Tebing Tinggi diantar oleh
mobil ambulance RSUD Tebing Tinggi didampingi oleh keluarga pasien dan satu orang perawat
RSUD bernama Pipin Paramita, Am.Kep. Pasien datang memakai baju kaos lengan pendek berwarna
abu-abu dengan garis hitam, dan memakai celana jeans berwarna hitam. Pasien mengaku mengalami
kecelakaan lalu lintas, pasien mengaku terjatuh dari mobil ambulance RSUD Tebing Tinggi saat
sedang menemani ibu pasien yang rencana akan dirujuk ke RS AR Bunda Lubuk Linggau. Kejadian
tersebut terjadi pada hari senin tanggal Delapan Belas Maret Dua Ribu Sembilan Belas pada pukul
Empat Belas lewat Empat Puluh Menit Waktu Indonesia Bagian Barat, bertempat di Jalinsum Tebing
Tinggi - Lubuk Linggau desa Lubuk Kelumpang Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Empat
Lawang----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada hari Senin tanggal Delapan Belas Maret Dua Ribu
Sembilan Belas pukul Lima Belas Nol-nol Waktu Indonesia Bagian Barat didapatkan:
1. Tampak lekukan di betis sebelah kanan sepertiga tengah, jarak sepuluh centimeter dari lutut
kanan-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Terdapat luka lecet di kaki sebelah kanan disamping mata kaki ukuran panjang tujuh centimeter
dan lebar lima centimeter-------------------------------------------------------------------------------------
3. Terdapat luka lecet di betis kanan dengan ukuran panjang dua centimeter dan lebar nol koma
dua centimeter--------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Terdapat luka lecet di betis kanan jarak kurang lebih satu centimeter dari luka pertama dengan
ukuran panjang satu centimeter dan lebar nol koma satu centimeter-----------------------------------
KESIMPULAN
 Luka-luka tersebut diatas disebabkan oleh kekerasan tumpul, pasien mengalami luka berat yang
dapat menghambat aktivitas dan dapat menimbulkan kecacatan----------------------------------------------
Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan kitap Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------

Dokter tersebut diatas

dr. Vera Irawanda